Bệnh leishmaniasis ở da: Điều trị

0
25

GIỚI THIỆU

– Bệnh Leishmaniasis bao gồm một tổ hợp các bệnh do véc tơ truyền gây ra bởi một nhóm động vật nguyên sinh không đồng nhất thuộc giống Leishmania ; nó được truyền bởi các vectơ ruồi cát [1]. Có một loạt các hội chứng bệnh leishmaniasis trên lâm sàng; trong số này, diễn biến lâm sàng, các lựa chọn điều trị, đáp ứng với liệu pháp và tiên lượng đều rất khác nhau. Các lựa chọn điều trị rất phức tạp do số lượng các thử nghiệm so sánh được kiểm soát tốt và thiếu các thước đo kết cục được chuẩn hóa [2,3].

Bệnh leishmaniasis ở da Cựu Thế giới (CL) chủ yếu bao gồm L.L. major L.L. chất dinh dưỡng . Các loài ít phổ biến hơn bao gồm L.L. Infantum L.L. aethiopica (bảng 1). New World CL chủ yếu bao gồm L.L. mexicana , L.L. amazonensis , và chi con Viannia (bảng 1). Trong số các loài này, nhiễm trùng do L.V. braziliensis L.V. guyanensis được coi là phức tạp do có nguy cơ mắc bệnh leishmaniasis ở niêm mạc (ML), mặc dù các loài khác cũng có thể gây ra bệnh leishmaniasis ở niêm mạc. (Xem “Bệnh leishmaniasis ở da: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Việc điều trị CL và ML được xem xét tại đây. Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, dịch tễ học và kiểm soát được thảo luận riêng. (Xem phần “Bệnh leishmaniasis ở da: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Bệnh leishmaniasis ở da: Dịch tễ học và kiểm soát”.)

Bệnh leishmani dạng tự nhiên

Phương pháp tiếp cận lâm sàng

Nhiễm trùng không biến chứng và có phức tạp

– Phương pháp quản lý bệnh leishmaniasis ở da (CL) bắt đầu bằng việc xác định mức độ nghiêm trọng lâm sàng của nhiễm trùng.

của CL không biến chứng bao gồm [1]:

● Nhiễm các loài không có khả năng liên quan đến bệnh leishmaniasis ở niêm mạc

● Không liên quan đến niêm mạc

● Tổn thương đơn lẻ hoặc ít tổn thương

● Kích thước tổn thương nhỏ (ví dụ: <1 cm)

● Vật chủ không có khả năng miễn dịch

Các đặc điểm của CL phức tạp bao gồm [ 1,4]:

● Nhiễm các loài có liên quan đến bệnh leishmaniasis ở niêm mạc (ML; chủ yếu là chi Viannia , đặc biệt là ở “vành đai niêm mạc” của Bolivia, Peru và Brazil)

● Nhiều hơn bốn tổn thương có kích thước đáng kể (ví dụ:> 1 cm)

● Các tổn thương riêng lẻ ≥5 cm

● Các nốt dưới da

● Nổi vùng có kích thước> 1 cm (hơi gây tranh cãi)

● Kích thước hoặc vị trí của tổn thương mà điều trị tại chỗ không khả thi

● Tổn thương ở mặt, ngón tay, ngón chân hoặc cơ quan sinh dục

● Vật chủ bị ức chế miễn dịch

● Thất bại lâm sàng khi điều trị tại chỗ sau hai đến ba tháng sau điều trị

Các dạng CL cần được quản lý khi nhiễm trùng phức tạp với sự tư vấn của chuyên gia bao gồm:

● Leishmaniasis tái phạm (do LL tropica )

● CL lan tỏa (do LV braziliensis )

● CL lan tỏa (do LL mexicana em > hoặc LL amazonensis )

● Nhiễm trùng do LL aethiopica [5]

Điều trị cho ai

– Mục tiêu của điều trị CL là chữa bệnh lâm sàng chứ không phải chữa bệnh ký sinh trùng. Nhiều bệnh nhiễm trùng CL cuối cùng tự khỏi về mặt lâm sàng mà không cần điều trị, và không phải tất cả bệnh nhân được điều trị đều chứng minh được loại trừ nhiễm ký sinh trùng [6]. Các quyết định điều trị phải bao gồm việc cân nhắc các rủi ro và lợi ích cá nhân (có thể phức tạp do số lượng lớn các loài ký sinh trùng với các hội chứng lâm sàng thay đổi), các biến chứng, tỷ lệ tự khỏi và sự ưa thích của bệnh nhân. CL ở trẻ em là phổ biến, nhưng hầu hết dữ liệu thử nghiệm lâm sàng bắt nguồn từ điều trị của người lớn [7]. (Xem phần “Nhiễm trùng không biến chứng so với phức tạp” ở trên và “Bệnh leishmaniasis ở da: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.).

Việc quan sát lâm sàng (trong trường hợp không điều trị) là hợp lý đối với những bệnh nhân có khả năng miễn dịch với các tổn thương không biến chứng đang lành lại một cách tự nhiên mà nhiễm trùng được biết là do loài Leishmania không liên quan đến tăng nguy cơ đối với ML hoặc có loài không rõ nhưng bị nhiễm bệnh bên ngoài các khu vực có loài Leishmania có liên quan đến tăng nguy cơ đối với ML (bảng 1 và hình 1) [1]. Quyết định theo đuổi phương pháp này cần được thực hiện cùng với sự tham gia của bệnh nhân. Việc xem xét lại việc điều trị được đảm bảo đối với những bệnh nhân được quản lý bằng quan sát lâm sàng mà không lành trong bốn đến sáu tuần. (Xem phần ‘Đánh giá nguy cơ mắc bệnh niêm mạc’ và ‘Theo dõi lâm sàng’ bên dưới.)

Liệu pháp tại chỗ là hợp lý cho những bệnh nhân CL không biến chứng, những người không tự khỏi bệnh và / hoặc những người muốn theo đuổi can thiệp điều trị. Liệu pháp tại chỗ thích hợp để quản lý CLTN Thế giới cũng như điều trị CLTN Thế giới Mới do các loài không có khả năng gây nhiễm trùng lan tỏa [1]. (Xem phần ‘Liệu pháp tại chỗ’ bên dưới.)

Liệu pháp toàn thân được đảm bảo cho bệnh nhân CL phức tạp, cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cho bệnh nhân tự lành hoặc các tổn thương mới lành mà nhiễm trùng được biết là do Các loài Leishmania có liên quan đến tăng nguy cơ ML và đối với những bệnh nhân có các tổn thương đã lành chưa xác định được loài nhưng bị nhiễm trùng trong khu vực có loài Leishmania có liên quan đến tăng nguy cơ ML [1 ]. Điều trị toàn thân cũng được đảm bảo cho những bệnh nhân mắc các hội chứng ít phổ biến hơn bao gồm bệnh leishmaniasis tái phát, bệnh leishmaniasis ở da lan tỏa và bệnh leishmaniasis ở da lan tỏa. (Xem phần “Tổng quan về các phương pháp điều trị” bên dưới và “Đánh giá nguy cơ mắc bệnh niêm mạc” và “Bệnh leishmaniasis ở da: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

Lợi ích của việc điều trị bao gồm tăng tốc chữa lành các tổn thương da [8,9], giảm khả năng tái phát (đặc biệt là trong trường hợp tổn thương miễn dịch sau đó), giảm mức độ nghiêm trọng của sẹo da và các lo lắng về cảm xúc của người bệnh [1,11], và giảm nguy cơ nhiễm trùng di căn (điều này rất quan trọng đối với các cá nhân bị tổn thương miễn dịch và / hoặc đối với các cá nhân bị nhiễm trùng do chi Viannia ) [12]. Ngoài ra, trong bối cảnh lây nhiễm do loài nhân trùng L.L. tropica , việc điều trị có thể làm giảm khả năng truyền bệnh.

Hậu quả của việc không điều trị hoặc điều trị không tối ưu bao gồm sẹo, bội nhiễm, vết thương mãn tính kéo dài và đối với một số bệnh Leishmania các loài, bệnh leishmaniasis niêm mạc có thể phá hủy hoặc làm biến dạng. Ở những người bị suy giảm miễn dịch, sự phổ biến có thể xảy ra.

Đánh giá nguy cơ mắc bệnh niêm mạc

– Nói chung, đối với nhiễm trùng CL ở Thế giới cũ (ví dụ: do LL tropica hoặc LL chuyên ngành ) và nhiễm trùng CL của Thế giới Mới do LL mexicana , mối lo ngại về các biến chứng sau này tương đối thấp và các tổn thương thường lành trong nhiều tháng. CL mắc phải ở Trung Mỹ, phía bắc của Costa Rica, nơi chi Viannia ít liên quan đến ML hơn, có thể không phải lúc nào cũng cần điều trị toàn thân.

Điều trị toàn thân cho bệnh nhân CL mắc phải ở Châu Mỹ ở phía nam Nicaragua được đảm bảo, đặc biệt là trong bối cảnh lây nhiễm ở Brazil, Peru hoặc Bolivia. Đối với những trường hợp này, phải thực hiện một cuộc kiểm tra chi tiết về mũi và miệng để loại trừ sự liên quan của niêm mạc, điều này có thể thay đổi liều lượng và thời gian điều trị. Nên lấy mẫu tổn thương da bằng nuôi cấy và phản ứng chuỗi polymerase (PCR) vì việc xác định loài có thể hướng dẫn việc đánh giá nguy cơ lan rộng niêm mạc sau này. Thử nghiệm ký sinh trùng lây nhiễm cho vi rút RNA Leishmania (LRV1) để đánh giá nguy cơ di căn sau này có thể hữu ích, mặc dù công cụ này không được cung cấp thường xuyên và chưa được chứng thực về mặt lâm sàng [13-16].

Việc sử dụng liệu pháp toàn thân để giảm nguy cơ ML dựa trên bằng chứng quan sát; Tỷ lệ ML thấp hơn đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân hoàn thành liệu pháp CL so với những người được điều trị một phần hoặc không [12]. Tuy nhiên, sự phát triển tiếp theo của ML đã được quan sát thấy ở các cá thể được điều trị bằng các chất đối kháng [12,17]. Đánh giá lại cơ sở bằng chứng hạn chế cung cấp một bản tóm tắt về kinh nghiệm lâm sàng đã được công bố sẵn có [18]. Những rủi ro và lợi ích này cần được xem xét lại với bệnh nhân và cần đưa ra quyết định về phương pháp điều trị dựa trên hoàn cảnh của từng cá nhân. Bệnh nhân nên được tư vấn về các dấu hiệu và triệu chứng của tái phát hoặc của ML và cần được theo dõi trong một đến hai năm.

Tổng quan về các phương pháp điều trị

– Tác nhân trị liệu và liều lượng để điều trị CL được tóm tắt trong bảng (bảng 2).

Phương pháp điều trị CL thường bị ảnh hưởng bởi các tác nhân có sẵn. Tại Hoa Kỳ, có một chất điều trị được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trị CL; miltefosine uống được chỉ định để điều trị bệnh L.V. braziliensis , L.V. chànganensis , và L.V. panamensis . Các phương thức điều trị sẵn có khác bao gồm áp lạnh và nhiệt trị. Tương đối ít bác sĩ da liễu có kinh nghiệm điều trị CL bằng phương pháp áp lạnh và thành công tương quan với kinh nghiệm. Các thiết bị nhiệt trị liệu có thể ít tiếp cận hơn; Cần ít kỹ năng hơn với các thiết bị này để điều trị thành công.

Các thuốc toàn thân có sẵn ở Hoa Kỳ bao gồm miltefosine, azoles, amphotericin deoxycholate và liposomal amphotericin. Hiệu quả của azoles bị hạn chế và thời gian điều trị kéo dài. Do đó, nhiều người sử dụng amphotericin B bôi ngoài da do dễ tiếp cận và thời gian ngắn, mặc dù bằng chứng về hiệu quả còn hạn chế và liều tối ưu vẫn chưa chắc chắn. Việc sử dụng amphotericin deoxycholate bị giới hạn bởi thời gian và độc tính nhưng khá hiệu quả.

Ở Hoa Kỳ, thuốc kháng pentavalent và paromomycin tại chỗ không được bán trên thị trường nhưng trong một số trường hợp, có thể được cung cấp thông qua loại thuốc mới nghiên cứu ( Các giao thức IND).

Tình trạng kháng thuốc thay đổi theo khu vực; cùng một loài có thể có phản ứng khác nhau với một loại thuốc nhất định tùy thuộc vào vị trí địa lý. Ngoài ra, ở một số khu vực lưu hành, việc tiếp cận với các loại thuốc đắt tiền và chẩn đoán ở cấp độ loài để hướng dẫn điều trị còn hạn chế. Đánh giá hướng về loài đối với việc điều trị CL ở khách du lịch cung cấp bằng chứng hỗ trợ việc xác định loài để điều trị đích [19].

Liệu pháp tại chỗ

– Liệu pháp tại chỗ được đảm bảo cho bệnh nhân CL không biến chứng (xem phần ‘Đối xử với ai’ ở trên). Liệu pháp tại chỗ thích hợp để quản lý CLTN thế giới cũng như điều trị CLTN Thế giới mới do các loài không có khả năng gây nhiễm lan truyền (bảng 1 và hình 1) [1]. Trong một loạt bài bao gồm 15 du khách trở lại Pháp với chủ yếu là L.L. major L.L. trẻ sơ sinh , 62 phần trăm được quản lý mà không cần điều trị toàn thân; tỷ lệ chữa khỏi là 92% đối với chỉ chăm sóc vết thương và 79% đối với điều trị tại chỗ [2]. Có một vài nghiên cứu về liệu pháp tiêm trong da ở Thế giới Mới CL mắc phải ở đai niêm mạc, nhưng không có trường hợp ML nào được ghi nhận trong quá trình theo dõi [21,22].

Nên loại bỏ (các) vết loét trên Eschar và Nhiễm trùng vết thương thứ phát được kiểm soát trước khi dùng liệu pháp tại chỗ để tối đa hóa hiệu quả điều trị [1]. Những bệnh nhân có nốt sần dưới da, bệnh hạch vùng và nhiễm trùng do các loài có liên quan đến niêm mạc không nên được điều trị bằng liệu pháp cục bộ đơn thuần, vì ít có khả năng kiểm soát nhiễm trùng.

Hiệu quả của phương pháp áp lạnh cục bộ là cao nhất sử dụng phương pháp điều trị kết hợp phương pháp áp lạnh ngay sau đó là antimon pentavalent tiêm trong miệng (Sb V ), được sử dụng rộng rãi trên toàn cầu nhưng không có sẵn ở Hoa Kỳ. Chỉ áp dụng phương pháp áp lạnh là thích hợp cho các tổn thương tương đối nhỏ, không nổi mụn mới khởi phát. Một mình nhiệt trị liệu có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế cho phương pháp áp lạnh để quản lý những bệnh nhân mắc bệnh CL Thế giới cũ hoặc Tân thế giới không biến chứng với ít tổn thương và tương đối nhỏ (≤25 mm). Phương pháp nhiệt trị và áp lạnh cũng có thể được sử dụng để theo dõi các tổn thương còn sót lại chưa lành hẳn sau khi điều trị toàn thân; Ngoài ra, cả hai đều được chấp nhận sử dụng trong thời kỳ mang thai và cho con bú.

Có thể sử dụng paromomycin tại chỗ để điều trị các tổn thương loét do L.L. chính hoặc các loài Trung Mỹ không liên quan đến ML; nó thường không được sử dụng cùng với liệu pháp áp lạnh hoặc nhiệt trị liệu. Ở Israel, sử dụng paromomycin tại chỗ để điều trị bệnh L.L. tropica có hiệu quả trong 7 phần trăm trường hợp, ít hơn so với L.L. chính, nhưng nó vẫn có thể được xem xét trong các tình huống bệnh nhân riêng lẻ [23]. Tại Hoa Kỳ, sự sẵn có của paromomycin tại chỗ chỉ giới hạn ở dạng thuốc mỡ hỗn hợp được bào chế từ viên nang; Hiệu quả của các chế phẩm như vậy là không chắc chắn, và chúng chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng. WR279.396 (một loại kem bôi có chứa 15% paromomycin và .5% gentamicin) không còn khả dụng nữa.

Liệu pháp chủ ý với pentamidine [24] hoặc amphotericin [25] đã được sử dụng thành công để điều trị cả người già. CL thế giới và CL thế giới mới, trái ngược với các thuốc kháng pentavalent thường được sử dụng hơn [26].

Liệu pháp quang động là một liệu pháp tương đối mới; cho đến nay, nó có vẻ đầy hứa hẹn, mặc dù dữ liệu còn hạn chế.

Các tác nhân cụ thể cho liệu pháp cục bộ được thảo luận thêm bên dưới. (Xem ‘Liệu pháp cục bộ’ bên dưới.)

Liệu pháp toàn thân bằng đường uống

– Thuốc uống toàn thân bao gồm azoles và miltefosine (bảng 2).

Trong một số trường hợp, azoles có thể được sử dụng như liệu pháp toàn thân, mặc dù hiệu quả của liệu pháp azole bị hạn chế và điều trị thất bại là phổ biến. Các trường hợp lâm sàng trong đó azoles đã được sử dụng thành công bao gồm sự lây lan qua da bạch huyết trong bối cảnh nhiễm trùng không liên quan đến ML và các trường hợp trong đó phạm vi ảnh hưởng của da không thể điều trị tại chỗ. Fluconazole và ketoconazole có thể hữu ích để điều trị bệnh L.L. chính , L.L. mexicana , và có thể cả L.V. panamensis . Azoles có thể được sử dụng kết hợp với phương pháp áp lạnh hoặc nhiệt trị liệu để điều trị bệnh L.L. chính với sự tham gia của bạch huyết.

Miltefosine đường uống có hiệu quả hợp lý đối với nhiều loài CL của Thế giới Mới (so với các thuốc kháng pentavalent). Dữ liệu còn hạn chế về việc sử dụng miltefosine cho Old World CL, nhưng nó dường như có một số hiệu quả. Tại Hoa Kỳ, miltefosine có sẵn và được FDA chấp thuận; loại thuốc này đã trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn cho New World CL do Viannia species.

Liệu pháp toàn thân đường uống được thảo luận thêm bên dưới. (Xem phần ‘Liệu pháp toàn thân bằng đường uống’ bên dưới.)

Liệu pháp toàn thân qua đường tiêm

– Các thuốc dùng đường tiêm để điều trị CL bao gồm các thuốc đối kháng pentavalent, amphotericin và pentamidine (bảng 2). Tác nhân tối ưu phụ thuộc vào tình huống lâm sàng của từng cá nhân.

Cả hai chất đối kháng pentavalent và các dẫn xuất amphotericin đều có hoạt tính chống lại CL của Thế giới cũ và Thế giới mới. Về mặt lịch sử, các chất đối kháng thường là cơ sở chính của liệu pháp điều trị bằng đường tiêm toàn thân của CL, với thành công được quan sát thấy với các chất đối kháng và độc tính liên quan đến việc sử dụng amphotericin B deoxycholate. Một loạt lâm sàng nhỏ ghi nhận hiệu quả điều trị bằng amphotericin liposomal từ 8 đến 85 phần trăm [27-29], nhưng một loạt ở châu Âu bao gồm 41 bệnh nhân (được điều trị với liều tích lũy trung bình là 2 mg mỗi kg) ghi nhận chỉ 46 phần trăm được chữa lành sau 9 ngày điều trị. [3]; hiệu quả của amphotericin liposomal là lớn nhất ở bệnh nhân L. nhiễm trùng Infantum và ít nhất ở bệnh nhân nhiễm trùng Viannia . Pentamidine được sử dụng phần lớn để điều trị nhiễm trùng do L.V. guyanensis nhưng nói chung là liệu pháp phụ do đặc điểm tác dụng phụ của nó.

Có hai tác nhân antimon pentavalent đường tiêm: natri stibogluconat và meglumine antimoniat. Thuốc kháng phân giải có hiệu quả tốt trong việc giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh niêm mạc ở New World CL. Parenteral Sb V là tiêu chuẩn chăm sóc địa phương đối với nhiễm trùng do chi Viannia mắc phải ở Nam Mỹ, đặc biệt là ở vành đai niêm mạc, ngoại trừ các ổ đã biết có khả năng kháng antimonial cao như Vườn quốc gia Madidi, Bolivia, Vườn quốc gia Manu và Puerto Maldonado, Peru. Điều trị bằng thuốc kháng sinh toàn thân cũng thích hợp trong điều kiện CL Thế giới Cũ phức tạp không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ. Tại Hoa Kỳ, thuốc kháng phân giải chỉ có sẵn thông qua giao thức IND (Trung tâm Dịch vụ Thuốc Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ).

Amphotericin B deoxycholate có hiệu quả cao nhất đối với CL (dựa trên loạt trường hợp, không phải thử nghiệm có đối chứng ), nhưng việc sử dụng nó bị hạn chế phần nào bởi độc tính. Liposomal amphotericin làm giảm bớt một số độc tính và có thể cho phép thời gian điều trị ngắn hơn; Cần có các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá đầy đủ việc sử dụng nó để điều trị CL, bao gồm cả liều lượng và thời gian thích hợp. Liposomal amphotericin đã trở thành một chất thường được sử dụng để điều trị CL ở những vùng có sẵn.

Liệu pháp toàn thân qua đường tiêm được thảo luận thêm bên dưới. (Xem ‘Liệu pháp toàn thân qua đường tiêm’ bên dưới.)

Thuốc điều trị cụ thể

Liệu pháp cục bộ

– Tổng quan về liệu pháp cục bộ là Thảo luận ở trên. (Xem ‘Liệu pháp cục bộ’ ở trên.)

Phương pháp áp lạnh

– Việc sử dụng phương pháp áp lạnh thường bị hạn chế đối với bệnh Thế giới cũ vì không có nguy cơ di căn và ít liên quan đến các loài này. Phương pháp áp lạnh có thể được sử dụng cho nhiễm trùng mới khởi phát (thời gian dưới ba tháng), bệnh có tổn thương tương đối ít và tương đối nhỏ (<3 cm), tổn thương dạng nốt, và đối với những người không thể sử dụng điều trị toàn thân. Hiệu quả của phương pháp áp lạnh trong các thử nghiệm lâm sàng dao động từ 53 đến 1 phần trăm; hiệu quả sẽ tăng lên khi sử dụng phương pháp áp lạnh kết hợp với kiến ​​ngũ sắc trong miệngimonials [31-34].

Nói chung, phương pháp áp lạnh với nitơ lỏng bao gồm chu trình đông lạnh, tan băng, đông lạnh, làm hình thành băng nội bào, phá hủy tế bào và dẫn đến hoại tử cục bộ do thiếu máu cục bộ. Điều quan trọng là phải điều trị thành các mô bình thường xung quanh tổn thương. Một loạt bao gồm 293 bệnh nhân ở Ả Rập Xê Út đã mô tả một phương pháp áp lạnh bao gồm việc đặt một dụng cụ có đầu bông với nitơ lỏng trực tiếp lên tổn thương, đóng băng 15 đến 2 giây (cho đến khi 1 đến 2 mm vùng da bình thường có chu vi xuất hiện đông cứng) 2 đến 6 giây, và đóng băng lại [35]. Trình tự này được lặp lại trong khoảng thời gian ba tuần, tối đa ba lần hoặc cho đến khi vết thương lành.

Tác dụng phụ của liệu pháp áp lạnh bao gồm ban đỏ, phù nề vùng quanh, phồng rộp không thường xuyên, giảm sắc tố vĩnh viễn (ở những người da sẫm màu) , tăng sắc tố và sẹo.

Nhiệt trị liệu

– Các loài bệnh leishmaniasis da, chẳng hạn như LL mexicana , L.L. major L.L. tropica , nhạy cảm với nhiệt; khả năng tái tạo của chúng bị hạn chế ở nhiệt độ cao hơn [36]. Điều trị bằng nhiệt của bệnh leishmaniasis trên da có thể được thực hiện bằng một số phương pháp; một công cụ tần số vô tuyến, ThermoMed, đã nhận được sự chấp thuận của FDA cho mục đích này. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp nhiệt trị bằng tần số vô tuyến trong điều trị CL do L.L. chính , L.L. tropica , L.V. panamensis L.V. braziliensis đã quan sát thấy tỷ lệ chữa khỏi lâm sàng từ 54 đến 73 phần trăm sau hai đến ba tháng sau khi điều trị [37-4].

Thiết bị tần số vô tuyến có thể di động, hoạt động bằng pin và truyền nhiệt bề mặt đến 5 ° C thông qua một tập hợp các ngạnh đặt trực tiếp lên vết thương. Điều trị đau đớn và cần phải gây tê cục bộ. Các ngạnh được chạm vào tổn thương trong khoảng thời gian 3 giây nhiệt theo hình lưới trên tổn thương cũng như viền da bình thường từ 1 đến 2 mm. Hầu hết các thử nghiệm đã sử dụng một phiên điều trị duy nhất, mặc dù có đến ba lần điều trị đã được báo cáo. Các đầu dò không dùng một lần và cần phải khử trùng giữa các bệnh nhân.

Nhiệt trị liệu có thể gây bỏng độ hai; Thời gian điều trị kháng sinh tại chỗ và băng vết thương lên đến một tuần. Đau cục bộ tại chỗ này kéo dài khoảng 24 giờ và có thể so sánh với cháy nắng. Các tác dụng phụ khác bao gồm phồng rộp, chảy dịch và ban đỏ. Nhìn chung, kết quả thẩm mỹ tương đối tốt; Giảm sắc tố vĩnh viễn ít hoặc hình thành sẹo lồi đáng kể đã được quan sát thấy sau nhiệt trị liệu, ngược lại với phương pháp áp lạnh.

Không nên sử dụng riêng nhiệt trị liệu cho những tổn thương có khả năng lan rộng trên da hoặc niêm mạc. Nó không nên được sử dụng trực tiếp trên các dây thần kinh bề ngoài, sụn, mí mắt, mũi hoặc môi.

Antimon pentavalent chủ ý

– Tiêm nội tiếp natri stibogluconate hoặc meglumine antimoniate là một phương pháp hợp lý để điều trị một số ít tổn thương CL Thế giới cũ ≤1 cm (bảng 2). Điều trị hiệu quả nhất để quản lý các tổn thương do các loài CL không liên quan đến niêm mạc hoặc da lympho. Chế độ dùng thuốc tối ưu là không chắc chắn; một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã được thực hiện [31,41-43]. Chúng tôi ưu tiên tiêm .2 đến 5 mL mỗi phiên mỗi ba đến bảy ngày (tối đa ba tuần giữa các lần điều trị cũng được chấp nhận) kết hợp với liệu pháp áp lạnh [4]. Tổng cộng năm đến tám lần điều trị (hoặc cho đến khi quan sát thấy sự lành lặn trên lâm sàng) là phù hợp. Hiệu quả phụ thuộc vào kỹ năng kỹ thuật của nhà cung cấp dịch vụ điều trị và theo dõi chặt chẽ để tiếp tục điều trị.

Điều trị bao gồm tiêm tối đa năm vị trí trên mỗi tổn thương với một kim có kích thước từ 25 đến 27, cho một liều ước tính .1 mL mỗi cm 2 . Kim phải được nâng cao trong khi tiêm dưới áp lực vào phần trên và trung bì của tổn thương và đường viền theo chu vi, cho đến khi vết thương được chần (hình 1). Các thủ tục là đau đớn; ở người lớn, có thể dùng kem lidocain / prilocaine, trong khi trẻ em có thể phải gây mê. Điều trị có thể được lặp lại đến năm đến tám lần hoặc cho đến khi lành. Các tác dụng phụ bao gồm phản ứng dị ứng tại chỗ, đau, phù, ngứa và ban đỏ thoáng qua. Nên tránh dùng antimon cố ý trên ngón tay, mũi, tai, mí mắt và gần môi.

Hiện không cho phép sử dụng antimon theo giao thức IND của Hoa Kỳ.

Tớipical paromomycin

– Paromomycin dùng tại chỗ (còn gọi là aminosidine) là một aminoglycoside ở dạng thuốc mỡ hoặc kem (bảng 2). Paromomycin tại chỗ hữu ích nhất để điều trị nhiễm trùng loét do L.L. lớn với nhỏ (≤5 cm), tương đối ít tổn thương trong trường hợp không có sự tham gia của lympho bào. Một phân tích tổng hợp của 14 thử nghiệm với 1221 bệnh nhân được điều trị bằng paromomycin tại chỗ ghi nhận rằng thuốc mỡ paromomycin có hoạt tính điều trị chống lại cả CL của Thế giới cũ và Thế giới mới (nguy cơ tương đối [RR] đối với chữa bệnh lâm sàng so với giả dược 2,58 so với 1,1) [44]. Để điều trị Old World CL, hiệu quả của paromomycin tại chỗ có thể so sánh với hiệu quả của các thuốc kháng sinh đường tiêm. Đối với điều trị CLTN thế giới mới, paromomycin tại chỗ kém hơn so với liệu pháp đối kháng đường tiêm (RR .67; KTC 95% .54-.82) [44]. Tuy nhiên, một đánh giá có hệ thống của Cochrane kết luận rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ chữa khỏi của thuốc mỡ paromomycin so với phương tiện điều trị Old World CL [3].

Các công thức của paromomycin tại chỗ khác nhau về hiệu quả và bao gồm các chế phẩm có methylbenzethonium hoặc gentamicin. Một loại thuốc mỡ bao gồm 15% paromomycin và 12% methylbenzethonium (Leishcutan) đã có hiệu quả trong số 87 phần trăm của 67 bệnh nhân CL do L.L. chính [45]. Các tác dụng phụ bao gồm đau tại chỗ, kích ứng da và phù nề. Chế phẩm này không quá hiệu quả để điều trị CL do L.L. luân trùng [23]. Thuốc mỡ 15% / 1% urê trong parafin trắng mềm đã được nghiên cứu ở Iran và Tunisia; hiệu quả không đủ [46,47].

WR279,396 là một loại kem bôi ngoài bao gồm 15% paromomycin và 5% gentamicin trong một cơ sở ưa nước [44,48-5]. Thuốc được dùng một lần mỗi ngày trong 2 ngày. Nó đã được nghiên cứu ở Panama, Colombia và Tunisia (chủ yếu là LL major LV panamensis ) và cho thấy có tỷ lệ chữa khỏi từ 71 đến 99% [44,48-5 ]. Sau khi điều trị, vết sẹo thường không liền lại. Các tác dụng phụ bao gồm ban đỏ và đau nhẹ. Công thức WR279,396 không còn khả dụng.

Có thể trộn paromomycin tại chỗ ở Hoa Kỳ bằng cách sử dụng viên nang uống. Thuốc mỡ bôi tại nhà có thể được trộn bằng cách sử dụng 15% paromomycin và 12% methylbenzethonium trong parafin trắng mềm; tuy nhiên, các đặc tính hiệu suất của công thức này chưa được biết đến. Ngoài ra, kem WR279.396 có thể được tính gần đúng bằng cách trộn thuốc mỡ Unibase với 15% (gốc tự do) paromomycin sulfat, 5% gentamicin sulfat, 6,75% urê và nước tinh khiết (42,2%) [1].

Liệu pháp quang động

– Liệu pháp quang động (PDT) phá hủy mô bằng cách tạo ra các loại ôxy phản ứng, can thiệp vào chức năng bình thường của tế bào. Điều trị bằng cách sử dụng hợp chất nhạy cảm ánh sáng (chẳng hạn như axit 5-aminolaevulinic) tích lũy có chọn lọc trong mô đích, sau đó là chiếu xạ.

PDT là một liệu pháp tương đối mới; cho đến nay, nó có vẻ đầy hứa hẹn, mặc dù dữ liệu còn hạn chế. Trong một thử nghiệm bao gồm 6 bệnh nhân CLTN được điều trị bằng PDT, paromomycin hoặc giả dược, bệnh nhân được điều trị bằng PDT sẽ khỏi bệnh hoàn toàn sau hai tháng thường xuyên hơn các nhóm khác (tương ứng là 93, 41 và 13%) [51 ]. Kết quả thẩm mỹ của PDT là tốt, với sẹo nông hoặc ít sẹo.

Liệu pháp toàn thân qua đường miệng

– Phần tổng quan về liệu pháp toàn thân đường uống được thảo luận ở trên. (Xem ‘Liệu pháp toàn thân bằng đường uống’ ở trên.)

Azoles

– Thuốc Azole thay đổi sinh tổng hợp ergosterol, do đó sửa đổi các thành phần của màng ký sinh trùng Leishmania ( bảng 2) [52]. Việc sử dụng azoles được giới hạn trong các trường hợp cụ thể tùy thuộc vào địa lý và loài lây nhiễm. Việc xác định ký sinh trùng rất quan trọng để điều chỉnh cách tiếp cận với liệu pháp azole. Ketoconazole có hiệu quả lâm sàng hợp lý để điều trị CL do L.L. mexicana , L.V. panamensis L.L. chính nhưng có nhiều nguy cơ gây độc cho gan hoặc kéo dài QT [9,53,54]. Fluconazole có hiệu quả chống lại L.L. lớn ở Ả Rập Saudi, mặc dù L.L. major ở Bắc Phi và Iraq dường như ít đáp ứng hơn với fluconazole; liều cao hơn có thể cải thiện hiệu quả.

Ketoconazole hiệu quả hơn natri stibogluconate để điều trị L.L. nhiễm mexicana (tương ứng là 89 so với 57%) trong một nghiên cứu bao gồm 12 bệnh nhân Guatemala bị CL [9]. Tuy nhiên, đối với treatment of L. nhiễm braziliensis , ketoconazole kém hiệu quả hơn natri stibogluconate (3 so với 96%, tương ứng) [9]. Trong một nghiên cứu bao gồm 96 bệnh nhân Iran mắc bệnh CL (có khả năng là LL nặng ), tỷ lệ chữa khỏi lâm sàng với ketoconazole cao hơn so với meglumine antimoniate trong tiêm (tương ứng là 89 so với 72%) [53].

Fluconazole có hiệu quả chống lại LL lớn ở Ả Rập Saudi. Trong một nghiên cứu bao gồm 29 bệnh nhân bị L.L. nhiễm trùng lớn ở Ả Rập Xê Út, việc chữa lành được quan sát thấy thường xuyên hơn ở những bệnh nhân dùng fluconazole (2 mg mỗi ngày trong sáu tuần) so với giả dược (59 so với 22 phần trăm) [55]. Tuy nhiên, L.L. major ở Bắc Phi và Iraq dường như ít đáp ứng hơn với fluconazole [56]. Trong một số trường hợp, fluconazole có thể hiệu quả hơn ở liều cao hơn liều thấp hơn. Trong số 12 bệnh nhân có L.L. major ở Iran, nguy cơ lành bệnh tương đối cao hơn ở những bệnh nhân dùng fluconazole 4 mg mỗi ngày so với những bệnh nhân dùng fluconazole 2 mg mỗi ngày (RR 4,57; KTC 95% 1,99-1,46) [57].

Fluconazole không có hiệu quả để điều trị CL do L. V. braziliensis . Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 53 bệnh nhân được điều trị bằng fluconazole (6,5 đến 8 mg / kg đường uống mỗi ngày) hoặc Sb V (2 mg / kg đường tiêm mỗi ngày), bệnh lành sau hai tháng ở những bệnh nhân được điều trị bằng fluconazole chỉ được quan sát thấy trong 22 phần trăm trường hợp [58].

Posaconazole đã thành công trong một báo cáo trường hợp của một khách du lịch bị tổn thương nốt đơn lẻ do LL Infantum [59].

Miltefosine

– Miltefosine là một loại thuốc alkylphosphocholine uống được gọi là hexadecylphosphocholine; nó có hoạt tính chống lại bệnh leishmaniasis ở da, niêm mạc và nội tạng (VL) (bảng 2) [6]. Miltefosine tương tác với các thành phần màng ký sinh và có thể ảnh hưởng đến các con đường tín hiệu tế bào phụ thuộc vào lipid bằng cách ức chế Akt (còn được gọi là protein kinase B) [61]. Miltefosine cũng can thiệp vào các neo glycosylphosphatidyl inositol [61]. Năm 214, FDA đã phê duyệt miltefosine để điều trị ML, VL do L.L. donovani , và CL do L.V. braziliensis , L.V. guyanensis L.V. panamensis dành cho cá nhân> 12 tuổi.

Hầu hết dữ liệu có sẵn để sử dụng điều trị địa chỉ miltefosine của New World CL. Hiệu quả của miltefosine để điều trị CLTN Thế giới mới thay đổi theo loài và theo vùng địa lý trong một loài cụ thể. Miltefosine dường như có công dụng lâm sàng để điều trị bệnh L.V. panamensis , L.V. guyanensis L.V. nhiễm braziliensis ở Colombia và Brazil [62-65]. Miltefosine cho thấy hiệu quả trong điều trị L.V. braziliensis ở Bolivia (88 phần trăm) và Brazil (75 phần trăm) nhưng không phải ở Guatemala (45 phần trăm) [62,66,67].

Dữ liệu về việc sử dụng miltefosine để điều trị Old World CL được giới hạn [68-7]. Trong số 63 bệnh nhân Iran có L.L. nhiễm trùng nặng , hiệu quả của miltefosine và meglumine antimoniate tiêm bắp tương đương nhau (81% sau ba tháng điều trị) [68].

Sự hấp thu qua đường uống của miltefosine tương đối chậm và nửa đào thải tuổi thọ là 3,9 ngày [71]. Trong một nghiên cứu về sinh thiết da hàng loạt được thực hiện trong quá trình điều trị bằng miltefosine, tỷ lệ giảm tải ký sinh trùng đối với L.L. major L.L. trẻ sơ sinh là khoảng một log / tuần và mức độ cao của miltefosine trên da được chứng minh khi kết thúc điều trị [72].

Các tác dụng trên đường tiêu hóa của miltefosine bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn mửa hoặc tiêu chảy; dùng miltefosine với thức ăn béo có thể làm giảm các triệu chứng này, nhưng ảnh hưởng đến sinh khả dụng chưa được biết. Tăng transaminase huyết thanh và nồng độ creatinin cũng có thể xảy ra [73]. Chống chỉ định sử dụng miltefosine ở phụ nữ có thai [74]. Phụ nữ có khả năng sinh đẻ nên sử dụng biện pháp tránh thai trong thời gian điều trị và trong 5 tháng sau khi điều trị bằng miltefosine [75].

Miltefosine uống có hiệu quả hợp lý đối với nhiều loại CL Thế giới mới (so với các thuốc kháng pentavalent); lợi thế này phải được cân nhắc với các sự kiện bất lợi, chi phí và tính khả dụng. Tờ hướng dẫn sử dụng ghi rõ giới hạn liều lượng trên là 15 mg mỗi ngày vì khả năng dung nạp qua đường tiêu hóa kém. Dữ liệu hạn chế có sẵn cho những người> 75 kg, nhưng tỷ lệ đáp ứng lâm sàng thấp hơn đã được quan sát thấy ở những người nhận dưới 2,5 mg / kg mỗi ngày.

Tại Hoa Kỳ, miltefosine đã được chấp thuận chođiều trị CL của FDA vào tháng 3 năm 214.

Liệu pháp toàn thân qua đường tiêm

– Tổng quan về liệu pháp toàn thân đường tiêm được thảo luận ở trên. (Xem ‘Liệu pháp toàn thân qua đường tiêm’ ở trên.)

Antimon pentavalent đường tiêm

– Có hai tác nhân antimon pentavalent đường tiêm: natri stibogluconat (natri antimon gluconat, Pentostam) và meglumine antimoniat (N -methyl glucamine antimoniate, Glucantime) (bảng 2) [76,77]. Các thuốc đối kháng pentavalent ảnh hưởng đến tổng hợp adenosine triphosphate (ATP), và có ý kiến ​​cho rằng chúng ức chế quá trình đường phân, ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa axit béo [78]. Natri stibogluconate đã được xác định là có ảnh hưởng đến tín hiệu tế bào, dẫn đến tăng sản xuất interferon-gamma trong các đại thực bào bị nhiễm trùng ở Leishmania [79].

Các tác nhân antimon năm mặt đường tiêm thường có thể được coi là tương đương về mặt lâm sàng, mặc dù điều quan trọng cần lưu ý là chúng chứa các nồng độ antimon khác nhau; sodium stibogluconate chứa 1 mg / mL Sb V và meglumine antimoniate chứa 81 mg / mL Sb V [8-83]. Trong nhiều thập kỷ, những loại thuốc này đã là một liệu pháp tiêu chuẩn cho CL; chúng đặc biệt quan trọng để kiểm soát nhiễm trùng có khả năng tiến triển niêm mạc. Tuy nhiên, với những tiến bộ trong chẩn đoán loài và sự sẵn có của các tác nhân hiệu quả mới với độc tính thấp hơn, các tác nhân điều trị khác đang xuất hiện. Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh lâm sàng không đáp ứng với liệu pháp, đòi hỏi liều lượng cao hơn và thời gian điều trị dài hơn và có thể dẫn đến tăng độc tính.

Có thêm dữ liệu về việc sử dụng thuốc kháng sinh đường tiêm để điều trị New World CL hơn đối với CL của Thế giới cũ [9,54,84]. Một phân tích tổng hợp bao gồm 115 bệnh nhân CL tại Thế giới Mới đã ghi nhận tỷ lệ chữa khỏi tương đương với các thuốc kháng pentavalent và pentamidine (76%) [85]. Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các loài được quan sát (mặc dù hầu hết các trường hợp nhiễm trùng là do LV braziliensis ), nhưng có sự khác biệt về hiệu quả giữa các khu vực, với hiệu quả cao hơn ở Colombia so với Brazil (tương ứng là 91 so với 71%) [85]. Người ta đã quan sát thấy rằng điều trị sớm New World CL (ví dụ, điều trị bệnh nhân chỉ bị loét bề ngoài và / hoặc ít hơn 3 ngày bị bệnh) bằng các thuốc kháng đường tiêm không ngăn ngừa loét và có liên quan đến tỷ lệ thất bại điều trị cao [8] .

Hiệu quả của các thuốc kháng sinh đường tiêm để điều trị CKTG là 6 đến 8 phần trăm [86]. Trong số 64 bệnh nhân Iran có khả năng L.L. chính , liệu pháp kết hợp với meglumine antimoniate cộng với pentoxifylline có nhiều khả năng liên quan đến tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn hơn so với meglumine antimoniate cộng với giả dược (81 so với 52 phần trăm) [87].

Các loại thuốc kháng sinh Pentavalent là dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch để điều trị toàn thân. Liều cho sodium stibogluconate hoặc meglumine antimoniate bao gồm 2 mg Sb V / kg / ngày (không có giới hạn trên trái ngược với thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng) trong một liều duy nhất hàng ngày truyền trên 15 đến 3 phút trong 2 ngày. Cần theo đuổi sự tư vấn của chuyên gia về liều dùng để quản lý bệnh nhân béo phì. Thuốc đối kháng Pentavalent tích tụ trong bệnh suy thận. Tỷ lệ thanh thải antimon ở trẻ em cao hơn người lớn, điều này có thể giải thích tại sao tỷ lệ phản ứng với antimon thấp hơn ở trẻ em so với người lớn [88,89].

Các tác dụng ngoại ý bao gồm đau cơ và đau khớp (nói chung là xảy ra sau bảy ngày điều trị), tăng men tụy sớm (mặc dù viêm tụy lâm sàng ít xảy ra hơn), phát ban, buồn nôn, đau bụng, mệt mỏi, nhức đầu, tăng transaminase, giảm bạch cầu nhẹ và thay đổi sóng ST không đặc hiệu trên điện tâm đồ [9-94 ]. Các phát hiện ít phổ biến hơn bao gồm thiếu máu, giảm tiểu cầu, sự tái hoạt của virus herpes simplex và varicella-zoster, và kéo dài QT [95]. Các tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng bao gồm phù mạch và viêm tụy nặng [96]. Nói chung, hầu hết các tác dụng đều có thể đảo ngược và việc xử trí là theo triệu chứng; Thuốc không steroid có thể được sử dụng để điều trị đau cơ xương [94]. Trong trường hợp men tụy tăng cao, thuốc nên được duy trì trong vài ngày cho đến khi mức bình thường. Nói chung, điện tâm đồ và công thức máu hàng tuần nên được theo dõi trong khi điều trị, ngoài nồng độ creatinine, amylase, lipase, và transaminase trong huyết thanh. CácThuốc kháng pentavalent chống chỉ định trong thời kỳ mang thai và cho con bú [97,98].

Đáp ứng điều trị của bệnh leishmaniasis bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm các yếu tố dược lý, tình trạng miễn dịch của vật chủ và sinh học biến đổi của loài Leishmania . Các yếu tố này gây rối tương quan giữa kết cục lâm sàng với tính nhạy cảm với thuốc và khả năng kháng thuốc [99]. Phản ứng giảm dần với antimon năm mặt đã được quan sát thấy ở L.V. braziliensis , L.L. tropica L.L. aethiopica , với một số biến thể địa lý. Việc thất bại của thuốc đối kháng pentavalent có liên quan đến việc tăng thời gian tổn thương da, nhiều tổn thương, tuổi của bệnh nhân, tổn thương lớn, các loài ký sinh trùng và nhiễm trùng giun sán đồng thời [1,11].

Ở Hoa Kỳ, sodium stibogluconate có sẵn tại Trung tâm Dịch vụ Thuốc Phòng ngừa và Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (44-639-367) thông qua giao thức IND. Đối với những người thụ hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe quân sự, natri stibogluconate có sẵn từ Cơ quan Phát triển Vật liệu Y tế Quân đội Hoa Kỳ (USAMMDA) theo số 31-41-2768.

Amphotericin B

– Có hai công thức amphotericin B được sử dụng trong điều trị CL: amphotericin B deoxycholate và liposomal amphotericin B (Ambisome) (bảng 2). Amphotericin B là một loại kháng sinh polyene; Thuốc liên kết với tiền chất ergosterol để tạo thành cholesterol vật chủ, dẫn đến tăng tính thấm màng của ký sinh trùng dẫn đến chết tế bào [12].

Việc sử dụng amphotericin B deoxycholate bị hạn chế bởi thời gian dài điều trị bằng đường tĩnh mạch (truyền nhiều giờ hàng ngày trong 2 đến 3 ngày) và khả năng gây độc thận không hồi phục. Liposomal amphotericin B bao gồm amphotericin được kết hợp trong liposome nhắm mục tiêu thuốc đến đại thực bào, nơi tập trung ký sinh trùng; chế phẩm này cũng có liên quan đến tỷ lệ độc tính trên thận thấp hơn amphotericin B deoxycholate. Dữ liệu chuỗi trường hợp cho thấy bệnh nhân ML có thể có lợi khi điều trị bằng amphotericin liposomal [13-15]; dữ liệu này có thể được ngoại suy để gợi ý rằng bệnh nhân CL được điều trị bằng amphotericin liposomal có thể giảm nguy cơ mắc ML trong tương lai, mặc dù cần nghiên cứu thêm. Các thuốc amphotericin lipid khác chưa được nghiên cứu đầy đủ để điều trị CL, nhưng các báo cáo cho thấy chúng có thể không có hiệu quả tương đương [16,17]. (Xem phần ‘Bệnh leishmaniasis ở niêm mạc’ bên dưới.)

Các tác dụng ngoại ý của amphotericin B bao gồm độc tính trên thận, hạ kali máu, thiếu máu, viêm tĩnh mạch ngoại vi và sốt do truyền dịch nặng. Nguy cơ độc tính trên thận liên quan đến amphotericin B có thể tăng lên ở những bệnh nhân đã điều trị trước đó bằng thuốc đối kháng pentavalent; nạp muối có thể làm giảm độc tính trên thận [18]. Ngoài ra, kéo dài QT cơ bản có thể tăng lên trong bối cảnh hạ kali máu do amphotericin B gây ra, có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim; Khoảng thời gian rửa sạch ít nhất hai tuần giữa hai lần điều trị (antimonials và amphotericin) được đảm bảo [19,11]. Các tác dụng phụ khác liên quan đến điều trị amphotericin liposomal trong CL bao gồm đau ngực hoặc mạn sườn liên quan đến truyền dịch, khó thở, nổi mày đay và đỏ bừng [111].

Liều lượng amphotericin B deoxycholate để điều trị bệnh leishmaniasis ở da là 0,5 đến 1 mg / kg / ngày hoặc cách ngày với liều tích lũy từ 15 đến 3 mg / kg; Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo .7 mg / kg / ngày trong 25 đến 3 ngày [4]. Liều lượng của amphotericin liposomal là không chắc chắn; không rõ liệu chế độ dùng thuốc cho bệnh leishmaniasis nội tạng có phải là tối ưu để điều trị CL hay không [16,17,112]. Một số hiệu quả đã được quan sát thấy khi sử dụng một đợt tương đối ngắn amphotericin liposomal (3 mg / kg trong năm ngày liên tiếp và liều thứ sáu vào ngày thứ nhất); một loạt trường hợp ở châu Âu cho thấy phản ứng chữa bệnh ban đầu chỉ ở mức 46% [28,3] sau ba tháng.

Dữ liệu về hiệu quả của amphotericin so với các thuốc kháng sinh còn hạn chế [28,113,114]. Trong một thử nghiệm có đối chứng giữa amphotericin liposomal liều thấp (1,5 mg Sb V / kg / ngày cho năm liều) so với meglumine antimoniate (2 mg / kg / ngày tiêm tĩnh mạch cho 2 liều) trong số 35 bệnh nhân Brazil với bệnh leishmaniasis ở da, tỷ lệ chữa khỏi lần lượt là 5 và 1% [114]. Trong một loạt trường hợp bao gồm bệnh nhân L.V. braziliensis CL, 34 bệnh nhân được điều trị bằng amphotericin liposomal (3 mg / kg / ngày cho sáu liều) và 34 bệnh nhân được điều trị bằng natri stibogluconate (2 mg / kg / ngày cho ba chúng tôi.eks). Sự chữa lành được quan sát thấy ở 97 và 71% bệnh nhân, và amphotericin liposom được dung nạp tốt hơn so với natri stibogluconate [28]. Trong một loạt nhỏ hơn bao gồm cả những bệnh nhân bị CLTN thế giới, 84 phần trăm đáp ứng với liposomal amphotericin (3 mg / kg / ngày cho sáu liều trở lên) [111,115].

Pentamidine

– Pentamidine isoethionate là một phương pháp điều trị thay thế bằng đường tiêm cho bệnh leishmaniasis ở da (bảng 2). Nó là một hợp chất diamidine thơm; Cơ chế hoạt động của nó được cho là thông qua sự can thiệp vào quá trình tổng hợp DNA, làm thay đổi hình thái của tế bào sinh học Leishmania và gây ra sự phân mảnh của màng ty thể [116]. Nhiều tác dụng phụ của nó đã khiến nó trở thành một liệu pháp thứ cấp, phần lớn được dành cho L.V. nhiễm trùng guyanensis mắc phải ở Guyanas.

Dữ liệu bị hạn chế về việc sử dụng pentamidine để điều trị Old World CL. Trong một loạt nhỏ gồm 11 bệnh nhân châu Âu bị nhiễm trùng do L.L. tropica , L.L. major , hoặc L.L. Trẻ sơ sinh , điều trị bằng pentamidine (4 mg / kg tiêm bắp cách ngày trong ba liều) đã dẫn đến 73% đáp ứng lâm sàng [117].

Có nhiều dữ liệu hơn về việc sử dụng pentamidine để điều trị CL thế giới mới hơn CL thế giới cũ [118]. Pentamidine dường như có hiệu quả cao nhất đối với L.V. nhiễm trùng guyanensis mắc phải ở Guyana, Guiana thuộc Pháp, và Suriname; trong số một số nghiên cứu với các phác đồ và điểm cuối khác nhau (bao gồm tổng cộng hơn 1 bệnh nhân), hiệu quả dao động 73 đến 95 phần trăm [119-124]. Trong các nghiên cứu ở Colombia, tổng liều cao hơn (liều nhiều hơn hoặc liều cao hơn) có liên quan đến hiệu quả 96% [125,126]. Liều thích hợp cho pentamidine isethionate là 7 mg / kg [127]; Đường tiêm tĩnh mạch được ưu tiên hơn để có hiệu quả [128].

Pentamidine có một hồ sơ tác dụng phụ đáng kể, bao gồm viêm tụy do thuốc dẫn đến bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin, rối loạn đường huyết (đặc biệt là hạ đường huyết có hồi phục), hạ huyết áp, QT kéo dài, tăng kali máu, giảm bạch cầu, độc tính trên thận và tăng các men gan. Các tác dụng ngoại ý khác được báo cáo bao gồm đau tại chỗ tiêm, áp xe vô trùng, rối loạn tiêu hóa, đau cơ (tăng nồng độ creatine phosphokinase), buồn nôn và đau đầu.

Theo dõi lâm sàng

– Bệnh nhân nên được theo dõi từ 6 đến 12 tháng để đánh giá mức độ tái nghiện; bệnh nhân có nguy cơ ML nên được theo dõi ít ​​nhất hai năm [1]. Đáp ứng điều trị thường được đánh giá bằng ngoại hình. Kiểm tra mũi họng và mũi họng cẩn thận cũng nên được thực hiện. Việc lấy mẫu tổn thương để đánh giá ký sinh trùng là không cần thiết nếu tổn thương có vẻ đang lành trên lâm sàng.

Việc chữa lành CL chậm và tiếp tục sau khi điều trị xong; các tổn thương hiếm khi được chữa lành hoàn toàn khi kết thúc điều trị. Dấu hiệu đầu tiên của việc chữa lành thường là vùng da bị tổn thương phẳng. Phản ứng viêm cục bộ tăng nghịch lý có thể thấy trong 2-3 tuần đầu điều trị và khó phân biệt với thất bại điều trị. Trong bốn đến sáu tuần sau khi điều trị, kích thước tổn thương sẽ giảm hơn 5%, với cải thiện tình trạng phù nề và viêm nhiễm. Các vết loét nên tái biểu mô và không có tổn thương mới nào xuất hiện [129]. Các vết loét thường được tái biểu mô hoặc “chữa khỏi lâm sàng” khoảng ba tháng sau khi điều trị [2,3].

Sự cải thiện tương đối ít hoặc xấu đi trong khi điều trị (thường thấy ở ranh giới của một tổn thương đã lành) cho thấy một phản ứng không đầy đủ và nên nhanh chóng điều trị bổ sung (nhưng không nhất thiết phải là một tác nhân hoặc cách tiếp cận khác). Liệu pháp bổ sung cũng được đảm bảo nếu tình trạng lành vết thương không hoàn toàn trong vòng ba tháng sau khi hoàn thành điều trị. Để quản lý những bệnh nhân tái phát hoặc không đáp ứng với điều trị, cần tham khảo ý kiến ​​chuyên gia về bệnh leishmaniasis.

Những bệnh nhân có các triệu chứng như nghẹt mũi mãn tính, chảy máu cam, khàn giọng hoặc phát hiện như thủng vách ngăn cần được đánh giá ngay lập tức đối với bệnh leishmaniasis ở niêm mạc, bao gồm cả việc giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa để kiểm tra nội soi tai mũi họng nếu có liên quan.

Chăm sóc vết thương

– Viêm loét CL là một vết thương mãn tính [13]. Nhiễm khuẩn thứ phát ngăn cản quá trình chữa lành, cho phép tổn thương mở rộng thêm và có thể gây ra viêm mô tế bào xung quanh. Tổn thương nên được làm sạch nhẹ nhàng hàng ngày bằng xà phòng nhẹ và nướcờ. Nếu quan sát thấy có hiện tượng chảy nước, phần cặn bên trên phải được tẩy rửa sạch sẽ. Nên thoa một lớp mỏng thuốc mỡ gốc dầu hỏa sau khi tắm. Băng vết thương không cần thiết nhưng có thể được sử dụng nếu có dẫn lưu vết thương kèm theo [131]. Chấn thương có thể làm gián đoạn quá trình chữa lành hoặc gây ra các tổn thương phát triển tại các vị trí chấn thương từ xa tổn thương ban đầu. Phẫu thuật thẩm mỹ và / hoặc ghép da nên được hoãn lại cho đến ít nhất một năm sau khi chữa bệnh thành công [132].

MUCOSAL LEISHMANIASIS

– Bệnh leishmaniasis ở niêm mạc (ML) xảy ra thường xuyên nhất ở New Thế giới và được đặc trưng bởi sự phá hủy niêm mạc. (Xem “Bệnh leishmaniasis ở da: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Bệnh leishmaniasis ở niêm mạc’.)

Việc chữa khỏi rất khó trừ khi xác định được ML khi còn nhẹ; các mục tiêu của điều trị bao gồm ngăn ngừa bệnh tật (ví dụ, dị tật) và tử vong (ví dụ, do viêm phổi hít hoặc tắc nghẽn đường hô hấp) [1]. Có một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để hướng dẫn điều trị ML; Cần một thời gian dài điều trị và cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện tái phát.

Trước khi bắt đầu điều trị, nên kiểm tra toàn bộ niêm mạc mũi họng và thanh quản do bác sĩ tai mũi họng tiến hành để đánh giá mức độ và mức độ nghiêm trọng lâm sàng của bệnh niêm mạc. Trong bối cảnh bệnh thanh quản / hầu họng và tăng nguy cơ tắc nghẽn đường hô hấp (như được chỉ định bằng các triệu chứng, khám tai mũi họng và / hoặc chụp X quang), theo dõi bệnh nhân nội trú và liệu pháp corticosteroid dự phòng được đảm bảo tại thời điểm bắt đầu điều trị; những điều này có thể làm giảm nguy cơ tím tái, khó thở và cần phải mở khí quản khẩn cấp [1].

Có một số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để hướng dẫn điều trị ML; cần một thời gian dài điều trị và cần theo dõi chặt chẽ để phát hiện tái phát. Các lựa chọn điều trị để điều trị ML bao gồm thuốc antimon pentavalent đường tiêm, amphotericin B bao gồm amphotericin liposomal và miltefosine (được sử dụng để điều trị ML Bolivia) (bảng 3) [4]: ​​

● Nhìn chung, xử trí ban đầu của ML nên bao gồm liệu pháp tiêm. Một lựa chọn là antimon pentavalent kết hợp với pentoxifylline để có hoạt tính hiệp đồng [133]. Hiệu quả của thuốc đối kháng năm mặt trong ML có thể thay đổi tùy thuộc vào địa lý, mức độ nghiêm trọng của bệnh nhiễm trùng, loài ký sinh trùng và thời gian điều trị [134-136].

● Việc sử dụng amphotericin B deoxycholate bị hạn chế phần nào bởi độc tính, mặc dù hàng loạt trường hợp đã chứng minh rằng nó có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng tốt hơn và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với antimon pentavalent. Độc tính của amphotericin B trong liposomal thấp hơn amphotericin B deoxycholate và có thể so sánh với độc tính của các thuốc kháng ion, mặc dù dữ liệu còn hạn chế về liều lượng và thời gian điều trị tối ưu; việc sử dụng nó cũng bị giới hạn bởi chi phí.

● Miltefosine đã chứng minh hiệu quả tốt trong điều trị ML ở Bolivia và được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận sử dụng trong ML do LV braziliensis .

● Pentamidine hiếm khi được sử dụng để điều trị ML do tác dụng phụ của nó trong suốt thời gian dài điều trị [137].

Một đánh giá có hệ thống bao gồm 68 nghiên cứu và 271 bệnh nhân ML đã ghi nhận hiệu quả điều trị tổng thể là 67% [138]. Thuốc đối kháng Pentavalent là những thuốc được sử dụng phổ biến nhất; hiệu quả ở bệnh nhân Brazil, Peru và Panama lần lượt là 88, 51 và 51%. Trong một đánh giá hồi cứu trên 14 bệnh nhân Brazil, meglumine antimoniate được sử dụng cho khoảng một nửa số bệnh nhân với tỷ lệ khỏi bệnh là 91 phần trăm và tỷ lệ tái phát là 22 phần trăm [13]. 14% trường hợp kháng thuốc chính đối với các thuốc kháng sinh đã được quan sát thấy; hầu hết kháng thuốc liên quan đến việc sử dụng liều <1 mg / kg và thời gian điều trị ngắn hơn.

Trong số 23 bệnh nhân Brazil bị L.V. braziliensis , bệnh nhân được điều trị bằng natri stibogluconat (2 mg / kg / ngày trong 3 liều) cộng với pentoxifylline (4 mg uống ba lần mỗi ngày trong 3 ngày) chữa lành nhanh hơn so với những bệnh nhân được điều trị bằng natri stibogluconate đơn thuần (1 so với 4% chữa bệnh tại thời điểm sáu tháng sau khi điều trị) [133]. Lợi ích của pentoxifylline có thể liên quan đến khả năng điều chỉnh giảm sản xuất -alpha của yếu tố hoại tử khối u (TNF), được thể hiện ở mức độ cao trong các tổn thương ML.

Amphotericin B deoxycholate có hoạt tính điều trị ML. Trong số bệnh nhân Brazil và Bolivia bị bệnh da niêm mạc, 9 đến 96 phần trămnhững người hoàn thành liệu pháp (1 mg / kg cho đến khi lành bệnh, kết hợp với hydrocortisone) được chữa khỏi về mặt lâm sàng [139,14]. Đã quan sát thấy sự lành hoàn toàn trong số tám bệnh nhân Brazil được điều trị bằng amphotericin liposomal (tổng liều 35 mg / kg) sau hai năm theo dõi [141].

Miltefosine có hiệu quả trong điều trị ML do LV braziliensis ở Bolivia. Trong số 72 bệnh nhân được điều trị bằng miltefosine (2,5 mg / ngày cho 28 liều với thời gian theo dõi một năm), hiệu quả đối với bệnh nhẹ và trung bình lần lượt là 83 và 58% [142]. Một nghiên cứu tiếp theo kéo dài thời gian điều trị lên sáu tuần đã tăng tỷ lệ khỏi bệnh lên 75 phần trăm [143].

Dữ liệu còn hạn chế về việc điều trị ML do các loài Cựu thế giới như L.L. aethiopica ở Sudan / Ethiopia hoặc L.L. nhiễm trùng Infantum-chagasi [144,145].

Việc theo dõi ML sau khi điều trị nên bao gồm hình ảnh mũi họng và thanh quản ba tháng một lần trong một năm hoặc lâu hơn nếu không có giải pháp. Bằng chứng về đáp ứng lâm sàng phụ thuộc vào biểu hiện ban đầu; các dấu hiệu cần theo dõi bao gồm ban đỏ, phù nề, thâm nhiễm, loét và phá hủy mô. Thủng vách ngăn và tổn thương xuất hiện u hạt là phổ biến. Đáp ứng thường thấy trong quá trình điều trị, nhưng thường tái phát. Nên tham khảo ý kiến ​​của một chuyên gia về bệnh leishmaniasis nếu không có đáp ứng điều trị. Trong một số trường hợp, phẫu thuật tái tạo có thể được yêu cầu; nếu có thể, việc ghép mô nên được trì hoãn ít nhất một năm sau khi điều trị hiệu quả [132,146].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia được chọn và các khu vực trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Leishmaniasis”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Có một loạt các hội chứng lâm sàng bệnh leishmaniasis (CL); trong số này, diễn biến lâm sàng, các lựa chọn điều trị, đáp ứng với liệu pháp và tiên lượng đều rất khác nhau. Các lựa chọn điều trị rất phức tạp do số lượng thử nghiệm so sánh được kiểm soát tốt và thiếu các thước đo kết quả chuẩn hóa. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Nhiều bệnh nhiễm trùng CL cuối cùng tự khỏi về mặt lâm sàng mà không cần điều trị, và không phải tất cả bệnh nhân đang điều trị đều chứng minh được loại trừ nhiễm ký sinh trùng. Các lợi ích của điều trị bao gồm nhanh chóng chữa lành các tổn thương da, giảm khả năng tái phát, giảm mức độ nghiêm trọng của sẹo và giảm nguy cơ nhiễm trùng di căn. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận lâm sàng’ ở trên.)

● Nói chung, chúng tôi đề xuất liệu pháp tại chỗ để điều trị CL không biến chứng (Lớp 2B); chúng tôi đề nghị liệu pháp toàn thân để điều trị CL phức tạp (Độ 2B). Các đặc điểm của CL phức tạp được tóm tắt ở trên. (Xem phần ‘Nhiễm trùng không biến chứng so với nhiễm trùng phức tạp’ ở trên.)

● Các tác nhân điều trị và liều lượng để điều trị CL được tóm tắt trong bảng (bảng 2). Phương pháp điều trị CL thường bị ảnh hưởng bởi các tác nhân có sẵn. (Xem ‘Tổng quan về các phương pháp điều trị’ ở trên.)

● Liệu pháp cục bộ được ưu tiên để điều trị bệnh CL Thế giới cũ không biến chứng và có thể hữu ích cho bệnh CL Thế giới Mới do các loài không chắc gây nhiễm trùng lan tỏa. Phương pháp áp lạnh hoặc nhiệt trị liệu có thể được sử dụng để quản lý những bệnh nhân có CL Thế giới Cũ hoặc Thế giới Mới không biến chứng với các tổn thương ít và tương đối nhỏ (≤25 mm). Kem bôi paromomycin có thể được sử dụng để điều trị các tổn thương loét do L.L. major hoặc loài bệnh leishmaniasis không niêm mạc liên quan đến Trung Mỹ. (Xem ‘Liệu pháp tại chỗ’ ở trên.)

● Thuốc uống toàn thân bao gồm azoles và miltefosine (bảng 2). Trong một số trường hợp, azoles có thể được sử dụng như liệu pháp toàn thân đầu tay, mặc dù hiệu quả của liệu pháp azole còn hạn chế. Miltefosine uống có hiệu quả hợp lý đối với nhiều loài CL ở Thế giới mới. Dữ liệu còn hạn chế về việc sử dụng miltefosine cho Old World CL, nhưng nó dường như có một số hiệu quả. (Xem phần ‘Liệu pháp toàn thân bằng đường uống’ ở trên.)

● Thuốc dùng đường tiêm để điều trị CL bao gồm các thuốc đối kháng pentavalent, amphotericin và pentamidine (bảng 2). Cả hai chất đối kháng pentavalent và các dẫn xuất amphotericin đều có hoạt tính chống lại cả CL của Thế giới cũ và Thế giới mới. Antimonials là sự lựa chọn lịch sử cho điều trị CL ngoài đường toàn thân, được quan sát thấy thành công với antimonials và độc tính liên quan đến việc sử dụng amphotericin B; Nghiên cứu thêm về liposomal amphotericin là cần thiết. Pentamidine được sử dụng largely để điều trị nhiễm trùng do L.V. guyanensis nhưng nói chung là một liệu pháp thứ cấp do hồ sơ tác dụng phụ của nó. (Xem ‘Liệu pháp toàn thân qua đường tiêm’ ở trên.)

● Việc chữa lành bệnh CL chậm và tiếp tục sau khi quá trình điều trị đã hoàn thành. Đáp ứng điều trị thường được đánh giá bằng ngoại hình. Trong bốn đến sáu tuần sau khi điều trị, kích thước tổn thương sẽ giảm khoảng 2/3, với cải thiện tình trạng phù nề và viêm nhiễm; các vết loét nên được tái biểu mô và không xuất hiện các tổn thương mới. Sự cải thiện tương đối ít hoặc trở nên tồi tệ hơn trong khi điều trị cho thấy đáp ứng không đầy đủ, và một phương pháp điều trị thay thế cần được lên kế hoạch kịp thời. (Xem phần ‘Theo dõi lâm sàng’ ở trên.)

● Bệnh leishmaniasis ở niêm mạc (ML) xảy ra thường xuyên nhất ở Tân Thế giới và được đặc trưng bởi sự phá hủy niêm mạc. Các lựa chọn điều trị để điều trị ML bao gồm thuốc antimon pentavalent đường tiêm, amphotericin B (bao gồm amphotericin B) và miltefosine (được sử dụng để điều trị ML Bolivia) (bảng 3). Một lựa chọn điều trị cho ML bao gồm antimon pentavalent đường tiêm kết hợp với pentoxifylline để có hoạt tính hiệp đồng. Việc sử dụng amphotericin B bị hạn chế phần nào do độc tính (giảm bớt khi sử dụng amphotericin liposomal), mặc dù loạt trường hợp đã chứng minh rằng nó có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng tốt hơn và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với antimon pentavalent. (Xem ‘Bệnh leishmaniasis ở niêm mạc’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn cảm ơn Tiến sĩ Karin Leder, người đã đóng góp cho phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

Nội dung và quan điểm được trình bày trong ấn phẩm này là trách nhiệm duy nhất của tác giả và không nhất thiết phản ánh quan điểm hoặc chính sách của Bộ Quốc phòng hoặc Chính phủ Hoa Kỳ. Đề cập đến tên thương mại, sản phẩm thương mại hoặc tổ chức không có nghĩa là Chính phủ Hoa Kỳ đã chứng thực.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here