Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em

0
50

GIỚI THIỆU

– Liệu pháp thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một trong một số lựa chọn để điều trị chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) ở trẻ em. Mục tiêu của liệu pháp CPAP là đảm bảo hô hấp không bị cản trở, chất lượng giấc ngủ tốt, cải thiện chức năng ban ngày và trong một số trường hợp, nghỉ ngơi sau công việc thở. CPAP có thể được sử dụng tạm thời giữa các cuộc phẫu thuật mặt, trong khi đứa trẻ lớn lên, hoặc mãn tính khi có dị tật sọ mặt hoặc khuynh hướng giải phẫu khác gây tắc nghẽn [1]. Khi bắt đầu sớm trong quá trình điều trị OSA, liệu pháp CPAP sẽ giảm thiểu nguy cơ tim mạch liên quan.

Những thách thức của việc chuẩn độ CPAP ở trẻ em được minh họa bằng hình ảnh minh họa sau: Một nam thanh niên béo phì 6 tuổi mắc OSA phải trải qua Chuẩn độ CPAP. Kỹ thuật viên giấc ngủ tăng áp suất dần dần từ 6 đến 15 cm H 2 với các dấu hiệu liên tục như thở nghịch thường, ngáy, thở hổn hển và tăng rò rỉ được đo trên polysomnogram (dạng sóng 1). Kỹ thuật viên sau đó chuyển chế độ sang thông khí đường mật mà tình trạng suy hô hấp không thay đổi. Đứa trẻ thường xuyên quấy khóc và thức dậy quấy khóc từ chối hoàn thành bài học. Nguyên nhân thất bại trong việc chuẩn độ CPAP này là gì?

Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về cách tiếp cận chủ động để bắt đầu liệu pháp CPAP ở trẻ em, bao gồm giải mẫn cảm, lựa chọn thiết bị, thúc đẩy tuân thủ điều trị và khắc phục sự cố. Các vấn đề khác liên quan đến OSA ở trẻ em được thảo luận trong các đánh giá chủ đề sau:

● (Xem “Đánh giá nghi ngờ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”.)

● (Xem “Quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em “.)

● (Xem” Cắt bỏ tuyến hậu môn đối với chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em “.)

QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

– Ở trẻ em, phì đại adenotonsillar là một yếu tố góp phần phổ biến của OSA. Do đó, cắt bỏ u tuyến là liệu pháp đầu tay đối với những trẻ khỏe mạnh mắc chứng OSA mức độ trung bình hoặc nặng và phì đại tuyến phụ. Cắt bỏ tuyến trong trường hợp không có phì đại đáng kể cũng có thể là liệu pháp ban đầu cho trẻ bị OSA đa yếu tố, bao gồm cả những nguyên nhân do béo phì hoặc giải phẫu xương mặt, nếu có mô tuyến giáp đáng kể. (Xem phần “Cắt bỏ tuyến hậu môn đối với chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”.)

Chỉ định

– Điều trị áp lực đường thở tích cực (áp lực đường thở dương liên tục [CPAP] hoặc áp lực đường thở dương đường mật [BPAP]) là một lựa chọn thích hợp cho trẻ em bị OSA mức độ trung bình hoặc nặng và bất kỳ trường hợp nào sau đây:

● Mô tuyến tối thiểu

● OSA dai dẳng mặc dù đã cắt bỏ u tuyến

● Bất thường sọ não

● Chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tử cung (ví dụ: quá rủi ro)

● Rất ưa thích phương pháp không phẫu thuật

Đối với những bệnh nhân như vậy, CPAP điều trị OSA bằng cách vượt qua áp suất đóng tới hạn của hầu để duy trì đường thở hầu họng [2,3]. (Xem “Quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”, phần “Lựa chọn liệu pháp”.)

Các công dụng lâm sàng ít phổ biến hơn của CPAP ở trẻ em là:

● Xẹp phổi – Để trợ giúp mở rộng phổi và thu hút các phế nang

● Phù phổi do tim – Để cải thiện sự trao đổi khí

● Bệnh phổi tắc nghẽn (ví dụ: hen suyễn nặng) – Để giảm tình trạng kẹt khí (siêu lạm phát động) do tắc nghẽn hoặc co thắt đường thở dưới

Chống chỉ định

– CPAP thường không thích hợp cho những bệnh nhân mắc các bệnh sau:

● Gần đây hoặc tràn khí màng phổi hoạt động – Vì áp lực đường thở cao hơn có thể làm trầm trọng thêm tình trạng rò rỉ khí hoặc gây tái phát.

● Nguy cơ khi thở – Vì CPAP có thể làm tăng nguy cơ hít phải ở những bệnh nhân có nhiều dịch tiết miệng và / hoặc rối loạn chức năng nuốt. Ở trẻ em có nhiều dịch tiết ở miệng, cho phép thở bằng miệng và dẫn lưu bằng miệng có thể làm giảm nguy cơ hít phải trong quá trình sử dụng CPAP, nhưng chống chỉ định đeo khẩu trang kín mặt. Trẻ em thường xuyên hít phải chất trong dạ dày hoặc dịch tiết ở miệng nên được giải quyết những vấn đề này trước khi thực hiện liệu pháp áp lực dương tại nhà.

● Giảm thông khí – Trẻ bị giảm thông khí đáng kể chủ yếu do nguyên nhân ngoài OSA có thể không được xử lý hiệu quả bằng CPAP. Giảm thông khí được đặc trưng bởi sự lưu giữ carbon dioxide (CO 2 ) được phát hiện khi đánh giá khí máu (tăng áp suất riêng phần của CO 2 [PaCO 2 ]) hoặc polysomnography (CO 2 cuối thủy triều tăng cao). BPAP và các chiến lược thông khí không xâm lấn hoặc xâm lấn khác có thể được sử dụng cho bệnh nhân giảm thông khí. (Xem phần “Hội chứng giảm thông khí trung ương bẩm sinh và các nguyên nhân khác gây giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ ở trẻ em”.)

CHUẨN BỊ GIẢI PHẪU ĐỂ GIẢI PHẪU THÔNG KHÍ THÀNH CÔNG

– Tắc nghẽn mũi họng , thường biểu hiện bằng thở bằng miệng, gây trở ngại quan trọng cho việc điều trị CPAP và phải được giải quyết trước khi tiến hành chuẩn độ CPAP. Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn mũi, việc tăng áp lực CPAP không cải thiện lưu lượng khí trong mũi và trên thực tế, có thể gây khó chịu hoặc đau khi không khí bị ép đến các túi xoang hoặc ống Eustachian. Tắc nghẽn mũi họng phổ biến ở trẻ em bị OSA, trong khi ở người lớn bị OSA, tắc nghẽn thường ở hầu họng hoặc thanh quản [4].

Ở trẻ em, tắc nghẽn mũi họng có thể do bất thường giải phẫu bẩm sinh và cũng có thể do các yếu tố mãn tính làm thay đổi sự phát triển của vòm họng. Ví dụ, sự phát triển của vòm họng trong thời kỳ sơ sinh và thời thơ ấu bị ảnh hưởng bởi bú bình hơn là bú mẹ hoặc đặt nội khí quản kéo dài ở trẻ sơ sinh [5-7]. Tương tự, tắc nghẽn mũi họng mãn tính do phì đại tuyến vú, lệch vách ngăn hoặc tắc nghẽn tuabin dẫn đến thở há miệng, do đó, thúc đẩy sự phát triển của vòm miệng hẹp, vòm cao, lệch và chậm phát triển hàm trên (thường được gọi là ” mặt adenoid ”(hình 1)) [8-11]. Những thay đổi này có thể trở thành vĩnh viễn nếu không được thay đổi bằng các biện pháp can thiệp để cải thiện luồng khí qua mũi. Thở bằng miệng có sức cản lớn đối với luồng không khí, gây ra ngáy và cản trở khi ngủ [12].

Trước khi bắt đầu thực hiện CPAP, trẻ cần được khám để xác định xem trẻ có thể thở bằng mũi hay không. Bất kỳ tắc nghẽn đáng kể nào ở mũi họng nên được điều chỉnh trước khi thực hiện CPAP. Nếu tắc nghẽn là do phì đại hoặc sưng tấy mô mềm, liệu pháp có thể bao gồm các phương pháp y tế như rửa mũi, xịt steroid tại chỗ và thuốc đối kháng leukotriene đường uống. Những bệnh nhân bị tắc nghẽn giải phẫu cố định có thể cần can thiệp phẫu thuật [13].

Để giảm thiểu các vấn đề về tắc nghẽn mũi, chúng tôi khuyến khích trẻ em thực hiện rửa mũi trước khi áp dụng CPAP mỗi đêm. Bộ dụng cụ để rửa mũi có bán trên thị trường và các video giới thiệu công dụng của chúng có sẵn trên internet. Ví dụ: chuyên gia trị liệu hô hấp khi ngủ chuyên dụng của chúng tôi đã thực hiện một video giáo dục có cảnh cậu con trai năm tuổi của mình vui vẻ thực hiện việc tự rửa mũi cho mình. Những video như vậy giúp giải quyết sự miễn cưỡng và lo lắng của bệnh nhân và cha mẹ của họ (video này có sẵn để xem công khai tại đây trên YouTube) [14].

CÁC BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG GIỚI THIỆU CPAP

– Sau xác định rằng CPAP là phù hợp về mặt giải phẫu, bước tiếp theo là đánh giá xem trẻ và cha mẹ có sẵn sàng và sẵn sàng tiến hành liệu pháp CPAP hay không.

Trong thực tế, chúng tôi thực hiện việc lắp mặt nạ và thử nghiệm áp suất trong thiết lập văn phòng, cho phép chúng tôi đánh giá khả năng chịu đựng của trẻ với liệu pháp CPAP và mô hình hóa các chiến lược hành vi để vượt qua sự phản kháng. Ví dụ: một số trẻ em sẽ chấp nhận được việc đặt mặt nạ trên mặt nhưng không chịu được luồng gió từ máy và việc quan sát hành vi của chúng là điểm khởi đầu để đào tạo.

Hình thành mối quan hệ hợp tác

– Tuân thủ CPAP ở trẻ em là thay đổi. Thành công phụ thuộc vào sự huấn luyện hiệu quả và kiên trì của cha mẹ đứa trẻ. Để đạt được hiệu quả trong vai trò này, cha mẹ phải hiểu được tầm quan trọng của liệu pháp CPAP đối với con mình, có được các chiến lược khắc phục tình trạng kháng thuốc và có các công cụ và hỗ trợ để khắc phục sự cố [15]. Việc đào tạo và hỗ trợ hiệu quả của gia đình là một quá trình kéo dài, thường được thực hiện tốt nhất bởi một nhóm đa ngành trong trung tâm giấc ngủ dành cho trẻ em. Các nguồn lực có thể bao gồm nhân sự (hô hấp, điều dưỡng, bác sĩ lâm sàng hoặc những người khác), hướng dẫn bằng văn bản hoặc video, nhiều lần đến văn phòng để theo dõi và gọi điện thoại để khắc phục sự cố. Hướng dẫn trước về các vấn đề thường gặp giúp cha mẹ tự tin và hiệu quả hơn.

Giải mẫn cảm

– Chuẩn bị tâm lý cho liệu pháp CPAP hữu ích cho tất cả trẻ bắt đầu điều trị CPAP, nhưng đặc biệt cần thiết ở trẻ em bị rối loạn phát triển, lo âu hoặc rối loạn hành vi. Một chiến lược phù hợpphù hợp với lứa tuổi và tính cách của trẻ có thể được phát triển với sự tham khảo ý kiến ​​của cha mẹ. Nếu cần giới thiệu chậm, chúng tôi sắp xếp các buổi khám tại phòng khám để tập huấn cho phụ huynh và trẻ em. Chúng tôi sử dụng những điều này để định hướng phụ huynh và trẻ em đến thiết bị, cung cấp hướng dẫn cá nhân của trẻ em bằng các phương pháp đào tạo phù hợp với lứa tuổi, quan sát và hướng dẫn sự tương tác của phụ huynh với trẻ em. Trẻ lớn hơn hoặc có khả năng chịu đựng cao hơn cần ít chuẩn bị hơn, nhưng vẫn có thể được hưởng lợi khi đến thăm phòng thí nghiệm giấc ngủ và trình diễn thiết bị bằng sách tranh hoặc bộ dụng cụ đào tạo. Các video trực tuyến có sẵn để dạy trẻ em và cha mẹ của chúng những gì mong đợi trong quá trình nghiên cứu giấc ngủ và thử nghiệm CPAP. Chúng tôi nhận thấy rằng các nhóm hỗ trợ (cả trực tiếp hoặc ảo) liên quan đến cha mẹ và trẻ em có thể hữu ích trong việc tăng cường động lực cho việc tuân thủ CPAP, đặc biệt khi trẻ chứng minh việc áp dụng CPAP cho những trẻ khác.

Chúng tôi sử dụng sau đây các kỹ thuật đào tạo để giải mẫn cảm, được hướng dẫn bởi các nguyên tắc tâm lý học hành vi [16,17]:

● Tăng cường tích cực – Trong đó trẻ được khen ngợi hoặc một phần thưởng nhỏ vì đã chấp nhận việc đắp mặt nạ và / hoặc Máy CPAP.

● Tiếp xúc phân độ – Trong đó trẻ được làm quen từ từ với mặt nạ, sau đó là mũ đội đầu, sau đó là áp suất không khí. Khi trẻ có thể chịu đựng một bước mà không có hành vi trốn tránh, trẻ sẽ chuyển sang bước tiếp theo.

● Điều chỉnh ngược lại – Trong đó áp dụng và sử dụng CPAP đồng thời là một trải nghiệm thú vị và dễ gây mất tập trung, chẳng hạn như phim, trò chơi hoặc sách.

● Chú ý có chọn lọc – Trong đó người chăm sóc khen trẻ thể hiện hành vi hợp tác nhưng bỏ qua hành vi tiêu cực.

● Ngăn chặn việc trốn thoát – Nếu trẻ có hành vi trốn thoát và cố gắng kéo ra khỏi giao diện, người chăm sóc hoặc nhân viên sẽ chuyển hướng tay của trẻ trong khi làm trẻ mất tập trung. Mặt nạ chỉ được tháo bởi người chăm sóc hoặc nhân viên và chỉ được tháo ra khi hợp tác bình tĩnh.

Mỗi gia đình xử lý việc đào tạo này theo cách khác nhau, do đó, việc đào tạo nên được cá nhân hóa. Nếu cha mẹ không thể định hướng hành vi của trẻ theo cách phù hợp với lứa tuổi hoặc nếu họ có xu hướng nhượng bộ hành vi trốn chạy của trẻ, thì cần có các buổi học thêm để giúp trẻ thiết lập giới hạn thích hợp. Quá trình này có thể cần sự trợ giúp của nhà tâm lý học hành vi hoặc chuyên gia về đời sống trẻ em.

Giấc ngủ ngắn PAP

– Trong một số trường hợp, một giấc ngủ ngắn ban ngày sử dụng CPAP có thể hữu ích. Các nghiên cứu về giấc ngủ ngắn không được khuyến nghị để chẩn đoán OSA [18] và thường không đủ để chuẩn độ CPAP đầy đủ, do không có giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) ban ngày, trong đó đôi khi áp lực CPAP cao hơn được yêu cầu. Tuy nhiên, các nghiên cứu về giấc ngủ ngắn rất hữu ích cho việc huấn luyện trẻ em đặc biệt khó khăn, hoặc để chứng minh cho phụ huynh rằng trẻ có thể chịu đựng CPAP. Các nghiên cứu về giấc ngủ ngắn cũng được sử dụng để ước lượng áp suất và để có thêm những người phụ cận để khắc phục sự cố. Khoản bồi hoàn bảo hiểm cho giấc ngủ ngắn áp lực dương (PAP) khác nhau tùy theo tiểu bang, nhưng thời gian của bác sĩ điều trị hô hấp có thể được hoàn trả một phần bằng cách sử dụng mã giáo dục để thanh toán.

HƯỚNG DẪN CPAP

– Liệu pháp CPAP được chỉ định để điều trị OSA hoặc suy hô hấp và được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cho phép sử dụng tại nhà cho trẻ em. Sự chấp thuận cho trẻ em sử dụng thông khí không xâm lấn và không liên tục tại nhà khác nhau tùy theo thiết bị, dựa trên cân nặng (thường trên 1 kg), tuổi (thường trên một tuổi), hoặc thể tích thủy triều (thường trên 5 mL) hoặc áp suất (lớn hơn 4 cm / H 2 O) [19].

Ở các nơi khác trên thế giới, CPAP cũng có thể được sử dụng tại nhà cho trẻ sơ sinh. Việc sử dụng CPAP ở trẻ nhỏ hơn được coi là không có nhãn hiệu ở Hoa Kỳ, nhưng các nhân viên y tế thường phải đối mặt với sự cần thiết phải kê đơn nó. Mặt nạ CPAP, mũ đội đầu và giao diện bị hạn chế về thiết kế và kích thước và thường không đáp ứng đủ nhu cầu cho trẻ sơ sinh, đặc biệt là những trẻ có bất thường về sọ mặt. Do đó, việc định cỡ và điều chỉnh phải được thực hiện trực tiếp với nhiều lựa chọn giao diện có sẵn. Các công ty thiết bị đôi khi cung cấp các mẫu để định cỡ ban đầu tại phòng khám.

Chọn thiết bị phù hợp

– Đơn thuốc cho liệu pháp áp lực đường thở dương bao gồm:

● Bệnh nhân- giao diện thiết bị – Lựa chọn loại và phù hợp của mặt nạ (ví dụ: mặt nạ mũihoặc khẩu trang)

● Các biện pháp tiện nghi – Độ ẩm và hơi ấm của không khí được cung cấp

● Máy và chế độ – Phân phối CPAP , auto-PAP, hoặc BPAP (liên tục, tự động điều chỉnh hoặc áp suất dương đường mật, tương ứng)

Những cân nhắc này được thảo luận trong các phần sau.

Giao diện thiết bị – bệnh nhân – Giao diện phù hợp giữa bệnh nhân và thiết bị sẽ tối ưu hóa hiệu quả bằng cách đảm bảo cung cấp áp lực đường thở mục tiêu trong khi tối ưu hóa sự thoải mái cho bệnh nhân. Các lựa chọn chính cho việc sử dụng CPAP tại nhà ở trẻ em là:

● Mặt nạ mũi – Che mũi

● Gối mũi – Chỉ bịt ở mũi, không che mũi (hình 1 )

● Mặt nạ che mặt (giao diện mũi) – Che miệng và mũi (hình 2)

Đối với trẻ em, chúng ta thường sử dụng mặt nạ mũi (mặt nạ mũi hoặc gối). Những giao diện mũi này cho phép trẻ em nói, ho và thở ra, tạo cơ hội cho những áp lực quá mức. Vì kích thước nhỏ, mặt nạ mũi cũng giảm lưu giữ carbon dioxide (CO 2 ), một nguyên nhân gây khó chịu. Mặt nạ thường bao gồm một nắp “thoải mái” bằng nhựa giúp cải thiện niêm phong khi được áp suất không khí tác dụng lên mặt. Cần cẩn thận để tránh mặt nạ có thể trượt và che khuất lỗ mũi, và nếu có thể, bề mặt phải trong suốt thay vì mờ đục để có thể nhìn thấy da và mũi.

Giữ mặt nạ trong vị trí “nổi” trên khuôn mặt, với độ căng dây đai tối thiểu, giảm nguy cơ tổn thương da hoặc chèn ép hàm trên. Việc sử dụng CPAP lâu dài qua giao diện mũi ở trẻ có thể làm thay đổi sự phát triển của khung xương mặt, gây ra sự giảm sản của phần giữa mặt và lóa của các răng cửa trên [2]. Tốt nhất, loại giao diện nên được chuyển đổi định kỳ (ví dụ: từ mặt nạ sang gối mũi hoặc các mặt nạ khác nhau) để phân phối áp lực lên mặt theo thời gian. Bác sĩ chỉnh nha theo dõi sự phát triển và hàm răng của hàm trên có thể hữu ích.

Nên thận trọng khi kê đơn khẩu trang toàn mặt (giao diện mũi) vì một số lý do. Đầu tiên, trẻ em có khả năng vận động kém có thể không tháo được những chiếc mặt nạ này trong trường hợp khẩn cấp như hít phải. Đây là một mối quan tâm đặc biệt vì CPAP có thể gây chướng bụng và làm trầm trọng thêm tình trạng trào ngược dạ dày thực quản, có thể dẫn đến việc hít phải ở trẻ em bị rối loạn chức năng nuốt (ví dụ như những trẻ đã được sửa chữa hở hàm ếch hoặc phẫu thuật hầu họng). Thứ hai, một số nghiên cứu ở người lớn đã phát hiện ra rằng khẩu trang che kín mặt, so với mặt che kín mặt, thực sự có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tắc thở hoặc giảm lưu lượng triều hiệu quả [2,21,22]. Cơ chế hoạt động kém của mặt nạ ở một số bệnh nhân là không rõ ràng; có thể mặt nạ dịch chuyển lưỡi vào hầu họng, đặt lại vị trí của cằm ở phía sau, hoặc gây ra luồng không khí hỗn loạn bằng cách tạo áp lực dương vào vùng mũi họng và hầu họng. Mặc dù có những hạn chế này, giao diện khẩu trang đầy đủ có thể cần thiết ở một số bệnh nhân, chẳng hạn như những bệnh nhân có bất thường về sọ mặt và tắc nghẽn hoàn toàn ở mũi hoặc khi CPAP được sử dụng cho các vấn đề về phổi ở bệnh nhân không có OSA. Khi có thể, bệnh nhân nên kiểm tra khẩu trang đầy đủ trong phòng thí nghiệm về giấc ngủ và cho thấy hiệu quả trước khi kê đơn để sử dụng tại nhà.

Nhà cung cấp nên hợp tác chặt chẽ với công ty thiết bị y tế lâu bền (DME) để đảm bảo rằng thiết bị được giao đến tận nhà bao gồm cùng một giao diện được cho là thành công trong phép chuẩn độ CPAP. Rất tiếc, công ty DME có thể không cung cấp cùng một giao diện, do chi phí hoặc tính sẵn có.

Máy tạo ẩm

– CPAP gây ra cảm giác không khí lạnh ở mũi ngay cả khi áp suất tương đối thấp. đã sử dụng. Nhiều bệnh nhân thích không khí ấm và ẩm hơn khi sử dụng CPAP, đặc biệt là ở những vùng khí hậu khô hoặc áp suất CPAP cao hơn. Các bệnh nhân khác thích máy tạo ẩm truyền lạnh, vì vậy cần thảo luận về sở thích cá nhân. Mặc dù nhiều máy bao gồm máy làm ẩm với nhiệt độ điều chỉnh được, nhưng đơn thuốc nên chỉ định tùy chọn làm nóng nếu bệnh nhân muốn [23]. Mạch gia nhiệt (ống) có sẵn cho một số mặt nạ và máy móc. Những điều này rất hữu ích trong các tình huống lưu lượng / áp suất cao ở vùng khí hậu khô.

Auto-CPAP – Các bác sĩ lâm sàng về thuốc ngủ thường sử dụng máy CPAP tự động cho bệnh nhân người lớn. Các máy này được lập trình để điều chỉnh áp suất CPAP dựa trên phát hiện ngưng thở, giảm thở, hạn chế dòng chảy, ngáy, or không khí chảy tự do. Khi thành công, điều này tránh được sự cần thiết phải chuẩn độ CPAP trong phòng thí nghiệm. Áp suất áp dụng được đặt trong phạm vi do người kê đơn xác định. Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh rằng auto-CPAP nói chung có hiệu quả và dung nạp tốt đối với bệnh nhân người lớn bị OSA, loại trừ những người bị tắc nghẽn mũi, giảm thông khí và phẫu thuật vòm miệng [24-26].

Ở trẻ em , chúng tôi đã đạt được nhiều thành công với việc sử dụng máy CPAP tự động và có rất ít dữ liệu để hướng dẫn sử dụng công nghệ này ở trẻ em [27]. Điều này có lẽ là do trẻ em có xu hướng di chuyển nhiều hơn trong khi ngủ so với người lớn. Bất kỳ sự thay đổi vị trí lớn, nuốt hoặc ho đều có thể khiến máy CPAP tự động phát hiện sai chứng ngưng thở. Máy phản ứng bằng cách tạo ra một luồng không khí, thường làm trẻ hoàn toàn kích thích và có thể khiến trẻ từ chối CPAP. Để tránh vấn đề này khi sử dụng CPAP tự động ở trẻ em, chúng tôi khuyên bạn nên xác định trước cài đặt có thể xảy ra (trong phòng khám, chuẩn độ trong phòng thí nghiệm hoặc thực hành tại nhà) và đặt CPAP ở một phạm vi rất nhỏ trên và dưới áp suất đã chọn.

PAP qua đường mật

– Áp lực đường thở dương (BPAP, còn được gọi là thông khí không xâm lấn đường mật) có thể được sử dụng thay vì CPAP cho những bệnh nhân giảm thông khí đáng kể (tăng áp lực cục bộ của CO 2 [PaCO 2 ]) hoặc ngưng thở trung ương nghiêm trọng về mặt lâm sàng [28].

BPAP được thiết lập sao cho áp lực đường thở dương hít vào (IPAP), tức là được kích hoạt bởi thời gian hoặc áp suất thấp, cao hơn áp lực đường thở dương thở ra (EPAP). Sự chênh lệch áp suất giúp tăng thể tích thủy triều, điều trị giảm thông khí và đôi khi kiểm soát chứng ngưng thở trung tâm khi được sử dụng với tốc độ dự phòng.

Đối với trẻ bị OSA và không bị giảm thông khí hoặc ngưng thở trung ương, có thể không có lợi thế của sử dụng BPAP trên CPAP [29,3]. Trên thực tế, nếu EPAP không được đặt đủ cao để hầu họng vẫn mở giữa các lần thở, thì máy có thể không phát hiện được lưu lượng hoặc áp suất kích hoạt hơi thở hít vào cho đến khi trẻ thức dậy, do đó gây ra hiện tượng “không đồng bộ” và không đạt được mục đích. . Máy BPAP có xu hướng đắt hơn máy CPAP và do đó ít có khả năng được các công ty bảo hiểm bồi hoàn hơn trừ khi có chỉ dẫn rõ ràng về BPAP. Các chỉ định cho BPAP ở trẻ em bị OSA bao gồm cải thiện khả năng dung nạp (nếu được chứng minh bằng tuân thủ), các vấn đề về phổi đòi hỏi thêm thể tích và đôi khi cần thiết lập áp suất cao hơn với sự thoải mái được bảo toàn, miễn là EPAP vẫn được đặt đủ cao để khắc phục tình trạng xẹp họng khi thở ra.

Chuẩn độ CPAP ở trẻ em

– Khi OSA được chẩn đoán và đứa trẻ được chuẩn bị đúng cách cho CPAP, một nghiên cứu chuẩn độ trong phòng thí nghiệm về giấc ngủ cho phép xác định áp suất cần thiết để vượt qua chướng ngại vật và cũng cho phép khắc phục sự cố với mặt nạ vừa vặn, không dung nạp luồng khí, phát hiện rò rỉ, yêu cầu thay đổi tùy thuộc vào vị trí ngủ và hướng dẫn cho cha mẹ để khắc phục sự cố tuân thủ.

Ở người lớn và trẻ lớn, Chuẩn độ CPAP đôi khi được thực hiện trong một nghiên cứu “trong đêm”, trong đó một nửa đêm được sử dụng để chẩn đoán và nửa đêm thứ hai được sử dụng để thực hiện hiệu giá áp suất. khẩu phần ăn. Ở trẻ nhỏ, nghiên cứu tách bạch không phải là tối ưu. Đầu tiên, họ có thể đánh giá thấp mức độ rối loạn nhịp thở khi ngủ ở một số trẻ. Điều này là do giấc ngủ chuyển động mắt không nhanh (NREM) phổ biến hơn vào phần đầu tiên của đêm (được sử dụng cho phần chẩn đoán của một nghiên cứu kéo dài suốt đêm) và giấc ngủ NREM có xu hướng liên quan đến tắc nghẽn một phần liên tục, về mặt lâm sàng đáng kể nhưng không được chấm điểm là ngưng thở kín đáo (dạng sóng 2) [31]. Bao gồm nửa sau của đêm trong đánh giá chẩn đoán là quan trọng vì trẻ em đặc biệt có khả năng mắc các sự kiện liên quan đến REM so với người lớn. Thứ hai, một nghiên cứu kéo dài suốt đêm có thể quá sức đối với trẻ nhỏ. Sự kích thích của phòng thí nghiệm giấc ngủ và môi trường không quen thuộc có thể cản trở giấc ngủ và điều này càng trở nên trầm trọng hơn khi cố gắng đưa mặt nạ CPAP đột ngột vào giữa đêm. Do đó, chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu cả đêm để chuẩn độ CPAP, trong đó trẻ được giải mẫn cảm với mặt nạ và áp suất CPAP rồi ngủ thiếp đi với thiết bị tại chỗ.

Để thực hiện chuẩn độ, CPAP áp lực nên được bắt đầu tại mộtmức thấp (thường là 4 cm nước), và tăng dần để tìm mức độ giải quyết được tình trạng ngáy và hạn chế luồng không khí. Áp lực cần thiết để giải quyết các sự kiện thường cao hơn nếu trẻ nằm ngửa và có thể cao hơn trong giấc ngủ REM khi trương lực cơ thấp nhất. Do đó, đơn thuốc cuối cùng phải phản ánh áp lực cần thiết để điều trị chứng ngưng thở tồi tệ nhất trong giấc ngủ REM khi nằm ngửa. Nếu CPAP được điều chỉnh đến một áp lực giúp loại bỏ hoàn toàn chứng ngưng thở và giảm thở nhưng vẫn còn ngáy, hạn chế dòng chảy, thở nhanh hoặc chuyển động hô hấp ngược đời, thì có thể xuất hiện tắc nghẽn một phần. Trong tình huống này, áp lực CPAP cao hơn có thể được cố gắng để khắc phục tình trạng tắc nghẽn một phần (dạng sóng 3). Một nhà công nghệ giấc ngủ được đào tạo cũng có thể phát hiện và xác nhận các sự kiện tắc nghẽn cục bộ bằng cách nghe trẻ bằng ống nghe.

Sau khi chuẩn độ CPAP thành công để OSA giải quyết, “chứng ngưng thở khi ngủ cấp cứu cấp cứu” ( còn được gọi là “ngưng thở khi ngủ phức tạp”) phát triển ở một số bệnh nhân. Điều này là do sự cải thiện đột ngột về thông gió do CPAP thành công làm giảm PaCO 2 xuống dưới ngưỡng ngưng thở. Ngoài ra, sự kích thích thay đổi của các thụ thể cơ học trong hầu họng có thể làm giảm ngưỡng ngưng thở trung ương. Chứng ngưng thở khi ngủ cấp cứu do điều trị tương tự như chứng ngưng thở khi thở Cheyne-Stokes hoặc nhịp thở định kỳ, trong đó sự chậm trễ trong việc phát hiện những thay đổi trong PaCO 2 gây ra quá trình hô hấp và kiểu thở có chu kỳ [32 ].

Nếu chứng ngưng thở khi ngủ cấp cứu cấp cứu thường xuyên, nó có thể làm gián đoạn giấc ngủ; cơ chế tương tự như sự gián đoạn giấc ngủ được thấy ở những người ngủ ở độ cao lớn, nơi mà nhịp thở nhanh dao động làm thay đổi khí máu, dẫn đến ngưng thở trung ương. Để giảm thiểu vấn đề, kỹ thuật viên nên cố gắng tránh áp suất CPAP quá cao trong quá trình chuẩn độ. Nếu cần, có thể thử chuyển sang chế độ đường mật (BPAP) trong trường hợp kích thích trở nên đáng kể về mặt lâm sàng (tức là có khả năng gây gián đoạn thường xuyên vào ban đêm hoặc buồn ngủ ban ngày), nhưng BPAP cũng có thể làm trầm trọng thêm chứng ngưng thở khi ngủ trung ương cấp cứu bằng cách kích thích tăng thông khí. Điều đó làm phát sinh bất thường về hô hấp do lạnh.

Chứng ngưng thở trung ương nhẹ thứ phát sau điều trị CPAP thường sẽ khỏi theo thời gian. Thời gian giải quyết chứng ngưng thở khi ngủ cấp cứu trung ương khác nhau giữa các bệnh nhân. Hiện tượng này thường được quan sát thấy ngay sau khi bắt đầu CPAP (ví dụ, trong quá trình chuẩn độ CPAP) và có xu hướng biến mất theo thời gian khi cơ thể thích nghi với mức CO 2 mới trong khi ngủ. Điều này là do những thay đổi về CO 2 và độ bão hòa oxy là ngay lập tức, trong khi những thay đổi về trạng thái axit-bazơ, 2,3-bisphosphoglycerate (trước đây được gọi là 2,3-diphosphoglycerate hoặc 2,3-DPG), và protein đệm có thể tiếp tục trong một hoặc hai tuần. Trong nhiều trường hợp, vấn đề sẽ giải quyết vào thời điểm chuẩn độ CPAP tiếp theo. Khi không thể hạ cài đặt áp suất để giảm chứng ngưng thở trung tâm, việc bổ sung oxy vào máy thường sẽ cải thiện các triệu chứng và thường không cần thiết phải chuyển sang BPAP.

Y tế SAU KHI SỬ DỤNG TRỊ LIỆU CPAP – Các bác sĩ lâm sàng về thuốc ngủ nên làm việc chặt chẽ với công ty thiết bị y tế lâu bền (DME) để đảm bảo cung cấp thiết bị chính xác và nhanh chóng đến nhà bệnh nhân. Việc giao thiết bị ngay lập tức cho phép trẻ và gia đình bắt đầu trị liệu trong khi kiến ​​thức từ kinh nghiệm của họ trong phòng thí nghiệm giấc ngủ vẫn còn mới và điều này có thể cải thiện việc tuân thủ điều trị.

Tái khám và theo dõi – Sớm và theo dõi chặt chẽ là rất quan trọng, để củng cố tầm quan trọng của việc sử dụng CPAP và giải quyết các vấn đề có thể dẫn đến không tuân thủ [33,34]. Việc không tuân thủ thường dẫn đến việc từ chối bảo hiểm, vì vậy, điều quan trọng là phải thiết lập việc sử dụng thiết bị CPAP nhất quán trong những tháng đầu điều trị.

Các phòng khám kê đơn CPAP nên phát triển các quy trình về thời gian để theo dõi chặt chẽ ban đầu. Trong thực tế của chúng tôi, điều này bao gồm một cuộc gọi điện thoại ban đầu và thăm khám tại phòng khám, cho đến khi sự tuân thủ được chứng minh trên máy giám sát tuân thủ, sau đó cứ sau sáu đến mười hai tháng (hoặc trong khoảng thời gian ngắn hơn đối với trẻ nhỏ hơn, do sự phát triển nhanh chóng của cấu trúc khuôn mặt ở trẻ mới biết đi yêu cầu thay đổi mặt nạ). Các lần tiếp theo bao gồm:

● Xác minh và tình trạng thiết bị – Ngay sau khi thiết bị được giao đến nhà, điều quan trọng là phải xác minh xem mặt nạ và thiết bị có khớp với nhau khôngh với đơn thuốc được tạo ra sau khi lắp được thực hiện tại phòng khám hoặc phòng thí nghiệm về giấc ngủ. Chúng tôi thực hiện việc này bằng cách gọi cho công ty DME để xác minh chính xác thiết bị đã được giao. Chúng tôi yêu cầu các gia đình mang thiết bị CPAP đến các cuộc hẹn tái khám, để chúng tôi có thể kiểm tra tình trạng của thiết bị và liệu nó có được áp dụng đúng cách hay không. Bước này rất quan trọng vì đôi khi chúng tôi nhận thấy người chăm sóc đang đeo khẩu trang lộn ngược hoặc dùng băng che các cổng thở ra, mặc dù chúng tôi đã đào tạo chuyên sâu cho gia đình.

● Xem xét dữ liệu tuân thủ – Việc tuân thủ CPAP thường được các gia đình đánh giá quá cao [29]. Một màn hình tuân thủ (tuân thủ) trong máy CPAP cung cấp dữ liệu có giá trị và cần được bao gồm trong đơn thuốc CPAP. Việc giám sát tuân thủ phải được kiểm tra bởi công ty DME hoặc phòng khám tại thời điểm theo dõi và dữ liệu được sử dụng để thảo luận với gia đình. Nếu bệnh nhân không sử dụng CPAP theo quy định, dữ liệu cho biết vấn đề là bắt đầu CPAP, duy trì sử dụng CPAP suốt đêm hay cả hai. Máy CPAP thường có thẻ dữ liệu ghi lại thông tin này và có thể được tải xuống khi khám tại phòng khám. Máy cũng có sẵn modem truyền dữ liệu đó không dây để giám sát từ xa hàng tuần hoặc thậm chí hàng ngày nếu cần.

● Đánh giá dữ liệu hiệu quả – Dữ liệu được tải xuống từ thẻ dữ liệu thiết bị CPAP cũng báo cáo tần suất ngưng thở, giảm thở và rò rỉ mặt nạ. Nếu những hiện tượng này xảy ra thường xuyên, bác sĩ lâm sàng thuốc ngủ nên khám sức khỏe để tìm kiếm sự tăng cân hoặc tắc nghẽn mũi. Yêu cầu CPAP ở trẻ em đang lớn có thể thay đổi theo thời gian do những thay đổi về giải phẫu, tăng béo phì hoặc phát triển ở tuổi dậy thì (đặc biệt ở nam giới vì testosterone có thể làm trầm trọng thêm bệnh OSA). Do đó, thường cần chuẩn độ CPAP lặp lại. Trẻ mới biết đi cần được đánh giá lại thường xuyên và điều chỉnh đơn thuốc CPAP do những thay đổi giải phẫu nhanh chóng. Ở nhóm tuổi này, chúng tôi thường theo dõi lượt tải xuống vài tháng một lần và chúng tôi cũng thường xuyên lặp lại các chuẩn độ CPAP (ví dụ: một đến bốn lần một năm). Ở những người sử dụng CPAP đã thành lập, việc chuẩn độ thường được thực hiện hàng năm trước và trong quá trình phát triển dậy thì, sau đó vài năm một lần, trừ khi tải xuống tuân thủ hoặc CPAP tự động chứng minh các thông số thở bình thường. Lượt tải xuống CPAP được coi là dữ liệu bổ sung hữu ích nhưng các ước tính về chỉ số ngưng thở không phải lúc nào cũng chính xác. Dữ liệu được công bố từ người lớn cho thấy rằng chứng ngưng thở do tắc nghẽn được máy ghi lại chính xác hơn chứng giảm thở nhưng dữ liệu được công bố về vấn đề này cho trẻ em không có sẵn. Do đó, chuẩn độ CPAP là tiêu chuẩn vàng để thay đổi đơn thuốc, đặc biệt khi dữ liệu tải xuống cho thấy chỉ số ngưng thở-hypopnea (AHI) thay đổi hoặc cao hơn mức AHI dự kiến.

● Khắc phục sự cố – Đối với tất cả bệnh nhân, và đặc biệt đối với những bệnh nhân tuân thủ điều trị dưới mức tối ưu, bác sĩ lâm sàng thuốc ngủ nên hỏi về các vấn đề về sự thoải mái, nghẹt mũi, khô miệng (thường biểu hiện rò miệng nếu sử dụng mặt nạ mũi), sự tiện lợi hoặc hành vi của trẻ có thể cản trở với việc sử dụng CPAP nhất quán. Phản kháng hành vi thường có thể được giải quyết bằng các kỹ thuật đào tạo và sửa đổi hành vi. Trẻ cần được khám để phát hiện các dấu hiệu của tắc mũi họng và da bị dập. (Xem phần ‘Giải mẫn cảm’ ở trên và ‘Những rào cản đối với liệu pháp CPAP hiệu quả ở trẻ em’ bên dưới.)

Khi nào cần lặp lại chuẩn độ CPAP

– Với sự ra đời của màn hình CPAP và CPAP tự động, có thể thực hiện các điều chỉnh nhỏ để tạo sự thoải mái hoặc phát triển chứng ngưng thở từ xa.

Các tình huống mà phép chuẩn độ CPAP trong phòng thí nghiệm có thể hữu ích bao gồm:

● Ngưng thở thay đổi mức độ được thể hiện khi máy tải xuống lặp lại

● Có nghi vấn về độ tin cậy của giao diện mặt nạ (ví dụ: phát hiện thấy rò rỉ lớn)

● Khi cần thay đổi áp suất lớn (ví dụ: khi trẻ đã tăng hoặc giảm cân một cách đáng kể)

● Sau các thủ thuật điều chỉnh bằng phẫu thuật có thể làm thay đổi nhu cầu CPAP

● Để đáp ứng với những thay đổi về thể chất ở trẻ, chẳng hạn như bắt đầu dậy thì , lão hóa hoặc vị trí đặt thiết bị chỉnh nha

Rào cản đối với liệu pháp CPAP hiệu quả ở trẻ em

– Thiếu tuân thủ điều trị CPAP ở trẻ em là một vấn đề phổ biến [ 15,29,35]. Vấn đề này được giải quyết tốt nhất bằng cách theo dõi chặt chẽ và khắc phục sự cố, như đã thảo luận ở trên. (Xem ‘Lượt theo dõi và monitoring ‘ở trên.)

Các sự cố thường gặp khác bao gồm:

● Phù hợp với mặt nạ và rò rỉ khí – Một biến chứng thường gặp của CPAP là rò rỉ từ giao diện hoặc mạch điện. Rò rỉ có thể xảy ra ở mức mặt nạ do mặt nạ không vừa khít hoặc quá chặt. Tuyên bố thứ hai này là phản trực giác, nhưng việc thắt chặt quá mức có thể gây ra các đường gấp khúc trong nắp thoải mái hoặc giao diện mặt nạ với da, dẫn đến gia tăng rò rỉ. Rò rỉ gây ra không đủ áp lực và ngừng thở đột ngột. Hầu hết các máy CPAP đều bù đắp các rò rỉ nhỏ bằng cách tăng lưu lượng để đảm bảo áp suất đặt. Dòng chảy cao hơn do rò rỉ lớn có thể đánh thức đứa trẻ. Trong các máy có hệ thống báo động, rò rỉ không khí gây ra các cảnh báo sai gây khó chịu và góp phần gây ra tình trạng không đúng mực. Có thể giảm bớt rò rỉ không khí bằng cách sử dụng mặt nạ vừa khít với miệng và sống mũi mà không làm xung quanh mũi nhiều; phải cẩn thận để đảm bảo nắp thoải mái hoặc đáy của mặt nạ không có nguy cơ cản trở các lỗ. Mũ đội đầu rất quan trọng để hạn chế trượt mặt nạ. Thật không may, nhiều thiết bị không có lựa chọn về kích thước mũ đội đầu, do đó đòi hỏi một số trẻ em phải có sự lựa chọn khác về giao diện hoặc sự điều chỉnh của mũ đội đầu nếu trẻ có kỹ năng may vá. (Xem phần ‘Giao diện thiết bị bệnh nhân’ ở trên.)

Các thiết bị nên được kiểm tra khi tái khám tại phòng khám vì các mạch và mặt nạ có thể phát triển lỗ. Các công ty DME bắt buộc phải thay thế mạch, mặt nạ và bộ lọc theo định kỳ quy định và gia đình nên biết lịch trình này để có thể xác minh rằng công ty DME đang thực hiện dịch vụ.

● Da và mắt – Kích ứng mắt hoặc da bị tổn thương là những biến chứng có thể xảy ra. Rò rỉ không khí từ trên cùng của mặt nạ có thể gây kích ứng mắt. Cha mẹ nên được hướng dẫn để đảm bảo mặt nạ “nổi” lên trên mũi khi máy được bật nhưng đủ khít với mũi để chất rò rỉ (nếu có) thoát ra phía trên miệng. Nếu bề mặt mặt nạ được siết chặt quá mức, phần nắp thoải mái trên da có thể bị nhăn hoặc gấp khúc và khiến da bị hỏng. Sự phân hủy da trở nên tồi tệ hơn trong trường hợp tiết quá nhiều và sử dụng CPAP nhiều giờ mà không kiểm tra da. Để giảm thiểu nguy cơ gãy da, chỉ nên đặt mặt nạ vừa khít với trọng lực, sau đó điều chỉnh mũ đội đầu để bịt kín mặt nạ hoặc nắp mà không bị gấp khúc.

● Mũi nghẹt mũi – Dòng chảy nhiều, không khí lạnh hoặc rò rỉ ở miệng có thể gây chảy máu mũi và nghẹt mũi, có thể giảm thiểu tình trạng này bằng cách sử dụng máy tạo độ ẩm được làm nóng. Nếu việc sử dụng máy làm ẩm gây ra hiện tượng ngưng tụ quá mức (“thoát nước mưa”) trong mạch điện (đường ống) của máy, điều này có thể được giải quyết bằng cách sử dụng một ống làm ấm trên mạch điện hoặc các dây làm nóng mạch bên trong. Steroid mũi và tưới mũi bằng nước muối đệm làm giảm kích ứng và nghẹt mũi, như đã thảo luận ở trên (xem phần ‘Chuẩn bị giải phẫu cho luồng không khí thành công’ ở trên). Nếu chảy máu mũi phát triển, giảm steroid và / hoặc hướng bình xịt steroid vào bên mũi thay vì vách ngăn có thể hữu ích. Tăng độ ẩm trong phòng, ngoài máy làm ẩm CPAP và rửa mũi, có thể hữu ích trong điều kiện khí hậu khô.

● Thở bằng miệng – Ở nhiều trẻ em, thở bằng miệng là do tắc nghẽn mũi hoặc trương lực cơ mặt lỏng lẻo và là rào cản đối với CPAP hiệu quả. Trong trường hợp này, thở bằng miệng có thể giải quyết về mặt sinh lý nếu luồng khí qua mũi được thiết lập bằng cách giảm nghẹt mũi. Nếu vẫn tiếp tục thở bằng miệng mặc dù mũi đã mở, có thể dùng dây đai cằm để giữ miệng. Khẩu trang toàn mặt cũng có thể được sử dụng cho bệnh nhân thở bằng miệng, nhưng phải sử dụng thận trọng, như đã thảo luận ở trên (xem ‘Giao diện thiết bị dành cho bệnh nhân’ ở trên). Ở những trẻ khác, thở bằng miệng không phải là vấn đề; CPAP có hiệu quả và miệng mở được sử dụng như một áp lực “bật ra”, và thậm chí có thể hữu ích bằng cách cho phép chất tiết thoát ra khỏi miệng. Do đó, không cần phải giải quyết tình trạng thở há miệng nếu phép chuẩn độ CPAP cho thấy quá trình trao đổi khí và phân giải OSA diễn ra bình thường.

NHỮNG NGƯỜI KHÔNG PHỤ THUỘC CPAP

– Trẻ em những người tiếp tục chứng tỏ OSA đáng kể mặc dù điều trị CPAP nên được đánh giá các vị trí tắc nghẽn khác ngoài amiđan hoặc u tuyến. Một số trẻ em, đặc biệt là những trẻ mắc hội chứng Down, bị mô amiđan ngôn ngữ có ý nghĩa lâm sàng lấn chiếm nắp thanh quản và thu hẹp đường thở dẫn đến tiếp tục tắc nghẽn đường tải CPAP [36]. Các chiến lược để đánh giá và xử lý nhữngr các vị trí tắc nghẽn đường thở được thảo luận trong một đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Cắt bỏ tuyến sau khi ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”, phần ‘Xử trí bệnh nhân còn lại OSA sau khi cắt bỏ tuyến’.)

Tình trạng tắc mũi liên tục do nhiễm trùng hoặc dị ứng cũng có thể khiến tình trạng tồi tệ hơn khi điều trị CPAP. Vòm miệng cong cao và hàm răng giả bất thường có thể dẫn đến việc cần đến dụng cụ chỉnh nha hoặc dụng cụ chỉnh hình răng hàm trên [37]. Các thiết bị răng miệng dành cho nha sĩ nhi khoa đã được thiết kế để vừa với trẻ nhỏ nhất ngay cả trước khi răng vĩnh viễn mọc lên. Các thiết bị này cải thiện tình trạng lệch lạc răng và thở bằng mũi và có thể ngăn chặn nhu cầu niềng răng sau này. Chúng tôi đã sử dụng thành công các thiết bị răng miệng ở trẻ em dưới hai tuổi, với sự cải thiện của lực nén hàm trên, OSA và thở bằng mũi. (Xem “Quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”, phần ‘Chỉnh nha’.)

Các hình thức thông khí không xâm lấn khác đang được thử nghiệm ở trẻ em với một số bằng chứng về hiệu quả. Không khí ống thông mũi được làm ẩm có lưu lượng lớn đã được sử dụng trong bệnh viện trong nhiều năm nhưng hiện đã có sẵn để sử dụng tại nhà như một hệ thống cung cấp không khí hoặc oxy được làm ẩm. Việc sử dụng các thiết bị này đã được thử nghiệm ở trẻ em bị OSA và có thể được chứng minh là thay thế cho CPAP ở một số trẻ không dung nạp CPAP [38,39].

Trẻ bị hạ oxy máu liên tục mặc dù đã điều trị CPAP nên được đánh giá đối với bệnh phổi hoặc tắc nghẽn đường thở dưới. Chẩn đoán phân biệt đối với những trẻ tiếp tục có biểu hiện buồn ngủ quá mức vào ban ngày, hành vi hiếu động hoặc các hành vi khác vào ban ngày ở trẻ bị OSA không được điều trị cũng bao gồm rối loạn cử động chân tay chu kỳ, chứng ngủ rũ hoặc bất thường hệ thần kinh trung ương. Trong những trường hợp này, hãy giới thiệu đến bác sĩ lâm sàng về giấc ngủ có chuyên môn về OSA nhi khoa.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn xung quanh thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ bao gồm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, ” Khái niệm cơ bản “và” Ngoài kiến ​​thức cơ bản “. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ em (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Liệu pháp thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một trong số lựa chọn điều trị chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) ở trẻ em. Mục tiêu của liệu pháp CPAP là đảm bảo hô hấp không bị cản trở, chất lượng giấc ngủ tốt, cải thiện chức năng ban ngày và trong một số trường hợp, nghỉ ngơi sau công việc thở. Ở trẻ em, chỉ định phổ biến nhất cho CPAP là OSA mức độ trung bình hoặc nặng ở trẻ có ít mô tuyến hoặc không có mô như vậy sau khi cắt bỏ tuyến. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Chỉ định’ ở trên.)

● Tắc nghẽn mũi họng, thường biểu hiện bằng thở bằng miệng, gây trở ngại quan trọng cho việc điều trị CPAP, đặc biệt ở trẻ em và cần được giải quyết nếu có thể trước khi tiến hành chuẩn độ CPAP. Nó có thể do bất thường giải phẫu bẩm sinh gây ra và cũng có thể do các yếu tố mãn tính làm thay đổi sự phát triển của vòm họng, dẫn đến đặc điểm “mặt mũi” (hình 1). (Xem phần ‘Chuẩn bị giải phẫu để luồng khí thành công’ ở trên.)

● Việc tuân thủ CPAP ở trẻ em là thay đổi. Thành công phụ thuộc vào sự chuẩn bị của đứa trẻ và sự đào tạo và hỗ trợ của gia đình, thường đi đôi vớicác chiến lược quản lý hành vi. (Xem phần ‘Các bước đầu tiên trong phần giới thiệu CPAP’ ở trên.)

● Giao diện mũi thường thích hợp nhất cho trẻ em (mặt nạ hoặc gối ở mũi). Các giao diện mũi này cho phép trẻ nói hoặc ho khi cần thiết. Cần thận trọng khi kê toa khẩu trang toàn mặt cho trẻ em do nguy cơ hít phải. (Xem phần ‘Giao diện thiết bị dành cho bệnh nhân’ ở trên.)

● Ở trẻ em, máy tự động điều chỉnh áp suất CPAP (tự động CPAP) có nhiều thành công vì chúng có xu hướng tăng áp suất trong phản ứng với chuyển động, điều này sẽ đánh thức đứa trẻ. Nếu tự động CPAP được sử dụng ở trẻ em, chúng tôi khuyên bạn nên chọn áp suất mục tiêu trong phòng thí nghiệm hoặc phòng khám và đặt CPAP ở một phạm vi rất nhỏ trên và dưới áp suất đó. (Xem phần ‘Tự động CPAP’ ở trên.)

● Áp lực đường thở dương (BPAP) có thể được thử thay vì CPAP cho những bệnh nhân có giảm thông khí đáng kể hoặc ngưng thở trung ương nghiêm trọng về mặt lâm sàng. (Xem ‘PAP đường mật’ ở trên.)

● Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng nghiên cứu cả đêm để chuẩn độ CPAP ở trẻ em hơn là nghiên cứu kéo dài suốt đêm. Trong quá trình chuẩn độ, áp suất CPAP nên được bắt đầu ở áp suất thấp (4 cm nước) và tăng dần để tìm mức độ giải quyết chứng ngưng thở, giảm thở, ngáy và hạn chế luồng khí. Nếu CPAP được điều chỉnh đến một áp lực giúp loại bỏ chứng ngưng thở và giảm thở nhưng vẫn còn ngáy, hạn chế dòng chảy, thở nhanh hoặc chuyển động hô hấp nghịch thường thì có thể xuất hiện tắc nghẽn một phần (dạng sóng 3). Sau khi chuẩn độ CPAP thành công để OSA giải quyết, một số bệnh nhân phát triển chứng ngưng thở khi ngủ trung tâm điều trị khẩn cấp, có thể được giải quyết bằng cách tránh áp lực CPAP quá mức trong quá trình chuẩn độ hoặc đôi khi bằng cách chuyển đổi sang BPAP. Chứng ngưng thở khi ngủ cấp cứu do điều trị cũng có thể tự khỏi theo thời gian sau khi thực hiện CPAP tại nhà. (Xem phần ‘Chuẩn độ CPAP ở trẻ em’ ở trên.)

● Theo dõi sớm và chặt chẽ là rất quan trọng để củng cố tầm quan trọng của việc sử dụng CPAP và giải quyết các vấn đề có thể dẫn đến không tuân thủ. Các cuộc thăm khám tiếp theo bao gồm xác minh và kiểm tra thiết bị, xem xét dữ liệu về sự tuân thủ và hiệu quả được tải xuống từ máy CPAP và khắc phục sự cố về sự thoải mái, tiện lợi hoặc hành vi của trẻ có thể cản trở việc tuân thủ. Chuẩn độ CPAP lặp lại thường cần thiết vì nhu cầu CPAP ở trẻ đang lớn có thể thay đổi theo thời gian do những thay đổi về giải phẫu, tăng béo phì hoặc chậm phát triển dậy thì. Các loại giao diện luân phiên (mặt nạ mũi và gối mũi) giúp giảm nguy cơ chèn ép xương hàm trên. (Xem phần ‘Tái khám và theo dõi’ ở trên.)

● Không đáp ứng với liệu pháp CPAP có thể do các vị trí tắc nghẽn không phải amidan hoặc u tuyến, mũi ngắt quãng tắc nghẽn do nhiễm trùng hoặc dị ứng, hoặc bệnh đường thở dưới. (Xem ‘Người không trả lời CPAP’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here