Ảnh hưởng của điều trị hạ huyết áp trên chức năng thận trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)

0
25

GIỚI THIỆU

– Chức năng thận có thể xấu đi do tăng huyết áp không kiểm soát được. Ngay cả mức tăng huyết áp (HA) tối thiểu cũng có liên quan đến việc tăng cường xơ cứng động mạch thận khi khám nghiệm tử thi [1]. Vì việc kiểm soát tốt tình trạng tăng huyết áp có thể làm chậm tốc độ rối loạn chức năng thận [2], nên cần phải xem xét cẩn thận ảnh hưởng của liệu pháp hạ huyết áp lên chức năng thận.

Điều trị tăng huyết áp có cả tác dụng cấp tính và mãn tính đối với chức năng thận ở bệnh nhân với tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “thiết yếu”). Ví dụ, trong giai đoạn đầu của bệnh, chức năng thận thường bình thường; trong bối cảnh này, hạ HA ít gây ra thay đổi mức lọc cầu thận (GFR) [3] (xem “Tác dụng trên thận của thuốc ức chế men chuyển trong tăng huyết áp”). Bệnh nhân da đen có thể giảm GFR ban đầu so với mức tăng ở bệnh nhân da trắng [4].

Chủ đề này xem xét các tác dụng cấp và mãn tính của liệu pháp hạ huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. HA mục tiêu và lựa chọn thuốc hạ huyết áp được thảo luận trong các chủ đề riêng biệt:

● (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

● (Xem “Điều trị tăng huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mạn không đái tháo đường ở người lớn”.)

● (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”.)

TÁC DỤNG PHỤ KHOA

– Bệnh nhân tăng huyết áp kéo dài không kiểm soát được có nhiều nguy cơ phát triển bệnh thận mãn tính [5]. Nguy cơ biến chứng này lớn hơn nhiều ở bệnh nhân da đen và bệnh nhân tăng huyết áp vừa và nặng (hình 1). (Xem phần “Biến chứng tăng huyết áp ở bệnh nhân da đen”.)

Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ phát triển bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) là tương đối nhỏ, nhỏ hơn 1 phần trăm sau 16 năm trong thử nghiệm Thử nghiệm can thiệp nhiều yếu tố rủi ro (MRFIT) [5]. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị chứng xơ vữa thận do tăng huyết áp”, phần “Tỷ lệ suy thận”.)

Việc kiểm soát huyết áp (HA) kéo dài thường sẽ giảm thiểu mức độ tổn thương thận, dẫn đến nồng độ creatinin huyết tương ổn định [2]. Tuy nhiên, có những bệnh nhân bị protein niệu phát triển hoặc nồng độ creatinin huyết tương tiếp tục tăng chậm trong khoảng thời gian nhiều năm mặc dù đã được điều trị hạ huyết áp đầy đủ. Điều này rất có thể xảy ra ở bệnh nhân da đen, bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính tiềm ẩn (CKD) hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh ESRD và ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu, được gợi ý bởi sự hiện diện của tuổi già, HA ban đầu cao hơn, hoặc tăng axit uric máu.

Tăng axit uric máu (không phụ thuộc vào liệu pháp lợi tiểu) được cho là do giảm lưu lượng máu đến thận do bệnh động mạch và tiểu động mạch [6]. Tuy nhiên, một số ý kiến ​​cho rằng nó có thể có vai trò nhân quả chính trong việc khởi phát tăng huyết áp nguyên phát, với việc tăng nồng độ axit uric dẫn đến rối loạn chức năng nội mô, bệnh mạch máu và tăng HA [7]. Tuy nhiên, cho đến nay có rất ít bằng chứng cho thấy việc điều trị tăng acid uric máu có vai trò trong điều trị tăng huyết áp.

Tại sao tổn thương thận có thể tiến triển mặc dù dường như đã kiểm soát tốt tình trạng tăng huyết áp là không chắc chắn. Có thể một số bệnh nhân này mắc một bệnh thận khác nặng hơn do tăng huyết áp (xem “Điều trị tăng huyết áp và tiến triển của bệnh thận mạn không đái tháo đường ở người lớn”). Ở những bệnh nhân da đen, nguy cơ gia tăng tiến triển của bệnh thận có thể liên quan đến một khiếm khuyết di truyền với ít sự đóng góp của tăng huyết áp. (Xem “Xơ vữa cầu thận đoạn khu trú: Nguyên nhân di truyền”, phần “FSGS ở người Mỹ gốc Phi”.)

Ngoài ra, mục tiêu HA từ 14/85 đến 9 mmHg có thể không đủ để ngăn ngừa tổn thương thận ở một số người bệnh. Có thể là duy trì HA thấp hơn sẽ có lợi hơn trong môi trường này [8] (xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”). Đề xuất từ ​​một nghiên cứu dịch tễ học lớn rằng HA cao hơn trong giới hạn bình thường có thể liên quan đến tổn thương thận trong thời gian nhiều năm phù hợp với giả thuyết rằng kiểm soát HA tích cực hơn có thể có lợi ở một số bệnh nhân [9]. Tuy nhiên, giả thuyết đó không được ủng hộ bởi các kết quả về thận của Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu (SPRINT), chỉ có thời gian theo dõi từ bốn đến sáu năm; cũng không được hỗ trợ bởi các kết quả ở Trung họcNghiên cứu Phòng ngừa Đột quỵ Dưới vỏ Nhỏ (SPS3) (xem “Mục tiêu huyết áp ở người lớn bị tăng huyết áp”). Hơn nữa, dựa trên những phát hiện của Khảo sát Kiểm tra Dinh dưỡng và Sức khỏe Quốc gia lần thứ ba trên một mẫu đại diện của dân số Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 5,6 triệu người có creatinine huyết thanh tăng cao có liên quan chặt chẽ đến việc điều trị tăng huyết áp không đầy đủ [1].

Tính ưu việt tiềm tàng của các thuốc ức chế men chuyển (ACE) có thể là do, ít nhất là trên các mô hình động vật, các thuốc này làm giảm áp lực nội cầu bằng cách ưu tiên làm giảm sức cản ở tiểu động mạch cầu thận tràn ra (sau mao mạch) [11]. Trong các nghiên cứu trên người, các chất ức chế men chuyển đã được phát hiện làm chậm sự tiến triển của bệnh thận tiểu đường và không tiểu đường, đặc biệt khi có protein niệu [12].

Trong một số nghiên cứu, các loại thuốc khác có lẽ không có tác dụng ưu tiên này đối với hiệu quả Sức đề kháng của tiểu động mạch cũng được phát hiện là làm chậm tốc độ tổn thương thận, tương tự như thuốc ức chế men chuyển [13]. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều ủng hộ quan điểm rằng chất ức chế men chuyển có hiệu quả hơn về mặt này trong nhiều dạng bệnh thận do proteinuric [2]. Rất khó để đánh giá tầm quan trọng tương đối của loại thuốc cụ thể so với việc giảm HA hiệu quả hoặc giảm các yếu tố nguy cơ chính khác [2,14]. Tuy nhiên, những cân nhắc này dựa trên các nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân đã biết bệnh thận và tầm quan trọng của chúng đối với bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát vẫn chưa được biết rõ. (Xem phần “Liệu pháp hạ huyết áp và tiến triển của bệnh thận mạn tính không đái tháo đường ở người lớn”.)

TÁC DỤNG PHỤ

– Mặc dù có lợi ích lâu dài về thận của liệu pháp hạ áp ở hầu hết bệnh nhân, nhưng bước đầu giảm huyết áp (HA) có thể liên quan đến sự gia tăng thoáng qua nồng độ creatinin huyết tương, phản ánh sự giảm mức lọc cầu thận (GFR). Tác dụng này rất dễ xảy ra với bệnh tăng huyết áp vừa đến nặng. Tăng creatinin huyết thanh khi điều trị hạ huyết áp ban đầu thường liên quan đến một hoặc nhiều điều sau:

● Giảm HA tương đối rõ rệt và nhanh chóng, thường vượt quá 25 mmHg [15].

● Việc sử dụng chất ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) [16], mặc dù bất kỳ loại thuốc hạ huyết áp nào cũng có thể làm giảm chức năng thận, đặc biệt nếu bệnh mạch máu lan tỏa và dữ dội. Trong trường hợp giảm áp lực tưới máu thận do thuốc, angiotensin II tham gia vào phản ứng tự điều hòa để cố gắng duy trì GFR; đóng góp này bị chặn bởi chất ức chế ACE hoặc ARB. Sự phát triển của suy thận thường gặp nhất trong hẹp động mạch thận hai bên. (Xem phần “Tác dụng trên thận của thuốc ức chế men chuyển trong tăng huyết áp”.)

● Suy giảm thể tích đồng thời, thường là do điều trị bằng thuốc lợi tiểu, khiến việc duy trì GFR phụ thuộc nhiều hơn vào angiotensin II.

● Đồng thời bị suy tim.

● Sử dụng thuốc chống viêm không steroid.

Sự suy giảm GFR sau khi tổ chức điều trị tăng huyết áp thường ở mức trung bình và ít nhất có thể hồi phục một phần trong vòng vài tuần. Cách tiếp cận thích hợp thay đổi tùy theo tình trạng lâm sàng:

● Tạm ngừng điều trị được chỉ định ở những bệnh nhân đã giảm HA quá mức. Trong bối cảnh này, liệu pháp thường có thể được bắt đầu lại một cách an toàn với liều lượng thấp hơn. Cần đặc biệt thận trọng với thuốc ức chế men chuyển và ARB.

● Tiếp tục điều trị tăng huyết áp là hợp lý miễn là nồng độ creatinin huyết tương tăng thấp hơn 3% mức trước khi điều trị. Điều này dựa trên bằng chứng cho thấy việc kiểm soát HA liên tục sẽ dẫn đến thoái triển tăng sản tiểu động mạch, và nồng độ creatinin huyết tương nói chung sẽ trở lại hoặc đôi khi giảm xuống dưới mức trước khi điều trị trong khoảng thời gian vài tuần đến vài tháng. Trong nhiều nghiên cứu, các chất ức chế men chuyển tạo ra sự tăng creatinin huyết thanh ban đầu thoáng qua nhưng lại có tác dụng có lợi đối với chức năng thận và các kết quả khác về lâu dài [17-19].

Trong một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số từ Vương quốc Anh, suy giảm GFR sau khi điều trị phong tỏa hệ thống renin-angiotensin có liên quan đến nhiều biến cố tim mạch và thận hơn về lâu dài [2]. Tuy nhiên, quan sát này có thể đại diện cho các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn trong dân số hơn là ảnh hưởng trực tiếpct của sự suy giảm GFR; ngược lại, phân tích các thử nghiệm ngẫu nhiên về chất ức chế hệ renin-angiotensin không xác nhận được mối liên quan như vậy [21].

● Đảo ngược tình trạng suy giảm thể tích bằng cách ngừng điều trị lợi tiểu quá mức có thể có lợi khi giảm GFR không thể chấp nhận được sau khi điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển [16]. Nếu cách này không hiệu quả hoặc bệnh nhân chưa dùng thuốc lợi tiểu, thì chỉ định chuyển sang thuốc không làm giảm áp lực nội cầu (như thuốc chẹn kênh canxi).

● Đánh giá tình trạng hẹp động mạch thận hai bên không được phát hiện nên được xem xét, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi bị xơ vữa động mạch rộng ở những nơi khác, hoặc nếu chức năng thận suy giảm nhanh chóng ngay sau khi bắt đầu dùng thuốc ức chế renin. Việc lựa chọn bệnh nhân nên được tầm soát hẹp động mạch thận sẽ được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”, phần ‘Các manh mối lâm sàng về tăng huyết áp do mạch máu tái phát’.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và chính phủ các hướng dẫn có phản hồi từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Tăng huyết áp ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Điều trị tăng huyết áp có cả tác dụng cấp và mãn tính đối với chức năng thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “thiết yếu”). (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Huyết áp mục tiêu (HA) và lựa chọn thuốc hạ huyết áp được thảo luận trong các chủ đề riêng biệt:

• (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

• (Xem “Liệu pháp hạ huyết áp và tiến triển của bệnh thận mãn tính không đái tháo đường ở người lớn”. )

• (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”.)

● Kiểm soát HA kéo dài thường sẽ giảm thiểu mức độ tổn thương thận, dẫn đến nồng độ creatinin huyết tương ổn định. Tuy nhiên, protein niệu có thể phát triển hoặc nồng độ creatinin huyết tương có thể tiếp tục tăng từ từ ở một số bệnh nhân. (Xem phần ‘Tác dụng mãn tính’ ở trên.)

● Mặc dù có lợi ích lâu dài cho thận của liệu pháp hạ huyết áp, việc giảm HA ban đầu có thể liên quan đến tăng huyết tương thoáng qua. nồng độ creatinin. Sự phát triển của chấn thương thận cấp tính (AKI) thường liên quan đến việc giảm HA tương đối rõ rệt, sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), suy giảm thể tích đồng thời và thuốc kháng viêm không steroid. (Xem phần ‘Tác dụng cấp tính’ ở trên.)

● Suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) sau khi điều trị hạ huyết áp thường có thể hồi phục. Phương pháp điều trị thích hợp thay đổi tùy theo bệnh cảnh. Suy giảm nhẹ (tăng creatinin huyết thanh dưới 3% so với mức trước điều trị) không cần thay đổi liệu pháp hạ huyết áp trong hầu hết các trường hợp. (Xem ‘Hiệu ứng cấp tính’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here