Áp lực dương cuối thở ra (PEEP)

0
24

GIỚI THIỆU

– Áp lực dương cuối thở ra (PEEP) được sử dụng để điều trị trong quá trình thở máy (PEEP bên ngoài). Nó cũng có thể là một biến chứng của việc hết hạn và vận chuyển đường hàng không không hoàn toàn (PEEP nội tại).

Các khía cạnh lâm sàng của bên ngoài và bên trong và PEEP được thảo luận trong bài đánh giá chủ đề này. Mức độ cao của PEEP đã được nghiên cứu ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tính cũng như việc áp dụng PEEP ở bệnh nhân siêu lạm phát do hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính được mô tả riêng. (Xem “Thở máy xâm lấn trong suy hô hấp cấp có biến chứng thành bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần ‘Siêu lạm phát động’ và “Thở máy xâm lấn ở người lớn bị cơn hen kịch phát cấp tính”, phần “Thêm PEEP bên ngoài để bù PEEP nội tại” và ” Các chiến lược quản lý thở máy cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp tính “, phần” Chuẩn độ thêm / tăng PEEP (PEEP cao) “.)

ĐỊNH NGHĨA

– Áp lực cuối thở ra dương tính ( PEEP) là áp suất phế nang cao hơn áp suất khí quyển tồn tại khi hết hạn. Có hai loại PEEP:

● PEEP bên ngoài – PEEP được cung cấp bởi máy thở cơ học được gọi là PEEP ứng dụng

● PEEP bên trong – PEEP phụ đến hết hạn không hoàn toàn được gọi là PEEP nội tại hoặc PEEP tự động

PEEP ÁP DỤNG (EXTRINSIC) – PEEP được áp dụng thường là một trong những cài đặt máy thở đầu tiên được chọn khi cơ thông gió được bắt đầu. Nó được đặt trực tiếp trên máy thở. (Xem “Tổng quan về bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Chỉ định’.)

Chỉ định

– Mức PEEP áp dụng tối ưu trong hầu hết các cơ bệnh nhân thở máy không rõ. Thông thường, một lượng nhỏ PEEP được áp dụng thường quy ở hầu hết bệnh nhân đang thở máy (3 đến 5 cm H 2 O; còn được gọi là PEEP “sinh lý”; mặc dù về mặt kỹ thuật PEEP không phải là sinh lý). Trong một số quần thể được chọn (ví dụ, hội chứng suy hô hấp cấp tính), PEEP được áp dụng để ngăn ngừa sự đóng mở theo chu kỳ của phế nang (và do đó ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở) và duy trì lượng oxy đầy đủ (> 5 cm H 2 O; PEEP “siêu sinh lý”). Lợi ích tiềm năng của PEEP được áp dụng được nghiên cứu tốt nhất trong hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).

Thở máy định kỳ

– PEEP áp dụng ở mức độ thấp được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân đang thở máy. PEEP giảm thiểu xẹp phế nang cuối kỳ thở ra (hậu quả của việc ống nội khí quản bỏ qua thiết bị đo thanh môn) và có thể làm giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến máy thở và tổn thương phổi [1,2]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 131 bệnh nhân không mắc bệnh ung thư máu (áp suất riêng phần của oxy động mạch trên một phần tỷ lệ oxy truyền cảm hứng [PaO 2 / FiO 2 ]> 25) bệnh nhân đang thở máy được áp dụng PEEP ở 5 đến 8 cm H 2 O (85 phần trăm nhận được 5 cm H 2 O) hoặc không áp dụng PEEP [2]. PEEP được áp dụng có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi do thở máy thấp hơn (9 so với 25%) và giảm khả năng phát triển giảm oxy máu (19 so với 54%). Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện chăm sóc đặc biệt (ICU), hoặc thời gian nằm viện. PEEP được áp dụng có liên quan đến việc giảm rò rỉ dịch tiết sau họng vào đường thở dưới, cung cấp một cơ chế tiềm năng cho lợi ích này [3].

Hội chứng suy hô hấp cấp

– PEEP được áp dụng, thường ở mức ≥5 cm H 2 O, được chỉ định ở hầu hết bệnh nhân bị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) và các dạng suy hô hấp giảm oxy máu khác. Lợi ích chính của PEEP được áp dụng trong quần thể này là cải thiện quá trình oxy hóa. Đã có nghiên cứu quan trọng được thực hiện nhằm cố gắng xác định PEEP tối ưu ở bệnh nhân ARDS. Hầu hết các thử nghiệm điều chỉnh PEEP trong khi giữ các cài đặt máy thở khác không đổi. Dữ liệu đề xuất PEEP tối ưu có thể phụ thuộc vào lưu lượng thủy triều. Thay đổi thể tích thủy triều được thực hiện trong một thử nghiệm PEEP tốt nhất có thể dẫn đến các cài đặt PEEP tốt nhất khác nhau trên cùng một bệnh nhân [4]. Các nghiên cứu trên quần thể trẻ em dường như xác nhận việc sử dụng PEEP được áp dụng như các bác sĩ chuyên khoa nhi khoa nói chungsử dụng ít PEEP hơn và lượng ôxy truyền cảm hứng (FiO 2 ) cao hơn so với khuyến nghị của Mạng ARDS (ARDSNet). Một thử nghiệm đã chứng minh rằng những bệnh nhi mắc ARDS được quản lý với PEEP thấp hơn so với FiO 2 so với khuyến nghị của mô hình ARDSNet có tỷ lệ tử vong cao hơn [5].

Lợi ích, tác hại và ứng dụng PEEP được áp dụng trong bối cảnh lâm sàng này được thảo luận riêng. (Xem “Các chiến lược quản lý máy thở cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp tính”, phần “Chuẩn độ thêm / tăng PEEP (PEEP cao)” và “Các chiến lược quản lý máy thở cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp tính”.)

Bệnh nhân có chế độ tự động nhìn trộm – PEEP được áp dụng có thể giảm thiểu tác động của PEEP tự động (còn được gọi là PEEP nội tại) ở những bệnh nhân bị hạn chế luồng khí thở ra (ví dụ, đợt cấp của bệnh hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính). Việc áp dụng PEEP bên ngoài ở những bệnh nhân có PEEP tự động phải luôn nhỏ hơn PEEP tự động đo được (5 phần trăm hoặc không lớn hơn 8 phần trăm). Việc sử dụng PEEP được áp dụng trong cài đặt này được thảo luận chi tiết hơn, riêng biệt. (Xem phần ‘Điều trị’ bên dưới và phần “Thở máy xâm lấn trong suy hô hấp cấp có biến chứng thành bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Siêu lạm phát động” và “Thở máy xâm lấn ở người lớn bị cơn hen kịch phát cấp tính”, phần “Thêm PEEP bên ngoài để bù đắp PEEP nội tại ‘.)

Phù phổi do tim

– PEEP được ứng dụng đã được sử dụng cho bệnh nhân phù phổi do tim để cải thiện chức năng tim. Tuy nhiên, dữ liệu chỉ ra rằng PEEP cung cấp ít lợi ích bổ sung ngoài thông gió áp suất dương. Điều này được minh họa bằng một thử nghiệm trên 12 bệnh nhân được thở máy, trong đó hoạt động thất trái được đánh giá bằng siêu âm tim trước và sau khi áp dụng PEEP đã tăng 1 cm H 2 O [6]. Hiệu suất thất trái không thay đổi khi PEEP được áp dụng được tăng lên.

Bệnh nhân phẫu thuật

– Chiến lược tối ưu cho bệnh nhân thở máy trong mổ được mô tả riêng. (Xem phần “Thở máy khi gây mê ở người lớn”.)

Bệnh nhân sau phẫu thuật

– Ứng dụng PEEP đã được áp dụng cho bệnh nhân sau phẫu thuật nhằm ngăn ngừa xẹp phổi và xẹp phổi có thể xảy ra ở phổi bị tổn thương khi thông khí [7-9].

Việc áp dụng PEEP như một phương pháp điều động phế nang có thể có lợi trong bối cảnh hậu phẫu. Một nghiên cứu trung tâm đơn lẻ trên 32 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tim tự chọn và được thở máy do giảm oxy máu so với chiến lược tuyển dụng tích cực với chiến lược trung bình [9]. Một chiến lược chuyên sâu bao gồm hai vòng (cách nhau bốn giờ) trong ba chu kỳ làm lạm phát phổi 6 giây với PEEP 3 cm H 2 O, thông khí có kiểm soát áp lực, áp lực lái xe 15 cm H 2 O, tốc độ hô hấp 15 / phút, thời gian thở ra 1,5 giây và một phần oxy truyền vào .4 tiếp theo là thông khí thể tích thủy triều thấp và cài đặt PEEP 8 cmH 2 O, trong khi chiến lược vừa phải bao gồm của hai vòng (cách nhau bốn giờ) trong ba chu kỳ 3 giây lạm phát với áp suất dương liên tục ở 2 cm H 2 O và một phần oxy được truyền vào .6 theo sau thông gió thể tích thủy triều thấp và cài đặt PEEP của 8 cm H 2 O. Các đợt điều trị tích cực dẫn đến ít biến chứng phổi hơn (điểm mức độ nặng 1,8 so với 2,1), và giảm thời gian nằm viện ICU (3,8 so với 4,8 ngày) và tỷ lệ tử vong (2,5 so với 4,9%), mà không làm tăng tỷ lệ chấn thương phổi. Những sai sót trong thiết kế nghiên cứu bao gồm kích thước mẫu nhỏ và thiếu sự điều chỉnh đối với các biến gây nhiễu và nhóm đối chứng, cũng như việc giải thích giới hạn khả năng tổng quát kém để các thử nghiệm tiếp theo chứng minh lợi ích tương tự là cần thiết trước khi có thể khuyến cáo thường xuyên các thao tác tuyển dụng tích cực trong bối cảnh hậu phẫu.

Các chi tiết bổ sung về việc tuyển dụng bệnh nhân ARDS được cung cấp riêng.

Khác

– PEEP đã được áp dụng cũng đã được sử dụng cho những bệnh nhân có lồng ngực dẹt (để ổn định thành ngực) hoặc bệnh keo trong khí quản (để duy trì sự thông thoáng của đường thở khi thở ra) với các kết quả khác nhau [ 1].

Chống chỉ định

– Không có chống chỉ định tuyệt đối cho PE áp dụngEP. Tuy nhiên, PEEP được áp dụng có thể gây ra những hậu quả bất lợi (đặc biệt ở mức cao) và nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có bất thường nội sọ, bệnh phổi một bên hoặc khu trú, hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, thuyên tắc phổi, siêu lạm phát mà không có giới hạn dòng khí, hoặc lỗ rò phế quản. Nó cũng có thể gây ra những hậu quả không mong muốn ở những bệnh nhân thở máy dễ thở.

Bệnh nội sọ

– Tăng áp lực trong lồng ngực do áp dụng PEEP về mặt lý thuyết có thể làm giảm dòng chảy tĩnh mạch não, dẫn đến tăng áp lực nội sọ, giảm nghĩa là áp lực động mạch, hoặc cả hai. Kết quả cuối cùng có thể là giảm áp lực tưới máu não và suy giảm thần kinh.

Liệu điều này có thực sự xảy ra hay không là điều không chắc chắn. Các nghiên cứu quan sát trên những bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính hoặc xuất huyết khoang dưới nhện cấp tính cho thấy việc tăng áp lực PEEP ngày càng tăng có liên quan đến việc giảm áp lực tưới máu não (do giảm áp lực động mạch trung bình) [1,11]. Ngược lại, một nghiên cứu quan sát khác với bệnh nhân chấn thương sọ não cho thấy PEEP được áp dụng có liên quan đến tăng áp lực tưới máu não (do giảm áp lực nội sọ) [12]. Lý do cho các kết quả mâu thuẫn là không chắc chắn, nhưng có thể liên quan đến các tác động khác nhau của các bất thường nội sọ khác nhau.

Do sự không chắc chắn tồn tại, cần thận trọng theo dõi cả huyết áp động mạch trung bình và áp lực nội sọ ( nếu có) bất cứ khi nào PEEP được áp dụng được sử dụng cho bệnh nhân có bất thường nội sọ. Giảm PEEP đã áp dụng nên được xem xét nếu huyết áp động mạch trung bình giảm hoặc áp lực nội sọ tăng. (Xem phần “Đánh giá và xử trí tăng áp lực nội sọ ở người lớn”.)

Bệnh phổi khu trú

– PEEP được áp dụng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm oxy máu ở những bệnh nhân bị bệnh phổi khu trú (ví dụ: viêm phổi). Điều này có thể xảy ra bởi vì PEEP được áp dụng nén các mao mạch trong phế nang ở phổi chưa được thông khí, chuyển hướng dòng máu đến phổi bị thương [13]. Điều này làm tăng tình trạng co bóp trong phổi.

Hạ huyết áp

– Thông khí áp lực dương làm tăng áp lực trong lồng ngực, có thể làm giảm sự trở lại của tĩnh mạch, giảm cung lượng tim và có khả năng gây hạ huyết áp [14]. Điều này càng trở nên trầm trọng hơn khi áp dụng PEEP, đặc biệt là ở những bệnh nhân giảm thể tích. Ở những bệnh nhân suy nhược cơ thể, PEEP áp dụng lên đến 2 cm H 2 O thường được dung nạp tốt theo quan điểm huyết động, như được chứng minh qua một thử nghiệm trên tám bệnh nhân ARDS [15]. Sự gia tăng ngày càng tăng của PEEP được áp dụng từ 1 đến 2 cm H 2 O chỉ gây ra hạ huyết áp ở một bệnh nhân, trong khi tưới máu niêm mạc dạ dày (một dấu hiệu của giảm tưới máu toàn thân) và chỉ số tim không thay đổi ở những bệnh nhân còn lại. Một kỹ thuật đang được phát triển để ước tính cung lượng tim từ những thay đổi của shunt phổi ở các mức PEEP khác nhau; kỹ thuật này vẫn chưa có sẵn để sử dụng thường quy trong lâm sàng [16]. (Xem “Hậu quả sinh lý và sinh lý bệnh của thở máy”, phần ‘Huyết động học’.)

Siêu lạm phát không giới hạn dòng chảy

– Không nên sử dụng PEEP đã áp dụng để điều trị PEEP tự động tồn tại trong trường hợp không có giới hạn lưu lượng thở ra. PEEP được áp dụng trong bối cảnh này có thể làm trầm trọng thêm áp lực phế nang và tăng nguy cơ biến chứng như chấn thương phổi hoặc hạ huyết áp.

Bệnh nhân nằm nghiêng

– Ở những bệnh nhân được thở máy ở tư thế nằm ngửa, 1 cm H 2 O của PEEP được áp dụng có liên quan đến việc tái phân phối thông khí và lưu lượng máu tương tự đến phần phụ thuộc (tức là lưng) của phổi, do đó duy trì lượng thông khí-tưới máu không đổi (V / Q) không phù hợp [17]. Ngược lại, ở những bệnh nhân được thông khí cơ học trong hệ thống thông khí nằm sấp, 1 cm H 2 O của PEEP được áp dụng có liên quan đến sự phân bổ lại lưu lượng máu đến phần phụ thuộc (tức là phổi) của phổi mà không tương xứng với sự phân bố lại thông gió, do đó làm trầm trọng thêm sự không phù hợp V / Q. Điều này cho thấy rằng PEEP được áp dụng siêu sinh lý có thể ít có lợi hoặc có thể có hại, ở những bệnh nhân đang thở máy dễ thở.

Các công cụ để chuẩn độ PEEP được áp dụng

– Việc chuẩn độ PEEP là rất quan trọng để quản lý bệnh nhân với ARDS. Hầu hết các chuyên gia sử dụng oxy hóa bằng chiến lược được nêu trong thử nghiệm ARMA (bảng 1). Tuy nhiên, seCác dụng cụ tĩnh mạch có sẵn nhưng ngoại trừ việc sử dụng oxy hóa, hầu hết các công cụ được liệt kê dưới đây không thích hợp để sử dụng thường xuyên và việc sử dụng chúng không liên quan đến kết quả cải thiện:

● Oxy – Đối với thiết lập ban đầu của PEEP , chúng tôi sử dụng chiến lược nêu trong ARMA [18] (bảng 1), một chiến lược liên quan đến kết quả được cải thiện. (Xem “Các chiến lược quản lý máy thở dành cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp tính”, phần “Áp lực dương cuối thở ra (PEEP) và một phần ôxy truyền cảm hứng”.)

● Thực quản áp lực – Áp lực thực quản (P ES ) là một ước tính của áp lực màng phổi. Nó có thể được đo bằng một ống thông bóng thực quản và sau đó được sử dụng để tính áp lực xuyên phổi:

Áp lực phổi = áp lực đường thở – áp lực màng phổi

Áp suất xuyên phổi sau đó có thể được điều chỉnh bằng cách chuẩn độ PEEP được áp dụng, vì áp suất đường thở có liên quan đến PEEP được áp dụng. Chuẩn độ PEEP được áp dụng cho áp lực xuyên phổi cuối thở ra từ và 1 cm H 2 O có thể làm giảm xẹp phế nang theo chu kỳ, trong khi duy trì áp lực xuyên phổi cuối thở ra ≤25 cm H 2 O có thể làm giảm quá căng phế nang [19].

Giá trị của việc đo áp lực thực quản được đánh giá trong hai thử nghiệm:

An thử nghiệm ban đầu (EPvent) đã chỉ định ngẫu nhiên 61 bệnh nhân mắc ARDS vào một trong các chiến lược thở máy sau [19]:

-Điều chỉnh FiO 2 và áp dụng PEEP để đạt được áp lực xuyên phổi cụ thể, như được đo bằng bóng thực quản trong quá trình điều trị tắc mạch cuối kỳ thở ra

-Điều chỉnh FiO 2 và áp dụng PEEP theo bảng kết hợp máy thở, cách tiếp cận tương tự như cách tiếp cận được sử dụng trong thử nghiệm ARMA được mô tả ở trên (bảng 1)

Cả hai chiến lược đều được thiết kế để duy trì PaO 2 từ 55 đến 12 mmHg (7,32 đến 16 kPa), hoặc oxyhe độ bão hòa moglobin từ 88 đến 98 phần trăm. Nhóm áp dụng PEEP được hướng dẫn bằng phép đo áp lực thực quản được quản lý với PEEP tổng cao hơn đáng kể (18 so với 12 cm H 2 O) và có PaO 2 / FiO cao hơn đáng kể Tỷ lệ 2 (28 so với 191 mmHg [37,2 so với 25,4 kPa]), cả hai đều được đánh giá sau 72 giờ. Nhóm áp lực thực quản cũng giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày gần như có ý nghĩa thống kê (17 so với 39%, nguy cơ tương đối điều chỉnh .46, KTC 95%. 19-1.). Không có sự khác biệt về số ngày không có ICU hoặc số ngày không có máy thở. Tuy nhiên, nghiên cứu này có một thiết kế trung tâm đơn lẻ không được đánh giá cao và đã bị dừng sớm vì lợi ích có thể đã đánh giá quá cao hiệu quả thực sự.

• Trong một thử nghiệm khẳng định đa trung tâm giai đoạn 2 (EPvent-2) trên 2 bệnh nhân mắc ARDS nặng (căng oxy động mạch / một phần oxy truyền cảm hứng [ Tỷ lệ PaO 2 / FiO 2 ] ≤2 mmHg), chuẩn độ có hướng dẫn P ES của PEEP được so sánh với PEEP-FiO 2 chuẩn độ (ví dụ, tương tự như trong bảng (bảng 2) (xem “Các chiến lược quản lý thở máy cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp”, phần ‘Thông khí phổi mở’)) [2]. Mục tiêu oxy hóa là duy trì PaO 2 từ 55 đến 8 mmHg (7,32 đến 1,7 kPa), hoặc độ bão hòa oxyhemoglobin từ 88 đến 93 phần trăm. Chuẩn độ PEEP có hướng dẫn của P ES không cải thiện kết quả tổng hợp của tử vong và số ngày không thở máy nhưng đã làm giảm nhu cầu điều trị cấp cứu (ví dụ, nằm sấp, diễn tập tái khám, oxy hóa màng ngoài cơ thể , thuốc giãn mạch phổi dạng hít), có lẽ cho thấy quá trình cung cấp oxy được cải thiện với các chiến lược PEEP có hướng dẫn của P ES . Tỷ lệ barotrauma không khác nhau giữa các nhóm (5 so với 6%).

Chúng tôi tin rằng PEEP có hướng dẫn của P ES không nên được sử dụng thường xuyên ở hầu hết các trung tâm. Việc cải thiện oxy một mình không đủ để đảm bảo sự thay đổi trong thực hành lâm sàng thường quy [18,21]. Hầu hết các trung tâm khó có thể biện minh cho sự bất tiện và tốn kém của việc có được trang thiết bị và chuyên môn cần thiết mà không có bằng chứng chắc chắn hơn về lợi ích lâm sàng. Tuy nhiên, tại các trung tâm đã có đủ thiết bị và chuyên môn cần thiết, PEEP do P ES hướng dẫn có thể hữu ích trong việc quản lý bệnh nhân ARDS, đặc biệt nếu có lo ngại rằng áp lực đường thở không phản ánh chính xác áp lực gây căng thẳng trong phổi (ví dụ, khi ở đólà sự chèn ép bên ngoài của phổi do hội chứng khoang bụng, dị dạng thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi lớn).

● Đường cong áp lực-thể tích (PV) – Ở nhiều bệnh nhân bị Các đường cong ARDS, PV xuất hiện bằng phẳng ở thể tích phổi thấp (tuân thủ thấp), trở nên dốc hơn ở thể tích phổi cao hơn (tuân thủ cao hơn), và sau đó phẳng trở lại ở thể tích phổi thậm chí cao hơn (hình 1). Điểm uốn dưới là sự chuyển đổi từ mức độ tuân thủ thấp lên mức cao hơn, trong khi điểm uốn phía trên là sự chuyển đổi từ mức độ tuân thủ cao hơn xuống mức thấp hơn. Có hai phương pháp chuẩn độ PEEP áp dụng yêu cầu đường cong PV:

• Phương pháp đầu tiên sử dụng mức PEEP được áp dụng cao hơn một chút so với điểm uốn dưới (hình 1 ) [22-24]. Các thử nghiệm về thông khí mở phổi được mô tả ở trên là những ví dụ của phương pháp này. Cụ thể, họ đã sử dụng PEEP được áp dụng lớn hơn 2 cm H 2 O so với điểm uốn thấp hơn đã được chọn.

• Phương pháp thứ hai bao gồm sử dụng mức PEEP được áp dụng phù hợp với áp suất mà sự tuân thủ của phổi được tối đa hóa. Điều này được xác định từ đường cong PV (độ dốc tương đương với sự tuân thủ) hoặc bằng cách chuẩn độ từng bước PEEP được áp dụng với tính toán sự tuân thủ ở mỗi bước [25,26]. Sự tuân thủ được tính bằng công thức Crs = VT / (Ppl – PEEP), trong đó Crs là mức độ tuân thủ, VT là thể tích thủy triều và Ppl là áp suất đường thở bình nguyên. Đo áp lực đường thở bình nguyên được mô tả riêng. (Xem “Chẩn đoán, xử trí và phòng ngừa chấn thương phổi khi thở máy xâm lấn ở người lớn”, phần “Phòng ngừa”.)

Bất kể phương pháp nào được chọn, lạm phát sẽ vượt quá điểm uốn trên có thể dẫn đến căng giãn phế nang và chấn thương động mạch phổi, cũng như suy giảm khả năng nạp và cung cấp oxy cho tim [27].

Có những hạn chế đáng kể khi sử dụng đường cong PV để xác định mức PEEP áp dụng cần thiết để thông khí phổi mở [25,28-33]. Trong số các hạn chế, điểm uốn dưới không thể xác định được ở một số bệnh nhân và phong tỏa thần kinh cơ hoặc thuốc an thần mức ngưng thở thường được yêu cầu để xây dựng chính xác đường cong PV [25,29]. Một cách tiếp cận mới để vẽ đường cong PV không yêu cầu phong tỏa thần kinh cơ đã được sử dụng trong một số thử nghiệm lâm sàng [34,35]. Sau năm chu kỳ thông khí có kiểm soát, tỷ lệ thở ra trên thở ra được đặt thành 8 phần trăm, nhịp thở được đặt thành năm nhịp thở mỗi phút và thể tích thủy triều được đặt thành 5 mL [36]. Dòng thở sau đó được thực hiện trong 9,6 giây, trong đó đường cong PV được tạo ra trên màn hình máy thở. Từ đường cong này có thể xác định được điểm uốn dưới. Cách tiếp cận này có vẻ hứa hẹn nhưng cần phải được xác nhận.

● Siêu âm phổi – Tác động của PEEP được áp dụng lên sự thông khí của phổi có thể được hình dung trực tiếp bằng siêu âm phổi [37]. Mặc dù điều này có thể hữu ích trong tương lai, nhưng cần có thêm kinh nghiệm trước khi siêu âm phổi được sử dụng để chuẩn độ PEEP ở bệnh nhân ARDS.

● Cung cấp oxy – PEEP đã áp dụng có thể được chuẩn độ để phân phối oxy tối đa (DO 2 ). Phương pháp này liên quan đến việc tính DO 2 ở mỗi mức PEEP được áp dụng, sau đó sử dụng PEEP được áp dụng tương ứng với DO 2 tốt nhất cho thở máy liên tục. Việc tính DO 2 được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Phân phối và tiêu thụ oxy”.)

PEEP TỰ ĐỘNG (INTRINSIC) – Hết hạn không hoàn toàn trước khi bắt đầu hơi thở tiếp theo gây ra tình trạng bẫy không khí tăng dần (tức là siêu lạm phát động) . Sự tích tụ không khí này làm tăng áp lực phế nang vào cuối quá trình thở ra, được gọi là tự động PEEP.

Phần này tập trung vào PEEP tự động phát triển trong quá trình thở máy. Auto-PEEP phát triển trong quá trình thở tự phát được thảo luận riêng. (Xem phần “Siêu lạm phát động ở bệnh nhân COPD”.)

Nguyên nhân

– Có ba tình huống phổ biến khi tự động PEEP phát triển: thông khí phút cao, hạn chế lưu lượng thở ra và thở ra sức cản.

Thông khí phút cao

– Thông khí phút cao là do thể tích thủy triều lớn, nhịp hô hấp cao hoặc cả hai. Một trong hai sự thay đổi có thể tạo ra PEEP tự động.

● Thể tích thủy triều lớn làm tăng âm lượng phải thở ra trước khi thở tiếp theo. Khối lượng thủy triều càng lớn thì khả năng khối lượng thủy triều đầy đủ càng ítsẽ được thở ra trước khi bắt đầu hơi thở tiếp theo.

● Tốc độ hô hấp cao làm giảm thời gian thở ra. Nhịp thở càng nhanh, thời gian thở ra càng ngắn và càng ít có khả năng thở ra toàn bộ thể tích trước khi bắt đầu nhịp thở tiếp theo.

Lưu lượng thở ra hạn chế

– Hạn chế lưu lượng thở ra khi lưu lượng thở ra bị chậm lại do hẹp đường thở do xẹp, co thắt phế quản, viêm hoặc tái tạo (hình 2). Nó làm tăng khả năng không thở ra hết toàn bộ thể tích thủy triều trước khi bắt đầu nhịp thở tiếp theo và tự động PEEP sẽ hình thành.

Hầu hết bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) đều bị hạn chế lưu lượng thở ra. Do đó, những bệnh nhân này dễ bị tự động PEEP khi bắt đầu thở máy [38].

Giới hạn lưu lượng thở ra của bệnh nhân không được đánh giá thường xuyên tại các đơn vị chăm sóc quan trọng vì nó đòi hỏi liệt thần kinh cơ, các kỹ thuật chuyên biệt , hoặc cả hai để đo [39,4]. Tuy nhiên, có vẻ như giới hạn lưu lượng thở ra nổi bật hơn khi bệnh nhân nằm ngửa thay vì nằm nghiêng [4].

Sức cản đường hô hấp

– Về mặt khái niệm, sức cản đường hô hấp tương tự như giới hạn lưu lượng thở ra ở chỗ nó làm chậm quá trình thở ra và làm tăng khả năng rằng thể tích thủy triều đầy đủ sẽ không được thở ra trước khi bắt đầu hơi thở tiếp theo. Tuy nhiên, sức cản đường thở không liên quan đến đường thở. Ví dụ về kháng thuốc khi thở ra bao gồm đường kính hẹp hoặc ống nội khí quản gấp khúc, dịch tiết được kiểm tra, van thở ra hoặc PEEP và không đồng bộ máy thở của bệnh nhân. (Xem “Tổng quan về việc bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Theo dõi’.)

Di chứng tiềm ẩn

– Auto-PEEP làm tăng áp lực trong lồng ngực , có thể làm giảm sự trở lại của tĩnh mạch, giảm cung lượng tim và có khả năng gây hạ huyết áp. Điều này rõ ràng nhất ở những bệnh nhân giảm thể tích. (Xem “Hậu quả sinh lý và bệnh sinh của thở máy”, phần ‘Huyết động học’.)

Auto-PEEP cũng có thể gây căng phế nang, làm tăng khả năng bị chấn thương phổi và tổn thương phổi liên quan đến máy thở. Sự căng quá mức phế nang cũng có thể gây ra giảm oxy máu nếu V / Q tăng không phù hợp do chèn ép các mạch máu phổi lân cận. (Xem “Chẩn đoán, xử trí và phòng ngừa chấn thương phổi khi thở máy xâm lấn ở người lớn” và “Chấn thương phổi do thở máy”.)

Cuối cùng, PEEP tự động làm tăng công việc cần thiết cho bệnh nhân để kích hoạt thở máy thở khi đang sử dụng phương pháp kích hoạt áp lực. Điều này là do bệnh nhân phải tạo ra đủ áp suất âm để vượt qua độ nhạy kích hoạt cộng với PEEP tự động, chứ không phải chỉ nhạy cảm với kích hoạt (hình 3). Ví dụ, một bệnh nhân có PEEP tự động là 8 cm H 2 O và máy thở có độ nhạy kích hoạt -2 cm H 2 O cần tạo ra -1 cm H 2 O áp suất âm để kích hoạt hơi thở. Ngược lại, một bệnh nhân không có PEEP tự động chỉ cần tạo ra -2 cm H 2 O áp suất âm cần thiết để vượt qua độ nhạy kích hoạt. Không có khả năng kích hoạt nhịp thở có thể khiến bệnh nhân không đồng bộ máy thở, khó thở và không đủ thông khí [41]. (Xem “Tổng quan về bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Độ nhạy của kích hoạt’ và “Tổng quan về việc bắt đầu thở máy xâm lấn ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Theo dõi’.)

Đánh giá

– Tự động PEEP có thể được phát hiện bằng cách sử dụng đồ thị thời gian so với lưu lượng do máy thở tạo ra, hoặc sờ nắn cộng với nghe tim thai. Với biểu đồ dòng chảy so với thời gian, đường đi lên cho biết dòng cảm hứng sẽ bắt đầu trước khi quá trình theo dõi hết hạn đạt đến dòng chảy 0 nếu tồn tại tự động PEEP. Với cách sờ nắn và nghe tim thai, luồng khí thở vào sẽ được nghe thấy trước khi luồng khí thở ra chấm dứt. Sờ và nghe tim thai có thể xác nhận rằng tự động PEEP có mặt, nhưng không đáng tin cậy để xác định sự vắng mặt của nó [42].

Có một phương pháp khác có thể định lượng PEEP tự động. Cụ thể, PEEP tự động được xác định bằng cách đo áp lực phế nang cuối kỳ thở ra và sau đó trừ đi PEEP được áp dụng:

Áp lực phế nang cuối kỳ thở ra được đo bằng cách giữ hơi thở cuối kỳ thở ra. và reaĐịnh áp lực đường thở trực tiếp từ máy thở trong quá trình nín thở. PEEP áp dụng được đặt trên máy thở.

Tự động PEEP khó định lượng chính xác, như được minh họa bằng các ví dụ sau:

● Việc đóng đường thở rộng rãi ở bệnh nhân hen suyễn nặng có thể sai hạ áp lực phế nang cuối thở ra [43]. Do đó, siêu lạm phát động rõ rệt và PEEP tự động có thể không được phát hiện.

● Hoạt động của cơ hô hấp ở bệnh nhân không bị liệt có thể làm tăng sai phép đo áp lực phế nang cuối kỳ thở ra (hình 4) [44]. Điều này có thể dẫn đến việc điều trị tự động PEEP giả định là không thích hợp và có khả năng gây hại. (Xem phần ‘Điều trị’ bên dưới.)

Có thể tránh được tình huống thứ hai được mô tả ở trên bằng cách sờ nắn cẩn thận xem không có hoạt động cơ thở ra trước khi đo áp lực phế nang cuối kỳ thở ra [ 45]. Điều này trùng hợp với thời điểm bắt đầu cảm ứng vì cơ thở ra phải thư giãn để cơ hô hấp giảm áp lực trong lồng ngực [46].

Điều trị

– Cần thực hiện các bước để điều chỉnh tự động -PEEP ngay sau khi nó được xác định. Những nỗ lực ban đầu nên tập trung vào việc xác định và điều trị nguyên nhân cơ bản. Khi tự động PEEP vẫn tồn tại mặc dù đã kiểm soát được nguyên nhân cơ bản của nó, PEEP được áp dụng có thể hữu ích nếu bệnh nhân bị giới hạn lưu lượng thở ra.

Khi thông khí phút cao được cho là nguyên nhân gây ra tự động PEEP, thông khí phút nên được giảm bằng cách giảm thể tích thủy triều hoặc tốc độ hô hấp. Điều này thường đòi hỏi một chiến lược điều trị tăng CO2 máu cho phép. (Xem phần “Tăng CO2 cho phép khi thở máy ở người lớn”.)

Khi giới hạn lưu lượng thở ra do bệnh tắc nghẽn đường thở là nguyên nhân được cho là gây ra tự động PEEP, thì thời gian thở ra phải được kéo dài. Điều này có thể được thực hiện bằng cách tăng lưu lượng thở vào, giảm thể tích thủy triều hoặc giảm tốc độ hô hấp.

Điều trị bằng thuốc giãn phế quản, steroid và kháng sinh cũng có thể có lợi. Trong một nghiên cứu trên 25 bệnh nhân COPD và suy hô hấp cấp, 96% bệnh nhân bị giới hạn lưu lượng thở ra khi bắt đầu thở máy [47]. Tỷ lệ giới hạn lưu lượng thở ra giảm xuống 47% tại thời điểm rút nội khí quản và 4% tại thời điểm xuất viện ICU, cho thấy rằng giới hạn lưu lượng thở ra có thể đáp ứng với điều trị. (Xem phần “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

Khi tăng sức đề kháng khi thở ra là nguyên nhân được cho là gây ra tự động PEEP, cần xác định và điều chỉnh nguồn gốc của việc tăng sức đề kháng. Điều này có thể yêu cầu thuốc an thần, thuốc tê liệt hoặc thay thế ống nội khí quản hoặc ống thở máy.

PEEP được áp dụng

– Một lượng nhỏ PEEP được áp dụng có thể làm giảm PEEP tự động ở những bệnh nhân có giới hạn lưu lượng thở ra [48-5]. Điều này có thể được khái niệm khi PEEP được áp dụng giữ mở đường thở bị hẹp trong khi thở ra, cải thiện luồng khí thở ra và cho phép thở ra hoàn toàn hơn trước khi bắt đầu hơi thở tiếp theo. Các lợi ích bổ sung của việc sử dụng PEEP được áp dụng để bù đắp PEEP tự động bao gồm giảm tiêu thụ oxy và cải thiện trao đổi khí. Nguyên nhân là do việc mở các đường dẫn khí nhỏ trong các vùng phổi phụ thuộc và phân phối khí nạp vào đồng nhất hơn [51-53].

PEEP được áp dụng phải luôn nhỏ hơn PEEP tự động đo được [54]. Nếu không, áp lực phế nang có thể tăng lên, khiến bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị các biến chứng như chấn thương phổi hoặc hạ huyết áp (hình 5). Một nghiên cứu thậm chí còn gợi ý rằng PEEP được áp dụng không cần phải vượt quá PEEP tự động đo được để điều này xảy ra. Thay vào đó, nó có thể xảy ra nếu PEEP được áp dụng lớn hơn 85% PEEP tự động đo được [55]. Do khả năng không chính xác của các phép đo PEEP tự động, nên thận trọng khi đặt PEEP được áp dụng ở mức thấp hơn 5 phần trăm của PEEP tự động được đo. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng thở máy với PEEP gây ra teo cơ dọc bằng cách dịch chuyển cơ hoành theo hướng đuôi và giảm chiều dài của các sợi. Kết quả là, các sợi cơ tạo ra ít lực hơn gây ra yếu cơ hoành [56]. Điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy yếu cơ hoành ở những bệnh nhân nặng do đó kéo dài thời gian thở máy. Điều này ủng hộ việc duy trì cài đặt PEEP yêu cầu thấp nhất.

ApPEEP không được sử dụng để chống lại PEEP tự động ở những bệnh nhân không có giới hạn lưu lượng thở ra. PEEP được áp dụng có thể làm tăng áp lực phế nang và làm tăng nguy cơ tổn thương cả chấn thương barotra và huyết động trong bối cảnh này [57].

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Kết thúc tích cực -Áp suất hô hấp (PEEP) là áp suất phế nang cao hơn áp suất khí quyển tồn tại vào cuối thời kỳ thở ra. PEEP được áp dụng thông qua máy thở cơ học được gọi là PEEP được áp dụng (còn gọi là PEEP bên ngoài), trong khi PEEP là thứ phát sau thở ra không hoàn toàn được gọi là PEEP tự động (còn gọi là PEEP nội tại). (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên.)

PEEP áp dụng

– Mức PEEP tối ưu trong hầu hết các quần thể chưa được biết. Nói chung:

● Một lượng nhỏ PEEP (3 đến 5 cm H 2 O) được sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân thở máy để giảm thiểu tình trạng xẹp phế nang cuối kỳ thở ra. (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên.)

● PEEP áp dụng ở mức cao hơn (> 5 cm H 2 O) đôi khi được sử dụng để cải thiện tình trạng giảm oxy máu hoặc giảm tổn thương phổi liên quan đến máy thở ở bệnh nhân bị hội chứng suy hô hấp cấp tính hoặc các dạng suy hô hấp giảm oxy máu khác, và bù đắp ảnh hưởng của auto-PEEP ở bệnh nhân bị hạn chế luồng khí thở ra. (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên.)

● Cải thiện tỷ lệ P: F với mức PEEP áp dụng cao hơn có liên quan đến cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng . (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên.)

● Không có chống chỉ định tuyệt đối nào đối với PEEP được áp dụng. Tuy nhiên, PEEP được áp dụng có thể gây ra những hậu quả bất lợi (đặc biệt ở mức cao) và nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có bất thường nội sọ, bệnh phổi một bên hoặc khu trú, hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, siêu lạm phát mà không có giới hạn dòng khí, hoặc lỗ rò phế quản. (Xem phần ‘Chống chỉ định’ ở trên.)

Tự động PEEP

● Có ba tình huống phổ biến khi tự động PEEP phát triển: thông khí phút cao, thở ra giới hạn dòng chảy và kháng thở ra. (Xem phần ‘Nguyên nhân’ ở trên.)

● Auto-PEEP làm tăng áp lực trong lồng ngực, có thể làm giảm sự trở lại của tĩnh mạch, giảm cung lượng tim và có khả năng gây hạ huyết áp. Nó cũng có thể gây căng phế nang, làm tăng khả năng chấn thương phổi và tổn thương phổi liên quan đến máy thở. Cuối cùng, auto-PEEP làm tăng công việc cần thiết cho bệnh nhân để kích hoạt thở máy thở nếu đang sử dụng biện pháp kích hoạt áp lực. (Xem phần ‘Di chứng tiềm ẩn’ ở trên.)

● Có thể phát hiện tự động PEEP bằng cách sử dụng đồ thị thời gian so với lưu lượng do máy thở tạo ra hoặc bằng cách sờ nắn và nghe tim thai. Nó có thể được phát hiện và định lượng bằng cách đo áp lực phế nang cuối kỳ thở ra và sau đó trừ đi PEEP đã áp dụng. (Xem phần ‘Đánh giá’ ở trên.)

● Cần thực hiện các bước để sửa PEEP tự động ngay khi nó được xác định. Những nỗ lực ban đầu nên tập trung vào việc xác định và điều trị nguyên nhân cơ bản. Khi PEEP tự động vẫn tồn tại mặc dù đã kiểm soát được nguyên nhân cơ bản của nó, PEEP được áp dụng có thể hữu ích nếu bệnh nhân bị giới hạn lưu lượng thở ra. (Xem phần ‘Điều trị’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân có PEEP tự động và giới hạn lưu lượng thở ra, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng PEEP được áp dụng ở mức 5% so với mức đo được auto-PEEP (Lớp 2C). (Xem phần ‘Điều trị’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here