Các biến chứng và kết cục lâu dài ở phổi của chứng loạn sản phế quản phổi

0
36

GIỚI THIỆU

– Mặc dù có những tiến bộ quan trọng trong chăm sóc chu sinh và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhẹ cân (VLBW) giảm ổn định (<15 g) trong hai thập kỷ qua, chứng loạn sản phế quản phổi (BPD) vẫn là một biến chứng chính của sinh non và là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật lâu dài. Sinh non và nhẹ cân vẫn là những yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của BPD [1]. Các yếu tố khác góp phần vào sự phát triển của tổn thương phổi mãn tính bao gồm rối loạn chức năng nuốt và dinh dưỡng kém, là những bệnh thường gặp ở trẻ sinh non. Do tính chất mãn tính và các nguyên nhân đa yếu tố, nhiều trẻ sơ sinh và trẻ em mắc chứng BPD sẽ cần được quản lý nhiều mặt và đa ngành sau năm đầu đời. Không có hướng dẫn thiết lập nào về quản lý BPD sau khi xuất viện lần đầu.

Hậu quả lâu dài của BPD đối với sức khỏe hô hấp của trẻ lớn hơn và người lớn không được mô tả đầy đủ, đặc biệt là do những phát triển mới việc chăm sóc trẻ sinh non đã dẫn đến những thay đổi quan trọng về đặc điểm lâm sàng và bệnh lý của BPD trong những thập kỷ gần đây. Mặc dù BPD có xu hướng cải thiện khi tuổi cao, nó có thể dẫn đến hậu quả suốt đời [2,3].

Các kết quả dài hạn về phổi của BPD được xem xét ở đây. Các khía cạnh khác của BPD được thảo luận trong các đánh giá chủ đề riêng biệt:

Chẩn đoán và quản lý BPD trong thời kỳ sơ sinh:

● (Xem “Loạn sản phế quản phổi: Định nghĩa, sinh bệnh học và các đặc điểm lâm sàng”.)

● (Xem “Loạn sản phế quản phổi: Phòng ngừa”.)

● (Xem “Loạn sản phế quản phổi: Xử trí”.)

Kết quả lâu dài và cách xử trí các vấn đề ngoài phổi liên quan đến BPD:

● (Xem “Kết quả của trẻ bị loạn sản phế quản phổi”.)

● (Xem “Chăm sóc chăm sóc đặc biệt sơ sinh tốt nghiệp đơn vị “.)

● (Xem” Quản lý tăng trưởng ở trẻ sinh non “.)

ĐỊNH NGHĨA

– Một phương pháp thường được sử dụng Định nghĩa của BPD là nhu cầu bổ sung oxy hoặc hỗ trợ áp lực dương trong hơn 28 ngày, với mức độ nghiêm trọng được xác định bởi các tiêu chí khác tùy thuộc vào tuổi thai [1]. Gần đây hơn, một nhóm công tác của Viện Sức khỏe Trẻ em và Phát triển Con người Quốc gia đã xem xét lại định nghĩa này để bao gồm các hình thức hỗ trợ hô hấp mới hơn (ví dụ: ống thông mũi có dòng chảy cao và các hình thức thông khí không xâm lấn khác) không được sử dụng phổ biến tại thời điểm định nghĩa trước đó đã được công bố (bảng 1) [4]. (Xem “Loạn sản phế quản phổi: Định nghĩa, bệnh sinh và đặc điểm lâm sàng”, phần “Định nghĩa”.)

Loạn sản phế quản phổi mới so với cổ điển

– Các đặc điểm lâm sàng và mô học của BPD có đã thay đổi với sự ra đời của các công nghệ và cách tiếp cận chăm sóc mới, bao gồm sử dụng chất hoạt động bề mặt, tăng CO2 máu dễ dàng và thông khí không xâm lấn. Điều này đã làm tăng khả năng sống sót của trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ cân (ELBW) và sự phát triển của một loại BPD mới, với cơ chế bệnh sinh và đặc điểm lâm sàng khác so với dạng cổ điển của BPD (xem “Loạn sản phế quản phổi: Định nghĩa, sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng “, phần ‘Bệnh học’):

● BPD mới – Đặc điểm chính của BPD là suy giảm phát triển phế nang, do sinh quá non và ELBW. Khả năng sống sót của những trẻ này trở nên khả thi hơn sau khi sử dụng glucocorticoid trước sinh và điều trị bằng chất hoạt động bề mặt. Điều thú vị là một số trẻ sinh non có ít hoặc không bị suy hô hấp khi sinh ra nhưng lại phát triển nhu cầu bổ sung oxy và / hoặc hỗ trợ áp lực dương vào 36 tuần tuổi sau mãn kinh. BPD ở những trẻ này có thể xảy ra bất chấp các chiến lược được sử dụng để giảm thiểu tổn thương phổi. Sinh lý bệnh phát triển ở những trẻ sinh non này thường được gọi là BPD “mới” [5]. Phổi được đặc trưng bởi số lượng phế nang ít hơn và lớn hơn và hệ thống mạch máu phổi bị rối loạn [6]. Sự rối loạn điều hòa các đường truyền tín hiệu, vốn là yếu tố không thể thiếu đối với sự phát triển của phổi, có thể góp phần vào những thay đổi bệnh lý được thấy ở phổi BPD [7].

Tỷ lệ mắc chứng BPD mới không đã thay đổi trong hai thập kỷ qua, bất chấp những tiến bộ trong chăm sóc, một phần là do sự gia tăng khả năng sống sót của trẻ sinh ra ở tuổi thai dưới 28 tuần [8,9]. Tuy nhiên, sự ra đời của các chiến lược quản lý mới hơn trong cơ sở chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh, chẳng hạn như sử dụng chất hoạt động bề mặt ít xâm lấn hơn, có thể dẫn đến cải thiện hơn nữaents ở kết quả [1].

● BPD cổ điển – Trước sự ra đời của surfactant và các kỹ thuật quản lý hiện đại hơn, các đặc điểm nổi bật nhất của BPD là tổn thương đường thở, viêm và phế nang xơ hóa vách ngăn. Những thay đổi này thường liên quan đến ngộ độc oxy, chấn thương vùng kín và nhiễm trùng. Loại sinh lý bệnh này đôi khi được gọi là BPD “cổ điển” hoặc “cũ”. Dạng BPD này không phổ biến trong thời kỳ hậu chất hoạt động bề mặt nhưng vẫn thỉnh thoảng được gặp.

Trẻ sơ sinh mắc chứng BPD cổ điển và phải thở máy kéo dài dễ bị bệnh nhuyễn khí quản nặng, thường gây ra các đợt tím tái nghiêm trọng [11]. Khi những cá thể này đến tuổi trưởng thành, một số có những thay đổi ở kẽ và khí phế thũng được phát hiện bằng chụp X quang phổi và chụp cắt lớp vi tính [12]. Hiện tại vẫn chưa rõ liệu những người trưởng thành này sẽ tiếp tục bị mất chức năng phổi nhanh chóng hay bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khởi phát sớm khi họ bước vào tuổi trung niên; do đó, chúng nên được theo dõi chặt chẽ trong suốt cuộc đời vì sự suy giảm chức năng phổi.

CHỨC NĂNG PHỤ KHOA

– Các bất thường trong xét nghiệm chức năng phổi (PFTs) thường được tìm thấy ở trẻ em và người lớn mắc chứng BPD [2,13-15]. PFT thường cho thấy giảm thể tích thở ra bắt buộc trong một giây (FEV 1 ) và giảm tỷ lệ FEV 1 so với dung tích sinh tồn cưỡng bức (FEV 1 / FVC ), phù hợp với giới hạn luồng khí và tắc nghẽn đường thở nhỏ [13,14]. Sự hạn chế luồng không khí có thể là hậu quả của sự tăng trưởng rối loạn chức năng, trong đó chiều dài và đường kính của đường thở phát triển ít nhanh hơn so với nhu mô phổi, do đó có thể gây ra tắc nghẽn luồng không khí cố định [16-19] . Tuy nhiên, nhiều trẻ bị BPD cũng có một thành phần phản ứng với bệnh phổi tắc nghẽn của chúng, được chứng minh bằng phản ứng lâm sàng của chúng với steroid và thuốc giãn phế quản [2] . (Xem phần ‘Các triệu chứng giống hen suyễn’ bên dưới.)

Độ nhạy cảm của thụ thể cảm thụ được chứng minh là bất thường ở trẻ mắc chứng BPD và những thay đổi này có thể kéo dài đến tuổi trưởng thành [21,22]. Trẻ sơ sinh bị BPD có thể biểu hiện không có khả năng tăng phản ứng thông khí với tình trạng thiếu oxy. Các cơ chế là đa yếu tố và có thể bao gồm các bất thường trong phản ứng của cơ quan thụ cảm hóa học ngoại vi và trung ương đối với tình trạng thiếu oxy, và / hoặc chức năng cơ hô hấp bất thường [21]. Hơn nữa, trẻ sơ sinh mắc chứng BPD thường không thể hiện sự giảm thông khí bình thường để đáp ứng với thử thách tăng oxy máu [23]. Một nghiên cứu được thực hiện ở 2 trẻ em tuổi đi học mắc chứng BPD cho thấy 6% bị giảm thông khí khi tập thể dục và phát triển chứng giảm oxy máu và tăng CO2 máu, ngược lại với nhóm chứng khỏe mạnh [24].

Trẻ nhỏ

– PFT trong thời kỳ sơ sinh không được thực hiện thường quy ở hầu hết các trung tâm nhưng có thể hữu ích khi theo dõi những thay đổi trong chức năng phổi, đáp ứng với thuốc giãn phế quản và thuốc lợi tiểu, và mức độ nghiêm trọng chung của bệnh, đặc biệt ở những trẻ không đáp ứng tốt với điều trị hỗ trợ [25]. Trong một nghiên cứu về trẻ sinh non khoảng sáu tháng tuổi bị BPD nặng, tất cả đều có bất thường về PFTs, với ba kiểu hình riêng biệt (51% cản trở, 4% hỗn hợp và 9% hạn chế) [26]. Một số nghiên cứu ở trẻ lớn hơn (6 đến 12 tháng) mắc chứng BPD đã chứng minh bằng chứng về bệnh đường thở nhỏ và sự phát triển của phế nang bị suy giảm. Bẫy khí và bệnh đường thở nhỏ được gợi ý do giảm lưu lượng thở ra tối đa ở khả năng tồn dư chức năng (Vmax FRC ) và> He / FRC pleth ) ; Sự phát triển của phế nang bị suy giảm được gợi ý do tăng áp suất riêng phần của carbon dioxide trong máu động mạch (PaCO 2 ) và tăng gradient từ phế nang đến động mạch [27-29].

Thời thơ ấu

– PFTs ở trẻ lớn hơn, thanh thiếu niên và người lớn được phổ biến rộng rãi và hữu ích trong việc theo dõi những thay đổi dọc của chức năng phổi. Phương pháp đo xoắn ốc có thể là phương pháp PFT hữu ích nhất trong việc phát hiện các bất thường về phổi ở trẻ sinh cực non, bao gồm cả những trẻ mắc chứng BPD [3]. Ở một số trung tâm, phép đo phế dung có thể được thực hiện ở trẻ em dưới ba tuổi [31]; tuy nhiên, hầu hết các phòng thí nghiệm PFT bắt đầu thử nghiệm trẻ em từ sáu tuổi. Cả trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản dạng hít đều có thể được sử dụng để kiểm tra phản ứng của đường thở. Thật không may, một số trẻ em mắc chứng BPD có những khó khăn về nhận thức, ngăn cản khả năng thực hiện PFT của chúng. Kết quả là, các nghiên cứu có thể đánh giá thấp số lượng trẻ em có chức năng phổi bất thường.(Xem “Tổng quan về xét nghiệm chức năng phổi ở trẻ em”.)

Mặc dù các triệu chứng lâm sàng ở những người mắc chứng BPD thường cải thiện trong thời thơ ấu, PFTs thường vẫn bất thường, đặc biệt ở những người bị bệnh nặng hơn [32-34]. Một nghiên cứu đã so sánh trẻ mẫu giáo với nhóm chứng khỏe mạnh và thấy FEV 1 giảm, FRC tăng, thể tích tồn lưu (RV) và tỷ lệ RV trên tổng dung tích phổi (RV / TLC) ở nhóm BPD, phù hợp với bệnh phổi tắc nghẽn [35]. Những phát hiện này phù hợp với tình trạng tắc nghẽn luồng khí kéo dài và mắc kẹt khí.

Ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là những người bị bệnh nhẹ, PFTs dần dần cải thiện theo thời gian, có thể kết hợp với sự phát triển phế nang mới và cải thiện giới hạn lưu lượng đường thở nhỏ [ 17,36,37]. Trong một nghiên cứu, các phép đo tuần tự trong hai đến ba năm đầu tiên sau khi xuất viện cho thấy sự gia tăng dần dần FRC (mL / kg) từ mức thấp ban đầu đến mức bình thường hơn nhưng với những hạn chế dai dẳng của lưu lượng tối đa ở FRC (V max FRC) [36]. Khoảng một phần ba số bệnh nhân này đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Một nghiên cứu khác đã báo cáo những cải thiện về sự tuân thủ của phổi (từ 5% bình thường ở một tháng tuổi lên 8% bình thường khi 36 tháng) và độ dẫn cụ thể của phổi (từ 5% bình thường ở một tháng lên 85% bình thường ở 36 tháng) [ 37]. Trong một nghiên cứu khác, lưu lượng thở ra cưỡng bức ở trẻ hai tuổi có liên quan chặt chẽ với lưu lượng thở ra cưỡng bức lúc tám tuổi, cho thấy sự hồi phục của đường thở rất ít [18].

Chính sinh non là một yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương phổi và suy giảm chức năng phổi trong thời gian dài. Cho dù BPD có tồn tại hay không, nguy cơ sẽ tăng lên do tổn thương phổi sau sinh [38,39]. Một loạt báo cáo về chức năng phổi ở 48 trẻ em sinh ra rất nhẹ cân (VLBW) và được quản lý tại một trung tâm cấp ba sau khi áp dụng liệu pháp surfactant [4]. Ở 8,5 ± 1. những năm, trẻ VLBW có FVC, FEV 1 và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) thấp hơn đáng kể so với 46 đối chứng phù hợp với lứa tuổi. Không có sự khác biệt nào được tìm thấy giữa trẻ VLBW có hoặc không có BPD ngoại trừ tỷ lệ RV / TLC cao hơn trong phân nhóm BPD (chênh lệch trung bình 7%; KTC 95% .4-13%; p = .3). Trong một báo cáo tương tự, 53 trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ cân (ELBW) (28 trẻ có BPD và 25 trẻ không có BPD) được so sánh với 23 trẻ đủ tháng kiểm soát lúc 1 ± 1 tuổi [41]. FEV 1 thấp hơn đáng kể ở nhóm ELBW (85 ± 1% so với 94 ± 1%, p <.1), với khả năng hồi phục hạn chế bằng thuốc giãn phế quản. Tương tự như vậy, RV / TLC và DLCO khác nhau đáng kể. Các phép đo này không khác nhau trong các phân nhóm ELBW có hoặc không có BPD. Trong một nhóm thuần tập theo chiều dọc riêng biệt về trẻ sinh cực non được nghiên cứu lúc 6 tuổi, giá trị FVC và FEV 1 thấp hơn đáng kể, và sự phụ thuộc tần suất của kháng thuốc lớn hơn đáng kể so với nhóm chứng được sinh đủ tháng [ 42]. Các triệu chứng giống như hen suyễn xuất hiện ở 4% trẻ sinh cực non, so với 15% ở trẻ đối chứng.

Người lớn mắc chứng loạn sản phế quản phổi cổ điển

– Bất thường về lâu dài. về chức năng phổi và các triệu chứng hô hấp đã được báo cáo ở những người có dạng BPD cổ điển [2,43-47]. Trong một nghiên cứu trên 147 thanh thiếu niên sinh ra với cân nặng dưới 15 g trong giai đoạn 1977-1982, PFTs ở mức trung bình 18,9 tuổi đã chứng minh sự giảm đáng kể về mặt lâm sàng của luồng khí và suy giảm chức năng phổi kể từ lần đánh giá trước đó khi trẻ 8 tuổi [13]. Tương tự, các nghiên cứu dài hạn ở trẻ em từ 6 đến 15 tuổi mắc chứng BPD cho thấy tắc nghẽn đường thở dai dẳng, tăng tiết khí quản và siêu lạm phát của phổi [2,43-45,48-66]. Cả năng lực sống và FEV 1 đều giảm so với đối tượng chứng [25]. Thời gian phụ thuộc oxy trong thời kỳ sơ sinh có thể dự đoán bệnh lý hô hấp trong thời thơ ấu [67] và có thể là kết quả lâu dài ở phổi [68,69]. Những nghiên cứu này phản ánh phần nào việc xử trí trẻ sinh non cách đây 2 năm; ít được biết đến về kết quả lâu dài của trẻ sơ sinh được quản lý bằng các chiến lược chăm sóc đặc biệt sơ sinh hiện đại.

Chỉ một số nghiên cứu so sánh kết quả lâu dài của nhóm thuần tập sớm và muộn (tức là BPD cổ điển so với mới BPD). Trong một nghiên cứu, chức năng phổi dài hạn được đánh giá ở hai nhóm đối tượng được quản lý ban đầu ở trẻ sơ sinhđơn vị chăm sóc đặc biệt ở Na Uy [7]. Nhóm đầu tiên ra đời từ năm 1982 đến năm 1985, trước khi sử dụng chất hoạt động bề mặt. Nhóm thứ hai sinh từ năm 1991 đến năm 1992 khi surfactant được sử dụng như một liệu pháp cứu nguy cho hội chứng suy hô hấp. Khi còn ở tuổi vị thành niên, FEV 1 trung bình tương tự giữa hai nhóm trẻ bị BPD (dự đoán 81,9 và 8,8%) và thấp hơn so với nhóm đối chứng sinh đủ tháng trong cùng khoảng thời gian. Trong một đánh giá hệ thống riêng biệt và phân tích tổng hợp, các kết quả dài hạn (được dự đoán bằng FEV 1 phần trăm) đối với trẻ sinh non yêu cầu bổ sung oxy sau 28 ngày tuổi về cơ bản tốt hơn đáng kể đối với trẻ sinh trong Những năm 199 so với những thập kỷ trước [71].

RỐI LOẠN HÔ HẤP LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ PHÂN KHÚC

– BPD có thể bao gồm bệnh phổi nhu mô, tăng áp phổi (PH) và bệnh đường thở lớn. Những rối loạn này thường không được tìm thấy trong trường hợp cô lập, đặc biệt là với bệnh nặng. Một nghiên cứu cho thấy gần 3/4 trẻ sơ sinh bị BPD nặng có từ hai biểu hiện này trở lên [72].

Các triệu chứng giống như hen suyễn – Các đợt thở khò khè tái phát rất phổ biến ở trẻ bị BPD, bắt đầu từ tuổi mẫu giáo và tiếp tục đến tuổi trưởng thành [2,13,73-75]. Thanh thiếu niên cũng bị giảm khả năng chịu đựng khi tập thể dục, suy giảm khả năng thích ứng với hệ thống thông khí [44,64,76], và giảm sự vận chuyển khí khi hoạt động thể chất [44,62,77]. Ví dụ, trong nghiên cứu EPICure về trẻ sinh ra dưới 26 tuần tuổi thai, 25% trẻ được chẩn đoán hen phế quản khi 11 tuổi và 56% có phế dung kế bất thường [78]. Trong các nghiên cứu khác, tỷ lệ được chỉ định chẩn đoán “hen suyễn” ở trẻ sinh ra dưới 32 tuần tuổi cao hơn gấp 3-4 lần so với dân số chung [42,79].

Mặc dù trẻ em với BPD có các triệu chứng giống như hen suyễn, chúng ít có khả năng bị tăng phản ứng đường thở đặc trưng cho bệnh hen suyễn và ít có khả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản hơn so với những trẻ không có tiền sử BPD. Chỉ 4 đến 5 phần trăm trẻ bị BPD chứng tỏ có tăng phản ứng đường thở đáng kể với tập thể dục, histamine hoặc methacholine, hoặc phản ứng đáng kể với việc dùng thuốc giãn phế quản [8,81]. Thật vậy, ở một số trẻ sơ sinh bị bệnh đường thở trung ương (bệnh keo khí quản), thuốc giãn phế quản có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thở khò khè [25,82] (xem phần ‘Bệnh keo khí quản mắc phải’ bên dưới). Tương tự, trẻ em bị BPD có thể đáp ứng với corticosteroid dạng hít, nhưng hiệu quả ít nhất quán hơn ở trẻ em bị hen suyễn [25,83-85].

BPD và hen suyễn cũng khác nhau về sinh lý bệnh cơ bản. Phổi của trẻ lớn hơn và người lớn được hồi phục sau BPD có thể cho thấy thành đường thở dày lên tương tự như những người bị hen suyễn. Tuy nhiên, ngoài ra, có những thay đổi về hình thái được ghi nhận trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, bao gồm đục tuyến tính và tam giác, tưới máu khảm và bẫy khí [86], có thể tương thích với chẩn đoán hẹp đường thở ngoại vi cố định. Không giống như trẻ em bị hen suyễn, trẻ em bị tăng tiết khí đạo do BPD có thể không có nồng độ nitric oxide thở ra cao (một dấu hiệu cho tình trạng viêm do bạch cầu ái toan) [18,87] hoặc tăng tỷ lệ dị ứng [2].

Các yếu tố môi trường, bao gồm tiếp xúc với khói thuốc lá, ô nhiễm không khí trong nhà, ô nhiễm liên quan đến giao thông và các chất gây dị ứng môi trường, có thể góp phần vào các bất thường chức năng phổi và kết quả hô hấp [73,88-9]. Người ta đã chỉ ra rằng trẻ sơ sinh nhẹ cân (VLBW) sống chung với người hút thuốc có nhiều khả năng cần được chăm sóc cấp tính hơn đối với các triệu chứng hô hấp so với trẻ không tiếp xúc với VLBW [91]. Trẻ sinh non cũng có thể dễ bị phơi nhiễm khói thuốc. Điều này được đề xuất bởi một nghiên cứu đã phát hiện các chất chuyển hóa nicotin ở trẻ sơ sinh trong cơ sở chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh sau khi các thành viên gia đình hút thuốc đến thăm [92]. Trong số những người có trọng lượng sơ sinh cực kỳ thấp (ELBWs; <1 g), những người hút thuốc trong thời kỳ thanh thiếu niên có nhiều khả năng bị suy giảm chức năng phổi trong thời kỳ thanh thiếu niên hơn so với những người không hút thuốc [93]. Dữ liệu hạn chế từ các mô hình ở chuột cho thấy rằng việc tiếp xúc với hơi thuốc lá điện tử có chứa nicotine có thể ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của phổi và làm giảm sự thanh thải niêm mạc so với những con chuột không được phơi sáng [94,95].

Tăng áp phổi

– PH, một tình trạng được đặc trưng bởiáp lực động mạch phổi, phát triển ở 2 đến 4 phần trăm trẻ bị BPD [96-98]. Nguy cơ PH cao nhất ở trẻ sinh non và trẻ bị VLBW, cũng như những trẻ có dị tật tim mạch. Tối thiểu, tất cả trẻ sơ sinh bị BPD mức độ trung bình hoặc nặng nên được kiểm tra PH bằng siêu âm tim [99,1]. Nên thực hiện sàng lọc sớm hơn đối với những trẻ được chọn có các triệu chứng hô hấp nghiêm trọng hoặc các yếu tố nguy cơ, hoặc nếu có kế hoạch gây mê, vì PH có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng đe dọa tính mạng khi gây mê. Các thủ tục sàng lọc và quản lý PH trong dân số này được thảo luận riêng. (Xem “Tăng áp động mạch phổi liên quan đến loạn sản phế quản phổi”.)

Trẻ sơ sinh sống sót sau giai đoạn đầu của PH thường cải thiện hoặc phân giải PH do phổi phát triển và tăng trưởng theo kịp. (Xem “Tăng áp động mạch phổi liên quan đến loạn sản phế quản phổi”, phần ‘Dịch tễ học và lịch sử tự nhiên’.)

Bệnh đường thở trung ương

– Đường dẫn khí trung ương kéo dài từ thanh môn đến thùy hoặc đoạn phế quản. Tổn thương mắc phải đối với đường hô hấp ở trẻ sơ sinh có thể tồn tại trong thời thơ ấu và hơn thế nữa. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mắc chứng BPD có nhiều nguy cơ bị xẹp hoặc tắc nghẽn đường thở trung tâm, có thể dẫn đến “cơn BPD” hoặc các đợt tím tái hoặc đe dọa tính mạng, thở khò khè mãn tính không phản ứng với liệu pháp giãn phế quản, xẹp phổi tái phát, khí thũng thùy hoặc không cai thở máy hoặc ngừng rút nội khí quản [25]. Trong một nghiên cứu về trẻ sinh non bị u xơ đường thở lớn, có đến 3% yêu cầu đặt nội khí quản [11]. (Xem phần ‘Mở khí quản’ bên dưới.)

Mắc khí quản mắc phải

– Biến chứng này của BPD phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh và trẻ bị BPD cổ điển được điều trị bằng thở máy áp lực dương kéo dài (PPV) . Bệnh keo khí quản có đặc điểm là đường dẫn khí trung tâm dễ co lại, phù hợp bất thường và có thể là hậu quả của chấn thương vùng kín, nhiễm trùng mãn tính hoặc tái phát, chọc hút mãn tính và đặt nội khí quản.

Bệnh keo khí quản có thể cải thiện theo tuổi tác, khi sụn khí quản trưởng thành và trở nên ít tuân thủ hơn [12-15]. Tuy nhiên, nó đã được ghi nhận ở những bệnh nhân bị BPD từ 35 tháng tuổi [16-111]. (Xem phần “Dị tật bẩm sinh của đường thở trong lồng ngực và lỗ rò khí quản”, phần “Bệnh nhuyễn khí quản”.)

Các triệu chứng của bệnh keo khí quản có thể bao gồm “cơn BPD” hoặc ngưng thở phản xạ (các đợt tím tái đột ngột với luồng không khí vắng mặt có thể nguy hiểm đến tính mạng) trong thời kỳ sơ sinh. Trẻ sơ sinh và trẻ em bị ảnh hưởng cũng có thể bị khò khè mãn tính không cải thiện hoặc nặng hơn khi điều trị bằng thuốc giãn phế quản hoặc tăng cường thở [25]. Các triệu chứng thường tăng lên khi khóc hoặc gắng sức. Chứng nhuyễn phế quản cũng có thể liên quan đến tăng trưởng kém vì những trẻ này có thể có nhu cầu calo tăng lên do hoạt động thở [112]. Trong một số trường hợp nghiêm trọng, việc xử trí có thể yêu cầu mở khí quản [72].

Trong một nghiên cứu về trẻ sơ sinh mắc chứng BPD cổ điển, 45% trẻ được nội soi phế quản và bệnh nhuyễn phế quản ở 34% [113]. Tuy nhiên, trong thời kỳ hậu chất hoạt động bề mặt, bệnh keo khí quản mắc phải dường như ít phổ biến hơn. Điều này có thể là do việc sử dụng PPV thận trọng hơn và các kỹ thuật thông khí không xâm lấn. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh nhuyễn đường thở lớn được báo cáo là thấp (2%) ở trẻ sinh non [11], bệnh đường thở trung tâm có thể được chẩn đoán thiếu vì tương đối ít trẻ sinh non được nội soi phế quản [114].

Tổn thương thanh môn và dưới thanh môn

– Tổn thương thanh môn và các cấu trúc xung quanh đã được báo cáo sau khi đặt nội khí quản ở trẻ sơ sinh [115-124]. Điều này có thể xảy ra phổ biến hơn ở trẻ ELBW cần PPV kéo dài bằng ống nội khí quản. Tổn thương biểu mô sau khi đặt nội khí quản là hiện tượng thường xảy ra [119,121], nhưng hầu hết các tổn thương bề ngoài tự khỏi mà không có di chứng gì thêm [116,117,123]. Hẹp dưới thanh môn mắc phải và tổn thương thanh quản được thấy thường xuyên hơn ở trẻ đã được đặt nội khí quản trong một tuần hoặc lâu hơn và những trẻ cần đặt nội khí quản từ ba lần trở lên [115,116,123]. Việc sử dụng các ống nội khí quản lớn không phù hợp cũng có liên quan [115,123,124].

Đặt ống nội khí quản là dấu hiệu phổ biến nhất của hẹp dưới thanh quản từ trung bình đến nặng hoặc tổn thương thanh quản [115,123]. Đứa trẻ có thể có các triệu chứng mãn tính hoặc biểu hiệncác triệu chứng chỉ khi bị nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính. Trẻ bị BPD và stridor nên được đánh giá nội soi để xác định mức độ và nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở. (Xem phần “Đánh giá chứng stridor ở trẻ em”.)

Trẻ em bị hẹp van dưới thanh môn nặng có thể yêu cầu mở khí quản để xử trí. Có thể xảy ra hiện tượng rụng tóc khi đứa trẻ lớn lên hoặc sau khi phẫu thuật tái tạo. (Xem ‘Mở khí quản’ bên dưới.)

Hẹp khí quản và phế quản và hình thành u hạt

– Hẹp khí quản hoặc phế quản mắc phải hoặc hình thành u hạt đã được báo cáo ở một nhóm nhỏ trẻ sơ sinh mắc chứng BPD về già là 17 tháng [16,17,113,125-129]. Hẹp và hình thành hạt có lẽ không phải là kết quả của bản thân bệnh phổi mà là kết quả của chấn thương từ đường thở nhân tạo và kỹ thuật hút dịch [13-133]. Những chấn thương này có thể gây ra các vấn đề về phổi lâu dài, bao gồm cả khí thũng thùy mắc phải hoặc xẹp phổi dai dẳng, tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn phổi. Hiện tượng căng quá mức thùy xảy ra khi một phần tắc nghẽn cho phép không khí đi vào phổi xa đến vùng tổn thương nhưng ngăn cản không khí thoát ra khi thở ra (cơ chế van bi); Xẹp phổi thùy có thể phát triển nếu tắc nghẽn hoàn toàn trên cả hai giai đoạn của hô hấp. Những biến chứng này ít gặp hơn nhiều kể từ khi thực hành “hút sâu” (đặt ống thông hút cho đến khi cảm thấy có lực cản, sau đó hút vào đường thở) đã được hầu hết các đơn vị sơ sinh bỏ rơi.

Rối loạn giấc ngủ. thở – Đường hô hấp trên kéo dài từ thanh môn đến miệng / mũi. Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ em có tiền sử sinh non có nhiều khả năng mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hơn so với dân số chung cả khi mới biết đi [134-136] và sau đó trong thời thơ ấu [137,138]. Tình trạng này có thể kéo dài đến tuổi trưởng thành vì chứng ngủ ngáy kinh niên phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi có tiền sử sinh non [139]. Ngoài ra, có thể có sự khác biệt dựa trên chủng tộc / dân tộc trong các kiểu thở rối loạn giấc ngủ hiện tại; trong một nghiên cứu về trẻ nhỏ có tiền sử sinh non, đối tượng không phải người da trắng có nhiều trường hợp ngưng thở do tắc nghẽn hơn và đối tượng da trắng có nhiều trường hợp ngừng thở trung tâm hơn [136].

Chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em có liên quan đến suy giảm nhận thức và chức năng điều hành và tổn thương tế bào thần kinh có thể được phản ánh bởi hình ảnh quang phổ cộng hưởng từ proton [14]. Do đó, chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn không được điều trị có thể góp phần gây ra tình trạng chậm phát triển, vốn đã phổ biến ở trẻ sơ sinh và trẻ em có tiền sử sinh non. (Xem “Hậu quả về nhận thức và hành vi của rối loạn giấc ngủ ở trẻ em”, phần “Rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ”.)

Giảm oxy máu khi ngủ

– Trẻ sơ sinh có tiền sử BPD thì nhiều hơn có khả năng bị giảm thông khí và các đợt giảm oxy máu khi ngủ [141-145], và các đợt này có thể im lặng về mặt lâm sàng [142]. Nhiều trẻ sơ sinh và trẻ em bị BPD nặng vẫn cần được bổ sung oxy vào ban đêm sau khi xuất viện ở phòng chăm sóc đặc biệt sơ sinh. Chụp đa ảnh qua đêm có thể hữu ích trong việc xác định thời điểm cai sữa bổ sung oxy tối ưu trong khi ngủ [134].

Các giai đoạn khử bão hòa phổ biến hơn trong giấc ngủ cử động mắt nhanh (REM) [142] khi cơ liên sườn và đường hô hấp trên. âm thanh giảm, dẫn đến giảm cả khả năng tồn dư chức năng (FRC) và sức cản đường thở trên. Điều này dẫn đến việc đóng cửa thêm các đường thở bị thu hẹp do FRC giảm xuống dưới khối lượng đóng, do đó tạo ra sự gia tăng các vùng V / Q thấp. Kích thích do giảm oxy máu dường như phụ thuộc vào tuổi nhưng có thể dẫn đến giảm thời gian ngủ trong giấc ngủ REM ở những trẻ này [146,147]. Các yếu tố góp phần khác có thể đóng một vai trò nào đó bao gồm cơ chế đáp ứng tự chủ không đầy đủ [148] và hẹp đường thở do giảm oxy máu [149]. Tiếp xúc với khói thuốc trong nhà có thể làm trầm trọng thêm vấn đề này [136].

Các đợt giảm oxy máu khi ngủ cũng có thể ảnh hưởng đến trẻ lớn hơn. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân từ 3 đến 5 tuổi bị BPD nặng, nhiều đợt khử bão hòa kéo dài xảy ra trong khi ngủ, đặc biệt là trong giấc ngủ REM, mặc dù đã bão hòa oxy đầy đủ khi thức [15]. Trong một nghiên cứu khác trên 17 trẻ em (độ tuổi trung bình là 9 tuổi), cũng có những phát hiện tương tự [151]. Tăng nhu động ngực-bụng khi ngủ cũng được phát hiện ở trẻ bị BPD nặng (từ 19 đến 46 tháng tuổi) [152]. Giảm oxy máu liên quan đến giấc ngủ cũng có thểd đến giảm chức năng hai thất [153] và suy giảm khả năng kiểm soát nhịp tim tự động ở những trẻ này [154]. Tỷ lệ rối loạn nhịp thở khi ngủ cao hơn ở trẻ em trong độ tuổi đi học có tiền sử sinh non, nhưng không nhất thiết bị BPD, so với những trẻ sinh đủ tháng [155].

Thiếu oxy máu khi ngủ có liên quan đến chậm phát triển ở trẻ sơ sinh mắc chứng BPD [156]. Hậu quả lâm sàng của giảm oxy máu khi ngủ ở trẻ lớn mắc chứng BPD chưa được xác định, nhưng có thể có ảnh hưởng đến sự phát triển nhận thức, như đã thấy ở trẻ rối loạn nhịp thở khi ngủ và thiếu oxy ngắt quãng [14]. (Xem phần ‘Thở rối loạn giấc ngủ’ ở trên.)

Việc quản lý trẻ sơ sinh có dấu hiệu giảm oxy máu khi ngủ được thảo luận riêng. (Xem “Loạn sản phế quản phổi: Xử trí”, phần “Ôxy”.)

Nhiễm trùng đường hô hấp

– Có đến 5% trẻ em mắc chứng BPD cần nhập viện lại trong hai năm đầu đời do một bệnh đường hô hấp [157,158]. Những nhiễm trùng này, thường là do vi rút, có thể cản trở sự phát triển sớm của phổi sau khi sinh và ảnh hưởng xấu đến chức năng phổi trong cuộc sống sau này [159]. So với những trẻ không mắc bệnh BPD nhập viện với các bệnh do vi-rút đường hô hấp, trẻ mắc bệnh BPD có nhiều khả năng gặp các biến chứng và tử vong khi nhập viện hơn [16]. Nhiễm trùng đường hô hấp, bao gồm cả virus hợp bào hô hấp (RSV), có thể gây bệnh đặc biệt nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh và trẻ em mắc chứng BPD, góp phần vào tỷ lệ nhập viện lại cao và có thể đe dọa tính mạng [161]. Điều này đặc biệt đúng đối với những trẻ vẫn cần bổ sung oxy tại thời điểm nhiễm trùng [162]. Hơn nữa, những trẻ bị BPD nhập viện do nhiễm RSV trong vòng hai năm đầu đời đã làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và chức năng phổi kém hơn ở tuổi đi học so với những trẻ không nhập viện do RSV [159]. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng trẻ có tiền sử BPD có thể có những thay đổi trong hệ vi sinh vật đường thở và hệ miễn dịch liên quan đến tế bào lympho có thể ảnh hưởng đến phản ứng của trẻ với nhiễm trùng đường hô hấp [163]. Vì những lý do này, trẻ sơ sinh và trẻ em bị BPD có thể yêu cầu chủng ngừa bổ sung và dự phòng miễn dịch đối với RSV (điều trị bằng palivizumab). (Xem “Chăm sóc trẻ sơ sinh tốt nghiệp khoa chăm sóc đặc biệt”, phần “Tiêm chủng”.)

Nhiễm Rhinovirus rất phổ biến trong dân số nói chung. Mặc dù nó chủ yếu gây ra các triệu chứng đường thở trên ở những người khỏe mạnh, bệnh đường hô hấp dưới nghiêm trọng có thể xảy ra ở trẻ em mắc chứng BPD [164-166]. Những cá nhân sinh ra với ELBW vẫn có nguy cơ tăng cao đối với các biến chứng do các vi rút này và các vi rút hô hấp khác và nhập viện liên quan đến hô hấp trong thời kỳ thanh thiếu niên [167,168]. Cần lưu ý, việc đi nhà trẻ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mắc chứng BPD có liên quan đến việc tăng gấp 2-3 lần số lần khám tại khoa cấp cứu, sử dụng corticosteroid toàn thân, sử dụng kháng sinh và những ngày khó thở, có thể do tiếp xúc với bệnh truyền nhiễm gia tăng [169].

Bệnh phổi tắc nghẽn ở tuổi trưởng thành

– Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng người lớn có tiền sử BPD có nhiều khả năng bị tắc nghẽn luồng khí hơn so với nhóm chứng [47,17] . Ví dụ: một nhóm thuần tập gồm những người trưởng thành bị VLBW có thể tích thở ra bắt buộc trong một giây thấp hơn đáng kể (FEV 1 ) và FEV 1 / khả năng sống bắt buộc (FVC) so với các điều khiển hạn, và tập con với BPD có giá trị thấp nhất [17]. Các nghiên cứu khác cho thấy rằng sự phát triển đường thở rối loạn (dẫn đến đường thở nhỏ hơn so với kích thước phổi) có thể là nguyên nhân dẫn đến tắc nghẽn luồng không khí quan sát được. Trong một nghiên cứu hồi cứu, thanh niên mắc bệnh VLBW, và đặc biệt là những người mắc chứng BPD, có nhiều khả năng bị rối loạn đường thở hơn so với nhóm chứng đủ tháng [171]. Một báo cáo riêng biệt cho thấy đường thở rối loạn là yếu tố dự báo bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, không phụ thuộc vào tình trạng hút thuốc [172].

Những quan sát này làm tăng khả năng những người mắc bệnh VLBW và BPD có nguy cơ cao mắc bệnh tắc nghẽn mãn tính bệnh phổi khi họ già đi. Tuy nhiên, một số nghiên cứu hiện có về kết quả hô hấp ở người lớn mắc chứng BPD có thể không phản ánh các biện pháp can thiệp sơ sinh hiện đang được sử dụng để giảm thiểu tổn thương phổi ở trẻ bị VLBW. Các nghiên cứu về chức năng và cấu trúc dọc của phổi là cần thiết để hiểu rõ hơn về các yếu tố nguy cơ và phổ biếnCó thể xảy ra các bệnh đường hô hấp ở người lớn có tiền sử BPD và / hoặc VLBW.

QUẢN LÝ SAU KHI TIẾT LỘ ĐƠN VỊ CHĂM SÓC CỔ TÍCH TRUNG CẤP

– Có thể theo dõi trẻ em, thanh thiếu niên và thanh niên mắc bệnh BPD ở một số cơ sở phòng khám ngoại trú. Chúng bao gồm văn phòng bác sĩ nhi khoa hoặc phòng khám theo dõi tại bệnh viện. Trong cả hai trường hợp, bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa phổi quen thuộc với việc chăm sóc những bệnh nhân thường yếu về mặt y tế này. Những người có vấn đề y tế phức tạp nên được quản lý một cách tối ưu bởi một nhóm các bác sĩ chuyên khoa phụ quen thuộc với BPD, ngoài một bác sĩ chuyên khoa phổi và một bác sĩ nhi khoa nói chung [173]. (Xem “Chăm sóc trẻ sơ sinh tốt nghiệp khoa chăm sóc đặc biệt”.)

Các biện pháp chung

– Các biện pháp sau đây thích hợp cho tất cả trẻ sơ sinh và trẻ em có tiền sử BPD để giảm nguy cơ mắc bệnh đối với bệnh đường hô hấp:

● Thường xuyên rửa tay và tránh để trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị nhiễm trùng đường hô hấp; sử dụng các chủng ngừa tiêu chuẩn và bổ sung, và điều trị dự phòng vi rút hợp bào hô hấp (RSV) theo chỉ định. (Xem “Chăm sóc người mới tốt nghiệp khoa chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Tiêm chủng’ và ‘Nhiễm trùng đường hô hấp’ ở trên.)

● Tránh khói thuốc lá và tiếp xúc với thuốc lá điện tử. . Điều quan trọng là loại bỏ tất cả việc hút thuốc trong nhà, xe hơi và nhà trẻ; các biện pháp trung gian để hạn chế sự tiếp xúc của trẻ không hiệu quả lắm. (Xem phần “Kiểm soát tiếp xúc với khói thuốc” và “Chức năng phổi” ở trên.)

● Hướng dẫn trước để đảm bảo rằng thanh thiếu niên không bắt đầu hút thuốc hoặc vape và hỗ trợ cai nghiện ở những người hút thuốc hoặc vape. (Xem phần ‘Các triệu chứng giống hen suyễn’ ở trên.)

● Tuân thủ chặt chẽ lịch tiêm chủng được khuyến nghị cho trẻ sinh non, đặc biệt là vắc xin phòng bệnh RSV và vi rút cúm. (Xem “Chăm sóc trẻ sơ sinh tốt nghiệp khoa chăm sóc đặc biệt”, phần “Tiêm chủng”.)

Ngoài ra, tất cả những người chăm sóc trẻ sơ sinh mắc chứng BPD phải được dạy cách hồi sinh tim phổi (CPR ) trước khi xuất viện. Chúng tôi cũng đề xuất một “thử thách ngồi trên ô tô” (theo dõi hô hấp tim của trẻ sơ sinh khi ngồi trên ghế ô tô) trước khi xuất viện cho tất cả trẻ sơ sinh mắc chứng BPD vì BPD là một yếu tố nguy cơ đáng kể gây ngưng thở, nhịp tim chậm và / hoặc khử bão hòa oxy khi ở ghế ô tô [174].

Quản lý các vấn đề cụ thể

– Các nhu cầu cụ thể liên quan đến nhóm trẻ sơ sinh được thảo luận dưới đây:

Liệu pháp oxy

– Các đợt thiếu oxy ở trẻ sơ sinh và trẻ em có thể liên quan và làm trầm trọng thêm cơ học phổi vốn đã bị suy giảm, tăng sức cản đường thở và tắc nghẽn [142,148,149]. Việc bổ sung oxy được biết là có lợi cho những trẻ này bằng cách giảm sức cản đường thở [175] và giảm sức cản mạch máu phổi, do đó làm đảo ngược một số thành phần của tăng áp động mạch phổi [176-178]. Nó cũng có thể cải thiện đường hô hấp trung ương [144], tăng thời gian ngủ bằng cách tăng chuyển động mắt nhanh (REM) khi ngủ [146] và tăng tốc độ phát triển [156,178,179].

Trẻ sơ sinh đủ tháng và có sự phát triển võng mạc trưởng thành nên được bổ sung oxy khi cần thiết để duy trì độ bão hòa mục tiêu là 92 phần trăm và mục tiêu khoảng 92 đến 95 phần trăm ở những người bị tăng áp phổi (PH) [99,18,181]. Độ cao có thể là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của BPD và phụ thuộc vào oxy bổ sung [182]; trẻ sơ sinh sống ở độ cao lớn hơn có thể cần được bổ sung oxy khi xuất viện [183]. Khi tình trạng hô hấp của trẻ được cải thiện, oxy bổ sung nên được cai sữa từ từ. Việc điều chỉnh nên được hướng dẫn bằng cách theo dõi đo oxy xung ở nhiều trạng thái khác nhau, nhận biết rằng oxy thường giảm trong hoặc sau khi cho ăn [142,184], trong khi ngủ [142,144,145] và trong các đợt bệnh. Ngoài ra, sự tăng trưởng bền vững và sức chịu đựng cho các liệu pháp hoặc thời gian chơi phải được đảm bảo trong khi rút oxy bổ sung. (Xem phần ‘Giảm oxy máu khi ngủ’ ở trên và “Loạn sản phế quản phổi: Xử trí”, phần “Oxygen”.)

Mở khí quản

– Trẻ sơ sinh bị tắc nghẽn đường thở trung ương và trên hoặc nằm lâu – Thông khí mãn tính hàng tháng có thể phải mở khí quản trong nhiều tháng hoặc thậm chí nhiều năm sau khi xuất viện. Những trẻ sơ sinh như vậy cần được chăm sóc phối hợp liên quan đến bác sĩ lâm sàng chính, bác sĩ tai mũi họng nhi khoa, chuyên khoa phổi.t, và nhà cung cấp các dịch vụ chăm sóc tại nhà. Một nhà nghiên cứu bệnh lý về lời nói thường hữu ích trong việc đánh giá và quản lý quá trình nuốt và phát triển giọng nói. (Xem phần ‘Bệnh đường thở trung tâm’ ở trên.)

Trước khi chuyển sang chăm sóc tại nhà, gia đình phải được đào tạo về quy trình cấp cứu và duy trì mở khí quản. Hai người chăm sóc phải được xác định và đào tạo về cách hút thường quy, làm sạch và thay ống mở khí quản, đánh giá hô hấp tổng quát và hô hấp nhân tạo của bệnh nhân được mở khí quản bao gồm sử dụng túi thông khí. Những người chăm sóc trẻ phải chứng minh thành thạo các kỹ năng thông thường và cấp cứu trước khi trẻ được xuất viện từ cơ sở chăm sóc sức khỏe về nhà. Các gia đình nên có một ống mở khí quản dự phòng nhỏ hơn một cỡ (đường kính nhỏ hơn 0,5 mm) so với ống đang sử dụng; Điều này sẽ dễ dàng hơn trong trường hợp vô tình cắt bỏ khí quản.

Đối với bất kỳ trẻ nào bị cắt khí quản có nguy cơ cao bị biến chứng đường thở và không thể kêu cứu hoặc tự khắc phục sự cố, một số hình thức giám sát nên được sử dụng khi không được giám sát trực tiếp bằng mắt thường. Đo oxy trong mạch được khuyến nghị qua máy theo dõi hô hấp vì tình trạng giảm oxy máu thường xảy ra trước khi nhịp tim chậm và một đứa trẻ có ống mở khí quản bị tắc nghẽn nghiêm trọng hoặc bị dịch chuyển sẽ làm cho nỗ lực thở không hiệu quả có thể khiến máy theo dõi hô hấp bị trì hoãn ở mức báo động. (Xem phần ‘Theo dõi hô hấp’ bên dưới.)

Bởi vì tất cả các máy theo dõi tim mạch đều có những hạn chế, một người chăm sóc tỉnh táo bao gồm hỗ trợ hàng ngày từ một y tá có tay nghề cao được coi là tiêu chuẩn chăm sóc ở Hoa Kỳ đối với trẻ sống tại nhà bằng thủ thuật mở khí quản [185]. Số giờ chăm sóc điều dưỡng tối thiểu là tám giờ / ngày đối với trẻ nhỏ mắc bệnh mở khí quản, với số giờ bổ sung đối với cha mẹ đi làm. Sự hỗ trợ này cho phép đứa trẻ được theo dõi trực quan ít nhất là trong khi cha mẹ ngủ. (Xem phần ‘Theo dõi tim mạch’ bên dưới.)

Các hướng dẫn về chăm sóc trẻ bị mở khí quản mãn tính đã được xuất bản [186]. Trẻ em có bệnh lý khí quản cần được nội soi phế quản định kỳ từ 6 đến 12 tháng một lần để theo dõi đường thở, đánh giá kích thước ống mở khí quản và đánh giá sự sẵn sàng cho việc cắt bỏ khí quản. U hạt thường hình thành gần vị trí mở khí quản và cần cắt bỏ; các biến chứng khác bao gồm viêm khí quản hoặc viêm phế quản tái phát và xuất huyết (hiếm khi).

Chỉ một số trường hợp mô tả kết quả của trẻ bị BPD nặng cần được mở khí quản và thông khí áp lực dương tại nhà (PPV) trong thời đại chăm sóc hiện nay. Trong một nghiên cứu trên 12 trẻ em bị suy hô hấp thứ phát đến BPD nặng cần PPV tại nhà, 8% sống sót và phần lớn được cai sữa PPV và cắt cơn sau sáu tuổi, với độ tuổi trung bình giải phóng khỏi PPV là 24 tháng [187 ]. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác trên 165 trẻ cần mở khí quản và hỗ trợ thở máy kéo dài, 58% có cân nặng lúc sinh <1 g [188]. Trong số trẻ sơ sinh có trọng lượng sơ sinh <1 g, 95% bị BPD và 22% bị tăng áp động mạch phổi; Tỷ lệ sống sót sau năm năm là 94 phần trăm và thời gian trung bình để đóng ống mở khí quản là 1,3 năm.

Các yêu cầu của bệnh nhân để xem xét cắt bỏ ống thông khí quản bao gồm tất cả những điều sau [189]:

● Cai sữa thành công khi cai thở máy

● Tình trạng hô hấp ổn định

● Ít khả năng cần thở máy khi bị bệnh cấp tính

● Mức độ tỉnh táo phù hợp

● Trị ho hiệu quả

● Có đủ khả năng làm sạch dịch tiết

● Đặt ống mở khí quản không quai vào vị trí trước khi cắt lọc máu

Thời gian cắt lọc máu cho những người có tiền sử hẹp khe dưới thanh môn hoặc các bất thường đường thở khác nên được bác sĩ tai mũi họng nhi khoa xác định và có thể dựa trên tình trạng và chức năng đường thở, có hoặc không phẫu thuật chỉnh sửa.

Trực tiếp Nội soi thanh quản và nội soi phế quản nên được xem xét ở tất cả trẻ em trước khi cắt lọc để xác định u hạt, xẹp cơ tử cung và các vấn đề đường thở khác. có thể ngăn cản quá trình rụng tóc thành công [19].

Không có quy trình cụ thể nào để giảm rụng tóc ở trẻ bị BPD và cách tiếp cận để giảm rụng tóc cũng khác nhau [19-192]. Khi có thể, quá trình khử trùng tự chọn nên xảy ra trong những tháng mùa xuân và mùa hè khi virus đường hô hấp ít xuất hiện hơn trong cộng đồng. Trước khi cắt lọc, ống mở khí quản thường được thu nhỏ lại. Ống mở khí quản nhỏ hơn phải đủ lớn để mởd cắm nhầy và cắt bỏ không có kế hoạch. Việc thu nhỏ thành công ống mở khí quản và khả năng chịu đựng của van nói là những yếu tố dự báo thuận lợi cho việc cắt bỏ khí quản thành công sau đó.

Việc cắt bỏ khí quản ở bệnh nhân phải được thực hiện trong bệnh viện. Trước khi cắt lọc, ống mở khí quản được đậy lại trong khoảng thời gian lên đến 24 giờ trong khi trẻ được theo dõi chặt chẽ để xác định sự sẵn sàng cho việc cắt lọc. Những bệnh nhân có các triệu chứng về hô hấp (tức là thở gấp, thở gấp, làm tăng nhịp thở, giảm thông khí, ngưng thở hoặc giảm bão hòa) trong các thử nghiệm đóng nắp khó có thể được cắt cơn thành công [193]. Polysomnography cũng có thể được sử dụng để hướng dẫn thời gian thành công cho quá trình decannulation khi có sẵn [19,191]. Một nghiên cứu báo cáo rằng trẻ em có chỉ số ngưng thở / giảm thở cao hơn trong một nghiên cứu giới hạn ít có khả năng cắt cơn thành công hơn những trẻ có chỉ số ngưng thở / giảm thở thấp hơn [194]. Ngoài ra, những bệnh nhân có chỉ số ngưng thở / giảm thở cao đôi khi có thể được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt amidan / adenoid nếu được chỉ định để giảm thiểu các triệu chứng tắc nghẽn sau cắt lọc. Những trẻ không thành công trong thử nghiệm cắt nắp cần được soi thanh quản và nội soi phế quản trực tiếp để loại trừ các tổn thương tắc nghẽn có thể được giải quyết bằng phẫu thuật.

Trong một đánh giá hồi cứu về 46 bệnh nhi trải qua quá trình cắt lọc lựa chọn trong điều kiện nội trú, tỷ lệ thất bại chung là 9 phần trăm. Những đứa trẻ không rụng lông có xu hướng trẻ hơn và bị liệt dây thanh, mặc dù những phát hiện này không có ý nghĩa thống kê. Những trẻ không có triệu chứng trong khoảng thời gian quan sát 24 giờ sau khi khử khí có khả năng vẫn được khử khí thành công [193].

Máy thở tại nhà

– Trẻ bị BPD thở máy tại nhà có nguy cơ tử vong đáng kể tại nhà, cao tới 18,6% trong một nghiên cứu tại một trung tâm [187]. Trong nỗ lực hướng dẫn chăm sóc và giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật, các hướng dẫn đã được xuất bản về việc sử dụng thông khí xâm lấn mạn tính ở bệnh nhi, bao gồm cả những bệnh nhân bị BPD [185]. Trẻ em sử dụng máy thở tại nhà nên có một nhà y tế với cả bác sĩ tổng quát và bác sĩ phụ chuyên khoa hô hấp đồng quản lý, một người chăm sóc cảnh giác và chu đáo mọi lúc, và ít nhất hai thành viên gia đình được đào tạo cũng được giáo dục liên tục. Các hướng dẫn này cũng thảo luận về việc sử dụng các tiêu chí tiêu chuẩn xuất viện, đo nồng độ oxy trong mạch để theo dõi và các thiết bị thiết yếu cụ thể.

Không có hướng dẫn cụ thể nào về việc ứng cử cai sữa bằng máy thở hoặc các quy trình tiêu chuẩn cho cai sữa bằng máy thở. Các nguyên tắc cốt lõi đối với cai sữa thở máy bao gồm giám sát chặt chẽ trong môi trường bệnh nhân nội trú, nhưng ở một số bệnh nhân chọn lọc, cai sữa ngoại trú có thể được thực hiện với việc thăm khám thường xuyên tại phòng khám và sử dụng chụp đa ảnh qua đêm [195]. Quản lý hiệu quả các bệnh đi kèm như PH là điều cần thiết nếu cai sữa thành công.

Theo dõi tim mạch

– Thường không chỉ định sử dụng máy theo dõi tim mạch định kỳ cho trẻ bị BPD sau khi xuất viện. Tuy nhiên, máy theo dõi tim mạch có thể thích hợp cho những nhóm trẻ sau:

● Trẻ sinh non có tiền sử ngưng thở dai dẳng và nhịp tim chậm (xem phần “Xử trí ngưng thở khi sinh non”)

● Trẻ sơ sinh cần được bổ sung ôxy tại nhà

● Trẻ sơ sinh có khí quản, có hoặc không có ôxy bổ sung

Đối với hai nhóm sau, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng máy đo oxy xung chứ không phải là một máy theo dõi tim mạch. Điều này là do máy theo dõi tim mạch sẽ chỉ phát hiện những thay đổi về nhịp tim (nhịp tim chậm và nhịp tim nhanh) và các cơn ngưng thở trung ương chứ không phải những cơn ngưng thở do tắc nghẽn. Đo oxy xung cung cấp cảnh báo sớm hơn về một sự kiện tắc nghẽn hoặc mất oxy bổ sung bởi vì nó đo những thay đổi trong độ bão hòa oxy. (Xem phần “Sử dụng máy theo dõi hô hấp tại nhà ở trẻ sơ sinh”.)

Máy theo dõi hô hấp có những hạn chế cần được xem xét và thảo luận với người chăm sóc trước khi thực hiện: Máy theo dõi tim sẽ chỉ cung cấp bằng chứng gián tiếp về sự xâm nhập đường thở và các cảnh báo thường bị trì hoãn. Ngoài ra, việc theo dõi tim mạch và đo nồng độ oxy trong mạch có thể dẫn đến nhiều báo động sai, có thể dẫn đến tình trạng người chăm sóc không nhạy cảm với các báo động. Đối với trẻ sơ sinh có bệnh lý khí quản, theo dõi hô hấp tim và đo oxy trong mạch không thay thế cho một người chăm sóc “tỉnh táo” được đào tạo về quản lý và hồi sức mở khí quản.ation bởi vì các biến cố mở khí quản có thể phòng ngừa được là một nguồn tử vong đáng kể ở những bệnh nhi đang thở máy tại nhà [196]. (Xem ‘Mở khí quản’ ở trên.)

Tăng áp động mạch phổi

– Trẻ sơ sinh tiếp tục có nhu cầu bổ sung oxy nên được kiểm tra PH trước khi xuất viện, như được mô tả trong một chủ đề riêng ôn tập. Trẻ sơ sinh được chẩn đoán PH cần được theo dõi chặt chẽ với bác sĩ chuyên khoa PH. Việc theo dõi đặc biệt quan trọng trong vài tháng đầu sau khi xuất viện và trong mùa vi rút đường hô hấp. (Xem “Tăng áp động mạch phổi liên quan đến loạn sản phế quản phổi” và “Tăng áp động mạch phổi liên quan đến loạn sản phế quản phổi”, phần ‘Xử trí sau khi xuất viện’.)

Hen suyễn và các triệu chứng giống hen suyễn – Thở khò khè và tăng phản ứng đường thở là phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên có tiền sử BPD, như đã nêu ở trên (xem phần ‘Các triệu chứng giống hen suyễn’ ở trên). Các bước để giảm thiểu rủi ro bao gồm tránh tiếp xúc với khói thuốc lá và các chất kích thích hít phải khác, tránh các chất gây dị ứng môi trường có liên quan, tuân thủ lịch tiêm chủng định kỳ bao gồm cả vắc xin cúm hàng năm, phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp. (Xem “Chăm sóc trẻ sơ sinh tốt nghiệp khoa chăm sóc đặc biệt”, phần “Tiêm chủng”.)

Đối với trẻ có tiền sử BPD mức độ trung bình hoặc nặng, sẽ hữu ích nếu thực hiện đánh giá cơ bản bằng phương pháp đo phế dung và lặp lại biện pháp này hàng năm và nếu các triệu chứng phát triển. Đối với những người phát triển các triệu chứng giống như hen suyễn, các biện pháp đo phế dung có thể được sử dụng để xác định khả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Nếu các triệu chứng và các biện pháp đo phế dung phù hợp với bệnh đường thở phản ứng, thì việc sử dụng các kỹ thuật xử trí chuẩn cho bệnh hen suyễn là phù hợp. Tuy nhiên, trẻ bị BPD ít có khả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản hoặc steroid hơn so với trẻ bị hen suyễn. (Xem ‘Các triệu chứng giống hen suyễn’ ở trên và “Tổng quan về quản lý bệnh hen suyễn”.)

Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ

– Trẻ em và thanh niên có tiền sử sinh non có nguy cơ cao hơn đối với chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và nên được đánh giá nếu chúng có các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý, chẳng hạn như ngừng thở khi ngủ, ngáy to, ngủ không yên giấc, cáu kỉnh vào ban ngày, nhức đầu vào buổi sáng, v.v … Chụp đa giác mạch cũng được chỉ định cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ em bị BPD và các triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp trên khi ngủ do ngáy nguyên phát có thể khó phân biệt với ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn nếu chỉ xét riêng về tiền sử [197]. (Xem “Đánh giá nghi ngờ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Cung cấp các liên kết tới xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Tăng áp động mạch phổi ở trẻ em” và “Liên kết trong hướng dẫn của hội: Loạn sản phế quản phổi”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Phổi sớm tổn thương ở trẻ sơ sinh do loạn sản phế quản phổi (BPD) có thể để lại hậu quả suốt đời, biểu hiện bằng chức năng phổi bị thay đổi, bệnh đường thở trên và dưới, và tăng áp phổi (PH). Trẻ sơ sinh có trọng lượng sơ sinh cực thấp (ELBW; trọng lượng sơ sinh <1 g) đặc biệt dễ bị tổn thương. (Xem phần 'Rối loạn hô hấp liên quan đến loạn sản phế quản - phổi' ở trên.)

● Trong thời kỳ hiện đại, đặc điểm quan trọng nhất của BPD là suy giảm sự phát triển của phế nang, với giảm phân chia và giảm sản lượng phế nang. dẫn đến số lượng phế nang ngày càng ít đi và hệ mạch phổi bị rối loạn. Phổi thường trải qua quá trình tăng trưởng phế nang “bắt kịp” trong suốt thời kỳ sơ sinh và thời thơ ấu, do đó nhiều người bị ảnh hưởng phát triển chức năng phổi gần như bình thường và dự trữ phổi theo thời gian. Để tối ưu hóa chức năng phổi, điều quan trọng là phải giảm thiểu tổn thương phổi bằng cách tránh nhiễm trùng đường hô hấp tái phát, giảm thiểu việc hút máu liên quan đến việc cho ăn và tối ưu hóa dinh dưỡng, đặc biệt là trong hai năm đầu đời. (Xem phần ‘Loạn sản phế quản phổi mới so với cổ điển’ ở trên và ‘Các biện pháp chung’ ở trên.)

● Các đợt thở khò khè tái phát thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên có tiền sử BPD, nhưng sinh lý bệnh cơ bản khác với bệnh hen suyễn. Nếu phế dung kế gợi ý bệnh phổi tắc nghẽn, thử nghiệm các kỹ thuật quản lý hen suyễn tiêu chuẩn là thích hợp. Thuốc giãn phế quản có hiệu quả ở khoảng một nửa số bệnh nhân này. Tương tự, trẻ bị BPD có thể phản ứng với corticosteroid, nhưng hiệu quả ít nhất quán hơn ở trẻ em bị hen suyễn. (Xem phần ‘Các triệu chứng giống hen suyễn’ ở trên và ‘Hen suyễn và các triệu chứng giống hen suyễn’ ở trên.)

● Tất cả trẻ sơ sinh bị BPD mức độ trung bình hoặc nặng nên được kiểm tra PH bằng siêu âm tim . Đối với hầu hết trẻ sơ sinh, siêu âm tim ban đầu nên được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán chính thức về BPD. Sàng lọc sớm hơn nên được thực hiện đối với những trẻ được chọn có các triệu chứng hô hấp nghiêm trọng, hoặc nếu có kế hoạch tiến hành thủ thuật gây mê, vì PH có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng khi gây mê. (Xem phần “Tăng áp động mạch phổi liên quan đến loạn sản phế quản phổi”, phần “Tầm soát”.)

● Ở trẻ sơ sinh trước khi có kỹ thuật quản lý đơn vị chăm sóc đặc biệt sơ sinh hiện đại, BPD thường được đặc trưng bởi tổn thương đường thở với viêm và xơ hóa vách ngăn phế nang, được gọi là BPD “cổ điển” (xem ‘Loạn sản phế quản phổi mới so với cổ điển’ ở trên). Những thay đổi này thường liên quan đến nhiễm độc oxy, barotrauma / volutrauma và nhiễm trùng. Những trẻ này có thể có nguy cơ cao hơn bị xẹp đường thở trung tâm do chứng nhuyễn khí quản, có thể làm trầm trọng thêm bệnh đường thở lồng ngực có liên quan đến BPD và tạo ra “cơn BPD” hoặc các đợt tím tái hoặc đe dọa tính mạng, thở khò khè mãn tính không đáp ứng với liệu pháp giãn phế quản, xu hướng xẹp phổi , và không cai được thở máy hoặc không chịu được rút nội khí quản. (Xem ‘Bệnh đường thở trung tâm’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN – Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Leslie L Harris, MD, và James M Adams, Jr, MD, người đã đóng góp cho phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here