Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học và chẩn đoán suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến ở người lớn

0
21

GIỚI THIỆU

– Suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến (CVID) là một rối loạn suy giảm miễn dịch nguyên phát, đặc trưng bởi sự suy giảm biệt hóa tế bào B với sản xuất globulin miễn dịch bị lỗi. Đây là dạng thiếu hụt kháng thể nghiêm trọng phổ biến nhất ảnh hưởng đến cả trẻ em và người lớn. “Biến thể” dùng để chỉ các biểu hiện lâm sàng không đồng nhất của rối loạn này, bao gồm nhiễm trùng tái phát, bệnh phổi mãn tính, rối loạn tự miễn dịch, bệnh đường tiêu hóa và tính nhạy cảm cao với ung thư hạch.

Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học, đánh giá, và chẩn đoán CVID sẽ được thảo luận ở đây, tập trung vào trình bày ở bệnh nhân người lớn. Các vấn đề đặc biệt liên quan đến trẻ em được xem xét riêng. Cơ chế bệnh sinh và điều trị cũng được trình bày riêng. (Xem phần “Suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến ở trẻ em” và “Cơ chế bệnh sinh của suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến” và “Điều trị và tiên lượng suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến”.)

ĐỊNH NGHĨA

– CVID (MIM # 245 ) không phải là một bệnh đơn lẻ mà là một tập hợp các hội chứng hạ đường huyết do nhiều khuyết tật di truyền. Trong một số ít bệnh nhân, các khuyết tật phân tử cụ thể đã được xác định, mặc dù trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân vẫn chưa được biết. CVID đã được xác định theo các tiêu chí phòng thí nghiệm sau đây [1,2]:

● Giảm rõ rệt nồng độ globulin miễn dịch (Ig) G trong huyết thanh, kết hợp với mức thấp của IgA và / hoặc immunoglobulin IgM

● Phản ứng kém hoặc không có đối với tiêm chủng

● Không có bất kỳ trạng thái suy giảm miễn dịch đã xác định nào khác

Các yếu tố căn nguyên và di truyền cơ bản CVID được thảo luận ở phần khác. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến”.)

DỊCH TỄ HỌC

– CVID được ước tính ảnh hưởng đến 1 trong 25 cá nhân [3-5]. Có một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người gốc Bắc Âu [3,5,6]. Cơ sở dữ liệu và đăng ký dựa trên Internet về bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nguyên phát đã được thành lập bởi Tổ chức suy giảm miễn dịch tại Hoa Kỳ (USIDNET) và Hiệp hội suy giảm miễn dịch châu Âu (ESID); trong cả hai, CVID là chẩn đoán phổ biến nhất, ảnh hưởng đến hơn 2 phần trăm số bệnh nhân đã đăng ký [5,7,8].

CVID đôi khi được chẩn đoán ở thời thơ ấu nhưng thường là sau tuổi dậy thì. Trong một phân tích dữ liệu CVID từ cơ quan đăng ký ESID được thu thập trong khoảng từ 24 đến 212 tuổi, 34% bệnh nhân được chẩn đoán trước 1 tuổi [5]. Trong các nghiên cứu từ các trung tâm Hoa Kỳ, khoảng 2 phần trăm bệnh nhân được chẩn đoán trước 2 tuổi. Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán trong độ tuổi từ 2 đến 45 [9,1].

Các biểu hiện lâm sàng của CVID ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan và bệnh nhân thường được một số bác sĩ chuyên khoa đánh giá vào thời điểm họ mắc bệnh. được chẩn đoán. Có lẽ một phần vì lý do này, việc chậm nhận biết căn bệnh này là phổ biến. Trong nghiên cứu trên, trung bình từ 5 đến 7 năm từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi được chẩn đoán [5,6,9]. Nhiều dữ liệu gần đây cho biết thời gian trễ chẩn đoán trung bình là 4,1 năm [5].

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

– Ngoài nhiễm trùng tái phát, bệnh nhân CVID có bằng chứng về rối loạn điều hòa miễn dịch dẫn đến tự miễn dịch, một loạt các rối loạn viêm và bệnh ác tính. Theo đó, CVID có thể biểu hiện với các rối loạn trong từng loại này. Bệnh nhân có thể bị bệnh phổi mãn tính, rối loạn tiêu hóa và gan, thâm nhiễm u hạt ở một số cơ quan, tăng sản bạch huyết, lách to hoặc bệnh ác tính [3,4,1-14].

Trong số 92 bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu ESID Đối với những người có dữ liệu, các rối loạn được báo cáo phổ biến nhất là viêm phổi, tự miễn dịch, lách to và giãn phế quản (lần lượt là 32, 29, 26 và 23%) [5].

Trong một loạt 473 bệnh nhân từ một trung tâm, các rối loạn sau đã được chẩn đoán trong suốt 4 năm [1]:

● Nhiễm trùng (94 phần trăm)

● Tự miễn dịch cụ thể về huyết học hoặc nội tạng (29 phần trăm)

● Bệnh phổi mãn tính (29%)

● Giãn phế quản (11%)

● Bệnh viêm đường tiêu hóa (15%)

● Hấp thu kém (6 phần trăm)

● Bệnh u hạt (1 phần trăm)

● Bệnh gan / viêm gan (9 phần trăm)

● Ung thư hạch (8 phần trăm)

● Các bệnh ung thư khác (7 phần trăm)

Nhiễm trùng

– Những người có CVID có thể trình bày với lạinhiễm trùng hiện tại ảnh hưởng đến các hệ thống cơ quan khác nhau, đặc biệt là đường hô hấp trên và dưới và đường tiêu hóa (bảng 1). Trong một loạt 473 bệnh nhân, 32% bị nhiễm trùng là biểu hiện duy nhất của CVID [1].

Các mầm bệnh phổ biến nhất

– Gần như tất cả bệnh nhân đều phát triển nhiễm trùng do vi khuẩn (các sinh vật cụ thể sẽ được thảo luận phía dưới). Các bệnh nhiễm trùng phổ biến khác bao gồm giardia và mycoplasma.

Các mầm bệnh khác

– Các bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc bất thường với vi rút và nấm gây bệnh là không phổ biến. Rối loạn chức năng tế bào T có thể thay đổi ở những bệnh nhân bị CVID, và các ước tính in vitro về chức năng tế bào T có thể không nhất thiết tương quan với tiền sử lâm sàng của bệnh nhân. Bệnh viêm phổi Cryptosporidia , Pneumocystis và herpes zoster (bệnh zona) nghiêm trọng đã được báo cáo, ngay cả ở những bệnh nhân không có bất thường trong phòng thí nghiệm cho thấy số lượng tế bào T giảm hoặc chức năng tế bào T suy giảm [6,15,16].

Nhiễm trùng phổi

– Nhiễm trùng phổi, bao gồm viêm phổi, viêm phế quản và viêm xoang, cũng như viêm tai giữa và viêm kết mạc, được quan sát thấy ở đa số bệnh nhân với CVID [5,6,13,16]. Những bệnh nhiễm trùng này có thể là cấp tính, mãn tính hoặc tái phát. Bệnh nhân đặc biệt dễ bị nhiễm vi khuẩn bao bọc, Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae , và với vi khuẩn không điển hình từ loài Mycoplasma [6,7 , 16-2].

● Viêm phổi – Hơn 3/4 bệnh nhân có ít nhất một đợt viêm phổi do vi khuẩn trước khi được chẩn đoán [6,9,16,21,22]

● Viêm tai giữa / viêm tai giữa – Viêm tai giữa cấp tính và mãn tính và viêm tai giữa đều phổ biến, đặc biệt ở những bệnh nhân CVID không được điều trị. Những bệnh nhân mắc bệnh lâu năm có thể bị mất thính lực.

Thường có nhiều tác nhân gây bệnh, bao gồm cả vi khuẩn và vi rút, trong đó vi rúthinovirus là phổ biến nhất [23]. Không rõ bệnh nhân bị CVID có bị nhiễm vi rút gây cảm lạnh thông thường hay thường xuyên hơn hay không.

● Viêm kết mạc – Viêm kết mạc mãn tính hoặc tái phát ở bệnh nhân CVID chủ yếu là do không bao H. influenzae [9].

Nhiễm trùng đường tiêu hóa

– Nguyên nhân gây tiêu chảy cấp ở bệnh nhân CVID bao gồm nhiễm trùng norovirus, Campylobacter jejuni , hoặc Salmonella . (Xem “Phương pháp tiếp cận người lớn bị tiêu chảy cấp ở những nơi giàu tài nguyên”.)

Bệnh giardia mãn tính gây tiêu chảy khó chữa, kém hấp thu và / hoặc sụt cân đã được báo cáo ở bệnh nhân CVID [5,24, 25]. Các bệnh nhiễm trùng khác gây tiêu chảy mãn tính bao gồm cytomegalovirus, hoặc hiếm hơn là cryptosporidium hoặc norovirus [9,24,26,27]. Tuy nhiên, nhiều triệu chứng tiêu hóa không thể được quy cho một căn nguyên truyền nhiễm. (Xem phần ‘Bệnh đường tiêu hóa’ bên dưới.)

Các rối loạn nhiễm trùng khác

– Các rối loạn nhiễm trùng khác được báo cáo ở bệnh nhân CVID bao gồm viêm khớp nhiễm trùng, viêm màng não (cả vi khuẩn và virus) và nhiễm trùng huyết.

● Viêm khớp nhiễm trùng – Streptococci hoặc mycoplasma có thể gây viêm khớp nhiễm trùng (cũng như nhiễm trùng đường hô hấp) ở bệnh nhân CVID [4,17,28]. Biểu hiện có thể bao gồm từ viêm đơn khớp cấp tính đáp ứng nhanh chóng với liệu pháp kháng sinh, hoặc đối với mycoplasma, đến viêm đa khớp mãn tính ăn mòn kháng điều trị [28]. (Xem phần “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn”.)

● Viêm màng não / nhiễm trùng huyết do vi khuẩn – Viêm màng não do vi khuẩn và nhiễm trùng huyết đã được báo cáo ở bệnh nhân CVID, hầu hết trước khi điều trị bằng liệu pháp immunoglobulin [4 9,29,3]. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não cấp do vi khuẩn ở người lớn”.)

Bệnh phổi

– Bệnh phổi mãn tính là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân CVID và có thể dẫn đến nhập viện tái phát và tỷ lệ mắc bệnh đáng kể [4,1,13,31-33]. Trước đây, nó là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở những bệnh nhân này [4,9,29].

Khoảng một phần ba mắc bệnh phổi mãn tính vào thời điểm được chẩn đoán. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 224 bệnh nhân, 34% mắc bệnh phổi mãn tính tại thời điểm chẩn đoán, con số này tăng lên 46% trong thời gian theo dõi trung bình là 11 năm [18]. Trong một loạt lớn khác gồm 248 bệnh nhân, 27% bị giãn phế quản hoặc bệnh phổi hạn chế hoặc tắc nghẽn [9].

Các biểu hiện hô hấp của CVID tuân theo hai cơ chế chính: chấn thương do cấp tính hoặc tái phátnhiễm trùng và thiệt hại do các quá trình qua trung gian miễn dịch chưa được hiểu rõ. Do đó, có hai loại bệnh phổi mãn tính – giãn phế quản và bệnh phổi kẽ, được phân biệt tốt nhất bằng CT ngực. Trong các nghiên cứu hồi cứu, chúng có thể liên quan đến các kiểu hình miễn dịch khác nhau. Giãn phế quản thường được tìm thấy ở những người lớn tuổi (vì điều này có thể phản ánh tổn thương lâu dài hơn) và bệnh phổi kẽ, ở những đối tượng trẻ hơn, những người thường có tiền sử bệnh tự miễn dịch, tăng nồng độ IgM huyết thanh và số lượng tế bào T CD3 thấp hơn [34-37 ]. Về mức độ phổ biến, giãn phế quản được tìm thấy trong 54% nhóm thuần tập CVID lớn trong một nghiên cứu [18]; một nghiên cứu tiếp theo cho thấy nó có mặt ở 61% [38].

Các vấn đề liên quan đến bệnh phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nguyên phát được xem xét riêng. (Xem phần “Biến chứng phổi do suy giảm miễn dịch nguyên phát”.)

Các bệnh tắc nghẽn

– Mô hình tắc nghẽn trên máy đo phế dung ở bệnh nhân CVID có thể đi kèm với bệnh hen suyễn, giãn phế quản hoặc các quá trình phổi khác. Do đó, đánh giá bổ sung, chẳng hạn như thử nghiệm thuốc giãn phế quản để chứng minh khả năng hồi phục hoặc thử nghiệm kích thích phế quản, có thể cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh hen [37,39]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn” và “Điều trị giãn phế quản ở người lớn”.)

Các bệnh hạn chế

– Những thay đổi hạn chế trong xét nghiệm chức năng phổi có thể cho thấy sự hiện diện của một bệnh viêm phổi. Các khuyết tật hạn chế có thể do thâm nhiễm tế bào lympho hoặc u hạt hoặc cả hai. Các nguyên nhân khác của những thay đổi hạn chế bao gồm việc cắm niêm mạc hoặc hạn chế phẫu thuật sau phẫu thuật. Trên hình ảnh chụp phổi, các đặc điểm của bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân CVID bao gồm các vết mờ dạng lưới, nốt hoặc thủy tinh thể.

Bệnh phổi kẽ

– Tỷ lệ phổ biến của bệnh phổi kẽ (ILD) tăng ở bệnh nhân CVID. Điều này có thể bao gồm thâm nhiễm tế bào lympho có hoặc không có u hạt. Trong một nghiên cứu hồi cứu, 2 trong số 18 bệnh nhân sinh thiết được chứng minh là u hạt ở một hoặc nhiều vị trí mô có ILD trên chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao. Mười ba bệnh nhân có lưới lan tỏa, thay đổi từ mịn đến thô với các đặc điểm của xơ hóa, trong khi tám bệnh nhân có nốt [4,41]. Trong một nghiên cứu khác, các mô phổi của bốn trong số sáu bệnh nhân mắc ILD chứa u hạt hình thành kém, tỷ lệ T / B thay đổi và một số có nang tế bào B với đặc điểm của các trung tâm mầm ngoài tử cung [42].

Bệnh phổi có u hạt

– Khi cả ILD tế bào lympho và u hạt đều có mặt trên sinh thiết phổi, thuật ngữ “bệnh phổi mô kẽ lympho bào” (GLILD) đã được sử dụng [43,44]. GLILD được định nghĩa là “một bệnh lý phổi mô kẽ lâm sàng-vô tuyến-bệnh lý riêng biệt xảy ra ở bệnh nhân CVID, liên quan đến thâm nhiễm tế bào lympho và / hoặc u hạt của phổi, trong đó các bệnh lý khác đã được xem xét và có thể bị loại trừ” trong 217 Tuyên bố đồng thuận của Anh [45]. GLILD là một nguyên nhân phổ biến của bệnh phổi nhu mô lan tỏa ở bệnh nhân CVID. Nó thường biểu hiện ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 2 đến 5 tuổi với sự phát triển dần dần của khó thở khi gắng sức kèm theo cơn ho mới hoặc thay đổi, mặc dù một số bệnh nhân không có triệu chứng khi các dấu hiệu đặc trưng được phát hiện lần đầu trên phim chụp ngực. GLILD phổ biến hơn ở các đối tượng CVID có tiền sử giảm tế bào tự miễn dịch, cường giáp, viêm đa khớp, vùng cận biên dưới và các tế bào B chuyển đổi bộ nhớ, và chức năng phổi hạn chế [46]. (Xem “Biến chứng phổi do suy giảm miễn dịch nguyên phát”, phần “Bệnh phổi mô kẽ có u hạt và lympho bào”.)

U hạt ngoài phổi

– Bệnh nhân CVID, có hoặc không có bệnh phổi u hạt có thể cũng có hoặc phát triển các u hạt không phát triển trong các cơ quan lymphoid hoặc rắn, bao gồm các hạch bạch huyết, lá lách, gan, ruột, não, mắt hoặc da [4,47-49]. Người ta ước tính rằng 8 đến 2 phần trăm bệnh nhân CVID có một số dạng bệnh u hạt, mặc dù tỷ lệ hiện có lẽ không được đánh giá cao vì hầu hết các mô không được sinh thiết [5,14,49]. Các biểu hiện thường gặp bên cạnh các triệu chứng ở phổi là nổi hạch và lách to. Tại Hoa Kỳ, bệnh nhân mắc bệnh u hạt trong CVID dường như cũng có tỷ lệ rối loạn tự miễn dịch cao hơn, chẳng hạn như ITP và AIHA [4,47], mặc dù tương quan nàytion chưa được quan sát thấy ở các nơi khác trên thế giới.

Khi tìm thấy u hạt trong mô, các bác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán đây là “sarcoid”, nhưng quan điểm hiện tại cho rằng khiếm khuyết miễn dịch là nguyên nhân cơ bản của những thay đổi mô này; cũng có sự khác biệt đáng kể giữa “sarcoidosis” và bệnh u hạt có thể đi kèm với CVID. Ví dụ, chúng thường bao gồm tăng globulin huyết trong bệnh sarcoidosis. Một số bệnh nhân có thể có mức tăng men chuyển (ACE) thay đổi, nhưng điều này không phải là chẩn đoán [4,47,5], vì những bệnh này được tìm thấy ở những đối tượng suy giảm miễn dịch khác không có tiền sử u hạt, cũng như khoảng 75 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis. Một loạt ghi nhận 8 trường hợp CVID trong số 8 bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis, với 22 trường hợp khác được báo cáo trong y văn [5]. Do đó, những bệnh nhân mắc bệnh sarcoid rõ ràng bị hạ đường huyết và bị nhiễm trùng tái phát nên được đánh giá về CVID [51].

Cơ chế bệnh sinh của u hạt không tăng sinh trong CVID chưa được biết đến. Sự đa hình bất thường của yếu tố hoại tử khối u (TNF) được tìm thấy ở một số số lượng tăng lên, nhưng ảnh hưởng đến nồng độ TNF huyết thanh không được kiểm tra [52]. Phản ứng bất thường của tế bào T CD8 đối với cytomegalovirus cũng đã được phát hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh CVID và bệnh viêm [53].

Bệnh đường tiêu hóa

– Bệnh đường tiêu hóa được xác định trong khoảng 1 đến 2 phần trăm của bệnh nhân CVID và có thể là rối loạn biểu hiện ở một số [9,13,24,25,27,54,55]. Tiêu chảy là triệu chứng phổ biến nhất, kèm theo chứng kém hấp thu và sụt cân cũng được báo cáo. Thiếu hụt vitamin và chất điện giải có thể dẫn đến những trường hợp nghiêm trọng. Các rối loạn cụ thể bao gồm (theo thứ tự tần suất giảm dần):

● Bệnh giống viêm ruột, có thể giống với viêm loét đại tràng, viêm loét tuyến tiền liệt, bệnh giống Crohn hoặc viêm đại tràng vi thể

● Bệnh giống như sợi nấm với nhung mao phẳng

● Tăng sản hạch bạch huyết dạng nốt (hình 1) [56,57]

● Thiếu máu ác tính

● Vi khuẩn phát triển quá mức

● Bệnh ruột mất protein

● Kém hấp thu không đặc hiệu

● U lympho đường tiêu hóa

Các biểu hiện đường tiêu hóa của suy giảm miễn dịch nguyên phát là đã xem xét riêng. (Xem “Biểu hiện đường tiêu hóa trong suy giảm miễn dịch nguyên phát”.)

Các rối loạn cụ thể được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán u lympho đường tiêu hóa nguyên phát”, phần ‘Các bệnh cảnh tiên lượng’ và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh Crohn ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng viêm loét đại tràng ở người lớn” và “Dịch tễ học, sinh bệnh học và biểu hiện lâm sàng của bệnh celiac ở người lớn”.)

Sinh lý bệnh của nhiều rối loạn tiêu hóa này chưa được hiểu rõ, mặc dù những khiếm khuyết trong miễn dịch tế bào, chứ không phải là thiếu kháng thể đơn thuần, có thể khiến bệnh nhân bị đến bệnh tật như vậy [55,58,59]. Trong dữ liệu từ sổ đăng ký ESID, bệnh ruột có liên quan đến tự miễn dịch và với IgM huyết thanh thấp nhưng không phải với IgA huyết thanh thấp [5]. Bệnh nhân có tổng số tế bào B trí nhớ rất thấp và tế bào B trí nhớ chuyển đổi thấp có nhiều khả năng bị kém hấp thu hoặc tiêu chảy mãn tính hơn so với bệnh nhân có tế bào B trí nhớ bình thường [6]. (Xem ‘Xét nghiệm bổ sung’ bên dưới.)

Bệnh tự miễn

– Các tình trạng tự miễn dịch được chẩn đoán ở gần một phần tư số bệnh nhân CVID và có thể là rối loạn biểu hiện [61,62]. Vì những lý do không rõ ràng, những bệnh nhân này dường như ít có tiền sử bị nhiễm trùng lặp lại [1] và có nhiều khả năng bị bệnh ruột hơn [5]. Tự miễn dịch là một biểu hiện của rối loạn điều hòa miễn dịch, mặc dù cơ chế cụ thể cho tính nhạy cảm tăng cao này trong CVID chưa được biết đến. Các rối loạn được chẩn đoán thường xuyên nhất là (bảng 2) [9,1,62]:

● Thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHA) và giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) [62-64] (xem “Chẩn đoán thiếu máu tan máu ở người lớn “)

● Viêm khớp dạng thấp và viêm khớp dạng thấp [65] (xem” Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp dạng thấp “)

● Thiếu máu ác tính [9,13] (xem” Điều trị thiếu hụt vitamin B12 và folate “)

● Viêm tuyến giáp tự miễn [62]

● Bệnh bạch biến [66]

Bệnh huyết học tự miễn rối loạn là tình trạng tự miễn dịch phổ biến nhất ở những bệnh nhân này. Một đánh giá trên 326 bệnh nhân CVID cho thấy 11% có tiền sử mắc hội chứng ITP, AIHA hoặc Evans [63]. Khoảng một nửa trong số này đã phát triển viềnbệnh tự miễn atologic trước hoặc đồng thời với chẩn đoán CVID. Một nghiên cứu bệnh chứng nhỏ gợi ý rằng những bệnh nhân có AIHA ban đầu có thể đại diện cho một kiểu hình riêng biệt, với tỷ lệ nhiễm trùng tái phát thấp hơn, nhưng tỷ lệ lách to, các tình trạng tự miễn dịch khác và ung thư hạch cao hơn [64]. Các rối loạn tự miễn dịch ở trẻ em với CVID được thảo luận chi tiết hơn. (Xem “Suy giảm miễn dịch biến đổi thường gặp ở trẻ em”, phần “Bệnh tự miễn dịch”.)

CVID cũng có thể được xác định ở những bệnh nhân hiếm gặp trước đây đã được chẩn đoán mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) [67]. Trong hầu hết các trường hợp, SLE xuất hiện trước CVID và vẫn chưa rõ liệu liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc glucocorticoid ở bệnh nhân SLE có thể gây ra sự phát triển của hạ đường huyết và khiếm khuyết miễn dịch, hoặc nếu hai tình trạng này phát sinh từ một khiếm khuyết cơ bản chung.

Các tình trạng tự miễn dịch khác đã được báo cáo ở bệnh nhân CVID bao gồm bệnh viêm ruột, viêm khớp tự phát ở trẻ vị thành niên, bệnh Sjögren, bệnh bạch biến, viêm khớp phản ứng (trước đây là hội chứng Reiter), viêm gan tự miễn và giảm bạch cầu tự miễn [62].

Phổ bệnh tự miễn liên quan đến rối loạn suy giảm miễn dịch nguyên phát được thảo luận ở nơi khác. (Xem phần “Tự miễn dịch ở những bệnh nhân có lỗi miễn dịch bẩm sinh / suy giảm miễn dịch nguyên phát”.)

Bệnh dị ứng

– Bệnh nhân CVID có thể có các dấu hiệu và triệu chứng phù hợp với các bệnh dị ứng, đặc biệt là viêm mũi dị ứng và hen suyễn, mặc dù bệnh dị ứng ít phổ biến hơn ở những người không có CVID. Chẩn đoán có thể không đơn giản, vì mặc dù có biểu hiện lâm sàng nhất quán, hầu hết bệnh nhân có nồng độ IgE huyết thanh thấp hoặc không thể phát hiện được và kết quả xét nghiệm da âm tính. Trên thực tế, một nghiên cứu lưu ý rằng sự hiện diện của IgE là một chỉ số cho thấy CVID không phải là chẩn đoán [68]. Một nghiên cứu khác đã chứng minh rằng một số bệnh nhân có CVID và các triệu chứng gợi ý hen suyễn dị ứng có IgE toàn phần thấp hoặc không thể phát hiện được và xét nghiệm in vitro âm tính đối với IgE đặc hiệu với chất gây dị ứng, và vẫn phát triển các triệu chứng khi xét nghiệm định vị phế quản với chất gây dị ứng [39].

Hạch / lách to – Bệnh lách to và nổi hạch thường gặp ở bệnh nhân CVID, mặc dù cơ chế bệnh sinh của phát hiện này chưa được biết. Một báo cáo trên 224 bệnh nhân CVID cho thấy 26% có lá lách to bằng siêu âm [18]. Lá lách có liên quan chặt chẽ nhất với bệnh u hạt (ở các cơ quan khác nhau) trong phân tích đăng ký ESID [5].

Bệnh gan

– Khoảng 1 phần trăm bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan đáng kể, với tăng phosphatase kiềm là phổ biến [69]. Bệnh lý gan phổ biến nhất trong CVID dường như là tăng sản tái tạo dạng nốt, một nguyên nhân chưa được hiểu rõ của cả xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa [7,71]. Bệnh nhân thường có biểu hiện ứ mật hậu môn và / hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong một loạt bệnh nhân CVID có bằng chứng về rối loạn chức năng gan, sinh thiết cho thấy tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn (bao gồm tăng sản tái tạo dạng nốt) ở nhiều [7,71]. Những bệnh nhân này dường như có tỷ lệ mắc bệnh tự miễn dịch và bệnh ruột không do tim cao hơn so với những bệnh nhân CVID không mắc bệnh gan. Nhiễm vi rút viêm gan B và C, viêm đường mật nguyên phát và bệnh gan u hạt cũng đã được báo cáo [11]. (Xem “Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan”, phần ‘Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không vô căn’.)

Khối u ác tính

– CVID tăng nguy cơ mắc bệnh ác tính. Trong một nghiên cứu lớn ở châu Âu, nguy cơ tương đối của ung thư ở tất cả các vị trí là 1,8, không có nguy cơ gia tăng giữa những người họ hàng, cho thấy rằng ảnh hưởng là do CVID [72]. U lympho không Hodgkin (NHL) là phổ biến nhất. Trong một nghiên cứu hợp tác lớn khác ở châu Âu trên 334 bệnh nhân CVID, có một dạng thâm nhiễm tế bào lympho đa dòng có liên quan đến việc tăng gấp 5 lần nguy cơ mắc bệnh ác tính lymphoid [13]. Ngoài ra, có mối tương quan giữa nồng độ IgM cao hơn trong huyết thanh và sự phát triển cuối cùng của thâm nhiễm tế bào lympho đa dòng hoặc bệnh ác tính lympho.

U lympho không Hodgkin – NHL xảy ra với tỷ lệ tăng rõ rệt ở những bệnh nhân bị CVID, mặc dù rất khó xác định chính xác tỷ lệ mắc bệnh [73-75]. Trong một nghiên cứu lâm sàng lớn trên 248 bệnh nhân bị CVID, 8% bệnh nhân phát triển NHL trong các khoảng thời gian khác nhau [1]. Một nghiên cứu khác ước tính rằng phụ nữ có nguy cơ phát triển NHL tăng 438 lần so với tỷ lệ mắc bệnh dự kiến ​​được điều chỉnh theo tuổi [76]. Các nhóm NHL trong các gia đình bị ảnh hưởng bởi CVID cũng đã được báo cáo [77]. Trong thực hành lâm sàng, điều quan trọng là phải nói với bệnh nhân rằng nguy cơ ung thư hạch bạch huyết tăng cao (có thể từ 2 đến 8% nguy cơ suốt đời [9]) và xem xét với họ các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến, chẳng hạn như sốt, sụt cân, đổ mồ hôi ban đêm và sưng hạch bạch huyết hoặc bụng (do gan hoặc lách to).

NHLs xảy ra ở bệnh nhân CVID chủ yếu có nguồn gốc ngoại nhiễm, biệt hóa tốt và có nguồn gốc tế bào B [9,78] . (Xem phần “Trình bày lâm sàng và đánh giá ban đầu về ung thư hạch không Hodgkin”.)

Có mối liên quan giữa NHL và các bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh khác, mặc dù chủ yếu là những bệnh có khuyết tật tế bào T nổi bật. Chúng bao gồm chứng mất điều hòa telangiectasia, hội chứng Wiskott-Aldrich, bệnh tăng sinh hệ bạch huyết liên kết X và suy giảm miễn dịch kết hợp nghiêm trọng [72]. (Xem “Mất điều hòa telangiectasia” và “Hội chứng Wiskott-Aldrich” và “Suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng (SCID): Tổng quan”.)

Ung thư dạ dày

– Tăng nguy cơ dạ dày ung thư đã được báo cáo trong một số nghiên cứu về bệnh nhân CVID [4,18,79,8]. Điều này có thể liên quan đến tần suất gia tăng của bệnh thiếu máu ác tính hoặc nhiễm trùng Helicobacter pylori , vì một nghiên cứu trên 34 bệnh nhân CVID mắc chứng khó tiêu cho thấy 41% đã được chứng minh bằng sinh thiết H. pylori [81]. Ở những bệnh nhân này, nhiễm trùng có liên quan đáng kể đến viêm dạ dày teo đa ổ, có liên quan đến ung thư biểu mô dạ dày. Các triệu chứng phổ biến của ung thư dạ dày bao gồm đau bụng, sụt cân và khó tiêu. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh ung thư này có thể đang giảm, theo đề xuất của một nghiên cứu 21 trên 476 bệnh nhân bị CVID, trong đó ung thư dạ dày chỉ được chẩn đoán ở 0,6% bệnh nhân, trong khi NHL phát triển ở 6,7% [82]. (Xem phần “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư dạ dày”.)

KIỂM TRA VẬT LÝ

– Khám sức khỏe của bệnh nhân CVID có thể bình thường hoặc có thể có các dấu hiệu và triệu chứng bệnh mãn tính (ví dụ, không phát triển hoặc chậm phát triển ở trẻ em, sụt cân ở người lớn) [3,83]. Các bất thường phổ biến khác bao gồm chảy nước mũi hoặc nghẹt mũi biểu hiện viêm xoang mãn tính, sẹo màng nhĩ và / hoặc hội chứng kỹ thuật số biểu hiện bệnh phổi mãn tính. Các phát hiện bổ sung có thể được ghi nhận ở một số bệnh nhân bao gồm nổi hạch, lách to, viêm khớp, viêm kết mạc và các phát hiện về da liên quan đến bệnh tự miễn dịch. Nấm miệng không phổ biến.

ĐÁNH GIÁ

– Đánh giá ban đầu trong phòng thí nghiệm đối với bệnh nhân bị CVID bao gồm việc đo nồng độ immunoglobulin, chứng minh phản ứng suy giảm với tiêm chủng và loại trừ các nguyên nhân khác của những bất thường này.

Phòng xét nghiệm định kỳ

– Bệnh nhân CVID nói chung có thể không có bất thường trong phòng xét nghiệm thường quy, chẳng hạn như công thức máu, xét nghiệm huyết thanh, điện giải hoặc phân tích nước tiểu, nếu không có một điều kiện liên quan cụ thể. Có thể thấy giảm albumin hoặc tổng mức protein và giảm bạch huyết có thể phát triển theo thời gian, nhưng đây không phải là những bất thường đáng tin cậy. Tăng protein phản ứng C được nhìn thấy khi bị nhiễm trùng. Transaminase gan và phosphatase kiềm có thể tăng khác nhau và cần được theo dõi nếu tăng, vì tăng có thể báo hiệu sự phát triển của tăng sản tái tạo dạng nốt. (Xem phần ‘Bệnh gan’ ở trên.)

Mức độ immunoglobulin

– Theo định nghĩa, mức độ immunoglobulin huyết thanh là bất thường rõ rệt ở bệnh nhân CVID. IgG huyết thanh thường dưới giới hạn dưới của mức bình thường và thường dưới 4 mg / dL. Hầu hết các phòng thí nghiệm xác định phạm vi tham chiếu bình thường là hai độ lệch chuẩn trên và dưới giá trị trung bình đã điều chỉnh theo tuổi. Ngoài ra, IgA và / hoặc IgM phải ở dưới mức giới hạn bình thường. Một nửa số bệnh nhân không có IgA có thể phát hiện được. IgE cũng hữu ích vì nhiều bệnh nhân bị CVID có mức không phát hiện được, mặc dù mức IgE hiện không phải là một phần của tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức [68].

Một nghiên cứu trên 224 bệnh nhân CVID đã báo cáo nồng độ immunoglobulin trung bình sau đây khi được chẩn đoán [18]:

● IgG là 258 mg / dL (với phạm vi tham chiếu bình thường là 768 đến 1728 mg / dL)

● IgA là 28 mg / dL (với phạm vi tham chiếu bình thường là 99 đến 396 mg / dL)

● IgM là 4 mg / dL (với phạm vi tham chiếu bình thường là 38 đến 266 mg / dL)

Mức độ miễn dịch nên được lặp lại để xác nhận rằng các giá trị luôn thấp và không xảy ra lỗi phòng thí nghiệm. Lặp lại mức độ một lần là đủ nếu bệnh nhân ở trạng thái sức khỏe bình thường. Nếu có một bệnh đồng thời có thể gây ra nồng độ globulin miễn dịch thấp thứ hai (ví dụ, hội chứng thận hư hoặc bệnh ruột mất protein), thì phép đo nên được lặp lại khoảng ba tháng sau khi hết bệnh. Ngược lại, nhiễm trùng cấp tính, chẳng hạn như viêm phổi, hoặc sử dụng glucocorticoid toàn thân trong thời gian ngắn, sẽ không làm giảm hoặc tăng đáng kể nồng độ immunoglobulin. Tuy nhiên, glucocorticoid toàn thân mãn tính có thể làm giảm nồng độ IgG huyết thanh, như đã được xem xét riêng. (Xem phần “Tác dụng của glucocorticoid đối với hệ thống miễn dịch”.)

Một số bệnh nhân có nồng độ IgG, mức giới hạn hoặc mức thấp của IgA và chức năng kháng thể được giữ lại, theo thời gian có thể tiến triển thành CVID với mức độ hoàn thiện hơn mất IgG, IgA và IgM, và mất kháng thể chức năng.

Bệnh nhân bị CVID có thể có mức IgM thấp, bình thường hoặc (hiếm khi) tăng. Tuy nhiên, nồng độ IgM tăng cao đáng kể nên nhanh chóng xem xét các chẩn đoán thay thế. (Xem “Hội chứng Hyperimmunoglobulin M”.)

Không phát hiện được nồng độ IgE toàn phần trong huyết thanh ở 76% trong một nhóm lớn gồm 354 bệnh nhân mắc CVID và hơn 96% không thể phát hiện được IgE đặc hiệu với chất gây dị ứng. Ít hơn 1 phần trăm bệnh nhân có tổng IgE tăng cao (> 18 IU / mL) [68].

Sự vắng mặt hoặc nồng độ rất thấp của các kháng thể tự nhiên, chẳng hạn như isohemagglutinin, là phổ biến. Isohemagglutinin được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá hệ thống miễn dịch trong phòng thí nghiệm” và “Đánh giá chức năng kháng thể như một phần của đánh giá miễn dịch”.)

Chỉ định chuyển tuyến

– Nếu tiền sử và khám sức khỏe của bệnh nhân tăng lên lo ngại về khả năng chẩn đoán CVID, mức độ immunoglobulin nên được đánh giá ban đầu, như đã mô tả. Việc giới thiệu đến bác sĩ miễn dịch lâm sàng được chỉ định, bất cứ khi nào có thể, để đánh giá khả năng đáp ứng của vắc xin và loại trừ các nguyên nhân khác của hạ đường huyết. Các bác sĩ chuyên khoa miễn dịch cũng có thể xác định các liệu pháp điều trị thích hợp nhất (chẳng hạn như kháng sinh dự phòng và thay thế globulin miễn dịch) và giúp theo dõi bệnh nhân về các rối loạn liên quan.

Đánh giá thêm về miễn dịch

– Khi đã bị hạ đường huyết. đã chứng minh, nên đánh giá khả năng đáp ứng của bệnh nhân với vắc xin.

Đáp ứng của vắc xin

– Nên đánh giá phản ứng của bệnh nhân với cả vắc xin dựa trên protein và polysaccharide trong hầu hết các trường hợp, trừ khi nồng độ kháng thể rất thấp (ví dụ, IgG <2 mg / dL) hoặc không thể phát hiện được, trong trường hợp đó, đáp ứng vắc xin có thể được coi là thiếu hụt. Bệnh cấp tính nói chung không ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng với vắc xin, cũng như liệu pháp glucocorticoid toàn thân, đặc biệt nếu liều hàng ngày thấp hơn khoảng 4 mg prednisone. (Xem "Tác dụng của glucocorticoid trên hệ thống miễn dịch", phần "Ảnh hưởng đến việc tiêm chủng".)

Ở người lớn được tiêm chủng định kỳ, cần đánh giá những điều sau:

● Kháng thể IgG đối với bệnh uốn ván và bạch hầu, cung cấp ước tính về phản ứng của bệnh nhân với các kháng nguyên dựa trên protein.

● Một nhóm kháng thể IgG đối với 14 hoặc 23 kiểu huyết thanh của polysaccharid trong polysaccharid vắc-xin phế cầu khuẩn, cung cấp ước tính về phản ứng của bệnh nhân với các kháng nguyên dựa trên polysaccharide.

Bệnh nhân mắc bệnh CVID thường bị suy giảm phản ứng với cả vắc-xin dựa trên protein và polysaccharide. Đánh giá đáp ứng vắc xin là một phần của chẩn đoán nhiều tình trạng thiếu hụt miễn dịch và được xem xét chi tiết riêng biệt. (Xem “Đánh giá chức năng kháng thể như là một phần của đánh giá miễn dịch”.)

Thử nghiệm bổ sung

– Thử nghiệm bổ sung có thể bao gồm đo tế bào dòng chảy của bạch cầu và phân tích phân tử. Tuy nhiên, không cần xét nghiệm để chẩn đoán.

● Đo tế bào dòng chảy – Mặc dù không cần đo tế bào dòng chảy của bạch cầu để chẩn đoán, nhưng bệnh nhân CVID có thể có biểu hiện bất thường. Hầu hết bệnh nhân CVID có số lượng tế bào lympho T và B lưu hành bình thường. Tuy nhiên, hầu hết có thể được chứng minh là có phần nào giảm mức độ lưu thông của tế bào B bộ nhớ (tế bào CD27 + B) và đặc biệt là mức độ thấp của tế bào B bộ nhớ chuyển đổi isotype (CD27 + IgD-IgM-) [84,85]. Một số bị suy giảm Tchức năng của tế bào. Mức cytokine bất thường cũng đã được mô tả. Những phát hiện này không được sử dụng trong chẩn đoán và được thảo luận riêng. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến” và “Đo lưu lượng tế bào để chẩn đoán suy giảm miễn dịch nguyên phát”, phần ‘Suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến’.)

● Phân tích phân tử – Phân tích phân tử không cần thiết để chẩn đoán CVID nhưng những nghiên cứu này có thể hữu ích cho việc quản lý. Sự liên kết toàn bộ gen trước đây đã xác định các mối liên kết đa dạng với CVID [86]. Số lượng các khiếm khuyết di truyền ngày càng tăng đã được mô tả ở các đối tượng mắc bệnh CVID, và ít nhất 3% bệnh nhân sẽ được phát hiện có những thay đổi về gen như vậy [87-91]. Các khuyết tật phân tử đã được báo cáo ở bệnh nhân CVID được thảo luận riêng. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến”, phần “Di truyền”.)

Vì những lý do này, xét nghiệm phân tử có thể được xem xét đối với các trường hợp khởi phát sớm (trước tuổi 15) hoặc với các biến chứng tự miễn dịch hoặc viêm nhiễm, hoặc ở những người có các thành viên khác trong gia đình bị ảnh hưởng, làm cho việc phát hiện ra một khiếm khuyết rời rạc có nhiều khả năng hơn [91]. Đôi khi nó cũng hữu ích để loại trừ các suy giảm miễn dịch khác phát sinh từ các khiếm khuyết di truyền đã biết, chẳng hạn như một số nguyên nhân gây ra hội chứng hyperimmunoglobulin M (HIGM) hoặc bệnh viêm màng não mủ. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

● Kháng nguyên trưởng thành tế bào B – Kháng nguyên trưởng thành tế bào B huyết thanh (BCMA) là một xét nghiệm điều tra để chẩn đoán các khuyết tật kháng thể nghiêm trọng. BCMA tương quan với sự hiện diện của các tế bào huyết tương trong các mô khác nhau và được tìm thấy là thấp ở những bệnh nhân mắc bệnh huyết áp thấp liên kết với CVID và X có nồng độ IgG huyết thanh dưới 6 mg / dL, cho thấy rằng BCMA có thể được sử dụng để xác định các rối loạn nghiêm trọng hơn của sản xuất kháng thể [92]. Mặc dù hiện tại không có sẵn trên thị trường, nhưng BCMA có thể hữu ích về mặt chẩn đoán trong tương lai, sẽ không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng trước globulin miễn dịch và có thể cung cấp thông tin về khả năng sản xuất kháng thể tiềm năng của bệnh nhân. Tuy nhiên, vẫn cần phải kiểm tra sự hiện diện của kháng thể chức năng thực sự. Các nghiên cứu tiềm năng là cần thiết để xác nhận tiện ích của xét nghiệm này trong thiết lập chẩn đoán.

CHẨN ĐOÁN

– Chẩn đoán CVID có thể được chỉ định cho bệnh nhân trên bốn tuổi có tất cả các đặc điểm sau [1,2,85] :

● Giảm đáng kể tổng nồng độ IgG trong huyết thanh (xem phần ‘Mức globulin miễn dịch’ ở trên) và

● IgA và / hoặc IgM thấp

● Kém hoặc không có đáp ứng với chủng ngừa (xem phần ‘Đáp ứng với vắc xin’ ở trên)

● Không có bất kỳ trạng thái suy giảm miễn dịch nào khác đã xác định (ví dụ: CVID là chẩn đoán loại trừ) (xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới)

Chẩn đoán thiếu IgG nên được phân biệt với CVID vì các thông số xét nghiệm và kết quả lâm sàng khác nhau [93]. Cũng không nên chẩn đoán dứt điểm ở trẻ em dưới bốn tuổi, vì chức năng miễn dịch có thể chưa trưởng thành đầy đủ. Chẩn đoán ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem “Suy giảm miễn dịch biến đổi thường gặp ở trẻ em”, phần “Chẩn đoán”.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Chẩn đoán phân biệt với hạ đường huyết, đặc điểm phòng thí nghiệm chính của CVID, được xem xét trong phần này. Có một số rối loạn suy giảm miễn dịch nguyên phát khác phải được loại trừ cụ thể ở trẻ em và những rối loạn này sẽ được thảo luận ở những nơi khác. (Xem phần “Suy giảm miễn dịch biến đổi thường gặp ở trẻ em”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Hạ đường huyết có thể được phân loại là nguyên phát hoặc thứ phát. Ở người lớn, nguyên nhân thứ phát của hạ đường huyết phổ biến hơn nhiều so với nguyên nhân chính.

Hạ đường huyết thứ phát

– Một số lượng lớn các tình trạng có liên quan đến hạ đường huyết thứ phát do giảm sản xuất hoặc tăng mất .

Giảm sản xuất

– Giảm sản xuất các globulin miễn dịch có thể gặp với các rối loạn sau:

● Thuốc (phổ biến nhất là thuốc ức chế miễn dịch, chẳng hạn như glucocorticoid, liệu pháp rituximab và chống động kinh) (xem “Tác dụng của glucocorticoid trên hệ thống miễn dịch” và “Suy giảm miễn dịch thứ phát do các liệu pháp sinh học gây ra”)

● Các rối loạn ác tính và tiền ác tính (chẳng hạn như bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính, ung thư hạch, đa u tủy hoặc bệnh macroglobulinemi của Waldenströma) [94].

● U tuyến ức với hạ đường huyết (hội chứng Tốt) [95]

Đây là cách tiếp cận của tác giả để đánh giá nguyên nhân thứ phát của hạ đường huyết nếu tiền sử kỹ lưỡng, khám sức khỏe và các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cho thấy các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý, thay vì là vấn đề tất nhiên. Ví dụ: chúng tôi sẽ yêu cầu chụp cắt lớp vi tính vùng bụng hoặc ngực (CT) để loại trừ ung thư hạch nếu bệnh nhân bị sốt hoặc sụt cân.

Giảm sút ngày càng nhiều

– Lượng immunoglobulin mất nhiều hơn có thể hậu quả của các bệnh đường ruột mất protein, chẳng hạn như chứng sưng hạch ở ruột, hội chứng thận hư, bỏng và các chấn thương khác dẫn đến mất nước. (Xem “Tổng quan về protein niệu nặng và hội chứng thận hư”, phần “Nhiễm trùng” và “Tổng quan về protein niệu nặng và hội chứng thận hư”, phần “Chẩn đoán” và “Tổng quan về hấp thu dinh dưỡng và bệnh sinh của kém hấp thu”.)

Hạ đường huyết nguyên phát

– Có một số tình trạng suy giảm miễn dịch nguyên phát khác, trong đó giảm đáng kể IgG, kèm theo và mức IgA hoặc IgM cao hoặc thấp bất thường. Ở trẻ em, một số rối loạn bổ sung cần được loại trừ, như được thảo luận riêng. Cuộc thảo luận ở đây tập trung vào người lớn. (Xem phần “Suy giảm miễn dịch biến đổi thường gặp ở trẻ em”, phần “Chẩn đoán phân biệt”.)

Thiếu hụt phân lớp IgG

– Sự thiếu hụt IgG1 có thể gây ra hạ đường huyết nói chung vì IgG1 chiếm tới 75% của tổng số IgG huyết thanh. Sự thiếu hụt phân lớp IgG2 cũng có thể dẫn đến sự thiếu hụt nhẹ nồng độ IgG toàn phần hoặc IgG huyết thanh ở mức thấp hơn và đáp ứng vắc xin kém. Sự thiếu hụt phân lớp cũng có thể xảy ra cùng với sự thiếu hụt IgA và một số bệnh nhân phản ứng với vắc xin kém. (Xem “Thiếu phân lớp IgG”, phần “Thiếu hụt IgG1”.)

Hội chứng Hyperimmunoglobulin M

– Hội chứng Hyperimmunoglobulin M (HIGM) có thể phát sinh từ các khiếm khuyết của phối tử CD4, một X – bệnh liên kết trong đó isotype chuyển từ IgM sang IgA hoặc IgG không xảy ra. Các nguyên nhân khác của HIGM là các khiếm khuyết di truyền hiếm gặp trong các enzym điều chỉnh axit nucleic được gọi là cytidine deaminase kích hoạt (AICDA hoặc AID) hoặc uracil nucleoside glycosylase (UNG), hoặc thiếu hụt CD4 (hiếm hơn các khiếm khuyết ở phối tử CD4). Việc chuyển đổi lớp không thể xảy ra nếu không có AICDA hoặc UNG chức năng, do đó tế bào B chỉ có thể tạo ra một lượng IgM đáng kể. Bệnh nhân thiếu hụt AICDA và UNG thường có biểu hiện nhiễm trùng phổi tái phát và nghiêm trọng với các vi khuẩn bao bọc là đặc điểm của sự thiếu hụt kháng thể. Các bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa (bao gồm cả Giardia ), viêm màng não do vi khuẩn, viêm não do vi rút và nhiễm trùng viêm gan B nặng cũng đã được quan sát thấy và bệnh nhân dễ bị tăng sản hạch bạch huyết và rối loạn tự miễn dịch.

Trong số bệnh nhân thiếu hụt phối tử CD4, AICDA và UNG, nồng độ IgG nói chung là <2 mg / dL, trong khi IgA là <2 mg / dL, và IgM dao động từ 1 đến 37 mg / dL. Các đáp ứng kháng thể đặc hiệu IgG không tồn tại. Số lượng tế bào T và B trong tuần hoàn là bình thường, và chức năng của tế bào T vẫn nguyên vẹn. (Xem "Hội chứng Hyperimmunoglobulin M".)

Các bệnh thiếu hụt miễn dịch kết hợp

– Các bệnh thiếu hụt miễn dịch kết hợp khác có thể bắt chước các đặc điểm lâm sàng hoặc phòng thí nghiệm của CVID và có thể xuất hiện sau thời thơ ấu bao gồm các dạng thiếu hụt adenosine deaminase nhẹ hơn (ADA), đột biến gen kích hoạt tái tổ hợp siêu hình ( RAG ) và khuyết tật Artemis.

Có thể khó phân biệt bệnh nhân mắc các khuyết tật kết hợp với các đối tượng CVID khác vì có trùng lặp giữa các tính năng phòng thí nghiệm của hai nhóm này. Theo thời gian, điều này có thể trở nên dễ dàng hơn khi cơ sở di truyền của những rối loạn này được xác định, nhưng nhìn chung, những bệnh nhân có tế bào T CD4 thấp và / hoặc số lượng tế bào T không có CD4 thấp là những bệnh nhân có nhiều khả năng bị khiếm khuyết miễn dịch kết hợp. Đây cũng đã được xác định là các khuyết tật miễn dịch kết hợp khởi phát muộn (LOCID) [15,96]. (Xem “Các bệnh thiếu hụt miễn dịch kết hợp”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Các bệnh thiếu hụt miễn dịch nguyên phát”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– Tổ chức Suy giảm Miễn dịch và Tổ chức Jeffrey Modell có liên kếtd thông tin cho bệnh nhân về suy giảm miễn dịch biến đổi chung (CVID).

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến (CVID) là dạng nghiêm trọng phổ biến nhất thiếu hụt kháng thể ảnh hưởng đến cả trẻ em và người lớn. Khiếm khuyết miễn dịch đặc trưng trong CVID là suy giảm sự biệt hóa của tế bào B với việc sản xuất globulin miễn dịch bị lỗi. CVID được xác định bằng nồng độ toàn phần trong huyết thanh thấp của immunoglobulin (Ig) G, cũng như IgA và / hoặc IgM thấp, đáp ứng kém hoặc không có đối với việc chủng ngừa và không có bất kỳ trạng thái suy giảm miễn dịch đã xác định nào khác. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Định nghĩa’ ở trên.)

● Tuổi khởi phát có thể thay đổi. Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán trong độ tuổi từ 2 đến 4 tuổi. Công nhận chậm trễ là phổ biến. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

● Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh CVID đều gặp phải tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn ở đường hô hấp, đặc biệt là viêm xoang và viêm phổi (bảng 1). Nhiễm trùng cơ hội và bất thường là không phổ biến, nhưng có xảy ra. (Xem phần “Nhiễm trùng” ở trên.)

● Ngoài nhiễm trùng tái phát, bệnh nhân CVID có bằng chứng về rối loạn điều hòa miễn dịch dẫn đến tự miễn dịch, nhiều loại rối loạn viêm và bệnh ác tính . Bệnh nhân có thể bị bệnh phổi mãn tính, rối loạn tiêu hóa và gan, thâm nhiễm u hạt, tăng sản bạch huyết, lách to hoặc bệnh ác tính. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

• Các bệnh phổi mãn tính, đặc biệt là bệnh phổi mô kẽ và / hoặc giãn phế quản, gặp ở 3-5% bệnh nhân và đại diện cho nguyên nhân quan trọng của bệnh tật và tử vong. (Xem phần ‘Bệnh phổi’ ở trên.)

• Bệnh đường tiêu hóa có ở khoảng 2 phần trăm bệnh nhân CVID, với một loạt các rối loạn khác nhau được mô tả. Sinh lý bệnh của hầu hết các rối loạn này không được biết đến. Tiêu chảy mãn tính là triệu chứng tiêu hóa phổ biến nhất. Nhiễm trùng mãn tính với giardia, cytomegalovirus và cryptosporidium cũng được báo cáo (bảng 1). (Xem phần ‘Bệnh đường tiêu hóa’ ở trên.)

• Một phần tư số bệnh nhân bị CVID có thể phát triển các tình trạng tự miễn dịch, đặc biệt là thiếu máu tán huyết, giảm tiểu cầu và viêm khớp dạng thấp và ước tính có 8 đến 2 phần trăm mắc một số dạng bệnh u hạt. (Xem phần ‘Bệnh phổi có u hạt’ ở trên.)

• Bệnh nhân mắc bệnh CVID có nhiều nguy cơ mắc các khối u ác tính và đặc biệt nhạy cảm với u lympho không Hodgkin (NHL). (Xem phần ‘Khối u ác tính’ ở trên.)

● Chẩn đoán CVID yêu cầu tiền sử lâm sàng gợi ý, tổng nồng độ IgG trong huyết thanh giảm, cộng với IgA hoặc IgM thấp và đáp ứng kém cho cả vắc xin dựa trên protein và polysaccharide. (Xem phần “Đánh giá” và “Chẩn đoán” ở trên.)

● Phải loại trừ nhiều dạng hạ đường huyết nguyên phát và thứ phát trước khi có thể chỉ định chẩn đoán CVID. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here