Bệnh phổi kẽ liên quan đến viêm tiểu phế quản hô hấp

0
29

GIỚI THIỆU

– Viêm tiểu phế quản hô hấp-Bệnh phổi kẽ (RB-ILD) được phân loại là bệnh viêm phổi kẽ do hút thuốc và là một trong những bệnh tràn khí mô kẽ vô căn (IIP) [1]. Các IIP chính khác bao gồm xơ phổi vô căn (IPF), viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP), viêm phổi kẽ do bong vảy (DIP, một IIP khác liên quan đến hút thuốc), viêm phổi kẽ cấp tính (AIP) và viêm phổi tổ chức do mật (COP).

Trình bày lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng của RB-ILD sẽ được xem xét tại đây. Đánh giá và chẩn đoán ILD, bao gồm IIP, và viêm tiểu phế quản được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh phổi kẽ vô căn: Phân loại và bệnh lý” và “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Đánh giá lâm sàng” và “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán” và “Điều trị và tiên lượng bệnh viêm phổi kẽ không đặc hiệu” và “Viêm phổi kẽ cấp tính (hội chứng Hamman-Rich)” và “Viêm phổi kẽ bạch huyết ở người lớn” và “Viêm phổi tổ chức do Cryptogenic” và “Tổng quan về rối loạn tiểu phế quản ở người lớn”.)

ĐỊNH NGHĨA

● Viêm tiểu phế quản đường hô hấp – Viêm tiểu phế quản đường hô hấp (hay “người hút thuốc”) (RB) là một tổn thương bệnh lý được công nhận rõ ràng ở phổi của người hút thuốc lá thường không liên quan đến các triệu chứng hô hấp. Các đặc điểm mô bệnh học chính của RB là sự hiện diện của các đại thực bào có sắc tố rám nắng (còn được gọi là đại thực bào của người hút thuốc) trong các tiểu phế quản hô hấp, thâm nhiễm loang lổ dưới niêm mạc và tiểu phế quản của các tế bào lympho và mô bào, và xơ hóa tiểu phế quản kéo dài thành các vách phế nang liền kề. (Xem phần ‘Mô bệnh học’ bên dưới.)

● Viêm tiểu phế quản hô hấp-Bệnh phổi kẽ – Viêm tiểu phế quản hô hấp-Bệnh phổi kẽ (RB-ILD) được xác định bằng sự hiện diện của những thay đổi của RB là phát hiện bệnh lý duy nhất ở một người hút thuốc lá hiện tại hoặc trước đây có bằng chứng lâm sàng về ILD [1-8]. Mức độ xơ hóa kéo dài vào thành phế nang đôi khi được sử dụng để phân biệt RB với RB-ILD, nhưng hầu hết các nhà bệnh lý học tin rằng không thể phân biệt hai quá trình này chỉ dựa trên cơ sở bệnh lý [2,9-12]. Do đó, RB-ILD có thể đại diện cho một nhóm nhỏ các cá nhân có giai đoạn nghiêm trọng hơn trong phổ RB và ít phổ biến hơn RB nhiều.

DỊCH TỄ HỌC

– RB là một phát hiện mô bệnh học phổ biến ở những người hút thuốc [2]; RB-ILD là không phổ biến, nhưng tỷ lệ chính xác không được biết. RB thường được xác định ở những người hút thuốc lá làm sinh thiết phổi vì một lý do khác. Trong một loạt 79 người hút thuốc bị tràn khí màng phổi tự phát cần can thiệp phẫu thuật, RB được tìm thấy trong 7 (89%) sinh thiết phổi [13]. Tổn thương khí phế thũng có liên quan hoặc viêm phổi mô kẽ bong vảy đã được ghi nhận ở khoảng một nửa số bệnh nhân mắc RB.

Các ước tính dựa trên tần suất tương đối của RB-ILD ở những bệnh nhân bị tràn khí mô kẽ tự phát (IIP) [14-2] . Trong tổng quan 168 ca sinh thiết phổi được thực hiện để nghi ngờ xơ phổi vô căn, 1 ca là RB-ILD [14]. Trong các đánh giá hàng loạt từ các quốc gia riêng lẻ, RB-ILD đã được xác định cụ thể trong khoảng 2 đến 13 phần trăm các trường hợp IIP [16,19]. Trong một nghiên cứu từ Hy Lạp, tỷ lệ mắc RB-ILD được ước tính là 4 trên 1, [18]. (Xem phần ‘Mô bệnh học’ bên dưới và “Bệnh tràn khí mô kẽ vô căn: Phân loại và bệnh lý”.)

SINH LÝ BỆNH HỌC

– Cơ chế bệnh sinh chính xác của RB-ILD chưa được biết rõ, mặc dù hầu hết tất cả bệnh nhân RB -ILD là những người hút thuốc lá hiện tại hoặc trước đây, cho thấy vai trò căn nguyên chính của việc hút thuốc lá. Vai trò của việc hút thuốc lá được hỗ trợ bởi sự cải thiện các biểu hiện bệnh thường đi kèm với việc cai thuốc lá. Ngoài ra, các nghiên cứu X quang cho thấy mối quan hệ giữa thời gian và cường độ hút thuốc lá và sự hiện diện trên phim X quang phổi của các vết mờ nhỏ không đều (được gọi là “phổi bẩn”) liên quan đến RB và RB-ILD [21-24].

Cơ chế bệnh sinh của RB-ILD dường như khác với cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm phổi kẽ vô căn khác, bệnh xơ phổi vô căn (IPF), vì các ổ nguyên bào sợi không được nhìn thấy trong RB-ILD, nhưng là dấu hiệu của viêm phổi kẽ thông thường. (UIP; mô hình bệnh lý liên quan đến IPF). Mặt khác, viêm phổi mô kẽ bong vảy (DIP), có liên quan nhiều đến cihút thuốc lá, có những thay đổi bệnh lý tương tự RB-ILD và có thể có chung một cơ chế bệnh sinh. (Xem “Bệnh tràn khí mô kẽ vô căn: Phân loại và bệnh lý”, phần ‘Bệnh lý’ và “Cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ phổi vô căn”, phần “Cơ chế của xơ hóa”.)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

– Hầu như tất cả bệnh nhân RB-ILD đều là những người hút thuốc lá hiện tại hoặc trước đây (> 3 gói) [2,3,14]. Hiếm khi các bệnh nhân được báo cáo có tiếp xúc nhiều với khói thuốc lá thụ động hoặc sử dụng nhiều thuốc lá điện tử (vaping) [25-27].

Bệnh nhân thường xuất hiện trong vòng 3 đến 5 tuổi với các triệu chứng khó thở bán cấp (94 phần trăm), thở khò khè (69 phần trăm), ho (66 phần trăm) và / hoặc tạo đờm (5 phần trăm) (hình 1) [28]. Tràn khí màng phổi, ho ra máu và suy hô hấp cấp là những biểu hiện ban đầu ít gặp hơn [13,29,3]. (Xem phần “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”.)

Tiếng ran nổ ở cuối đường thở cuối nhỏ, hai đáy là những phát hiện phổ biến (4 đến 7%) khi khám ngực [28,31]. Tiếng ran nổ được mô tả là thô hơn so với những tiếng ran nổ trong các bệnh ILD khác, chẳng hạn như xơ phổi vô căn; chúng xảy ra xuyên suốt nguồn cảm hứng và đôi khi tiếp tục hết hạn. Câu lạc bộ của các chữ số là không bình thường, nhưng đã được báo cáo ở một số ít bệnh nhân RB-ILD [28,32]. (Xem “Phương pháp tiếp cận người lớn bị bệnh phổi kẽ: Đánh giá lâm sàng”.)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

– RB-ILD thường được nghi ngờ khi một người hút thuốc lá hiện tại hoặc gần đây có biểu hiện không đặc hiệu các triệu chứng hô hấp, chẳng hạn như khó thở hoặc ho, và có hình ảnh X quang phổi bất thường. Bước chẩn đoán (và điều trị) quan trọng nhất là ngừng hút thuốc lá và tiếp xúc với khói thuốc.

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

– Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm thường quy không đặc hiệu trong RB-ILD và hữu ích hơn trong việc loại trừ các chẩn đoán thay thế hơn là chẩn đoán RB-ILD. (Xem “Phương pháp tiếp cận người lớn bị bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán”, phần “Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm”.)

Mức alpha-1 antitrypsin (AAT) thường thu được ở những người hút thuốc lá mắc chứng khó thở tiến triển đến loại trừ sự thiếu hụt AAT. Các xét nghiệm khác để tìm bệnh thấp khớp hoặc viêm phổi quá mẫn phụ thuộc vào sự hiện diện của các phát hiện lâm sàng ngoài phổi gợi ý bệnh thấp khớp và tiền sử nghề nghiệp hoặc các tiếp xúc khác có thể gây ra viêm phổi quá mẫn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiền sử tự nhiên của thiếu hụt alpha-1 antitrypsin”, phần ‘Đánh giá và chẩn đoán’ và “Viêm phổi quá mẫn (viêm phế nang dị ứng bên ngoài): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm’.)

Kiểm tra chức năng phổi

– Kiểm tra chức năng phổi (PFT) được thực hiện để xác định mô hình và mức độ suy giảm khả năng thở. Phát hiện PFT phổ biến nhất trong RB-ILD là dạng hạn chế tắc nghẽn hỗn hợp với khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) giảm nhẹ đến trung bình [1,31]. Sự kết hợp giữa các kiểu tắc nghẽn và hạn chế được cho là do viêm đường thở do tiếp xúc nhiều với khói thuốc lá, gây tắc nghẽn sinh lý và bệnh kẽ liên quan đến RB-ILD, gây hạn chế và bất thường chuyển khí. Đôi khi, sự gia tăng một cách riêng lẻ về thể tích dư (tức là, bẫy không khí nhẹ) được ghi nhận. (Xem “Tổng quan về xét nghiệm chức năng phổi ở người lớn”.)

Một số nghiên cứu về trao đổi khí trong RB-ILD đã được báo cáo. Trong một loạt 1 bệnh nhân RB-ILD, DLCO khuếch tán giảm vừa phải (trung bình 57% dự đoán) ở 8 bệnh nhân liên quan đến bất thường về phế dung kế hoặc thể tích phổi [31]. Một bệnh nhân có DLCO giảm mà không có các bất thường PFT khác và một bệnh nhân có PFT hoàn toàn bình thường. (Xem phần “Khả năng khuếch tán carbon monoxide” và “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Kiểm tra chẩn đoán”, phần “Khả năng khuếch tán”.)

Quá trình đo oxy trong xung bị giảm nhẹ khi nghỉ ngơi hoặc khi vận động hầu hết các bệnh nhân, nhưng đôi khi có thể giảm nghiêm trọng [28,31-33]. (Xem “Phương pháp tiếp cận người lớn bị bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán”, phần ‘Trao đổi khí khi nghỉ ngơi và khi gắng sức’.)

Hình ảnh

– Thường thu được X quang phổi để đánh giá tình trạng khó thở hoặc ho ở người hút thuốc lá. X quang phổi trong RB-ILD thường cho thấy hình ảnh lan tỏa, tốtmắt dạng lưới hoặc dạng nốt với thể tích phổi được bảo tồn (hình 1), mặc dù hình ảnh chụp X quang đơn giản là bình thường lên đến 28% [31,34]. Dày thành phế quản, nổi rõ các dấu mạch máu, đục nhỏ đều đặn và không đều, bóng vòng ngoại vi nhỏ là những đặc điểm chung khác của RB-ILD [35]. (Xem “Đánh giá bệnh phổi lan tỏa bằng chụp X quang ngực thông thường”, phần “Các mẫu cơ bản”.)

Các phát hiện chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) không đặc hiệu và bao gồm các vết mờ dạng thủy tinh thể lan tỏa hoặc loang lổ, các nốt sần ở trung tâm , và bẫy khí (hình 2 và hình 3) [1,34,36-39]. Trong một loạt 21 bệnh nhân, các phát hiện HRCT bao gồm dày thành phế quản trung tâm (9 phần trăm), dày thành phế quản ngoại vi (86 phần trăm), nốt trung tâm (71 phần trăm) và độ mờ kính mặt đất (67 phần trăm). Nốt trung tâm không rõ nét với ưu thế vùng trên của phổi và không có đục dạng cây đã được ghi nhận ở năm bệnh nhân RB-ILD [38].

Khí phế thũng trung tâm được báo cáo ở 57 phần trăm bệnh nhân RB-ILD, thường ở vùng trên phổi; các đường vách ngăn và mô hình lưới được ghi nhận ở 33 phần trăm [28,34]. Xẹp phổi, các đường nội nhãn, dày vách ngăn và bong bóng ngoại vi được báo cáo ít phổ biến hơn. (Xem “Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của phổi”, phần ‘các mẫu HRCT’ và ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Có thể nhìn thấy nốt thủy tinh thể trên chụp cắt lớp HRCT của những người hút thuốc không có triệu chứng do RB, vì vậy phát hiện này không nhất thiết ngụ ý RB-ILD trong trường hợp không có triệu chứng hoặc suy giảm chức năng sinh lý.

Nội soi phế quản

– Nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang (BAL) thường dành cho những bệnh nhân không chắc chắn về chẩn đoán trong việc xác định bệnh từ trung bình đến nặng trên cơ sở các triệu chứng, suy giảm chức năng phổi , hoặc hình ảnh hoặc bệnh tiến triển mặc dù đã cai thuốc lá. Đối với những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ thì nên chờ phản hồi về việc cai thuốc lá trước khi tiến hành BAL. Mục đích chính của BAL là loại trừ các quá trình khác trong sự khác biệt, vì các phát hiện BAL về RB-ILD là không đặc hiệu [28,4]. (Xem phần “Chẩn đoán phân biệt” bên dưới.)

Các mẫu BAL được lấy từ các khu vực bất thường trên X quang và được gửi để kiểm tra tổng số và phân biệt tế bào, nghiên cứu vi sinh và tế bào học. (Xem “Các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật rửa phế quản phế nang”, phần “Đếm tế bào” và “Vai trò của rửa phế quản phế nang trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ”.)

BAL ở bệnh nhân RB-ILD cho thấy tương tự số lượng tế bào của những người hút thuốc lá khỏe mạnh, chẳng hạn như số lượng đại thực bào tăng lên với các thể vùi sắc tố vàng (phổ biến nhất), nâu hoặc đen và tỷ lệ phần trăm của các thành phần tế bào khác thấp hơn một cách tương ứng. Sự vắng mặt của đại thực bào sắc tố là không điển hình và cần phải xem xét chẩn đoán thay thế. Tăng bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan trong dịch BAL hiếm gặp trong RB-ILD. (Xem phần ‘Mô bệnh học’ bên dưới.)

Sinh thiết xuyên phế quản được lấy trong quá trình nội soi phế quản khi khả thi về mặt kỹ thuật. Như với BAL, mục đích chính là loại trừ các bệnh khác. Thông thường, cần lấy một mẫu sinh thiết lớn hơn so với sinh thiết xuyên phế quản để xác định chẩn đoán RB-ILD. Mẫu mô được gửi để phân tích mô bệnh học và vi sinh. (Xem “Vai trò của sinh thiết phổi trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ”, phần ‘Sinh thiết phổi xuyên phế quản’.)

Sinh thiết phổi bằng phẫu thuật

– Sinh thiết phổi bằng phẫu thuật không phải lúc nào cũng cần thiết trong RB-ILD. Nếu nghi ngờ chẩn đoán dựa trên các đặc điểm lâm sàng, kết quả xét nghiệm chức năng phổi và nghiên cứu hình ảnh, nên tiến hành thử nghiệm cai thuốc lá trước khi sinh thiết phổi. Ngược lại, sinh thiết phổi bằng phẫu thuật thường thu được khi chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau các nghiên cứu trên, bệnh nhân bị suy hô hấp từ trung bình đến nặng, và không cải thiện sau khi cai thuốc lá. Sinh thiết phổi có thể loại trừ các ILD khác và cung cấp bằng chứng xác thực về RB-ILD [41,42]. (Xem phần “Chẩn đoán phân biệt” bên dưới và “Vai trò của sinh thiết phổi trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ”, phần “Tổng quan”.)

Có thể lấy sinh thiết phổi thông qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) hoặc mở lồng ngực. Lý tưởng nhất là các mẫu được lấy từ nhiều thùy, nhắm mục tiêu vào các khu vực có mức độ nghiêm trọng khác nhau của bệnh chụp X quang, được xác định bởi HRCT. Ngoài ra, trsinh thiết lạnh ansbronchial là một kỹ thuật mới nổi để sinh thiết phổi, nếu có. Một chẩn đoán tự tin về RB-ILD hoặc viêm phổi kẽ do bong vảy bằng sinh thiết lạnh xuyên phế quản chỉ được báo cáo ở một số ít bệnh nhân [43,44]. (Xem “Vai trò của sinh thiết phổi trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ”, phần “Lấy mẫu bệnh phẩm” và “Nội soi phế quản đông lạnh ở người lớn”, phần “Sinh thiết lạnh”.)

Mô bệnh học

– Tổn thương cổ điển trong RB-ILD là sự tích tụ của các đại thực bào có sắc tố rám nắng (còn được gọi là đại thực bào của người hút thuốc) trong lumen của các tiểu phế quản hô hấp bậc một và bậc hai (bảng 1) [5,7,9,11,45 , 46]. Các đại thực bào nội tủy này đi kèm với sự thâm nhiễm loang lổ dưới niêm mạc và tiểu phế quản của tế bào lympho và tế bào mô. Các mô kẽ có thể chứa sắc tố bào chất màu nâu dạng bụi giống với sắc tố được thấy trong đại thực bào nội tủy, hoặc chúng có thể chứa sắc tố đen thô [7,46]. Các tiểu phế quản có thể bị chèn ép và chất nhầy. Xơ hóa tiểu phế quản mở rộng theo kiểu hình sao thành vách ngăn phế nang liền kề, được lót bởi các tế bào tăng sản loại 2 và biểu mô tiểu phế quản hình khối (hình 1). Các thay đổi là loang lổ ở độ phóng đại thấp và có sự phân bố tiểu phế quản. Nhu mô phổi cách xa đường thở thường bình thường hoặc có thể có siêu lạm phát nhẹ. (Xem “Bệnh tràn khí mô kẽ vô căn: Phân loại và bệnh lý”, phần “Bệnh ILD liên quan đến viêm tiểu phế quản hô hấp”.)

● Phân biệt RB và RB-ILD – Còn tranh cãi liệu RB-ILD có thể được phân biệt với RB không trên cơ sở bệnh lý. Giống như RB-ILD, RB được đặc trưng bởi sự tích tụ của các đại thực bào “hút thuốc lá” có màu rám nắng hoặc vàng trong lòng tiểu phế quản, đồng thời cũng gây viêm mãn tính và xơ hóa trong các tiểu phế quản màng và hô hấp [9,45]. Có thể thay đổi, nhưng nhìn chung xơ hóa nhẹ được mô tả ở các thành phế nang lân cận [11]. Các tổn thương thấy ở RB-ILD có thể rõ ràng hơn so với các đám chủ yếu nhẹ của đại thực bào sắc tố nâu trong các tiểu phế quản màng và hô hấp ở những người hút thuốc lá khỏe mạnh mắc RB [7,1]. Xơ hóa thành phế nang càng rộng, bệnh nhân càng có nhiều khả năng mắc RB-ILD hơn RB, mặc dù các thay đổi bệnh lý đòi hỏi các biểu hiện lâm sàng tương thích để xác nhận RB-ILD [11].

● Phân biệt với viêm phổi kẽ do vảy nến – Một thách thức đối với nhà bệnh học là phân biệt RB-ILD với viêm phổi kẽ do vảy nến (DIP), một dạng khác của viêm phổi kẽ vô căn có liên quan nhiều đến hút thuốc lá [3,7,13,47 ]. DIP được đặc trưng bởi sự tích tụ lan tỏa và nổi bật của các đại thực bào trong phế nang (có thể cho thấy dương tính dạng hạt mịn với các vết sắt), tăng sản các tế bào phế cầu loại II và viêm mạn tính kẽ nhẹ (bảng 2 và hình 2) [48]. Một đánh giá mô học bán định lượng so sánh RB-ILD với DIP cho thấy nhiều nang lympho, xơ mô kẽ và bạch cầu ái toan hơn trong DIP [3]. Đặc điểm chính phân biệt DIP với RB-ILD là DIP ảnh hưởng đến phổi một cách đồng đều và lan tỏa hơn, không có sự phân bố tiểu phế quản được thấy trong RB-ILD, nhưng có sự chồng chéo về mặt lâm sàng, X quang và mô học đáng kể giữa các thực thể này. (Xem “Bệnh tràn khí mô kẽ vô căn: Phân loại và bệnh lý”, phần “Viêm phổi mô kẽ tự phát”.)

● Mở rộng vùng kín kèm theo xơ hóa – Phình giãn vùng kín kèm theo xơ hóa đã được xác định là Đặc điểm bệnh lý ở người hút thuốc có thể khác biệt với RB-ILD và khó phân biệt với UIP [12,49,5]. Một loạt trường hợp đã mô tả các đặc điểm hình ảnh HRCT ở bảy bệnh nhân bị phì đại vùng trời được xác định về mặt mô học kèm theo xơ hóa; các vùng loang lổ của lưới nhẹ được ghi nhận xung quanh các thay đổi chủ yếu là khí phế thũng vùng trên dưới màng cứng, thường liên quan đến các vết loang lổ của kính mặt đất [51-53].

● Sự khác biệt với môi trường liên quan đến bụi bệnh phổi – Sự tích tụ của đại thực bào phế nang có sắc tố không hoàn toàn đặc hiệu cho việc hút thuốc lá hoặc RB; các bất thường tương tự đã được chứng minh ở những bệnh nhân có các tình trạng khác (bảng 3) [54,55]. Ví dụ, đại thực bào sắc tố được ghi nhận trong bệnh phổi do môi trường liên quan đến bụi (ví dụ, bệnh bụi phổi do amiăng, silica, oxit nhôm, sắt oxide). Tuy nhiên, trong khi gợi nhớ đến RB, các đại thực bào này thiếu sắc tố rám nắng đặc trưng của đại thực bào RB của người hút thuốc và thường liên quan đến các nốt bụi. (Xem “Bệnh bụi phổi silic”, phần “Bệnh lý học”.)

Tương quan giữa X quang-mô bệnh học – Mối tương quan giữa HRCT và các phát hiện mô bệnh học trong RB-ILD có thể hỗ trợ chẩn đoán [56] . Trong một nghiên cứu về những người hút thuốc lá được cắt bỏ phổi vì các tình trạng phổi khác nhau, các đặc điểm trước phẫu thuật trên chụp cắt lớp HRCT có tương quan với các bất thường mô học của đường thở nhỏ và nhu mô trong các mẫu phổi phẫu thuật [57]. Các vi mô nhu mô trên CT scan trước phẫu thuật tương quan với sự hiện diện mô bệnh học của giãn phế quản và xơ hóa tiểu phế quản [34,57]. Các vùng suy giảm kính nền được ghi nhận trên phim chụp CT từ 11 bệnh nhân và có liên quan đến ba đặc điểm mô bệnh học khác nhau:

● Sự tích tụ của các đại thực bào sắc tố và chất nhầy trong khoảng phế nang, liên quan đến viêm mô kẽ nhẹ và / hoặc xơ hóa (64 phần trăm)

● Thành phế nang dày lên với các tế bào viêm, nhưng không gian phế nang bình thường (27 phần trăm)

● Sự hiện diện của viêm phế nang có tổ chức (9 phần trăm)

Trong một nghiên cứu riêng biệt trên 21 bệnh nhân RB-ILD, mức độ đục của kính nền tương quan với lượng tích tụ đại thực bào trong phế nang và ống dẫn phế nang [34].

CHẨN ĐOÁN

– Chẩn đoán xác định RB-ILD yêu cầu xác nhận mô bệnh học của đại thực bào có sắc tố rám nắng trong lumen của tiểu phế quản hô hấp bậc một và bậc hai và loại trừ các bệnh tràn khí mô kẽ khác kết hợp với bằng chứng lâm sàng của bệnh phổi kẽ (xem ‘Tương quan mô bệnh học-X quang’ ở trên). Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng về RB-ILD thường là đầy đủ và dựa trên [1]:

● Tiền sử hút thuốc lá hiện tại hoặc gần đây (trong vòng sáu tháng qua) (ví dụ:> 3 bao năm ) với sự cải thiện về triệu chứng và chụp X quang sau khi cai thuốc lá. Tuy nhiên, tình trạng thiếu cải thiện khi cai thuốc không loại trừ RB-ILD [28,31,4].

● Khởi phát ho hoặc khó thở bán cấp, kèm theo ran nổ khi khám ngực.

● Kiểm tra chức năng phổi phát hiện mô hình cản trở và hạn chế hạn chế hoặc hỗn hợp và khả năng khuếch tán giảm đối với carbon monoxide (DLCO) và / hoặc xung oxy khử bão hòa khi xung kích. (Xem phần ‘Kiểm tra chức năng phổi’ ở trên.)

● Các biểu hiện chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) phù hợp với RB-ILD, đặc biệt là vùng phổi trên có các vết mờ thủy tinh thể hoặc bị bệnh – nốt sần trung tâm xác định, và dày thành phế quản. (Xem phần ‘Hình ảnh’ ở trên.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Chẩn đoán phân biệt RB-ILD bao gồm một số rối loạn tiểu phế quản và bệnh phổi nhu mô lan tỏa , chẳng hạn như viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP), xơ hóa phổi vô căn (IPF), viêm phổi kẽ do bong vảy (DIP), tăng mô bào Langerhans ở phổi, viêm phổi quá mẫn và xuất huyết phế nang lan tỏa (bảng 3). (Xem “Bệnh tràn khí mô kẽ vô căn: Phân loại và bệnh lý” và “Bệnh nguyên bào nuôi của tế bào Langerhans ở phổi” và “Viêm phổi quá mẫn (viêm phế nang dị ứng bên ngoài): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa”.)

● NSIP và IPF – Các biểu hiện lâm sàng (ví dụ, khởi phát ho, khó thở và ran rít bán cấp) của NSIP giống với RB-ILD, mặc dù NSIP được đặc trưng bởi những thay đổi hình ảnh chụp X quang dạng lưới và thủy tinh thể nền, thay vì vùng phổi trên , những thay đổi trung tâm của RB-ILD [1,28]. Ngoài ra, sự xuất hiện thủy tinh thể khảm của một số trường hợp RB-ILD không được thấy trong IPF và sự thay đổi dạng tổ ong được thấy ở IPF không xảy ra ở RB-ILD [5,7]. (Xem phần “Viêm phổi kẽ tự phát: Phân loại và bệnh lý”, phần “Viêm phổi kẽ thông thường”.)

● Viêm phổi kẽ do bong vảy – RB-ILD chia sẻ một số đặc điểm bệnh học lâm sàng trùng lặp với DIP , một dạng viêm phổi kẽ tự phát ít phổ biến hơn cũng liên quan đến hút thuốc và có thể đại diện cho một phổ của cùng một quá trình bệnh [3,31,36,47,58]. Trên HRCT, độ mờ kính mặt đất của DIP có xu hướng khuếch tán hơn so với thể tâm và có độ mờ thùy thấp hơn. Các quy trình này athường được phân biệt dựa trên các phát hiện mô bệnh học. (Xem phần ‘Mô bệnh học’ ở trên và “Bệnh tràn dịch phổi mô kẽ vô căn: Phân loại và bệnh lý”, phần “Viêm phổi mô kẽ do bong vảy”.)

● Tăng mô bào Langerhans ở phổi – Tế bào sinh bào Langerhans ở phổi (PLCH; còn được gọi là u hạt bạch cầu ái toan), giống như RB-ILD, có liên quan chặt chẽ đến việc hút thuốc lá. Về mặt X quang, PLCH, giống như RB-ILD, có các nốt mờ không rõ ràng, nhưng không giống như RB-ILD, PLCH thường có các nang vùng trên phổi và thay đổi dạng tổ ong. Các vùng RB có thể được nhìn thấy khi xét nghiệm sinh thiết bệnh lý của bệnh nhân PLCH, nhưng những vùng này có liên quan đến các đặc điểm khác của PLCH. Đặc điểm bệnh lý chính của PLCH là các tế bào Langerhans, có CD1a dương tính và thường có thể được xác định trong các mẫu dịch rửa phế quản phế nang. (Xem “Nguyên bào nuôi tế bào Langerhans ở phổi”, phần “Sinh thiết phổi”.)

● Viêm phổi quá mẫn – Viêm phổi quá mẫn có thể có các biểu hiện lâm sàng tương tự như RB-ILD, bao gồm cả nền trung tâm -các nốt thủy tinh trên HRCT. Tuy nhiên, mô bệnh học của viêm phổi quá mẫn được đặc trưng bởi u hạt hình thành kém, không tăng sinh hoặc thâm nhiễm tế bào đơn nhân tăng sinh, cả hai đều không thấy trong RB-ILD. (Xem “Viêm phế nang quá mẫn (viêm phế nang dị ứng bên ngoài): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Sinh thiết phổi trong phẫu thuật’ và “Viêm phổi quá mẫn (viêm phế nang dị ứng bên ngoài): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’.)

● Các bệnh phổi kẽ khác – Các bệnh phổi kẽ khác có thể có biểu hiện chụp X quang tương tự như RB-ILD (ví dụ: nốt trung tâm) bao gồm u hạt dị vật, viêm tiểu phế quản dạng nang liên quan đến bệnh thấp khớp, bệnh sarcoidosis, bệnh berylliosis, và vôi hóa phổi di căn. (Xem “U hạt dị vật” và “Tổng quan về rối loạn tiểu phế quản ở người lớn”, phần “Viêm tiểu phế quản dạng nang” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sarcoid ở phổi” và “Bệnh berili mãn tính (berylliosis)” và “Canxi hóa và hóa phổi “, phần ‘Vôi hóa phổi di căn”.)

● Xuất huyết phế nang lan tỏa – Xuất huyết phế nang lan tỏa được đặc trưng bởi sự tích tụ của các đại thực bào sắc tố, tương tự như RB-ILD. Tuy nhiên, các đại thực bào trong bệnh xuất huyết phế nang có chứa sắc tố hemosiderin, tạo thành các hạt lớn, thô và có thể khúc xạ, trong khi sắc tố trong RB-ILD phân bố mịn hơn và không rõ ràng. Ngoài ra, các đại thực bào sắc tố trong bệnh xuất huyết phế nang được phân bố ngẫu nhiên, trong khi các đại thực bào sắc tố trong RB-ILD có sự phân bố tiểu phế quản. (Xem “Bệnh tràn khí mô kẽ vô căn: Phân loại và bệnh lý”, phần ‘Bệnh viêm tiểu phế quản liên quan đến đường hô hấp’.)

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

– Xử trí ban đầu của RB-ILD chủ yếu tập trung vào việc cai nghiện thuốc lá và chăm sóc hỗ trợ.

Cai thuốc lá

– Bệnh nhân RB-ILD nên bỏ thuốc lá, mặc dù dữ liệu về khả năng cải thiện triệu chứng và sinh lý sau khi cai thuốc lá còn mâu thuẫn nhau [5,28,31 4,42]. Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu về RB-ILD, trong số 18 bệnh nhân ngừng hút thuốc, ít hơn một phần ba có cải thiện về triệu chứng và / hoặc sinh lý [28]. Mặt khác, dữ liệu từ các báo cáo trường hợp và loạt trường hợp nhỏ cho thấy rằng khoảng 2/3 số người bỏ hút thuốc có cải thiện về mặt lâm sàng [5,7,14,31]. (Xem phần “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn” và “Các cách tiếp cận hành vi để cai thuốc lá” và “Lợi ích và hậu quả của việc cai thuốc lá”, phần “Lợi ích của việc cai thuốc lá”.)

Các phát hiện chụp cắt lớp vi tính độ phân giải về đục thủy tinh thể và nốt sần trung tâm đã được báo cáo trong số năm bệnh nhân RB-ILD bỏ thuốc lá [4]. Những cải tiến này liên quan đến những cải thiện khiêm tốn về các triệu chứng và khả năng khuếch tán, nhưng không liên quan đến việc đo phế dung hoặc thể tích phổi. Dựa trên một nhóm thuần tập các đối tượng ung thư phổi có xơ hóa mô kẽ liên quan đến hút thuốc, RB có thể thoái lui sau khi ngừng hút thuốc [59].

Liệu pháp hỗ trợ

– Chăm sóc hỗ trợ, mặc dù không được kiểm tra chính thức trong RB-ILD, thường bao gồm oxy bổ sung, phục hồi phổingứa, và chủng ngừa bằng vắc-xin cúm và phế cầu. (Xem phần “Liệu pháp oxy bổ sung dài hạn”, phần “Chỉ định” và “Phục hồi chức năng phổi” và “Tiêm phòng cúm theo mùa ở người lớn” và “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn”.)

Một số bệnh nhân bị RB- ILD cũng có một thành phần của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) có thể đáp ứng với liệu pháp cụ thể, chẳng hạn như thuốc kháng cholinergic dạng hít, thuốc giãn phế quản chủ vận bêta hoặc glucocorticoid. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”.)

Một số bệnh nhân bị RB-ILD sẽ đáp ứng các tiêu chuẩn để tầm soát ung thư phổi bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp hàng năm. (Xem phần “Tầm soát ung thư phổi”.)

THIẾU PHẢN ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

– Liệu pháp dược lý hiệu quả cho RB-ILD chưa được thiết lập.

Liệu pháp glucocorticoid

– Đối với những bệnh nhân bị RB-ILD tiến triển mặc dù đã cai thuốc lá, liệu pháp glucocorticoid đôi khi được sử dụng, nhưng dữ liệu chứng minh hiệu quả của nó còn mâu thuẫn [28,31,32,34 ]. Chúng tôi thường dự trữ liệu pháp glucocorticoid đường uống cho những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển hoặc tình trạng suy giảm tiến triển mặc dù đã cai thuốc lá. Khi bắt đầu điều trị glucocorticoid đường uống, chúng ta thường bắt đầu với prednisone ở mức 0,5 mg / kg trọng lượng cơ thể lý tưởng mỗi ngày cho đến tối đa 3 mg / ngày trong một tháng, sau đó là 2 mg / ngày trong hai tháng nữa, mặc dù liều lượng tối ưu chưa được nghiên cứu chính thức [6].

Khi bệnh nhân đáp ứng hoặc ổn định với điều trị, liều prednisone được giảm dần, mục tiêu đạt 5 đến 1 mg mỗi ngày hoặc vào các ngày thay thế, vào cuối sáu đến chín tháng, với nỗ lực ngừng thuốc sau khoảng 12 tháng. Ngay cả trong số những bệnh nhân có đáp ứng ban đầu, tình trạng xấu đi khi cắt giảm hoặc ngừng glucocorticoid không phải là hiếm.

Khi không ghi nhận được sự cải thiện rõ ràng nào sau ba tháng điều trị đầu tiên, chúng tôi giảm dần và ngừng glucocorticoid càng nhanh càng tốt.

Điều trị bằng glucocorticoid có liên quan đến nhiều tác dụng phụ. Do đó, việc đánh giá cẩn thận và liên tục các rủi ro và lợi ích là cần thiết, bên cạnh các chiến lược để giảm các tác dụng phụ (ví dụ, phòng ngừa mất xương và nhiễm trùng cơ hội). (Xem phần “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân”.)

Một loạt trường hợp điều trị glucocorticoid đã mang lại kết quả khác nhau:

● Trong nghiên cứu thuần tập hồi cứu được mô tả ở trên (xem phần ‘Cai thuốc lá’ ở trên), 15 bệnh nhân được điều trị bằng prednisone đường uống bị suy giảm dần chức năng phổi trong vài năm và một bệnh nhân tử vong do suy hô hấp [28]. Không rõ liệu sự tiến triển của bệnh khi điều trị bằng glucocorticoid phản ánh việc bắt đầu điều trị ở những bệnh nhân có tiến triển lâm sàng hoặc tiến triển nặng hơn, hay là tác dụng phụ của liệu pháp.

● Theo quan sát nghiên cứu 12 bệnh nhân RB-ILD, trong đó 11 bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoid, sáu triệu chứng được cải thiện ban đầu, nhưng về lâu dài chỉ có ba người được cải thiện, trong khi tám người ổn định bệnh và một người có tiến triển bệnh [31]. Tuy nhiên, chỉ có bốn trong số bệnh nhân bỏ thuốc thành công.

● Trong một loạt chín bệnh nhân, những người đã ngừng hút thuốc và dùng liệu pháp glucocorticoid đường uống, tất cả đều có cải thiện về mặt lâm sàng và chức năng và một số X quang có cải thiện [34].

● Trong một loạt trường hợp, hai bệnh nhân tiếp tục hút thuốc có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng prednisone ở một bệnh nhân và prednisone với azathioprine ở bệnh nhân kia [32]. Sau đó, cả hai đều được cải thiện khi ngừng hút thuốc, trong khi không còn dùng liệu pháp ức chế miễn dịch nữa.

Thuốc ức chế miễn dịch bậc hai – Chỉ một số hiếm trường hợp sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch được báo cáo cho RB-ILD, nói chung cho những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển và không thành công được báo cáo [14,28]. Chúng tôi chỉ bổ sung liệu pháp ức chế miễn dịch (ví dụ, azathioprine) khi bệnh nhân đã đáp ứng với liệu pháp glucocorticoid và cần một tác nhân tiết kiệm glucocorticoid. Khi một chất tiết kiệm glucocorticoid được thêm vào, chúng tôi ưu tiên azathioprine vì nó có ít độc tính nhất trong số các chất ức chế miễn dịch. Việc sử dụng azathioprine trong bệnh phổi kẽ được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị và tiên lượng viêm phổi kẽ không đặc hiệu”, phần ‘Azathioprine’ và “Dược lý và tác dụng phụ của azathioprine khi dùng trong các bệnh thấp khớp”.)

Ghép phổi

– Việc ghép phổi chưa được báo cáo cụ thể về RB-ILD. Các hướng dẫn về ghép phổi cho ILD (ví dụ: khả năng khuếch tán [DLCO] <39 phần trăm, khử bão hòa oxy <88 phần trăm trong thử nghiệm đi bộ sáu phút, hoặc giảm khả năng sống bắt buộc từ 1 phần trăm trở lên trong vòng sáu tháng) được thảo luận riêng [ 61]. (Xem "Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận" và "Ghép phổi: Lựa chọn quy trình dựa trên bệnh", phần "Bệnh phổi mô kẽ".)

ĐỀ XUẤT

– Khả năng sống sót lâu dài là phổ biến ở những bệnh nhân RB-ILD [5,7,14,28,31]. Tuy nhiên, diễn biến lâm sàng của các triệu chứng, chức năng phổi và các bất thường trên X quang là khác nhau:

● Một số trường hợp nhỏ cho thấy RB-ILD có tiên lượng tốt và thường hồi phục khi ngừng hút thuốc [5,7, 14,31,4]. (Xem phần ‘Cai thuốc lá’ ở trên.)

● Ngược lại, nghiên cứu thuần tập hồi cứu 25 bệnh nhân cho thấy các triệu chứng cải thiện, ổn định và suy giảm ở 28, 44 và 28%. , tương ứng [28]. Cải thiện sinh lý chỉ xảy ra ở 1% bệnh nhân.

● Bệnh nhân RB-ILD có thể có nguy cơ đáng kể bị ung thư phổi [62].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem phần “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Bệnh phổi mô kẽ”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Viêm tiểu phế quản đường hô hấp (RB) là một bệnh lý không có triệu chứng phát hiện ở thuốc lá những người hút thuốc được đặc trưng bởi sự tích tụ của các đại thực bào có sắc tố rám nắng hoặc vàng trong lòng tiểu phế quản kèm theo tình trạng viêm mãn tính và xơ hóa kéo dài từ các tiểu phế quản hô hấp đến thành phế nang (bảng 1). (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên.)

● Viêm tiểu phế quản hô hấp-Bệnh phổi kẽ (RB-ILD) là một dạng ILD riêng biệt, trong đó những thay đổi bệnh lý của RB có liên quan đến lâm sàng bằng chứng về ILD (ví dụ, các triệu chứng và bất thường trên các nghiên cứu hình ảnh ngực và xét nghiệm chức năng phổi). (Xem phần ‘Định nghĩa’ ở trên.)

● Sự phân biệt giữa RB và RB-ILD chủ yếu dựa trên bằng chứng lâm sàng của ILD, vì mức độ mô bệnh học của xơ hóa thành phế nang là không phải là một đặc điểm phân biệt thích hợp. (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên và ‘Mô bệnh học’ ở trên.)

● Bệnh nhân mắc RB-ILD thường là những người hút thuốc lá hiện tại hoặc trước đây, xuất hiện trong độ tuổi 3 đến 5 với các triệu chứng bán cấp tính ho và khó thở. Những tiếng kêu cạch cạch ở cuối đường hô hấp hai đáy rất phổ biến khi khám ngực. (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

● Các phát hiện chụp cắt lớp vi tính (HRCT) có độ phân giải cao là không đặc hiệu và bao gồm các vết mờ dạng thủy tinh thể lan tỏa hoặc loang lổ, nốt sần ở trung tâm và bẫy khí (hình ảnh 3). Nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang (BAL) có thể giúp xác định các phát hiện tương thích (tức là, đại thực bào sắc tố da rám nắng hoặc vàng) và loại trừ các chẩn đoán thay thế, chẳng hạn như viêm phổi quá mẫn. (Xem phần ‘Nội soi phế quản’ ở trên.)

● Khi suy giảm hô hấp nhẹ, chẩn đoán RB-ILD có thể dựa trên nghi ngờ lâm sàng mạnh và xét nghiệm chức năng phổi tương thích và phát hiện HRCT . Ổn định hoặc cải thiện khi cai thuốc lá có thể làm giảm nhu cầu của các nghiên cứu xâm lấn. Đối với suy hô hấp nặng hơn hoặc tiến triển hơn mặc dù đã cai thuốc lá, sinh thiết phổi thường được lấy để xác định chẩn đoán và loại trừ các bệnh phổi kẽ có thể điều trị được khác. (Xem phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên.)

● Chẩn đoán phân biệt RB-ILD bao gồm một số bệnh phổi nhu mô lan tỏa, chẳng hạn như xơ phổi vô căn (IPF), bệnh vảy nến viêm phổi mô kẽ (DIP), tăng mô bào Langerhans ở phổi, viêm phổi quá mẫn và xuất huyết phế nang lan tỏa. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

● Đối với tất cả bệnh nhân có chẩn đoán nghi ngờ hoặc chắc chắn về RB-ILD, cần cố gắng hết sức để tạo điều kiện cho việc cai thuốc lá, như một một phần đáng kể bệnh nhân ngừng hút thuốc sẽ cải thiện hoặc ổn định bệnh. (Xem phần ‘Liệu pháp ban đầu’ ở trên.)

● Chăm sóc hỗ trợ cho RB-ILD bao gồm phục hồi chức năng phổi, tiêm phòng vắc xin cúm và phế cầu và bổ sung oxy (nếu được chỉ định). Đối với bệnh nhân có thành phần bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), liệu pháp cụ thể, chẳng hạn như thuốc kháng cholinergic dạng hít, thuốc giãn phế quản chủ vận bêta dạng hít hoặc glucocorticoid dạng hít, có thể có lợi. (Xem phần “Liệu pháp hỗ trợ” ở trên và “Liệu pháp oxy bổ sung dài hạn” và “Phục hồi chức năng phổi” và “COPD ổn định: Xử trí bằng thuốc ban đầu”.)

● Đối với bệnh nhân bị một chẩn đoán mới về RB-ILD và suy hô hấp nhẹ đến trung bình, thời gian quan sát từ ba tháng trở lên sau khi ngừng hút thuốc là hợp lý trước khi bắt đầu điều trị bằng dược lý (tức là glucocorticoid), vì nhiều bệnh nhân sẽ cải thiện khi chỉ cai thuốc. (Xem phần ‘Cai thuốc lá’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân có bệnh tiến triển nặng hơn mà không cải thiện sau khi ngừng hút thuốc hoặc bệnh tiến triển xấu đi, chúng tôi khuyên bạn nên thử điều trị bằng glucocorticoid đường uống ( Lớp 2C). Liều glucocorticoid đường uống thông thường tương đương với prednisone ở mức 0,5 mg / kg thể trọng lý tưởng mỗi ngày cho đến tối đa 3 mg / ngày trong một tháng, tiếp theo là 2 mg / ngày trong hai tháng. Liều lượng tiếp theo dựa trên đáp ứng với liệu pháp. Ngoài ra, việc tiếp tục chăm sóc hỗ trợ một mình là hợp lý, do các tác dụng phụ tiềm ẩn của liệu pháp glucocorticoid và thiếu dữ liệu cho thấy lợi ích. (Xem ‘Liệu pháp glucocorticoid’ ở trên.)

● Khả năng sống sót lâu dài là phổ biến ở những bệnh nhân bị RB-ILD và gần 5% bệnh ổn định. (Xem ‘Tiên lượng’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here