Các biến chứng của lặn SCUBA

0
32

GIỚI THIỆU

– Có hơn 9 triệu thợ lặn giải trí SCUBA (Thiết bị thở dưới nước tự quản) ở Hoa Kỳ, và hàng trăm nghìn thợ lặn mới khác được đào tạo hàng năm [1 ]. Tỷ lệ mắc các chứng rối loạn liên quan đến lặn đã tăng lên cùng với việc dân số có nguy cơ ngày càng tăng này. Mạng cảnh báo thợ lặn (www.diversalertnetwork.org) ghi nhận hơn 1 ca chấn thương liên quan đến lặn hàng năm, trong đó gần 1 phần trăm là tử vong [2]. Hạ thân nhiệt, chấn thương và các chấn thương liên quan đến lặn là những biến chứng tiềm ẩn khi lặn. (Xem phần “Hạ thân nhiệt do tai nạn ở người lớn” và “Chết đuối (chấn thương khi lặn)”.)

Ngoài ra, có thể xảy ra nhiều trường hợp khẩn cấp dành riêng cho môn lặn. Những điều này bao gồm [1,3]:

● Chấn thương sọ não, bao gồm thuyên tắc khí động mạch

● Bệnh suy nhược cơ thể

● Mê nitơ

Sinh lý bệnh và điều trị các biến chứng của lặn khí nén được xem xét tại đây. Hình ảnh và xử trí tràn khí màng phổi, chấn thương tai, và tổng quan về thuyên tắc khí được thảo luận riêng. (Xem phần “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn” và “Chấn thương vùng tai” và “Thuyên tắc khí”.)

QUY LUẬT KHÍ

– Phần lớn các bệnh lý liên quan đến lặn đều có liên quan đối với hoạt động của chất khí dưới các áp suất thay đổi, được điều chỉnh bởi hai định luật khí cơ bản:

● Định luật Boyle phát biểu rằng ở nhiệt độ không đổi, thể tích của chất khí thay đổi tỷ lệ nghịch với áp suất mà nó phải chịu. . Định luật này giúp giải thích các nguyên tắc đằng sau chứng barotrauma liên quan đến lặn và thuyên tắc khí.

● Định luật Henry phát biểu rằng ở một nhiệt độ không đổi, lượng khí được hòa tan trong một chất lỏng tỉ lệ thuận với áp suất riêng phần của chất khí đó. Luật này đưa ra lời giải thích cho bệnh giảm áp và mê man do nitơ.

BAROTRAUMA

– Barotrauma là dạng chấn thương liên quan đến lặn phổ biến nhất và phát triển khi không gian cơ thể chứa đầy không khí không thể cân bằng áp suất của nó với môi trường sau những thay đổi của áp suất xung quanh. Barotrauma có thể xảy ra do quá áp (trong quá trình xuống) hoặc quá áp (khi đi lên), với điều này thường gây ra các di chứng nặng nề hơn. Trong quá trình hạ nhiệt, giảm thể tích không khí trong một không gian cũng chứa mô dẫn đến phù nề niêm mạc, căng mạch máu và xuất huyết. Trong quá trình đi lên, việc tăng thể tích khí trong một không gian hạn chế có thể tạo ra sự phá vỡ và vỡ mô.

Chấn thương phổi

– Sau chết đuối, chấn thương phổi là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở những người lặn biển [ 4]. Khi một người lặn xuống, không khí trong phổi bị nén lại. Phù phổi và xuất huyết xảy ra khi thể tích phổi giảm xuống dưới thể tích tồn dư. Khi một thợ lặn đi lên và áp lực xuyên phế nang vượt quá 2 đến 8 mmHg, tổn thương do giãn nở quá mức dưới dạng vỡ phế nang có thể xảy ra [5-7]. Những thợ lặn nín thở khi đi lên và những người mắc bệnh tắc nghẽn đường thở, chẳng hạn như hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, có nguy cơ tăng cao [8].

Pneumomediastinum

– Theo dõi phế nang vỡ, khí có thể bóc tách dọc theo bao quanh mạch vào trung thất tạo ra các bệnh tràn khí. Các triệu chứng của bệnh tràn khí màng phổi bao gồm cảm giác đầy ngực, đau ngực kiểu màng phổi có thể lan xuống vai, khó thở, ho, khàn giọng và khó nuốt. Có thể xuất hiện ran rít ở cổ do khí phế thũng dưới da kèm theo và có thể nghe thấy âm thanh lách tách ở tim khi thì tâm thu (dấu hiệu Hamman) khi nghe tim thai (phim 1 và hình 1).

Chẩn đoán có thể được xác nhận trên cơ sở X quang ngực và cổ. Thông thường, một dải phóng xạ được nhìn thấy dọc theo đường viền tim trên phim hậu môn và sau màng cứng ở hình bên. Không cần điều trị cụ thể, nhưng nên hít thở oxy 1% để đẩy nhanh quá trình tái hấp thu khí ngoài phế nang. Hiếm khi, phẫu thuật cắt trung thất có thể được yêu cầu để giảm căng thẳng trung thất.

Tràn khí màng phổi

– Tràn khí màng phổi tương đối không phổ biến, chỉ phát triển trong khoảng 1% các đợt chấn thương phổi. Những bệnh nhân có tiền sử tràn khí màng phổi tự phát, tràn khí màng phổi hoặc bệnh nang phổi có nguy cơ bị tràn khí màng phổi cao hơn và cần được thận trọng khi lặn [9].

Tràn khí màng phổi phát triển khi khí vỡ ra từnhu mô phổi vào khoang màng phổi. Nếu điều này xảy ra ở độ sâu đáng kể, khí màng phổi sẽ giãn ra khi thợ lặn đi lên (như được mô tả bởi định luật Boyle) và có thể dẫn đến tràn khí màng phổi. Các biểu hiện bao gồm khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, tím tái, giãn tĩnh mạch cổ, lệch khí quản, tăng cường phản ứng với bộ gõ, giảm âm thanh một bên và kèm theo khí thũng dưới da trong khoảng 25% trường hợp.

Nếu a tràn khí màng phổi dẫn đến giảm oxy máu nghiêm trọng hoặc tổn thương huyết động, cần phải giải nén màng phổi ngay lập tức. Điều này thường được thực hiện bằng cách đưa một cây kim có lỗ khoan lớn vào khoang liên sườn thứ hai ở đường giữa xương đòn của vùng ẩn sau bị ảnh hưởng, sau đó là phẫu thuật mở ngực bằng ống. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn” và “Đặt và xử trí ống thông và ống thông mở ngực ở người lớn và trẻ em”.)

Thuyên tắc khí động mạch

– Thuyên tắc khí động mạch là di chứng nghiêm trọng nhất tiềm ẩn của chứng chấn thương phổi. Thuyên tắc khí động mạch có thể là kết quả của bất kỳ quá trình nào trong ba quá trình:

● Bong bóng khí đi qua các tĩnh mạch phổi và từ đó vào tuần hoàn hệ thống

● Phát triển thuyên tắc khí tĩnh mạch (do chấn thương barotrauma hoặc bệnh giảm áp), lấn át khả năng lọc của mao mạch phổi để xuất hiện trong tuần hoàn động mạch hệ thống

● Sự phát triển của thuyên tắc khí tĩnh mạch tiếp cận tuần hoàn động mạch một cách “nghịch lý” thông qua một shunt chức năng từ phải sang trái, chẳng hạn như một foramen ovale đã được cấp bằng sáng chế [1-13].

Sau khi tiếp cận tuần hoàn động mạch hệ thống, Các thuyên tắc khí thường vỡ ra khi chúng đến các điểm nhánh mạch máu và cuối cùng đọng lại trong các mạch có đường kính từ 3 đến 6 µm, nơi chúng tạo ra thiếu máu cục bộ ở xa và kích hoạt cục bộ các thác viêm. Các triệu chứng và dấu hiệu cụ thể được tạo ra phụ thuộc vào vị trí cuối cùng của tắc mạch khí; hậu quả lâm sàng nghiêm trọng nhất xảy ra với tắc mạch đến động mạch não và mạch vành. (Xem phần “Thuyên tắc khí”.)

● Chỉ cần 0,5 mL không khí trong tuần hoàn mạch vành có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và / hoặc ngừng tim [14].

● Các biểu hiện của tắc mạch não bao gồm từ giảm vận động khu trú, cảm giác hoặc thị giác đến co giật, mất ý thức, ngưng thở và tử vong.

● Các phát hiện về da bao gồm da có màu xanh tím đặc trưng và tái nhợt ở lưỡi.

● Sự tắc nghẽn mạch đến thận có thể tạo ra tiểu máu, tiểu đạm và suy thận.

● Xuất huyết tử cung và đường tiêu hóa và suy các cơ quan khác đôi khi được báo cáo.

Điều trị cấp cứu thuyên tắc khí động mạch bao gồm dùng thuốc ngay lập tức. 1 phần trăm oxy để mở rộng gradient áp suất cho nitơ giữa bong bóng và tuần hoàn và do đó tăng tốc tái hấp thu các bong bóng khí, và hydrat hóa để giảm tắc nghẽn mạch máu và tăng lưu lượng dòng chảy phụ. Vị trí Trendelenburg làm giảm nguy cơ mắc thêm tắc mạch não, nhưng có thể làm tăng phù não; do đó, tư thế nằm ngửa là phương tiện tốt nhất cho việc vận chuyển [15].

Bệnh nhân nên được chuyển đến cơ sở cung cấp oxy hyperbaric gần nhất càng sớm càng tốt, địa điểm này có thể được lấy từ Mạng cảnh báo của thợ lặn tại (919) 684-9111. Tiên lượng thường được cải thiện khi điều trị sớm thuyên tắc khí não, với hiệu quả lâm sàng giảm mạnh sau thời gian trì hoãn 4-5 giờ [16,17]. Những bệnh nhân có thâm hụt còn lại nên được điều trị cường độ cao lặp đi lặp lại, ngắt quãng và có thể cần vài ngày để cải thiện tối đa. (Xem “Liệu pháp oxy cao áp”.)

Điều trị bổ sung bằng glucocorticoid, lidocain hoặc kết hợp với prostacyclin, indomethacin và heparin đã được báo cáo, nhưng hiệu quả của những can thiệp này chưa rõ ràng [18,19] . Dựa trên dữ liệu hiện có, chúng tôi không khuyến nghị bất kỳ hình thức điều trị bổ trợ nào trong số này vào thời điểm hiện tại.

Một số bệnh nhân bị suy giảm thần kinh sau khi điều trị hồi phục dường như thành công. Hiện tượng này có thể là do sự giãn nở chậm lại của các bong bóng khí sót sau khi kết thúc điều trị bằng hyperbaric, chấn thương tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ hoặc tái thuyên tắc từ vùng cơ bản của bất thường phổi.

Tai biến màng não

– Sự tham gia của tai giữa trong quá trình đi xuốngnt (“bóp tai”) là rối loạn phổ biến nhất ở các thợ lặn [3,2-22]. Áp suất trong tai giữa thường cân bằng với áp suất môi trường xung quanh thông qua ống eustachian. Tuy nhiên, nếu sự cân bằng này bị ngăn chặn bởi phù nề niêm mạc thứ phát do nhiễm trùng đường hô hấp trên, mang thai hoặc các biến thể giải phẫu [23], thì áp suất âm trong tai giữa có thể dẫn đến việc chứa đầy dịch huyết thanh hoặc máu hoặc gây vỡ màng nhĩ [1]. (Xem phần “Bóp tai”.)

Các triệu chứng khác nhau, từ cảm giác đè ép đến giảm thính lực và đau, có thể đột ngột thuyên giảm khi màng nhĩ bị vỡ. Vỡ màng nhĩ một bên cấp tính cũng có thể gây chóng mặt, buồn nôn và mất phương hướng do rò rỉ nước lạnh vào tai giữa và kích thích nhiệt lượng không đồng đều. Tai giữa bị căng quá mức có thể xảy ra khi đi lên nhưng rất hiếm khi xảy ra vỡ màng nhĩ.

Các thợ lặn nên cố gắng ngăn ngừa chấn thương tai giữa bằng cách sử dụng các động tác mở ống Eustachian và cân bằng áp lực giữa tai giữa và môi trường xung quanh (bảng 1). Điều trị chấn thương vùng tai giữa bao gồm thuốc làm thông mũi tại chỗ và toàn thân, thuốc giảm đau và thuốc kháng histamine. Nên sử dụng thuốc kháng sinh nếu quan sát thấy xuất huyết mủ [24]. Hầu hết các vết rách màng nhĩ sẽ tự lành nếu chức năng ống dẫn trứng bình thường được phục hồi và tình trạng nhiễm trùng được kiểm soát.

Chấn thương tai trong là một chấn thương khá phổ biến nhưng cần được loại trừ trong tất cả các trường hợp chấn thương tai giữa [21,25]. Nó có thể xảy ra sau sự phát triển của sự chênh lệch áp suất đột ngột giữa tai trong và tai giữa, dẫn đến vỡ cửa sổ hình tròn hoặc hình bầu dục [26,27]. Các triệu chứng chính là ù tai, chóng mặt và giảm thính lực, do đó có thể gây mất phương hướng và hoảng sợ. Kết quả là lỗ rò mê cung và rò rỉ xung quanh có thể dẫn đến tổn thương tai trong vĩnh viễn.

Theo dõi lâu dài một nhóm nhỏ các thợ lặn từng trải qua chấn thương tai trong và bệnh giảm áp tai trong được điều trị bằng phương pháp ức chế cường độ cao được ghi nhận. rằng tình trạng thiếu hụt tiền đình dai dẳng là phổ biến (mặc dù thường không có triệu chứng) ở dân số này [28]. Điều trị chủ yếu của biến chứng này là nằm nghỉ hoàn toàn trên giường, kê cao đầu để tránh tăng áp lực dịch não tủy, có thể làm tăng rò rỉ dịch não tủy [27,29]. Suy giảm chức năng tai trong thường đòi hỏi phải phẫu thuật cắt lỗ thoát vị và vá cửa sổ hình tròn hoặc bầu dục [27].

Bạt động mạch xoang

– Bướu cổ xoang là chứng rối loạn phổ biến thứ hai ở những người thợ lặn, sau chấn thương tai . Trong quá trình xuống dốc, sự gia tăng áp suất môi trường xung quanh có thể dẫn đến căng cứng niêm mạc, phù nề, và viêm tạo ra tắc nghẽn lỗ thông xoang; xoang trán thường bị ảnh hưởng nhất do đường đi của ống dẫn tương đối dài và quanh co [3,31]. Các triệu chứng phổ biến bao gồm nhức đầu, chảy máu cam và đau xoang khu trú. Điều trị bằng cách sử dụng thuốc thông mũi tại chỗ và toàn thân và thuốc kháng sinh nếu thấy nước mũi có mủ.

Nếu tắc van một chiều xảy ra ở lỗ thông xoang, áp suất môi trường giảm đột ngột khi đi lên có thể dẫn đến chênh lệch áp suất có thể đủ để làm vỡ xoang và tạo ra bệnh tràn dịch phổi. Phương pháp điều trị trong những trường hợp đó là theo dõi cẩn thận và dùng kháng sinh dự phòng viêm màng não [32]. Việc bao phủ thuốc kháng sinh nên được hướng vào hệ thực vật ở mũi họng và theo truyền thống bao gồm các tác nhân trong nhóm penicillin hoặc cephalosporin.

Bệnh viêm chân răng

– Trong quá trình đi lên hoặc xuống dưới, thể tích khoảng không khí ở chân răng răng bị nhiễm trùng hoặc lân cận với vật liệu trám có thể thay đổi nhanh chóng, dẫn đến đau răng hoặc gãy răng [33]. Chấn thương quanh răng là một biến chứng phổ biến, được báo cáo ở 66 trong số 79 (9 phần trăm) thợ lặn có kinh nghiệm trong một loạt [3]. Theo hai báo cáo, đau nhức xương hàm (bao gồm đau răng, đau xoang và đau hàm) xảy ra thường xuyên ở các thợ lặn [3,34].

BỆNH GIẢM CÂN

– Bệnh suy giảm ban đầu được mô tả là “bệnh caisson” khi nó được công nhận lần đầu tiên vào năm 1843 trong số các công nhân đường hầm sau khi trở về từ môi trường nén của caisson với áp suất khí quyển. Thuật ngữ “khúc cua” thường được áp dụng cho bệnh này vì những người lao động mắc bệnh giảm áp đôi khi đi bộ hơi khom lưng, một tư thế bị ảnh hưởng bởi các xã hội phụ nữ vào khoảng thời gian xây dựng BrooklCầu yn vào cuối thế kỷ 19 và còn được gọi là Grecian Bend [35].

Khi một thợ lặn xuống và hít thở không khí dưới áp suất tăng lên, các mô bị tăng tải số lượng oxy và nitơ theo dự đoán của định luật Henry. Khi thợ lặn trở lại bề mặt, tổng lực căng khí trong mô có thể vượt quá áp suất môi trường xung quanh và dẫn đến giải phóng khí tự do khỏi mô dưới dạng bong bóng; vị trí của sự hình thành bong bóng hơi phụ thuộc vào đặc điểm của mô. Các bong bóng khí được giải phóng có thể làm thay đổi chức năng của các cơ quan bằng cách làm tắc nghẽn mạch máu, làm vỡ hoặc nén mô, hoặc kích hoạt các dòng đông máu và viêm. Thể tích và vị trí của các bong bóng này xác định xem có các triệu chứng xảy ra hay không [36].

Yếu tố nguy cơ

– Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ phát triển bệnh giảm áp.

Shunt phải-trái – Bất kỳ shunt nào từ phải sang trái trong tim (ví dụ: lỗ thông liên nhĩ bằng sáng chế, thông liên nhĩ, thông liên thất, ống động mạch và tứ chứng Fallot đã được sửa một phần) đều làm tăng nguy cơ tắc mạch khí nghịch thường, và được nhiều người coi là chống chỉ định tiếp tục lặn [9,12,37]. Ví dụ, sự hiện diện của một foramen ovale (PFO) đã được cấp bằng sáng chế có liên quan đến việc tăng tỷ lệ chênh lệch tỷ lệ chênh lệch đối với phát triển bệnh giảm áp (Loại II) nghiêm trọng, mặc dù tỷ lệ chung của biến chứng này là thấp (4 đến 6 trên 1, lặn) [38-42]. Trong số những bệnh nhân được cấp bằng sáng chế foramen ovale, nguy cơ gia tăng với PFO lớn hơn và tăng tính di động của vách liên nhĩ [4,41].

Người ta cho rằng, trong quá trình giải nén, thuyên tắc phổi thể khí có thể làm tăng áp lực tim phải , dẫn đến shunt từ phải sang trái và thuyên tắc động mạch nghịch thường. Hỗ trợ cho điều này đến từ một nghiên cứu dọc được thực hiện trên các thợ lặn với PFO đã biết đã ghi nhận mức độ tiến triển của các tổn thương này theo thời gian [43]. Phát hiện này trái ngược với lịch sử tự nhiên được cho là của PFO dựa trên các nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy khả năng bảo vệ giảm và đóng dần theo thời gian [44]. (Xem phần “Patent foramen ovale”.)

Mặc dù bay ngang qua PFO được coi là chống chỉ định lặn, nhưng việc đóng PFO có thể an toàn và cho phép một số bệnh nhân quay trở lại lặn. Một cuộc kiểm tra việc đóng cửa PFO trong số các thợ lặn ở Vương quốc Anh có liên quan đến ít biến chứng và việc 81 trong số 98 thợ lặn trở lại với việc lặn không hạn chế, với 14 thợ lặn khác quay lại với những hạn chế về độ sâu của cuộc lặn [45]. Tuy nhiên, PFO rất phổ biến trong dân số và bệnh giảm áp liên quan đến lặn giải trí là không phổ biến. Do đó, có thể chủ yếu những người có PFO lớn hơn hoặc thợ lặn thường xuyên bị bệnh giảm áp lặp đi lặp lại nên được xem xét đóng cửa PFO với sự tư vấn của bác sĩ tim mạch.

Đi máy bay

– Bệnh nhân đi du lịch bằng đường hàng không ngay sau khi lặn biển có nhiều nguy cơ phát triển bệnh giảm áp (DCS) trên chuyến bay [46,47]. Do đó, nhiều chuyên gia đề xuất một khoảng thời gian chờ trước khi bay sau khi lặn, mặc dù nghiên cứu còn hạn chế và thời gian chờ tối ưu chưa được biết. Chúng tôi đồng tình và tin rằng hành khách nên đợi 12 giờ trước khi bay nếu họ chỉ thực hiện một lần lặn mỗi ngày. Những cá nhân đã tham gia nhiều lần lặn, hoặc những người yêu cầu dừng giải nén, nên cân nhắc đợi đến 48 giờ trước khi bay [48,49]. (Xem “Đánh giá bệnh nhân trưởng thành đi máy bay”.)

Giới tính

– Nam giới có nguy cơ mắc bệnh giảm áp cao hơn phụ nữ. Tuy nhiên, sự khác biệt này có thể liên quan đến các khía cạnh cụ thể của hoạt động lặn, bao gồm độ sâu tối đa, tốc độ xuống và đi lên và số lần lặn được thực hiện mỗi ngày, chứ không phải là giới tính [5].

Các yếu tố bổ sung

– Những thợ lặn thiếu kinh nghiệm có nguy cơ mắc bệnh giảm áp cao hơn [51].

Các triệu chứng

– Khoảng 75 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh giảm áp phát triển các triệu chứng trong vòng một giờ và 9 phần trăm trong vòng 12 giờ sau khi nổi lên; chỉ có một số nhỏ trở nên có triệu chứng hơn 24 giờ sau khi lặn. Những người lặn biển nên đợi 12 đến 48 giờ trước khi bay trên máy bay thương mại, tùy thuộc vào độ dài thời gian lặn của họ, để tránh bị bệnh giảm áp ở một thợ lặn có bong bóng khí cận lâm sàng [48].

Các biểu hiện hoang tưởng của bệnh giảm áp bao gồm khó chịu, mệt mỏi và cảm giác sợ hãig. Các triệu chứng hiến pháp khác bao gồm chán ăn và đau đầu. Bệnh trầm cảm được phân thành hai loại dựa trên các biểu hiện lâm sàng.

Bệnh giảm áp loại I

– Bệnh giảm áp loại I bao gồm những lời xúc phạm nhẹ và thường ảnh hưởng đến các hệ thống cơ quan sau:

● Cơ xương – Đau khớp cục bộ là biểu hiện phổ biến nhất của bệnh giảm áp [52,53]. Các mối nối đặc biệt dễ bị ảnh hưởng bởi sự phát triển của bọt khí vì các vùng cục bộ của áp suất âm được tạo ra trong quá trình chuyển động của các bề mặt khớp được bôi trơn. Các triệu chứng được cho là do sự hiện diện của các bong bóng trong các mô quanh nhu động, làm suy giảm lưu lượng máu và kéo căng các mô không tuân thủ. Đau thường phát triển trong vòng một giờ sau khi nổi lên và tăng dần trong một đến hai ngày tiếp theo. Khuỷu tay và vai bị ảnh hưởng phổ biến hơn gấp ba lần so với đầu gối và hông. Cử động của khớp thường không làm cơn đau trầm trọng hơn và hiếm khi thấy đau khu trú hoặc dấu hiệu viêm.

● Da – Ngứa, thường ở phần trên của thân, tương đối phổ biến và được cho là kết quả của sự hiện diện của các bong bóng nhỏ trên da. Nó thường tự khỏi trong vòng 3 phút, ngay cả khi không điều trị. Ban đỏ khu trú, có khả năng tiến triển thành các vùng tím tái [54], cũng có thể được nhìn thấy. Có thể là do co thắt mạch hoặc tắc nghẽn đường dẫn lưu tĩnh mạch bởi các bong bóng và tự khỏi mà không cần điều trị.

● Bạch huyết – Sự tắc nghẽn bạch huyết do bong bóng, mặc dù hiếm nhưng có thể dẫn đến đau, nổi hạch , và phù nề khu trú, thường kèm theo lõm nang và hiệu ứng hạt đậu [55]. Những tổn thương này chủ yếu được nhìn thấy ở ngực và thân.

Bệnh giảm áp loại II

– Bệnh giảm áp loại II nghiêm trọng hơn và có thể dẫn đến thương tật vĩnh viễn và cái chết. Các hệ thống sau thường bị ảnh hưởng:

● Thần kinh – Khoảng 6% thợ lặn mắc bệnh giảm áp có các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến hệ thần kinh. Phần lớn các trường hợp này được đặc trưng bởi tổn thương tủy sống, thường là ở vùng thắt lưng trên hoặc vùng dưới lồng ngực. Dị cảm và yếu có thể tiến triển thành liệt nửa người, và mất kiểm soát cơ vòng, đặc biệt là bàng quang, có thể xảy ra [56]. Các biểu hiện về não cũng có thể xảy ra và bao gồm mất trí nhớ, mất điều hòa (“người trì trệ”), rối loạn thị giác, thay đổi tính cách, lời nói và ảnh hưởng đến [57]. Hầu hết các biểu hiện này được cho là kết quả của sự hình thành và kết tụ của các bong bóng khí trong đám rối tĩnh mạch áp suất thấp và hậu quả là tắc nghẽn tĩnh mạch. Tuy nhiên, thuyên tắc động mạch vi mạch hoặc hình thành bong bóng trong mô thần kinh cũng có thể đóng một vai trò nào đó [58].

● Phổi – Trong khoảng 5 phần trăm các trường hợp mắc bệnh giảm áp, gánh nặng của bọt khí tĩnh mạch đủ để kết tủa triệu chứng thuyên tắc khí tĩnh mạch. Các bong bóng khí có thể làm tắc các phần của tuần hoàn phổi và gây ra đau ngực, thở khò khè, khó thở và kích ứng hầu họng (“tắc nghẽn”). Lúng túng của đường ra thất phải với suy tim cấp tính bên phải (“khóa khí”), trụy tuần hoàn và tử vong có thể xảy ra sau đó, hoặc một số bong bóng khí có thể đi ngang qua giường mao mạch phổi hoặc một lỗ hổng bằng sáng chế để tạo ra thuyên tắc khí động mạch. (Xem phần “Thuyên tắc khí”.)

Điều trị

– Điều trị bệnh giảm áp đáng kể bao gồm hydrat hóa, truyền 1 phần trăm oxy và đặt bệnh nhân vào Tư thế Trendelenburg nhẹ (giường nghiêng xuống về phía đầu) trong nỗ lực khôi phục lưu lượng máu về phía trước bằng cách đặt đường ra của tâm thất phải thấp hơn khoang tâm thất phải, cho phép không khí di chuyển nhiều hơn đến vị trí không có ống dẫn [59].

Mặc dù còn thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên, nhưng điều trị dứt điểm bao gồm điều trị oxy tăng áp trong buồng hồi sức bắt đầu càng nhanh càng tốt, vì thời gian bắt đầu điều trị là một trong những yếu tố chính quyết định kết quả [6,61]. Liệu pháp oxy cao áp làm giảm thể tích bong bóng khí theo định luật Boyle và cũng cung cấp oxy cho mô thiếu oxy bằng cách tăng hàm lượng oxy hòa tan trong máu động mạch. Ngoài ra, nồng độ nitơ huyết tương giảm, làm tăng gradien nitơ từ bong bóng sang huyết tương, do đó làm tăng tốc độ hấp thụ của bong bóng. Liệu pháp cường độ cao nên được thực hiện fhoặc ít nhất bốn giờ, vì quá trình đào thải bong bóng có thể kém ở những vùng giảm dòng chảy, nơi có hiện tượng phù nề và lấm tấm [59]. (Xem “Liệu pháp oxy cao áp”.)

Việc giải quyết hoàn toàn các triệu chứng trong bệnh giảm áp loại II được thấy ở gần 75 phần trăm trường hợp, trong khi khoảng 16 phần trăm bệnh nhân có thể có các triệu chứng tồn tại đến ba tháng. Việc trì hoãn điều trị có tác dụng phụ, với một nghiên cứu báo cáo kết quả thành công giảm từ 75 xuống 57% khi điều trị chậm trễ hơn 12 giờ [52]. Tuy nhiên, không bao giờ được ngừng điều trị hồi phục ngay cả sau một thời gian dài trì hoãn vì kết quả thuận lợi vẫn có thể xảy ra trong bối cảnh này [62,63].

Tác dụng ngoại ý do liệu pháp hyperbaric tương đối hiếm. Ho khan liên quan đến kích ứng vùng thận và suy giảm chức năng phổi xảy ra khi thợ lặn trải qua liệu pháp hồi phục kéo dài; những hiện tượng này lần lượt là do tổn thương phế quản tăng thải độc và xẹp phổi hấp thu [64]. Độc tính oxy liên quan đến hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến co giật và những bệnh nhân lớn tuổi điều trị lặp đi lặp lại có thể bị cận thị do sự thay đổi cấu trúc thủy tinh thể, sẽ đảo ngược trong khoảng sáu tuần [65]. (Xem phần “Hậu quả đến phổi của việc bổ sung oxy”.)

Cũng như trong trường hợp thuyên tắc khí động mạch, một số liệu pháp bổ trợ cho bệnh giảm áp đã được sử dụng, bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống đông máu và glucocorticoid, nhưng không có biện pháp nào được chứng minh là cải thiện kết quả [66]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy NSAID có thể làm giảm số lần điều trị ức chế cần thiết [67].

NITROGEN NARCOSIS

– Chứng mê nitơ là do áp suất riêng phần của nitơ trong mô hệ thần kinh tăng lên, và thường xảy ra ở độ sâu lớn hơn 1 feet. Nó được gọi là “sự sung sướng của vực sâu” vì nó gây ra các dấu hiệu và triệu chứng tương tự như say rượu hoặc ngộ độc benzodiazepine, chẳng hạn như suy giảm hoạt động trí tuệ và thần kinh cơ và thay đổi hành vi và tính cách. Ảo giác và mất ý thức có thể xảy ra ở độ sâu hơn 3 feet.

Tính nhạy cảm của thợ lặn đối với chứng mê nitơ tăng lên do các yếu tố khác có tác động opioid lên hệ thần kinh trung ương, chẳng hạn như chứng sợ hãi, mệt mỏi, rượu, và hạ thân nhiệt (nhiệt độ lõi dưới 35ºC) do nước lạnh gây ra. Các thợ lặn phục hồi nhanh chóng khi đi lên độ sâu nông hơn. Mối nguy hiểm chính của tình trạng này bắt nguồn từ việc suy giảm khả năng phán đoán của thợ lặn, có thể dẫn đến tai nạn đuối nước.

ĐIỀU KIỆN CHIA SẺ VÀ TỒN TẠI

– Những thay đổi sinh lý do lặn thường được dung nạp tốt , nhưng một số điều kiện y tế có thể làm tăng khả năng biến chứng [68]. Hiệp hội Lồng ngực Anh đã xuất bản hướng dẫn đánh giá hô hấp của những thợ lặn tiềm năng trong 23 (bảng 2A-B) [9]. Các điểm chính cần thiết để đánh giá lâm sàng trước khi lặn được nêu trong một thuật toán (thuật toán 1). Tỷ lệ rủi ro trong quá trình lặn SCUBA ở cả những người tham gia có và không có bệnh mãn tính dường như giảm khi sử dụng danh sách kiểm tra an toàn trước khi lặn [69].

Mang thai

– Có thai thì không chống chỉ định lặn tuyệt đối, mặc dù tất cả phụ nữ mang thai có lẽ nên không được khuyến khích tham gia môn thể thao này [7]. Thai nhi không được bảo vệ khỏi bệnh giảm áp và có nguy cơ bị dị tật và thuyên tắc khí động mạch cao hơn do thiếu bộ lọc mao mạch phổi hiệu quả [71,72]. Ngoài ra, những thay đổi về lưu lượng máu khi mang thai và điều chỉnh nhiệt độ bất thường ở người mẹ có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh giảm áp, trong khi màng nhầy bị tắc nghẽn có thể dẫn đến chấn thương xoang và tai. Tuy nhiên, việc chấm dứt thai kỳ không được khuyến khích ở những phụ nữ đã lặn sớm trong thai kỳ và trẻ sơ sinh bình thường được sinh ra từ những phụ nữ tiếp tục lặn trong suốt thai kỳ.

Bệnh phổi

– Sự hiện diện bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, phổi hoặc u nang, xơ nang, bệnh sarcoid, xơ phổi hoặc tiền sử tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất do bất kỳ nguyên nhân nào nên được coi là chống chỉ định lặn tuyệt đối.

Bệnh nhân bị hen suyễn hoạt động Cũng nên không được khuyến khích lặn ngay cả khi họ có xét nghiệm chức năng phổi bình thường, vì các đơn vị phổi riêng lẻ có thể có hằng số thời gian kéo dài, biểu hiện khí tđọc rap, và vỡ ra khi đi lên. Mặc dù bằng chứng chỉ giới hạn trong các loạt trường hợp và báo cáo, bệnh nhân hen ở tình trạng ban đầu với chức năng phổi bình thường và phản ứng đường thở dễ dàng kiểm soát trong khi tập thể dục có lẽ chỉ làm tăng nguy cơ chấn thương vùng kín liên quan đến lặn [73-76].

Bệnh tim mạch

– Hội chứng mạch vành cấp có thể xảy ra liên quan đến lặn [77]. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng để đưa ra quyết định về việc bệnh nhân nào nên được tầm soát bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHD). Chúng tôi tin rằng bệnh nhân IHD đang hoạt động, không được điều trị không nên lặn. Các khuyến nghị sàng lọc giữa các tổ chức y tế khác nhau [78]. Một số (ví dụ: Mạng cảnh báo thợ lặn, Hiệp hội y tế dưới đáy biển và Hyperbaric) khuyến nghị kiểm tra mức độ căng thẳng cho tất cả những thợ lặn tiềm năng trên 4 tuổi, trong khi những người khác (ví dụ, Hiệp hội Y học dưới nước Nam Thái Bình Dương) dành thử nghiệm này cho thợ lặn trên 45 tuổi hoặc bất kỳ ai các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Với tình trạng khan hiếm bằng chứng, cả hai cách tiếp cận đều hợp lý.

Sự hiện diện của một foramen ovale đã được cấp bằng sáng chế làm tăng nguy cơ thuyên tắc khí động mạch và bệnh giảm áp. Bệnh nhân có shunt nội tim từ phải sang trái nên tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ tim mạch am hiểu về thuốc lặn. Việc đóng cửa PFO có thể cho phép một số bệnh nhân quay trở lại hoạt động lặn. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán dị tật vách liên nhĩ ở người lớn” và “Bất thường vách liên nhĩ (PFO, ASD và ASA) và nguy cơ tắc mạch não ở người lớn”.)

Một bệnh nhân có tiền sử rối loạn nhịp thất đáng kể hoặc rối loạn nhịp do tập thể dục nên được kiểm tra sức căng của tim trước khi được phép lặn. Trong số những bệnh nhân mắc hội chứng QT dài bẩm sinh (LQTS), bơi lội hoặc lặn có thể gây ra loạn nhịp thất có khả năng gây tử vong; sự liên kết này tương đối cụ thể đối với LQTS loại 1 [79-81]. (Xem “Hội chứng QT dài bẩm sinh: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng”, phần ‘Các yếu tố khởi phát rối loạn nhịp tim’.)

Các tình trạng khác

– Lặn đã được thực hiện thành công khi có các tình trạng y tế khác nhau, bao gồm cả đặc điểm hình liềm và bệnh Crohn (có hoặc không có hậu môn). Lặn thường được chống chỉ định ở những người bị thoát vị bẹn chưa được chữa trị và những người bị rối loạn hoảng sợ / sợ hãi hoặc bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin, trừ khi tình trạng của họ nhẹ và được kiểm soát tốt [82]. Các quyết định về sự an toàn khi lặn phải được cá nhân hóa trong bối cảnh sức khỏe tổng thể của cá nhân (thuật toán 1) [68].

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Lặn SCUBA giải trí tiếp tục gia tăng mức độ phổ biến và các chấn thương liên quan đến lặn cũng tăng tương ứng. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm hạ thân nhiệt, chấn thương và các chấn thương liên quan đến chìm. Barotrauma, bệnh giảm áp suất và mê man nitơ là những biến chứng đặc trưng hơn khi lặn.

● Barotrauma là dạng tổn thương phổ biến nhất liên quan đến lặn và phát triển khi cơ thể không có không khí. không cân bằng áp suất của nó với môi trường. Barotrauma có thể biểu hiện như chấn thương phổi (bao gồm tràn khí màng phổi), thuyên tắc khí động mạch và chấn thương tai hoặc xoang. (Xem phần ‘Barotrauma’ ở trên.)

● Bệnh giảm áp xảy ra khi một thợ lặn quay trở lại bề mặt và sức căng của khí trong mô vượt quá áp suất môi trường, dẫn đến việc giải phóng tự do. khí từ các mô ở dạng bong bóng. Các bong bóng khí được giải phóng có thể làm thay đổi chức năng của các cơ quan bằng cách làm tắc nghẽn mạch máu, làm vỡ hoặc nén mô, hoặc kích hoạt các dòng đông máu và viêm. (Xem phần ‘Bệnh giảm áp’ ở trên.)

● Điều trị bệnh giảm áp đáng kể bao gồm hydrat hóa, sử dụng 1% oxy, định vị bệnh nhân để cải thiện lưu lượng máu và tăng oxy liệu pháp. (Xem phần “Điều trị” ở trên.)

● Chứng mê nitơ là do áp suất riêng phần của nitơ trong mô hệ thần kinh tăng lên và thường xảy ra ở độ sâu lớn hơn 1 feet. Nó gây ra các dấu hiệu và triệu chứng tương tự như ngộ độc rượu hoặc benzodiazepine. (Xem ‘Chứng mê nitơ’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here