Bệnh trĩ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

0
30
vector illustration for medical publications on the topic of surgery

GIỚI THIỆU

– Các đặc điểm cơ bản của bệnh trĩ bao gồm chảy máu, ngứa hậu môn, sa và đau do huyết khối. Chủ đề này sẽ xem xét phân loại giải phẫu, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh trĩ. Việc quản lý nội khoa và ngoại khoa của bệnh trĩ được thảo luận chi tiết, riêng biệt. (Xem phần “Điều trị triệu chứng bệnh trĩ tại nhà và văn phòng” và “Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ”.)

CHẤM DỨT

● Bệnh trĩ là cấu trúc mạch máu bình thường ở ống hậu môn, phát sinh từ một kênh gồm các mô liên kết động mạch chảy vào tĩnh mạch trĩ trên và dưới

● Trĩ ngoại nằm xa đường răng giả

● Trĩ nội nằm gần đường răng giả

● Trĩ hỗn hợp nằm gần và xa đường răng giả

Phân loại

– Mặc dù chưa có hệ thống phân loại trĩ ngoại được sử dụng rộng rãi, nhưng trĩ nội được phân loại theo mức độ sa ra khỏi ống hậu môn [1]:

● Trĩ độ I được nhìn thấy qua nội soi và có thể phình ra trong lòng nhưng không sa xuống dưới đường móp

● Trĩ độ II sa ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện hoặc với rặn nhưng giảm tự nhiên

● Trĩ độ III sa ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện hoặc rặn và cần giảm bằng tay

● Bệnh trĩ cấp độ IV là không thể điều trị được và có thể thắt lại

DỊCH TỄ HỌC

– Tỷ lệ thực sự của bệnh trĩ là không chắc chắn vì khó chịu ở hậu môn trực tràng thường là do bệnh trĩ có triệu chứng. Trong một cuộc khảo sát cắt ngang lớn được thực hiện ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tự báo cáo của bệnh trĩ có triệu chứng là 4,4 phần trăm [2]. Tỷ lệ hiện mắc ở cả hai giới là ngang nhau, đạt đỉnh ở độ tuổi từ 45 đến 65 và giảm dần sau đó. Sự phát triển của các triệu chứng trước 2 năm là không bình thường.

TAI BIẾN

– Các tĩnh mạch trĩ là cấu trúc giải phẫu bình thường nằm ở lớp dưới niêm mạc ở trực tràng dưới và có thể là bên ngoài hoặc bên trong tùy thuộc vào chúng nằm dưới hoặc trên đường răng giả. Cả hai loại bệnh trĩ thường cùng tồn tại. (Xem ‘Thuật ngữ’ ở trên.)

Bệnh trĩ phát sinh từ một đám rối hoặc lớp đệm của các kênh động mạch bị giãn và mô liên kết. Trĩ nội phát sinh từ lớp đệm trĩ vượt trội. Ba vị trí chính của chúng (bên trái, bên phải trước và bên phải sau) tương ứng với các nhánh cuối của tĩnh mạch trĩ giữa và trên. Biểu mô trụ bên trên được nội tạng hóa; do đó, các búi trĩ này không nhạy cảm với cảm giác đau, chạm, hoặc nhiệt độ.

Bệnh trĩ ngoại phát sinh từ đám rối tĩnh mạch trĩ dưới. Chúng được bao phủ bởi biểu mô vảy đã biến đổi (anoderm), có chứa nhiều thụ thể cảm giác đau soma, làm cho bệnh trĩ ngoại cực kỳ đau đớn khi hình thành huyết khối. Trĩ nội và trĩ ngoại thông với nhau và chảy vào các tĩnh mạch bên trong, và cuối cùng là tĩnh mạch chủ dưới.

Sự phát triển của bệnh trĩ có triệu chứng có liên quan đến tuổi cao, tiêu chảy, mang thai, khối u vùng chậu, ngồi lâu, căng thẳng, táo bón mãn tính và những bệnh nhân đang điều trị chống đông máu và kháng tiểu cầu, mặc dù không rõ mối liên quan nhân quả [2].

Cơ chế bệnh sinh của triệu chứng trĩ nội chưa được hiểu rõ, nhưng có thể do các yếu tố sau:

● Sự suy giảm của mô liên kết neo búi trĩ [3 ]. Người ta giả thuyết rằng khi tuổi cao hoặc tình trạng trầm trọng hơn, các búi trĩ bị neo yếu sau đó dần dần bắt đầu phình ra và “trượt” vào ống hậu môn dẫn đến các triệu chứng ngày càng nặng.

● Phì đại hoặc tăng trương lực cơ thắt trong hậu môn [4,5]. Trong quá trình đại tiện, khối phân chèn ép đám rối trĩ lên cơ thắt bên trong, khiến chúng to ra và trở nên có triệu chứng.

● Sự căng giãn bất thường của các nối động mạch trong đệm trĩ [ 6]. Ủng hộ giả thuyết này là nhận xét rằng bệnh trĩ thoái lui sau khi thắt các động mạch trĩ [7].

● Sự giãn ra bất thường của các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trĩ trong.

LÂM SÀNGCÁC CHỈ ĐỊNH

– Khoảng 4% số người mắc bệnh trĩ không có triệu chứng [8]. Những bệnh nhân có triệu chứng thường tìm cách điều trị chứng tan máu, đau do trĩ huyết khối, ngứa quanh hậu môn hoặc phân.

● Chảy máu do xuất huyết hầu như không đau và thường liên quan đến đi cầu, mặc dù có thể tự phát. Máu thường có màu đỏ tươi và phủ lên phân khi kết thúc đại tiện hoặc có thể nhỏ xuống bồn cầu. Đôi khi, chảy máu có thể nhiều và có thể trầm trọng hơn khi gắng sức. Trong một số trường hợp hiếm hoi, mất máu mãn tính có thể gây thiếu máu do thiếu sắt với các triệu chứng liên quan như suy nhược, nhức đầu, cáu kỉnh và các mức độ mệt mỏi khác nhau và không dung nạp tập thể dục [9]. (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

● Bệnh nhân có thể phàn nàn về tình trạng đi phân nhẹ, tiết dịch nhầy , ẩm ướt hoặc cảm giác đầy đặn ở vùng quanh hậu môn do trĩ nội sa.

● Kích ứng hoặc ngứa da quanh hậu môn là triệu chứng phổ biến của bệnh trĩ.

Những triệu chứng này là kết quả của sự kết hợp của nhiều yếu tố:

• Trĩ nội được bao phủ bởi biểu mô trụ dẫn đến lắng đọng chất nhầy trên vùng da quanh hậu môn có thể gây ngứa

• Sa búi trĩ nội có thể làm rò rỉ các chất trong trực tràng (hình 1)

• Các thẻ da liên quan đến bệnh trĩ ngoại có thể khó làm sạch, dẫn đến việc phân tiếp xúc lâu với da quanh hậu môn và kích ứng cục bộ

• Bệnh nhân bị rò rỉ có thể lau mạnh, gây khó chịu đáy chậu và cũng cho phép tiếp xúc của phân với da bị bong tróc (xem “Cách tiếp cận bệnh nhân ngứa hậu môn”)

● Bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vùng quanh hậu môn cấp tính và sờ thấy “cục u” quanh hậu môn do huyết khối. Huyết khối phổ biến hơn ở bệnh trĩ ngoại so với bệnh trĩ nội. Các huyết khối của bệnh trĩ ngoại có thể kết hợp với đau dữ dội do vùng da quanh hậu môn nằm sâu bên trong và trở nên căng phồng và bị viêm (hình 2). Trĩ nội do huyết khối cũng có thể gây đau nhưng ở mức độ nhẹ hơn trĩ ngoại. Một trường hợp ngoại lệ là khi bệnh trĩ nội bị sa ra ngoài, thắt lại và phát triển thành các hạch do thiếu máu.

CHẨN ĐOÁN

– Cần nghi ngờ bệnh trĩ có triệu chứng ở những bệnh nhân đi ngoài ra máu đỏ tươi ở mỗi trực tràng, ngứa hậu môn và / hoặc khởi phát cơn đau cấp tính quanh hậu môn. Chẩn đoán được thiết lập bằng cách loại trừ các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng tương tự và bằng cách hình dung bệnh trĩ.

Đánh giá chẩn đoán

Lịch sử

– Chảy máu do trĩ được đặc trưng bởi máu đỏ tươi chảy qua trực tràng không đau khi đi cầu. Đại tiện đau đớn không liên quan đến bệnh trĩ, trừ khi nó bị huyết khối và gợi ý đến một vết nứt hậu môn trực tràng, viêm vòi trứng, lỗ rò quanh trực tràng, áp xe, hội chứng loét trực tràng đơn độc, ung thư trực tràng hoặc polyp hậu môn. Khởi phát cấp tính của cơn đau quanh hậu môn kèm theo sưng quanh hậu môn gợi ý sự hiện diện của bệnh trĩ huyết khối. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Các triệu chứng toàn thân như đổ mồ hôi ban đêm, sốt, sụt cân và đau bụng không liên quan đến bệnh trĩ và là dấu hiệu của bệnh ác tính tiềm ẩn, nhiễm trùng hoặc viêm mãn tính. Sự hiện diện của tiêu chảy mãn tính với máu tụ và mót rặn là dấu hiệu của viêm đại tràng. Sự thay đổi về tần suất, khối lượng hoặc độ đặc của phân là dấu hiệu của bệnh ác tính đại trực tràng.

Tiền sử bệnh trong quá khứ phải bao gồm tiền sử mất máu đường tiêu hóa trước đó và quá trình đánh giá đã thực hiện, cũng như ung thư hoặc polyp đại trực tràng đã cắt bỏ trước đó, bệnh viêm ruột và xạ trị vùng chậu. Cần tìm hiểu tiền sử gia đình chi tiết bao gồm tiền sử bệnh viêm ruột và tiền sử ung thư chi tiết để phân tầng nguy cơ ung thư đại trực tràng. Điều này không chỉ bao gồm tiền sử ung thư đại trực tràng đã được xác nhận, mà còn cả tiền sử của các thành viên gia đình được biết là có polyp đại tràng hoặc các khối u ác tính khác có thể liên quan đến hội chứng ung thư ruột kết gia đình. (Xem “Tầm soát ung thư đại trực tràng ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng hoặc polyp tiến triển”.)

Thể chấtkhám

– Chúng tôi bắt đầu bằng việc kiểm tra cẩn thận vùng hậu môn và quanh hậu môn để tìm bệnh trĩ ngoại (hình 2), trĩ nội sa (hình 1), da, vết nứt (hình 3), lỗ rò (hình 4), áp xe ( hình 5), tân sinh (hình 6), và các khối u (hình 7). Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số nên được thực hiện ở tư thế nằm sấp hoặc bên trái khi nghỉ ngơi và căng thẳng. (Xem phần “Tổng quan về tổn thương lành tính của da”, phần về ‘Acrochordon (thẻ da)’ và “Rò hậu môn trực tràng: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và nguyên tắc xử trí”, phần “Khám sức khỏe” và “Đặc điểm lâm sàng và giai đoạn của hậu môn ung thư “, phần” Đặc điểm lâm sàng “và” Condylomata acuminata (mụn cóc sinh dục) ở người lớn: Dịch tễ học, bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán “, phần” Chẩn đoán “và” Áp xe hậu môn và quanh trực tràng “, phần” Biểu hiện lâm sàng ” .)

Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số nên bao gồm sờ nắn các khối, độ dao động, độ mềm và đặc điểm của trương lực cơ vòng hậu môn. Bệnh trĩ nội thường không sờ thấy khi khám kỹ thuật số nếu không có huyết khối. Trĩ huyết khối rất mềm khi sờ và có thể sờ thấy một cục huyết khối bên trong búi trĩ. Sự hiện diện của dày hoặc sẹo ở đường giữa phía sau hoặc thô ráp của hậu môn nhẵn nhụi là dấu hiệu của một vết nứt hậu môn đã lành một phần. Các thẻ da phì đại, phù nề và mềm nên làm dấy lên nghi ngờ về bệnh Crohn tiềm ẩn (hình 8). (Xem “Bệnh Crohn quanh hậu môn”.)

Nội soi

– Ở những bệnh nhân có máu đỏ tươi ở mỗi trực tràng hoặc những người nghi ngờ mắc bệnh trĩ huyết khối, những người không phát hiện được bệnh trĩ trên kỹ thuật số thăm khám trực tràng, chúng tôi thực hiện nội soi để đánh giá ống hậu môn và đoạn xa trực tràng. Các bó trĩ bên trong xuất hiện dưới dạng các tĩnh mạch phồng lên màu xanh tía [1]. Các búi trĩ nội sa ra ngoài có dạng khối màu hồng sẫm, lóng lánh và đôi khi mềm ở rìa hậu môn. Các búi trĩ ngoại có huyết khối mềm và có màu đỏ tía. Nội soi có ưu điểm là một thủ thuật nhanh chóng, tương đối không đau, rẻ tiền, có thể được thực hiện ở một bệnh nhân chưa được chẩn đoán bệnh trĩ và loại trừ các rối loạn hậu môn trực tràng [11]. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Đánh giá trong phòng thí nghiệm

– Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đóng góp rất ít và không được khuyến khích thường xuyên, nhưng nếu nó được thực hiện và xác định thiếu máu hoặc thiếu sắt, hãy nội soi Đánh giá nên được thực hiện.

Đánh giá qua nội soi

– Ở những bệnh nhân dưới 4 tuổi có máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng và không thiếu máu, thiếu sắt, đau bụng, tiêu chảy, các triệu chứng toàn thân, hoặc các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng hoặc bệnh viêm ruột, chúng tôi không thực hiện bất kỳ đánh giá nội soi bổ sung nào nếu phát hiện bệnh trĩ khi khám sức khỏe hoặc nội soi. Ở những bệnh nhân trên 4 tuổi, chúng tôi thực hiện nội soi đại trực tràng hoặc đại tràng sigma linh hoạt dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng liên quan và các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng. (Xem ‘Khi nào cần tham khảo’ bên dưới.)

Trong khi thực hiện nội soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng sigma ống mềm, phải kiểm tra trực tràng ở xa và bờ hậu môn trong tình trạng co thắt lại với trực tràng bị cắt một phần. Nên tránh cắt hoàn toàn vì điều này làm cho hậu môn trực tràng căng ra và căng ra, do đó làm sa búi trĩ nội.

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Chẩn đoán phân biệt với bệnh trĩ khi đi ngoài ra máu đỏ tươi. mỗi trực tràng bao gồm các vết nứt hậu môn, hội chứng loét trực tràng đơn độc, polyp, sa trực tràng, ung thư trực tràng và hậu môn, và viêm tuyến tiền liệt. Những điều này được thảo luận chi tiết, riêng biệt. (Xem “Cách tiếp cận với lượng máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng ở người lớn”, phần “Chẩn đoán phân biệt”.)

Ngứa hậu môn có thể do bệnh trĩ hoặc các bệnh hậu môn trực tràng khác (ví dụ: áp xe hậu môn, vết nứt, lỗ rò , và ung thư biểu mô tế bào vảy ở hậu môn (hình 6)), bệnh da liễu hoặc nhiễm trùng da. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân ngứa hậu môn”, phần ‘Nguyên nhân’.)

THAM KHẢO KHI NÀO

– Những bệnh nhân có ít máu đỏ tươi ở mỗi trực tràng trong các loại sau nên được giới thiệu để đánh giá nội soi bất kể tuổi tác nếu họ có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây (xem “Cách tiếp cận lượng máu đỏ tươi tối thiểu qua trực tràng ở người lớn”):

● Bệnh nhân có tiền sửcủa melena, máu đỏ sẫm trên mỗi trực tràng hoặc các bất thường về dấu hiệu sinh tồn ở tư thế phải được đánh giá trước tiên cho bệnh lý đường tiêu hóa trên (GI). Ngay cả khi nguồn đường tiêu hóa thấp hơn được coi là có thể xảy ra, những bệnh nhân này có nhiều khả năng bị tổn thương đại tràng gần hơn là xa và nên nội soi đại tràng sau khi khám đường tiêu hóa trên.

● Bệnh nhân với các triệu chứng gợi ý bệnh ác tính chẳng hạn như triệu chứng nhiễm trùng, thiếu máu hoặc thay đổi tần suất, khối lượng hoặc độ đặc của phân, nên nội soi đại tràng.

● Bệnh nhân có phân có máu ẩn dương tính được biết là thu được lợi ích về tỷ lệ tử vong khi điều tra bằng nội soi [12-15]. Bệnh trĩ không ảnh hưởng đến tỷ lệ xét nghiệm máu ẩn dương tính [16]. (Xem phần “Đánh giá xuất huyết tiêu hóa ẩn”.)

● Những bệnh nhân có tiền sử gia đình gợi ý đến hội chứng đa polyp gia đình hoặc ung thư ruột kết không di truyền có biểu hiện chảy máu mỗi trực tràng nên được điều tra nội soi đại tràng. (Xem “Tầm soát ung thư đại trực tràng ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng hoặc polyp tiến triển” và “Polyp tuyến gia đình: Sàng lọc và quản lý bệnh nhân và gia đình” và “Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền): Kiểm tra và quản lý ung thư” .)

● Những bệnh nhân có ít máu đỏ tươi trên mỗi trực tràng được cho là không cần nội soi đại tràng ban đầu hoặc nội soi đại tràng nhưng sau đó xuất hiện các triệu chứng mới hoặc thay đổi thói quen đi tiêu nên tiến hành nội soi .

LIÊN KẾT DÒNG HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết tới xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Bệnh trĩ”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh trĩ (Kiến thức cơ bản ) “và” Giáo dục bệnh nhân: Ngứa hậu môn (ngứa hậu môn) (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Bệnh trĩ (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT

● Bệnh trĩ là cấu trúc mạch máu bình thường trong ống hậu môn, phát sinh từ một kênh các mô liên kết động mạch chảy vào tĩnh mạch trĩ trên và dưới. Chúng nằm ở lớp dưới niêm mạc ở phần dưới trực tràng và có thể ở bên ngoài, bên trong hoặc hỗn hợp tùy theo vị trí của chúng đối với đường răng giả. Trĩ nội được phân loại theo mức độ sa ra khỏi ống hậu môn. (Xem ‘Thuật ngữ’ ở trên.)

● Sự phát triển của bệnh trĩ có triệu chứng liên quan đến tuổi cao, tiêu chảy, mang thai, khối u vùng chậu, ngồi lâu, căng thẳng và táo bón mãn tính . Nguyên nhân của triệu chứng trĩ nội vẫn chưa được hiểu hoàn toàn, nhưng có thể là do sự suy giảm của mô liên kết giữ búi trĩ với cơ chế cơ thắt bên dưới, phì đại hoặc tăng trương lực của cơ vòng hậu môn bên trong, sự giãn nở bất thường của các nối động mạch trong búi trĩ. đệm, và / hoặc giãn bất thường các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trĩ nội. (Xem phần ‘Sinh bệnh học’ ở trên.)

● Các đặc điểm lâm sàng của bệnh trĩ bao gồm đi ngoài ra máu đỏ tươi không đau ở mỗi trực tràng thường kèm theo đi cầu, ngứa hậu môn, đau hậu môn liên quan đến bệnh trĩ huyết khối, và / hoặc phân / nhuộm màu. Thứ tựChẩn đoán phân biệt với bệnh trĩ có triệu chứng bao gồm nứt hậu môn, hội chứng loét trực tràng đơn độc, polyp, sa trực tràng, ung thư hậu môn và viêm vòi trứng. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

● Cần nghi ngờ bệnh trĩ có triệu chứng ở những bệnh nhân có máu đỏ tươi mỗi trực tràng, ngứa hậu môn và / hoặc khởi phát cấp tính của cơn đau quanh hậu môn. Chẩn đoán được thiết lập bằng cách loại trừ các nguyên nhân khác của các triệu chứng tương tự và bằng hình ảnh của bệnh trĩ. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here