Bắt đầu điều trị áp lực đường thở tích cực cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn

0
25

GIỚI THIỆU

– Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) là một chứng rối loạn đặc trưng bởi chứng ngưng thở và giảm nhịp thở do sự xẹp xuống lặp đi lặp lại của đường thở trên trong khi ngủ. Hậu quả tiềm tàng của OSA bao gồm buồn ngủ quá mức vào ban ngày, suy giảm chức năng ban ngày, trầm trọng thêm các bất thường về chuyển hóa (ví dụ, rối loạn dung nạp glucose, kháng insulin, đái tháo đường týp 2, rối loạn lipid máu) và tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, bệnh thận mãn tính và tử vong. Một số tình trạng trong số này dường như có mối liên hệ với nguy cơ hai chiều với OSA, bao gồm đái tháo đường týp 2, bệnh thận mãn tính và suy tim thất trái.

Khi bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc OSA, bệnh nhân cần được xác định liệu có chỉ định điều trị hay không và nếu có thì loại liệu pháp nào là thích hợp nhất. Đối với phần lớn bệnh nhân, liệu pháp áp lực đường thở dương (PAP) là liệu pháp đầu tay [1]. Việc bắt đầu liệu pháp PAP yêu cầu lựa chọn chế độ PAP, (các) cài đặt thiết bị và giao diện thiết bị bệnh nhân.

Việc bắt đầu liệu pháp PAP ở bệnh nhân OSA được xem xét tại đây. Việc chẩn đoán và quản lý OSA thường được thảo luận riêng. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn” và “Thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà để tìm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn” và “Xử trí chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

CHẾ ĐỘ ÁP SUẤT ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG TÍCH CỰC

– Có hai phương thức điều trị tăng áp lực đường thở dương (PAP) chính được sử dụng để điều trị bệnh nhân OSA: áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) và áp lực đường thở dương đường mật (BPAP) [1-3]. CPAP thường được ưa thích cho hầu hết bệnh nhân vì nó đã được nghiên cứu kỹ lưỡng, sử dụng đơn giản hơn và ít tốn kém hơn. Mỗi phương thức này yêu cầu lựa chọn giữa công nghệ chuẩn độ cố định hoặc tự động.

Chọn chế độ

– CPAP cố định được đề xuất là phương pháp điều trị đầu tiên cho hầu hết bệnh nhân bị OSA vì hiệu quả của nó là được thiết lập và hỗ trợ bởi nhiều kinh nghiệm lâm sàng [1]. Với sự ra đời của thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (HSAT), CPAP tự động điều chỉnh tại nhà (APAP) đang trở nên phổ biến hơn và các nghiên cứu trên bệnh nhân bị OSA không biến chứng cho thấy rằng nó có hiệu quả và tuân thủ tương đương so với CPAP cố định, mặc dù tự động chuẩn độ máy tạo dòng có thể đắt hơn. (Xem ‘Lựa chọn giữa CPAP cố định và tự động chuẩn độ’ bên dưới.)

BPAP có thể được sử dụng cho một số phân nhóm bệnh nhân bị OSA nhưng hiếm khi được chỉ định như liệu pháp đầu tay. Nhóm bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ thử nghiệm BPAP bao gồm bệnh nhân bị OSA đồng thời và suy hô hấp tăng CO2 mãn tính (chẳng hạn như những người mắc hội chứng giảm thông khí do béo phì mà tình trạng giảm thông khí phế nang không cải thiện được mặc dù điều trị CPAP), sử dụng opioid mãn tính và bệnh thần kinh cơ ảnh hưởng đến hô hấp. Ngoài ra, một số bệnh nhân bị OSA cộng với chứng ngưng thở khi ngủ trung ương (CSA; bao gồm cả những người bị OSA và CSA cấp cứu điều trị) có thể đáp ứng với BPAP ở chế độ hẹn giờ tự phát (S-T). (Xem “Điều trị-cấp cứu ngừng thở khi ngủ trung ương”, phần “Điều trị”.)

Một thử nghiệm về BPAP tự động chuẩn độ cũng có thể hữu ích đối với những bệnh nhân OSA không chịu được CPAP cố định hoặc tự động chuẩn độ. Tuy nhiên, có những cân nhắc kỹ thuật liên quan đến BPAP tự động chuẩn độ hỗ trợ mạnh mẽ việc bắt đầu điều trị bằng các thiết bị phức tạp này chỉ sau khi xác nhận hiệu quả trong chụp đa ảnh qua đêm (PSG), như chi tiết trong tài liệu tham khảo [1,4-7]. Ngoài ra, hiệu quả của BPAP tự động chuẩn độ trong OSA không biến chứng đã nhận được ít sự chú ý trong tài liệu.

Việc lựa chọn phương thức chuẩn độ được thảo luận chi tiết hơn. (Xem phần “Lựa chọn chế độ để chuẩn độ áp lực dương ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

Áp lực dương liên tục (CPAP)

CPAP cố định

– CPAP cố định cung cấp PAP ở mức tương đối không đổi (trong vòng 1 đến 2 cm tính từ H 2 O) trong suốt chu kỳ hô hấp. PAP nẹp đường thở trên mở ra, ngăn ngừa xẹp hoặc hẹp đường thở trên trong khi ngủ. Không có áp lực bổ sung nào trên mức CPAP được cung cấp và bệnh nhân phải bắt đầu mỗi hơi thở. Lợi ích của liệu pháp CPAP cố định ở bệnh nhân OSA đã được thiết lập rõ ràng và được mô tả riêng. (Xem “Quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần “Hiệu quả”.)

Lượng PAP tối ưu được cung cấp bởi một nhà phát triển CPAP cố địnhe thường được xác định bằng cách chuẩn độ. Việc chuẩn độ có thể được thực hiện thủ công trong phòng thí nghiệm ngủ, như một phần của nghiên cứu suốt đêm hoặc thâu đêm, hoặc tại nhà bằng thiết bị CPAP tự động chuẩn độ. (Xem phần ‘Xác định lượng áp lực dương của đường thở’ bên dưới.)

CPAP tự động chuẩn độ (APAP) – APAP cung cấp một lượng PAP thay đổi trong đêm. Sự thay đổi phụ thuộc vào các thuật toán của phần mềm phát hiện sự kiện, sẽ tăng áp suất dần dần để đáp ứng với sự thay đổi của dòng chảy cho đến khi phát hiện đủ mức độ bảo vệ [8-1]. Sau một thời gian duy trì sự thông thoáng đường thở trên, mức áp lực được cung cấp giảm dần cho đến khi thuật toán xác định được tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp trên tái phát, lúc này áp lực cung cấp lại tăng lên. Kết quả là áp suất phân phối thay đổi trong suốt đêm, nhằm cố gắng cung cấp áp suất thấp nhất cần thiết để duy trì sự thông thoáng của đường thở trên.

Các thuật toán phát hiện sự kiện được sử dụng để phát hiện tắc nghẽn đường thở trên và thay đổi mức độ PAP được phân phối khác nhau đáng kể giữa các nhà sản xuất và thậm chí có thể thay đổi theo các phiên bản sản xuất kế tiếp của một thiết bị nhất định. Do đó, có khả năng hiệu suất của các thiết bị APAP cũng rất thay đổi.

APAP có thể không hoạt động bình thường nếu có một lỗ rò rỉ đáng kể, vì rò rỉ có thể thay đổi luồng không khí [1]. Thuật toán được sử dụng trong một thiết bị cụ thể cũng có thể không hoạt động bình thường nếu bệnh nhân có biểu hiện ngưng thở trung tâm (đường thở trên được cấp bằng sáng chế mà không có nỗ lực thở), như đã được chỉ ra khi thiết bị được thử nghiệm trên băng ghế bằng cách sử dụng các kiểu thở tiêu chuẩn [11].

Các máy tạo dòng cố định hoặc tự động chuẩn độ mới hơn (cả CPAP và BPAP) sẽ ước tính chỉ số ngưng thở-hypopnea (AHI) đạt được trong quá trình sử dụng và một số thậm chí còn báo cáo riêng các chỉ số tắc nghẽn hoặc ngưng thở trung tâm. Lưu ý rằng các hướng dẫn hiện hành về danh pháp gọi thay thế chỉ số sự kiện hô hấp (REI) cho AHI khi được suy ra theo cách này, vì ước tính chỉ dựa trên lưu lượng và không nên được coi là tương đương với AHI do PSG xác định [12]. Thật không may, phần mềm báo cáo của hầu hết các nhà sản xuất chưa tuân theo tiêu chuẩn này. Thông tin này có sẵn bằng cách tải xuống dữ liệu được lưu trữ trên thẻ nhớ di động và có thể giúp bác sĩ lâm sàng xác định xem thiết bị có hoạt động như dự kiến ​​hay không. Hầu như tất cả các thiết bị áp suất cố định hiện có sẵn sẽ báo cáo ước tính chi tiết về việc sử dụng hàng ngày và rò rỉ; các thiết bị chuẩn độ tự động cũng sẽ báo cáo phân vị trung bình, 95 th , và áp suất tối đa trung bình và rò rỉ. Các thiết bị mới nhất thậm chí còn truyền đạt thông tin này một cách an toàn qua internet từ nhà của bệnh nhân, giúp dữ liệu có sẵn gần như ngay lập tức.

APAP đã được đề xuất để sử dụng trong ba trường hợp khác nhau (thuật toán 1):

● Bệnh nhân phàn nàn về việc không thể chịu đựng được mức CPAP cố định cần thiết để ngăn ngừa các biến cố hô hấp. các vị trí và giai đoạn ngủ. Những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ APAP như một chiến lược giảm áp lực, vì thiết bị có thể đạt áp suất cao hơn khi bệnh nhân nằm ngửa và / hoặc trong giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) nhưng vẫn ở áp lực thấp hơn, có khả năng chịu đựng hơn.

● Bệnh nhân chịu các yếu tố có thể làm thay đổi đáng kể yêu cầu về áp suất của họ, chẳng hạn như sử dụng rượu, nghẹt mũi do dị ứng hoặc nhiễm trùng đường hô hấp trên dẫn đến tắc mũi, thay đổi trọng lượng cơ thể, yêu cầu áp suất cao hơn trong giấc ngủ REM và / hoặc khi ngủ ở tư thế nằm ngửa.

● Sau khi chẩn đoán bằng HSAT, khi tiếp cận với chuẩn độ CPAP trong phòng thí nghiệm có thể bị chậm lại hoặc quá bất tiện do khoảng cách từ phòng thí nghiệm giấc ngủ. (Xem ‘CPAP chuẩn độ tự động’ bên dưới.)

Lựa chọn giữa CPAP chuẩn độ cố định và tự động – Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có rất ít sự khác biệt trong việc sử dụng CPAP cố định hoặc tự động chuẩn độ CPAP liên quan đến hiệu quả hoặc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân OSA từ trung bình đến nặng không biến chứng [13-18]. Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy sự tương đương sau HSAT và trong một số, việc tuân thủ thực sự được cải thiện một chút so với CPAP áp suất cố định.

● Một số phân tích tổng hợp (nghiên cứu lớn nhất kết hợp 3 nghiên cứu với tổng số 1136 người tham gia) cho thấy APAP và CPAP cố định cải thiện không kém chỉ số ngưng thở (AHI) [3,13-16]. Nhìn chung, sự tuân thủ, buồn ngủ ban ngày và chất lượng cuộc sống tốt hơn một chút với APAP, nhưng những khác biệt này là nhỏ. Vì thếcác nghiên cứu của tôi phát hiện ra rằng bệnh nhân ưa thích APAP.

● Một trong những thử nghiệm cá nhân lớn nhất là một nghiên cứu chéo chọn ngẫu nhiên 2 bệnh nhân bị OSA chưa điều trị nhận APAP hoặc cố định CPAP trong sáu tuần [17]. OSA được định nghĩa là buồn ngủ ban ngày chủ quan cộng với AHI> 15 sự kiện mỗi giờ ngủ (AHI trung bình là 33 sự kiện mỗi giờ ngủ). Thử nghiệm cho thấy không có sự khác biệt về sở thích của bệnh nhân đối với thiết bị, mặc dù nhóm APAP có thời gian sử dụng lâu hơn một chút (4,2 so với 4 giờ mỗi đêm) và buồn ngủ ban ngày ít chủ quan hơn (điểm Epworth Sleepiness Scale [ESS] là 9,5 so với 1. ). Không chắc rằng những thay đổi nhỏ như vậy là quan trọng về mặt lâm sàng. Cũng không có sự khác biệt về chất lượng cuộc sống, các biện pháp khách quan về cơn buồn ngủ hoặc kiểm tra cảnh giác tâm lý.

Điều quan trọng cần lưu ý là một số quần thể bệnh nhân nhất định (ví dụ: bệnh nhân có phức tạp OSA) đã được loại trừ khỏi hầu hết các nghiên cứu APAP, và do đó cần hết sức thận trọng khi xem xét APAP ở những cá nhân này [19]. Điều này bao gồm những bệnh nhân bị suy tim sung huyết đi kèm, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), hội chứng ngưng thở khi ngủ trung ương và hội chứng giảm thông khí liên quan đến béo phì, sử dụng opioid mãn tính và bệnh thần kinh cơ ảnh hưởng đến hô hấp. Bệnh nhân mắc chứng rối loạn giấc ngủ đi kèm nghi ngờ hoặc đã được chứng minh (ví dụ, chứng ngủ rũ, mất ngủ trầm trọng, mất ngủ và rối loạn vận động) chỉ nên được kê đơn APAP sau khi đã cân nhắc kỹ lưỡng.

APAP có thể được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán OSA mà không cần phải chờ chuẩn độ trong phòng thí nghiệm, đây có thể là một lợi thế đáng kể so với CPAP cố định trong một số trường hợp. Tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này ở một số bệnh nhân được chọn đã được kiểm tra trong một thử nghiệm với 156 bệnh nhân bị OSA được chẩn đoán bằng HSAT (AHI ≥1 sự kiện mỗi giờ), những người được chỉ định ngẫu nhiên vào liệu pháp APAP hoặc chuẩn độ trong phòng thí nghiệm sau đó là điều trị CPAP cố định [2 ]. Các tiêu chí loại trừ chính bao gồm tiền sử không tuân thủ y tế, COPD từ trung bình đến nặng, sử dụng oxy bổ sung hoặc độ bão hòa oxy cơ bản ban đêm thấp (≤88% trong ≥15 phút), suy tim sung huyết nặng, tăng huyết áp không kiểm soát, suy nhược thần kinh cơ và trung tâm chỉ số ngưng thở> 5 mỗi giờ. Kết quả như sau:

● Sau sáu tuần điều trị, cả hai nhóm đều cho thấy chất lượng cuộc sống và buồn ngủ ban ngày được cải thiện và không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tuân thủ hoặc kết quả

● AHI còn lại tương tự giữa hai nhóm và sự hài lòng với PAP cao hơn với CPAP tự động chuẩn độ

● Thời gian từ khi chẩn đoán đến khi điều trị là ngắn hơn đáng kể trong nhóm tự động chuẩn độ (5 so với 78 ngày)

Những kết quả này cho thấy rằng những bệnh nhân được chọn có khả năng cao bị OSA không biến chứng, từ trung bình đến nặng có thể được điều trị hiệu quả bằng APAP sau khi chẩn đoán OSA được thực hiện bởi HSAT. Những bệnh nhân không cải thiện về mặt lâm sàng sau khi bắt đầu sử dụng APAP mà không có nghiên cứu chuẩn độ nên được đánh giá lại cẩn thận với việc cân nhắc chuẩn độ PAP đã tham gia. Chủ đề này được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem “Lựa chọn chế độ để chuẩn độ áp lực dương ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

Áp lực dương ở đường mật (BPAP) – BPAP cung cấp PAP ở các mức độ khác nhau trong thời gian thở và thở ra. Mức trong khi thở ra được gọi là áp lực đường thở dương trong thở ra (IPAP) và mức trong khi thở ra được gọi là áp lực đường thở dương khi thở ra (EPAP). Lưu ý, BPAP không nên được coi là đồng nghĩa với tên thương hiệu, BiPAP. Cái sau là tên độc quyền của thiết bị BPAP do Respironics Corporation sản xuất và chỉ là một trong nhiều thiết bị thương mại có thể cung cấp BPAP.

BPAP nẹp đường thở trên mở theo cách tương tự như CPAP, ngoại trừ rằng thành phần EPAP được cho là có hiệu quả trong việc ngăn chặn chứng ngưng thở do tắc nghẽn thẳng thắn, trong khi IPAP chủ yếu hoạt động để ngăn ngừa chứng giảm thở do tắc nghẽn, kích thích liên quan đến nỗ lực hô hấp và ngáy ngủ. Đây là một khái niệm cực kỳ quan trọng khi BPAP được chuẩn độ bởi nhân viên kỹ thuật trong phòng thí nghiệm giấc ngủ.

BPAP có thêm ưu điểm là cung cấp mức độ hỗ trợ thông khí thông qua việc áp dụng hỗ trợ áp suất (PS); sự khác biệt giữa IPAP và EPAP tương đương với PS, như được sử dụng bởi các bác sĩ chỉ định các thông số máy thở trong chuyên sâuđơn vị chăm sóc (ICU). Ví dụ: lưu lượng thủy triều lớn hơn khi IPAP được đặt ở 15 cm H 2 O và EPAP ở 5 cm H 2 O (chênh lệch, hoặc PS, của 1 cm H 2 O) so với khi IPAP được đặt ở 1 cm H 2 O và EPAP ở 5 cm H 2 O (sự khác biệt 5 cm H 2 O).

Trừ khi được chỉ định khác, bệnh nhân thường được cung cấp bộ tạo dòng BPAP (BPAP-S) chế độ tự phát, chỉ cung cấp hơi thở để đáp ứng những nỗ lực truyền cảm hứng cho bệnh nhân. Nếu cần tốc độ dự phòng, bộ tạo dòng được đặt hàng phải được chỉ định là thiết bị định thời gian tự phát (S-T), thiết bị này cũng có khả năng cung cấp hơi thở theo thời gian. Khi không đặt tốc độ sao lưu, thiết bị được cho là ở chế độ “tự phát” (S); khi có thể thực hiện được cả hơi thở do bệnh nhân bắt đầu và hơi thở dự phòng, thiết bị đang ở chế độ S-T; và khi chỉ cho phép hơi thở dự phòng, thiết bị sẽ ở chế độ “hẹn giờ” (T). BPAP ở chế độ S-T thường không được chỉ định cho bệnh nhân OSA trừ khi họ có biểu hiện ngưng thở khi ngủ trung ương do điều trị trong quá trình chuẩn độ bằng CPAP (hoặc BPAP-S) hoặc hỗn hợp các biến cố trung tâm và tắc nghẽn được ghi nhận trong nghiên cứu chẩn đoán và tồn tại trong suốt quá trình chuẩn độ. Chế độ hẹn giờ được dành riêng cho những bệnh nhân bị giảm thông khí hoặc ngưng thở khi ngủ trung ương (ví dụ, hội chứng giảm thông khí trung ương bẩm sinh hoặc lời nguyền của Ondine) hoặc bệnh thần kinh hoặc thần kinh cơ phức tạp do suy thở. Những bệnh nhân như vậy thường không thể đạt được nỗ lực thở đầy đủ để kích hoạt bộ tạo dòng ở chế độ S. Các chi tiết khác được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị-cấp cứu ngừng thở trung ương khi ngủ”, phần “BPAP với nhịp hô hấp dự phòng” và “Các loại hỗ trợ thông khí về đêm không xâm lấn trong bệnh thần kinh cơ và thành ngực” và “Ngưng thở khi ngủ trung ương: Điều trị”, phần “Tích cực đường mật áp lực đường thở (BPAP) với tỷ lệ dự phòng ‘.).

BPAP chưa được nghiên cứu kỹ như CPAP ở bệnh nhân OSA đơn thuần, nhưng gần như chắc chắn có khả năng cho kết quả tương tự [3]. Các nghiên cứu về hiệu quả của BPAP ở bệnh nhân OSA chủ yếu được thực hiện ở những bệnh nhân có OSA đồng thời và hội chứng giảm thông khí do béo phì, được mô tả riêng (xem “Liệu pháp áp lực đường thở dương không xâm lấn cho hội chứng giảm thông khí do béo phì”). BPAP hầu như không bao giờ được sử dụng để điều trị ban đầu cho OSA không biến chứng, nhưng được dành riêng cho một số bệnh nhân không dung nạp CPAP.

Về vấn đề đó, BPAP được coi là công nghệ “giảm áp lực” ở những bệnh nhân phàn nàn không dung nạp được mức CPAP cố định cần thiết để ngăn ngừa các biến cố hô hấp, vì áp lực đường thở trung bình cần thiết có thể thấp hơn so với khi CPAP được sử dụng. Tuy nhiên, cũng như trường hợp của các công nghệ giảm áp khác, chiến lược này đã không được chứng minh là cải thiện sự tuân thủ hoặc các biến kết quả khác trong các thử nghiệm ngẫu nhiên [14,21,22]. Có khả năng một nhóm nhỏ bệnh nhân OSA với một số đặc điểm nhất định có thể là ứng cử viên để điều trị ban đầu bằng BPAP, nhưng những đặc điểm này hiện chưa được biết đến. Hiện tại, chỉ có thử nghiệm CPAP mới có thể được sử dụng cho vấn đề này.

Như đã nói ở trên, các thiết bị BPAP cũng có sẵn để tự động chuẩn độ cài đặt của chúng, có thể đại diện cho một công nghệ “giảm áp” khác. Tuy nhiên, hiệu quả chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng và phân tích công nghệ cơ bản lập luận chống lại việc dựa vào phương thức này để sử dụng thường xuyên [7]. (Xem phần ‘Xác định lượng áp lực dương trong đường thở’ và ‘Giảm áp lực’ bên dưới.)

XÁC ĐỊNH SỐ LƯỢNG ÁP SUẤT TÍCH CỰC ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG

– Lượng áp lực dương tối ưu ( PAP) được xác định bằng phương pháp chuẩn độ (thuật toán 1). Mục tiêu của việc chuẩn độ là xác định mức PAP có thể chấp nhận được đối với bệnh nhân, để ngăn ngừa tắc nghẽn đường hô hấp trên tái phát trong khi ngủ và duy trì cả giấc ngủ liên tục và độ bão hòa oxyhemoglobin chấp nhận được trong khi ngủ [23].

Chọn cài đặt áp lực

– Cả áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) và áp lực đường thở dương đường mật (BPAP) đều có thể yêu cầu giảm áp lực thở ra và chọn mức giảm áp lực; việc sử dụng các thiết bị BPAP có thể dẫn đến việc đưa ra các lựa chọn bổ sung về chế độ (tự phát hoặc hẹn giờ), thời gian tăng nhịp thở và thời gian liên quan (những điều này liên quan đến sự thoải mái của bệnh nhân khi hít thở) và tốc độ dự phòng.

Khi triển khai thiết bị chuẩn độ tự động, (các) dải áp suất phải được chọn. Nếu bộ tạo dòng BPAP tự động chuẩn độ của tloại thông khí servo thích ứng (ASV) được yêu cầu cho một bệnh nhân có sự kết hợp phức tạp của OSA và ngưng thở khi ngủ trung tâm (CSA), việc đưa ra quyết định bổ sung sẽ là cần thiết về mục tiêu lưu lượng thở vào đỉnh hay thông khí phút (thay đổi tùy theo thiết bị nhà sản xuất) và tốc độ dự phòng cố định so với cài đặt tự động của tốc độ dự phòng.

CPAP cố định

– Các cài đặt tối ưu cho CPAP cố định theo truyền thống được lấy trong quá trình chụp đa ảnh tại phòng thí nghiệm (PSG) với bệnh nhân đeo thiết bị của họ.

Bắt đầu từ mức thấp (khuyến nghị 4 cm H 2 O), lượng CPAP sẽ được tăng lên (thường tăng dần từ 1 đến 2 cm H 2 O) cho đến khi loại bỏ được bằng chứng về tắc nghẽn đường hô hấp trên, cho phép ít nhất năm phút ở mỗi áp lực. Lượng CPAP tối thiểu giúp ngăn ngừa tắc nghẽn đường thở trên một cách nhất quán trở thành cài đặt CPAP cố định. Bằng chứng về tắc nghẽn đường hô hấp trên bao gồm ngáy, ngưng thở, giảm nhịp thở, kích thích liên quan đến gắng sức hô hấp và / hoặc từng đợt giảm bão hòa oxyhemoglobin.

Áp suất chuẩn độ tối ưu nên giảm tần suất biến cố hô hấp xuống <5 mỗi giờ trong ít nhất khoảng thời gian 15 phút lý tưởng bao gồm giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) khi nằm ngửa, với ít hoặc không có các lần đánh thức hoặc kích thích tự phát [23,24]. Ở những bệnh nhân là ứng cử viên cho CPAP cố định, một thử nghiệm APAP, thường trong thời gian hai tuần, có thể được sử dụng để xác định cài đặt áp suất cố định tối ưu. (Xem 'Chuẩn độ tại nhà' bên dưới.)

Mức PAP tối đa được khuyến nghị là 2 cm H 2 O cho người lớn; Chuyển đổi sang BPAP nên được xem xét nếu vẫn còn tắc nghẽn đường thở trên ở mức độ này. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi, một số bệnh nhân có thể chịu đựng CPAP cao tới 25 cm H 2 O, mặc dù nhiều thiết bị CPAP không thể tạo ra mức áp suất này.

Tự động chuẩn độ CPAP – Rõ ràng là những bệnh nhân được chỉ định CPAP tự động chuẩn độ (APAP) làm phương thức điều trị liên tục ban đầu của họ có thể không cần phải chuẩn độ chính thức trong phòng thí nghiệm (tức là chuẩn độ được thực hiện tại nhà). Tuy nhiên, trong một số tình huống, chuẩn độ trong phòng thí nghiệm có thể cung cấp cơ sở để chỉ định dải áp suất khi thiết bị chuẩn độ tự động được chọn cho liệu pháp ban đầu hoặc sau đó đã được sửa đổi.

BPAP

– Chuẩn độ BPAP khác với CPAP vì cần phải điều chỉnh hai mức PAP: áp lực đường thở dương khi thở ra (IPAP) và áp lực đường thở dương khi thở ra (EPAP).

Ở một bệnh nhân trước đó chưa được chuẩn độ PAP, IPAP ban đầu và EPAP thường bắt đầu ở 8 cm H 2 O tương ứng. Sau đó, cả IPAP và EPAP đều được tăng lần lượt từ 1 đến 2 cm H 2 O, cho phép ít nhất năm phút ở mỗi áp suất, cho đến khi loại bỏ chứng ngưng thở do tắc nghẽn. Sau đó, IPAP một mình được chuẩn độ theo cách tương tự cho đến khi loại bỏ chứng giảm thở do tắc nghẽn, kích thích liên quan đến nỗ lực hô hấp và ngáy ngủ. Ở một bệnh nhân đã được chuẩn độ CPAP trước đó, EPAP khởi đầu có thể được đặt thành giá trị CPAP đã loại bỏ chứng ngưng thở do tắc nghẽn trong nghiên cứu trước đó và IPAP được đặt ở mức cao hơn 4 cm H 2 O. Mức chênh lệch IPAP-EPAP tối thiểu được khuyến nghị là 4 cm H 2 O và tối đa là 1 cm H 2 O trong OSA không phức tạp.

Khi từng phần và hoàn toàn tắc nghẽn đường thở trên được loại bỏ, chỉ riêng IPAP được tăng lên nếu cần thêm thông khí. Mức IPAP tối đa được khuyến nghị là 3 cm H 2 O cho người lớn. Tiêu chí cho các cài đặt tốt nhất cũng giống như đối với CPAP, như đã thảo luận ở trên. (Xem ‘CPAP cố định’ ở trên.)

Phương thức chuẩn độ

– Chuẩn độ thủ công CPAP và BPAP cố định nên được thực hiện trong phòng thí nghiệm PSG, bao gồm tất cả các theo dõi sinh lý cần thiết để xác định ngưng thở (bao gồm nhận biết cơ chế tắc nghẽn so với cơ chế trung tâm), giảm nhịp thở, kích thích liên quan đến nỗ lực hô hấp và ngáy ngủ.

Đối với chuẩn độ CPAP cố định, nghiên cứu về giấc ngủ có thể là cả đêm trong phòng thí nghiệm PSG, suốt đêm. PSG trong phòng thí nghiệm, hoặc chuẩn độ tại nhà bằng APAP. Chuẩn độ BPAP phức tạp hơn và không bao giờ được hướng dẫn bằng cách theo dõi di động tại nhà, không giám sát [1].

Nghiên cứu suốt đêm – Chuẩn độ suốt đêm, có sự tham gia, trong phòng thí nghiệm PSG là vàng cách tiếp cận tiêu chuẩn mà các chiến lược chuẩn độ khác được so sánh. Cách tiếp cận này thích hợp để bắt đầu CPAP và BPAP [1,25].

Chia nhỏht nghiên cứu – Một nghiên cứu kéo dài trong đêm là một PSG có sự tham gia, trong phòng thí nghiệm, trong đó phần chẩn đoán được theo sau bởi phép chuẩn độ PAP. Việc chuẩn độ chỉ được thực hiện nếu phần chẩn đoán của nghiên cứu xác định chắc chắn OSA. Hầu hết các chuyên gia đồng ý với hướng dẫn lâm sàng của Học viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) chỉ định giai đoạn chẩn đoán ít nhất hai giờ và chỉ số ngưng thở tối thiểu (AHI) cho thấy OSA khá nặng (AHI ≥4 / giờ) trước khi tiếp tục Chuẩn độ PAP [1]. Tuy nhiên, hướng dẫn AASM tương tự cũng chỉ ra rằng một nghiên cứu kéo dài suốt đêm có thể được thực hiện dựa trên “đánh giá lâm sàng” khi AHIs từ 2 đến 4 / giờ. Các yếu tố có thể góp phần vào đánh giá lâm sàng này không được nêu, mặc dù thông số thực hành AASM trước đây đề cập đến “các vật cản dài lặp đi lặp lại và các chất khử cặn chính” làm ví dụ [26]. Vì những điều này chỉ được đưa ra làm ví dụ, nên rõ ràng vẫn còn chỗ để đi đến một đánh giá lâm sàng để phân chia một nghiên cứu bằng cách sử dụng các cân nhắc khác và AHIs đủ điều kiện thấp nhất là 2 / giờ thường được áp dụng trong thực hành lâm sàng. Cũng phải chú ý đến các hạn chế về thời gian, trong đó thời gian ít nhất ba giờ PSG phải có sẵn để chuẩn độ thích hợp [25]. (Xem “Tổng quan về đa siêu âm ở người lớn”, phần về ‘Quy trình chia đêm’.)

Chế độ ăn ngủ trưa, tham dự, trong phòng thí nghiệm PSG thích hợp để chuẩn độ CPAP cố định. Có thể hình dung thiết bị CPAP tự động chuẩn độ được sử dụng trong giai đoạn chuẩn độ, nhưng đây không phải là một thực hành điển hình [1,19]. Cả chiến lược này và phương pháp chuẩn độ ban đầu của BPAP đều không thể được khuyến nghị do thiếu thông tin được công bố về hiệu quả.

Chuẩn độ trong các nghiên cứu kéo dài trong đêm ít tốn kém hơn, làm giảm chậm trễ trong việc kê đơn điều trị, và thuận tiện hơn cho bệnh nhân so với việc chuẩn độ khi nghiên cứu suốt đêm. Tuy nhiên, có những hạn chế quan trọng đối với phương pháp này [27,28]:

● Các nghiên cứu kéo dài trong đêm có thể không cho phép đủ thời gian để chuẩn độ CPAP tối ưu hoặc để chuyển đổi sang BPAP nếu điều đó trở nên cần thiết

● Giảm khả năng quan sát bệnh nhân khi nguy cơ OSA cao nhất (tức là trong giấc ngủ REM ở tư thế nằm ngửa), do đó đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng thực sự

● Có ít cơ hội để giáo dục bệnh nhân hơn và yêu cầu trình độ kỹ thuật viên cao hơn

Những hạn chế như vậy có thể giải thích tại sao một nghiên cứu cho thấy rằng phác đồ ban đêm có xu hướng thu được mức CPAP thấp hơn mức thu được từ các nghiên cứu cả đêm [29].

Chuẩn độ tại nhà – Trong quá trình chuẩn độ tại nhà, bệnh nhân được dùng APAP, có phần mềm phát hiện sự kiện cung cấp REI có lẽ phản ánh các ước tính về AHI, số giờ sử dụng và sự hiện diện hoặc không có rò rỉ mặt nạ. Áp suất CPAP tối thiểu và tối đa phải do người kê đơn chỉ định; thường tối thiểu là 5 cm H 2 O và tối đa là 2 cm H 2 O sẽ phù hợp với yêu cầu áp lực của hầu hết bệnh nhân. Mức áp suất loại bỏ tất cả các bằng chứng về tắc nghẽn đường hô hấp trên trong hơn 9 hoặc 95 phần trăm thời gian (tùy thuộc vào kiểu thiết bị) sẽ trở thành cài đặt CPAP cố định.

Cần nhấn mạnh rằng REI đã cung cấp bằng các thiết bị APAP chỉ là ước tính của AHI có thể được đo trong phòng thí nghiệm giấc ngủ, mặc dù các nghiên cứu cho thấy mối tương quan tốt nếu AHI khá cao hoặc <1 [12,3]. Hướng dẫn cho điểm các biến cố hô hấp bao gồm sự hiện diện của quá trình khử bão hòa oxyhemoglobin và / hoặc kích thích khi ngủ, cả hai đều không được đo bằng thiết bị chuẩn độ tự động. Ngoài ra, mức độ giảm luồng khí được sử dụng để đánh giá một biến cố hô hấp có thể không tuân theo các hướng dẫn đã được công bố [31].

Tuy nhiên, một số thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp cho thấy rằng chuẩn độ tại nhà cũng hiệu quả chuẩn độ trong phòng thí nghiệm như cả đêm, đã tham dự, [3,32-35]. Trong một thử nghiệm, 2 bệnh nhân liên tiếp được chẩn đoán với OSA thông qua việc tham gia, chụp đa ảnh trong phòng thí nghiệm được chỉ định ngẫu nhiên để xác định mức PAP của họ bằng một đêm chuẩn độ CPAP cố định trong phòng thí nghiệm hoặc ba đêm tự chuẩn độ tại nhà. CPAP [32]. Nhóm thứ hai sau đó được chuyển sang CPAP cố định ở mức mà thiết bị chuẩn độ tự động loại bỏ tắc nghẽn đường thở trên. Sau ba tháng, không có sự khác biệt nào về chất lượng cuộc sống, tình trạng buồn ngủ vào ban ngày hoặc số giờ sử dụng CPAP. Tính tổng quát của những kết quả này có thể còn hạn chếthèm thuồng; bệnh nhân bị bệnh tim hoặc rối loạn giấc ngủ đi kèm đã được loại trừ.

Ưu điểm chính của phương pháp chuẩn độ tại nhà là loại bỏ thời gian lưu trú riêng biệt trong phòng thí nghiệm giấc ngủ. Chiến lược này có thể giảm cả chi phí và bất kỳ sự chậm trễ nào cho đến khi có thể thực hiện chuẩn độ, tùy thuộc vào thời gian cần thiết để tiếp cận các dịch vụ phòng thí nghiệm giấc ngủ ở bất kỳ địa điểm nào. Chuẩn độ tại nhà cũng có thể mở rộng dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân ở những khu vực thiếu phòng thí nghiệm về giấc ngủ.

Nhược điểm lớn của chuẩn độ tại nhà là không có kỹ thuật viên hoặc bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về quản lý rối loạn giấc ngủ. chọn, điều chỉnh và phân xử giao diện thiết bị bệnh nhân. Ngày càng có nhiều loại gối hoặc mặt nạ, mặt nạ che mặt và các giao diện kết hợp có sẵn làm cho hạn chế này ngày càng trở nên phù hợp. Các nhược điểm khác của phương pháp chuẩn độ tại nhà bao gồm không thể xác định ảnh hưởng của việc thay đổi vị trí (lý tưởng là chuẩn độ nên bao gồm cả việc nằm ngửa và không nằm ngửa khi ngủ), nhu cầu về cài đặt giảm áp và hiệu quả của việc tạo ẩm.

Chuẩn độ BPAP phức tạp hơn và không bao giờ được hướng dẫn bằng cách theo dõi di động tại nhà, không cần giám sát [1].

GIAO DIỆN BỆNH NHÂN-THIẾT BỊ – Giao diện phù hợp giữa bệnh nhân và thiết bị sẽ tối ưu hóa hiệu quả ( bằng cách đảm bảo cung cấp áp lực đường thở mục tiêu) và tuân thủ (bằng cách tối ưu hóa sự thoải mái và thuận tiện cho bệnh nhân).

Bệnh nhân nên được khuyến khích thử nhiều giao diện khác nhau cùng một lúc sao cho mức áp lực dương (PAP) tối ưu. ) được xác định, để xác định giao diện cung cấp sự kết hợp giữa sự thoải mái và hiệu quả tốt nhất (nghĩa là khẩu trang thoải mái nhất không phải lúc nào cũng vừa vặn nhất và khẩu trang vừa vặn nhất không phải lúc nào cũng thoải mái nhất) [23]. Tuy nhiên, việc thử nghiệm các giao diện khác nhau có thể cần thiết cho bệnh nhân tại nhà ngay cả sau khi giao diện có vẻ phù hợp nhất và mức PAP tối ưu đã được xác định trong phòng thí nghiệm hoặc phòng khám.

Các tùy chọn bao gồm mặt nạ mũi, gối ôm mũi, khẩu trang toàn bộ (tức là mặt nạ mũi) và giao diện miệng. Mặc dù ở một số bệnh nhân, khẩu trang mũi có thể liên quan đến áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) cao hơn và khả năng kiểm soát dưới mức tối ưu, khi so sánh với khẩu trang mũi [36,37], trên thực tế, giao diện tối ưu khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Nhiều chuyên gia đồng ý rằng giao diện tốt nhất là “giao diện mà bệnh nhân sẽ sử dụng.” Các vấn đề thường gặp cần xem xét khi chọn một giao diện bao gồm những điều sau:

● Chứng sợ Claustrophobic – Những bệnh nhân sợ Claustrophobic có thể thấy gối mũi ít đáng sợ hơn các giao diện khác. Ngoài ra, có thể thử giải mẫn cảm với mặt nạ mũi [38]. Một cách tiếp cận để giải mẫn cảm là để bệnh nhân đeo khẩu trang vào ban ngày, trong thời gian dài hơn, trong khi đọc hoặc xem ti vi. Mục đích là để tăng khả năng chịu đựng của bệnh nhân đối với mặt nạ và cả áp suất dương.

● Nghẹt mũi – Nghẹt mũi là một vấn đề phổ biến có thể tồn tại từ trước hoặc do Liệu pháp PAP [27]. Sức cản của luồng không khí cao hơn khi bị nghẹt mũi, có thể làm giảm khả năng thở thoải mái bằng mũi và tác động tiêu cực đến khả năng tuân thủ. Nó cũng có thể cản trở việc truyền đủ PAP đến đường hô hấp trên, làm suy giảm quá trình xẹp đường hô hấp trên trong khi ngủ.

Glucocorticoid tại chỗ, thuốc kháng histamin dùng cho mũi hoặc ipratropium hoặc thuốc kháng histamin đường uống có thể cải thiện tình trạng nghẹt mũi hoặc chảy nước mũi [39]. Khẩu trang che cả mũi và miệng cũng có thể hữu ích, cho phép truyền áp lực dương qua miệng nếu khả năng thông thoáng của mũi bị tổn hại [4,41]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể thấy khẩu trang kém chịu đựng hơn khẩu trang [42], mặc dù theo kinh nghiệm của chúng tôi, nhiều bệnh nhân có khả năng chịu đựng tốt và được lợi từ việc tránh bị xì miệng và phụ thuộc vào việc vỗ về mũi. (Xem phần “Viêm mũi không dị ứng mãn tính” và “Dược liệu pháp điều trị viêm mũi dị ứng”.)

● Thở bằng miệng – Bệnh nhân thở bằng miệng khi ngủ hoặc không thể ngậm miệng đóng lại so với PAP có khả năng bị rò rỉ miệng khi liệu pháp PAP được bắt đầu qua giao diện mũi. Rò miệng tồn tại khi luồng không khí đưa qua mũi thoát ra qua miệng thay vì đến đường thở hầu họng ở xa hơn. Một dây đeo cằm giữ kín miệng có thể đủ để loại bỏ rò rỉ ở miệng. Một số patieKiến tiếp tục bị hở miệng mặc dù có dây đeo ở cằm, trong trường hợp đó, bạn phải đeo khẩu trang đầy đủ [4-42].

● Râu mặt – Bệnh nhân nam có ria mép hoặc râu có thể bị rò rỉ quá mức khi đeo khẩu trang hoặc khẩu trang toàn bộ, trong trường hợp đó, có thể sử dụng gối ở mũi.

● Vấn đề về thẩm mỹ – Một số bệnh nhân có thể phàn nàn rằng mũ trùm đầu bị xáo trộn kiểu tóc của họ. Các nhà sản xuất đã giải quyết vấn đề này bằng cách thiết kế mũ đội đầu ít có khả năng gây ra ảnh hưởng này hơn.

● Đọc hoặc xem ti vi trên giường – Mặc dù cách làm sau đặc biệt trái ngược với vệ sinh giấc ngủ tốt và không để được khuyến khích, nhiều bệnh nhân nhấn mạnh vào những thực hành này. Một số giao diện ít có khả năng cản trở tầm nhìn trong những trường hợp này (ví dụ: gối ở mũi).

● Vị trí đội mũ – Một số giao diện sử dụng mũ đội đầu mà bệnh nhân khó đặt đúng vị trí hoặc điều chỉnh. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, gối mũi thường là vật dụng dễ dàng tháo ra nhất. Với bất kỳ giao diện nào, bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi thay thế giao diện khi giấc ngủ bị gián đoạn do nghỉ trong phòng tắm hoặc các lý do khác. Trong trường hợp này, chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân chỉ cần ngắt kết nối đầu xa của đường ống khỏi thiết bị PAP thay vì cố gắng tháo và thay thế chính giao diện.

● Gối mũi – Nói chung , hầu hết bệnh nhân sẽ không chịu được gối mũi nếu CPAP hoặc áp lực đường thở dương khi hít vào (IPAP) trên 12 cm H 2 O do sự khó chịu của luồng không khí quá nhiều vào niêm mạc mũi.

● Giao diện miệng – Giao diện miệng hiếm khi được sử dụng nhưng có thể hữu ích trong một số trường hợp nếu giao diện mũi hoặc mũi không thể chấp nhận được.

CÁC ĐẶC ĐIỂM PHỤ KIỆN

Giảm áp

– Giảm áp lực thở ra là một tính năng làm giảm áp lực dương trong đường thở (PAP) [1]. Áp lực được hạ xuống khi thở ra sớm với áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), trong khi nó được hạ xuống khi thở ra cuối và thở ra sớm với áp lực đường thở dương (BPAP). Mục đích của giảm áp là cải thiện khả năng tuân thủ bằng cách giảm cảm giác khó chịu khi thở khi áp lực cao.

Tác động có lợi của giảm áp đối với tuân thủ chưa được chứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên khi so sánh với CPAP thông thường [43 ] hoặc CPAP tự động chuẩn độ [44] mà không cần giảm áp. Điều này đã được chứng minh rõ nhất qua phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm ngẫu nhiên (514 bệnh nhân, chỉ số ngưng thở trung bình (AHI)> 3 biến cố mỗi giờ ngủ) so sánh CPAP giảm áp với CPAP thông thường [43]. Phân tích tổng hợp không tìm thấy sự khác biệt nào trong việc tuân thủ, buồn ngủ hoặc cảnh giác.

Mặc dù thiếu bằng chứng cho thấy việc dùng thuốc giảm áp thường xuyên giúp cải thiện sự tuân thủ, nhưng một thử nghiệm giảm áp có thể đáng giá đối với những bệnh nhân không chịu đựng được CPAP [1]. Điều này đặc biệt đúng nếu bệnh nhân đặc biệt phàn nàn về cảm giác khó chịu do thở ra chống lại PAP. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, không có đặc điểm cụ thể nào được xác định để bắt đầu giảm áp lực thở ra ngoài việc không chịu thở ra trước áp lực. Trên thực tế, việc kết hợp giảm áp lực thở ra vào đơn thuốc CPAP hoặc BPAP là có thể thay đổi. Từ lâu, người ta đã biết rằng việc tuân thủ điều trị áp lực đường thở tích cực được thiết lập trong vài tuần đầu tiên sử dụng và do đó bất kỳ chiến lược nào có thể đạt được sự thích nghi sớm đều đáng được sử dụng ngay từ đầu [45,46].

Tạo ẩm

– Lỗ nhỏ ở miệng cho phép luồng khí vào mũi một chiều, có xu hướng làm khô niêm mạc mũi và tăng sức cản của mũi [47,48]. Tạo ẩm bằng nhiệt làm giảm sức cản của mũi khoảng 5 phần trăm, trong khi tạo ẩm lạnh hầu như không có tác động vì nó ít làm tăng độ ẩm tương đối [48].

Về lý thuyết, giảm sức cản của mũi có thể cải thiện sự thoải mái và hiệu quả của PAP cung cấp qua mặt nạ mũi hoặc gối mũi. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng đã không tìm thấy lợi ích như vậy [49,5]. Chúng tôi tin rằng việc làm ẩm bằng nước nóng là bắt buộc ở vùng khí hậu khô (kể cả trong mùa đông sưởi ấm trong nhà ở những vùng thời tiết lạnh) và ở những bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng; Học viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ ủng hộ việc tạo ẩm bằng nước nóng cho tất cả bệnh nhân được CPAP [1]. Những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tạo hình uvulopalatopharyngoplasty có thể bị tăng nhạy cảmđể làm khô không khí và cũng có thể có lợi từ quá trình tạo ẩm bằng nhiệt [49-51].

Sự ngưng tụ trong ống, còn được gọi là “thoát mưa”, có thể xảy ra do sự chênh lệch nhiệt độ giữa môi trường và đường ống. Mưa ra ngoài dẫn đến các giọt nước dư thừa trong ống, thậm chí có thể chảy vào bề mặt và có thể làm giảm sự tuân thủ điều trị PAP. Cách nhiệt bên ngoài của ống PAP bằng vải có thể làm giảm mưa nhưng chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống; việc sử dụng hệ thống ống kiểm soát khí hậu (được làm nóng) hầu như luôn ngăn được mưa, nhưng một lần nữa, có số liệu được công bố hạn chế.

Đường tăng áp suất

– Đường tăng áp suất bắt đầu phân phối PAP tại một mức độ thấp (thường là 4 đến 5 cm H 2 O) và sau đó tăng dần PAP đến mức quy định trong một thời gian do bác sĩ lâm sàng chỉ định (thường từ 5 đến 45 phút). Tính năng này đóng vai trò như một biện pháp thoải mái, cho phép bệnh nhân đi vào giấc ngủ trước khi đạt đến áp lực cao hơn có thể gây cản trở giấc ngủ. Đường dốc áp suất có thể được khởi động lại bất kỳ lúc nào và có sẵn với CPAP và BPAP, cho dù cố định hay tự động chuẩn độ.

Không có dữ liệu được công bố nào cho thấy rằng tính năng đường dốc tăng cường sự chấp nhận hoặc tuân thủ với CPAP, mặc dù nhiều các bác sĩ lâm sàng thường quy định một đợt tăng áp suất. Lạm dụng đường dốc đề cập đến việc kích hoạt lặp lại tính năng đường dốc, có thể làm giảm hiệu quả của liệu pháp [52]. Nó có thể được giải quyết bằng cách tăng áp suất khởi động đến mức ngay dưới áp suất điều trị hoặc tắt chức năng dốc. Ngoài ra, việc chuẩn độ lặp lại có thể hữu ích nếu có nghi ngờ rằng việc lạm dụng độ dốc là dấu hiệu của mục tiêu áp suất điều trị quá cao. Thay đổi từ khẩu trang mũi sang khẩu trang có thể đáng giá nếu có nghi ngờ rằng lạm dụng đoạn đường nối là biểu hiện của sự khó chịu liên quan đến lực chảy mạnh hơn từ khẩu trang.

Bù độ cao

– Các nghiên cứu được thực hiện bằng cách sử dụng buồng giải nén đã chứng minh rằng các mức áp suất được tạo ra bởi nhiều thế hệ thiết bị PAP trước đó ở độ cao thấp hơn có thể giảm đáng kể ở độ cao lớn hơn và dẫn đến việc không được xử lý hiệu quả [53]. Các thế hệ thiết bị PAP gần đây thường bao gồm tính năng bù độ cao làm tiêu chuẩn và điều này thường không được cân nhắc khi chọn thiết bị. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân khăng khăng sử dụng máy tạo dòng cũ do bạn bè hoặc người thân tặng, việc bù độ cao cần được xác nhận nếu áp suất thiết bị được đặt ở độ cao thấp hơn độ cao mà bệnh nhân đang ở hoặc nếu bệnh nhân thường ngủ ở các vị trí ở các độ cao khác nhau [27].

KINH NGHIỆM SỚM CỦA BỆNH NHÂN

– Trải nghiệm ban đầu của bệnh nhân với liệu pháp áp lực đường thở dương (PAP) dường như ảnh hưởng đến sự chấp nhận và tuân thủ lâu dài. Các yếu tố đóng góp có thể bao gồm giáo dục bệnh nhân, theo dõi chặt chẽ, điều trị các biến chứng, sự thoải mái của giao diện thiết bị bệnh nhân, thành công chủ quan của đêm đầu tiên bệnh nhân sử dụng PAP tại nhà và sự hỗ trợ của bạn tình trên giường của bệnh nhân. Các can thiệp về giáo dục, hành vi và khắc phục sự cố là rất quan trọng đối với sự thành công của liệu pháp PAP. Điều này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Tuân thủ áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới là được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ ở người lớn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và ” Ngoài những điều cơ bản.” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể xác định vị trí bệnh nhâncác bài báo giáo dục về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Ngoài các chủ đề Khái niệm cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Chứng ngưng thở khi ngủ ở người lớn (Ngoài Kiến thức cơ bản ) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Áp lực đường thở dương (PAP) là liệu pháp chính cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ( OSA), một chứng rối loạn đặc trưng bởi chứng ngưng thở tắc nghẽn và giảm nhịp thở do sự xẹp xuống lặp đi lặp lại hoặc thu hẹp đường thở trên trong khi ngủ. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Việc bắt đầu điều trị PAP yêu cầu lựa chọn chế độ PAP và thiết bị dành cho bệnh nhân. Lượng PAP tối ưu cũng phải được xác định. (Xem phần ‘Chọn chế độ’ ở trên và ‘Xác định lượng áp lực dương trong đường thở’ và ‘Giao diện thiết bị bệnh nhân’ ở trên.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân bị OSA không biến chứng , chúng tôi đề xuất CPAP cố định HOẶC APAP tại nhà thay vì BPAP như phương thức ban đầu của liệu pháp PAP (Lớp 2C). APAP phù hợp nhất với những bệnh nhân bị OSA không biến chứng được chẩn đoán bằng thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà, đặc biệt nếu việc tiếp cận phòng thí nghiệm giấc ngủ bị hạn chế (thuật toán 1). Những bệnh nhân phù hợp khác bao gồm những người không thể chịu được mức CPAP cố định cần thiết để ngăn ngừa các biến cố hô hấp ở tất cả các tư thế và giai đoạn ngủ và những bệnh nhân phải chịu các yếu tố có thể làm thay đổi đáng kể yêu cầu về áp suất của họ (ví dụ, rượu và nghẹt mũi). Đối với những bệnh nhân bị OSA phức tạp, chúng tôi đề nghị CPAP trong phòng thí nghiệm hơn là chuẩn độ tại nhà với APAP (Độ 2C). Những bệnh nhân như vậy cuối cùng có thể yêu cầu BPAP, ở chế độ S hoặc S-T, hoặc thông gió servo thích ứng. Đối với những người bị OSA nhẹ (AHI trong một đêm PSG <15 / giờ), việc ra quyết định liên quan đến nhiều lựa chọn hơn. Nếu không có triệu chứng, có thể không cần điều trị. Nếu có triệu chứng, CPAP hoặc APAP vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn, nhưng thiết bị uống là một giải pháp thay thế khả thi. (Xem phần 'Lựa chọn giữa CPAP cố định và tự động chuẩn độ' ở trên.)

● BPAP có thể được ưu tiên điều trị ban đầu ở một số phân nhóm bệnh nhân bị OSA. Những bệnh nhân này bao gồm những bệnh nhân bị OSA đồng thời và suy thông khí do tăng CO2 máu mãn tính (bao gồm những bệnh nhân bị OSA cộng với hội chứng giảm thông khí do béo phì mà tình trạng giảm thông khí phế nang không cải thiện được mặc dù điều trị CPAP) và những bệnh nhân có OSA đồng thời và ngưng thở khi ngủ trung ương đáng kể. (Xem phần ‘Chọn chế độ’ ở trên và ‘Áp lực đường thở dương (BPAP)’ ở trên.)

● Lượng CPAP thích hợp được xác định bằng cách chuẩn độ trong phòng thí nghiệm hoặc bằng sử dụng APAP tại nhà. Điều này được thực hiện trong một nghiên cứu về giấc ngủ, để xác nhận rằng lượng PAP được kê đơn giúp loại bỏ hiệu quả các biến cố hô hấp và ngáy. Chuẩn độ BPAP phải được thực hiện trong phòng thí nghiệm. (Xem phần ‘Xác định lượng áp lực đường thở dương’ ở trên.)

● Giao diện phù hợp giữa bệnh nhân và thiết bị sẽ tối ưu hóa hiệu quả (bằng cách đảm bảo cung cấp áp lực đường thở mục tiêu ) và tuân thủ (bằng cách tối ưu hóa sự thoải mái và tiện lợi của bệnh nhân). Giao diện tối ưu khác nhau giữa các bệnh nhân; các tùy chọn bao gồm mặt nạ mũi, gối mũi, khẩu trang đầy đủ (tức là mặt nạ mũi) và giao diện miệng. (Xem ‘Giao diện thiết bị bệnh nhân’ ở trên.)

● Trải nghiệm ban đầu của bệnh nhân với liệu pháp PAP dường như ảnh hưởng đến sự chấp nhận và tuân thủ liên tục. Các yếu tố đóng góp bao gồm giáo dục bệnh nhân, theo dõi chặt chẽ, điều trị các biến chứng, sự thoải mái của giao diện thiết bị bệnh nhân, thành công chủ quan của đêm đầu tiên bệnh nhân sử dụng PAP tại nhà và sự hỗ trợ của bạn tình trên giường của bệnh nhân. (Xem ‘Trải nghiệm bệnh nhân sớm’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Nilesh Dave, MD, MPH, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here