Bệnh Crohn quanh hậu môn

0
27

GIỚI THIỆU

– Bệnh Crohn là một tình trạng viêm mãn tính có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa, từ khoang miệng đến hậu môn. Biểu hiện quanh hậu môn của bệnh Crohn bao gồm lỗ rò quanh hậu môn, áp xe quanh hậu môn, tổn thương ống hậu môn (rò hậu môn và hẹp hậu môn). Các triệu chứng có thể khác nhau, từ đau trực tràng và tiết dịch quanh hậu môn đến chảy máu hoặc khó đại tiện.

Chủ đề này sẽ thảo luận về các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý các biểu hiện quanh hậu môn của bệnh Crohn. Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí bệnh Crohn luminal được thảo luận riêng chi tiết:

● (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh Crohn ở người lớn”.)

● (Xem “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh Crohn nhẹ (nguy cơ thấp) ở người lớn”.)

● (Xem “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn có nguy cơ cao bị Crohn trung bình đến nặng bệnh “.).

Chẩn đoán và xử trí lỗ rò hậu môn và áp xe quanh hậu môn ở những bệnh nhân không mắc bệnh Crohn được thảo luận riêng:

● (Xem “Rò hậu môn trực tràng: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và nguyên tắc xử trí”.)

● (Xem “Xử trí phẫu thuật rò hậu môn trực tràng”.)

● (Xem “Áp xe hậu môn và quanh trực tràng” .)

● (Xem “Vai trò của các xét nghiệm hình ảnh trong đánh giá áp xe và rò hậu môn”.)

GIẢI PHẪU GIẢI PHẪU THÔNG THƯỜNG

– Sau đây là tổng quan về giải phẫu của vùng hậu môn, đồng thời mô tả chi tiết hơn của ống hậu môn, hố cơ trực tràng, các mô quanh trực tràng và cơ vòng có thể được tìm thấy ở những nơi khác (xem “Xử trí phẫu thuật rò hậu môn trực tràng”, phần ‘Giải phẫu vùng hậu môn’):

● Ống hậu môn, được bao quanh bởi các cơ vòng bên trong (không tự nguyện) và bên ngoài (tự nguyện), kéo dài 2,5 đến 3,5 cm đến bờ hậu môn (mép dưới có thể nhìn thấy của cơ thắt) thấp hơn. Ở điểm giữa của ống hậu môn là đường răng giả, là ranh giới giữa biểu mô trụ ở trên và biểu mô vảy ở dưới (hình 1). Dọc theo đường răng giả là các khe hở, có các tuyến nhỏ ở đáy. Biểu mô vảy giữa đường răng cưa và bờ hậu môn được gọi là “da hậu môn”, tương tự như da bình thường nhưng rất nhạy cảm và biểu mô vảy bên ngoài bờ hậu môn là da quanh hậu môn.

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU CÁC TRIỆU CHỨNG

– Nguyên nhân của các triệu chứng quanh hậu môn ở bệnh nhân bệnh Crohn được xác định bằng cách kiểm tra da quanh hậu môn và hậu môn, thực hiện kiểm tra trực tràng kỹ thuật số và khi cần, kiểm tra chi tiết hơn dưới gây mê (EUA) (bảng 1):

● Đánh giá các triệu chứng xuất hiện – Bệnh nhân có thể báo cáo các triệu chứng tại chỗ như tiết dịch quanh hậu môn (có thể có mủ hoặc máu), đau trực tràng, chảy máu trực tràng, phân gấp, khó đại tiện , hoặc nguyên lý. Bệnh nhân bị áp xe quanh trực tràng cũng có thể có các triệu chứng chung như sốt, ớn lạnh hoặc khó chịu. Các triệu chứng có thể liên quan đến nhiều hơn một tình trạng quanh hậu môn (ví dụ, lỗ rò quanh hậu môn liên quan đến áp xe quanh hậu môn).

● Kiểm tra da quanh hậu môn và hậu môn – Kiểm tra da quanh hậu môn và hậu môn bằng mắt trước khi kiểm tra kỹ thuật số. Kiểm tra quanh hậu môn có thể phát hiện các bất thường có thể nhìn thấy như lỗ rò trên da (hình 1A-B), trĩ ngoại (hình 2), hoặc nứt hậu môn (hình 3). Đối với một số bệnh nhân, kiểm tra trực quan là phạm vi của khám sức khỏe vì đau trực tràng không cho phép sờ da quanh hậu môn và kiểm tra trực tràng kỹ thuật số.

● Thực hiện kiểm tra trực tràng kỹ thuật số – Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số (DRE) được thực hiện trước khi sờ da quanh hậu môn nếu nghi ngờ có áp xe nông. Phát hiện ban đỏ quanh hậu môn và khối hoặc nốt có thể sờ thấy, thường dao động, gợi ý đến áp xe bề mặt quanh hậu môn.

DRE được thực hiện bằng cách sử dụng chất bôi trơn gây tê tại chỗ (ví dụ: 2% lidocain thạch ) nếu đau trực tràng là một triệu chứng xuất hiện. Sau đó, miếng đệm bôi trơn của ngón tay người khám sẽ được đưa từ từ qua hậu môn và đưa vào trực tràng với sự sờ nắn theo chu vi để tìm bất kỳ bất thường nào (ví dụ: dao động, đầy dưới niêm mạc, hẹp ống hậu môn). Đau khi kiểm tra kỹ thuật số có liên quan đến áp xe quanh hậu môn, nứt hậu môn hoặc bệnh trĩ. Một số bệnh nhân không thể chịu được việc khám trực tràng bằng kỹ thuật số vì đau trực tràng do tình trạng cơ bản (ví dụ: nứt hậu môn,trĩ huyết khối). Nếu không thể thực hiện kiểm tra trực tràng kỹ thuật số do cảm giác khó chịu, đây là chỉ định cho EUA, thường được theo sau bằng chụp X quang (ví dụ, chụp cộng hưởng từ vùng chậu) để loại trừ áp xe. (Xem phần “Rò hậu môn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, phòng ngừa”, phần ‘Khám sức khỏe’ và ‘Đánh giá tiền điều trị’ bên dưới.)

FISTULA PERIANAL FISTULA

Dịch tễ học

– Bệnh rò quanh hậu môn ảnh hưởng đến khoảng 5 đến 4 phần trăm bệnh nhân trong suốt quá trình mắc bệnh Crohn [1-3]. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số trên 169 bệnh nhân mắc bệnh Crohn, 33 bệnh nhân (2%) có ít nhất một lỗ rò quanh hậu môn trong khoảng thời gian 25 năm [1].

Yếu tố nguy cơ

– Mức độ bệnh, thời gian và sự hiện diện của bệnh đại tràng xa có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh rò quanh hậu môn cao hơn. Sự xâm nhập của vùng quanh hậu môn phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị bệnh đại tràng so với những người bị bệnh hạn chế ở ruột non [1,2,4]. Trong một nghiên cứu, bệnh nhân bị viêm đại tràng Crohn có nguy cơ bị rò quanh hậu môn cao hơn gấp ba lần so với những người bị viêm hồi tràng [5].

Rò quanh hậu môn là biểu hiện ban đầu của bệnh Crohn ở khoảng 1 phần trăm bệnh nhân. tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân sẽ xuất hiện thêm các triệu chứng khác (ví dụ, tiêu chảy, đau bụng) trong vòng một năm [2,6]. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh Crohn ở người lớn”.)

Cơ chế bệnh sinh

– Ở những bệnh nhân mắc bệnh Crohn, lỗ rò là do áp xe xuyên thấu và / hoặc viêm vào cơ quan lân cận hoặc da. Do đó, một lỗ rò ban đầu có thể biểu hiện như một áp xe, khi thoát dịch tự phát, tiến triển thành một đường rò. Các lỗ rò rỉ thường liên quan đến da quanh hậu môn, nhưng cũng có thể mở rộng đến các vị trí khác (ví dụ: bẹn, âm đạo, bàng quang).

Ngược lại, lỗ rò hậu môn trực tràng phát triển ở những bệnh nhân không mắc bệnh Crohn thường bắt nguồn từ từ một tuyến crypt hậu môn bị nhiễm trùng. (Xem “Rò hậu môn trực tràng: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và nguyên tắc xử trí”, phần ‘Căn nguyên’.)

Đặc điểm lâm sàng

Lâm sàng biểu hiện

– Chảy dịch màng bụng từ một lỗ hở trên da là một triệu chứng thường được báo cáo và độ sắc nét của vết mổ thường gợi ý liệu đường rò có biến chứng do áp xe hay không.

● Biểu hiện cấp tính – Bệnh nhân lỗ rò quanh hậu môn liên quan đến áp xe có thể biểu hiện nghiêm trọng với đau trực tràng, sưng tấy hoặc đau quanh hậu môn và sốt. Có thể báo cáo chảy mủ từ một hoặc nhiều vết hở trên da. (Xem phần ‘Áp xe quanh hậu môn’ bên dưới.)

● Biểu hiện không cấp tính – Bệnh nhân có lỗ rò không có áp xe có thể phàn nàn về dịch quanh hậu môn không mủ từ (các) lỗ mở bên ngoài và có thể báo cáo không cấp tính khó chịu trực tràng. Các lỗ rò liên quan đến bàng quang có thể liên quan đến chứng đái ra máu hoặc đái ra phân, và những phụ nữ có lỗ rò âm đạo có thể báo cáo tiết dịch âm đạo có mùi hôi. (Xem “Rò đại tràng”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

Khi khám sức khỏe, da có thể nổi ban đỏ và có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy một vết hở trên da như chai sạn. ngay dưới da. Vết hở trên da có thể đơn lẻ hoặc nhiều vết, hoặc nó có thể chảy ra chất lỏng có máu, phân hoặc mủ (hình 1A-B và hình 4). Trong một số trường hợp, có thể sờ thấy lỗ rò bên trong khi khám trực tràng kỹ thuật số.

Giải phẫu và phân loại

– Các cách phân loại rò quanh hậu môn bao gồm phân loại đơn giản và phức tạp hoặc hệ thống phân loại Parks (hình 2). Loại trước được sử dụng phổ biến hơn trong thực hành lâm sàng trong khi loại sau được sử dụng để hướng dẫn xử trí phẫu thuật [2,7].

Các đường rò có thể được phân loại là đơn giản hoặc phức tạp như sau (xem phần “Quản lý” bên dưới):

● Đường rò quanh hậu môn đơn giản – Một đường rò đơn giản được mô tả là một đường rò thấp (giới hạn ở ống hậu môn), với một lỗ mở bên ngoài duy nhất và không có áp xe hoặc hẹp. Điều này bao gồm đường rò bề ngoài và đường rò liên cơ (Parks type 1).

● Đường rò phức tạp quanh hậu môn – Một đường rò phức tạp quanh hậu môn được mô tả là một đường rò cao đi qua hoặc trên các lớp cơ ( ví dụ, lỗ rò trên cơ vòng, bao gồm toàn bộ cơ vòng), với một hoặc nhiều lỗ hở bên ngoài, có hoặc không có áp xe. Nếu lỗ rò bútetrates một cơ quan lân cận như ruột hoặc bàng quang, nó cũng được coi là phức tạp.

Hầu hết các lỗ rò quanh hậu môn đơn giản đều đáp ứng tốt với việc quản lý y tế (ví dụ: kháng sinh cộng với liệu pháp điều trị bệnh Crohn cơ bản [ví dụ: yếu tố chống hoại tử khối u [tác nhân TNF]]). Các đường rò phức tạp thường yêu cầu phương pháp tiếp cận đa mô thức bao gồm cả liệu pháp y tế và can thiệp phẫu thuật. (Xem phần ‘Quản lý’ bên dưới.)

Sự phân loại của Parks về rò hậu môn phân loại chúng thành năm loại dựa trên mối quan hệ của chúng với cơ thắt ngoài hậu môn và giải phẫu phẫu thuật của chúng (tức là bề ngoài, giữa cơ thắt, xuyên cơ thắt, trên cơ thắt, ngoài cơ vòng) (hình 2 và hình 3) [8,9]. Hệ thống phân loại này mô tả đường giải phẫu của lỗ rò và hữu ích nhất cho việc lập kế hoạch điều trị phẫu thuật. (Xem “Xử trí hoạt động của rò hậu môn trực tràng”.)

Hệ thống phân loại Parks được thảo luận chi tiết hơn riêng (xem “Rò hậu môn trực tràng: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và nguyên tắc xử trí”, phần ‘Phân loại’) .

Chẩn đoán

– Việc chẩn đoán lỗ rò dựa trên những phát hiện đặc trưng về bệnh sử và khám thực thể: lỗ hở thường có dẫn lưu quanh hậu môn kèm theo hoặc không kèm theo đau trực tràng. (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

Mặc dù các nghiên cứu hình ảnh không cần thiết để chẩn đoán các đường rò đơn giản, nhưng chúng rất hữu ích để loại trừ một áp xe, xác định đường rò liên quan đến phức hợp cơ vòng và lập kế hoạch điều trị cho cả hai phương pháp đơn giản và phức tạp. (Xem phần ‘Đánh giá tiền điều trị’ bên dưới và “Vai trò của các xét nghiệm hình ảnh trong việc đánh giá áp xe và lỗ rò hậu môn”.)

Đánh giá tiền điều trị

– Liệu pháp điều trị rò hậu môn có thể được hướng dẫn bởi đánh giá thêm (hình ảnh chụp cắt lớp vi tính vùng chậu [CT], chụp cộng hưởng từ vùng chậu [MRI] hoặc siêu âm nội soi trực tràng [EUS]; nội soi trực tràng; kiểm tra dưới gây mê [EUA]) giúp xác định giải phẫu đường rò và loại trừ sự hiện diện của lỗ rò quanh hậu môn áp xe. (Xem phần ‘Giải phẫu và phân loại’ ở trên và “Vai trò của các xét nghiệm hình ảnh trong việc đánh giá áp xe và lỗ rò hậu môn”.)

Trình tự của xét nghiệm tiền xử lý phụ thuộc vào độ nhạy bén của biểu hiện lâm sàng:

● Những bệnh nhân có phát hiện lâm sàng rõ ràng gợi ý áp xe (ví dụ: sốt, đau dai dẳng quanh hậu môn, chảy mủ, sờ thấy khối u dao động) trước tiên cần được chuyển tuyến nhanh chóng đến bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng để được EUA dẫn lưu áp xe và / hoặc seton vị trí nếu cần. Chúng tôi cũng chỉ chụp CT vùng chậu với thuốc cản quang tĩnh mạch nếu nghi ngờ có áp xe. (Xem phần “Bệnh nhân bị áp xe” bên dưới.)

● Những bệnh nhân không có triệu chứng của áp xe được đánh giá tiền xử lý không khẩn cấp sau đây để xác định đường rò, loại trừ áp xe ẩn và đánh giá đại tràng trực tràng để tìm bệnh Crohn niêm mạc hoạt động (xem phần ‘Áp xe quanh hậu môn’ bên dưới):

• Chụp MRI khung chậu (hoặc siêu âm nội soi trực tràng) – Nghiên cứu hình ảnh để đánh giá lỗ rò quanh hậu môn (MRI vùng chậu và EUS trực tràng) cho thấy không khí hoặc chất cản quang bên trong đường rò và giúp xác định đường rò (hình ảnh 1 và hình ảnh 2 và hình ảnh 3 và hình ảnh 4). Chúng tôi thường chụp MRI vùng chậu vì nó không xâm lấn và được ưu tiên cho những bệnh nhân có biểu hiện đau quanh hậu môn.

Độ chính xác chẩn đoán và việc sử dụng các xét nghiệm hình ảnh để đánh giá lỗ rò quanh hậu môn được thảo luận riêng. (Xem “Vai trò của các xét nghiệm hình ảnh trong đánh giá áp xe và lỗ rò hậu môn”.)

• Nội soi trực tràng – Nội soi trực tràng đánh giá niêm mạc trực tràng để tìm bệnh Crohn đang hoạt động (ví dụ: ban đỏ niêm mạc, loét) và có thể xác định lỗ bên trong của đường rò. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh Crohn ở người lớn”, phần “Nội soi”.)

Mặc dù lỗ rò bên ngoài thường được hình dung trên da, lỗ rò bên trong có thể được nhìn thấy bằng nội soi. Lỗ rò bên trong, niêm mạc của một lỗ rò quanh hậu môn thấp có thể được xem bằng nội soi, nhưng có thể phải nội soi sigmoid để xem một lỗ rò gần hơn với lỗ bên trong trực tràng.

• Kiểm tra dưới gây mê – Trong khi kiểm tra dưới gây mê, bác sĩ phẫu thuật dẫn lưu bất kỳ nhiễm trùng nào gặp phải và thăm dò đường rò với mục đích đặt một bộ phận không thắt. EUA đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân không thể tậpăn kỹ thuật số khám trực tràng do đau quanh hậu môn. Ngoài ra, nội soi trực tràng thường được thực hiện vào thời điểm EUA. (Xem phần ‘Quản lý’ bên dưới.)

Thu thập ít nhất hai nghiên cứu (EUA và MRI vùng chậu hoặc EUS trực tràng) như một phần của đánh giá tiền xử lý giúp cải thiện độ chính xác của việc xác định giải phẫu của lỗ rò . Trong một nghiên cứu trên 32 bệnh nhân bị bệnh Crohn quanh hậu môn, hình dung không gian quanh trực tràng với hai phương thức khác nhau (EUS, MRI hoặc khám dưới gây mê) đã xác định chính xác giải phẫu của tất cả các lỗ rò so với ý kiến ​​đồng thuận của giải phẫu dựa trên tất cả các nghiên cứu chẩn đoán [ 1].

Quản lý

Mục tiêu và trình tự điều trị

– Các nguyên tắc sau hướng dẫn cách tiếp cận của chúng tôi trong việc quản lý bệnh nhân bị rò hậu môn:

● Mục tiêu điều trị – Đóng lỗ rò hoàn toàn là mục tiêu điều trị chính cho hầu hết bệnh nhân. Đối với một số bệnh nhân có đường rò phức tạp quanh hậu môn, mục tiêu có thể đạt được của điều trị là cải thiện triệu chứng (ví dụ, bớt đau trực tràng, giảm tiết dịch) và chất lượng cuộc sống tốt hơn nhưng không có sự chữa lành và đóng lỗ rò hoàn toàn [11]. (Xem phần ‘Bệnh nhân có lỗ rò không lành’ bên dưới.)

● Trình tự điều trị – Trình tự chung của các can thiệp đa mô thức là loại bỏ ổ nhiễm trùng, nếu có; đánh giá tình trạng của bệnh Crohn luminal và đường rò để bắt đầu điều trị y tế; và can thiệp bằng phẫu thuật nếu cần (ví dụ: lỗ rò không hàn gắn).

● Ưu tiên cho các liệu pháp – Không có chiến lược điều trị ưu tiên duy nhất cho bệnh nhân có lỗ rò quanh hậu môn và các lựa chọn y tế và phẫu thuật khác nhau có sẵn. Sở thích của chúng tôi đối với các liệu pháp phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân, mức độ phức tạp về giải phẫu của các lỗ rò, nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi, hoạt động của bệnh Crohn tiềm ẩn và sở thích của bệnh nhân. Phần lớn dữ liệu về điều trị lỗ rò trong bệnh Crohn dựa trên loạt trường hợp, với một số thử nghiệm có đối chứng.

Mức độ viêm và sự phân bố của các yếu tố gây bệnh Crohn niêm mạc vào việc quản lý tổng thể. Tình trạng viêm đang hoạt động trong trực tràng làm suy yếu quá trình chữa lành lỗ rò và chúng tôi tối ưu hóa liệu pháp y tế để chữa lành bệnh niêm mạc và đạt được sự thuyên giảm về mặt lâm sàng, nội soi và mô học. Phương pháp điều trị bệnh Crohn luminal được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh Crohn nhẹ (nguy cơ thấp) ở người lớn” và “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn, có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn từ trung bình đến nặng”.)

● Phương pháp tiếp cận đa ngành – Xử trí các đường rò quanh hậu môn, đặc biệt là các đường rò phức tạp, thường yêu cầu đầu vào từ nhiều chuyên ngành (tiêu hóa, phẫu thuật đại trực tràng, X quang).

Đường rò đơn giản

Bệnh nhân không có triệu chứng

– Bệnh nhân có đường rò đơn giản không có triệu chứng có thể không cần điều trị. Nếu một bệnh nhân có một lỗ rò đơn giản không phàn nàn về đau hoặc chảy dịch trực tràng, chúng tôi thường không bắt đầu điều trị cụ thể cho lỗ rò. Chúng tôi tiếp tục điều trị bệnh Crohn tiềm ẩn của bệnh nhân. Nhiều người trong số những bệnh nhân này sẽ không có triệu chứng hoặc lỗ rò sẽ tự lành. Trong một nghiên cứu bao gồm 21 bệnh nhân bị bệnh Crohn và rò quanh hậu môn, bảy bệnh nhân (33%) vẫn không có triệu chứng mặc dù vẫn tiếp tục xuất hiện lỗ rò, trong khi tám bệnh nhân (38%) đã tự lành trong 1 năm theo dõi [12].

Bệnh nhân có triệu chứng

Điều trị ban đầu – Đối với bệnh nhân có triệu chứng (ví dụ: đau trực tràng, chảy dịch quanh hậu môn), liệu pháp ban đầu bao gồm liệu pháp kháng sinh đường uống (metronidazole hoặc ciprofloxacin) kết hợp với điều trị viêm trực tràng niêm mạc do bệnh Crohn tiềm ẩn. Đối với những bệnh nhân có lỗ rò quanh hậu môn đơn giản, nhu cầu sử dụng thuốc chống TNF được xác định bởi tình trạng của bệnh niêm mạc cơ bản, được thảo luận riêng. (Xem ‘Mục tiêu và trình tự điều trị’ ở trên và “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh Crohn nhẹ (nguy cơ thấp) ở người lớn” và “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn trung bình đến nặng”).)

Chúng tôi bắt đầu dùng metronidazole 5 mg hai lần mỗi ngày và điều chỉnh dựa trên phản ứng lâm sàng và sự hiện diện của các tác dụng phụ [13-16]:

● Đối với những bệnh nhân đáp ứng (tức là đã ngừng dẫn lưu và đóng lỗ rò) sau bốn tuần dùng metronidazole, chúng tôi giảmliều đến 25 mg ba lần mỗi ngày, tiếp tục điều trị trong bốn tuần nữa, và sau đó dừng nó.

● Đối với những bệnh nhân có tác dụng phụ với metronidazole 5 mg x 2 lần / ngày, chúng tôi giảm liều xuống 25 mg x 3 lần / ngày (hoặc chuyển sang ciprofloxacin 5 mg x 2 lần / ngày) cho một liệu trình điều trị bốn tuần [17]. Tác dụng ngoại ý thường liên quan đến metronidazole là các triệu chứng tiêu hóa (ví dụ, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chán ăn) và độc tính của metronidazole được thảo luận riêng. (Xem “Metronidazole: Tổng quan”, phần “Độc tính”.)

● Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với metronidazole hoặc ciprofloxacin sau bốn tuần điều trị, các lựa chọn bao gồm bắt đầu liệu pháp sinh học hoặc can thiệp phẫu thuật. (Xem ‘Điều trị bằng thuốc’ bên dưới.)

Thuốc kháng sinh có liên quan đến việc giảm dẫn lưu đường rò, đóng lỗ rò và cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân mắc bệnh Crohn quanh hậu môn, mặc dù dữ liệu hỗ trợ hiệu quả của chúng là chủ yếu giới hạn trong các thử nghiệm và nghiên cứu nhỏ [14,15,18-2]. Việc lựa chọn và định lượng liệu pháp kháng sinh dựa trên dữ liệu có sẵn, các mô hình thực hành truyền thống và sở thích của bác sĩ lâm sàng. Tỷ lệ chữa lành lỗ rò với metronidazole (1 đến 15 mg mỗi ngày) dao động từ 56%, trong khi lỗ rò tái phát sau khi ngừng thuốc kháng sinh không phải là hiếm (khoảng 75% bệnh nhân trong một nghiên cứu nhỏ) [14]. Trong một phân tích tổng hợp của ba thử nghiệm bao gồm 112 bệnh nhân có lỗ rò quanh hậu môn, bệnh nhân được điều trị bằng ciprofloxacin có nhiều khả năng giảm dẫn lưu hoặc đóng lỗ rò hơn so với giả dược (tỷ lệ rủi ro 1,64, khoảng tin cậy 95% 1,16-2,32) [18]. Ciprofloxacin (5 mg x 2 lần / ngày) được so sánh với metronidazole (5 mg x 2 lần / ngày) hoặc giả dược trong một thử nghiệm kéo dài 1 tuần trên 25 bệnh nhân mắc bệnh Crohn quanh hậu môn [17]. Tỷ lệ đóng lỗ rò không khác biệt đáng kể đối với ciprofloxacin so với metronidazole hoặc giả dược (tương ứng là 3 so với hoặc 13%).

Tái phát sau phản ứng ban đầu – Một số bệnh nhân sẽ có lỗ rò tái phát sau cải thiện ban đầu khi ngừng kháng sinh [14]. Những bệnh nhân ban đầu đáp ứng với một đợt kháng sinh (tức là metronidazole hoặc ciprofloxacin) được sử dụng đợt điều trị kháng sinh thứ hai trong bốn tuần. (Xem phần ‘Liệu pháp ban đầu’ ở trên.)

Liệu pháp tiếp theo – Đối với những bệnh nhân có đường rò đơn giản không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh hoặc những người bị tái phát đường rò sau khi chữa lành ban đầu, điều trị y tế với một tác nhân sinh học được bắt đầu. (Xem ‘Liệu pháp điều trị bằng thuốc’ bên dưới.)

Việc đặt Seton cũng được thực hiện; tuy nhiên, phẫu thuật cắt lỗ rò là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có lỗ rò nông, không lành với sự tham gia tối thiểu của cơ vòng, điều này hiếm khi xảy ra. Cắt lỗ rò liên quan đến việc mở toàn bộ đường rò, và tỷ lệ chữa lành sau khi cắt lỗ rò cho bệnh nhân mắc bệnh Crohn trong hầu hết các nghiên cứu (8 đến 1%) [7]. Thủ tục cắt lỗ rò và hiệu quả của nó ở những bệnh nhân không mắc bệnh Crohn được thảo luận riêng. (Xem “Xử trí phẫu thuật các lỗ rò hậu môn trực tràng”, phần “Quy trình điều trị các lỗ rò đơn giản”.)

Những bệnh nhân có lỗ rò quanh hậu môn đơn giản không đáp ứng với kháng sinh uống và / hoặc EUA với đặt seton dẫn lưu được quản lý bằng phương pháp điều trị được sử dụng cho những bệnh nhân có lỗ rò quanh hậu môn phức tạp. (Xem phần ‘Đường rò phức tạp’ bên dưới.)

Đường rò phức tạp

Bệnh nhân bị áp xe

– Bệnh nhân có đường rò quanh hậu môn phức tạp do áp xe cần phẫu thuật dẫn lưu áp xe nhanh chóng được thực hiện trong EUA với việc đặt một seton silastic không có nút (một ống dẫn lưu được luồn vào lỗ da của một lỗ rò, qua đường rò và vào trực tràng và ống hậu môn) khi cần thiết, ngoài liệu pháp kháng sinh. Chúng tôi thường cung cấp một liệu trình hai tuần metronidazole uống 5 mg hai lần mỗi ngày (hoặc ciprofloxacin 5 mg hai lần mỗi ngày là một lựa chọn thay thế) [21] (thuật toán 1) (xem phần ‘Đánh giá tiền xử lý’ ở trên).

biểu hiện lâm sàng và xử trí áp xe quanh hậu môn được thảo luận dưới đây. (Xem phần “Áp xe quanh hậu môn” bên dưới.)

Sau khi ổ áp xe được dẫn lưu và điều trị nhiễm trùng, có thể bắt đầu điều trị y tế với chất kháng TNF và thời điểm loại bỏ seton được xác định như được nêu dưới đây. (Xem phần ‘Bệnh nhân không bị áp xe’ bên dưới.)

Nhiễm trùng huyết cục bộ trong khung chậu dẫn đến phá hủy mô của cơ thắt hậu môn và setons are đặt để thoát nước liên tục. Sự kết hợp của một seton dẫn lưu sau đó là liệu pháp với chất kháng TNF dẫn đến tỷ lệ chữa lành lỗ rò cao hơn và thời gian đóng lỗ rò lâu hơn so với chỉ dùng thuốc kháng TNF [22-25]. (Xem phần ‘Điều trị bằng thuốc’ bên dưới.)

Bệnh nhân không bị áp xe

Khám dưới gây mê – Bệnh nhân có lỗ rò quanh hậu môn phức tạp mà không áp xe đòi hỏi một cách tiếp cận kết hợp bao gồm EUA không khẩn cấp với đặt seton và liệu pháp y tế (một chất chống TNF kết hợp với liệu pháp kháng sinh) [22,23,26]. (Xem phần “Đánh giá tiền điều trị” ở trên và “Điều trị bằng thuốc” bên dưới.)

Thời gian để loại bỏ các vết thương liên quan đến liệu pháp y tế đang diễn ra là một quyết định chung giữa bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng và bác sĩ tiêu hóa. Sau khi loại bỏ seton, mức độ đóng lỗ rò được đánh giá trên lâm sàng bằng cách giảm dẫn lưu. Hình ảnh (ví dụ: MRI vùng chậu, siêu âm nội soi trực tràng) cũng có thể xác định xem đường rò vẫn mở hay bị viêm [27]. Các tác nhân chống TNF được tiếp tục như liệu pháp duy trì cho bệnh nhân mắc bệnh Crohn và các lỗ rò đã lành. (Xem “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn, có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn trung bình đến nặng”, phần “Điều trị duy trì”.)

Nếu lỗ rò không lành mặc dù đã áp dụng các biện pháp này, bao gồm cả tối ưu hóa liều lượng tác nhân chống TNF, các lựa chọn bao gồm thay thế các seton, can thiệp phẫu thuật thêm như được thảo luận bên dưới, hoặc chuyển sang một tác nhân sinh học khác (ví dụ: vedolizumab). (Xem phần ‘Bệnh nhân có lỗ rò không lành’ bên dưới.)

Liều lượng thuốc chống TNF và theo dõi thuốc điều trị được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị bệnh Crohn ở người lớn: Liều lượng và theo dõi thuốc ức chế yếu tố alpha hoại tử khối u”.)

Điều trị bằng thuốc – Điều trị bằng thuốc ban đầu cho đường rò quanh hậu môn phức tạp không có áp xe bao gồm của chất chống TNF (ví dụ, infliximab, adalimumab) kết hợp với liệu pháp kháng sinh. Chúng tôi thường sử dụng metronidazole 5 mg uống hai lần mỗi ngày (hoặc ciprofloxacin 5 mg hai lần mỗi ngày là một lựa chọn thay thế) trong hai tuần.

Phương pháp tiếp cận điều trị khởi phát và duy trì bằng thuốc kháng TNF có hoặc không có bộ điều hòa miễn dịch cho bệnh nhân với bệnh Crohn được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn, có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn trung bình đến nặng”, phần ‘Liệu pháp kích thích’ và “Tổng quan về quản lý y tế bệnh nhân người lớn, có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn trung bình đến nặng”, phần về ‘Điều trị duy trì’.)

Liều lượng, theo dõi và tác dụng phụ của thuốc chống TNF được thảo luận riêng:

● (Xem “Điều trị bệnh Crohn ở người lớn: Liều lượng và theo dõi thuốc ức chế yếu tố alpha hoại tử khối u “.)

● (Xem” Thuốc ức chế yếu tố alpha hoại tử khối u: Tổng quan về tác dụng phụ “.)

● (Xem” Yếu tố hoại tử khối u thuốc ức chế -alpha: Nhiễm trùng do vi khuẩn, vi-rút và nấm “.)

● (Xem” Thuốc ức chế yếu tố alpha hoại tử khối u: Nguy cơ ác tính “.)

Thuốc chống TNF có hiệu quả trong việc chữa lành và đóng lỗ rò quanh hậu môn, mặc dù tình trạng lỗ rò không phải là tiêu chí chính đối với một số thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả của thuốc chống TNF đối với bệnh nhân mắc bệnh Crohn [28- 33]. Trong một thử nghiệm trên 94 bệnh nhân bị bệnh Crohn và lỗ rò quanh hậu môn, liệu pháp khởi phát với infliximab (5 mg / kg hoặc 1 mg / kg) có liên quan đến tỷ lệ đóng lỗ rò hoàn toàn cao hơn so với giả dược (tương ứng là 55 hoặc 38% so với 13 phần trăm) [28]. Trong một thử nghiệm duy trì trong 54 tuần trên 282 bệnh nhân bị bệnh Crohn do lỗ rò, những bệnh nhân được sử dụng infliximab 5 mg / kg mỗi 8 tuần có tỷ lệ đóng lỗ rò cao hơn so với giả dược (36 so với 19%) [29].

Điều trị duy trì với infliximab dường như làm giảm nhu cầu phẫu thuật hoặc nhập viện nội trú. Trong một thử nghiệm trên 195 bệnh nhân bị bệnh Crohn rò rỉ ban đầu đáp ứng với liệu pháp infliximab và được đánh giá ở tuần thứ 54, infliximab (5 mg / kg mỗi 8 tuần) có liên quan đến số ngày nhập viện nội trú ít hơn (.5 so với 2,5 ngày) và ít phẫu thuật và thủ thuật hơn (65 so với 126 thủ thuật) so với giả dược [36].

Thuốc sinh học được ưu tiên sử dụng trong điều trị dài hạn đường rò quanh hậu môn; tuy nhiên, thiopurine (azathioprine [AZA] và 6-mercaptopurine [6-MP]) có thể có lợi khi được sử dụng như một liệu pháp thay thế cho những bệnh nhân không thể dung nạp hoặc không muốn bắt đầu dùng thuốc chống TNF hoặc như một phần của sự kết hợp điều trị bằng thuốc chống TNF [37]. Một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy điều trị bằng AZA hoặc 6-MP dẫn đến tỷ lệ chữa lành lỗ rò hoàn toàn cao hơn hoặc giảm tiết dịch (54 so với 21%) [38]. (Xem “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn trung bình đến nặng”, phần ‘Thiopurines’ và “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn trung bình đến nặng”, phần trên ‘Liệu pháp kết hợp’.)

Vedolizumab, một kháng thể đơn dòng tích phân alpha-4-beta-7, cho thấy nhiều hứa hẹn trong điều trị lỗ rò quanh hậu môn. Trong một phân tích nhóm nhỏ của một thử nghiệm lâm sàng lớn hơn [39], vedolizumab đã mang lại một số lợi ích cho bệnh nhân mắc bệnh Crohn rò rỉ [4]. Không có dữ liệu chắc chắn nào cho thấy lợi ích của ustekinumab đối với bệnh nhân có lỗ rò quanh hậu môn.

Bệnh nhân có lỗ rò không lành

– Đối với những bệnh nhân thất bại trong việc quản lý y tế (được định nghĩa là dẫn lưu dai dẳng và có thể nhìn thấy bên ngoài mở và một đường liên quan trên hình ảnh), các can thiệp phẫu thuật ngoài đặt seton có thể cải thiện lâu dài [41]. Mục tiêu của phẫu thuật là đóng lỗ rò trong khi duy trì sự lưu thông đường phân hoặc giảm các triệu chứng bằng cách giúp bệnh nhân xử trí dễ dàng hơn, chẳng hạn như biến một lỗ rò phức tạp thành một lỗ rò gần hậu môn hơn có thể kiểm soát được bằng một miếng đệm nhỏ.

Lập kế hoạch phẫu thuật bao gồm các nội dung sau:

● Thời điểm can thiệp – Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào việc có hay không tình trạng viêm tích cực ở đoạn xa trực tràng và ống hậu môn. Bệnh nhân bị viêm vòi trứng hoạt động được điều trị nội khoa trước khi can thiệp phẫu thuật để dẫn lưu lỗ rò liên tục, vì kết quả phẫu thuật tốt hơn khi bệnh viêm âm đạo thuyên giảm [42]. (Xem “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn, có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn trung bình đến nặng”, phần “Liệu pháp cảm ứng”.)

● Lựa chọn can thiệp – lựa chọn can thiệp phụ thuộc vào một số yếu tố như vị trí, loại và thời gian của bệnh rò rỉ. Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm: loại bỏ seton có hoặc không có vạt trước (trực tràng hoặc qua da); phẫu thuật cắt lỗ rò đơn giản (với điều kiện là đường rò dưới da); thắt đường liên cơ (tức là thủ thuật LIFT); hoặc phẫu thuật cắt bỏ với chuyển hướng phân vĩnh viễn (đặc biệt đối với bệnh nhân suy nhược không kiểm soát phân) [41,43]. Các phương pháp phẫu thuật này được mô tả riêng biệt. (Xem phần “Xử trí phẫu thuật các lỗ rò hậu môn trực tràng”.)

Tiêm tế bào gốc trung mô tại chỗ là một liệu pháp đầy hứa hẹn cho lỗ rò quanh hậu môn không lành. Trong một thử nghiệm trên 212 bệnh nhân bị bệnh Crohn và các lỗ rò phức tạp không hàn gắn được, việc tiêm tế bào gốc có nguồn gốc từ mỡ dẫn đến tỷ lệ đóng lỗ rò sau một năm cao hơn so với giả dược (56 so với 39%) [44].

Tiên lượng

– Đối với hầu hết bệnh nhân có lỗ rò quanh hậu môn và bệnh Crohn, phương pháp tiếp cận đa mô thức với liệu pháp y khoa với tác nhân kháng TNF kết hợp với can thiệp phẫu thuật sẽ thành công trong việc giảm nhẹ các triệu chứng, giảm dẫn lưu đường rò và chữa lành lỗ rò . Điều trị bằng thuốc kháng TNF dẫn đến duy trì sự thuyên giảm cho cả bệnh Crohn thể phát sáng và rò rỉ đường rò [29,31-33,45], tuy nhiên, nguy cơ tái phát đường rò trong thời đại của liệu pháp sinh học chưa được xác định rõ. (Xem “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn, có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn trung bình đến nặng”, phần ‘Điều trị duy trì’.)

Ung thư biểu mô (ung thư biểu mô vảy hoặc tuyến) hiếm khi có thể phát triển trong lỗ rò quanh hậu môn đường [46,47]. Cần nghi ngờ ung thư biểu mô ở những bệnh nhân có lỗ rò mãn tính, không lành có chứa nhiều mô hạt và sự chai cứng. Ở những bệnh nhân này, kiểm tra dưới gây mê toàn thân với sinh thiết và nạo đường rò được thực hiện. Nếu ung thư được phát hiện, việc xử trí tương tự như đối với bệnh nhân có khối u ác tính ở hậu môn hoặc đại trực tràng. (Xem “Tổng quan về quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng” và”Đặc điểm lâm sàng và phân giai đoạn của ung thư hậu môn”.)

NHẬN BIẾT BỆNH ÁN

– Nên nghi ngờ áp xe quanh hậu môn ở những bệnh nhân có biểu hiện đau liên tục ở vùng hậu môn hoặc trực tràng, sốt hoặc có mủ phóng điện. Chảy mủ trực tràng có thể được ghi nhận nếu áp xe bắt đầu chảy mủ tự nhiên hoặc nếu nó có liên quan đến một lỗ rò quanh hậu môn. Áp xe quanh hậu môn ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn thường liên quan đến tắc nghẽn đường rò quanh hậu môn nhưng cũng có thể bắt nguồn từ tuyến hậu môn bị nhiễm trùng (hình 4).

Có thể chẩn đoán áp xe bề ngoài hậu môn trực tràng khi khám sức khỏe với phát hiện ban đỏ quanh hậu môn và một khối thường dao động có thể sờ thấy được (hình 1A, 1C). Áp xe sâu hơn có thể được chẩn đoán bằng cách cảm thấy một khối mềm, thường dao động bên trong khi khám trực tràng kỹ thuật số hoặc bằng các nghiên cứu hình ảnh, chẳng hạn như chụp cộng hưởng từ vùng chậu hoặc siêu âm vùng chậu. Phân loại và các đặc điểm lâm sàng của áp xe quanh hậu môn được thảo luận riêng. (Xem “Áp xe quanh hậu môn và quanh trực tràng”, phần “Phân loại” và “Áp xe quanh hậu môn và quanh trực tràng”, phần “Biểu hiện lâm sàng” và “Áp xe quanh hậu môn và quanh trực tràng”, phần “Chẩn đoán”.)

Điều trị áp xe quanh hậu môn ở bệnh nhân Crohn bao gồm dẫn lưu phẫu thuật nhanh chóng, đặt seton để tiếp tục dẫn lưu (nếu xác định được đường), và một đợt kháng sinh ngắn (tức là hai tuần) (thường là metronidazole hoặc ciprofloxacin) [17,48] . Nếu áp xe quanh hậu môn có liên quan đến lỗ rò quanh hậu môn, thì việc xử trí y tế (tác nhân chống hoại tử khối u) đối với bệnh Crohn rò rỉ được bắt đầu sau khi tình trạng nhiễm trùng tại chỗ được kiểm soát và ổ áp xe đã được dẫn lưu. (Xem phần ‘Đường rò phức tạp’ ở trên.)

Việc quản lý áp xe quanh hậu môn bằng nội khoa và ngoại khoa cũng như mô tả về các can thiệp phẫu thuật được thảo luận chi tiết hơn, riêng biệt. (Xem phần “Áp xe quanh hậu môn và quanh trực tràng”, phần “Xử trí”.)

CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán

– Rò hậu môn là một vết loét ở niêm mạc của ống hậu môn xa đến đường lõm (hình 3). Rò hậu môn ở bệnh nhân Crohn là thứ phát sau loét do viêm niêm mạc bên dưới, trái ngược với các vết nứt hậu môn lẻ tẻ, có liên quan đến tăng áp lực cơ thắt bên trong hậu môn [49]. (Xem “Rò hậu môn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, phòng ngừa”, phần ‘Cơ chế bệnh sinh’.)

Rò hậu môn ở bệnh Crohn có thể không có triệu chứng hoặc xuất hiện kèm theo chảy máu, loét sâu (hình 5) hoặc hậu môn đau, có thể tồi tệ hơn khi đại tiện. Đặc điểm của đường rò hậu môn ở bệnh nhân Crohn bao gồm vị trí khác với đường giữa sau (ví dụ: bên hoặc đường trước) và nhiều vết nứt, tái phát hoặc không lành. Ngoài ra, các thẻ da phì đại, phù nề có thể có và có thể thấy u hạt nếu được sinh thiết (hình 1A-B) [5]. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh Crohn ở người lớn”, phần “Nội soi”.)

Việc chẩn đoán rò hậu môn được nghi ngờ dựa trên biểu hiện lâm sàng và được xác nhận khi khám sức khỏe bằng một trong hai cách trực tiếp hình dung ra một vết nứt hoặc tái tạo các biểu hiện phàn nàn của bệnh nhân (tức là đau hậu môn) bằng cách sờ nắn kỹ thuật số nhẹ nhàng ở bờ hậu môn. Các đặc điểm lâm sàng của rò hậu môn và thực hiện khám sức khỏe để xác định chẩn đoán được thảo luận chi tiết hơn. (Xem “Rò hậu môn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, phòng ngừa”, phần “Biểu hiện lâm sàng” và “Rò hậu môn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, phòng ngừa”, phần “Chẩn đoán”.)

Điều trị

● Liệu pháp ban đầu – Liệu pháp ban đầu cho vết nứt hậu môn ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn tương tự như ở dân số nói chung và mục tiêu của liệu pháp là chữa lành vết nứt và cải thiện các triệu chứng. Quản lý y tế bao gồm các biện pháp hỗ trợ (tắm nước ấm, thuốc giảm đau chủ đề như thạch lidocain) và thuốc giãn mạch tại chỗ (nifedipine hoặc nitroglycerin). Anoderm phải được giữ sạch sẽ và khô ráo, nhưng không lau quá nhiều hoặc sử dụng chất tẩy rửa làm se. Điều trị ban đầu cho vết nứt hậu môn được thảo luận chi tiết hơn (xem phần “Rò hậu môn: Quản lý y tế”).

● Liệu pháp tiếp theo – Vết nứt không lành mặc dù có các biện pháp hỗ trợ và thuốc bôi điều trị bằng thuốc giãn mạch và thuốc chẹn kênh canxi có thể yêu cầu liệu pháp bổ sung. Ở một số bệnh nhân, khôngvết loét lành ở đường giữa sau của ống hậu môn có thể xuất hiện như một vết nứt hậu môn điển hình; tuy nhiên, vết loét thường liên quan đến tình trạng viêm cơ bản do bệnh Crohn và nên được điều trị bằng liệu pháp y tế, thay vì can thiệp sẽ làm giảm trương lực cơ vòng hậu môn và tăng nguy cơ tiểu không tự chủ. Phẫu thuật cắt cơ vòng bên trong không được thực hiện do các nguy cơ làm tổn thương cơ chế của cơ vòng, tiểu không kiểm soát phân và vết thương kém lành. Ngoài ra, nên tránh phẫu thuật ở những bệnh nhân bị viêm tuyến tiền liệt hoạt động vì nó có khuynh hướng làm lành vết thương kém [51]. (Xem phần “Rò hậu môn: Xử trí bằng phẫu thuật”.)

CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP KHÁC

Hẹp hậu môn

Hẹp hậu môn có triệu chứng, xơ ngắn mà không có viêm niêm mạc xung quanh được xử trí bằng nong bóng nội soi hoặc nong khi kiểm tra dưới gây mê (EUA), trong khi hẹp hậu môn được điều trị bằng liệu pháp y tế đối với bệnh Crohn tủy (ví dụ: chất chống TNF được thảo luận riêng) có hoặc không có sự giãn nở cơ học. (Xem “Tổng quan về quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn, có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn từ trung bình đến nặng”, phần ‘Liệu pháp cảm ứng’.)

Bệnh nhân bị hẹp hậu môn trực tràng không thể đi qua nội soi nên được giới thiệu để được tư vấn phẫu thuật cho EUA, làm giãn cơ thắt chặt và xem xét cắt bỏ. (Xem “Giám sát và quản lý chứng loạn sản ở bệnh nhân viêm ruột”, phần ‘Các biện pháp khắc phục’.)

Bệnh trĩ

– Bệnh nhân mắc bệnh Crohn có thể bị trĩ, nhưng không liên quan đến bệnh Crohn tiềm ẩn của họ. Bệnh nhân mắc bệnh trĩ thường có biểu hiện chảy máu trực tràng, đặc biệt là khi đi tiêu, hoặc cảm giác đầy trực tràng. Liệu pháp điều trị bệnh trĩ mang tính cục bộ và bảo tồn (tức là thay đổi chế độ ăn uống và lối sống, thuốc giảm đau tại chỗ và glucocorticoid tại chỗ), và điều này được thảo luận riêng. (Xem phần “Điều trị triệu chứng bệnh trĩ tại nhà và văn phòng”.)

Những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị ban đầu được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa đại trực tràng để xem xét điều trị. Nên tránh cắt trĩ vì khả năng lành vết thương kém và làm tổn thương cơ thắt hậu môn.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Bệnh Crohn ở người lớn” và “Liên kết hướng dẫn của hội: Áp xe hậu môn và rò hậu môn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate đưa ra hai loại bệnh nhân tài liệu giáo dục, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh Crohn ở người lớn (Khái niệm cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản(xem “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh Crohn (Kiến thức cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Rò hậu môn (Ngoài kiến ​​thức cơ bản)”)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Biểu hiện quanh hậu môn của bệnh Crohn bao gồm lỗ rò quanh hậu môn, áp xe quanh hậu môn và tổn thương ống hậu môn (nứt hậu môn và hẹp hậu môn). Các triệu chứng có thể thay đổi từ đau trực tràng và chảy mủ quanh hậu môn đến chảy máu hoặc khó đại tiện. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân mắc bệnh Crohn, nguyên nhân của các triệu chứng quanh hậu môn được xác định bằng cách kiểm tra da quanh hậu môn và hậu môn, thực hiện kiểm tra trực tràng kỹ thuật số và khi cần, khám chi tiết hơn dưới gây mê (bảng 1). (Xem phần ‘Đánh giá ban đầu các triệu chứng’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân mắc bệnh Crohn, lỗ rò là do áp xe thâm nhập và / hoặc viêm vào cơ quan lân cận hoặc da . Các lỗ rò rỉ thường liên quan đến da quanh hậu môn, nhưng cũng có thể mở rộng sang các vị trí khác (ví dụ: bẹn, âm đạo, bàng quang). (Xem phần ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân mắc bệnh Crohn, chẩn đoán lỗ rò quanh hậu môn dựa trên những phát hiện đặc trưng về bệnh sử và khám sức khỏe: một vết hở trên da thường với dẫn lưu quanh hậu môn có hoặc không kèm theo đau trực tràng. Mặc dù các nghiên cứu hình ảnh không cần thiết để chẩn đoán các đường rò đơn giản, nhưng chúng rất hữu ích để loại trừ áp xe, xác định đường rò và lập kế hoạch điều trị. (Xem phần “Chẩn đoán” ở trên và “Vai trò của các xét nghiệm hình ảnh trong việc đánh giá áp xe và lỗ rò hậu môn”.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân bị bệnh Crohn và lỗ rò quanh hậu môn, hoàn đóng lỗ rò là mục tiêu điều trị chính. Đối với một số bệnh nhân có đường rò phức tạp quanh hậu môn, mục tiêu có thể đạt được của điều trị là cải thiện triệu chứng (ví dụ, bớt đau trực tràng, giảm tiết dịch) và chất lượng cuộc sống tốt hơn nhưng không chữa lành và đóng lỗ rò hoàn toàn. (Xem ‘Mục tiêu và trình tự điều trị’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân có lỗ rò đơn giản không có triệu chứng, chúng tôi thường không bắt đầu điều trị cụ thể cho lỗ rò, trong khi chúng tôi tiếp tục để điều trị bệnh Crohn tiềm ẩn. (Xem phần ‘Bệnh nhân không có triệu chứng’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân mắc bệnh Crohn và lỗ rò quanh hậu môn có triệu chứng (ví dụ: đau trực tràng, chảy dịch quanh hậu môn), chúng tôi đề xuất liệu pháp kháng sinh ngoài việc điều trị bệnh Crohn tiềm ẩn hơn là không điều trị kháng sinh (Độ 2C). Đối với những bệnh nhân có lỗ rò đơn giản, chúng tôi thường sử dụng metronidazole 5 mg uống hai lần mỗi ngày trong bốn tuần và điều chỉnh liều lượng dựa trên đáp ứng lâm sàng và sự dung nạp của bệnh nhân. (Xem phần ‘Liệu pháp ban đầu’ ở trên.)

Đối với những bệnh nhân có lỗ rò quanh hậu môn phức tạp, việc khám dưới gây mê trước tiên được thực hiện để dẫn lưu áp xe và đặt seton (nếu cần). Chúng tôi thường sử dụng metronidazole 5 mg uống hai lần mỗi ngày (hoặc ciprofloxacin 5 mg hai lần mỗi ngày) trong hai tuần cùng với liệu pháp chống yếu tố hoại tử khối u (TNF) (thuật toán 1) (xem ‘Đường rò phức tạp’ ở trên và “Tổng quan về quản lý y tế của bệnh nhân người lớn, có nguy cơ cao mắc bệnh Crohn trung bình đến nặng “, phần” Liệu pháp khởi phát “).

● Đối với bệnh nhân mắc bệnh Crohn rò quanh hậu môn đáp ứng với liệu pháp khởi phát bằng chất chống TNF, chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục bảo trì với chất chống TNF (Lớp 2B). (Xem phần ‘Điều trị bằng thuốc’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân mắc bệnh Crohn và áp xe quanh hậu môn, điều trị bao gồm dẫn lưu phẫu thuật nhanh chóng, đặt seton để tiếp tục dẫn lưu (nếu đường được xác định ), và một đợt điều trị bằng kháng sinh (thường là metronidazole hoặc ciprofloxacin). (Xem phần “Áp xe quanh hậu môn” ở trên và “Áp xe quanh hậu môn và quanh trực tràng”.)

● Đối với bệnh nhân bị bệnh Crohn và nứt hậu môn, liệu pháp bao gồm các biện pháp hỗ trợ (tắm nước ấm, chủ đề thuốc giảm đau như thạch lidocain) và thuốc giãn mạch tại chỗ (nifedipine hoặc nitroglycerin). Nên tránh phẫu thuật ở những bệnh nhân bị viêm vòi trứng hoạt động vì nó có khuynh hướng làm lành vết thương kém. (Xem phần “Điều trị” ở trên và “Rò hậu môn: Quản lý y tế”.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập UpToDate chân thành cảm ơn Tiến sĩ Paul Belliveau vì những đóng góp trước đây của anh ấy với tư cách là tác giả cho các phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here