Biểu hiện lâm sàng, phòng ngừa và điều trị xơ hóa do phóng xạ

0
20

GIỚI THIỆU

– Xơ hóa do bức xạ có thể phát triển như một tác dụng muộn của xạ trị (RT) ở da và mô dưới da, phổi, đường tiêu hóa và sinh dục, cơ, hoặc các cơ các cơ quan, tùy thuộc vào vị trí điều trị. Xơ hóa do bức xạ có thể gây ra cả suy giảm chức năng và thẩm mỹ, có thể dẫn đến tử vong hoặc chất lượng cuộc sống giảm sút nghiêm trọng.

Sự phát triển của xơ hóa do bức xạ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm cả liều lượng và khối lượng bức xạ , lịch trình phân đoạn, các phương pháp điều trị trước đó hoặc đồng thời, tính nhạy cảm di truyền và các bệnh đi kèm như đái tháo đường. Mặc dù ban đầu xơ hóa do bức xạ được cho là một quá trình chậm và không thể đảo ngược, các nghiên cứu hiện đại cho thấy rằng đó không nhất thiết là một quá trình cố định.

Việc ngăn ngừa xơ hóa do bức xạ tập trung vào những cải tiến trong kỹ thuật RT, dẫn đến liều cao hơn đối với mục tiêu khối u và giảm liều đối với mô bình thường, do đó có khả năng ngăn ngừa sự phát triển của xơ hóa do bức xạ. Hơn nữa, xơ hóa do bức xạ đã hình thành có thể được điều trị bằng các phương pháp điều trị mới, đặc biệt là sự kết hợp của pentoxifylline và vitamin E.

Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, biểu hiện lâm sàng, phòng ngừa và điều trị xơ hóa do bức xạ sẽ được đã thảo luận ở đây. Những thay đổi do bức xạ gây ra ở phổi và đường tiêu hóa được thảo luận riêng. (Xem phần “Tổn thương phổi do bức xạ” và “Chẩn đoán và xử trí viêm ruột mãn tính do bức xạ”.)

BỆNH TẾ BÀO

– Xơ hóa do bức xạ tương tự như viêm, chữa lành vết thương và xơ hóa của bất kỳ nguồn gốc nào. Các đặc điểm mô học điển hình bao gồm sự hiện diện của thâm nhiễm viêm, đặc biệt là đại thực bào trong giai đoạn xơ hóa trước đó, sự biệt hóa của nguyên bào sợi thành tế bào sợi sau và những thay đổi trong mô liên kết mạch máu với sự sản xuất và lắng đọng quá mức của protein nền ngoại bào và collagen [1,2].

Sự phát triển của xơ hóa là qua trung gian của biểu hiện cytokine có thể bắt đầu ngay sau khi xạ trị (RT) và tiếp tục trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. Các chất trung gian gây viêm có liên quan bao gồm yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-alpha) và interleukin 6 và 1 (IL-6 và IL-1) [2-5]. Các cytokine tạo sợi điều chỉnh sự tăng sinh và biệt hóa của nguyên bào sợi và tổng hợp các protein nền ngoại bào và metalloproteinase nền bao gồm yếu tố tăng trưởng biến đổi beta (TGF-beta) và yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF). Các yếu tố tăng trưởng khác, chẳng hạn như yếu tố tăng trưởng mô liên kết (CTGF), được tiết ra bởi các nguyên bào sợi và tế bào nội mô, cũng thúc đẩy quá trình xơ hóa [6,7].

Các thay đổi do bức xạ của hệ thống mạch máu, đặc biệt tổn thương tế bào nội mô, dường như góp phần đáng kể vào độc tính muộn. Tổn thương cơ tim sau RT do ung thư vú có liên quan đến những thay đổi của vi mạch, dẫn đến giảm tưới máu và xơ hóa [8]. Những thay đổi hyalinoid của thành mao mạch và sự hiếm hoi của lưới mao mạch thường thấy ở các vùng xơ [9].

CÁC YẾU TỐ ETIOLOGIC

– Một số yếu tố ảnh hưởng đến phản ứng với bức xạ, do đó làm tăng tỷ lệ biến chứng.

Các thông số RT

– Nguy cơ xơ hóa do xạ trị (RT) tăng lên khi liều bức xạ cao hơn và thể tích điều trị lớn hơn [1-13] . Liều bức xạ gây xơ hóa cơ bản có thể khác nhau ở các mô khác nhau, như được minh họa bằng các ví dụ sau:

● Xơ hóa ở cả mô liên kết và mạch máu thường liên quan đến tổng liều bức xạ 6 Gy trở lên.

● Ngược lại, tim tương đối nhạy cảm với bức xạ và liều xạ trị tương đối thấp (RT) có thể gây ra xơ hóa quanh, cơ hoặc nội tâm mạc. Do đó, nên giảm thiểu bức xạ ngẫu nhiên đến tim và nên giữ liều bức xạ cho toàn bộ tim ở mức nhỏ. Tương tự, phổi tương đối nhạy cảm với bức xạ. (Xem “Độc tính trên tim của xạ trị ung thư vú và các khối u ác tính khác” và “Tổn thương phổi do bức xạ”.)

Kỹ thuật sử dụng RT có thể có ảnh hưởng lớn đến liều lượng bức xạ mà các mô bình thường nhận được. Ví dụ về các tình huống có nguy cơ mắc bệnh fibrosi do bức xạs bị ảnh hưởng bởi kỹ thuật RT, bao gồm những điều sau đây:

● Sự chai cứng da thường xuyên xảy ra hơn ở những phụ nữ được điều trị bằng vùng vú tiếp tuyến chồng lên nhau và vùng hạch bên trong tuyến vú [14].

● Nguy cơ xơ hóa do bức xạ tăng lên khi dùng liều đơn cao của RT (ví dụ: điều trị bức xạ trong phẫu thuật, tia RT bên ngoài một phần đơn lẻ, liệu pháp brachytherapy) [15].

● Tình trạng xơ hóa có thể phổ biến hơn khi kết hợp các kỹ thuật RT khác nhau. Ví dụ, sự kết hợp giữa tia RT bên ngoài với liệu pháp điều trị não mô kẽ và trong tuyến yên cho các khối u phụ khoa có thể gây xơ hóa niệu quản và âm đạo do bức xạ, cũng như độc tính muộn đối với ruột già và ruột non [16,17].

● Việc sử dụng nhiều phần mỗi ngày làm tăng nguy cơ xơ hóa do bức xạ. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân ung thư phổi, nguy cơ khó nuốt cao hơn trong hai năm sau khi điều trị bằng RT phân đoạn cao hơn so với phương pháp phân đoạn thông thường [18].

● Ngược lại, sau phẫu thuật trước phẫu thuật, sử dụng RT có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng bức xạ muộn ở bệnh nhân sarcoma [1]. Ở nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt, bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường nội soi (TURP) có nguy cơ cao bị biến chứng RT muộn [19].

● Liều RT cao hơn không chỉ làm tăng tỷ lệ xơ hóa mà còn rút ngắn thời gian tiềm ẩn cho đến khi các di chứng muộn rõ ràng [9].

Trong quá trình lập kế hoạch RT, các hướng dẫn cụ thể cho từng cơ quan là được sử dụng để giới hạn liều lượng đối với mô bình thường. Với thông tin này, có thể ước tính được nguy cơ đối với các di chứng liên quan đến bức xạ và có thể tạo ra các giới hạn liều lượng phụ thuộc vào thể tích.

Yếu tố di truyền

– Sự biến đổi di truyền trong phản ứng với bức xạ có thể có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh xơ hóa do bức xạ.

Ví dụ: có nguy cơ cao bị xơ hóa dưới da ở những bệnh nhân bị ung thư vú có các sửa đổi cụ thể của ATM gen [2]. Bệnh nhân mắc các bệnh khác liên quan đến việc sửa chữa DNA bị thiếu hụt cũng có thể có nhiều khả năng phát triển các triệu chứng xơ hóa do bức xạ. May mắn thay, sự gia tăng đáng kể nguy cơ xơ hóa bức xạ được giới hạn ở mức độ hiếm khi xảy ra các rối loạn di truyền đã biết này.

Các bệnh mô liên kết

– Bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết, chẳng hạn như xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, hoặc lupus ban đỏ hệ thống, có thể làm tăng tỷ lệ nhiễm độc do RT, nhưng mức độ nguy cơ này không rõ ràng [21-23]. Trong một đánh giá của tám nghiên cứu quan sát bao gồm 44 bệnh nhân bị bệnh mô liên kết được điều trị bằng RT, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với các biến chứng muộn do RT gây ra ở các mô bình thường (xơ hóa, hoại tử xương, gãy xương) [21]. Mặc dù thường không phải là chống chỉ định tuyệt đối với RT, nhưng cần tính đến mức độ nghiêm trọng của bệnh mô liên kết khi xây dựng kế hoạch điều trị.

Nhiều yếu tố có thể góp phần vào mối liên hệ của biến chứng RT với các bệnh mô liên kết. Sự phát triển của xơ hóa do bức xạ có thể bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng đồng thời các loại thuốc như corticosteroid và thuốc gây độc tế bào. Ngoài việc làm tăng độc tính của RT, những thuốc này có thể gây ra chứng loãng xương và gãy xương, nguyên nhân có thể là do RT. Di chứng của các rối loạn mô liên kết, chẳng hạn như các triệu chứng khô mắt và khô miệng trong hội chứng Sjögren, có thể giống với chứng xơ hóa do bức xạ.

Điều trị toàn thân đồng thời

– Kết hợp RT với điều trị ung thư toàn thân có được cho là gây ra nguy cơ nhiễm độc do bức xạ cao hơn [24], nhưng các nghiên cứu lâm sàng đã cho kết quả trái ngược nhau. Sau đây minh họa phạm vi kết quả đã được báo cáo:

● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh tuần tự với hóa trị đồng thời ở bệnh nhân ung thư vú nhận RT, nguy cơ mắc các tác dụng muộn, bao gồm cả xơ hóa dưới da, đã tăng lên đáng kể trong những người được điều trị hóa trị đồng thời [25].

● Đánh giá tám nghiên cứu về những phụ nữ bị ung thư cổ tử cung được điều trị bằng RT cộng với hóa trị liệu hoặc chỉ với RT cho thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng muộn trong bảy trong tám thử nghiệm [26].

● Ở phụ nữ bị ung thư vú, tỷ lệ xơ hóa phổi tăng lên sau khi kết thúc.bined RT và tamoxifen. Trong một thử nghiệm trên những phụ nữ nhận RT có hoặc không có tamoxifen sau khi phẫu thuật cắt bỏ vú, những người dùng tamoxifen đã tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh xơ phổi (nguy cơ tương đối 2) [27]. Tamoxifen được cho là gây ra sự bài tiết yếu tố tăng trưởng biến đổi beta (TGF-beta), là yếu tố chính trong chuỗi tín hiệu dẫn đến xơ hóa. Tamoxifen cũng có thể làm tăng tỷ lệ xơ hóa dưới da khi dùng đồng thời với RT, nhưng đây không phải là phát hiện nhất quán trong tất cả các nghiên cứu [28,29].

● Ở nam giới, liệu pháp nội tiết tố được sử dụng đồng thời với RT cho ung thư tuyến tiền liệt có thể làm tăng tỷ lệ nhiễm độc đường tiêu hóa và sinh dục cấp tính và giai đoạn cuối [19,3-32].

● Các liệu pháp nhắm mục tiêu ngày càng được kết hợp với RT cho nhiều loại thực thể khối u. Mặc dù sự kết hợp thường được dung nạp tốt, nhưng sự gia tăng độc tính đã được báo cáo nhiều lần [33] (ví dụ, erlotinib [34,35], bevacizumab và erlotinib [36], bevacizumab và oxaliplatin [37], chất ức chế BRAF [38]).

Viêm phổi liên quan đến miễn dịch do điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát, chẳng hạn như pembrolizumab, được quan sát thấy thường xuyên hơn ở những bệnh nhân ung thư phổi đã có RT trước đó, đặc biệt nếu được điều trị bằng RT có mục đích chữa bệnh [39, 4].

Đái tháo đường

– Đái tháo đường làm tăng nguy cơ biến chứng RT muộn ở mô bình thường. Nguy cơ gia tăng là do những thay đổi trong hệ thống vi mạch và vĩ mô, dẫn đến giảm tưới máu mô và suy giảm khả năng phục hồi mô bình thường.

Một số báo cáo đã mô tả nguy cơ cao hơn đối với nhiễm độc đường tiêu hóa và đặc biệt là hệ sinh dục ở bệnh nhân tiểu đường [41,42]. Đái tháo đường cũng đã được xác định là một yếu tố nguy cơ phát triển bệnh thiếu máu cơ tim sau RT vú [43] và viêm phổi do bức xạ [44,45]. Bệnh nhân đái tháo đường nặng thậm chí đã được báo cáo là đã được loại trừ khỏi RT stereotactic vì ung thư phổi tại một phòng khám, nhưng đây không phải là thực tế phổ biến [46].

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

– Bức xạ- xơ hóa gây ra có thể gây ra một loạt các biểu hiện lâm sàng, bao gồm cứng da, phù bạch huyết, hạn chế vận động khớp, hẹp và chảy máu trong các cơ quan rỗng và loét. Tổng quan về các biểu hiện phổ biến của xơ hóa do bức xạ ở các hệ cơ quan khác nhau và các triệu chứng lâm sàng liên quan được trình bày trong bảng (bảng 1). Các triệu chứng khác liên quan đến xơ hóa do bức xạ cũng tồn tại nhưng ít thường xuyên hơn.

Bệnh xơ hóa do bức xạ thường biểu hiện từ 4 đến 12 tháng sau khi xạ trị (RT) và tiến triển trong vài năm. Mặc dù xơ hóa do bức xạ có thể xảy ra mà không có các triệu chứng cấp tính trong hoặc ngay sau RT, nhưng nhiễm độc muộn thường xảy ra sau các phản ứng cấp tính ở cùng một cơ quan, ngay lập tức hoặc sau một thời gian tiềm ẩn.

Độc tính muộn sau các tác động cấp tính được gọi là hậu quả tác dụng muộn và phụ thuộc trực tiếp vào mức độ và thời gian của độc tính cấp tính. Các tác động muộn do hậu quả được mô tả rõ đối với bàng quang, ruột, phổi, da và niêm mạc [47].

Da và mô dưới da

– Xơ hóa da và mô dưới da do bức xạ được thấy phổ biến nhất ở bệnh nhân ung thư vú ở những nơi có các lĩnh vực điều trị chồng chéo sau phẫu thuật bảo tồn vú với RT sau phẫu thuật hoặc sau khi cắt bỏ vú và RT. (Xem “Các mô hình tái phát và biến chứng lâu dài của liệu pháp điều trị ở những người sống sót sau ung thư vú”, phần “Thành ngực và các biến chứng ở vú” và “Kỹ thuật xạ trị cho ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn”.)

Nguy cơ phát triển xơ hóa do bức xạ sau RT thông thường đối với ung thư vú là thấp, đặc biệt là khi sử dụng thiết bị điện áp siêu nhỏ tiết kiệm da hiện đại. Các dấu hiệu và triệu chứng có thể bao gồm da co rút và cứng lại, đau, hoại tử và loét, cử động cánh tay và cổ bị hạn chế, phù bạch huyết, và bệnh đám rối thần kinh cánh tay hoặc cổ [48]. Nguy cơ xơ hóa do bức xạ và chứng giãn da sau khi điều trị bằng liệu pháp brachythe liệu pháp đơn thuần dường như phụ thuộc vào liều lượng da được phân phối [15,49,5]. Liệu pháp proton cũng không làm tăng nguy cơ xơ hóa bức xạ so với chiếu xạ một phần vú cấp tốc với photon [51], mặc dù đã quan sát thấy độc tính trên da cao hơn. Thêm tia phóng xạ vào giường khối u sau khi RT toàn bộ vú cải thiện kiểm soát cục bộ, nhưng cũng làm tăng tỷ lệ xơ hóa ở vúbệnh nhân ung thư [52]. (Xem “Tổng quan về hội chứng đau do ung thư”.)

Xơ hóa thành ngực do bức xạ cũng đã được báo cáo sau RT cơ thể lập thể về các tổn thương phổi. (Xem “Kỹ thuật xạ trị trong điều trị ung thư”, phần “Kỹ thuật xạ trị lập thể”.)

Đầu và cổ

– Trismus là một hiệu ứng muộn thường xuyên xảy ra trong 8 đến 35% bệnh nhân ung thư đầu và cổ theo dõi RT, nguyên nhân là do viêm và xơ hóa ở cơ nhai [53]. Xơ hóa do bức xạ gây ra làm mất khả năng mở miệng hoàn toàn, có thể tiến triển theo thời gian. Nguy cơ bị xơ hóa do bức xạ ở vùng đầu và cổ sẽ tăng lên ở những bệnh nhân đã phẫu thuật và ở những bệnh nhân được điều trị bằng RT do khối u tái phát. (Xem “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và cách điều trị”, phần ‘Trismus’.)

Ngoài trismus, RT có thể gây xơ hóa da và dưới da, dẫn đến chai cứng và phù bạch huyết. (Xem “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và cách điều trị”, phần ‘Phù bạch huyết và xơ hóa’.)

Đường tiêu hóa

– Độ nhạy với bức xạ của các bộ phận khác nhau của đường tiêu hóa khác nhau, với liều dung nạp thay đổi từ 4 đến 7 Gy. Các biểu hiện của độc tính phụ thuộc vào khu vực được chiếu xạ.

Xơ hóa do bức xạ trong thực quản có thể dẫn đến vết nứt, loét và hình thành lỗ rò. Nguy cơ biến chứng có thể tăng lên khi RT được kết hợp với hóa trị liệu, có tới 2% bệnh nhân bị trầm cảm sau khi điều trị theo phương thức kết hợp [16]. (Xem “Tổng quan về nhiễm độc đường tiêu hóa của xạ trị”, phần “Viêm thực quản”.)

Ngộ độc ruột non giai đoạn muộn thường xảy ra hơn sau RT vùng chậu, với liều RT cao hơn, thay vì sau chiếu xạ ổ bụng. Tỷ lệ xơ hóa do bức xạ thấp sau liều RT vùng chậu là 5 Gy, trong khi tỷ lệ nhiễm độc ruột non là 5% đã được báo cáo khi chiếu xạ vùng chậu với liều> 7 Gy đối với các khối u phụ khoa [54]. (Xem phần “Chẩn đoán và xử trí viêm ruột mãn tính do bức xạ”.)

Xơ hóa trực tràng do bức xạ dẫn đến tắc nghẽn chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung hoặc tuyến tiền liệt khi sử dụng liều cao RT. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm tuyến sinh dục do bức xạ”.)

Đường sinh dục

– Những thay đổi do bức xạ có thể ảnh hưởng đến bàng quang, niệu quản, niệu đạo hoặc âm đạo tùy thuộc vào vị trí và liều lượng của RT. Các ví dụ bao gồm những điều sau:

● Co thắt bàng quang có thể xảy ra sau khi dùng liều từ 65 đến 7 Gy đến thể tích điều trị nhỏ và sau khi dùng liều thấp hơn khi toàn bộ bàng quang được chiếu xạ. Một biến chứng muộn tiềm ẩn khác của chiếu xạ bàng quang là viêm bàng quang xuất huyết.

● Chặt hẹp niệu quản rất hiếm nhưng xảy ra ở 1 đến 3% các trường hợp sau khi điều trị phụ khoa bằng liệu pháp brachytherapy, dùng liều đơn cao đến niệu quản xa [17].

● Ở nam giới được điều trị ung thư tuyến tiền liệt từ 6 đến 7 Gy, tỷ lệ hẹp niệu đạo là 5% đối với những người không qua đường dẫn tinh trước đó cắt bỏ tuyến tiền liệt (TURP) và 5 đến 15 phần trăm với TURP tiền căn [17]. Liệu pháp thắt nút kẽ cho ung thư tuyến tiền liệt dẫn đến tỷ lệ thắt niệu đạo tương tự [55].

● RT tia bên ngoài và liệu pháp brachytherapy cho các khối u phụ khoa có thể gây ra xơ hóa âm hộ và âm đạo do bức xạ, với triệu chứng ngắn và hẹp âm đạo, khô và khó thở ở 7% bệnh nhân [56]. Các triệu chứng cũng có thể gặp sau RT đối với các khối u vùng chậu khác nếu đường sinh sản nữ được đưa vào các lĩnh vực điều trị RT.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ

– chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của xơ hóa do bức xạ phụ thuộc vào các mô liên quan.

● Xơ hóa da và mô dưới da thường được chẩn đoán bằng cách sờ và kiểm tra. Xơ hóa do bức xạ được giới hạn ở thể tích được điều trị bằng xạ trị (RT). Để xác định mức độ xơ hóa do bức xạ, cần đo diện tích bề mặt và độ sâu của vùng tổn thương. Việc đánh giá này có thể được lặp lại để đánh giá hiệu quả tiềm năng của bất kỳ can thiệp điều trị nào.

● Có thể sử dụng nội soi hoặc chụp hình ảnh với chất cản quang (ví dụ: chụp thực quản) để dkhắc phục sự mất tính đàn hồi của thành cơ quan do xơ hóa do bức xạ.

● Siêu âm có thể xác định mức độ xơ hóa do bức xạ ở cổ [57,58 ].

● Ở các vùng giải phẫu khác, các xét nghiệm chức năng (ví dụ: đối với chức năng tuyến nước bọt hoặc chức năng thần kinh trong tổn thương đám rối liên quan đến xơ hóa do bức xạ) có thể hữu ích, nhưng không đặc hiệu để chẩn đoán xơ hóa do bức xạ.

Nhóm Ung thư Xạ trị đã phát triển các hệ thống phân loại theo cơ quan cụ thể có thể được sử dụng để mô tả mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ RT [59].

Chẩn đoán phân biệt với bệnh xơ hóa do bức xạ thường bao gồm khối u tái phát và chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể hữu ích trong việc loại trừ khả năng này [6,61]. Tăng cường nhu mô dai dẳng (tăng cường gadolinium muộn) sau khi bôi thuốc cản quang MRI có liên quan đến các vùng xơ hóa cục bộ. Lập bản đồ T1 đang được nghiên cứu để đánh giá xơ hóa lan tỏa [62].

Sinh thiết và các can thiệp phẫu thuật khác ở những vùng bị xơ hóa bức xạ chỉ nên được thực hiện khi cần thiết để loại trừ sự tái phát của khối u, ví dụ như trong các tình huống có những thay đổi không rõ ràng về mặt lâm sàng. hình ảnh lặp đi lặp lại hoặc khi có vết loét, vì quá trình lành vết thương có thể bị suy giảm ở những vùng đã chiếu xạ trước đó [9]. Hơn nữa, phẫu thuật có thể dẫn đến tình trạng xơ hóa nặng hơn.

PHÒNG NGỪA

Kỹ thuật xạ trị

– Phòng ngừa xơ hóa do bức xạ phụ thuộc vào việc giảm thiểu liều lượng và thể tích của mô bình thường được chiếu xạ.

Với kỹ thuật xạ trị bằng khung hiện đại (RT), liều cao được đưa đến khối u trong khi phần lớn mô bình thường sẽ được loại bỏ [63,64]. Sử dụng liệu pháp bức xạ điều biến cường độ (IMRT), giảm tỷ lệ tác động muộn do bức xạ gây ra trong thời gian dài, chẳng hạn như ung thư vú [65] và giãn mạch máu [66] đối với bệnh ung thư vú RT [67,68], và giảm chứng xerostomia [69] đối với ung thư đầu và cổ đã được quan sát. Ngoài ra, tỷ lệ xơ hóa phổi thấp được quan sát thấy sau IMRT đối với ung thư phổi [7]. Tuy nhiên, ảnh hưởng của IMRT vú đối với chất lượng cuộc sống vẫn chưa được chứng minh rõ ràng vì vai trò quan trọng của vũ trụ sau phẫu thuật và thể tích vú. Sử dụng IMRT, tỷ lệ xơ hóa do bức xạ sẽ giảm trong thời gian dài, đặc biệt đối với vú [71] và đã được chứng minh cho bệnh nhân ung thư đầu và cổ [72,73].

Liệu pháp chùm tia proton là một kỹ thuật RT ngày càng có sẵn, có khả năng giải phóng các cấu trúc quan trọng lân cận tốt hơn so với RT bằng cách sử dụng photon, ví dụ, cho những bệnh nhân bị ung thư phổi tiến triển cục bộ nơi độc tính của tim và thực quản là rất quan trọng [74] . Việc sử dụng nhiều trường và kỹ thuật quét dự kiến ​​sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm độc da tăng lên khi sử dụng liệu pháp proton trong ung thư vú [51].

Các kỹ thuật bổ sung hữu ích để tránh các biến chứng của RT bao gồm việc sử dụng thiết bị như bảng bụng giúp giảm thiểu chiếu xạ ruột và do đó tránh nhiễm độc ruột non [75], điều trị bệnh nhân bàng quang đầy để tránh di chứng ruột [76], sử dụng xi lanh âm đạo được che chắn để trị liệu phụ khoa và dụng cụ đệm trực tràng cho ung thư tuyến tiền liệt RT [77] , và tránh dùng liều đơn lớn. Giảm thiểu độc tính cấp tính được cho là quan trọng trong việc giảm tác dụng muộn do hậu quả [47].

Pentoxifylline

– Pentoxifylline là một dẫn xuất xanthine ức chế kết tập tiểu cầu và tăng cường lưu lượng máu vi mạch. Nó đã được sử dụng một mình và kết hợp với tocopherol, cả hai đều để ngăn ngừa và điều trị xơ hóa do bức xạ. Pentoxifylline cũng có thể ức chế sự tăng sinh nguyên bào sợi và sản xuất chất nền ngoại bào.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên trong đó một mình pentoxifylline được đánh giá trong việc ngăn ngừa xơ hóa do bức xạ bao gồm 4 bệnh nhân bị ung thư phổi hoặc ung thư vú được điều trị RT bao gồm phổi bình thường trong lĩnh vực điều trị [78]. Một nghiên cứu khác chọn ngẫu nhiên 91 bệnh nhân bị RT lồng ngực với pentoxifylline và tocopherol trong và trong ba tháng sau RT so với không điều trị và thấy giảm độc tính cấp và dài hạn cho phổi [79]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên thử nghiệm pentoxifylline và vitamin E so với theo dõi tiêu chuẩn sau ung thư vú RT đã chỉ ra một lợi ích đáng kể trong việc ngăn ngừa xơ hóa bức xạ [8]. (Xem “Tổn thương phổi do bức xạ”, phần ‘Thí nghiệmTác nhân l ‘.).

Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 78 bệnh nhân ung thư đầu và cổ sau phẫu thuật cũng xác định tác dụng tích cực đối với những thay đổi da muộn, xơ hóa và hoại tử mô mềm chỉ với pentoxifylline [81].

Mặc dù lợi ích có ý nghĩa thống kê liên quan đến điều trị bằng pentoxifylline đã được quan sát và điều trị dự phòng được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao, ví dụ, những người có chức năng phổi kém, hoạt động của pentoxifylline để ngăn ngừa nhiễm độc phổi cần được xác nhận và việc sử dụng dự phòng pentoxifylline hiện đang được không được thiết lập như một phương pháp quản lý thường quy.

Amifostine

– Amifostine có thể làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ cấp tính do RT ở các địa điểm điều trị khác nhau, mặc dù có kết quả khác nhau và độc tính của nó , nó không được sử dụng thường xuyên.

● Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã đánh giá amifostine trong việc ngăn ngừa chứng xerostomia ở bệnh nhân điều trị RT hoặc hóa trị ung thư đầu và cổ. Những thử nghiệm này đã đưa ra những kết quả trái ngược nhau và vai trò của amifostine trong bối cảnh này vẫn chưa chắc chắn. (Xem “Quản lý và phòng ngừa các biến chứng trong quá trình điều trị ban đầu ung thư đầu và cổ”, phần “Amifostine”.)

● Mặc dù một thử nghiệm ngẫu nhiên ban đầu cho thấy lợi ích của amifostine trong bệnh nhân được chiếu xạ phổi, một thử nghiệm lớn hơn sau đó đã không xác nhận những kết quả này. (Xem “Tổn thương phổi do bức xạ”, phần “Tác nhân thử nghiệm”.)

● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, amifostine làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm bàng quang cấp tính.

Amifostine cần tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da và có liên quan đến các tác dụng phụ đáng kể. Amifostine chưa được đánh giá để điều trị chứng xơ hóa do bức xạ gây ra.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị triệu chứng

– Điều trị xơ hóa do bức xạ phụ thuộc vào vị trí và mức độ xơ hóa, cũng như mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Các phương pháp điều trị bao gồm quản lý y tế các triệu chứng, can thiệp bảo tồn như nong và cấy stent để lấy mỡ (ví dụ như thực quản, niệu quản) và điều trị bằng phẫu thuật đối với các vết dính và vết thắt.

● Ở những bệnh nhân được cho là có nguy cơ cao bị xơ hóa do bức xạ, bắt đầu sớm các biện pháp vật lý trị liệu chủ động và thụ động là hữu ích.

● Một loại mát-xa đặc biệt (Louis-Paul Guitay [LPG]) đã được chứng minh là giảm xơ hóa da sau xạ trị (RT) đối với ung thư vú [82].

● Ở phụ nữ điều trị RT vùng chậu, giãn âm đạo thường xuyên và bôi kem estrogen có thể hữu ích để ngăn ngừa triệu chứng rút ngắn và thu hẹp âm đạo [83].

● Đối với những bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng ban đầu của bệnh trismus, khuyến cáo mở miệng cưỡng bức [53].

● Kết quả sơ bộ về việc sử dụng độc tố botulinum loại A đối với bệnh trismus, loạn trương lực cổ tử cung và u thần kinh liên quan đến xơ hóa do bức xạ đã được bao gồm ouraging [84].

● Dẫn lưu bạch huyết để chữa phù bạch huyết và vật lý trị liệu để điều trị co thắt khớp là những cách bảo tồn khác có thể cải thiện các biểu hiện của xơ hóa do bức xạ muộn.

● Trong một nghiên cứu nhỏ trên những bệnh nhân bị xơ hóa nặng do bức xạ sau khi điều trị bảo tồn vú đối với bệnh ung thư vú, việc cắt bỏ một phần vú và tái tạo lại vĩ tuyến đã hữu ích để giảm các triệu chứng [85].

● Uống đủ thuốc giảm đau cũng rất quan trọng vì xơ hóa do bức xạ có thể gây đau đớn.

Mọi can thiệp phẫu thuật hoặc cơ học có khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng xơ hóa bên dưới, do đó làm trầm trọng thêm các triệu chứng. Do đó, rủi ro của các biện pháp can thiệp tích cực cần được cân nhắc với những lợi ích có thể có [9,16]. Mặc dù các phương pháp tiếp cận thận trọng được ưa chuộng, nhưng có thể phải phẫu thuật, đặc biệt nếu không thể loại trừ tái phát khối u.

Pentoxifylline cộng với tocopherol

– Pentoxifylline đã được sử dụng một mình và kết hợp với tocopherol, một chất thu hồi oxy phản ứng, để điều trị xơ hóa do bức xạ, cũng như để ngăn ngừa nhiễm độc phổi. (Xem ‘Pentoxifylline’ ở trên.)

Công dụng lâm sàng tiềm năng của pentoxifylline, một mình hoặc với tocopherol (vitamin E), để điều trị xơ hóa do bức xạ đã được đề xuất ban đầu qua các báo cáo trường hợp và loạt quan sát trong một nhiều cơ sở khác nhau, trong đó điều trị dẫn đến chữa bệnh hoặc làm giảm triệu chứngsự cải tiến. Những quan sát này bao gồm:

● Sự đảo ngược một phần của xơ hóa mô mềm sau RT [48,86-88]

● Chữa lành mô mềm do bức xạ và hoại tử xương [89-93]

● Cải thiện các triệu chứng của bệnh trismus [94]

● Giảm xơ hóa vùng chậu sau RT thời thơ ấu [95,96]

● Cải thiện độ sáng do bức xạ gây ra polyradiculopathy [97]

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ đã gợi ý rằng pentoxifylline và hoặc vitamin E có thể có vai trò trong việc giảm thiểu xơ hóa bức xạ [14,8,98,99]. Hai thử nghiệm lớn nhất trong số những thử nghiệm này minh họa phạm vi kết quả đạt được với phương pháp này:

● Trong một thử nghiệm, 83 phụ nữ bị ung thư vú được chỉ định ngẫu nhiên điều trị bằng vitamin E cộng với pentoxifylline hoặc vitamin E cộng với giả dược cho 12 người tháng [98]. Sự gia tăng thể tích cánh tay lớn hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng vitamin E cộng với giả dược thay vì vitamin E cộng với pentoxifylline. Thu gọn cánh tay, vốn đã bị suy giảm đáng kể lúc ban đầu, đã cải thiện đáng kể ở cả hai nhóm; sự cải thiện nhiều hơn ở những người dùng pentoxifylline mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

● Trong thử nghiệm thứ hai, 68 phụ nữ bị phù bạch huyết lâu năm ở cánh tay sau phẫu thuật nách và RT được chỉ định ngẫu nhiên để nhận pentoxifylline cộng với tocopherol hoặc giả dược phù hợp trong sáu tháng [99]. Không có tác dụng nào được ghi nhận khi thể tích cánh tay được 6 hoặc 12 tháng, hoặc ở các thông số phụ bao gồm xơ hóa vú, thành ngực và các vùng hạch bạch huyết khu vực.

Kéo dài hơn. liệu pháp có thể là một yếu tố quan trọng trong việc đảo ngược tác động của xơ hóa do bức xạ. Trong một loạt chi tiết theo chiều dọc, sự hồi quy của xơ hóa bề mặt do bức xạ gây ra sau khi chiếu xạ cho ung thư vú được đánh giá ở 44 phụ nữ với 55 vùng xơ hóa do bức xạ bề mặt trong và sau khi điều trị bằng pentoxifylline (8 mg / ngày) cộng với tocopherol (1 đơn vị / 1 ngày]. Bảy bệnh nhân được điều trị từ 6 đến 12 tháng và sau đó ngừng điều trị, trong khi 37 bệnh nhân tiếp tục điều trị từ 24 đến 48 tháng.

Nhìn chung, mức hồi quy tối đa ước tính trung bình trên diện tích bề mặt của xơ hóa do bức xạ là 68%, và sự thoái triển này cần trung bình 24 tháng điều trị. Thời gian hồi phục tối đa của chứng xơ hóa do bức xạ ngắn hơn ở những bệnh nhân bị xơ hóa thời gian dưới sáu năm (16 so với 28 tháng đối với những bệnh nhân bị xơ hóa thời gian dài hơn). Trong số bảy bệnh nhân được điều trị từ 6 đến 12 tháng, sự gia tăng phục hồi của vùng xơ được quan sát thấy sau khi ngừng điều trị.

Tóm lại, những dữ liệu này cho thấy rằng sự kết hợp của pentoxifylline với tocopherol có thể đảo ngược bức xạ bề mặt. -cây xơ hóa ở một số bệnh nhân [1]. Liều tối ưu và thời gian điều trị cũng như vai trò của tocopherol vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, một số dữ liệu gợi ý rằng một đợt điều trị kéo dài có thể cần thiết để gây ra sự thoái lui tối đa của bệnh xơ hóa do bức xạ và để duy trì bất kỳ lợi ích nào. Những kết quả này yêu cầu xác nhận bổ sung. Hơn nữa, không rõ liệu những kết quả này có thể được ngoại suy cho sự xơ hóa do bức xạ ở các mô khác hay không, hay liệu việc điều trị bằng pentoxifylline cộng với tocopherol có cần được tiếp tục vô thời hạn hay không.

Oxy tăng cao

– Oxy tăng cao đã được đánh giá là một phương pháp điều trị độc tính muộn, bao gồm xơ hóa do bức xạ, trong nhiều nghiên cứu điều tra lợi ích cho bệnh nhân được điều trị ở vùng đầu và cổ, vú và vùng chậu nói riêng. Các nghiên cứu tiền cứu nhỏ đã xác định một số tác dụng trong việc giảm phù bạch huyết và tổn thương thần kinh ngoại vi.

Oxy tăng cường đã được đánh giá là phương pháp điều trị xơ hóa do bức xạ trong ít nhất ba nghiên cứu nhỏ:

● Hai các nghiên cứu quan sát, bao gồm tổng số 31 phụ nữ, cho thấy oxy tăng cao làm giảm phù bạch huyết sau phẫu thuật cộng với RT đối với ung thư vú [11,12]. Lợi ích quan sát được duy trì trong ít nhất một năm.

● Một thử nghiệm mù đôi ở 34 phụ nữ được điều trị chứng rối loạn cơ cánh tay do bức xạ không cho thấy bất kỳ lợi ích nào từ oxy tăng áp [13 ]. Tuy nhiên, hai trong số những phụ nữ được điều trị bằng oxy cao áp đã cải thiện đáng kể tình trạng phù bạch huyết của họ. (Xem phần “Tổng quan về hội chứng đau do ung thư”.)

Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp của 14 nghiên cứu (753 bệnh nhân) phân tích ngẫu nhiên việc sử dụng oxy hyperbaric so với không có liệu pháp nào cho thấy hyperbaricoxy có thể ngăn ngừa chứng hoại tử xương và viêm xương, nhưng không ảnh hưởng đến các tác động muộn do bức xạ khác gây ra [14].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Quản lý các triệu chứng và độc tính của liệu pháp chống ung thư”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

– Xơ hóa do bức xạ có thể phát triển như một tác dụng muộn ở nhiều mô, như một hàm của liều lượng và khối lượng bức xạ cũng như độ nhạy bức xạ của một mô nhất định. Xơ hóa do bức xạ có thể gây ra suy giảm chức năng và thẩm mỹ, có thể dẫn đến suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống hoặc thậm chí tử vong.

● Cách tiếp cận chính để phòng ngừa xơ hóa do bức xạ là sử dụng liều lượng và kỹ thuật xạ trị thích hợp để giảm thiểu sự phơi nhiễm bức xạ đối với mô bình thường. (Xem phần ‘Kỹ thuật xạ trị’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân bị xơ hóa do bức xạ, điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng và phụ thuộc vào hệ thống cơ quan liên quan. (Xem phần ‘Điều trị triệu chứng’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị xơ hóa dưới da có triệu chứng, chúng tôi đề xuất kết hợp pentoxifylline và tocopherol (Độ 2C). Thời gian điều trị tối ưu chưa được biết, nhưng có thể cần điều trị trong hai năm trở lên để quan sát và duy trì bất kỳ lợi ích nào. (Xem ‘Pentoxifylline cộng với tocopherol’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here