Bệnh u bạch huyết lẻ tẻ: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán

0
30

GIỚI THIỆU

– Lymphangioleiomyomatosis (LAM) là một bệnh đa hệ hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ trẻ [1-4]. Trong khi trước đây sinh thiết phẫu thuật là một phương pháp phổ biến để chẩn đoán LAM, hiện nay đã có một sự thay đổi mô hình trong thực tế theo hướng các phương pháp ít xâm lấn hơn để loại bỏ nhu cầu phẫu thuật ở hầu hết bệnh nhân.

Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán đánh giá về LAM sẽ được xem xét tại đây. Dịch tễ học, bệnh sinh, điều trị và tiên lượng của phức hợp xơ cứng rải rác và xơ cứng củ (TSC)-LAM liên quan được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh lý bạch huyết lẻ tẻ: Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh” và “Bệnh lý bạch huyết đơn lẻ: Điều trị và tiên lượng” và “Phức hợp bệnh xơ cứng củ: Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Phức hợp bệnh xơ cứng củ liên quan đến bệnh lý bạch huyết ở người lớn”.)

ĐỊNH NGHĨA

– Thuật ngữ LAM lẻ tẻ được sử dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh LAM không liên quan đến phức hợp xơ cứng củ (TSC), trong khi TSC-LAM dùng để chỉ LAM có liên quan đến TSC. (Xem “Phức hợp bệnh xơ cứng củ liên quan đến bệnh lý bạch huyết ở người lớn”.)

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

– LAM thường ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ (xem phần ‘Tổng quát’ bên dưới). Các triệu chứng và dấu hiệu hiện tại của LAM khác nhau tùy thuộc vào các cơ quan bị ảnh hưởng bởi bệnh. Thông thường nhất, bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh phổi (xem phần ‘Phổi’ bên dưới) nhưng cũng có thể có các biểu hiện và triệu chứng phát sinh từ bệnh ở các vị trí ngoài phổi, đặc biệt là u mạch thận (AML) và mạch bạch huyết [5,6] ( xem ‘Không phổi’ bên dưới). Các phát hiện thần kinh trên da và các biểu hiện bệnh điển hình của phức hợp xơ cứng củ (TSC; ví dụ, u mạch, mảng Shagreen, củ vỏ não, co giật, suy giảm nhận thức, v.v.) không có trong LAM lẻ tẻ.

Nói chung

– Bệnh nhân LAM chủ yếu là phụ nữ ở độ tuổi tiền mãn kinh (khoảng 2/3 trong hầu hết các thử nghiệm và đăng ký) [7]. Trong khi độ tuổi trung bình khi đi khám thường là từ giữa ba mươi đến giữa bốn mươi, phạm vi kéo dài từ tuổi vị thành niên đến người già (> 8 tuổi) [4,7-15]. Prepubertal LAM rất hiếm [16]. Những thay đổi về nang phù hợp với LAM xảy ra ở 1% nam giới bị TSC, dựa trên màn hình của nam giới tại các phòng khám TSC lớn, nhưng LAM có triệu chứng ở nam giới cực kỳ hiếm. (Xem “Bệnh u bạch huyết lẻ tẻ: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Dịch tễ học’.)

Ở một số bệnh nhân, triệu chứng khởi phát và chẩn đoán xảy ra khi bệnh nhân đang điều trị thay thế estrogen (ví dụ: ngừa thai bằng đường uống, điều trị sinh sản ) hoặc đang mang thai. [17-28].

Mặc dù theo kinh nghiệm của chúng tôi, LAM có thể ảnh hưởng đến tất cả các chủng tộc, một nghiên cứu cho rằng LAM phổ biến hơn ở phụ nữ da trắng có tình trạng kinh tế xã hội cao hơn, một quan sát có khả năng phản ánh khả năng tiếp cận thông tin khác nhau [7].

Phổi

– Các đặc điểm biểu hiện của bệnh nhân LAM được minh họa rõ nhất trong một cơ quan đăng ký của Hoa Kỳ thu nhận 23 bệnh nhân [7]. Các biểu hiện phổ biến nhất trong nghiên cứu này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu nhỏ hơn được thực hiện trước và sau khi xuất bản [1,8,9,17,29-35]:

Các bài thuyết trình phổ biến bao gồm:

● Mệt mỏi (khoảng 2/3)

● Khó thở tiến triển (khoảng 2/3)

● Tràn khí màng phổi tự phát (khoảng 1/3)

● Tràn dịch màng phổi (khoảng một phần tư)

Các biểu hiện ít phổ biến hơn bao gồm:

● Đau ngực (<15 phần trăm)

● Ho hoặc đờm (<15 phần trăm)

● Tăng áp động mạch phổi (<7 phần trăm)

● Nhiễm trùng huyết (<1 phần trăm)

● Có nước tiểu, dịch tiết âm đạo, phân (<1 phần trăm)

● Ho ra máu (<5 phần trăm)

Khó thở khi vận động là triệu chứng phổ biến nhất trong bệnh LAM. Vì khó thở không đặc hiệu và hiếm gặp LAM, phụ nữ thường được gắn mác chẩn đoán hen suyễn, khí phế thũng hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) trước khi nghi ngờ LAM. Hơn nữa, có đến một phần ba phụ nữ bị LAM cũng bị tắc nghẽn luồng khí có thể đảo ngược, điều này có thể gây nhầm lẫn với các bệnh phổi tắc nghẽn khác [31,36-38].

Tràn khí màng phổi là hiện tượng phàn nàn ở một phần ba bệnh nhân và xảy ra trong suốt quá trình của bệnh ở hai phần ba số bệnh nhân [7,17,39,4]. Tái phát là thường xuyên. Trong một nghiên cứu quan sát, ở những người bị tràn khí màng phổi tái phát, số lượng trung bình củatràn khí màng phổi loét là bốn (một bên, một bên hoặc hai bên) [7]. Những bệnh nhân có nang lớn hơn có thể dễ bị tràn khí màng phổi hơn [41]. Người ta cho rằng những phụ nữ có biểu hiện tràn khí màng phổi có một diễn biến lành tính hơn những phụ nữ có biểu hiện khó thở [42], mặc dù việc phát hiện sớm hơn về diễn biến của bệnh có thể làm sai lệch cách giải thích của quan sát này. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”.)

Tràn dịch màng phổi thường gặp nhất là do chylothorax, xảy ra ở 1 đến 3 phần trăm phụ nữ bị LAM [17,43]. Một đánh giá hệ thống của 94 nghiên cứu bao gồm tổng số 199 bệnh nhân LAM đã báo cáo rằng tràn dịch chylous thường là một bên (76%) và bên phải, mặc dù tràn dịch hai bên cũng có thể xảy ra [34]. Các thông số sinh hóa có thể cho thấy tràn dịch tiết với các đặc điểm điển hình của chyle (ví dụ: chất béo trung tính cao, cholesterol, chylomicrons). Khối lượng Chylothorax thay đổi và có thể khá ổn định theo thời gian. Tràn dịch màng phổi có thể phát sinh từ các nguồn rò rỉ vào phúc mạc; được bơm vào lồng ngực bằng hoạt động của ống thổi của lồng ngực, nhưng thường xảy ra hơn trong trường hợp không tích tụ chylous trong khoang phúc mạc (<5%) hoặc ở nơi khác. (Xem phần "Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh chylothorax", phần 'Phân tích dịch màng phổi'.)

Tắc nghẽn phổi bạch huyết do trào ngược chyle từ bạch huyết trục vào mạch bạch huyết phổi có thể dẫn đến Tình trạng khó thở trở nên tồi tệ hơn liên quan đến chứng nhiễm trùng huyết hoặc tràn dịch màng phổi do chylous. X quang ngực và các nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể phát hiện kính nền hoặc hình ảnh phù phổi kẽ với dày vách ngăn [44-46]. Các chi tiết khác liên quan đến các biểu hiện bạch huyết của LAM được cung cấp riêng. (Xem ‘Biểu hiện bạch huyết’ bên dưới.)

Tăng áp phổi (PH) khi nghỉ ngơi là không phổ biến (<7%) ở LAM, nhưng tăng áp lực phổi do tập thể dục xảy ra, có thể do co mạch thiếu oxy nhưng các cơ chế khác cũng có thể liên quan [47-5]. Trong một loạt 12 bệnh nhân bị LAM, 7% có PH lúc nghỉ trên siêu âm tim, và khoảng 5% bị suy giảm độ bão hòa oxy khi gắng sức, tương quan với tăng áp lực động mạch phổi (PAP) [47]. Trong một báo cáo riêng biệt, các ống thông động mạch trong phổi đã được chứng minh bằng siêu âm tim cản quang ở một số ít bệnh nhân mắc bệnh LAM bị giảm oxy máu và tăng áp lực tâm thu động mạch phổi khi gắng sức [48]. Một nghiên cứu hồi cứu khác trên 2 phụ nữ mắc bệnh LAM có PH bằng cách đặt ống thông tim phải cho thấy rằng khi hiện tại, PH thường ở mức nhẹ (PAP trung bình 32 mmHg) [49]. (Xem phần "Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp động mạch phổi nhóm 3): Dịch tễ học, sinh bệnh học và đánh giá chẩn đoán ở người lớn".)

Khám sức khỏe ở bệnh nhân LAM thường không có kết quả, nhưng có thể biểu hiện thở khò khè, siêu lạm phát, giảm hoặc không có tiếng thở (đặc biệt khi có tràn dịch chylous hoặc tràn khí màng phổi), ran nổ (khi có xung huyết phổi), cổ trướng, và các khối trong ổ bụng hoặc phần phụ. Clubbing rất hiếm [35,51,52]. Các tính năng đặc trưng của TSC (ví dụ, u xơ dưới niêm mạc, u mạch mặt, dát giảm mỡ) không có trong LAM lẻ tẻ. (Xem “Phức hợp bệnh xơ cứng củ: Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Không phổi

U mạch thận

– U mạch máu thận (AMLs) là những khối lành tính chứa mạch máu, mô cơ và mỡ. Chúng xảy ra ở khoảng 3 phần trăm bệnh nhân bị LAM lẻ tẻ (so với> 8 phần trăm ở bệnh nhân TSC-LAM) (hình 1A-B) [7,53-55]. Trong khi AML thận có thể không có triệu chứng (đặc biệt là các tổn thương nhỏ), những bệnh nhân có tổn thương lớn hơn 4 cm, đặc biệt là những vùng có túi phình, có thể có các đặc điểm xuất huyết (đau bụng và một khối). Hiếm khi, AML có thể phát triển đến kích thước khổng lồ trước khi được phát hiện lâm sàng ở bệnh nhân TSC-LAM hoặc LAM lẻ tẻ, nhưng không ảnh hưởng đến chức năng thận khi không có TSC. Nếu AML lớn, hai bên hoặc nhiều, thì nên nghi ngờ TSC (> 8% bệnh nhân TSC có AML). (Xem ‘Hình ảnh bụng’ bên dưới và “Biểu hiện thận của phức hợp xơ cứng củ”, phần “U mạch máu” và “U mạch máu thận”, phần “Đặc điểm lâm sàng”.)

AML nhỏ lẻ tẻ thường gặp tình cờ khi chụp CT bụng được thực hiện vì một lý do khác trong dân số nói chung. Khi lớn, nhiều hoặc hai bên, ngưỡng thấp để thực hiện CT ngực là thận trọng vì khoảng 11 phần trăm bệnh nhân AML lẻ tẻ có thay đổi dạng nang ở phổi phù hợp với LAM [56].

Biểu hiện bạch huyết

– Các biểu hiện bạch huyết phổ biến hơn ở LAM lẻ tẻ hơn TSC-LAM [57] vì những lý do không được hiểu rõ.

Chylothorax và chyloperitoneum

– Chylothorax là biểu hiện bạch huyết phổ biến nhất của LAM (1 đến 3 phần trăm) (hình 2) [5-7,17,43,58]. Bệnh nhân có thể có biểu hiện tràn dịch màng phổi hoặc nhiễm trùng huyết. (Xem phần ‘Phổi’ ở trên.)

Ít phổ biến hơn, sự tích tụ chylous có thể dẫn đến những điều sau đây:

● Chyloperitoneum (còn được gọi là cổ trướng chylous), xảy ra ở khoảng 4% Bệnh nhân LAM, có thể có biểu hiện sưng bụng hoặc có rãnh rò rỉ từ rốn

● Nhiễm trùng niệu, được cho là do kết nối giữa hệ bạch huyết sau phúc mạc bị giãn và hệ thống thu gom thận, là gặp trong 2 phần trăm các trường hợp được báo cáo

● Xung huyết phổi do trào ngược dịch chylous từ hệ bạch huyết trục vào mạch bạch huyết phổi (<1 phần trăm)

● Chylopericardium (<1 phần trăm)

● Tiết dịch chylous ở âm đạo (chylometrorosis (<1 phần trăm)

● Chyle trong phân (chylocolporrhea) có hoặc không có protein mất đi bệnh đường ruột (<1 phần trăm)

Lymphangioleiomyomas

– Lymphangioleiomyomas (còn được gọi là lymphohangiomyomas ) của sau phúc mạc và khung chậu, và ít phổ biến hơn, trung thất, là bạch huyết các khối u lành tính, chứa đầy chất lỏng, xuất hiện ở 16 đến 38 phần trăm bệnh nhân bị LAM [59-62]. Chúng có thể không có triệu chứng hoặc biểu hiện với buồn nôn, chướng bụng, đau bụng, phù nề chi dưới hoặc các triệu chứng tiết niệu (ví dụ: tần suất do bàng quang bị dịch chuyển hoặc đái ra máu do kết nối khối u bạch huyết với hệ thống thu gom thận). Các triệu chứng xấu đi khi tiến triển trong ngày có thể được giải thích là do sự thay đổi kích thước của khối u vào ban ngày do trọng lực, chế độ ăn uống hoặc tập thể dục [61]. Phù bạch huyết ở chi dưới và mông được mô tả ở 8 trong số 228 bệnh nhân mắc LAM lẻ tẻ ở Nhật Bản [63]; tất cả tám bệnh nhân đều có các hạch bạch huyết sau phúc mạc hoặc vùng chậu to lên, được cho là u bạch huyết. (Xem phần ‘Hình ảnh ổ bụng’ bên dưới.)

Nổi hạch

– Các hạch bạch huyết ở trục to ra không phải là hiếm, với các báo cáo từ 25 đến 77% bệnh nhân bị LAM phổi [5,17 35,53,64]. Hạch thường gặp ở LAM lẻ tẻ hơn TSC-LAM. Nổi hạch sau phúc mạc và vùng chậu thường gặp hơn so với hạch trung thất và hạch chậu, phù hợp với nguồn gốc ở xương chậu hoặc vùng bụng dưới [65]. Có rất ít báo cáo trường hợp LAM ở hạch thượng đòn và hạch bẹn [66-68]. LAM đã được báo cáo trong các hạch bạch huyết được sinh thiết trong quá trình đánh giá nghi ngờ ung thư hạch hoặc khối vùng chậu, hoặc trong giai đoạn ung thư buồng trứng hoặc tử cung đã biết [69,7].

Mặc dù kết quả không chắc chắn, nhưng trong thực tế của chúng tôi, việc tình cờ phát hiện ra LAM trong một hạch bạch huyết ở trục giúp đánh giá bệnh nang phổi bằng CT ngực.

Tổn thương LAM ở tử cung

– Một số báo cáo về tổn thương LAM ở tử cung, buồng trứng và phần phụ đã được công bố [71-73]. Ví dụ, tổn thương LAM được phát hiện trong bệnh phẩm tử cung của 9 trong số 1 bệnh nhân bị LAM phổi [74]. Các tổn thương phân bố nhiều hơn và lan rộng hơn trong cơ tử cung của bệnh phẩm tử cung từ bệnh nhân TSC-LAM, và thưa thớt hơn và ít phổ biến hơn ở bệnh phẩm từ bệnh nhân LAM lẻ tẻ. Một phân tích sử dụng bản sao RNA tế bào đơn được thực hiện trên các mẫu phổi và tử cung thu được từ bệnh nhân LAM đã gợi ý tử cung là nguồn gốc của tế bào LAM [75].

Bệnh u xơ tử cung (u xơ tử cung) thường gặp ở LAM nhưng dường như không phổ biến ở phụ nữ mắc bệnh LAM hơn so với dân số chung.

Khác

– Tỷ lệ u màng não gia tăng đã được báo cáo trong LAM [76], mặc dù tính hợp lệ của hiệp hội này đã bị thách thức [77].

AML của gan và lá lách, và tổn thương xương xơ cứng cũng xảy ra ở bệnh nhân LAM lẻ tẻ nhưng phổ biến hơn ở TSC-LAM [6,57,74,76,78,79]. (Xem “Bạch huyết lẻ tẻgioleiomyomatosis: Dịch tễ học và bệnh sinh “, phần” Nguồn gốc tế bào lam “.)

ĐÁNH GIÁ

– Nên nghi ngờ LAM ở phụ nữ bị tràn khí màng phổi tự phát hoặc khó thở không rõ nguyên nhân, đặc biệt là phụ nữ không hút thuốc. Tuổi sinh sản. LAM cũng nên được nghi ngờ ở phụ nữ (và ít phổ biến hơn ở nam giới) bị phức hợp xơ cứng củ (TSC) cũng như ở những người có tích tụ chylous ở màng phổi hoặc phúc mạc hoặc u mạch thận (AML). Các phần sau đây trình bày về đánh giá LAM nghi ngờ, bao gồm xét nghiệm chức năng phổi, chụp ảnh ngực và xét nghiệm được chọn trong phòng thí nghiệm (thuật toán 1). Đối với những bệnh nhân đã từng trải qua xét nghiệm như vậy, việc xem xét cẩn thận dữ liệu hiện có để tìm manh mối về sự hiện diện của LAM là điều cần thận trọng. Như một ví dụ, với việc sử dụng ngày càng nhiều chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực và bụng, các u nang thành mỏng đặc trưng cho chẩn đoán ngày càng được phát hiện một cách tình cờ.

Nhìn chung, những khuyến cáo này ns phù hợp với các hướng dẫn do các hiệp hội quốc tế cung cấp và được sửa đổi khi có dữ liệu mới [59,8-82].

Kiểm tra chức năng phổi

– Kiểm tra chức năng phổi (PFTs), bao gồm cả đo phế dung có và không có xét nghiệm giãn phế quản, thể tích phổi và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO), là một thành phần thiết yếu của việc đánh giá khó thở và nên được thực hiện ở những phụ nữ nghi ngờ mắc bệnh LAM. Tuy nhiên, PFTs không đặc hiệu về mặt chẩn đoán và một nghiên cứu bình thường không loại trừ chẩn đoán LAM. Ở những bệnh nhân có các triệu chứng nghiêm trọng hoặc rối loạn chức năng phổi nghiêm trọng hoặc ở những bệnh nhân có độ bão hòa oxy trong mạch lúc nghỉ giảm <95%, có thể sử dụng xét nghiệm đi bộ sáu phút và / hoặc phân tích khí máu động mạch để đánh giá nhu cầu bổ sung oxy khi nghỉ hoặc khi gắng sức. [83]. Phép đo oxy về đêm có thể được thực hiện để đánh giá nhu cầu oxy khi ngủ. (Xem phần "Tổng quan về xét nghiệm chức năng phổi ở người lớn" và "Đo phế dung kế" và "Hình ảnh" bên dưới.)

Tỷ lệ phụ nữ mắc bệnh phổi nhẹ, trung bình hoặc nặng rất khác nhau tùy theo chế độ xác định được ở các quần thể khác nhau, và với việc sử dụng CT scan ngày càng nhiều, việc phát hiện “ngẫu nhiên” các nang phổi đang làm tăng tỷ lệ phụ nữ được phát hiện mắc các bệnh không có triệu chứng [32]. Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát luôn báo cáo những phát hiện sau về PFTs ở phụ nữ mắc bệnh LAM [7,9,3,32,33,35,51]:

● Đo phế dung bình thường (3 đến 6 phần trăm)

● Dạng cản trở trên phép đo phế dung (25 đến 66 phần trăm)

● Dạng cản trở hạn chế hoặc hỗn hợp và mẫu hạn chế trên phép đo phế dung (ít hơn một -quarter)

● DLCO giảm (6 đến 9 phần trăm)

Khoảng 3 phần trăm bệnh nhân chứng tỏ tắc nghẽn dòng khí có thể đảo ngược sau thuốc giãn phế quản dạng hít [17,36]. Trong một nghiên cứu trên 13 bệnh nhân bị giới hạn luồng khí cơ bản đã trải qua thử nghiệm nhiều lần, 39 bệnh nhân đã chứng minh khả năng đảo ngược tình trạng tắc nghẽn luồng khí sau khi dùng thuốc giãn phế quản dạng hít, bao gồm 9 đến albuterol, 12 đến ipratropium, và 18 cho cả hai [36]. Những bệnh nhân có đáp ứng với thuốc giãn phế quản tích cực có FEV 1 cơ bản thấp hơn. Trong một nghiên cứu khác, khả năng hồi phục của thuốc giãn phế quản được thấy ở khoảng 1/4 số bệnh nhân đã trải qua thử nghiệm về khả năng hồi phục (25 trong số 95) [38]. Cơ chế của tắc nghẽn luồng không khí chưa rõ ràng, nhưng các giải thích có thể bao gồm mất độ đàn hồi, sự tham gia của tế bào LAM của đường thở phế quản, hoặc giảm số lượng đường thở nhỏ [31,84-87].

Thể tích phổi có thể tăng lên trong LAM (do siêu lạm phát), dẫn đến tăng tổng dung tích phổi (TLC), thể tích tồn dư (RV) và tỷ lệ RV / TLC. Tuy nhiên, thể tích phổi cũng có thể bình thường hoặc giảm.

Khả năng khuếch tán bị giảm ở nhiều bệnh nhân bị LAM, ngay cả ở những người có phế dung kế bình thường [7,3,51]. Do đó, giảm DLCO riêng lẻ ở một phụ nữ trẻ bị khó thở nên ngay lập tức xem xét chụp CT ngực để tìm các rối loạn nhu mô phổi như LAM, một khi các nguyên nhân phổ biến khác của giảm DLCO như thiếu máu đã được loại trừ. Một số báo cáo chỉ ra rằng DLCO tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh khi được đánh giá bằng CT, mô học và kiểm tra tập thể dục

[88-91].

Giảm oxy máu khi nghỉ ngơi, về đêm hoặc do tập thể dục và (hiếm khi) tăng CO2 máu có thể xuất hiện ở những người bị bệnh nặng hơn và kiểm tra đi bộ 6 phút với phép đo oxy và / hoặc khí máu động mạchLy giải có thể được đảm bảo để xác định xem có cần bổ sung oxy hay không [53,83,92]. (Xem “Tổng quan về kiểm tra chức năng phổi ở người lớn”, phần “Kiểm tra sáu phút đi bộ”.)

Mặc dù hữu ích như một công cụ nghiên cứu, xét nghiệm gắng sức tim phổi (CPET) thường không được chỉ định cho thói quen chẩn đoán và quản lý phụ nữ nghi ngờ mắc bệnh LAM. Tuy nhiên, nó thường được thực hiện như một phần của việc đánh giá chứng khó thở không rõ nguyên nhân. Các phát hiện đặc trưng là giảm dự trữ phổi có hoặc không kèm theo rối loạn chức năng mạch máu phổi, mặc dù tắc nghẽn chỉ giải thích một phần cho việc giảm hoạt động thể lực ở nhóm dân số này [31,85,93,94]. Các phát hiện khác có thể được quan sát thấy trong quá trình CPET ở bệnh nhân LAM bao gồm giảm tiêu thụ oxy, ngưỡng kỵ khí thấp, phản ứng thông khí bất thường và quá mức với nhịp hô hấp cao, thông khí phút quá mức và giảm dự trữ thở, không gian chết cơ bản hoặc tập thể dục bất thường đối với thể tích thủy triều (VD / VT), và siêu lạm phát động. (Xem “Kiểm tra bài tập tim phổi trong bệnh tim mạch”.)

PFTs rất quan trọng trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh cơ bản cũng như theo dõi chức năng phổi theo thời gian [95]. Nguy cơ tràn khí màng phổi rất thấp trong quá trình kiểm tra chức năng phổi hoặc gắng sức ở môi trường này [96]. (Xem phần ‘Đánh giá mức độ bệnh’ bên dưới.)

Hình ảnh

– Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) của ngực nên được thực hiện ở những phụ nữ nghi ngờ có LAM để tìm nang phổi đặc trưng của bệnh. Trong hầu hết các trường hợp, quyết định theo đuổi HRCT được kích hoạt bởi tràn khí màng phổi tái phát, tràn khí màng phổi, hoặc khó thở tiến triển không ngừng khi gắng sức, mặc dù tỷ lệ phụ nữ ngày càng tăng với bằng chứng về nang phổi phân bố lan tỏa đặc trưng trên CT ngực hoặc bụng được thực hiện. cho một dấu hiệu khác. CT abdominopelvic không kiểm soát được chỉ định để tìm kiếm sự hiện diện của AML nếu tìm thấy u nang trên CT ngực hoặc bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu vùng bụng hoặc vùng chậu cho phép chụp ảnh bụng chuyên dụng (ví dụ: đau mạn sườn đột ngột). Phổ các phát hiện X quang ở phụ nữ bị LAM được thảo luận trong các phần dưới đây. Các hướng dẫn của LAM khuyến cáo không nên sử dụng HRCT đơn thuần trong chẩn đoán LAM [82].

X quang phổi

– X quang phổi thường được thực hiện ở những bệnh nhân khó thở không rõ nguyên nhân, đặc biệt khi cơn khó thở cấp tính khởi phát. Ở bệnh nhân LAM, các phát hiện trên X quang phổi là thay đổi (hình ảnh 3A-B) [1,7,51,97,98]. Chúng bao gồm hình ảnh chụp X quang bình thường (trong giai đoạn đầu của bệnh), mờ dạng lưới hoặc nốt (do sự chèn ép của mô phổi do các khoang khí nang giãn ra), siêu lạm phát (33 đến 62% bệnh nhân), những thay đổi giống như khí phế thũng, tràn dịch màng phổi ( thường do chylothorax), tràn khí màng phổi, hoặc bệnh nổi hạch. Những phát hiện trên X quang ngực đơn thuần thường không có thông tin hoặc không đặc hiệu, và không bao giờ đủ để chẩn đoán LAM.

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

– Cơ sở để thực hiện HRCT không tự do của lồng ngực ở những bệnh nhân nghi ngờ có LAM dựa trên các nguyên tắc rằng u nang có thành mỏng, tổn thương đặc trưng trong LAM, được thấy ở hầu hết mọi bệnh nhân bị LAM và u nang thường không thể phát hiện được khi chụp X quang ngực định kỳ (hình 4A-C) [53,99-11].

Bạn có thể tìm thấy các đặc điểm sau trên lồng ngực HRCT:

● U nang – U nang phổi là đặc điểm nổi bật của LAM trên lồng ngực HRCT. Đặc điểm của u nang LAM là có thành mỏng, lan tỏa, tròn, giới hạn rõ, hai bên và không có thùy ưu thế (hình 5) [57,59,64,65,97,1,12,13]. Chúng có kích thước khác nhau, có đường kính từ 2 đến 4 mm và thường có các bức tường dày từ 0,1 đến 2 mm. Các u nang thường không có cấu trúc bên trong (ví dụ, các mạch trung tâm hoặc vách ngăn) hoặc có mối quan hệ nhất quán với các mạch lân cận, đường thở hoặc vách ngăn giữa các khối.

Mặc dù có sự thay đổi dạng nang trong nhu mô phổi tiến triển theo thời gian, không có nghiên cứu lịch sử tự nhiên nào phân định rõ ràng thời điểm u nang bắt đầu phát triển hoặc tốc độ tiến triển của chúng. Tương tự, vì các u nang biệt lập đôi khi được tìm thấy ở những đối tượng khỏe mạnh không hút thuốc, điều quan trọng là phải đặt ra ngưỡng cho số lượng u nang ở bất kỳ cá thể nào được coi là bất thường. Mặc dù một số chuyên gia đã đề xuất mức cắt> 3 [56], chúng tôi và các chuyên gia khác thường chọn mức cắt> 1 nang cao hơn, do đó LAM nên được nghi ngờ nhiều ở những phụ nữ có nhiều hơn 1 u nang điển hình [59]. Khả năng LAM có thể thấp hơn ở những người có ít nang hơn (ví dụ:> 2 và ≤1), nhưng về mặt lý thuyết, LAM vẫn có thể xảy ra trong những trường hợp như vậy. Mặc dù việc cắt bỏ 1 nang là tùy ý và cần được xác nhận trong các nghiên cứu chính thức, nó được chọn một phần để không khuyến khích sinh thiết phổi ở những bệnh nhân không có triệu chứng với rất ít nang và sinh lý phổi bình thường. Cách tiếp cận sinh thiết ở những người có u nang không điển hình được thảo luận dưới đây. (Xem phần ‘Các bài thuyết trình khác’ bên dưới.)

● Tràn khí màng phổi – Tràn khí màng phổi là biểu hiện xuất hiện ở khoảng một phần ba số bệnh nhân bị LAM lẻ tẻ (hình 6) (xem phần “Phổi” ở trên), và cuối cùng xảy ra ở hơn 2/3 số bệnh nhân LAM. Tràn khí màng phổi không triệu chứng có thể được xác định ở khoảng 5% bệnh nhân LAM được chụp CT ngực mà không có triệu chứng cấp tính [65]. Tràn khí màng phổi khu trú mãn tính cũng có thể được ghi nhận (hình 3A-B) [7]. (Xem phần “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”.)

● Các khối hoặc dày màng phổi – Các khối lớn và dày màng phổi không phải là đặc điểm tự nhiên của LAM, mặc dù có dính màng phổi vi thể là phổ biến. Trong số những bệnh nhân đã được chọc dò màng phổi do tràn khí màng phổi tái phát trước khi được chẩn đoán, có thể thấy rõ dày màng phổi và khối màng phổi phức tạp [14-16]. Các khối ở những bệnh nhân đã được dùng bột talc để chọc dò màng phổi có thể rắn và đặc, chứa nhiều vùng vôi hóa và thường là hình ảnh chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) dương tính trong nhiều năm sau khi chọc dò màng phổi cho thấy tình trạng viêm đang tiếp diễn [17].

● Sự liên quan đến bạch huyết ở ngực và tràn dịch màng phổi – Sự tham gia của bạch huyết bởi LAM có thể gây ra dày vách ngăn, chylothorax một bên hoặc hai bên (1 đến 2 phần trăm), nổi hạch trung thất (26 phần trăm; bệnh hạch to là bất thường), giãn ngực ống dẫn (11%), tràn dịch màng ngoài tim (6%), hoặc hiếm hơn là tổn thương dạng nốt bạch huyết dạng nang điển hình của u bạch huyết [17,44,47,64].

● Khác – Các tính năng bổ sung trên HRCT bao gồm:

• Độ mờ kính mặt đất và độ dày vách ngăn – Độ mờ kính mặt đất (GGOs ) hiếm gặp nhưng có thể biểu hiện sự chèn ép do bẫy không khí và siêu lạm phát ở nhu mô phổi dạng nang lân cận, viêm phổi, phù phổi, hoặc phế nang chứa đầy máu hoặc dịch bạch huyết [18]. Dày vách ngăn do tắc nghẽn bạch huyết cũng có thể xuất hiện dưới dạng GGO [64].

• Tăng sản bạch cầu đa ổ – Đặc điểm của tăng sản bạch cầu đa ổ (MMPH), do tăng sinh khu trú của tế bào loại II phế nang, có thể gặp ở bệnh nhân LAM với TSC. Mặc dù hiếm khi được báo cáo ở những đối tượng có LAM lẻ tẻ, chúng tôi nghi ngờ những trường hợp này có thể đại diện cho TSC huyền bí trên lâm sàng [19]. (Xem “Phức hợp bệnh xơ cứng củ liên quan đến bệnh u bạch huyết ở người lớn”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

• U mạch thận – AML ở thận có thể tình cờ được tìm thấy ở phụ nữ mắc bệnh LAM trên HRCT . (Xem phần ‘Chụp ảnh bụng’ bên dưới.)

Chụp ảnh bụng

– Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh LAM có u nang đặc trưng trên CT ngực, các phần bụng của CT ngực nên được xem xét để tìm AML của thận. Cho dù có hay không trên CT ngực, hầu hết các chuyên gia đều thu được thêm hình ảnh vùng bụng-khung chậu để xác định sự hiện diện và mức độ của AML [59], phổ biến nhất là chụp CT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). Siêu âm (USG) có thể là một lựa chọn thay thế hợp lý nhưng kém nhạy và kém chính xác hơn, đặc biệt đối với những tổn thương nhỏ. Cơ sở lý luận cho cách tiếp cận này là tỷ lệ mắc AML thận cao (khoảng 3%) trong LAM lẻ tẻ [6] và, khi có mặt, AML có thể cung cấp cơ sở cho chẩn đoán LAM không phải bệnh lý trên lâm sàng, do đó làm giảm nhu cầu sinh thiết. Ít phổ biến hơn, bằng chứng về sự liên quan của bạch huyết có thể được tìm thấy trên CT, có thể hỗ trợ chẩn đoán LAM (ví dụ: u bạch huyết) hoặc cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn cho sinh thiết phổi (ví dụ: đánh giá tế bào học của dịch hút hạch bạch huyết hoặc dịch chylous ).

● AMLs thận – AMLs thận xảy ra ở khoảng một phần ba phụ nữ bị LAM lẻ tẻ, tỷ lệ này ít hơn nhiều so với những người có TSC-LAM (> 8%) [7,55,11,111]. Hầu hết các AML thận có thể dễ dàng được xác định và chẩn đoán bằng X quang, điển hình là sự hiện diện của chất béo trong khối u thận trên CT tăng cường không kiểm soát (hình 7 và hình 8). Không chứa chất béohoặc AML nghèo chất béo cũng có thể xảy ra, và phải được phân biệt với ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư tế bào ung thư, hoặc các loại u ác tính khác, hiếm khi có thể biến chứng TSC và LAM lẻ tẻ. MRI có thể hữu ích trong một số trường hợp này vì nó nhạy hơn CT để phát hiện mật độ mỡ [53]. Các phát hiện hình ảnh phải được giải thích cẩn thận vì xuất huyết thành AML có thể làm phức tạp hình ảnh thận theo cách có thể bị nhầm lẫn với ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) và hiếm khi tìm thấy một lượng nhỏ chất béo trong RCC. Kiến thức về AML có từ trước và sự hiện diện của sự suy giảm chất béo có thể giúp phân biệt các thực thể này [14]. Siêu âm thường ít nhạy hơn CT để phát hiện các tổn thương nhỏ. Khi chẩn đoán vẫn còn nghi ngờ, chọc hút bằng kim có thể là một thay thế cho sinh thiết phẫu thuật để chẩn đoán. Các chi tiết khác về chẩn đoán AML được cung cấp riêng. (Xem “U mạch thận”, phần “Chẩn đoán và đánh giá” và “Biểu hiện thận của phức hợp xơ cứng củ”, phần “U mạch máu”.)

● Hạch – Bệnh hạch dọc trục là phổ biến, đặc biệt ở LAM lẻ tẻ trái ngược với TSC-LAM và nổi hạch ngoại vi là rất hiếm trong LAM. Bệnh hạch sau phúc mạc được báo cáo lên đến 77% bệnh nhân [35,53]. Sự tham gia của các hạch bạch huyết là hiếm gặp ở vùng thượng đòn và vùng bẹn và thường gặp ở vùng chậu và bụng. Mật độ thấp bên trong các hạch bạch huyết ở trục mở rộng có thể dẫn đến nhầm lẫn với ung thư hạch bạch huyết hoặc ung thư hoại tử. (Xem ‘Biểu hiện bạch huyết’ ở trên.)

● U lympho – U lympho là khối u lành tính của các mạch bạch huyết được tìm thấy ở 2% bệnh nhân mắc bệnh LAM [61]. Sự tăng sinh của các tế bào cơ trơn trong các mạch bạch huyết dẫn đến dày lên, tắc nghẽn, giãn nở và tụ lại các mảng bám. Về mặt phóng xạ, chúng có các bức tường bên ngoài khác biệt và xuất hiện như những không gian chứa đầy chất lỏng bị giãn ra. Chúng được tìm thấy phổ biến hơn ở sau phúc mạc hoặc khung chậu so với trung thất. Các u bạch huyết có thể biểu hiện sự thay đổi đáng kể về kích thước vào ban ngày, đôi khi tăng lên khi ăn và tập thể dục và giảm khi nhịn ăn [61,62,14].

● Khác – Các đặc điểm khác có thể tìm thấy trên CT bụng bao gồm AML gan và lá lách cũng như dịch ổ bụng có thể biểu hiện cổ trướng chylous [65].

Hình ảnh khác

● Chụp tưới máu thông khí – Chụp quét thông khí-tưới máu thường bất thường trong LAM, cho thấy một hình lốm đốm đặc biệt trên hình ảnh thông gió, nhưng chúng không được thực hiện thường quy cho mục đích chẩn đoán [53].

● Chụp cắt lớp phát xạ Positron – 18-fluorodeoxyglucose (FDG) -PET thường không được thực hiện vì LAM là một loại ung thư cấp thấp, phát triển chậm, không sử dụng FDG một cách hiệu quả . Tuy nhiên, nếu PET dương tính, cần tìm chẩn đoán thay thế (ví dụ, ung thư hạch, ung thư, PEComa) hoặc lý do (tổn thương viêm) [17].

● Hình ảnh bạch huyết nâng cao – Hình ảnh bạch huyết thường không được thực hiện cho mục đích chẩn đoán nhưng có thể hữu ích để hướng dẫn các quyết định điều trị ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi có vấn đề hoặc các biến chứng chylous khác [112]. (Xem “Bệnh u bạch huyết lẻ tẻ: Điều trị và tiên lượng”, phần “Chylothorax và bệnh cổ trướng chylous”.)

Phòng thí nghiệm

– Ở phụ nữ nghi ngờ mắc bệnh LAM với thay đổi nang phổi điển hình trên CT ngực, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-D (VEGF-D) được chẩn đoán cho LAM nếu mức độ lớn hơn hoặc bằng 8 pg / mL. Các xét nghiệm khác trong phòng thí nghiệm thường được chỉ định như một phần của cuộc điều tra bệnh phổi nang bao gồm xét nghiệm về sự thiếu hụt alpha-1 antitrypsin (AAT), điện di protein huyết thanh và định lượng chuỗi ánh sáng tự do đối với bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ và xét nghiệm tự kháng thể đối với các bệnh thấp khớp có thể bắt chước LAM, chẳng hạn như yếu tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng nhân (ANA), điện di protein trong nước tiểu và huyết thanh và các kháng thể liên quan đến Sjögren (kháng thể SSA / Ro và SSB / La).

(Xem “Biểu hiện lâm sàng , chẩn đoán và tiền sử tự nhiên của sự thiếu hụt alpha-1 antitrypsin “, phần” Đánh giá và chẩn đoán “và” Chẩn đoán và phân loại hội chứng Sjögren “.)

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-D – Chúng tôi đề xuất rằng huyết thanh Nồng độ VEGF-D được đo ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh LAM, trong đó các u nang thành mỏng điển hình được tìm thấy trên CT ngực. Cơ sở lý luận choCách tiếp cận này là một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ VEGF-D huyết thanh tăng lên ở 2/3 phụ nữ mắc bệnh LAM [113-121] và mức ≥8 pg / mL giúp phân biệt đáng tin cậy LAM với các bệnh phổi nang khác [ 114,117,118,121]. Hạn chế lớn đối với xét nghiệm là phân tích VEGF-D hiện chỉ có ở Hoa Kỳ với tư cách là xét nghiệm được chứng nhận bởi Đạo luật Cải thiện Phòng thí nghiệm Lâm sàng / Đạo luật Cải tiến Phòng thí nghiệm Bệnh học Mỹ (CAP / CLIA) thông qua Phòng thí nghiệm Thử nghiệm Dịch thuật tại Trung tâm Y tế Bệnh viện Nhi Cincinnati. Trang web của Tổ chức LAM liệt kê các trung tâm ở châu Âu và châu Á cung cấp xét nghiệm và mô tả việc thu thập, xử lý và vận chuyển các mẫu vật VEGF-D thích hợp.

Khả năng VEGF-D phân biệt LAM với các căn nguyên khác của bệnh phổi có nang được minh họa rõ nhất trong một nghiên cứu trên 195 phụ nữ bị bệnh phổi do một số nguyên nhân bao gồm cả LAM [114]. Nồng độ VEGF-D trong huyết thanh cao hơn đáng kể ở LAM lẻ tẻ (trung bình 1175 pg / mL so với 281 pg / mL) so với các bệnh phổi nang khác. Khi sử dụng mức cắt VEGF-D ≥8 pg / mL, độ nhạy và độ đặc hiệu của VEGF-D huyết thanh để chẩn đoán LAM tương ứng là 71 và 1%. Các kết quả tương tự cũng thu được trong các nghiên cứu VEGF-D khác, mặc dù sự khác biệt giữa các phòng thí nghiệm trong phạm vi tiêu chuẩn [116] và việc sử dụng các tình nguyện viên bình thường thay vì các đối tượng kiểm soát bệnh nang phổi hạn chế so sánh trực tiếp [118-12]. Đáng chú ý là xét nghiệm này chỉ được chứng thực ở những phụ nữ có thay đổi dạng nang tương thích với LAM, và mức VEGF-D âm tính (<8 pg / mL) không nên được sử dụng để loại trừ chẩn đoán LAM [114]. VEGF-D có thể sẽ không hữu ích cho việc sàng lọc quần thể nếu không có sự thay đổi nang được ghi nhận trên CT, vì ngay cả độ đặc hiệu gần như hoàn hảo là 99,9% cũng sẽ dẫn đến quá nhiều dương tính giả.

Cách tiếp cận tối ưu ở những người có VEGF-D từ 6 đến <799 pg / mL ít chắc chắn hơn. Mặc dù ngưỡng ≥6 pg / mL có độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán tương ứng là 84 và 98%, dương tính giả rất không mong muốn, đặc biệt khi xem xét bắt đầu tiếp xúc lâu dài hoặc suốt đời với các liệu pháp như mục tiêu cơ học của chất ức chế rapamycin. Do đó, chúng tôi và các chuyên gia khác sử dụng ngưỡng ≥8 pg / mL để chẩn đoán và coi VEGF-D ≥6 pg / mL là gợi ý nhưng không phải chẩn đoán LAM. Chẩn đoán xác suất của LAM dựa trên VEGF-D> 6 pg / mL có thể đủ trong một số tình huống nguy cơ thấp hơn, chẳng hạn như đối với những bệnh nhân có gánh nặng bệnh tật thấp mà không cần điều trị, hoặc những người không quan tâm đến các liệu pháp hoặc các biện pháp can thiệp. (Xem ‘Các trình bày khác’ bên dưới.)

Phương pháp này được hỗ trợ bởi Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ / Hiệp hội Hô hấp Nhật Bản về đánh giá và quản lý LAM [8].

Giá trị của xét nghiệm VEGF-D như một dấu ấn sinh học cho sự tiến triển của bệnh và đáp ứng với điều trị, và như một công cụ sàng lọc cho phụ nữ trẻ mắc TSC được thảo luận riêng. (Xem “Phức hợp bệnh xơ cứng củ liên quan đến bệnh lý bạch huyết ở người lớn” và “Bệnh lý bạch huyết đơn lẻ: Điều trị và tiên lượng” và “Bệnh lý bạch huyết lẻ tẻ: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần “Bệnh bạch huyết bất thường”, Phần điều trị và tiên lượng bệnh ” quan sát ‘.)

Hướng tương lai

– Kháng nguyên ung thư-125 (CA-125), một kháng nguyên buồng trứng, trong một nghiên cứu hồi cứu đã tăng lên ở 25 phần trăm bệnh nhân mắc LAM và có tương quan với FEV 1 thấp hơn, tình trạng tiền mãn kinh và tràn dịch màng phổi [122]. Một nghiên cứu hồi cứu khác báo cáo rằng protein liên kết vitamin D (VDBP) ở bệnh nhân LAM thấp hơn so với bệnh nhân khỏe mạnh; mức VDBP thấp hơn tương quan với khả năng khuếch tán carbon monoxide và sự tiến triển của bệnh [123]. Mặc dù VEGF-C huyết thanh đã chứng minh khả năng ức chế có thể đảo ngược khi sử dụng sirolimus theo cách tương tự như VEGF-D, nó có ít công dụng như một dấu ấn sinh học chẩn đoán trong LAM [124]. Một phân tích dựa trên phiên mã tế bào đơn được thực hiện trên phổi và tử cung LAM của con người đã gợi ý các dấu ấn sinh học mới tiềm năng khác như IGFBP-4 và endostatin [75]. Tuy nhiên, cần phải làm thêm để xác định giá trị chẩn đoán và tiên lượng của các xét nghiệm này trước khi chúng có thể được khuyến nghị rộng rãi.

BẢO MẬT MỘT CHẨN ĐOÁN

Nguyên tắc chung

– Sinh thiết phổi bằng phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng ban đầu để xác định diagnosis of LAM. Tuy nhiên, sinh thiết phổi bằng phẫu thuật không phải lúc nào cũng cần thiết và chẩn đoán tự tin thường có thể đạt được ít xâm lấn hơn (thuật toán 1). Do đó, đã có một sự thay đổi mô hình trong thực tế liên quan đến những điều sau:

● Đạt được chẩn đoán lâm sàng tự tin thông qua phương tiện ít xâm lấn nhất có thể bằng cách sử dụng phương pháp tích hợp dữ liệu lâm sàng, X quang và phòng thí nghiệm. Dữ liệu quan sát cho thấy rằng việc sử dụng các chiến lược như vậy làm giảm nhu cầu sinh thiết từ 6 đến 8 phần trăm [118]. (Xem phần ‘Chẩn đoán không phải bệnh lý lâm sàng’ bên dưới.)

● Giới hạn bệnh nhân được giới thiệu sinh thiết phổi cho những bệnh nhân không thể đạt được chẩn đoán chắc chắn bằng các phương pháp ít xâm lấn. (Xem phần ‘Chẩn đoán bệnh lý xác định’ bên dưới.)

Giới thiệu đến trung tâm chuyên khoa, đặc biệt khi quyết định theo đuổi sinh thiết phổi hay bắt đầu điều trị mãn tính bằng chất ức chế mTOR, là được khuyến nghị cho các trung tâm và bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm hạn chế về LAM. (Xem ‘Nguồn bổ sung’ bên dưới.)

Chúng tôi dựa trên phương pháp chẩn đoán LAM dựa trên các yếu tố sau:

● Hình thức trình bày – Phương pháp tiếp cận chẩn đoán bệnh lý LAM khác nhau dựa trên cách trình bày.

• Các bài thuyết trình điển hình – Hầu hết các chuyên gia đều đồng ý về yếu tố cấu thành các bài thuyết trình điển hình đáp ứng các tiêu chí cho chẩn đoán tin cậy về mặt lâm sàng (ví dụ: u nang điển hình cộng với phức hợp xơ cứng củ [TSC] hoặc u mạch [AML ]). Đối với những bệnh nhân có u nang điển hình không đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán tin cậy về mặt lâm sàng, đo yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu huyết thanh-D (VEGF-D) hoặc phân tích bệnh lý của mô hoặc chất lỏng dễ tiếp cận hơn (ví dụ: tràn dịch có thể có chạm hoặc có thể tiếp cận hạch bạch huyết bằng siêu âm nội phế quản) mang lại cơ hội chẩn đoán ít xâm lấn hơn sinh thiết phổi. Tương tự, sinh thiết phổi được thực hiện tại thời điểm điều trị tràn khí màng phổi tái phát ít rủi ro hơn so với thủ tục sinh thiết riêng biệt, mặc dù rò rỉ khí có thể xảy ra như một biến chứng. (Xem phần ‘Nang đặc trưng với các tính năng hỗ trợ’ bên dưới và ‘Nang đặc trưng riêng trên chụp cắt lớp vi tính’ bên dưới.)

• Trình bày không điển hình – Đối với những người có trình bày không điển hình, không rõ ràng hướng dẫn và cách tiếp cận nên được cá nhân hóa. (Xem phần ‘Trình bày khác’ bên dưới.)

● Tác động điều trị của chẩn đoán xác định – Quyết định theo đuổi sinh thiết phổi ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi nang chưa rõ nguyên nhân cần cân nhắc sự sẵn có của các liệu pháp hoặc biện pháp can thiệp có thể ảnh hưởng đến kết quả của các bệnh trong sự khác biệt (ví dụ, mục tiêu cơ học của thuốc ức chế rapamycin [mTOR] nếu nghi ngờ LAM hoặc ngừng hút thuốc nếu nghi ngờ mất tế bào Langerhans ở phổi). (Xem phần “Bệnh u bạch huyết lẻ tẻ: Điều trị và tiên lượng”.)

● Đánh giá rủi ro và lợi ích – Các quyết định về tầm quan trọng của việc chẩn đoán bệnh lý dựa trên đánh giá rủi ro và lợi ích . Ví dụ, việc quan sát có thể thích hợp ở những bệnh nhân chỉ có một vài u nang và chức năng phổi bình thường, cũng như ở những bệnh nhân sau mãn kinh mắc bệnh nhẹ (tức là khi tiến triển của bệnh được biết là chậm hơn). Ngoài ra, giá trị của việc thiết lập chẩn đoán xác định bằng sinh thiết ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi giai đoạn cuối nặng đang tiến hành ghép phổi còn nhiều nghi vấn. (Xem ‘Chọn sinh thiết phổi qua phế quản hoặc phẫu thuật’ bên dưới.)

● Các giá trị và sở thích của bệnh nhân – Một số bệnh nhân đặt giá trị cao về độ chắc chắn trong chẩn đoán và sẵn sàng chấp nhận những rủi ro liên quan đến một thủ thuật xâm lấn, trong khi những người khác muốn tránh chúng. Do đó, một cuộc thảo luận lợi ích-rủi ro là rất quan trọng để quyết định theo đuổi sinh thiết có thể được chia sẻ giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. (Xem “Quan điểm lấy bệnh nhân làm trung tâm về mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân” và “Thảo luận về mục tiêu chăm sóc” và “Sự đồng ý về thủ tục được cung cấp thông tin”.)

Chúng tôi đề xuất chiến lược chẩn đoán theo thuật toán được nêu trong các phần bên dưới thừa nhận rằng nó phải được điều chỉnh cho phù hợp với từng cá nhân. Chiến lược này phù hợp với hướng dẫn LAM của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ / Hiệp hội Hô hấp Nhật Bản, nhưng hơi khác so với Chiến lược của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu, được xuất bản vào thời điểm không có dữ liệu về giá trị của VEGF-D [59 8,82].

Đặc điểmc u nang với các đặc điểm hỗ trợ

– Trong quá trình đánh giá chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ LAM, có thể tránh sinh thiết phẫu thuật ở một số quần thể chọn lọc có các u nang đặc trưng trên chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực (xem ‘Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực’ ở trên ) và một hoặc nhiều tính năng được liệt kê trong các phần bên dưới. Một chẩn đoán không phải bệnh lý có thể đạt được với độ chắc chắn cao (tức là chẩn đoán tự tin về mặt lâm sàng) ở hầu hết các quần thể này. Tuy nhiên, trong một tỷ lệ nhỏ, có thể cần chẩn đoán xác định hơn và có thể lấy tế bào học bằng kỹ thuật chọc hút bằng kim (tức là ít xâm lấn) hoặc sinh thiết mô phổi hoặc hạch bạch huyết. Những lý do có thể buộc phải thực hiện một cách tiếp cận xâm lấn tích cực hơn bao gồm các biểu hiện không điển hình (đặc biệt khi xem xét các biện pháp can thiệp dẫn đến nguy cơ như liệu pháp ức chế mTOR), nghi ngờ về một chẩn đoán thay thế và mong muốn chắc chắn của bệnh nhân. Hướng dẫn LAM của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ / Hiệp hội Hô hấp Nhật Bản khuyên không nên chỉ sử dụng CT ngực để chẩn đoán xác định LAM [82].

Phức hợp xơ cứng dạng củ

– Bệnh nhân TSC và u nang đặc trưng của LAM trên CT không cần làm sinh thiết phổi chẩn đoán do tỷ lệ LAM cao và khả năng u nang trong TSC là do một điều kiện không liên quan đến LAM. Bệnh nhân LAM lẻ tẻ không có dấu hiệu TSC (khác với AMLs). Tuy nhiên, các tính năng của TSC có thể thiếu tinh tế dẫn đến việc bỏ sót chẩn đoán. Do đó, cần tiến hành thăm khám và kiểm tra bệnh sử kỹ lưỡng ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh LAM lẻ tẻ để tìm các biểu hiện của TSC (ví dụ: u xơ dưới màng cứng, u mạch mặt, dát hạ mô, tổn thương hoa giấy, u võng mạc, mảng Shagreen, động kinh, tự kỷ, suy giảm nhận thức) . (Xem “Phức hợp bệnh xơ cứng có củ: Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Đặc điểm lâm sàng”.)

Xét nghiệm di truyền để tìm đột biến trong gen TSC, TSC1 và , nói chung không được biện minh để loại trừ bệnh xơ cứng củ ở những bệnh nhân có LAM lẻ tẻ rõ ràng. Việc sàng lọc các biểu hiện TSC trong não ở bệnh nhân LAM không có bất kỳ đặc điểm TSC da thần kinh nào khác đang gây tranh cãi và có lẽ cho kết quả thấp, nhưng đôi khi được thực hiện ở những bệnh nhân có nhiều AML hai bên. Khi nghi ngờ TSC, bệnh nhân nên được chuyển đến trung tâm chuyên khoa để được chẩn đoán chính thức. Thông tin chi tiết về tiêu chí chẩn đoán TSC lâm sàng và di truyền được cung cấp riêng. (Xem “Phức hợp xơ cứng củ: Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và ‘Loại trừ phức hợp xơ cứng củ’ bên dưới.)

U mạch thận

– Bệnh nhân có u đặc trưng trên CT và một hoặc nhiều AML thận thường không yêu cầu sinh thiết phổi chẩn đoán. Hầu hết các chuyên gia tin rằng những tiêu chí này thiết lập một chẩn đoán lâm sàng về LAM đủ chắc chắn để hỗ trợ việc sử dụng điều trị lâu dài với chất ức chế mTOR. Cơ sở lý do để tránh sinh thiết trong nhóm này dựa trên tỷ lệ mắc bệnh AML cao ở phụ nữ bị LAM lẻ tẻ, mức độ hiếm của AML trong các bệnh phổi nang khác bắt chước LAM và rủi ro của sinh thiết.

Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên biết rằng các AML lẻ tẻ có thể hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh phổi do các nguyên nhân khác (ví dụ, hội chứng Birt-Hogg-Dubé [BHD]) [125-127].

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-D dương tính – Những phụ nữ có nang thay đổi trên CT ngực đặc trưng cho bệnh LAM cũng có mức VEGF-D tăng cao ≥8 pg / mL không cần sinh thiết phổi. Do đó, một chẩn đoán lâm sàng tin cậy về LAM có thể được thực hiện trong quần thể này, điều này đủ để chứng minh cho việc tiếp tục điều trị bằng thuốc ức chế mTOR, khi được chỉ định. Cơ sở lý luận của cách tiếp cận này dựa trên các nghiên cứu quan sát đã chứng minh rằng VEGF-D huyết thanh tăng cao phân biệt LAM với các bệnh phổi nang khác [114,121], các chi tiết được thảo luận ở trên. (Xem ‘Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-D’ ở trên.)

Mặc dù kết quả dương tính giả liên quan đến mức VEGF-D tăng cao ≥8 pg / mL hiếm khi được báo cáo [128], quyết định theo đuổi sinh thiết phổi Đối với mục đích chẩn đoán trong quần thể này, tốt nhất nên thực hiện với sự tư vấn của chuyên gia LAM hoặc trung tâm LAM chuyên biệt.

Tích tụ chylous

– Bệnh nhân có thể có biểu hiện tích tụ chylo đã biết (màng phổi, màng bụng, màng timal) hoặc cách khác, có (các) bộ sưu tập chất lỏng nghi ngờ có chyle.

● Bệnh nhân có thay đổi dạng nang đặc trưng trên CT và đã biết chylothorax hoặc chyloperitoneum có khả năng cao bị LAM và do đó, thường không yêu cầu sinh thiết; tuy nhiên, sức mạnh của hiệp hội này được một số chuyên gia cho là yếu hơn khi so sánh với sự kết hợp của các nang điển hình trên CT ngực với TSC hoặc AML. Vì VEGF-D huyết thanh có thể phản ánh sự tham gia của bạch huyết vào LAM [116] và các cụm tế bào LAM (LCC) có thể được tìm thấy trên tế bào học, chúng tôi cũng thường đo mức VEGF-D và / hoặc lấy lại mẫu dịch chylous để phân tích tế bào học, đặc biệt khi xem xét liệu pháp mTOR. (Xem phần ‘Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-D’ ở trên và ‘Tế bào học’ bên dưới.)

● Ở những bệnh nhân có nang đặc trưng và tràn dịch màng phổi nghi ngờ là chylous, một mẫu cần được thu thập để tìm kiếm các phát hiện sinh hóa đặc trưng của chyle (ví dụ, chất béo trung tính và cholesterol, chylomicrons tăng cao) và các LCC tế bào học, miễn là việc lấy mẫu là an toàn và khả thi (ví dụ, các tích tụ nhỏ, đặc biệt là trong khoang màng tim, có thể không được lấy mẫu an toàn ).

Mặc dù theo kinh nghiệm của chúng tôi, kết quả chẩn đoán tế bào học của dịch chylous có xu hướng thấp, nhưng khi các tế bào LAM được xác định về mặt bệnh lý, chẩn đoán là chắc chắn. Do đó, chọc dò lồng ngực và tế bào học có thể hữu ích trong việc phân biệt căn nguyên của tràn dịch chylous trong một số trường hợp hiếm hoi mà các bệnh phổi có nang bắt chước LAM và chylothorax có thể cùng tồn tại (ví dụ: ung thư hạch). Nồng độ VEGF-D huyết thanh tăng cao cũng có thể hỗ trợ chẩn đoán. (Xem “Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh chylothorax”, phần “Đánh giá”.)

Cơ sở lý luận để tránh sinh thiết trong quần thể này tương tự như ở những bệnh nhân có kết hợp u nang và TSC hoặc AML trong đó khả năng xảy ra LAM đủ cao để không đảm bảo nguy cơ sinh thiết phổi.

Bệnh u bạch huyết hoặc bệnh hạch bạch huyết

– Bệnh nhân có thể có biểu hiện hoặc nghi ngờ u bạch huyết hoặc liên quan đến hạch bạch huyết với LAM:

● Bệnh nhân có nang phổi đặc trưng trên CT và liên quan đến hạch bạch huyết LAM được xác định về mặt bệnh lý hoặc tế bào học không cần phải làm sinh thiết phổi. Hầu hết các chuyên gia coi những tính năng này là chẩn đoán xác định và đủ điều kiện cho các chất ức chế mTOR, khi được chỉ định. Theo quan điểm của chúng tôi, việc chẩn đoán u bạch huyết thường có thể được thực hiện chỉ dựa trên hình ảnh chụp X quang và không khuyến khích sinh thiết hoặc phẫu thuật đối với các tổn thương chứa đầy chyle vì khả năng gây rò rỉ lâu dài.

● Phương pháp tiếp cận tối ưu ở những bệnh nhân có thay đổi dạng nang trên CT ngực chưa có chẩn đoán bệnh lý là LAM hạch bạch huyết hoặc có hình ảnh CT không điển hình của khối u lympho không điển hình. Nồng độ VEGF-D huyết thanh tăng cao (≥8 pg / mL) có thể làm giảm nhu cầu sinh thiết phổi hoặc hạch bạch huyết ở dân số này [8]. Sự lựa chọn giữa sinh thiết phổi hoặc hạch bạch huyết ở những người có mức VEGF-D âm tính nên được cá nhân hóa và phụ thuộc vào số lượng, vị trí / khả năng tiếp cận và kích thước của các hạch bạch huyết, mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi tiềm ẩn và sở thích của bệnh nhân. Khi lựa chọn sinh thiết hạch bạch huyết, chúng tôi thường cố gắng thực hiện chọc hút bằng kim và tránh sinh thiết cắt bỏ vì theo kinh nghiệm truyền đời của chúng tôi và của những người khác, quá trình sau phẫu thuật của phẫu thuật cắt bỏ có thể phức tạp do rò rỉ chyle đáng kể và kéo dài.

Riêng u nang đặc trưng trên chụp cắt lớp vi tính

– Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân có nang đặc trưng trên CT ngực và không có bất kỳ đặc điểm khẳng định nào khác, bao gồm cả xác nhận bệnh lý hoặc tế bào học, TSC, AML , biểu hiện bạch huyết (nổi hạch, u mạch bạch huyết, tích tụ chylous) hoặc nồng độ VEGF-D huyết thanh tăng cao (≥8 pg / mL), đôi khi được gọi là “LAM đơn độc”, nên sinh thiết phổi, khi bệnh nhân muốn chẩn đoán xác định và / hoặc cần thiết để quản lý tối ưu [82]. Cách tiếp cận này dựa trên dữ liệu cho thấy sự xuất hiện cổ điển của u nang trên CT ngực không đủ chẩn đoán để hỗ trợ các can thiệp có nguy cơ, chẳng hạn như tiếp xúc lâu dài với chất ức chế mTOR [82,129-131]. Trong khi bác sĩ X quang lồng ngực chuyên nghiệp có thể chẩn đoán LAM chỉ dựa trên kết quả CT ngực với độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 97%, hiệu suấtbác sĩ phổi kém hơn so với bác sĩ X quang [131], và không phải cơ sở nào cũng có thể tiếp cận với bác sĩ X quang lồng ngực chuyên nghiệp quen thuộc với các đặc điểm hình ảnh của LAM và các bệnh phổi nang hiếm gặp khác. Dựa trên cơ sở lý luận này và khả năng xảy ra các tác dụng phụ liên quan đến việc tiếp xúc lâu dài với chất ức chế mTOR, chúng tôi thực hiện sinh thiết phổi ở những bệnh nhân bị LAM đơn độc đang xem xét liệu pháp này. Lựa chọn giữa sinh thiết phổi xuyên phế quản và phẫu thuật được thảo luận dưới đây. (Xem phần ‘Chọn sinh thiết phổi qua phế quản hoặc phẫu thuật’ bên dưới.)

Các trình bày khác

– Phương pháp chẩn đoán tối ưu ở những bệnh nhân có các đặc điểm không điển hình của LAM vẫn chưa rõ ràng. Điều này bao gồm bệnh nhân có phân bố, kích thước hoặc hình thái nang không đặc trưng, ​​bệnh nhân không có triệu chứng với ít nang và chức năng phổi bình thường, bệnh nhân có bất thường mô kẽ đồng thời, nam giới bị bệnh nang phổi, bệnh nhân không có triệu chứng với bệnh nhẹ được phát hiện ngẫu nhiên và bệnh nhân có VEGF- huyết thanh giới hạn Mức D (ví dụ: 6 đến 799 pg / mL). Chúng tôi đề xuất phương pháp tiếp cận cá nhân hóa sử dụng các nguyên tắc nêu trên, theo dõi chặt chẽ bệnh với việc theo dõi thường xuyên về lâm sàng và chức năng phổi, và ngưỡng thấp để lấy mô để kiểm tra tế bào học hoặc bệnh lý khi việc ứng cử điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán xác định và bệnh đang tiến bộ theo thời gian. Ví dụ, ở những bệnh nhân có VEGF-D giới hạn (ví dụ, 6 đến 799 pg / mL) và gánh nặng rất thấp (có lẽ vài chục nang trên CT ngực), chúng tôi thường theo dõi bảo tồn bằng cách theo dõi chức năng phổi ít nhất hàng năm. và lặp lại mức VEGF-D huyết thanh và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) sau một năm. Nếu sự ổn định hoặc tiến triển chậm được ghi nhận, chúng tôi kéo dài khoảng thời gian cho HCRT tiếp theo lên 3-5 năm, trong khi nếu tiến triển nhanh hơn, chúng tôi theo dõi chức năng phổi thường xuyên hơn (có lẽ từ ba đến sáu tháng một lần) và xem xét xác nhận mô.

Tương tự, các biểu hiện không điển hình của các bệnh khác bắt chước LAM nên được xem xét phân biệt và phương pháp tiếp cận cá nhân hóa được sử dụng để chẩn đoán (ví dụ: u nang và AML trong hội chứng Birt Hogg Dubé, u nang và tràn dịch chylous trong ung thư hạch). Chi tiết được thảo luận dưới đây. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Chọn sinh thiết phổi qua phế quản hoặc phẫu thuật

– Phương pháp tối ưu để lấy mô phổi ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh LAM vẫn chưa được biết. Các lựa chọn bao gồm TBBx, có hiệu suất khoảng 6% và sinh thiết phổi bằng phẫu thuật, có hiệu suất gần 1%. Việc lựa chọn trong số các lựa chọn này bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố bổ sung bao gồm kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng, mức độ nghiêm trọng của bệnh, tỷ lệ mắc các thủ thuật và giá trị của bệnh nhân [82]. Ví dụ, TBBx có thể được ưu tiên ở những người muốn tránh phẫu thuật và những người chấp nhận kết quả chẩn đoán thấp hơn và không chắc chắn về nguy cơ tràn khí màng phổi. Ngược lại, sinh thiết phẫu thuật có thể được ưu tiên hơn ở những người mong muốn có một cách tiếp cận dứt điểm và nhanh chóng, những người có tiền sử mắc bệnh TBBx không rõ nguyên nhân hoặc những người đang trải qua nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”, phần “Ngăn ngừa tái phát và theo dõi”.)

● Sinh thiết phổi xuyên phế quản – Giá trị của TBBx đối với bệnh nhân nghi ngờ LAM được hỗ trợ bởi người Mỹ Hiệp hội lồng ngực / Hiệp hội hô hấp Nhật Bản Hướng dẫn LAM [82]. Một số nghiên cứu quan sát nhỏ báo cáo chẩn đoán thành công bằng cách sử dụng TBBx, với kết quả từ 33 đến 87 phần trăm bệnh nhân bị LAM, khi một nhà bệnh học có kinh nghiệm kiểm tra mô bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch thích hợp (ví dụ: u hắc tố ở người màu đen [HMB] -45, actin cơ trơn) [3,132-139]. Nguy cơ tràn khí màng phổi là một mối lo ngại khi có những thay đổi dạng nang lan tỏa. Mặc dù tỷ lệ biến chứng này không được báo cáo là cao hơn ở các quần thể bệnh nhân khác (khoảng 1 đến 5 phần trăm), tỷ lệ thực sự ở những bệnh nhân bị bệnh phổi có nang TBBx vẫn chưa được biết vì nó chưa được nghiên cứu tiền cứu [14]. Giá trị của sinh thiết lạnh xuyên phế quản ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi dạng nang như LAM vẫn còn mang tính nghiên cứu, nhưng có thể hứa hẹn chẩn đoán LAM [141]. (Xem “Nội soi phế quản linh hoạt ở người lớn: Chuẩn bị, kỹ thuật thủ thuật và biến chứng” và “Nội soi phế quản linh hoạt ở người lớn: Quy trình chẩn đoán và điều trị liên quanes “, phần” Sinh thiết xuyên phế quản “và” Nội soi phế quản đông lạnh ở người lớn “, phần” Sinh thiết lạnh “.)

● Sinh thiết phổi bằng phẫu thuật – Sinh thiết phổi bằng phẫu thuật qua video có hỗ trợ nội soi lồng ngực, hoặc phương pháp phẫu thuật mở lồng ngực xâm lấn hơn và không được sử dụng phổ biến hơn, có hiệu suất chẩn đoán cao, đạt 1% và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LAM phổi. Tuy nhiên, sinh thiết phẫu thuật có liên quan đến nguy cơ gia tăng, bao gồm các tác dụng phụ tiềm ẩn do gây mê, Rò rỉ khí kéo dài, đau ngực dai dẳng và hiếm khi tử vong. (Xem phần “Tổng quan về phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu”.)

Rửa phế quản phế nang thường không giúp ích cho việc xác định chẩn đoán của LAM, mặc dù nó có thể mang lại thông tin hữu ích khi bệnh sarcoidosis hoặc tế bào Langerhans ở phổi (PLCH) nằm trong sự khác biệt [138].

CHẨN ĐOÁN

– Chẩn đoán xác định LAM được thực hiện bằng cách xác định các tế bào LAM về mặt bệnh lý hoặc tế bào học trong phổi, bạch huyết nút, hoặc chất lỏng cơ thể (thuật toán 1) [59,8]. Mặc dù chẩn đoán xác định của LAM phổi cũng phụ thuộc vào việc xác định thay đổi nang điển hình trong phổi, chẩn đoán LAM ngoài phổi chỉ giới hạn ở các cơ quan trong ổ bụng hoặc vùng chậu (tức là không có bằng chứng về nang phổi) đòi hỏi phân tích bệnh học hoặc tế bào học (xem ‘ Chẩn đoán bệnh lý xác định ‘bên dưới). Chẩn đoán lâm sàng LAM cũng có thể được thực hiện bằng cách sử dụng kết hợp dữ liệu lâm sàng, X quang và phòng thí nghiệm, các chi tiết của chúng được thảo luận bên dưới. (Xem phần ‘Chẩn đoán không phải bệnh lý lâm sàng’ bên dưới.)

Việc chẩn đoán LAM thường bị trì hoãn vì tính chất không đặc hiệu của các triệu chứng biểu hiện và mức độ hiếm gặp của bệnh; trong một nghiên cứu, bệnh nhân có các triệu chứng trong khoảng hai năm trước khi được chẩn đoán [7]. Điều này có thể cải thiện nhờ sự ra đời của chương trình giáo dục bệnh nhân tốt hơn, cải thiện khả năng tiếp cận với các chuyên gia am hiểu về LAM và việc sử dụng rộng rãi phương pháp chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT).

Chẩn đoán phi bệnh học trên lâm sàng

– The Chẩn đoán LAM có thể được thiết lập bằng chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) của ngực khi các u nang đặc trưng được ghi nhận ở những bệnh nhân có phức hợp xơ cứng củ (TSC), u mạch thận (AML), mức độ cao của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-D (VEGF -D; ≥8 pg / mL), tích tụ chylous, và / hoặc xuất hiện điển hình trên CT của u bạch huyết. (Xem phần “Nang đặc trưng với các đặc điểm hỗ trợ” ở trên và “Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-D dương tính” ở trên.)

Đối với những người có chẩn đoán lâm sàng về LAM, có thể có cơ hội chẩn đoán xác định bệnh phổi mô thu được trong quá trình chọc dò màng phổi qua nội soi lồng ngực hoặc từ các mô có thể phát triển quá trình bệnh.

Chẩn đoán bệnh lý xác định

– Chẩn đoán xác định LAM được thực hiện bằng cách xác định các tế bào LAM trong phổi (cùng với u nang), hạch bạch huyết hoặc dịch cơ thể. Các phát hiện bệnh lý và tế bào học được mô tả trong các phần dưới đây.

Bệnh lý mô

– Hai đặc điểm mô bệnh học nổi bật của LAM phổi là nang phổi và tế bào LAM giống cơ trơn (hình 1). Các phát hiện mô bệnh học tương tự như mô tả ở phổi được tìm thấy trong mô sinh thiết từ các hạch bạch huyết nhưng không có thay đổi dạng nang:

● U nang – Trong bệnh LAM phổi, cấu trúc bình thường của phổi bị bóp méo bởi nhiều u nang nhỏ, có đường kính từ 0,1 cm đến vài cm (hình 2A-C) [1,51].

● Tế bào LAM – Bất thường mô bệnh học chính là sự tăng sinh của các tế bào giống cơ trơn không điển hình (tế bào LAM) (hình 3A-B và hình 4). Tế bào tăng sinh bao gồm hai loại, những tế bào giống tế bào cơ trơn mạch máu, hình thoi nhưng hơi ngắn và có hình dạng đa dạng, và nhiều tế bào hình khối hơn có các đặc điểm khác của tế bào biểu mô quanh mạch (PEC) [142], bao gồm cả dạng hạt rõ ràng, nhẹ Tế bào chất bạch cầu ái toan nằm ở vị trí quanh mạch. Các kẽ dày lên, với bằng chứng của các tế bào LAM (hoặc “nốt LAM”) xung quanh và trong các bạch huyết phổi, tiểu tĩnh mạch và đường thở [1,29,86]. Các mạch bạch huyết và tĩnh mạch thường quanh co và giãn ra. Hemosiderosis thường gặp và là hậu quả của xuất huyết thường không đáng kể về mặt lâm sàng do vỡ các tiểu tĩnh mạch bị giãn và ngoằn ngoèo [51].

Nhuộm hóa mô miễn dịch cho dấu hiệu tế bào hắc tố (ví dụ: u hắc tố da ở người [HMB] -45, Melan-A, tyrosinase, yếu tố phiên mã microphthalmia, NKI / C3) (hình 5) và chất chỉ điểm cơ (ví dụ, actin cơ trơn, actin cơ pan, myosin cơ, calponin) thường dương tính (hình 6) [143,144]. Mặc dù dương tính HMB-45 có liên quan cổ điển với chẩn đoán LAM, việc nhuộm màu đôi khi thưa thớt hoặc không có, và mặc dù hữu ích nhưng không hoàn toàn cần thiết cho việc chẩn đoán.

Đánh giá hóa mô miễn dịch của mô phổi của bệnh nhân LAM chứng tỏ khả năng phản ứng miễn dịch của tế bào LAM đối với thụ thể estrogen và thụ thể progesterone [145]. Mặc dù các nốt LAM có thể chứng tỏ dương tính với VEGF-C và VEGF-D, những vết này không được thực hiện thường xuyên bởi hầu hết các khoa bệnh học [115].

Tế bào học

– Tế bào học của dịch màng phổi hoặc màng bụng hoặc chọc hút bằng kim của các hạch bạch huyết mở rộng đôi khi có thể đưa ra chẩn đoán xâm lấn tối thiểu. Các báo cáo trường hợp bệnh nhân mắc bệnh chylothorax hoặc chyloperitoneum đã xác định được các cụm tế bào LAM (LCC) có đặc điểm hoạt tính miễn dịch đối với HMB-45, các thụ thể hormone và / hoặc actin cơ trơn giúp chẩn đoán xác định [66,146-151]. Tương tự, tế bào LAM có thể được xác định bằng cách chọc hút bằng kim (nội soi hoặc qua da) của một hạch bạch huyết sau phúc mạc, trục hoặc vùng chậu phì đại. Trong khi độ nhạy thực sự của tế bào học vẫn chưa được biết rõ, theo kinh nghiệm của chúng tôi, kết quả chẩn đoán còn khiêm tốn.

Loại trừ phức hợp xơ cứng củ

– Xét nghiệm gen TSC không được chỉ định thường quy cho mục đích chẩn đoán ở bệnh nhân LAM. Bệnh nhân bị LAM lẻ tẻ không có đột biến dòng mầm trong gen TSC, và đột biến DNA không có trong các tế bào phân lập từ máu ngoại vi. Kết quả âm tính ở một bệnh nhân nghi ngờ TSC-LAM không loại trừ bệnh, vì xét nghiệm không nhạy 1 phần trăm. Mặc dù kết quả dương tính đối với đột biến gây bệnh (tức là bất hoạt chức năng) thiết lập chẩn đoán TSC [152], kết quả đó không cần thiết để chẩn đoán, nó không chắc là dương tính ở những bệnh nhân không có các biểu hiện bệnh khác của TSC, một kết quả dương tính có hạn chế về tiện ích lâm sàng ngoài công dụng chẩn đoán, và xét nghiệm này khá tốn kém. Trong trường hợp nghi ngờ TSC, bệnh nhân nên được chuyển đến trung tâm chuyên khoa để được đánh giá chính thức. (Xem phần ‘Phức hợp bệnh xơ cứng củ’ ở trên và “Phức hợp bệnh xơ cứng củ: Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– LAM có thể bị nhầm lẫn với các bệnh khác, chẳng hạn như như hen suyễn, khí phế thũng hoặc tăng áp phổi (PH), chỉ dựa trên biểu hiện triệu chứng. Bệnh hen suyễn có thể được gợi ý bởi sự hiện diện của dị ứng, thở khò khè và các đợt kịch phát ngắt quãng, khí phế thũng bởi sự liên quan của nó với việc hút thuốc lá ở người lớn tuổi, và PH do ngất hoặc tăng áp lực tĩnh mạch; tuy nhiên, các tính năng này không đặc hiệu và sự hiện diện của chúng không loại trừ LAM. Sau khi chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) và chứng minh được các u nang thành mỏng, chẩn đoán phân biệt sẽ thu hẹp đáng kể.

● Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi – Chẩn đoán phân biệt với bệnh phổi nang rất rộng (bảng 1) [153-157]. Các tình trạng phổ biến nhất bắt chước LAM lẻ tẻ là khí phế thũng, bệnh mất tế bào Langerhans ở phổi (PLCH), viêm phổi kẽ tế bào lympho (LIP) / viêm tiểu phế quản dạng nang (FB) và hội chứng Birt-Hogg-Dubé (BHD). Mặc dù một số tình trạng này có thể được phân biệt với LAM về mặt lâm sàng, X quang hoặc huyết thanh học, các biểu hiện không điển hình vẫn tồn tại và đôi khi sinh thiết mô được yêu cầu để chẩn đoán chắc chắn. (Xem phần “Đảm bảo chẩn đoán” ở trên.)

• Khí phế thũng – Khí phế thũng, có hoặc không thiếu alpha-1 antitrypsin, có liên quan đến sinh lý tắc nghẽn trên các xét nghiệm chức năng phổi (PFT) và những thay đổi giống như u nang tăng sáng trên chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) của ngực. Trái ngược với u nang trong LAM, các không gian giãn nở được tìm thấy trong khí phế thũng có thể chứa các mạch vách ngăn hoặc mạch trung tâm, và thường là thùy trên chiếm ưu thế với các đường viền rõ ràng. Mặc dù có thể chẩn đoán xác định khí phế thũng về mặt mô bệnh học, nhưng tiền sử hút thuốc và hình ảnh CT đủ để chẩn đoán nên sinh thiết hiếm khi được thực hiện để xác định chẩn đoán. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiền sử tự nhiên của althiếu hụt antitrypsin pha-1 “, phần” Đánh giá và chẩn đoán “và” Tổng quan về bệnh phổi ở những người tiêm chích ma túy “, phần” Bệnh phổi nổi và khí thũng “.)

• Hội chứng Birt-Hogg-Dubé – BHD là một bệnh trội trên nhiễm sắc thể thường do đột biến ở gen Nangulin ( FLCN ), một gen ức chế khối u. Đây là một bệnh rối loạn đa hệ có liên quan đến nang thận. và khối u (bao gồm u tuyến sắc tố, u tế bào ung thư, ung thư biểu mô tế bào thận hoặc hiếm khi u mạch [AML]), u xơ da và ung thư trichodiscomas, và bệnh phổi nang thường có biểu hiện tràn khí màng phổi tự phát tái phát. U nang phổi được tìm thấy ở hơn 8 phần trăm bệnh nhân BHD, và thường có hình đáy hoặc quanh mạch, dưới màng cứng và hình lưỡi liềm hoặc hình elip [158,159]. Trong khi tiền sử gia đình có thể có, nhiều bệnh nhân không có tiền sử gia đình dương tính, biểu hiện thận hoặc da. Chẩn đoán có thể được thực hiện bằng sinh thiết xác nhận f u mô nang lông hoặc bằng cách xác định đột biến gen FLCN gây bệnh, nhưng không có phát hiện cụ thể về phổi trên sinh thiết có thể phân biệt BHD với các nguyên nhân khác gây giãn vùng trời như khí phế thũng. (Xem “Hội chứng ung thư thận do di truyền”, phần “Hội chứng Birt-Hogg-Dubé”.)

• Tăng sinh tế bào Langerhans ở phổi – PLCH (còn được gọi là u hạt bạch cầu ái toan) là liên quan đến những thay đổi dạng nang trên HRCT, thường là thùy trên chiếm ưu thế, và hình dạng kỳ lạ hơn, tiểu phế quản và có thành dày hơn so với nang LAM (hình 9). Ngoài ra, PLCH có liên quan chặt chẽ với việc hút thuốc lá (9 đến 1 phần trăm là người hút thuốc), không có khuynh hướng phụ nữ và có liên quan đến các phát hiện dạng nốt trên CT (thường là biểu hiện ban đầu của bệnh). Do đó, những thay đổi về nang có thành dày ở nam thanh niên hút thuốc làm giảm các góc đồng tử có nhiều khả năng là do PLCH, trong khi u nang có thành mỏng ở nữ không hút thuốc sẽ phù hợp hơn với LAM. Việc phát hiện hơn 5% tế bào Langerhans (CD-1a dương tính) trên dịch rửa phế quản phế nang là chẩn đoán PLCH. Mặc dù biểu hiện lâm sàng và chụp X quang của PLCH thường đủ khác biệt để có thể chẩn đoán giả định, chẩn đoán xác định PLCH có thể yêu cầu xác nhận bệnh lý, thông qua sinh thiết phổi xuyên phế quản (TBBx; sản lượng khoảng 3%) hoặc nội soi lồng ngực có hỗ trợ video – Sinh thiết phổi phẫu thuật có hướng dẫn. (Xem “Tế bào sinh bào Langerhans ở phổi”, phần “Đánh giá”.)

• Viêm phổi kẽ bạch cầu / viêm tiểu phế quản dạng nang – Các thay đổi dạng nang có thể thấy ở 2/3 số bệnh nhân bị viêm phổi mô kẽ lympho bào / viêm tiểu phế quản dạng nang (LIP / FB). LIP / FB thường thấy ở phụ nữ trung niên và có liên quan đến rối loạn tự miễn dịch (ví dụ, hội chứng Sjögren, lupus ban đỏ hệ thống), hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ: vi rút suy giảm miễn dịch ở người, thiếu hụt miễn dịch biến đổi phổ biến). Sự thay đổi dạng nang có thành mỏng lan tỏa mà không có thâm nhiễm mô kẽ khác có thể là biểu hiện của bệnh lupus hoặc LIP / FB liên quan đến Sjögren và có thể gần giống với LAM.

Các đặc điểm đặc trưng của u nang liên quan đến LIP / FB bao gồm sự thay đổi lớn về kích thước, khả năng liên quan đến vùng dưới phổi và phân bố quanh mạch, cấu trúc bên trong và vách ngăn, thường cùng với nốt sần trung tâm và sự suy giảm thể thủy tinh (hình 1). Các u nang trong FB thường đủ đặc biệt để chẩn đoán giả định có thể được thực hiện ở những bệnh nhân có các đặc điểm xác thực khác, chẳng hạn như chẩn đoán đã biết về hội chứng Sjögren hoặc bệnh lupus, các triệu chứng sicca (ví dụ: xerostomia và xerophthalmia có thể gợi ý hội chứng Sjögren) hoặc các huyết thanh thích hợp (ví dụ: kháng thể liên quan đến Sjögren [kháng thể SSA / Ro và SSB / La], v.v.). Để chẩn đoán xác định hội chứng LIP / FB hoặc Sjögren có thể yêu cầu sinh thiết (ví dụ: phổi, môi). (Xem “Viêm phổi kẽ bạch huyết ở người lớn”, phần “Chẩn đoán” và “Chẩn đoán và phân loại hội chứng Sjögren”.)

• Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ – Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD) là một bệnh phổi nang tiến triển có thể dẫn đến suy hô hấp. Các phát hiện HRCT của LCDD có thể thay đổi từ nhiều nang tròn nhỏ trong một phân bố khuếch tán bắt chước LAM đến các không gian nang lớn liên quan đến các opacity dạng lưới bắt chước PLCH [16]. Về mặt mô học, LCDD được đặc trưng bởi sự lắng đọng chuỗi nhẹ kappa trong wa phế nanglls, đường thở nhỏ và mạch kèm theo thay đổi khí phế thũng và giãn đường thở nhỏ. (Xem “Trình bày lâm sàng, biểu hiện trong phòng thí nghiệm và chẩn đoán bệnh amyloidosis chuỗi nhẹ (AL) immunoglobulin”, phần “Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ”.)

• Bệnh sarcoidosis và mô kẽ nâng cao bệnh phổi – Bệnh sarcoidosis tiến triển có thể liên quan đến sự phát triển của các nang phổi, có xu hướng biểu hiện phân bố quanh thùy dương hoặc thùy trên và có liên quan đến xơ hóa (hình 11). Nổi hạch hai bên, hiếm gặp ở LAM, thường gặp trong bệnh sarcoidosis. Tương tự, xơ phổi vô căn và viêm phổi quá mẫn có thể liên quan đến nang phổi do sẹo trong bệnh tiến triển. Các bệnh này dễ dàng được phân biệt với LAM nhờ các phát hiện chụp X quang khác (ví dụ, các nốt sần, sẹo, nốt sần) và bằng phân tích mô bệnh học trong những trường hợp được sinh thiết. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sarcoidosis ở phổi”, phần ‘X quang phổi’ và “Viêm phổi quá mẫn (viêm phế nang dị ứng bên ngoài): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chụp CT độ phân giải cao’.)

• Các nguyên nhân khác – Nguyên nhân ít phổ biến hơn gây ra u nang phổi bao gồm khí quản do nhiễm trùng trước đó, chấn thương vùng kín hoặc chấn thương thực thể, hoặc các khối u (sarcoma di căn, u biểu mô hoặc u lympho). Các nguyên nhân truyền nhiễm của u nang phổi bao gồm viêm phổi do Pneumocystis jirovecii , bệnh paracoccidioidomycosis mãn tính hoặc cầu trùng và nhiễm vi rút u nhú ở người tái phát. Ngoài ra, hội chứng hyper-immunoglobulin E, amyloidosis, neurofibromatosis, hội chứng Marfan và hội chứng Ehlers-Danlos có liên quan đến nang phổi.

● Chẩn đoán phân biệt tràn khí màng phổi – Mặc dù a CT ngực không được khuyến cáo ở mọi bệnh nhân tràn khí màng phổi [161], thực hành của chúng tôi là có ngưỡng lấy HRCT thấp ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát không rõ nguyên nhân, đặc biệt ở phụ nữ trẻ, không hút thuốc. Dữ liệu từ các quốc gia thường xuyên thực hiện CT cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP) có thể chẩn đoán LAM ở độ tuổi sớm hơn và thực hiện CT ngực ở những bệnh nhân có biểu hiện tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP) để tầm soát các bệnh phổi nang (LAM, BHD và PLCH ) có vẻ hiệu quả về chi phí [33,11,162]. (Xem “Tràn khí màng phổi ở người lớn: Dịch tễ học và căn nguyên” và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”.)

● Chẩn đoán phân biệt với chylothorax – Các căn nguyên khác nhau của tích tụ chylous, bao gồm chấn thương, ung thư hạch, và dị tật hệ bạch huyết bẩm sinh, được liệt kê trong bảng (bảng 2). LAM có thể được gợi ý từ các nguyên nhân khác của chylothorax nếu các nang cổ điển điển hình của LAM được xác định hoặc hiếm khi xác định các cụm tế bào LAM trong dịch chylous. Việc xác định nguyên nhân của chylothorax được thảo luận riêng. (Xem phần “Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh chylothorax”, phần “Chẩn đoán phân biệt”.)

ĐÁNH GIÁ BỆNH NGOÀI BỆNH

– LAM lẻ tẻ là một bệnh tiến triển đa hệ, đòi hỏi phải đánh giá ban đầu về mức độ của bệnh, sau đó là các nghiên cứu dọc để xác định tiến triển và biến chứng. Đối với những người có chẩn đoán lâm sàng về LAM, cơ hội có thể nảy sinh trong giai đoạn này để chẩn đoán xác định từ mô phổi thu được trong quá trình nội soi màng phổi hoặc từ phân tích các biểu hiện có thể phát triển trong quá trình bệnh.

Nhiều thông tin cần thiết để đánh giá mức độ bệnh có sẵn từ các xét nghiệm thu được trong quá trình điều tra chẩn đoán. Nếu chưa được thực hiện, chúng tôi đề xuất những điều sau:

● Chụp ảnh vùng bụng – chậu – Hầu hết các chuyên gia đều có thêm hình ảnh vùng bụng – vùng chậu để đánh giá đầy đủ các khối u mạch thận và ngoài thượng thận (AML), bệnh hạch và u mạch máu bằng chụp cắt lớp vi tính ( CT) và / hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) [59]. Đối với những bệnh nhân bị phù chylothorax hoặc phù bạch huyết ngoại vi, hình ảnh như vậy cũng có thể phát hiện các tụ dịch trong ổ bụng và các biểu hiện bạch huyết bao gồm u mạch bạch huyết và bệnh hạch.

● Khả năng tập luyện – Đối với những bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc giảm khả năng khuếch tán khí carbon monoxide (DLCO), chúng tôi tiến hành kiểm tra sáu phút đi bộ và lặp lại kiểm tra dựa trên lâm sàng các triệu chứng. Hiếm khi, khí máu động mạch có thể cần thiết cho những người nghi ngờ tăng CO2 máu. (Xem ‘Pulmkiểm tra chức năng onary ở trên.)

● Khác – Trong khi một số chuyên gia thường xuyên thực hiện kiểm tra, chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận theo hướng triệu chứng để phát hiện những điều sau:

• Tăng áp động mạch phổi (ví dụ: siêu âm tim)

• Loãng xương (quét mật độ xương)

• Biểu hiện phức hợp xơ cứng củ (TSC) (khám võng mạc, thần kinh trung ương hệ thống [CNS] hình ảnh)

• U màng não (ví dụ: hình ảnh não)

Giá trị của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu nối tiếp-D (VEGF-D ) mức độ như một dấu ấn sinh học tiên lượng ở bệnh nhân LAM không được điều trị đang phát triển. Vai trò tiềm năng của nó trong việc hỗ trợ các quyết định điều trị được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh u bạch huyết lẻ tẻ: Điều trị và tiên lượng”, phần “Theo dõi đáp ứng lâm sàng”.)

Chúng tôi không thực hiện thường quy chụp ảnh bạch huyết, chụp ảnh chụp cắt lớp phát xạ 18-fluorodeoxyglucose (FDG) -positron (PET), nghiên cứu giấc ngủ hoặc quét mật độ xương trừ khi có chỉ định làm như vậy.

Tầm soát phù hợp với lứa tuổi để phát hiện ung thư vú và phụ khoa, cũng như loãng xương (tìm thấy ở 7% bệnh nhân bị LAM) [163], cũng là điều cần thận trọng. (Xem “Tầm soát loãng xương”.)

Chúng tôi khuyên bạn nên kiểm tra chức năng phổi thường xuyên (chẳng hạn như đo phế dung sau giãn phế quản ba tháng một lần) trong quá trình theo dõi vì nhiều lần đo thể tích thở ra cưỡng bức trong cần một giây (FEV 1 ) để thiết lập quỹ đạo thực sự của sự thay đổi chức năng phổi.

NGUỒN BỔ SUNG

– Tổ chức LAM cung cấp thông tin và hỗ trợ bệnh nhân , và đã xác định các phòng khám chuyên khoa LAM trên khắp Hoa Kỳ và thế giới; Bạn có thể tìm thấy danh sách những thông tin này và các thông tin hữu ích khác tại Tổ chức LAM, Liên minh Bệnh xơ cứng củ, Hành động LAM, Đại học Cincinnati và Hiệp hội Bệnh phổi Hiếm.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Lymphangioleiomyomatosis”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Lymphangioleiomyomatosis (Kiến thức cơ bản ) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Lymphangioleiomyomatosis (LAM) là một bệnh đa hệ hiếm gặp, chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ. Thuật ngữ LAM lẻ tẻ được sử dụng cho những bệnh nhân không có phức hợp xơ cứng củ (TSC). (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Định nghĩa’ ở trên.)

● Cần nghi ngờ LAM ở một phụ nữ trẻ có biểu hiện tràn khí màng phổi tự phát, khó thở không rõ nguyên nhân, tràn dịch màng phổi hoặc phúc mạc bộ sưu tập chất lỏng, TSC, hoặc u mạch thận (AML). Với việc sử dụng ngày càng nhiều chụp cắt lớp vi tính (CT), nang phổi đặc trưng cho chẩn đoán thường được phát hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Các biểu hiện khác của LAM bao gồm tăng áp động mạch phổi, nổi hạch, hoặc u mạch bạch huyết. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Khi nghi ngờ LAM, cần thực hiện những điều sau:

• Kiểm tra chức năng phổi (PFTs), bao gồm đo phế dung kế với xét nghiệm giãn phế quản, thể tích phổi và khả năng khuếch tán đối với carbon monoxide (DLCO). Trong khi tắc nghẽn dòng khí và / hoặc giảm DLCO là điển hình, PFTS bình thường không loại trừ chẩn đoán. (Xem phần ‘Kiểm tra chức năng phổi’ ở trên.)

• Nên lấy CT có độ phân giải cao (HRCT) không kiểm soát để chứng minh phổi cysts đặc trưng của bệnh. Theo kiểu cổ điển, nhiều u nang (> 1), lan tỏa, hình tròn, giới hạn rõ, hai bên, không có thùy ưu thế và có thành mỏng. (Xem ‘Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực’ ở trên.)

● Nếu tìm thấy các u nang đặc trưng, ​​chúng tôi khuyên bạn nên thực hiện như sau (thuật toán 1):

• Khám và kiểm tra kỹ tiền sử để tìm các triệu chứng và dấu hiệu của phức hợp xơ cứng củ. (Xem “Phức hợp bệnh xơ cứng củ: Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

• Hình ảnh vùng chậu để chủ yếu tìm kiếm sự hiện diện của AML, nhưng cũng để tìm tràn dịch chylous, bệnh hạch , và / hoặc u bạch huyết. (Xem ‘Hình ảnh bụng’ ở trên.)

• Đo yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu huyết thanh-D (VEGF-D); mức ≥8 pg / mL phân biệt LAM với các bệnh phổi nang khác. Điều này có thể đạt được dưới dạng một bài kiểm tra gửi đi thông qua Phòng thí nghiệm Thử nghiệm Dịch thuật tại Cincinnati Children. Các xét nghiệm huyết thanh khác, bao gồm nồng độ alpha-1 antitrypsin (AAT), yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân và kháng thể liên quan đến Sjögren (kháng thể SSA / Ro và SSB / La), điện di protein trong huyết thanh và nước tiểu có thể được thực hiện để loại trừ các rối loạn có thể bắt chước LAM . (Xem ‘Phòng thí nghiệm’ ở trên.)

● Khi xem xét chẩn đoán LAM, mục tiêu lý tưởng là đạt được chẩn đoán chắc chắn nhất có thể bằng cách sử dụng chiến lược ít xâm lấn nhất có thể ( thuật toán 1). Việc sử dụng các chiến lược như vậy làm giảm nhu cầu sinh thiết và đủ để hỗ trợ việc sử dụng mục tiêu cơ học của chất ức chế rapamycin (mTOR) để điều trị. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi như sau:

• Ở những bệnh nhân có u nang đặc trưng trên CT ngực và đã biết TSC, AML, tràn dịch chylous, CT cổ điển xuất hiện u bạch huyết và / hoặc VEGF -D mức ≥8 pg / mL, sinh thiết phổi không cần thiết và có thể thực hiện chẩn đoán không phải bệnh lý trên lâm sàng. Đôi khi, chẩn đoán bệnh lý xác định có thể được chỉ định trong quần thể này ở những bệnh nhân có biểu hiện không điển hình (đặc biệt khi xem xét các can thiệp dẫn đến nguy cơ như liệu pháp ức chế mTOR), nghi ngờ chẩn đoán thay thế và bệnh nhân muốn chắc chắn. (Xem phần ‘U nang đặc trưng với các tính năng hỗ trợ’ ở trên và ‘Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-D dương tính’ ở trên và ‘Các trình bày khác’ ở trên và ‘Chẩn đoán không phải bệnh lý lâm sàng’ ở trên.)

• Ở hầu hết các bệnh nhân có nang đặc trưng trên CT ngực mà không có bất kỳ đặc điểm hỗ trợ nào được liệt kê, chúng tôi đề nghị thực hiện sinh thiết mô, nếu khả thi. Các lựa chọn bao gồm sinh thiết phổi (ví dụ, xuyên phế quản và phẫu thuật) hoặc sinh thiết hạch bạch huyết (chọc hút bằng kim hoặc cắt bỏ). Quyết định tiến hành sinh thiết và lựa chọn trong số các lựa chọn nên được cá nhân hóa và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bao gồm các biểu hiện hiện tại, kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng, sự sẵn có của các chuyên gia bệnh lý học, mức độ bệnh và giá trị của bệnh nhân. Chẩn đoán xác định LAM được thực hiện bằng cách xác định mô bệnh học hoặc tế bào học của các tế bào LAM trong phổi, hạch bạch huyết hoặc dịch cơ thể. (Xem phần ‘Các nang đặc trưng đơn thuần trên chụp cắt lớp vi tính’ ở trên và ‘Chọn sinh thiết phổi xuyên phế quản hoặc phẫu thuật’ ở trên và ‘Chẩn đoán bệnh lý xác định’ ở trên.)

• Ở những bệnh nhân có biểu hiện không điển hình , phương pháp này nên được cá nhân hóa bằng cách sử dụng phương pháp xâm lấn tối thiểu, khi thích hợp. (Xem phần ‘Trình bày khác’ ở trên.)

● Các tình trạng được chẩn đoán phân biệt với LAM bao gồm các nguyên nhân khác gây ra bệnh phổi nang, tràn khí màng phổi và chylothorax. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

● LAM lẻ tẻ là một bệnh tiến triển đa hệ, cần đánh giá mức độ bệnh. Đối với những người có chẩn đoán lâm sàng về LAM, cơ hội có thể nảy sinh trong quá trình theo dõi để chẩn đoán xác định từ mô phổi thu được trong quá trình nội soi màng phổi hoặc từ phân tích tích tụ dịch chylous có thể phát triển tiến trình bệnh. (Xem phần ‘Đánh giá mức độ bệnh’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here