Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn

0
24

GIỚI THIỆU

– Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) là một rối loạn đặc trưng bởi các cơn ngưng thở tắc nghẽn, giảm nhịp thở và / hoặc các kích thích liên quan đến gắng sức hô hấp do sự co rút lặp đi lặp lại của đường thở trên trong ngủ.

Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cách tiếp cận chẩn đoán và các biến chứng của OSA được xem xét tại đây. Cơ chế bệnh sinh và quản lý của OSA được mô tả riêng biệt. (Xem “Sinh lý bệnh của chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở người lớn” và “Xử trí chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

DỊCH TỄ HỌC

– OSA là chứng rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ phổ biến nhất. OSA phổ biến nhất ở nam giới lớn tuổi, nhưng nó cũng có thể ảnh hưởng đến phụ nữ và trẻ em [1]. Tỷ lệ mắc bệnh tăng sau mãn kinh sao cho tỷ lệ này tương tự ở phụ nữ và nam giới sau mãn kinh [2,3].

Tỷ lệ hiện mắc ước tính ở Bắc Mỹ là khoảng 15 đến 3 phần trăm ở nam và 1 đến 15 phần trăm ở nữ, khi OSA được định nghĩa rộng rãi là chỉ số ngưng thở-hypopnea (AHI) lớn hơn năm sự kiện mỗi giờ ngủ [4,5]. Khi các định nghĩa nghiêm ngặt hơn được sử dụng (ví dụ: AHI ≥5 sự kiện mỗi giờ cộng với các triệu chứng hoặc AHI ≥15 sự kiện mỗi giờ), tỷ lệ hiện mắc ước tính là khoảng 15 phần trăm ở nam và 5 phần trăm ở nữ [4-6]. Các ước tính toàn cầu sử dụng năm sự kiện trở lên mỗi giờ cho thấy tỷ lệ 936 triệu người trên toàn thế giới bị OSA từ nhẹ đến nặng và 425 triệu người trên toàn thế giới bị OSA từ trung bình đến nặng, trong độ tuổi từ 3 đến 69 tuổi [7].

Mức độ phổ biến của OSA cũng thay đổi theo chủng tộc. OSA phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi dưới 35 tuổi so với người da trắng cùng nhóm tuổi, không phụ thuộc vào trọng lượng cơ thể [8,9]. Tỷ lệ hiện mắc bệnh OSA ở châu Á tương tự như ở Hoa Kỳ, mặc dù tỷ lệ béo phì thấp hơn [1].

Tỷ lệ này dường như đang tăng lên và có thể liên quan đến tỷ lệ béo phì ngày càng tăng hoặc tỷ lệ phát hiện OSA tăng. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ hiện mắc OSA ước tính từ 199 đến 21 đã tăng từ 11 lên 14 phần trăm ở nam giới trưởng thành và từ 4 đến 5 phần trăm ở phụ nữ trưởng thành [5]. Một nghiên cứu khác từ Vương quốc Anh cũng cho thấy sự gia tăng đáng kể tỷ lệ OSA và béo phì từ năm 1994 đến năm 215 [11].

CÁC YẾU TỐ RỦI RO VÀ CÁC ĐIỀU KIỆN LIÊN KẾT

– Một số yếu tố nguy cơ lâm sàng liên quan đến OSA và bao gồm những điều sau:

● Tuổi cao hơn – Tỷ lệ mắc OSA tăng từ thanh niên trong độ tuổi trưởng thành từ thập kỷ thứ sáu đến thứ bảy, sau đó dường như ổn định [4,12,13].

● Giới tính nam – OSA phổ biến hơn ở nam giới khoảng hai đến ba lần so với nữ giới, mặc dù nguy cơ dường như tương tự khi phụ nữ sau mãn kinh [2,13-16].

● Béo phì – Nguy cơ mắc chứng OSA tương quan tốt với chỉ số khối cơ thể (BMI) [5,14]. Trong một nghiên cứu, tăng 1% trọng lượng có liên quan đến nguy cơ mắc OSA tăng gấp sáu lần [17]. Trong một nghiên cứu khác, OSA từ trung bình đến nặng (chỉ số ngưng thở [AHI] ≥15) hiện diện ở 11% nam giới có cân nặng bình thường, 21% thừa cân (BMI 25 đến 3 kg / m 2 ), và 63 phần trăm những người béo phì (BMI> 3 kg / m 2 ) [13]. Tương tự, ở phụ nữ, OSA có mặt ở 3% bệnh nhân có cân nặng bình thường, 9% ở những người thừa cân và 22% ở những người béo phì. Phần lớn những người mắc hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS) có OSA (9%); OHS được thảo luận riêng. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng giảm thông khí do béo phì”.)

● Bất thường ở sọ và đường thở trên – Bất thường ở sọ hoặc đường thở trên làm tăng khả năng bị OSA [14]. Các yếu tố này được ghi nhận tốt nhất ở bệnh nhân châu Á, nơi béo phì không phải là yếu tố nguy cơ chính so với Hoa Kỳ [18]. Ví dụ về các bất thường bao gồm kích thước hàm trên hoặc hàm dưới ngắn bất thường, nền sọ rộng, phì đại amiđan và adenoid, chứng bệnh này thường gặp ở trẻ em. (Xem phần “Đánh giá nghi ngờ ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”, phần “Các yếu tố nguy cơ”.)

Các yếu tố nguy cơ ít được xác định rõ hơn bao gồm những yếu tố sau:

● Hút thuốc – Hút thuốc có thể làm tăng nguy cơ hoặc làm trầm trọng thêm bệnh OSA. Trong một nghiên cứu, những người hút thuốc hiện tại có nguy cơ mắc OSA cao hơn gần ba lần so với những người trước đây hoặc chưa từng hút thuốc [19].

● Tiền sử gia đình mắc chứng ngủ ngáy hoặc OSA – Trong khi tiền sử gia đình ngáy ngủ hoặc OSA có thể là do hành vi chung hoặcyếu tố môi trường, cũng có thể có khuynh hướng di truyền đối với OSA thông qua các yếu tố như cấu trúc sọ mặt [2]. Có ý kiến ​​cho rằng khoảng 4% phương sai của AHI có cơ sở di truyền [21]. Trong một nghiên cứu khác về những người nông thôn Brazil, hệ số di truyền của AHI> 5 / giờ là trung bình (25 phần trăm) [22]. (Xem phần “Sinh lý bệnh của chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

● Các vấn đề khác – Nghẹt mũi làm tăng tỷ lệ mắc OSA khoảng hai lần so với nhóm chứng, bất kể nguyên nhân [14]. Tuy nhiên, OSA có thể cải thiện hoặc không thể cải thiện khi điều chỉnh nghẹt mũi. Tiếp xúc với mức độ cao của nitơ điôxít trong môi trường và các vật chất dạng hạt có thể góp phần làm thay đổi OSA giữa các quần thể bệnh nhân [23].

Mặc dù nhiều loại chất và thuốc, bao gồm rượu, benzodiazepin, ma tuý và có thể cả gabapentinoids có thể làm trầm trọng thêm OSA, nhưng mối liên hệ gây bệnh vẫn chưa được chứng minh [24,25]. (Xem “Kiểm soát chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần “Điều chỉnh hành vi”.)

Tỷ lệ mắc OSA cũng tăng lên ở những bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý khác nhau, bao gồm cả những trường hợp sau (bảng 1) :

● OHS (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng giảm thông khí do béo phì”)

● Suy tim sung huyết (xem phần “Thở rối loạn giấc ngủ ở tim thất bại “)

● Tăng huyết áp (đặc biệt là tăng huyết áp kháng thuốc), bệnh tim mạch, rung nhĩ và tăng áp động mạch phổi (xem phần” Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và bệnh tim mạch ở người lớn “)

● Bệnh thận giai đoạn cuối (xem “Rối loạn giấc ngủ trong bệnh thận giai đoạn cuối”, phần “Ngưng thở khi ngủ”)

● Đái tháo đường loại 2

● Bệnh phổi mãn tính, bao gồm hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và xơ phổi vô căn (xem phần “Đánh giá hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn “, phần ‘Bệnh mắc’ và” Rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD “)

● Đột quỵ và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (xem phần” Rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ và đột quỵ “)

● Mang thai (xem “Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn trong thai kỳ”)

● Chứng to (xem “Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng của chứng to lớn”, phần “Ngưng thở khi ngủ” )

● Suy giáp (xem “Biểu hiện lâm sàng của suy giáp”, phần “Hệ hô hấp”)

● Buồng trứng đa nang hội chứng (xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang ở người lớn”, phần “Ngưng thở khi ngủ”)

● Bệnh Parkinson [26] (xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh Parkinson” , phần ‘Rối loạn giấc ngủ’)

● Hội chứng mí mắt mềm [27,28]

Các tình trạng y tế khác có thể có mối liên quan gia tăng với OSA bao gồm đau cơ xơ hóa [29], bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) [3], bệnh đa hồng cầu thứ phát và hội chứng Down [31]. Liệu có sự gia tăng của OSA trong rối loạn căng thẳng sau chấn thương hay không là không rõ ràng [32].

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Các dấu hiệu và triệu chứng

– Hầu hết bệnh nhân OSA phàn nàn về tình trạng buồn ngủ vào ban ngày hoặc bạn tình của họ cho biết họ ngáy to , thở hổn hển, nghẹt thở, khịt mũi, hoặc ngắt quãng thở khi ngủ (bảng 1). Các triệu chứng này thường được phát hiện trong quá trình đánh giá một khiếu nại khác, hoặc trong quá trình duy trì sức khỏe hoặc sàng lọc trước phẫu thuật. (Xem phần “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá và quản lý trước phẫu thuật ở người lớn mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần ‘Kiểm tra bằng bảng câu hỏi’.)

● Buồn ngủ vào ban ngày – Buồn ngủ vào ban ngày là đặc điểm chung của OSA. Buồn ngủ là tình trạng không có khả năng tỉnh táo hoặc tỉnh táo hoàn toàn trong giai đoạn tỉnh táo của chu kỳ ngủ-thức [33]. Cơn buồn ngủ ban ngày có thể bị đánh giá thấp vì sự khởi phát âm ỉ và kinh niên của nó. Bệnh nhân có thể sử dụng các thuật ngữ như mệt mỏi, mệt mỏi, năng lượng thấp hoặc kém tập trung [34]. Tuy nhiên, việc đặt câu hỏi có mục tiêu đối với bệnh nhân và đặc biệt là những người thân yêu hoặc bạn tình của họ thường cho thấy mô hình cảm thấy buồn ngủ hoặc ngủ gật trong những tình huống nhàm chán, thụ động hoặc đơn điệu. Ví dụ, bệnh nhân có thể thừa nhận thường xuyên ngủ gật trong khi đọc sách, xem ti vi hoặc thậm chí khi đang điều khiển phương tiện cơ giới. Ngoài ra, có thể báo cáo những giai đoạn khó chịu hoặc không thích hợp về giấc ngủ (ví dụ: tại các buổi lễ tôn giáo, nghe giảng hoặc lái xe). Xem xét hành vi của bệnh nhân khi rời khỏi nơi làm việc là điều cần thiếtcấp số nhân vì buồn ngủ ban ngày có thể bị che lấp bởi hoạt động. Bệnh nhân cũng phải luôn được hỏi về các hành vi có thể che dấu cơn buồn ngủ, chẳng hạn như tiêu thụ caffeine. Bệnh nhân thường trải qua giấc ngủ không hồi phục (tức là không thức dậy với cảm giác sảng khoái) và trằn trọc về đêm liên quan đến tình trạng buồn ngủ ban ngày của họ.

Buồn ngủ nên được phân biệt với mệt mỏi. Mệt mỏi được định nghĩa là sự thiếu hụt năng lượng thể chất hoặc tinh thần một cách chủ quan mà cá nhân hoặc người chăm sóc cho rằng có thể cản trở các hoạt động bình thường và mong muốn. Để tạo điều kiện cho sự phân biệt này, một loạt câu hỏi định hướng có thể được kết hợp với Thang điểm buồn ngủ Epworth (ESS) để ghi lại định lượng nhận thức của bệnh nhân về cảm giác buồn ngủ, mệt mỏi hoặc cả hai (bảng 2) (máy tính 1) [35,36]. Điểm ESS> 9 cho thấy tình trạng buồn ngủ bất thường và cần được kiểm tra thêm. Vì thường có sự chồng chéo của cả buồn ngủ và mệt mỏi ở bệnh nhân OSA, trung tâm của chúng tôi quản lý cả ESS và Thang đo mức độ mệt mỏi (FSS) để giúp xác định và quản lý những phàn nàn này [37,38].

Các chi tiết bổ sung về cách tiếp cận bệnh nhân buồn ngủ và chẩn đoán phân biệt liên quan (bảng 3) được cung cấp riêng. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân buồn ngủ quá mức vào ban ngày”, phần “Lịch sử”.)

● Ngáy, nghẹt thở, thở hổn hển khi ngủ – Ngáy và các hiện tượng liên quan (tức là thở hổn hển hoặc khụt khịt hồi sức, giai đoạn ngưng thở được chứng kiến, giai đoạn im lặng sau đó ngáy to, giấc ngủ không yên hoặc khó ngủ) là những đặc điểm chung của OSA. Thường sẽ hữu ích nếu bạn cùng giường của bệnh nhân hoặc thành viên gia đình có mặt trong cuộc phỏng vấn vì họ thường có cái nhìn sâu sắc hơn bệnh nhân về tần suất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng này khi ngủ.

Mặc dù ngáy liên quan đến độ nhạy từ 8 đến 9 phần trăm để chẩn đoán OSA, nhưng độ đặc hiệu của nó là dưới 5 phần trăm. Tỷ lệ thực tế của những người ngủ ngáy bị ngưng thở khi ngủ rất khác nhau và thiếu dữ liệu chắc chắn. Khiếu nại về chứng ngáy, mặc dù phổ biến ở bệnh nhân OSA, được tìm thấy là không có giá trị tiên đoán trong một nghiên cứu (tỷ lệ khả năng xảy ra là 1,1) [39]. Mặt khác, không có ngáy ngủ (đặc biệt là trong trường hợp không có các yếu tố nguy cơ như béo phì) làm giảm khả năng chẩn đoán OSA. Ví dụ, những bệnh nhân mắc chứng ngáy nhẹ và chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp hơn 26 không có khả năng bị OSA mức độ trung bình hoặc nặng [39]. Một nghiên cứu trên 1643 đối tượng có thói quen ngủ ngáy cho thấy có mối tương quan thuận đáng kể giữa mức độ nghiêm trọng của OSA và cường độ ngáy [4]. (Xem phần “Ngáy ở người lớn”.)

Nghẹt thở hoặc thở hổn hển khi ngủ hoặc thức dậy với tình trạng khô miệng, thường liên quan đến ngáy ngủ. Trong một tổng quan hệ thống của sáu nghiên cứu đã kiểm tra độ chính xác của khám lâm sàng trong chẩn đoán OSA, nghẹt thở hoặc thở hổn hển về đêm có độ nhạy thấp hơn ngáy (52 so với 8%) nhưng độ đặc hiệu cao hơn (84 so với 5%) [39].

● Đau đầu buổi sáng – Đau đầu buổi sáng được báo cáo bởi 1 đến 3 phần trăm bệnh nhân bị OSA không được điều trị [41,42]. Chúng thường ở hai bên trán và có chất lượng dẻo dai, không kèm theo cảm giác buồn nôn, sợ ánh sáng hoặc ám ảnh. Chúng thường xảy ra hàng ngày hoặc hầu hết các ngày trong tuần và có thể kéo dài vài giờ sau khi thức dậy vào buổi sáng. Nguyên nhân của đau đầu không được xác định rõ ràng và có thể do nhiều yếu tố; các cơ chế được đề xuất bao gồm tăng CO2, giãn mạch, tăng áp lực nội sọ và suy giảm chất lượng giấc ngủ. Đau đầu vào buổi sáng sớm có thể cho thấy bệnh nặng, mặc dù chưa tìm thấy mối liên quan nhất quán với mức độ nghiêm trọng của bệnh [42-44]. (Xem phần “Đánh giá đau đầu ở người lớn”.)

● Các biểu hiện khác – Các biểu hiện ít phổ biến khác của OSA bao gồm:

• Mất ngủ duy trì giấc ngủ – Mất ngủ duy trì giấc ngủ với những lần thức giấc lặp đi lặp lại cần phải xem xét OSA. Khoảng một phần ba số bệnh nhân bị OSA phàn nàn về chứng mất ngủ hơn là buồn ngủ ban ngày [45]. Hiện tượng này phổ biến hơn ở nữ giới [45,46].

• Các triệu chứng của các bệnh lý và biến chứng kèm theo – Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng của các bệnh lý và biến chứng kèm theo bao gồm các triệu chứng tâm thần kinh, giảm oxy máu sau phẫu thuật hoặc các biến cố tim mạch về đêm như đau ngực do đến cơn đau thắt ngực hoặc đánh trống ngực do rung nhĩ. (Xem phần ‘Các yếu tố rủi ro và điều kiện liên quanns ‘ở trên và’ Biến chứng ‘ở dưới.)

• Tiểu đêm – Tiểu đêm là một triệu chứng liên quan phổ biến của OSA [47]. Khi bệnh nhân liên tục tỉnh giấc sau các cơn ngưng thở, họ có cảm giác muốn đi tiểu, mặc dù các cơ chế sinh lý khác có thể quan trọng [48].

Khám sức khỏe

– Những phát hiện thể chất phổ biến như sau:

● Béo phì – Trong khi béo phì (BMI ≥3 kg / m 2 ) là phát hiện lâm sàng phổ biến nhất ở bệnh nhân OSA, một số bệnh nhân có thể thừa cân (BMI 25 đến 29,9 kg / m 2 ) hoặc cân nặng của họ có thể nằm trong giới hạn bình thường. (Xem “Béo phì ở người lớn: Tỷ lệ hiện mắc, sàng lọc và đánh giá”.)

● Đường thở hầu họng đông đúc – Nhiều bệnh lý sọ não có thể thu hẹp đường thở trên và góp phần vào sự phát triển của OSA (bảng 4). Chúng bao gồm tái phát, vi mạch, hẹp phúc mạc bên, đại tràng, phì đại amiđan, uvula kéo dài hoặc phì đại, vòm miệng cao hoặc hẹp, lệch vách ngăn mũi và polyp mũi [49]. Phân loại Mallampati sửa đổi thường được sử dụng để định lượng tình trạng hẹp đường thở, với lớp 3 và 4 được coi là dương tính với hẹp đường thở (hình 1). Cả phân loại Mallampati và vị trí lưỡi Friedman (hình 2) đều được chứng minh là có tương quan với mức độ nghiêm trọng của OSA [5]. (Xem phần ‘Các yếu tố rủi ro và các điều kiện liên quan’ ở trên.)

● Vòng cổ và / hoặc vòng eo lớn – OSA có mối tương quan chặt chẽ hơn với việc tăng kích thước cổ hoặc vòng eo so với thông thường béo phì [51,52]. OSA đặc biệt nổi bật ở những người đàn ông có cổ áo lớn hơn 17 inch và phụ nữ có cổ áo lớn hơn 16 inch [49]. Trong một nghiên cứu khác, giá trị giới hạn cho chu vi vòng eo và tỷ lệ vòng eo trên chiều cao đối với phụ nữ mắc OSA lần lượt là 95,5 cm và 0,595, trong khi giá trị ở nam giới tương ứng là 1,5 cm và 0,575 [53].

● Các dấu hiệu của các tình trạng và biến chứng liên quan – Bệnh nhân OSA cũng có thể có các dấu hiệu của các tình trạng và biến chứng liên quan, thường gặp nhất là tăng huyết áp toàn thân và suy tim, và ít gặp hơn là tăng áp động mạch phổi. (Xem phần ‘Các yếu tố rủi ro và điều kiện liên quan’ ở trên và ‘Các biến chứng’ bên dưới.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Một số điều kiện có thể bắt chước OSA, tùy thuộc vào biểu hiện các triệu chứng.

● Buồn ngủ quá mức vào ban ngày – Nhiều tình trạng tương tự cũng xuất hiện khi buồn ngủ quá mức vào ban ngày (bảng 3). Nói chung, chúng có thể được phân biệt với OSA thông qua tiền sử lâm sàng và đa mẫu (PSG). Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà không hữu ích trong việc đánh giá các rối loạn giấc ngủ phức tạp hơn có biểu hiện buồn ngủ ban ngày (ví dụ: rối loạn cử động chân tay định kỳ, hội chứng chân không yên, chứng ngủ rũ, ngưng thở khi ngủ trung ương và các tình trạng không liên quan đến OSA liên quan với rối loạn nhịp thở khi ngủ). Chẩn đoán phân biệt và cách tiếp cận đối với chứng buồn ngủ ban ngày được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân buồn ngủ ban ngày quá mức”, phần ‘Nguyên nhân’.).

● Đánh thức đột ngột hoặc âm thanh hoặc cảm giác bất thường trong khi ngủ – Có những tình trạng cần được xem xét để chẩn đoán phân biệt với OSA vì chúng tương tự gây ra đánh thức đột ngột hoặc âm thanh hoặc cảm giác bất thường trong khi ngủ (bảng 5).

Những tình trạng này cũng có thể được phân biệt với OSA qua PSG:

• Ngáy chính – Ngáy phổ biến hơn nhiều so với OSA . Vì vậy, mặc dù hầu hết bệnh nhân mắc chứng ngáy OSA, nhưng hầu hết bệnh nhân ngủ ngáy đều không mắc chứng OSA. Kiểm tra chứng ngưng thở khi ngủ là cách duy nhất để phân biệt chứng ngủ ngáy liên quan đến OSA với chứng ngủ ngáy nguyên phát. (Xem phần “Ngáy ở người lớn”.)

• Bệnh trào ngược dạ dày – Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) có thể bắt chước OSA bằng cách tạo ra cảm giác nghẹt thở và khó thở vào ban đêm. Ngoài ra, GERD có thể cải thiện khi điều trị bằng áp lực đường thở tích cực, bắt chước OSA [54]. Bệnh nhân có thể có tiền sử khó tiêu hoặc có triệu chứng trào ngược, mặc dù GERD của họ có thể im lặng. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn”.)

• Các vấn đề khác – Các rối loạn khác có thể bắt chước OSA bao gồm hen suyễn về đêm, rối loạn nuốt, co giật về đêm [55] , và các bệnh tâm thần như cơn hoảng sợ, nhiều trong số đó phải biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng và có thể được phân biệt với OSA bởi PSG (ngoại trừ co giật về đêm, hầu hết onếu những rối loạn này có một PSG tương đối bình thường).

● Đau đầu vào buổi sáng sớm – Đau đầu vào buổi sáng sớm cũng có thể liên quan đến các tổn thương chiếm không gian của não và có thể cần được phân biệt với OSA bằng hình ảnh não. Đau đầu vào buổi sáng sớm cũng có thể là biểu hiện của giảm thông khí do béo phì và có thể được phân biệt với OSA bằng sự hiện diện của chứng tăng CO2 máu / chứng sợ máu khi khám trong phòng thí nghiệm. OSA hiện diện ở phần lớn bệnh nhân mắc hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS;> 9%). (Xem phần “Đánh giá đau đầu ở người lớn”.)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

– Nên nghi ngờ OSA bất cứ khi nào bệnh nhân có biểu hiện buồn ngủ ban ngày quá mức, ngáy, và nghẹt thở hoặc thở hổn hển khi ngủ (bảng 1), đặc biệt khi có các yếu tố nguy cơ như béo phì, giới tính nam và tuổi cao. Các biểu hiện ít gặp hơn là nhức đầu vào sáng sớm, hoặc biểu hiện của các rối loạn kèm theo (ví dụ: tăng huyết áp) hoặc các biến chứng (ví dụ: các triệu chứng tâm thần kinh). (Xem phần ‘Các đặc điểm lâm sàng’ ở trên và ‘Các yếu tố nguy cơ và các tình trạng kèm theo’ ở trên và ‘Các biến chứng’ bên dưới.)

Các câu hỏi chi tiết khám phá căn nguyên của chứng buồn ngủ ban ngày, ngủ ngáy và bệnh tâm thần kinh có thể giúp bạn giải đáp thắc mắc OSA từ các tình trạng khác (bảng 3 và bảng 2) nhưng xét nghiệm ngưng thở khi ngủ được yêu cầu để chẩn đoán OSA. Thông tin chi tiết về việc lấy tiền sử được nhắm mục tiêu và thực hiện kiểm tra toàn diện ở bệnh nhân buồn ngủ ban ngày được cung cấp riêng. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân buồn ngủ quá mức vào ban ngày”, phần “Đánh giá ban đầu”.)

Đã có cuộc tranh luận trong tài liệu về việc liệu các chuyên gia không ngủ có thể đánh giá đầy đủ những bệnh nhân nghi ngờ OSA hay không [56 -58]. Trong khi các nghiên cứu quan sát cho rằng đánh giá của các chuyên gia về giấc ngủ và những người không ngủ có thể tương tự nhau, nhiều chuyên gia về giấc ngủ trong các nghiên cứu này đã được đào tạo chuyên sâu hoặc có kinh nghiệm về y học giấc ngủ [56]. Do đó, để hỗ trợ các hướng dẫn của Học viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM), việc đánh giá toàn diện với sự theo dõi của bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về thuốc giấc ngủ là phù hợp [57].

Lựa chọn bệnh nhân

– OSA không phải là chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm khách quan phải được thực hiện để chẩn đoán [39,59,6]. Do sự khác biệt lớn liên quan đến các triệu chứng của OSA, một số tiêu chí lâm sàng và dữ liệu từ các công cụ đánh giá được sử dụng để chọn những người cần được kiểm tra.

Các thông số lâm sàng

– Xét nghiệm chẩn đoán cho OSA nên được thực hiện trên những bệnh nhân buồn ngủ quá mức vào ban ngày (EDS) trong hầu hết các ngày và có ít nhất hai trong số các đặc điểm lâm sàng sau của OSA: ngáy to thường xuyên, chứng ngưng thở hoặc thở hổn hển hoặc nghẹt thở khi ngủ và được chẩn đoán tăng huyết áp toàn thân [57 ]. Cơ sở lý luận cho các tiêu chí này là các đặc điểm này dự đoán nguy cơ cao mắc OSA từ trung bình đến nặng (tức là một nhóm dân số có nhiều khả năng được hưởng lợi từ liệu pháp nhất).

Khi không có các tiêu chí này, nhiều chuyên gia cũng thực hiện chẩn đoán xét nghiệm theo cách sau:

● EDS đơn thuần

● Bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng khác của OSA (ví dụ: béo phì, mệt mỏi, bất thường đường thở trên, ngáy ) và các tình trạng hoặc biến chứng liên quan đến OSA (ví dụ: tăng huyết áp chịu lửa, rung nhĩ, đau thắt ngực về đêm hoặc rối loạn nhịp tim, suy tim sung huyết, đột quỵ và các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua).

● Những bệnh nhân mà OSA cần được loại trừ là nguyên nhân cơ bản hoặc yếu tố tiềm ẩn góp phần gây ra các triệu chứng của họ (ví dụ: tăng áp phổi không rõ nguyên nhân hoặc tai nạn xe cơ giới do ngã ngủ).

Các thông số của công cụ đánh giá

– Hầu hết các chuyên gia về giấc ngủ không thường xuyên sử dụng các công cụ đánh giá để chọn những người có nguy cơ mắc OSA cần nghiên cứu về giấc ngủ vì không có công cụ nào trong số này các công cụ đã được chứng minh là vượt trội hơn so với tiền sử và khám sức khỏe và độ chính xác kém của chúng khiến chúng trở thành những công cụ chẩn đoán không hoàn hảo [51,57]. Tuy nhiên, một số chuyên gia không ngủ có thể thấy chúng hữu ích trong môi trường ngoại trú. Các công cụ đánh giá phổ biến nhất được sử dụng bao gồm bảng câu hỏi STOP-Bang (bảng 6) hoặc các biến thể của nó (bảng 7) (máy tính 2) và Thang đo mức độ buồn ngủ Epworth (ESS) (bảng 2) (máy tính 1), cả hai đều thường được các bác sĩ sử dụng trong quá trình đánh giá trước phẫu thuật để đánh giá nguy cơ của OSA không được chẩn đoán. Các công cụ đánh giá khác cũng có sẵn bao gồmđiểm Berlin (bảng 8 và bảng 9) và điểm lâm sàng ngưng thở khi ngủ (bảng 1). Quan trọng là, không có công cụ chẩn đoán nào trong số này nên được sử dụng để thay thế thử nghiệm ngưng thở khi ngủ. (Xem ‘Dụng cụ’ bên dưới.)

Lựa chọn xét nghiệm tại nhà hoặc trong phòng thí nghiệm – Chụp đa ảnh trong phòng thí nghiệm (PSG; cả đêm [tức là chỉ chẩn đoán] hoặc nửa đêm [tức là chẩn đoán và điều trị với áp lực đường thở dương]) là xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân nghi ngờ OSA không biến chứng và xác suất tốt nhất được ước tính là vừa hoặc nặng, xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (HSAT) không người giám sát bằng thiết bị Loại 3 là một lựa chọn thay thế hợp lý cho PSG trong phòng thí nghiệm. (Xem “Thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà để tìm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần “Thiết bị loại 3”.)

Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn giữa thử nghiệm tại nhà và trong phòng thí nghiệm (thuật toán 1 và bảng 11) . Chúng bao gồm những điều sau:

● Nghề nghiệp của bệnh nhân (ví dụ: nhân viên quan trọng trong sứ mệnh) (xem ‘Nhân viên quan trọng trong sứ mệnh có nghi ngờ OSA’ bên dưới)

● Nghi ngờ rối loạn giấc ngủ không do hô hấp (bảng 12) [61-63] (xem phần ‘Rối loạn giấc ngủ không liên quan đến hô hấp bị nghi ngờ’ bên dưới)

● Các tình trạng không liên quan đến OSA liên quan đến rối loạn nhịp thở khi ngủ (bảng 13) (xem ‘OSA nghi ngờ phức tạp bởi các rối loạn giấc ngủ hô hấp khác’ bên dưới)

● Mức độ nghiêm trọng của OSA (Xem ‘OSA nghi ngờ không biến chứng’ dưới đây.)

● Khác – Các yếu tố bổ sung ảnh hưởng đến sự lựa chọn giữa thực hiện nghiên cứu tại nhà hay trong phòng thí nghiệm bao gồm những điều sau:

• Các giá trị và sở thích của bệnh nhân (ví dụ: quyền vào phòng thí nghiệm về giấc ngủ, tình trạng vô gia cư, hạn chế về không gian, chi phí, thời gian chờ đợi, lo ngại về lỗi của người điều hành để giám sát tại nhà)

• Các thông lệ của tổ chức và sở thích của bác sĩ lâm sàng

• Sở thích của người trả tiền (ví dụ: nhiều công ty bảo hiểm ở Hoa Kỳ yêu cầu bệnh nhân phải được xét nghiệm tại nhà trước)

Nhân viên quan trọng trong sứ mệnh bị nghi ngờ mắc bệnh OSA – Nhân viên quan trọng nên được kiểm tra bằng cách sử dụng PSG tại phòng thí nghiệm. Cơ sở lý luận của phương pháp này là rủi ro cho bệnh nhân và những người khác khi bỏ sót chẩn đoán OSA là đủ cao để biện minh cho xét nghiệm trong phòng thí nghiệm. Không có định nghĩa nào về “nhiệm vụ quan trọng” có nghĩa là gì nhưng bác sĩ nên tự chứng minh rằng nếu bệnh nhân có công việc mà việc ngủ gật có tác động tiêu cực lớn (ví dụ: phi công hàng không, tài xế xe buýt, tài xế taxi, đi xe – tài xế chia sẻ, tài xế xe tải, điều hành tàu hỏa, cảnh sát, an ninh, đồn quân sự, phi hành gia), thì một nghiên cứu về giấc ngủ trong phòng thí nghiệm được khuyến nghị. (Xem phần ‘Polysomnography’ dưới đây.)

Nghi ngờ rối loạn giấc ngủ không hô hấp – Khi bác sĩ lâm sàng nghi ngờ rằng các triệu chứng là do rối loạn giấc ngủ không hô hấp hoặc rối loạn giấc ngủ không hô hấp cùng tồn tại hoặc góp phần vào OSA , PSG nên được trình diễn. Ví dụ về rối loạn giấc ngủ không do hô hấp bao gồm chứng ngủ rũ hoặc các rối loạn quá mất ngủ khác, mất ngủ trầm trọng, u ký sinh trùng, rối loạn vận động (ví dụ: rối loạn cử động chân tay theo chu kỳ) (bảng 12). (Xem phần ‘Polysomnography’ bên dưới và “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chứng ngủ rũ ở người lớn” và “Cách tiếp cận với các cử động và hành vi bất thường trong khi ngủ” và “Polysomnography trong đánh giá ký sinh trùng và động kinh” và “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng chân không yên và rối loạn cử động chân tay định kỳ ở người lớn “và” Phân loại các rối loạn giấc ngủ “.)

OSA nghi ngờ phức tạp bởi các rối loạn giấc ngủ hô hấp khác

– OSA phức tạp đề cập đến sự hiện diện của các tình trạng y tế có thể có khả năng ảnh hưởng đến hô hấp trong khi ngủ và tạo ra các bất thường về hô hấp hơn và cao hơn những bất thường liên quan đến OSA (bảng 13). Dân số này nên thử nghiệm PSG vì việc phát hiện các sự kiện không phá hủy bị đánh giá thấp và kém chính xác hơn trên hầu hết các thiết bị được sử dụng để thử nghiệm tại nhà. (Xem phần ‘Polysomnography’ bên dưới và “Thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà để tìm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Việc xác định xem có nghi ngờ OSA là “phức tạp” hay không bằng cách xác định lâm sàng các tình trạng làm tăng nguy cơ thở rối loạn giấc ngủ nonobstructive. Ví dụ về các tình trạng liên quan đến khó thở phức tạp khi ngủ bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Bệnh phổi tắc nghẽn toàn cầu [GOLD] giai đoạn 1, 2, 3) (bảng 14), suy tim (Hiệp hội Tim mạch New York [NYHA] hạng III hoặc IV (bảng 15)), hội chứng giảm thông khí (ví dụ, hội chứng giảm thông khí do béo phì), suy nhược thần kinh cơ, sử dụng opioid mãn tính và đột quỵ (bảng 13). (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng giảm thông khí do béo phì”.)

Nghi ngờ OSA không biến chứng

– OSA không biến chứng là bệnh không phức tạp bởi các tình trạng khác có thể ảnh hưởng đến hô hấp khi ngủ (xem ‘OSA nghi ngờ phức tạp bởi các rối loạn giấc ngủ hô hấp khác’ ở trên). Việc kiểm tra trong quần thể này phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng nghi ngờ của OSA.

Xác suất cao nhất của OSA từ trung bình đến nặng

– Chúng tôi đồng ý với AASM, trong đó tuyên bố rằng những bệnh nhân có xác suất cao nhất mắc OSA từ trung bình đến nặng bao gồm những bệnh nhân có cơn buồn nôn ban ngày và ít nhất hai trong số ba tiêu chí sau: ngáy to theo thói quen, chứng ngừng thở hoặc thở hổn hển / nghẹn, hoặc tăng huyết áp được chẩn đoán [57]. Dựa trên chỉ số ngưng thở-hypopnea (AHI)> 15, tỷ lệ hiện mắc được ước tính là 64 phần trăm trong nhóm dân số có nguy cơ cao [51,57]. Chúng tôi coi quần thể này phù hợp với HSAT, miễn là nó được thực hiện với một thiết bị phù hợp (ví dụ, thiết bị Loại 3) và dưới sự giám sát đầy đủ với sự giải thích của bác sĩ lâm sàng am hiểu về y học giấc ngủ (thuật toán 1 và bảng 11). Cơ sở lý luận cho cách tiếp cận này là HSAT đã được hiển thị trong cài đặt này để phát hiện các sự kiện cản trở tương tự so với PSG. (Xem phần “Kiểm tra ngưng thở khi ngủ tại nhà” và “Kiểm tra ngưng thở khi ngủ tại nhà để tìm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Tuy nhiên, đối với những người không thể thực hiện đánh giá đáng tin cậy về nguy cơ mắc OSA bằng cách sử dụng Các tiêu chí trên, chẳng hạn như những người không mắc chứng tăng trầm cảm, PSG trong phòng thí nghiệm được ưu tiên. (Xem ‘Polysomnography’ bên dưới.)

Quan trọng là đối với những người vẫn còn nghi ngờ về OSA và HSAT là tiêu cực, không thể kết luận hoặc không đủ kỹ thuật, PSG nên được thực hiện; cách tiếp cận này dựa trên quan sát thấy rằng nhiều thiết bị gia đình có thể bỏ lỡ các sự kiện không phá hủy bao gồm kích thích hoặc cử động chân tay được thấy trong các rối loạn giấc ngủ phức tạp khác, điều này có thể giải thích các triệu chứng của bệnh nhân.

Xác suất cao nhất của OSA nhẹ

– Đối với những bệnh nhân nghi ngờ OSA không phù hợp với định nghĩa về xác suất cao nhất của OSA từ trung bình đến nặng theo tiêu chí AASM, chụp đa ảnh được ưu tiên kiểm tra. Tuy nhiên, nhiều công ty bảo hiểm yêu cầu các nhà cung cấp phải thực hiện HSAT trước, và nếu âm tính và sự nghi ngờ đối với OSA vẫn còn, thì hãy tiến hành kiểm tra trong phòng thí nghiệm. (Xem ‘Polysomnography’ bên dưới.)

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Polysomnography

– Đa khoa trong phòng thí nghiệm (PSG) là được coi là thử nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn vàng cho OSA. Chẩn đoán PSG trong phòng thí nghiệm (suốt đêm hoặc nửa đêm) thay vì xét nghiệm tại nhà, được ưu tiên ở những bệnh nhân mắc các chứng sau (thuật toán 1):

● Nghi ngờ OSA phức tạp (ví dụ: các tình trạng liên quan đến giấc ngủ không ngủ rối loạn nhịp thở chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (bảng 13)) (xem phần ‘Nghi ngờ OSA phức tạp do các rối loạn giấc ngủ hô hấp khác’ ở trên)

● Các rối loạn giấc ngủ không hô hấp được nghi ngờ khác ngoài OSA ( ví dụ, chứng ngủ rũ (bảng 12)) (xem phần ‘Nghi ngờ rối loạn giấc ngủ không do hô hấp’ ở trên)

● OSA không biến chứng không phù hợp với định nghĩa của OSA nghi ngờ vừa hoặc nặng bởi tiêu chí của Học viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) (xem phần ‘Xác suất cao nhất của OSA nhẹ’ ở trên)

● Bệnh nhân nghi ngờ mắc OSA là những người làm công việc quan trọng (ví dụ: hãng hàng không phi công) (xem phần ‘Nhân viên quan trọng trong sứ mệnh có nghi ngờ OSA’ ở trên)

● Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tại nhà âm tính, không kết luận hoặc không đầy đủ kỹ thuật mà nghi ngờ về OSA vẫn ở mức cao (xem phần “Thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà” bên dưới và “Thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà để tìm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”)

● Những bệnh nhân không được thử nghiệm tại nhà khả thi (ví dụ: suy giảm thể chất loại trừ HSAT)

Nghiên cứu cả đêm – PSG suốt đêm bao gồm việc theo dõi bệnh nhân trong thời gian ngủ điển hình của bệnh nhân, thường là ban đêm. Đối với những bệnh nhân được chẩn đoán mắc OSA trong một nghiên cứu suốt đêm và những người chọn liệu pháp áp lực đường thở dương (PAP), cần phải quay lại phòng thí nghiệm giấc ngủ để thực hiện một nghiên cứu khác, trong đó liệu pháp PAP được chuẩn độ. (Xem phần “Bắt đầu điều trị bằng áp lực đường thở tích cực cho chứng hẹp bao quy đầup ngưng thở ở người lớn “.)

Nghiên cứu xuyên đêm – PSG xuyên đêm tương tự như kiểm tra suốt đêm, ngoại trừ phần chẩn đoán của nghiên cứu chỉ được thực hiện trong phần đầu tiên của đêm. Những bệnh nhân được chẩn đoán mắc OSA trong phần đầu tiên của đêm và chọn liệu pháp PAP có thể được điều chỉnh bằng liệu pháp PAP trong phần thứ hai của đêm.

Nhiều chuyên gia coi xét nghiệm cả đêm là tiêu chuẩn vàng nhưng nghiên cứu trong đêm thường được sử dụng trong thực tế.

● Theo các thông số thực hành AASM cho PSG và các quy trình liên quan, nghiên cứu trong đêm là một giải pháp thay thế hợp lệ cho PSG chẩn đoán cả đêm (tiếp theo là chuẩn độ PAP cả đêm thứ hai) nếu các tiêu chí sau được đáp ứng [57]: mức độ OSA trung bình đến nặng được quan sát thấy trong thời gian ghi tối thiểu hai giờ trên phim đa hình chẩn đoán và ít nhất ba giờ còn lại để thở dương tính liên tục chuẩn độ áp suất (CPAP).

● Các tiêu chí bổ sung được đặt ra b y Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) tuyên bố rằng chỉ số ngưng thở-hypopnea (AHI)> 15 mỗi giờ đối với ≥2 giờ xét nghiệm và thời gian ngủ còn lại ≥3 giờ để chuẩn độ CPAP [64]. Theo CMS, chuẩn độ CPAP có thể đạt được trong hầu hết các trường hợp trong một đêm và được coi là cách tiếp cận tiêu chuẩn hiện nay. Bất chấp các hướng dẫn của CMS, các yêu cầu bảo hiểm đối với các nghiên cứu trong đêm có thể thay đổi và cần được kiểm tra nếu thử nghiệm như vậy được dự tính. Hơn nữa, nhiều công ty bảo hiểm sẽ không cấp mã thanh toán CPAP cho đêm đầu tiên của nghiên cứu chẩn đoán, hạn chế phạm vi bảo hiểm cho giao thức kéo dài trong đêm.

● Một số chuyên gia cũng chỉ định tài liệu của PSG về việc loại bỏ hoặc gần như loại bỏ các hiện tượng cản trở với PAP trong khi ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) và không ngủ (NREM). Điều này bao gồm giấc ngủ REM ở tư thế nằm ngửa, khi chứng ngưng thở dễ xảy ra nhất [65]. (Xem phần “Bắt đầu điều trị bằng áp lực đường thở tích cực cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Các chi tiết khác về tác động điều trị của các nghiên cứu trong đêm được cung cấp riêng. (Xem phần “Bắt đầu điều trị áp lực đường thở tích cực cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Lựa chọn giữa nghiên cứu cả đêm và sáng – Mặc dù nghiên cứu cả đêm là tiêu chuẩn vàng nhưng nghiên cứu về đêm thường được lựa chọn vì, trong hầu hết các trường hợp, chúng có thể cung cấp đánh giá chính xác mức độ nghiêm trọng của bệnh và thiết lập mức PAP chính xác trong một đêm ở đa số bệnh nhân [63]. Nói chung, phần lớn bệnh nhân, khi được giáo dục về các lựa chọn xét nghiệm, thích phương pháp điều trị trong đêm do sự tiện lợi và cơ hội để bắt đầu điều trị sau khi xét nghiệm. PSG chia đêm cũng giảm chi phí chăm sóc sức khỏe, giảm thiểu sự chậm trễ trong lịch trình và dường như không ảnh hưởng xấu đến việc tuân thủ, mặc dù thời gian có sẵn để giáo dục bệnh nhân trong đêm đã giảm [66]. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng cũng gợi ý rằng, nếu thích hợp về mặt lâm sàng, một phác đồ chẩn đoán trong đêm, thay vì một phác đồ chẩn đoán cả đêm cho PSG được sử dụng để chẩn đoán OSA [57].

Tuy nhiên, trong khi nghiên cứu kéo dài suốt đêm thường là mặc định, kỹ thuật viên giấc ngủ giám sát nghiên cứu có thể thay đổi quyết định, tùy thuộc vào quan sát của họ về các sự kiện liên quan đến giấc ngủ khi nghiên cứu tiến triển. Ngoài ra, kỹ thuật viên giấc ngủ có thể tiến hành kiểm tra cả đêm ở một bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí AASM cho một nghiên cứu kéo dài cả đêm hoặc đã ghi nhận rối loạn giấc ngủ phức tạp trong giai đoạn đầu của nghiên cứu. Quyết định này cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bác sĩ nghi ngờ rằng cần phải nghiên cứu cả đêm. Ví dụ, dựa trên các hướng dẫn, bệnh nhân bị nghi ngờ là nhẹ không thích hợp để thử nghiệm suốt đêm. Những bệnh nhân có than phiền về chứng mất ngủ cũng không thực hiện tốt với phương pháp điều trị suốt đêm. Ngoài ra, nghiên cứu cả đêm có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân nghi ngờ rối loạn giấc ngủ phức tạp hơn (ví dụ, ngưng thở khi ngủ trung tâm) hoặc những người mà nghiên cứu kéo dài suốt đêm đã không đưa ra được chẩn đoán rõ ràng về OSA. Ngoài ra, một số bệnh nhân thích hợp để thử nghiệm suốt đêm bao gồm bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng, người lớn tuổi, người khuyết tật về tinh thần và thể chất, người làm ca cần sắp xếp thời gian đặc biệt và bệnh nhân có lịch trình khó khăn do gia đình và công việc. Các chi tiết khác liên quan đến chuẩn độ CPAP được giải thíchđóng riêng. (Xem phần “Bắt đầu điều trị áp lực đường thở tích cực cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn” và “Lựa chọn chế độ để đo áp lực đường thở dương tính ở người lớn bị chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

Mặc dù nó được coi là thử nghiệm tiêu chuẩn vàng , nên lặp lại đa hình trong phòng thí nghiệm âm tính nếu nghi ngờ lâm sàng đối với OSA cao. Điều này được hỗ trợ bởi một số nghiên cứu đã chứng minh sự thay đổi đáng kể giữa đêm và đêm trong kết quả của PSG [67-69] và được hỗ trợ bởi AASM [57].

Polysomnography (bao gồm kỹ thuật, các biến đo lường và thông tin dẫn xuất) được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Tổng quan về chụp đa khoa ở người lớn” và “Chụp cắt lớp đa nhân trong đánh giá rối loạn nhịp thở khi ngủ ở người lớn”.)

Thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà

– Ở những bệnh nhân có thần kinh cao xác suất OSA không biến chứng từ trung bình đến nặng (tức là không có một tình trạng nào khác được biết là làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp thở khi ngủ (bảng 13)), thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (HSAT) với một thiết bị phù hợp là một giải pháp thay thế thích hợp cho PSG với điều kiện là không có nghi ngờ về rối loạn giấc ngủ không hô hấp (ví dụ, chứng ngủ rũ (bảng 12)), bệnh nhân không phải là nhân viên quan trọng trong sứ mệnh và một chuyên gia về giấc ngủ có sẵn để giải thích nó (thuật toán 1 và bảng 11) [57,7]. Điều quan trọng là, nếu một HSAT duy nhất là tiêu cực, không thể kết luận hoặc không đủ kỹ thuật và vẫn còn nghi ngờ đối với OSA, HSAT không nên được lặp lại (mặc dù một số công ty bảo hiểm thích HSAT âm thứ hai trước khi tiếp tục với PSG). Thay vào đó, chúng tôi đặc biệt khuyến nghị rằng một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm được thực hiện, do khả năng cao hơn rằng xét nghiệm thứ hai cũng sẽ cho kết quả âm tính, không kết luận hoặc không đủ kỹ thuật. (Xem phần ‘Xác suất sớm nhất của OSA từ trung bình đến nặng’ ở trên.)

Có nhiều thiết bị được sử dụng để theo dõi tại nhà, không giám sát các thông số tim mạch trong khi ngủ, một số ít trong số đó thường bao gồm điện não đồ. Nhiều thiết bị HSAT đã được xác nhận theo tiêu chuẩn của PSG, thường bằng cách thử nghiệm cùng một bệnh nhân với cả hai phương thức trong phòng thí nghiệm giấc ngủ. Nhìn chung, độ nhạy và độ đặc hiệu dường như cao ở những quần thể có nguy cơ cao mắc OSA từ trung bình đến nặng trên cơ sở các triệu chứng lâm sàng, giả sử không có rối loạn y tế đi kèm đáng kể nào ảnh hưởng đến giấc ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ không hô hấp. Dữ liệu hỗ trợ HSAT như một giải pháp thay thế khả thi cho PSG trong phòng thí nghiệm trong quần thể này bao gồm những thông tin sau:

● Một thử nghiệm không bị giám sát đã chỉ định ngẫu nhiên 373 bệnh nhân nghi ngờ OSA từ trung bình đến nặng đến PSG trong phòng thí nghiệm với CPAP thông thường chuẩn độ hoặc HSAT với CPAP tự động điều chỉnh và chuyển tiếp sang CPAP cố định [62]. Trong số những bệnh nhân có OSA từ trung bình đến nặng (tức là AHI> 15 biến cố mỗi giờ), không có sự khác biệt về số lần chuẩn độ hiệu quả, áp lực chuẩn độ, thời gian điều trị hoặc chỉ số buồn ngủ ban ngày. Những bệnh nhân trải qua HSAT với CPAP tự động điều chỉnh có nhiều khả năng sử dụng CPAP hơn 4 giờ vào ban đêm.

● Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh HSAT để chẩn đoán, sau đó là một đêm tự động Chuẩn độ CPAP (APAP) dựa trên phương pháp tiếp cận trong phòng thí nghiệm truyền thống trong việc quản lý 172 bệnh nhân tại phòng khám có nghi ngờ OSA [71]. Phân tích ý định điều trị được sửa đổi của những người có AHI ≥15 / giờ trên CPAP báo cáo rằng HSAT dẫn đến điểm số buồn ngủ Epworth tương tự và cải thiện nhiều hơn về Chỉ số giấc ngủ-Ngưng thở-Chất lượng cuộc sống sau ba tháng. Ngoài ra, thời gian chờ đợi cho tất cả các bước từ chẩn đoán đến điều trị ngắn hơn đáng kể so với nhóm có xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.

● Một nghiên cứu ngẫu nhiên không thua kém đa trung tâm đã so sánh dữ liệu hạn chế thu được từ PSG với dữ liệu đa hình học đầy đủ [72]. Dữ liệu từ các nghiên cứu của PSG được cung cấp cho các bác sĩ về giấc ngủ ở các cấp độ khác nhau: cấp độ 1 (L1; dữ liệu PSG đầy đủ), cấp độ 3 (L3; thông tin về luồng khí, các dải lồng ngực, vị trí cơ thể, điện tâm đồ, độ bão hòa oxy mô phỏng dữ liệu được đưa vào nhà. nghiên cứu), và mức 4 (L4; độ bão hòa oxy và nhịp tim). Các chẩn đoán và khuyến nghị điều trị được thực hiện dựa trên thông tin được cung cấp và các kết quả bao gồm cả kết quả chức năng của bảng câu hỏi giấc ngủ (FOSQ) được đo lường. Không có sự khác biệt về điểm FOSQ hoặc trong phân bổ các chẩn đoán ban đầu với xét nghiệm L1, L3 hoặc L4. Tuy nhiên, thử nghiệm L4 có liên quan đến việc cải thiện giấc ngủ ít hơns, sử dụng CPAP ít hơn và độ tin cậy chẩn đoán của bác sĩ thấp hơn. Mặc dù nghiên cứu này hỗ trợ thử nghiệm tại nhà, nhưng không có nghiên cứu nào được thực hiện tại nhà, đó là một hạn chế lớn. Cần xác nhận thêm với thử nghiệm tại nhà.

Có một số thiết bị bán sẵn trên thị trường có thể được sử dụng để kiểm tra tại nhà, không phải tất cả các thiết bị này đều so sánh đầy đủ với PSG, vì vậy chỉ những thiết bị được coi là phù hợp mới được sử dụng (ví dụ: Loại 3 thiết bị). Các chi tiết khác về thiết bị được cung cấp riêng. (Xem “Thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà để tìm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần “Thiết bị theo dõi giấc ngủ”.)

Thử nghiệm tại bệnh viện – Để đáp ứng nhu cầu tư vấn thuốc ngủ ngày càng tăng, nhiều bệnh viện đã các trung tâm và khoa hô hấp hiện cung cấp dịch vụ theo dõi tại giường cho bệnh nhân nội trú có nghi ngờ về chứng ngưng thở khi ngủ cao nhất (xem phần ‘Xác suất sớm nhất của OSA từ trung bình đến nặng’ ở trên). Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia đều đặt câu hỏi về tính chính xác của dữ liệu thu được tại bệnh viện, do tỷ lệ mắc bệnh cao hơn có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ và độ mờ của dữ liệu để hỗ trợ việc sử dụng dữ liệu. Chẩn đoán và quản lý OSA trong môi trường nội trú được xem xét chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem phần “Rối loạn giấc ngủ ở người lớn nhập viện: Đánh giá và quản lý”, phần “Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

CHẨN ĐOÁN

– Chẩn đoán OSA dựa trên sự có mặt hay vắng mặt về các triệu chứng liên quan, cũng như tần suất của các biến cố hô hấp trong khi ngủ (tức là ngưng thở, giảm nhịp thở và các rối loạn kích thích liên quan đến nỗ lực hô hấp [RERAs])

Tiêu chí

– Tiêu chuẩn chẩn đoán và các chỉ số được sử dụng trên các báo cáo nghiên cứu chính thức về giấc ngủ thay đổi tùy theo dữ liệu là đa siêu âm (PSG) – hay xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (HSAT) được xác định (bảng 16):

● PSG – Chẩn đoán OSA là được xác nhận nếu có một trong hai tiêu chí dưới đây [61]:

• Có năm hoặc nhiều hơn các biến cố hô hấp chủ yếu do tắc nghẽn (tắc nghẽn và ngưng thở hỗn hợp, giảm nhịp thở hoặc RERA) theo giờ ngủ ở bệnh nhân có một hoặc nhiều triệu chứng sau:

-Chúng ngủ, giấc ngủ không hồi phục, mệt mỏi hoặc các triệu chứng mất ngủ

-Thức dậy với nín thở, thở hổn hển hoặc ch oking

-Chữ ngáy liên tục, gián đoạn nhịp thở hoặc cả hai do bạn tình hoặc người quan sát khác ghi nhận

-Tăng huyết áp, rối loạn tâm trạng, rối loạn chức năng nhận thức, bệnh động mạch vành, đột quỵ, suy tim sung huyết , rung nhĩ hoặc đái tháo đường týp 2

• Có 15 hoặc nhiều hơn các hiện tượng tắc nghẽn đường hô hấp chủ yếu (ngưng thở, giảm nhịp tim hoặc RERA) mỗi giờ ngủ bất kể sự hiện diện của các triệu chứng hoặc bệnh đi kèm có liên quan.

Dữ liệu của PSG có thể tạo ra hai chỉ số làm thước đo định lượng các sự kiện cản trở liên quan đến giấc ngủ mỗi giờ ngủ:

• Chỉ số ngưng thở-hypopnea (AHI = ngưng thở + hypopneas / tổng thời gian ngủ tính theo giờ)

• Chỉ số rối loạn hô hấp (RDI = ngưng thở + hypopneas + RERAs / tổng thời gian ngủ tính theo giờ).

Do bao gồm các RERA, RDI phân loại nhiều bệnh nhân có OSA hơn AHI, sử dụng cùng các giá trị ngưỡng. Tuy nhiên, không có sự đồng thuận về việc AHI hoặc RDI có nên là chỉ số tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hay không và việc sử dụng chúng khác nhau giữa các hãng bảo hiểm. Trong phòng thí nghiệm của chúng tôi, chúng tôi báo cáo cả AHI và RDI. Có phỏng đoán rằng AHI có thể tương quan tốt hơn với kết quả tim mạch, trong khi RDI có thể cung cấp thêm thông tin về triệu chứng và buồn ngủ ban ngày. Chúng tôi thích RDI hơn vì chỉ số này cung cấp thêm thông tin về phân mảnh giấc ngủ (RERA) ngoài chứng ngưng thở và giảm thở và tăng thêm độ nhạy cao hơn cho việc chẩn đoán OSA. Nghiên cứu kết quả là cần thiết để xác định chỉ số nào được ưu tiên. Việc giải thích các chứng ngưng thở, giảm thở và RERA được xác định bằng đa kỹ thuật được cung cấp riêng. (Xem “Đa hình học trong đánh giá rối loạn nhịp thở khi ngủ ở người lớn”.)

● HSAT – Hầu hết các thiết bị HSAT không bao gồm theo dõi điện não đồ (EEG), do đó RERA và không thể xác định được một cách đáng tin cậy các chứng giảm kích thích. Theo đó, số sự kiện hô hấp trong một giờ ghi lại thời gian thay vì tổng thời gian ngủ được sử dụng để tạo ra chỉ số sự kiện hô hấp (REI) (bảng 16). Trong các thiết bị HSAT đã được xác thực, REI tương quan tốt với AHI và RDI, nhưng thường thấp hơn vì mẫu số (tức là tổng thời gian ghi) lớn hơn tổngthời gian ngủ được sử dụng để tính AHI và RDI. Hơn nữa, kết quả ở những bệnh nhân có nguy cơ cao được lựa chọn thích hợp bằng xét nghiệm HSAT cũng tương tự như những bệnh nhân được nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Bằng chứng cho thấy khoảng thời gian ghi được sử dụng để tạo REI với HSAT ít nhất phải là bốn giờ [57,73]. Với những lưu ý này, các giá trị ngưỡng được sử dụng cho REI để chẩn đoán OSA tương tự như các giá trị được thực hiện trong kiểm tra giấc ngủ trong phòng thí nghiệm. Do đó, những bệnh nhân có REI ≥15 sự kiện mỗi giờ và REI 5 đến 14 và các triệu chứng hỗ trợ cho chẩn đoán ngưng thở khi ngủ. Những bệnh nhân có nghiên cứu âm tính, kết quả không có kết quả hoặc nghiên cứu không đầy đủ kỹ thuật cần được đánh giá trong phòng thí nghiệm. Sự khác biệt giữa các thiết bị di động được thảo luận riêng. (Xem “Thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà để tìm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Phân loại mức độ nghiêm trọng

– Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán OSA Theo truyền thống được phân loại là mắc bệnh nhẹ, trung bình hoặc nặng dựa trên AHI và các triệu chứng [74]. Sự phân loại này dựa trên sự nhất trí và tùy thuộc vào định nghĩa của “hypopnea”, có thể có sự khác biệt lớn trong AHI [75]. Với việc sử dụng HSAT ngày càng tăng, sự phân tầng tương tự đang được sử dụng cho REI. Điều này, tuy nhiên, cũng là tùy ý. Hơn nữa, các tài liệu gây nhầm lẫn, thường thay đổi AHI cho RDI.

Mặc dù AHI đơn lẻ không hoàn toàn dự đoán về sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và biến chứng, sau đây là mô tả chung về các bệnh nhân trong từng loại.

● Nhẹ – Bệnh nhân theo truyền thống được phân loại là có OSA nhẹ là những bệnh nhân có AHI / RDI / REI từ 5 đến 14 biến cố hô hấp mỗi giờ ngủ. Những bệnh nhân này có thể tương đối không có triệu chứng hoặc buồn ngủ ban ngày ít vận động (tức là thụ động), trở nên đáng chú ý khi bệnh nhân không bị kích thích. Cơn buồn ngủ ban ngày thường không ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày, mặc dù nó có thể được các thành viên trong gia đình nhận ra. Ngoài ra, bệnh nhân chỉ thấy buồn ngủ ban ngày sau khi cải thiện do giảm cân, kiêng rượu hoặc điều trị OSA. Các giai đoạn ngủ và giấc ngủ sóng chậm thường được bảo tồn trong OSA nhẹ. Ngay cả khi OSA nhẹ, không có triệu chứng có liên quan đến tăng nguy cơ tăng huyết áp, và điều này trở thành mối liên quan mạnh mẽ hơn ở lứa tuổi trẻ hơn [76]. Tuy nhiên, sử dụng định nghĩa AASM mới nhất về chứng giảm thở, những bệnh nhân có triệu chứng với OSA nhẹ không tăng nguy cơ tim mạch [77].

● Trung bình – Những bệnh nhân thường được phân loại là có OSA trung bình là những bệnh nhân với AHI / RDI / REI từ 15 đến 3 biến cố hô hấp mỗi giờ ngủ. Những bệnh nhân này thường nhận biết được tình trạng buồn ngủ vào ban ngày và thực hiện các bước để tránh rơi vào giấc ngủ vào những thời điểm không thích hợp (ví dụ, ngủ trưa hoặc tránh lái xe đường dài). Họ có thể tiếp tục các hoạt động hàng ngày của mình, nhưng ở mức độ giảm, và họ có thể tăng tỷ lệ vi phạm hoặc tai nạn xe cơ giới. Tăng huyết áp toàn thân có thể cùng tồn tại. Sự phân mảnh giấc ngủ được quan sát thấy ở OSA trung bình, nhưng cấu trúc giấc ngủ (tức là thời gian và tỷ lệ phần trăm các giai đoạn của giấc ngủ) được bảo tồn tốt hơn so với bệnh nặng.

● Nặng – Bệnh nhân được phân loại là bị OSA nặng là những người có AHI / RDI / REI lớn hơn 3 biến cố hô hấp mỗi giờ ngủ. Những bệnh nhân như vậy thường có cảm giác buồn ngủ vào ban ngày, cản trở các hoạt động bình thường hàng ngày. Họ có xu hướng đi vào giấc ngủ thường xuyên vào ban ngày (ở tư thế ngồi) và có nguy cơ bị thương tích do buồn ngủ. Bệnh nhân bị OSA nặng có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và nhiều bệnh tim mạch khác nhau, bao gồm tăng huyết áp, bệnh mạch vành và rối loạn nhịp tim. (Xem ‘Các biến chứng’ bên dưới.)

Hội chứng cản trở đường thở trên

– Hội chứng cản trở đường thở trên (UARS) xảy ra khi giới hạn luồng khí do tăng đường thở trên sức đề kháng (ví dụ, RERA) gây ra sự kích thích từ giấc ngủ, dẫn đến buồn ngủ ban ngày quá mức [78]. Thông thường hơn, sự hiện diện của tắc nghẽn một phần đường thở trên kéo dài là một kiểu hình phổ biến của rối loạn nhịp thở khi ngủ và không được báo cáo đầy đủ [79]. Trong một nghiên cứu về những bệnh nhân được giới thiệu đến chụp cắt lớp vi tính, 29,9% có OSA, trong khi 1,8% bị tắc nghẽn một phần kéo dài với AHI bình thường [8]. Trong quá trình ghi lại luồng không khí qua mũi, các khoảng thời gian giới hạn luồng dài hơn thời gian thở máy (tối thiểu từ một đến ba phút) thường được sử dụng như là dấu hiệu của ssức cản đường thở trên được duy trì [79]. Tuy nhiên, không có sự đồng thuận về cách phát hiện tối ưu, đo lường thích hợp, hoặc mức độ ảnh hưởng đến lâm sàng. PSG thay vì HSAT được khuyến nghị để phát hiện UARS, vì nó tốt hơn trong việc xác định giới hạn dòng chảy kéo dài qua ống thông mũi.

Mặc dù trước đây UARS được phân loại là một rối loạn độc lập, nhưng hiện nay nó được coi là một loại của OSA. Nó có biểu hiện tương tự như OSA cổ điển nhưng nó phổ biến ở phụ nữ gầy với một số bất thường về sọ mặt [81,82], và có thể phổ biến hơn ở phụ nữ được giới thiệu OSA hơn là được đánh giá cao [79]. Không giống như những bệnh nhân bị OSA cổ điển, những bệnh nhân mắc UARS có một vài cơn ngưng thở hoặc giảm thở rời rạc hoặc những đợt giảm bão hòa, nhưng có giới hạn dòng chảy kéo dài và bằng chứng về kích thích trên PSG, mặc dù ít bị phân mảnh giấc ngủ hơn OSA. Do đó, nghiên cứu có thể được hiểu là OSA vắng mặt hoặc nhẹ, không cần điều trị. Tắc nghẽn một phần đường thở trên có thể điều trị được với áp lực đường thở dương liên tục qua mũi (CPAP) và bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt [79]. Chúng tôi cũng đã sử dụng các thiết bị nha khoa thành công tốt đẹp.

KHIẾU NẠI

– Bệnh nhân bị OSA có nhiều nguy cơ mắc một số kết quả lâm sàng bất lợi.

● Khi lái xe buồn ngủ và va chạm xe cơ giới – Tai nạn xe cơ giới là hai nguyên nhân dẫn đến Bệnh nhân có OSA phổ biến hơn gấp ba lần so với không có OSA [83]. (Xem phần “Lái xe buồn ngủ: Rủi ro, đánh giá và quản lý”.)

● Rối loạn chức năng tâm thần kinh – OSA có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu chú ý, trí nhớ và nhận thức mà cùng nhau có thể dẫn đến suy giảm chức năng điều hành và tăng khả năng xảy ra sai sót và tai nạn [4,83-92]. Các biểu hiện tâm thần kinh khác bao gồm ủ rũ và cáu kỉnh cũng như trầm cảm, rối loạn tâm thần và rối loạn chức năng tình dục [87,93-96]. (Xem phần “Ngủ không đủ giấc: Định nghĩa, dịch tễ học và các kết cục bất lợi” và “Các yếu tố nguy cơ gây suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ”, phần “Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

● Tim mạch và bệnh lý mạch máu não – Bệnh nhân bị OSA, đặc biệt là ở mức độ trung bình hoặc nặng và không được điều trị, có nguy cơ tăng huyết áp toàn thân, bệnh mạch vành, loạn nhịp tim, suy tim và đột quỵ. (Xem phần “Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và bệnh tim mạch ở người lớn” và “Rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ và đột quỵ”.)

● Tăng áp phổi hoặc suy tim phải – OSA có liên quan cổ điển với tăng áp động mạch phổi nhóm 3, đặc biệt khi OSA cùng tồn tại với hội chứng giảm thông khí do béo phì hoặc nguyên nhân thay thế của giảm oxy máu ban ngày (ví dụ, bệnh phổi mãn tính). Tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng cũng có thể gây ra bệnh đa hồng cầu thứ phát. (Xem phần “Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp động mạch phổi nhóm 3): Dịch tễ học, bệnh sinh và đánh giá chẩn đoán ở người lớn”.)

● Hội chứng chuyển hóa và bệnh tiểu đường loại 2 – Bệnh nhân OSA có tỷ lệ kháng insulin cũng như bệnh tiểu đường loại 2 và các biến chứng của bệnh tiểu đường tăng lên [97-1]. Mặc dù mối liên quan này có thể được biểu hiện thông qua các yếu tố nguy cơ chung như béo phì [11,12], mối liên quan độc lập giữa mức độ nghiêm trọng của OSA, kháng insulin và bệnh tiểu đường loại 2 đã được báo cáo trong một số nghiên cứu [99,13-17]. Trong một nghiên cứu, khoảng 12 phần trăm bệnh nhân OSA phát triển bệnh tiểu đường trong khoảng thời gian 67 tháng; bệnh nhân bị OSA nặng (chỉ số ngưng thở [AHI] ≥3 biến cố mỗi giờ) có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường sự cố cao hơn khoảng 3% so với bệnh nhân không bị OSA [99]. Ở những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa, OSA có liên quan độc lập với việc tăng nồng độ glucose và triglyceride cũng như các dấu hiệu của viêm, cứng động mạch và xơ vữa động mạch, cho thấy OSA có thể làm trầm trọng thêm nguy cơ chuyển hóa tim do béo phì và hội chứng chuyển hóa [18]. (Xem phần “Hội chứng chuyển hóa (hội chứng kháng insulin hoặc hội chứng X)”.)

● Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) – Bệnh nhân bị OSA, đặc biệt là những người bị OSA nặng, có tỷ lệ mắc NAFLD tăng gấp 2-3 lần mà không phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ chung như béo phì [19-112]. (Xem “Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở người lớn” và “Cơ chế bệnh sinh của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu”.)

● Phần khác – Bệnh nhân OSA có thể tăng nguy cơ phát triển bệnh gút so với bệnh gỉ sắtnhững người không có OSA (4,9 so với 2,5 phần trăm) [113].

CÂU HỎI SÀNG LỌC

– Chúng tôi đồng ý với Học viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) rằng các công cụ sàng lọc, bao gồm bảng câu hỏi không nên được sử dụng thường xuyên ở những bệnh nhân không có triệu chứng trong cộng đồng để sàng lọc OSA [57]. Tuy nhiên, những công cụ này, đặc biệt là bảng câu hỏi STOP-Bang, đang được sử dụng ngày càng nhiều làm công cụ đánh giá trước phẫu thuật để đánh giá những người không có chẩn đoán OSA có thể có nguy cơ biến chứng chu phẫu. Các chi tiết khác trong quần thể này được cung cấp riêng. (Xem “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá và quản lý trước phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần ‘Kiểm tra bằng bảng câu hỏi’.)

Nhìn chung, các công cụ chẩn đoán này hiển thị độ chính xác kém trong phòng khám về giấc ngủ đối với bất kỳ mức độ phân tầng nào của chỉ số ngưng thở-hypopnea (AHI) và hiếm khi được các chuyên gia về giấc ngủ sử dụng trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, trong khi các chuyên gia nonsleep có thể sử dụng những công cụ này trong thực tế, giá trị của chúng trong cài đặt đó vẫn còn yếu [51,57].

Hiệu quả

– Một số quy tắc dự đoán lâm sàng, bảng câu hỏi và điểm đã được đánh giá là công cụ sàng lọc sử dụng các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến của OSA có thể dễ dàng thu được và giải thích trong môi trường chăm sóc chính. Mặc dù những công cụ này có thể có một số giá trị trong việc phát hiện OSA ở những bệnh nhân có triệu chứng cao trong bối cảnh nguy cơ cao (ví dụ: đánh giá trước phẫu thuật), chúng không thể được sử dụng như công cụ sàng lọc thực sự ở những bệnh nhân không có triệu chứng dựa trên những điều sau:

● Hầu hết các công cụ được lấy từ trung tâm giấc ngủ hoặc quần thể dựa trên giới thiệu trước phẫu thuật (tức là bệnh nhân có triệu chứng), những người có tỷ lệ mắc OSA cao hơn. Do đó, độ nhạy và độ đặc hiệu của hầu hết các dụng cụ có thể được đánh giá quá cao so với giá trị của chúng trong một nhóm cộng đồng không có triệu chứng không được chọn lọc.

● Có sự không đồng nhất rõ rệt trong các định nghĩa OSA trong các nghiên cứu kiểm tra tính hợp lệ của bảng câu hỏi sàng lọc [39,114].

● Tỷ lệ dương tính giả cao của bảng câu hỏi làm giảm giá trị chẩn đoán của chúng, do đó khi điểm số cao, bệnh nhân không phải lúc nào cũng có OSA; ngược lại, khi điểm thấp, bệnh nhân khó có khả năng bị OSA [115]. Do đó, bảng câu hỏi nhạy cảm nhưng không cụ thể và thường chỉ hữu ích khi chúng tiêu cực (tức là điểm thấp).

Làm nổi bật việc sử dụng hạn chế của chúng như một công cụ sàng lọc ở những bệnh nhân không có triệu chứng, Lực lượng đặc nhiệm về dịch vụ phòng ngừa của Hoa Kỳ (USPSTF) đã xem xét 11 nghiên cứu đánh giá độ chính xác của bảng câu hỏi sàng lọc liên quan đến OSA hoặc các công cụ dự đoán. USPSTF nhận thấy rằng mặc dù một số công cụ có thể dự đoán sự hiện diện của OSA nghiêm trọng, những nghiên cứu này được thực hiện ở những người có nguy cơ cao, khiến chúng ít hữu ích hơn như những công cụ sàng lọc thực sự [116,117]. Ngoài ra, không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh sàng lọc với không sàng lọc ở những người không có triệu chứng và không có nghiên cứu nào báo cáo kết quả cải thiện liên quan đến việc sử dụng chúng. USPSTF kết luận rằng không có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng các công cụ này để sàng lọc OSA ở những người không có triệu chứng trong cộng đồng [117]. Vì những lý do tương tự, AASM cũng hỗ trợ không sử dụng các công cụ này để sàng lọc bệnh nhân không có triệu chứng cho OSA [57].

Công cụ

– Ví dụ về bảng câu hỏi như vậy bao gồm:

● STOP-Bang – Bảng câu hỏi STOP-Bang là một cuộc khảo sát gồm tám mục kết hợp thông tin về ngáy, mệt mỏi, ngưng thở quan sát được, huyết áp, chỉ số khối cơ thể (BMI), tuổi, vòng cổ và giới tính (bảng 6). Điểm từ 3 trở lên có độ nhạy và độ đặc hiệu là 84 và 56% đối với chẩn đoán OSA bằng cách sử dụng ngưỡng AHI từ 5 đến 14 sự kiện mỗi giờ, và độ nhạy và độ đặc hiệu là 93 và 43% đối với AHI từ 15 đến 29 (tức là OSA trung bình đến nặng) [115,118]. Trong số các bảng câu hỏi, bảng câu hỏi STOP-Bang có độ nhạy cao nhất (88% đối với OSA nhẹ, 9% đối với OSA trung bình và 93% đối với OSA nặng) nhưng độ đặc hiệu kém (42% đối với OSA nhẹ, 36% đối với OSA trung bình. , 35 phần trăm đối với OSA nghiêm trọng) [115,119]. Một phiên bản sửa đổi được một số chuyên gia sử dụng như một công cụ đánh giá trước phẫu thuật (máy tính 2) (bảng 7). (Xem “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá và quản lý trước phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần ‘Kiểm tra bằng bảng câu hỏi’.)

● Điểm số lâm sàng về chứng ngưng thở khi ngủ (SACS) – SACS là một bảng câu hỏi gồm bốn mục bao gồm thông tin về chu vi cổ, tăng huyết áp, thói quen ngủ ngáy và thở hổn hển về đêm hoặc nghẹt thở để tạo ra một số điểm từ đến 1 (bảng 1) [12,121]. Điểm lớn hơn 15 dẫn đến xác suất OSA (được định nghĩa là AHI> 1 sự kiện mỗi giờ) là 25 đến 5 phần trăm.

● Bảng câu hỏi Berlin – Bảng câu hỏi Berlin bao gồm 1 số mục liên quan đến ngáy ngủ, giấc ngủ không hồi phục, buồn ngủ khi lái xe, ngưng thở khi ngủ, tăng huyết áp và BMI [122]. Kết quả phân loại bệnh nhân có nguy cơ cao hay thấp đối với OSA. Điểm rủi ro cao trong bảng câu hỏi Berlin có liên quan đến độ nhạy và độ đặc hiệu là 8 và 46% khi OSA được định nghĩa là AHI từ 5 đến 14 sự kiện mỗi giờ và 91 và 37% khi OSA được định nghĩa là AHI ≥15 sự kiện mỗi giờ (bảng 9 và bảng 8) [115,122].

● Điểm NoSAS – Điểm NoSAS chỉ định điểm dựa trên năm thông số (chu vi cổ, chỉ số khối cơ thể, ngáy , tuổi và giới tính). Trong một phân tích dẫn xuất và xác nhận, điểm số ≥8 xác định những cá nhân có nguy cơ bị rối loạn nhịp thở khi ngủ đáng kể về mặt lâm sàng với diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,74, cao hơn so với diện tích liên quan đến STOP-Bang (AUC .67) và Bảng câu hỏi Berlin (AUC .64) [123]. Mặc dù khuyến khích, nhưng điểm số này cần được xác thực thêm trước khi có thể được sử dụng trong bệnh viện.

● Công cụ dự đoán chứng ngưng thở đa biến (MVAP) – Công cụ MVAP dựa trên công thức bao gồm trong số ba câu hỏi về tần suất xuất hiện các triệu chứng của chứng ngưng thở khi ngủ, cùng với chỉ số BMI, tuổi và giới tính. Giá trị MVAP dao động từ 1, với 1 đại diện cho khả năng ngưng thở khi ngủ cao nhất. Hai nghiên cứu đã được thực hiện bằng cách sử dụng công cụ này ở nhóm chăm sóc ban đầu và cộng đồng (bệnh nhân cao tuổi phàn nàn về tình trạng buồn ngủ và bệnh nhân tăng huyết áp đến thăm bác sĩ nội khoa) [124,125]. Ở những bệnh nhân Medicare buồn ngủ ban ngày, công cụ này có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu là 64% để dự đoán OSA nặng (điểm AHI ≥3 và Epworth Sleepiness Scale [ESS]> 1) [124]. Công cụ MVAP có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu là 44% để dự đoán OSA nặng ở bệnh nhân tăng huyết áp [125]. Tuy nhiên, cả hai quần thể nghiên cứu đều có khả năng mang bệnh OSA cao hơn, tạo ra sự sai lệch trong các kết quả nghiên cứu này.

CÁC LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ ở người lớn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và ” Ngoài những điều cơ bản.” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Chứng ngưng thở khi ngủ ở người lớn (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Chứng ngưng thở khi ngủ ở người lớn (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) là một rối loạn đặc trưng bởi các cơn ngưng thở tắc nghẽn, giảm nhịp thở và / hoặc các nỗ lực hô hấp liên quan đến kích thích gây ra bằng cách lặp đi lặp lại sự sụp đổ hoàn toàn hoặc một phần của đường thở trên trong khi ngủ. Tỷ lệ hiện mắc chứng OSA trong dân số trưởng thành nói chung thay đổi tùy theo định nghĩa nhưng khoảng 15 đến 3 phần trăm ở nam và 5 đến 15 phần trăm ở nữ (khi OSA được định nghĩa là chỉ số ngưng thở [AHI] lớn hơn năm sự kiện mỗi giờ của giấc ngủ). (Xem’Giới thiệu’ ở trên và ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

● Các yếu tố nguy cơ được xác định rõ ràng đối với OSA bao gồm tuổi già, giới tính nam, béo phì và các bất thường về sọ mặt và đường thở trên. Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn bao gồm hút thuốc, tiền sử gia đình mắc chứng ngủ ngáy hoặc OSA, và nghẹt mũi. Tỷ lệ OSA cũng tăng lên liên quan đến một số tình trạng y tế, thường gặp nhất là hội chứng giảm thông khí do béo phì, mang thai, bệnh thận giai đoạn cuối, suy tim sung huyết, bệnh phổi mãn tính, đái tháo đường týp 2 và đột quỵ; những người khác bao gồm chứng to cực, suy giáp, hội chứng buồng trứng đa nang và hội chứng mí mắt mềm. (Xem phần ‘Các yếu tố nguy cơ và điều kiện liên quan’ ở trên.)

● Hầu hết bệnh nhân bị OSA phàn nàn về tình trạng buồn ngủ vào ban ngày hoặc người bạn cùng giường của họ cho biết họ ngáy to, thở hổn hển, nghẹt thở, khịt mũi, hoặc ngắt quãng thở khi ngủ (bảng 1). Các triệu chứng ít phổ biến hơn bao gồm giấc ngủ không yên, trằn trọc về đêm, đau đầu vào buổi sáng, mất ngủ duy trì giấc ngủ và tiểu đêm. Các câu hỏi lâm sàng chính (bảng 2) và Thang đo độ buồn ngủ Epworth (ESS) có thể giúp phân biệt giữa buồn ngủ và mệt mỏi (máy tính 1); điểm ESS> 9 cho thấy buồn ngủ bất thường và cần nhanh chóng kiểm tra thêm. Các phát hiện khám bao gồm béo phì, hầu họng đông đúc, bất thường sọ mặt, cổ to và / hoặc vòng eo. Bệnh nhân cũng có thể có các biểu hiện của các bệnh lý và biến chứng kèm theo (ví dụ, suy giảm nhận thức, thay đổi tâm trạng, rối loạn chức năng tình dục, dấu hiệu tăng áp động mạch phổi, va chạm xe cơ giới). (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

● Chẩn đoán phân biệt các biểu hiện của OSA rất rộng (bảng 5) và bao gồm một số tình trạng kèm theo buồn ngủ ban ngày (ví dụ: rối loạn cử động chân tay theo chu kỳ, hội chứng chân không yên, chứng ngủ rũ, ngưng thở khi ngủ trung ương, các tình trạng không liên quan đến OSA liên quan đến rối loạn nhịp thở khi ngủ và thuốc an thần (bảng 3)), nhiều loại có thể được phân biệt với OSA thông qua tiền sử lâm sàng và chụp đa ảnh (PSG ). Các tình trạng tương tự khác gây ra đánh thức đột ngột hoặc âm thanh hoặc cảm giác bất thường trong khi ngủ cũng có sự khác biệt và bao gồm ngáy nguyên phát, rối loạn trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn nuốt, co giật về đêm, hen suyễn về đêm, mất ngủ và các cơn hoảng loạn.

● Các nguyên tắc về xét nghiệm chẩn đoán bao gồm những điều sau (xem phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên):

• Chúng tôi khuyên bạn nên xét nghiệm chẩn đoán ở những bệnh nhân buồn ngủ quá mức vào ban ngày và hai trong số ba trường hợp sau: ngủ ngáy theo thói quen, chứng ngưng thở, thở hổn hển hoặc nghẹt thở khi ngủ, hoặc được chẩn đoán tăng huyết áp. Chúng tôi cũng thường xuyên thực hiện thử nghiệm ở những bệnh nhân buồn ngủ quá mức ban ngày một mình, những bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng khác của OSA (bảng 1) và các tình trạng hoặc biến chứng liên quan (ví dụ, tăng huyết áp khó chữa) và những bệnh nhân cần được loại trừ OSA. như một nguyên nhân cơ bản hoặc yếu tố góp phần tiềm ẩn gây ra các triệu chứng của họ (ví dụ: tăng áp phổi không rõ nguyên nhân hoặc tai nạn xe cơ giới do ngủ gật). Các công cụ đánh giá hoặc bảng câu hỏi (ví dụ bảng câu hỏi ESS, Berlin, STOP-Bang) thường không được sử dụng để chọn bệnh nhân làm xét nghiệm chẩn đoán vì chúng không chính xác và không được chứng minh là vượt trội so với tiền sử và khám sức khỏe. (Xem phần ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở trên.)

• Đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc OSA nhẹ, nghi ngờ OSA phức tạp (ví dụ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) (bảng 13), nghi ngờ không rối loạn giấc ngủ hô hấp (ví dụ, chứng ngủ rũ (bảng 12)), hoặc bệnh nhân nghi ngờ bị OSA có công việc quan trọng, chúng tôi khuyên bạn nên thực hiện PSG cả đêm hoặc đêm, có mặt tại phòng thí nghiệm thay vì thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (HSAT) . Cách tiếp cận này dựa trên sự thiếu sót của hầu hết các thiết bị HSAT để phát hiện các sự kiện phức tạp hoặc nhẹ liên quan đến giấc ngủ và thiếu bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng thiết bị này. (Xem phần ‘Lựa chọn xét nghiệm tại nhà hoặc trong phòng thí nghiệm’ ở trên và ‘Những người làm nhiệm vụ quan trọng có nghi ngờ OSA’ ở trên và ‘Nghi ngờ rối loạn giấc ngủ không hô hấp’ ở trên và ‘Xác suất cao nhất của OSA nhẹ’ ở trên và ‘Chụp cắt lớp đa thể’ ở trên.)

• Đối với những bệnh nhân có khả năng cao bị OSA không biến chứng ở mức độ trung bình hoặc nặng (tức là không bị rối loạn thở khi ngủ không liên quan đến OSA (bảng 13)) và những ai không có rối loạn giấc ngủ không hô hấp nghi ngờ khác (ví dụ như chứng ngủ rũ (bảng 12)), chúng tôi đề nghị không được giám sát, tại nhà pTheo dõi theo lịch trình với thiết bị Loại 3 thích hợp về mặt kỹ thuật, kết quả được giải thích bởi các nhà cung cấp có kinh nghiệm về y học giấc ngủ lâm sàng (thuật toán 1 và bảng 11). (Xem ‘Xác suất sớm nhất của OSA từ trung bình đến nặng’ ở trên và ‘Thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà’ ở trên.)

• Một số yếu tố bổ sung ảnh hưởng đến sự lựa chọn giữa thực hiện tại nhà hay ở – nghiên cứu trong phòng thí nghiệm bao gồm các giá trị và sở thích của bệnh nhân (ví dụ, khả năng tiếp cận phòng thí nghiệm về giấc ngủ, tình trạng vô gia cư, chi phí, hạn chế về không gian, thời gian chờ đợi, lo ngại về lỗi của người vận hành để giám sát tại nhà), các hoạt động của tổ chức và sở thích của bác sĩ và sự ưu tiên của người trả tiền (ví dụ: nhiều công ty bảo hiểm ở Hoa Kỳ yêu cầu bệnh nhân được xét nghiệm tại nhà trước). (Xem ‘Lựa chọn thử nghiệm tại nhà hoặc trong phòng thí nghiệm’ ở trên.)

• Quan trọng là, nếu PSG hoặc HSAT âm tính và vẫn còn nghi ngờ về OSA, PSG nên được lặp lại hoặc thực hiện tương ứng. (Xem phần ‘Các xét nghiệm chẩn đoán’ ở trên.)

● Chẩn đoán OSA dựa trên sự hiện diện hoặc không có các triệu chứng liên quan, cũng như tần suất các biến cố hô hấp trong khi ngủ ( tức là ngưng thở, giảm nhịp thở và kích thích liên quan đến gắng sức hô hấp [RERAs])

• Ở những bệnh nhân trải qua PSG, chẩn đoán OSA được xác nhận nếu một trong hai tiêu chí dưới đây được đáp ứng (bảng 16) (xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên):

-Có 15 hoặc hơn 15 lần ngưng thở, giảm nhịp tim hoặc RERA mỗi giờ ngủ (tức là AHI hoặc chỉ số rối loạn hô hấp [RDI] ≥15 sự kiện mỗi giờ) ở bệnh nhân không có triệu chứng.

-Có năm hoặc nhiều hơn các cơn ngưng thở tắc nghẽn, giảm nhịp thở tắc nghẽn hoặc RERA mỗi giờ ngủ ( tức là, AHI hoặc RDI ≥5 sự kiện mỗi giờ) ở một bệnh nhân có các triệu chứng sau: buồn ngủ, giấc ngủ không hồi phục, mệt mỏi hoặc mất ngủ; thức dậy với tình trạng nín thở, thở hổn hển hoặc nghẹt thở; ngáy thường xuyên, gián đoạn nhịp thở, hoặc cả hai được ghi nhận bởi bạn tình hoặc người quan sát khác; và / hoặc tăng huyết áp, rối loạn khí sắc, rối loạn chức năng nhận thức, bệnh mạch vành, đột quỵ, suy tim sung huyết, rung nhĩ hoặc đái tháo đường týp 2

• Ở những bệnh nhân trải qua HSAT, thời gian ngủ thực tế không được ghi lại để chỉ số sự kiện hô hấp (REI) được tính dựa trên thời gian ghi lại từ thiết bị HSAT; REI có vẻ tương quan tốt với AHI và RDI được đo trong phòng thí nghiệm. Khi nghi ngờ OSA mức độ trung bình hoặc cao, REI ≥15 sự kiện mỗi giờ hỗ trợ chẩn đoán OSA trong khi những người có REI <15 sự kiện mỗi giờ hoặc những người có kết quả không kết luận hoặc nghiên cứu kỹ thuật không đầy đủ nên được đánh giá với PSG.

● Các kết quả bất lợi liên quan đến OSA bao gồm lái xe buồn ngủ và va chạm xe cơ giới, rối loạn chức năng tâm thần kinh, bệnh tim mạch và mạch máu não, tăng huyết áp động mạch phổi, hội chứng chuyển hóa và tiểu đường loại 2 và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu . (Xem phần ‘Các biến chứng’ ở trên.)

● Không nên sử dụng thường xuyên các công cụ sàng lọc như bảng câu hỏi cho những bệnh nhân không có triệu chứng trong cộng đồng để sàng lọc OSA. Tuy nhiên, các công cụ này (đặc biệt là bảng câu hỏi STOP-Bang (bảng 6)) đang ngày càng được sử dụng làm công cụ đánh giá trước phẫu thuật để đánh giá những người có thể có nguy cơ biến chứng chu phẫu do OSA chưa được chẩn đoán. (Xem ‘Bảng câu hỏi sàng lọc’ ở trên và “Nguy cơ phẫu thuật, đánh giá và quản lý trước phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần “Kiểm tra bằng bảng câu hỏi”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here