Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tràn khí màng phổi

0
36

GIỚI THIỆU

– Khí trong khoang màng phổi được gọi là tràn khí màng phổi. Điều trị thích hợp tràn khí màng phổi được quyết định bởi đánh giá lâm sàng về triệu chứng, kích thước và căn nguyên. Do đó, nhận biết và điều trị kịp thời trực tiếp vào tràn khí màng phổi và căn nguyên của nó là rất quan trọng để ngăn chặn tình trạng xấu đi thêm.

Trong tổng quan chủ đề này, trình bày lâm sàng và chẩn đoán tràn khí màng phổi được thảo luận. Căn nguyên, dịch tễ học và điều trị tràn khí màng phổi được xem xét chi tiết riêng biệt. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn” và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn” và “Tràn khí màng phổi ở người lớn: Dịch tễ học và căn nguyên” và “Tràn khí màng phổi: Xử trí dứt điểm và ngăn ngừa tái phát”.)

TRÌNH BÀY LÂM SÀNG

– Nên nghi ngờ tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân có biểu hiện khó thở cấp và đau ngực (viêm màng phổi cổ điển), đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (bảng 1). Các chẩn đoán cạnh tranh chính bao gồm thuyên tắc phổi cấp tính, viêm màng phổi, viêm phổi, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu, viêm màng ngoài tim và đau cơ xương. Các phòng xét nghiệm thường quy, điện tâm đồ và hình ảnh ngực thường được thực hiện trong quá trình đánh giá chẩn đoán; việc xác định tràn khí màng phổi trên hình ảnh chụp ngực thường phân biệt tràn khí màng phổi với nhiều thực thể này. Đánh giá đau ngực và khó thở được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau ngực tại khoa cấp cứu” và “Đánh giá người lớn bị khó thở tại khoa cấp cứu”.)

Biểu hiện lâm sàng

– Bệnh nhân tràn khí màng phổi cổ điển có những biểu hiện sau:

● Tiền sử – Tràn khí màng phổi thường biểu hiện với khó thở khởi phát đột ngột và đau ngực kiểu màng phổi. Vì tràn khí màng phổi thường là một bên, nên cảm giác đau thường ở bên cạnh bên, nhưng có thể là trung tâm hoặc hai bên trong một số trường hợp hiếm khi tràn khí màng phổi hai bên.

Cường độ khó thở có thể từ nhẹ đến nặng. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng chủ yếu liên quan đến thể tích không khí trong khoang màng phổi và mức độ dự trữ của phổi, khó thở sẽ nổi bật hơn nếu tràn khí màng phổi lớn và / hoặc có bệnh lý nền.

Tràn khí màng phổi có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP; tức là có liên quan đến chảy máu dưới màng cứng trong trường hợp không có rối loạn cơ bản) [1] thường ở giai đoạn đầu 2 tuổi; PSP hiếm gặp sau 4 tuổi và thường xảy ra ở nam giới trẻ, cao, gầy, hút thuốc. Ngược lại, vì hầu hết các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP, tức là liên quan đến bệnh phổi tiềm ẩn) là do khí phế thũng, những bệnh nhân này có xu hướng lớn tuổi hơn. Tuy nhiên, phát hiện này không phải là tuyệt đối; ví dụ, tràn khí màng phổi ở bệnh nhân mắc bệnh u bạch huyết hoặc lạc nội mạc tử cung lồng ngực ở phụ nữ trẻ, không hút thuốc trong độ tuổi sinh sản.

Các triệu chứng thường phát triển khi bệnh nhân nghỉ ngơi, mặc dù đôi khi, tràn khí màng phổi phát triển khi tập thể dục, đi máy bay, lặn biển hoặc sử dụng ma túy bất hợp pháp. Ngoài ra, các triệu chứng có thể xảy ra trong hoặc sau một thủ thuật xâm lấn hoặc chấn thương ở ngực, cổ, ruột hoặc bụng.

Có thể có tiền sử có yếu tố nguy cơ hoặc rối loạn (bảng 1) có thể phức tạp do tràn khí màng phổi. (Xem phần “Đánh giá sau chẩn đoán” bên dưới.)

● Khám sức khỏe – Ở những bệnh nhân bị tràn khí màng phổi nhỏ, các phát hiện khám lâm sàng có thể không rõ ràng hoặc có thể chỉ giới hạn ở các dấu hiệu của bệnh phổi tiềm ẩn, nếu có. Tuy nhiên, các phát hiện đặc trưng về thể chất khi có tràn khí màng phổi lớn bao gồm giảm tức ngực ở bên bị ảnh hưởng, phình to ở bên bị ảnh hưởng, giảm âm thanh hơi thở, không có cảm giác hoặc fremitus giọng nói, và bộ gõ tăng âm, cũng như hiếm khi, khí phế thũng dưới da. Bằng chứng về việc thở gấp, hoặc sử dụng cơ phụ cho thấy tràn khí màng phổi khá lớn hoặc tràn khí màng phổi ở bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn nghiêm trọng. Khí quản lệch khỏi bên bị ảnh hưởng là một dấu hiệu muộn nhưng không phải lúc nào cũng là dấu hiệu của tràn khí màng phổi căng. Sự tổn thương về huyết động (ví dụ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) là một dấu hiệu đáng ngại và cho thấy tràn khí màng phổi căng thẳng và / hoặc sắp xẹp tim phổi.

Một số bệnh nhân bị tràn khí màng phổi nhẹ hoặc mãn tính.ay không có triệu chứng và được phát hiện một cách tình cờ. Ví dụ, trong số những phụ nữ mắc bệnh u bạch huyết đã được chụp ảnh ngực cho mục đích nghiên cứu sau khi đến Viện Y tế Quốc gia (NIH), tràn khí màng phổi được phát hiện ở 6% phụ nữ, trong đó 57% là mãn tính và không liên quan đến các triệu chứng mới [2] . (Xem “Tràn khí màng phổi và di chuyển bằng đường hàng không” và “Bệnh u bạch huyết lẻ tẻ: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”.)

Bệnh nhân tràn khí màng phổi khi thở máy (tức là chấn thương barotra) có nhiều khả năng bị suy hô hấp cấp tính và tăng cao. áp lực, việc đánh giá được thảo luận riêng. (Xem “Chẩn đoán, xử trí và phòng ngừa chấn thương phổi khi thở máy xâm lấn ở người lớn”, phần “Đánh giá và xử trí chẩn đoán” và “Đánh giá tình trạng suy hô hấp ở bệnh nhân thở máy”.)

Các phát hiện trong phòng thí nghiệm

– Các phát hiện tràn khí màng phổi trong phòng thí nghiệm không đặc hiệu nhưng có thể cho thấy tăng bạch cầu nhẹ mà không có dịch chuyển trái. Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện tràn khí màng phổi đều được thực hiện các xét nghiệm thường quy bao gồm mức D-dimer và mức troponin để điều tra nguyên nhân gây khó thở và đau ngực. Do đó, các xét nghiệm này hữu ích để phát hiện hoặc loại trừ các nguyên nhân cạnh tranh như thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc thuyên tắc phổi, hoặc để chẩn đoán các nguyên nhân có thể gây ra tràn khí màng phổi như nhiễm trùng.

Khí máu động mạch

– Ở những bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO 2 ) có thể bình thường ở những người không có bệnh phổi tiềm ẩn trong đó tràn khí màng phổi nhỏ. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị tràn khí màng phổi nặng hoặc bệnh phổi, tình trạng khử bão hòa oxy thường rõ ràng.

Khí máu động mạch thường thu được khi bệnh nhân có biểu hiện thở nhanh, sử dụng cơ phụ, độ bão hòa oxy ở mạch <92% hoặc có tiền sử tăng CO2 máu. Thiếu oxy máu là phổ biến nhưng có thể trong giới hạn bình thường nếu tràn khí màng phổi nhỏ và không có bệnh phổi tiềm ẩn. Tràn khí màng phổi thường gây nhiễm kiềm hô hấp cấp tính, đặc biệt khi đau, lo lắng và / hoặc giảm oxy máu đáng kể. Tuy nhiên, tình trạng nhiễm toan hô hấp tăng CO2 cấp tính là không bình thường vì thông khí phế nang đầy đủ thường có thể được duy trì ở phổi bên, trừ khi có bệnh cơ bản như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc tổn thương tim mạch [3]. Trong một nghiên cứu về bệnh nhân mắc chứng SSP, sức căng oxy động mạch (PaO 2 ) dưới 55 mmHg ở 17 phần trăm bệnh nhân và dưới 45 mmHg ở 4 phần trăm, trong khi sức căng động mạch của carbon dioxide (PaCO 2 ) vượt quá 5 mmHg trong 16 phần trăm và vượt quá 6 mmHg trong 4 phần trăm [4].

Điện tim

– Các phát hiện điện tim cũng không đặc hiệu và có thể tiết lộ nhịp tim nhanh xoang. Rối loạn nhịp nghiêm trọng hơn (ví dụ: nhịp tim chậm) có thể liên quan đến giảm oxy máu nghiêm trọng hoặc cho thấy tràn khí màng phổi căng thẳng và sắp xảy ra trụy tim mạch.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

– Chẩn đoán tràn khí màng phổi là một phương pháp X quang . Việc lựa chọn phương thức hình ảnh phụ thuộc vào sự ổn định của trình chiếu, sự sẵn có của siêu âm tại giường và mức độ nghi ngờ đối với các chẩn đoán cạnh tranh. Nói chung, trong khi những người không ổn định nên chụp ảnh nhanh tại giường bằng siêu âm màng phổi, những người có biểu hiện ổn định có thể chờ xác nhận bằng chụp X quang phổi đơn thuần. Đôi khi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) được yêu cầu đối với những người mà chẩn đoán không chắc chắn, những người nghi ngờ có tràn khí màng phổi khu trú, hoặc những bệnh nhân chấn thương ổn định cần chụp CT để đánh giá mức độ của các tổn thương khác. Tràn khí màng phổi ngẫu nhiên có thể được tìm thấy trên CT ngực được thực hiện vì một lý do khác.

Bệnh nhân không ổn định

– Bệnh nhân không ổn định về huyết động và bệnh nhân suy hô hấp nặng thường là những người bị tràn khí màng phổi căng hoặc lớn, bệnh nhân bị chấn thương nhiều hoặc bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn nghiêm trọng. Những bệnh nhân này được hồi sức với mục tiêu ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Những bệnh nhân không ổn định cũng nên đồng thời tiến hành chụp phim nhanh tại giường, thường là siêu âm, để xác định chẩn đoán trước khi tiến hành phẫu thuật cắt lồng ngực bằng kim hoặc ống ngực cấp cứu. Trong trường hợp siêu âm làkhông có sẵn hoặc không hữu ích, khi đó, một quyết định theo kinh nghiệm để đặt một ống ngực mà không có hình ảnh xác nhận nên được thực hiện chỉ dựa trên đánh giá lâm sàng. (Xem phần ‘Siêu âm màng phổi’ bên dưới và “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương lồng ngực thẳng ở người lớn”, phần ‘Khảo sát ban đầu và xử trí ban đầu’ và “Xử trí ban đầu sốc không xuất huyết ở người lớn”, phần ‘Tràn khí màng phổi’. )

Bệnh nhân ổn định

– Hầu hết bệnh nhân nghi tràn khí màng phổi ổn định về huyết động và / hoặc không bị suy hô hấp nặng nên chụp X quang ngực định kỳ tại giường nằm ở tư thế thẳng. Phim thở và phim thở ra có độ nhạy ngang nhau trong việc phát hiện tràn khí màng phổi; do đó, một X quang phổi hít tiêu chuẩn là đủ trong hầu hết các trường hợp [5].

Có thể không cần chụp X quang ngực khi:

● Bệnh nhân đang chụp CT ngực cho một chỉ định khác (ví dụ: bệnh nhân chấn thương ổn định được chụp CT toàn thân để tìm thêm chấn thương hoặc bệnh nhân nghi ngờ phổi thuyên tắc mạch đang chụp CT phổi). Ở những bệnh nhân như vậy, CT sẽ dễ dàng phát hiện tràn khí màng phổi. (Xem phần “Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực” bên dưới.)

● Bệnh nhân tràn khí màng phổi đã được loại trừ bằng siêu âm. Trong trường hợp siêu âm đã được sử dụng cho một thủ thuật (ví dụ, chọc dò lồng ngực hoặc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm), siêu âm có thể được sử dụng để loại trừ tràn khí màng phổi. Tuy nhiên, nếu vẫn còn nghi ngờ chẩn đoán tràn khí màng phổi sau khi siêu âm, nên tiến hành chụp X quang phổi. Một số chuyên gia ủng hộ việc chụp X quang ngực ngay cả trong trường hợp tràn khí màng phổi được xác định bằng siêu âm, vì kích thước chỉ có thể được đánh giá trên phim X quang; kích thước, đến lượt nó, ra lệnh quản lý. (Xem ‘Siêu âm màng phổi’ bên dưới.)

Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều hơn ở những bệnh nhân nặng đang thở máy nhưng chụp X quang và CT ngực cũng thường được sử dụng tùy theo mức độ của sự trình bày. (Xem “Chỉ định siêu âm tại giường ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng”.)

Bệnh nhân không chắc chắn về chẩn đoán

– CT ngực dành riêng cho những bệnh nhân không chắc chắn chẩn đoán sau lồng ngực chụp X quang (ví dụ, bệnh nhân nghi ngờ có tràn khí màng phổi khu trú, ổ mủ phức tạp hoặc khoang màng phổi phức tạp).

Kiểm tra hiệu suất và giải thích

Chụp X quang ngực

Hình dạng và các loại khí màng phổi

– Chụp X quang ngực (thường được thực hiện ở tư thế thẳng) là phương thức chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất được sử dụng cho những bệnh nhân ổn định nghi ngờ tràn khí màng phổi. Sự hiện diện của tràn khí màng phổi được xác định bằng cách cho thấy một đường màng phổi nội tạng màu trắng trên phim X quang ngực. Đường màng phổi tạng xác định mặt phân cách giữa phổi và khí màng phổi (hình 1 và hình 2). Các dấu hiệu mạch máu phế quản thường không thể nhìn thấy ngoài rìa màng phổi nội tạng, trừ khi nó được định vị. Kích thước âm đạo hai bên có thể tăng lên.

Hầu hết các trường hợp tràn khí màng phổi là tràn khí màng phổi đơn giản, trong khi đó, mặc dù không phổ biến nhưng tràn khí màng phổi căng thẳng thực sự là một cấp cứu đe dọa tính mạng.

● Đơn giản – Tràn khí màng phổi đơn giản là một trường hợp không có dịch chuyển trung thất sang một bên. Bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng và huyết động, định nghĩa về bệnh này được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần “Định nghĩa về độ ổn định”.)

● Căng thẳng – Tràn khí màng phổi căng thẳng phát sinh khi không khí trong khoang màng phổi tích tụ đủ áp lực để cản trở tĩnh mạch trở về, dẫn đến hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và khó thở nghiêm trọng. Tràn khí màng phổi căng thẳng có thể gặp ở khoảng 1 đến 2 phần trăm bệnh nhân [6], có khả năng cao hơn ở bệnh nhân chấn thương và bệnh nhân thở máy; ở nhóm sau, những bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu ban đầu của tràn khí màng phổi có nhiều khả năng tiến triển nhanh đến trụy tim mạch hơn những bệnh nhân không thở máy [7].

Cách dạy truyền thống cho rằng sự dịch chuyển theo bên của khí quản và trung thất, sự giãn ra của các xương sườn và sự dẹt của cơ hoành hai bên thể hiện sức căng của phim chụp X quang. Tuy nhiên, những phát hiện này có thể là do áp lực màng phổi tăng cao và không nhất thiết cho thấy căng thẳng. Các bằng chứng lâm sàng về nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và khó thở nặng là dấu hiệu của căng thẳng vì những dấu hiệu này có thể thấy ở những bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng.do căng thẳng. Ngược lại, bệnh nhân có thể có bằng chứng lâm sàng về căng thẳng khi không có các phát hiện điển hình về căng thẳng. Cơ chế van một chiều có nhiệm vụ làm căng tràn khí màng phổi cho phép khí đi vào khoang màng phổi trong quá trình hứng nhưng không thoát ra hết khi thở ra. Khi khí tích tụ, áp lực tăng lên trong khoang màng phổi hai bên, dẫn đến hạ huyết áp do giảm sự hồi lưu của tĩnh mạch, cung lượng tim thấp và suy hô hấp do chèn ép phổi bên. Những bệnh nhân có những phát hiện này cần được chú ý ngay lập tức với việc chèn kim hoặc ống ngực.

Một số dạng tràn khí màng phổi khác có thể được đánh giá cao khi chụp X quang phổi

● Tràn khí màng phổi – Thuật ngữ này được sử dụng cho những bệnh nhân có bằng chứng về cả dịch và khí trong khoang màng phổi (ví dụ, bệnh nhân chấn thương có cả tràn máu và tràn khí màng phổi). Tràn khí màng phổi có thể được đánh giá cao bởi sự hiện diện của mức khí-lỏng khi bệnh nhân nằm thẳng (hình 3) và mờ mờ ở bệnh nhân nằm ngửa, có thể che khuất tràn khí (hình 4 và hình 5) [8].

● Chân không xuất hiện tràn khí màng phổi – Xuất hiện chân không tràn khí màng phổi sau khi hút dịch màng phổi khi phổi bị kẹt bởi vỏ màng phổi xơ dày và không thể mở rộng hoàn toàn. Thay vì tái giãn nở phổi, khí thay thế sự tràn dịch và được gọi là tràn khí màng phổi ngoài không bào. (Xem “Chẩn đoán và xử trí các nguyên nhân màng phổi của phổi không giãn nở” và “Chọc dò lồng ngực thể tích lớn (điều trị): Quy trình và biến chứng”, phần “Tràn khí màng phổi (bao gồm tràn khí màng phổi ngoài chân không)”.)

Hầu hết tràn khí màng phổi là một bên nhưng có thể là hai bên (còn được gọi là tràn khí màng phổi tự phát đồng thời hai bên [SBSP]):

• Tràn khí màng phổi hai bên có thể gặp ở những bệnh nhân chỉ có một khoang màng phổi. Hiện tượng này hiếm gặp nhưng có thể là bẩm sinh (“lồng ngực trâu”; trâu chỉ có một khoang ngực [9]) hoặc do tự nhiên do dị ứng sau phẫu thuật lồng ngực làm phá vỡ phức hợp đường nối trước giữa khoang ngực phải và trái (ví dụ, tim- người ghép tạng, ở những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ thực quản) [1-14].

• Tràn khí màng phổi hai bên cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tiềm ẩn nặng có hai khoang màng phổi nguyên vẹn bình thường không thông với nhau (ví dụ: COPD hoặc alpha-1 antitrypsin thiếu hụt, viêm phổi jirovecii, chấn thương phổi do thở máy, xơ nang, một số loại thuốc, bệnh ác tính di căn) [15-21]. Tuy nhiên, các báo cáo trường hợp đã mô tả tràn khí màng phổi hai bên ở những bệnh nhân không có bệnh phổi đáng kể [15,22]. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 616 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP), 1,6% là hai bên; tất cả bệnh nhân là nam giới có chỉ số khối cơ thể thấp và tỷ lệ chiều cao trên trọng lượng cơ thể cao hơn so với bệnh nhân bị PSP một bên [22].

Ảnh hưởng của vị trí

– Không khí di chuyển đến phần phụ thuộc ít nhất của phổi và do đó hình ảnh X quang của tràn khí màng phổi phụ thuộc vào vị trí của bệnh nhân:

● Trong hầu hết các trường hợp, chụp X quang phổi được thực hiện ở tư thế thẳng đứng và tràn khí màng phổi có thể được đánh giá ở vị trí đỉnh hoặc đỉnh (hình 6). Người ta ước tính rằng chỉ cần 5 mL không khí trong khoang màng phổi để phát hiện tràn khí màng phổi ở tư thế thẳng đứng [23]. Xương sườn và xương đòn đầu tiên đôi khi có thể cản trở việc phát hiện tràn khí màng phổi nhỏ ở tư thế thẳng.

● Khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa (ví dụ: bệnh nhân đang thở máy), khí màng phổi tích tụ phía trước và ở vị trí dưới mô đệm (hình 7 và hình 8). Điều này có thể dẫn đến dấu hiệu “sâu sulcus” (tức là, nơi khí vạch ra sulcus đẳng phí) (hình 9). Hiếm khi, tràn khí màng phổi có thể được đánh giá cao ở vị trí phrenicovertebral. Ở những bệnh nhân nằm ngửa bị tràn khí màng phổi, dấu hiệu “cơ hoành liên tục” có thể rõ ràng (nghĩa là cả hai lá của cơ hoành xuất hiện như một). Người ta ước tính rằng cần khoảng 5 mL không khí trong khoang màng phổi để phát hiện tràn khí màng phổi ở tư thế nằm ngửa [23].

● Đối với những bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng bên, không khí tăng lên vị trí bên không phụ thuộc. Có thể chỉ cần 5 mL khí màng phổi để phát hiện tràn khí màng phổi ở vị trí này [23]. Tuy nhiên, hình ảnh ở vị trí này có thể khó khăn về mặt kỹ thuật và phần lớn đã được thay thế bằng CT.

Chẩn đoán phân biệt bằng X quang

& nbsp; – Một số tình trạng có thể bắt chước tràn khí màng phổi trên phim chụp X quang đơn giản. Khi có nghi ngờ, có thể cần chụp CT ngực để phân biệt các thực thể này:

● Bóng nước – Bướu máu dưới màng cứng có thể bắt chước tràn khí màng phổi khu trú (hình 1). Sự phân biệt này rất quan trọng về mặt lâm sàng bởi vì việc đặt ống ngực vào một ống dẫn tinh gây ra tràn khí màng phổi và làm tăng nguy cơ phát triển lỗ rò phế quản. Tương tự như tràn khí màng phổi, bullae có thành bên lồi vào thành ngực nhưng không giống như tràn khí màng phổi, đường viền giữa của bulla có thể được đánh giá là lõm vào thành ngực (hình 11 và hình 12A-B) [24].

● Các nếp gấp trên da – Các nếp gấp trên da (ví dụ: do béo phì hoặc da bị biến dạng bởi băng hình ảnh) có thể giống như tràn khí màng phổi. Tuy nhiên, các nếp gấp da thường cho thấy một đường (bị hiểu nhầm là đường màng phổi nội tạng) mà khi theo sau, nó kéo dài ra ngoài hoặc kết thúc ngay trước khung xương sườn. Các phát hiện khác bao gồm sự gia tăng độ mờ đục chấm dứt ở rìa xa của nếp gấp da và sự hiện diện của các dấu mạch phế quản có thể nhìn thấy ngoài đường nếp gấp da. Theo cổ điển, rìa của nếp gấp da xuất hiện như một “dải Mach” màu đen thay vì một đường màng phổi mỏng điển hình của tràn khí màng phổi (hình 13 và hình 14).

● Thoát vị dạ dày – Thoát vị dạ dày vào ngực (ví dụ: do vỡ cơ hoành) có thể bắt chước sự xuất hiện của tràn khí màng phổi bên trái (hình 15) và nếu một ống ngực được đưa vào, có thể gây thủng thị giác. Không khí trong dạ dày có thể khó phân biệt với tràn khí màng phổi nhưng sự hiện diện của các quai ruột ở ức trái có tác dụng hỗ trợ thoát vị dạ dày.

Kích thước tràn khí màng phổi

– Một số phương pháp có sẵn để đánh giá kích thước của tràn khí màng phổi, không phương pháp nào có độ chính xác cao hoặc vượt trội và nhiều phương pháp có xu hướng đánh giá thấp hoặc đánh giá quá thấp kích thước [25]. Sự thiếu chính xác như vậy có thể dẫn đến khi việc đánh giá kích thước sử dụng phép đo một chiều không phản ánh chính xác bản chất ba chiều của không gian màng phổi; Ngoài ra, các phép đo như vậy cũng giả định rằng phổi xẹp xuống đồng nhất, điều này không phải lúc nào cũng đúng. Bất chấp các phương pháp hiện có, vẫn tồn tại sự khác biệt đáng kể trong thực tế và nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng đánh giá kích thước thai kỳ kết hợp với các triệu chứng để đưa ra quyết định xử trí. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần “Chiến lược xử trí” và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”, phần “Chiến lược xử trí”.)

Các phương pháp hiện có để đánh giá kích thước bao gồm sau đây:

● Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) – Theo BTS, tràn khí màng phổi là nhỏ nếu khoảng cách từ thành ngực đến đường màng phổi tạng ở mức hilum là <2 cm, và lớn nếu khoảng cách ≥2 cm [26]. Khoảng cách 2 cm tương quan gần đúng với tràn khí màng phổi 5%, được coi là tràn khí màng phổi lớn [26]. Những hướng dẫn này là những tiêu chí được sử dụng rộng rãi nhất. Tuy nhiên, một số chuyên gia ở Hoa Kỳ thích sử dụng khoảng cách 3 cm (và đôi khi là 4 cm) giữa đỉnh và thành ngực ở đỉnh làm điểm cắt để phân biệt tràn khí màng phổi nhỏ và lớn [27].

● Khoảng cách trung bình giữa các màng phổi (AID) – AID là tổng khoảng cách giữa các xương sườn và màng phổi tạng tại đỉnh, giữa ngực và đáy của phổi (tính bằng milimét), chia cho ba để ước tính kích thước tràn khí màng phổi theo phần trăm của thể tích màng phổi (hình 1 và hình 16).

● Công thức – Có thể đo kích thước của tràn khí màng phổi bằng Chỉ số ánh sáng [28,29]:

Phần trăm tràn khí màng phổi = 1 – [(đường kính phổi trung bình 3 / đường kính màng phổi trung bình 3 ) x 1]

Sử dụng đèn chỉ số, một nghiên cứu cho thấy mối tương quan chặt chẽ với thể tích không khí được loại bỏ [29], trong khi một nghiên cứu khác cho thấy mối tương quan kém với thể tích CT [25].

● Các phương trình khác – Các phương trình khác cũng đã được đề xuất, không có phương trình nào được sử dụng thường xuyên [3].

Hầu hết những đánh giá này được thực hiện trên phim X quang phổi. Tuy nhiên, CT có thể là phương thức chính xác nhất để đánh giá kích thước. Các phép đo dựa trên CT mới hơn về tỷ lệ giữa thể tích phổi và thể tích hemithorax có thể có nhiều hứa hẹn [31]. Siêu âm thường không được sử dụng để đánh giá kích thước tràn khí màng phổi.

Việc sử dụng kích thước để xác định chiến lược điều trị được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị các stràn khí màng phổi qua da ở người lớn “, phần” Xử trí ban đầu cho biến cố đầu tiên “và” Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn “, phần” Xử trí ban đầu biến cố đầu tiên “.)

Siêu âm màng phổi

– Siêu âm màng phổi được sử dụng tốt nhất khi cần chụp ảnh nhanh tại giường để chẩn đoán tràn khí màng phổi (ví dụ bệnh nhân không ổn định bị chấn thương hoặc bệnh nhân nghi ngờ căng thẳng) vì siêu âm cho thấy chẩn đoán nhạy cảm [32-42 ] và siêu âm sẵn có hơn với thời gian chờ ngắn hơn so với chụp X quang ngực tại giường [43]. Nó cũng thường được sử dụng cho các trường hợp nghi ngờ tràn khí màng phổi sau các thủ thuật có hướng dẫn của siêu âm (ví dụ, chọc dò lồng ngực hoặc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm) và ngày càng được sử dụng nghiêm túc trong bệnh nhân ốm. (Xem “Chỉ định siêu âm tại giường ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng”, phần ‘Siêu âm lồng ngực’ và “Siêu âm cấp cứu ở người lớn với ổ bụng và lồng ngực chấn thương phân biệt chủng tộc “, phần về ‘Tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi’ và” Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương thấu ngực xuyên thấu ở người lớn “, phần” Siêu âm lồng ngực “và” Siêu âm màng phổi bên giường: Thiết bị, kỹ thuật và xác định tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi ” .)

Sự hiện diện của một điểm phổi trên siêu âm màng phổi là chẩn đoán tràn khí màng phổi (phim 1). Trong phổi xẹp một phần, điểm phổi là sự quan sát gián đoạn và theo nhịp hô hấp của phổi trượt ở ranh giới giữa tràn khí màng phổi (nơi không có màng phổi, do đó không thấy phổi trượt) và phổi phồng lên một phần (nơi vẫn còn sự bố trí của hai bề mặt màng phổi, do đó thấy trượt phổi). Tràn khí màng phổi cũng được gợi ý nếu không có trượt phổi (phim 2 và phim 3) và / hoặc mạch phổi. Tuy nhiên, một điểm ở phổi có thể không phải lúc nào cũng có (ví dụ: phổi xẹp hoàn toàn) và không có dấu hiệu trượt phổi hoặc mạch phổi không đặc hiệu, vì nó có thể được nhìn thấy trong các tình trạng khác. Vì vậy, nếu tràn khí màng phổi không được xác nhận bằng siêu âm, cần khảo sát thêm bằng chụp phổi, nếu khả thi về mặt lâm sàng. Quan trọng là, siêu âm phổi không được sử dụng để ước tính kích thước của tràn khí màng phổi.

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng siêu âm có thể tốt hơn chụp X quang ngực tiêu chuẩn để phát hiện tràn khí màng phổi [32-42,44]. Một số phân tích tổng hợp của hầu hết các nghiên cứu quan sát đã báo cáo độ nhạy của siêu âm vượt trội hơn so với chụp X quang phổi (79 đến 91 phần trăm so với 4 đến 5 phần trăm) [41,42,45]. Tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể giữa các quần thể khác nhau được nghiên cứu; Ngoài ra, độ nhạy của chụp X quang ngực có thể bị đánh giá thấp do tần suất chụp X quang ngực nằm ngửa cao trong nhiều nghiên cứu.

Hình ảnh tràn khí màng phổi trên siêu âm được thảo luận riêng chi tiết hơn. (Xem “Siêu âm màng phổi đầu giường: Thiết bị, kỹ thuật và xác định tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi”, phần ‘Đánh giá tràn khí màng phổi’.)

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

– CT ngực là phương thức tốt nhất để xác định sự hiện diện, kích thước và vị trí của khí trong màng phổi (hình 17A-B) [38]. Một lượng nhỏ không khí trong khoang màng phổi và bệnh lý màng phổi bao gồm tràn dịch màng phổi và dính cũng như các vị trí có thể được đánh giá cao hơn bằng CT so với chụp X quang đơn thuần (hình 18 và hình 19 và hình 2 và hình 21).

Dựa trên độ phân giải vượt trội và các nghiên cứu quan sát, CT ngực được coi là chính xác hơn chụp X quang phổi [46,47] hoặc siêu âm [38] để chẩn đoán tràn khí màng phổi. CT có thể dễ dàng phân biệt khí với các cấu trúc khác bao gồm nhu mô phổi, màng phổi và trung thất, làm cho nó trở thành phương thức được lựa chọn khi có nghi ngờ chẩn đoán.

ĐÁNH GIÁ SAU CHẨN ĐOÁN – Sau chẩn đoán và xử trí ban đầu, cần thực hiện các bước bổ sung để xác định (các) căn nguyên tiềm ẩn của tràn khí màng phổi. Đối với nhiều bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, có thể thấy rõ nguyên nhân cơ bản (ví dụ như chấn thương hoặc do sắt) hoặc một rối loạn cơ bản ở phổi (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD], bệnh phổi kẽ, ung thư phổi, nhiễm trùng) vào thời điểm đó. của bài thuyết trình. Ở những người khác, tràn khí màng phổi có thể là biểu hiện đầu tiên của một rối loạn không rõ (ví dụ: tràn khí màng phổi catamenial, bệnh lý cơ bạch huyết [LAM], Birt-Hhội chứng ogg-Dubé). Cách tiếp cận nêu dưới đây dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi vì không có hướng dẫn hoặc dữ liệu nào giúp hướng dẫn bác sĩ lâm sàng về vấn đề này.

Bệnh nhân có nguyên nhân rõ ràng

– Trong nhiều trường hợp, căn nguyên rõ ràng từ tiền sử, khám và chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT). Ví dụ, bệnh nhân trong danh mục này sẽ bao gồm những người bị tràn khí màng phổi liên quan đến chấn thương, tràn khí màng phổi liên quan đến thủ thuật (ví dụ: sau khi đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, chọc dò lồng ngực) hoặc bệnh nhân bị rối loạn phổi được biết là có liên quan đến tràn khí màng phổi (ví dụ: COPD, xơ nang , bệnh ác tính, LAM, viêm phổi do Pneumocystis). Trong những trường hợp như vậy, thường không cần xét nghiệm bổ sung trừ khi nghi ngờ có rối loạn thứ hai.

Bệnh nhân không có nguyên nhân rõ ràng

– Trong một số trường hợp, tràn khí màng phổi có thể không có nguyên nhân rõ ràng và bác sĩ lâm sàng cần quyết định mức độ cần thực hiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân. Sau khi điều trị ban đầu, những bệnh nhân này nên được đánh giá lại với một bệnh sử và kiểm tra chi tiết khác và kiểm tra lại hình ảnh ngực để xác định các bất thường có thể đã bị bỏ sót trong lần đánh giá ban đầu. Trong nhiều trường hợp, việc đánh giá lại này được thực hiện sau khi điều trị và xuất viện ban đầu và có thể tiến hành chụp CT ngực độ phân giải cao (HRCT) không kiểm soát, nếu chưa được thực hiện, cũng như kiểm tra chức năng phổi. Sau đó, thử nghiệm bổ sung có thể được nhắm mục tiêu vào các nguyên nhân cụ thể nghi ngờ. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn” và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”.)

Đánh giá lại lâm sàng – Đánh giá lại lâm sàng nên cân nhắc nhưng không giới hạn ở những điều sau:

● Đau ngực hoặc ho ra máu chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ trẻ có hoặc không có tiền sử lạc nội mạc tử cung có thể gợi ý tràn khí màng phổi catame. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và điều trị ở người lớn bị lạc nội mạc tử cung”.)

● Tiền sử gia đình bị tràn khí màng phổi có thể gợi ý các rối loạn di truyền như thiếu alpha-1 antitrypsin hoặc hội chứng Birt-Hogg-Dubé, và hiếm khi hội chứng Marfan hoặc Ehlers Danlos. Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư thận cũng có thể hỗ trợ hội chứng Birt-Hogg-Dubé. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiền sử tự nhiên của thiếu alpha-1 antitrypsin” và “Hội chứng Birt-Hogg-Dubé” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Ehlers-Danlos” và “Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán Marfan hội chứng và các rối loạn liên quan “.)

● Tiền sử du lịch (ví dụ: đến các vùng lưu hành bệnh lao) hoặc lý do để nghi ngờ rối loạn suy giảm miễn dịch tiềm ẩn ở người có thể được tìm kiếm ở những với một lý do truyền nhiễm có thể gây tràn khí màng phổi. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của bệnh lao phổi” và “Nhiễm HIV cấp và sớm: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán nhiễm HIV”.)

● Khám da và khớp có thể phát hiện bệnh khô mắt và khớp gợi ý đến hội chứng Sjögren (có thể phức tạp do u nang phổi), khớp hoặc da tăng trương lực phù hợp với hội chứng Ehlers Danlos hoặc pectus carinatum và chiều cao không cân đối gợi ý hội chứng Marfan. (Xem “Chẩn đoán và phân loại hội chứng Sjögren” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Ehlers-Danlos” và “Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Marfan và các rối loạn liên quan”.)

● Tiền sử sử dụng thuốc chi tiết hoặc các dấu vết có thể gợi ý sử dụng ma túy bất hợp pháp hoặc xác định các loại thuốc ức chế miễn dịch trước đây không được nghi ngờ là căn nguyên của tràn khí màng phổi. (Xem phần “Đánh giá lâm sàng về rối loạn sử dụng chất kích thích” và “Thử nghiệm lạm dụng ma túy (DOA)”.)

● Tiền sử sụt cân hoặc đổ mồ hôi có thể gợi ý bệnh ác tính tiềm ẩn. (Xem phần “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân giảm cân không chủ ý”.)

● Lịch sử xã hội chi tiết có thể xác định việc đi máy bay hoặc lặn biển gần đây là sở thích. (Xem phần “Tràn khí màng phổi và du hành bằng đường hàng không” và “Các biến chứng của lặn SCUBA”.)

● Bất kỳ khối u hoặc nốt nào trên phim chụp X quang ngực ở nam thanh niên hút thuốc hoặc nữ không hút thuốc nên nhắc CT chụp ảnh ngực để tìm kiếm bằng chứng về chứng mất tế bào Langerhans (LCH), tràn máu dưới màng cứng hoặc LAM. (Xem “Bệnh nguyên bào nuôi tế bào Langerhans ở phổi” và “Bệnh u bạch cầu lẻ tẻ: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”.)

● Các nang được xác định trên CT sẽ giúp đánh giá chẩn đoán rối loạn phổi do nang. (Xem “Phương pháp chẩn đoán cho người lớn mắc bệnh phổi”.)

Kiểm tra bổ sung

Ngực được tính chụp cắt lớp

– Trong phần lớn các trường hợp, chẩn đoán tràn khí màng phổi được thực hiện trên X quang phổi. Nếu chưa được thực hiện, một tỷ lệ bệnh nhân cũng cần chụp CT ngực khi nghi ngờ căn nguyên cụ thể hoặc căn nguyên cơ bản vẫn chưa được biết. Chúng tôi thường thực hiện CT theo cách sau:

● Bệnh nhân có bất thường trên phim chụp X quang phổi (ví dụ: u cục gợi ý u nang, khối u gợi ý khí phế thũng) hoặc trên đánh giá lâm sàng (ví dụ: lồng ngực, ho ra máu, các triệu chứng toàn thân , hoặc ran nổ nền) gợi ý một rối loạn tiềm ẩn ở phổi.

● Bệnh nhân nghi ngờ có căn nguyên tràn khí màng phổi, có thể dễ dàng xác định hơn trên CT. Ví dụ CT ngực ở:

• Một nam thanh niên hút thuốc có thể tiết lộ các nốt hoặc nốt hoặc nang dưới màng cứng phù hợp với LCH. (Xem phần “Bệnh u bạch cầu lẻ tẻ: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán” và “Chứng tăng mytiocytosis của tế bào Langerhans ở phổi” và “Đặc điểm lâm sàng, cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị ở người lớn bị lạc nội mạc tử cung”.)

• Một phụ nữ trẻ không hút thuốc có thể tiết lộ các u nang phù hợp với LAM hoặc các bất thường về màng phổi và nhu mô gợi ý lạc nội mạc tử cung ở ngực. (Xem phần “Bệnh u bạch cầu lẻ tẻ: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán” và “Chứng tăng mytiocytosis của tế bào Langerhans ở phổi” và “Đặc điểm lâm sàng, cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị ở người lớn bị lạc nội mạc tử cung”.)

Việc sàng lọc những phụ nữ trẻ bị tràn khí màng phổi tự phát đầu tiên bằng CT ngực để tìm các u nang cơ bản còn nhiều tranh cãi. Trong khi một số bác sĩ lâm sàng tránh sàng lọc CT ngực ở nhóm dân số này dựa trên tiền đề rằng tỷ lệ mắc bệnh lý quá thấp, chúng tôi ủng hộ việc có một ngưỡng thấp để thực hiện CT ngực ở phụ nữ trẻ (25 đến 54 tuổi) không hút thuốc, trong đó tỷ lệ LAM chẳng hạn, ước tính khoảng 5% [48,49].

• Người hút thuốc lá trên 2 năm, hút cần sa hoặc sử dụng ma túy bất hợp pháp có thể tiết lộ khí phế thũng, bệnh bóng nước hoặc bệnh ác tính. (Xem “Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của phổi” và “Tổng quan về bệnh phổi ở những người tiêm chích ma túy”, phần ‘Tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất’.)

• Trẻ Người lớn có tiền sử gia đình bị tràn khí màng phổi, tổn thương da hoặc khối u thận có thể tiết lộ nang phổi phù hợp với hội chứng Birt-Hogg-Dubé. (Xem phần “Hội chứng Birt-Hogg-Dubé”.)

● Bệnh nhân có tiền sử tràn khí màng phổi trước đây hoặc rò rỉ khí kéo dài trên ống dẫn lưu ngực nơi CT ngực có thể tiết lộ các nang bên dưới hoặc các bệnh lý khác có thể yêu cầu xét nghiệm bổ sung. (Xem “Phương pháp chẩn đoán cho người lớn bị bệnh phổi”.)

● Bệnh nhân có căn nguyên bất thường của tràn khí màng phổi (ví dụ: ma túy, chán ăn, tập thể dục) có bệnh lý nghiêm trọng hơn cần được loại trừ. (Xem “Tổng quan về bệnh phổi ở những người tiêm chích ma túy”, phần ‘Tràn khí màng phổi và trung thất’ và “Chán ăn tâm thần ở người lớn và thanh thiếu niên: Các biến chứng y khoa và cách xử trí”, phần “Bệnh phổi” và “Lợi ích và rủi ro của việc tập aerobic tập thể dục “.).

Kiểm tra chức năng phổi

– Các xét nghiệm chức năng phổi (PFT) không được thực hiện thường quy và không có giá trị tại thời điểm chẩn đoán hoặc trong sự đối xử. Tuy nhiên, PFTS có thể được thực hiện sau khi hồi phục (ví dụ, vài tuần) khi nghi ngờ có bệnh phổi tiềm ẩn (ví dụ: hen suyễn, COPD, LCH, LAM). PFTs nên được thực hiện ở những bệnh nhân ổn định và không hữu ích ở những người được đặt ống ngực hoặc những người đã được thực hiện chọc dò màng phổi gần đây (thường trong vòng ba tháng).

Các xét nghiệm khác về căn nguyên cụ thể – Các xét nghiệm bổ sung được thực hiện khi căn nguyên cụ thể đang được xem xét dựa trên đánh giá lại lâm sàng và X quang (bảng 1). Chúng có thể bao gồm xét nghiệm di truyền để tìm các hội chứng nghi ngờ có thể di truyền (ví dụ: thiếu alpha-1 antitrypsin, Birt-Hogg-Dubé, hội chứng Ehlers Danlos, hội chứng Marfan), yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu để nghi ngờ LAM và xét nghiệm huyết thanh cho hội chứng nghi ngờ Sjögren.

Sinh thiết phổi hiếm khi được thực hiện để nghi ngờ bệnh phổi kẽ hoặc bệnh ác tính. Tuy nhiên, khi chọc dò màng phổi đang được xem xét để điều trị tràn khí màng phổi, nhiều bác sĩ phẫu thuật cũng take mô cho các tình trạng huyền bí không dễ dàng phát hiện trên lâm sàng.

Khi nghi ngờ nhiễm trùng, cũng có thể phải xét nghiệm vi sinh, huyết thanh học và / hoặc nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Các liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Pneumothorax”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Tràn khí màng phổi (xẹp phổi ) (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Nghi ngờ có tràn khí màng phổi (khí trong khoang màng phổi) ở những bệnh nhân khó thở cấp tính và đau ngực kiểu màng phổi, đặc biệt khi có yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (bảng 1). Trong khi nam giới trẻ, gầy, hút thuốc có nhiều khả năng bị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP, tức là liên quan đến chảy máu dưới màng cứng khi không có rối loạn cơ bản) và bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng bị tràn khí màng phổi thứ phát (SSP; tức là biến chứng của rối loạn cơ bản ở phổi, sự phân chia này không phải là tuyệt đối và các rối loạn cơ bản không phải lúc nào cũng rõ ràng. Các phát hiện trong phòng thí nghiệm và điện tâm đồ là không đặc hiệu. Phân tích khí máu động mạch có thể bình thường nhưng về mặt cổ điển cho thấy giảm oxy máu và nhiễm kiềm hô hấp; có thể xảy ra nhiễm toan hô hấp tăng CO2 cấp tính hiếm khi và là một dấu hiệu đáng ngại. (Xem phần ‘Trình bày lâm sàng’ ở trên.)

● Chẩn đoán tràn khí màng phổi là một chẩn đoán X quang chủ yếu được thực hiện trong bối cảnh đánh giá các chẩn đoán cạnh tranh (ví dụ: thuyên tắc phổi cấp tính, viêm màng phổi, viêm phổi, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu, viêm màng ngoài tim và đau cơ xương). Phương thức hình ảnh được lựa chọn phụ thuộc vào s trình bày ngắn gọn, sự sẵn có của siêu âm tại giường và mức độ nghi ngờ đối với các chẩn đoán cạnh tranh:

• Đối với những bệnh nhân nghi ngờ tràn khí màng phổi, huyết động không ổn định hoặc suy hô hấp nặng, chúng tôi đề nghị chụp nhanh tại giường bằng siêu âm màng phổi, nếu có, với các nỗ lực hồi sức liên tục tập trung vào việc ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Sự hiện diện của một điểm phổi trên siêu âm màng phổi là chẩn đoán tràn khí màng phổi (phim 1). Tràn khí màng phổi cũng được gợi ý nếu không có trượt phổi (phim 2 và phim 3) và / hoặc mạch phổi. Trong trường hợp siêu âm không có sẵn hoặc không hữu ích, thì quyết định theo kinh nghiệm để đặt một ống ngực mà không cần hình ảnh xác nhận nên được thực hiện chỉ dựa trên đánh giá lâm sàng. (Xem phần “Bệnh nhân không ổn định” ở trên và “Siêu âm màng phổi” ở trên và “Xử trí ban đầu sốc KHÔNG xuất huyết trong chấn thương người lớn”, phần “Tràn khí màng phổi”.)

• Đối với hầu hết các bệnh nhân ổn định nghi ngờ tràn khí màng phổi, chúng tôi đề nghị chụp X quang ngực tại giường ở tư thế thẳng đứng trừ khi chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) được lên kế hoạch cho một chỉ định khác hoặc siêu âm tại giường và các chuyên gia giải thích về nó luôn sẵn sàng (ví dụ: sau một thủ thuật, bệnh nhân được máy thông gió). Trên phim chụp X quang phổi, sự hiện diện của tràn khí màng phổi được xác định bằng cách thể hiện một đường màng phổi nội tạng màu trắng trên phim chụp X quang ngực thường lồi về phía thành ngực (hình 1 và hình 2). Tuy nhiên, các đặc điểm hình ảnh thay đổi theo vị trí. (Xem phần “Bệnh nhân ổn định” ở trên và “Chụp X quang phổi” ở trên.)

• Đối với bệnh nhân iNếu chẩn đoán không chắc chắn sau khi siêu âm, nên chụp X quang phổi, và đối với những trường hợp chụp X quang phổi không hữu ích (ví dụ, bệnh nhân nghi ngờ tràn khí màng phổi khu trú, tràn dịch màng phổi phức tạp, khoang màng phổi phức tạp), chúng tôi đề nghị chụp CT ngực. CT ngực là phương pháp chính xác nhất hiện có để phát hiện tràn khí màng phổi dựa trên khả năng vượt trội của nó trong việc phân biệt khí với các cấu trúc khác bao gồm nhu mô phổi, màng phổi và trung thất. (Xem phần ‘Bệnh nhân có chẩn đoán không chắc chắn’ ở trên và ‘Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực’ ở trên.)

● Đối với nhiều bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, một nguyên nhân cơ bản (ví dụ: chấn thương hoặc thiếu máu) hoặc Rối loạn phổi tiềm ẩn (ví dụ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD]) (bảng 1) hiển nhiên tại thời điểm xuất hiện và trong những trường hợp này, thường không cần xét nghiệm bổ sung trừ khi nghi ngờ có rối loạn thứ hai. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tràn khí màng phổi có thể không có nguyên nhân rõ ràng. Sau khi điều trị ban đầu, những bệnh nhân này nên được đánh giá lại với một bệnh sử và kiểm tra chi tiết khác; Hình ảnh ngực cũng nên được kiểm tra lại với ngưỡng thấp để thực hiện CT ngực độ phân giải cao không cản quang (nếu chưa được thực hiện) có hoặc không có xét nghiệm chức năng phổi. Nếu cần, xét nghiệm bổ sung (ví dụ: xét nghiệm mức alpha-1 antitrypsin, xét nghiệm di truyền đối với Birt-Hogg-Dubé) sau đó có thể được nhắm mục tiêu cụ thể vào các căn nguyên nghi ngờ. (Xem phần ‘Đánh giá sau chẩn đoán’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn ghi nhận Patricia Tietjen, MD, người đã đóng góp sang phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here