Các chiến lược để giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn

0
35

ĐẶT VẤN ĐỀ

– Biến chứng phổi sau mổ thường gặp và là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong sau mổ [1,2]. Các loại biến chứng chính có ý nghĩa lâm sàng bao gồm [3,4]:

● Phát hiện xẹp phổi trên X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính

● Viêm phổi

● Suy hô hấp cấp tính hội chứng

● Hút dịch phổi (tiền sử lâm sàng và bằng chứng hình ảnh)

● Nhu cầu bổ sung oxy không có kế hoạch hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn

● Đợt cấp của phổi mãn tính tiềm ẩn bệnh

● Hạn chế phế quản

Các chiến lược giảm nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ được xem xét ở đây. Đánh giá trước phẫu thuật về nguy cơ phổi, quản lý bệnh nhân cắt phổi và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật” và “Quản lý thuốc trước phẫu thuật” và “Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt phổi” và “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình người lớn” và “Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình người lớn” .)

CÁC YẾU TỐ RỦI RO

– Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật thường được dành cho những người có nguy cơ cao hơn mức trung bình, chẳng hạn như những người trải qua phẫu thuật mở bụng trên hoặc mở ngực với ít nhất một yếu tố rủi ro khác. Bệnh nhân trải qua các loại thủ tục phẫu thuật khác có nguy cơ thấp hơn; những cá nhân này là ứng cử viên cho các chiến lược giảm thiểu rủi ro nếu có nhiều yếu tố nguy cơ khác.

Một số yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển các biến chứng phổi sau phẫu thuật (bảng 1) [3,5,6]. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”.)

Các yếu tố nguy cơ xác định bao gồm [1,3,7]:

● Vùng bụng trên, lồng ngực (hở), động mạch chủ, đầu và phẫu thuật cổ, phẫu thuật thần kinh và phình động mạch chủ bụng

● Phẫu thuật cấp cứu

● Tuổi> 65

● Ca phẫu thuật kéo dài hơn ba giờ

● Tình trạng sức khỏe chung kém theo định nghĩa của lớp ASA> 2

● Suy tim

● Albumin huyết thanh <3 g / dL

● Phổi tắc nghẽn mãn tính bệnh

● Sử dụng thuốc lá trong vòng tám tuần trước đó

● Phong tỏa thần kinh cơ tác dụng kéo dài trong phẫu thuật

● Phụ thuộc chức năng

Các yếu tố nguy cơ có thể xảy ra bao gồm:

● Gây mê toàn thân (so với gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc các kỹ thuật gây tê vùng khác)

● Sức căng động mạch của carbon dioxide (PaCO 2 )> 45 mmHg (5,99 kPa)

● X quang phổi bất thường

● Hiện tại nhiễm trùng đường hô hấp trên

● Đặt ống thông mũi dạ dày sau mổ

DÂY CHUYỀN PHÙ HỢP ATEGIES

– Bắt đầu điều trị để giảm nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật trước khi phẫu thuật. Các chiến lược tiềm năng trước phẫu thuật bao gồm ngừng thuốc lá, tối ưu hóa bệnh phổi mãn tính tiềm ẩn, chăm sóc răng miệng tốt và giáo dục bệnh nhân (bảng 2). Thuốc kháng sinh có thể được chỉ định cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới được chứng minh bằng đờm có mủ hoặc thay đổi đặc tính của đờm.

Ngừng hút thuốc

– Đánh giá trước phẫu thuật tạo cơ hội cho thảo luận về lợi ích của việc cai thuốc lá [8]. Những người hút thuốc lá hiện nay có nguy cơ gia tăng các biến chứng phổi sau phẫu thuật [9,1], mặc dù nguy cơ gia tăng là nhỏ nếu không có bệnh phổi mãn tính [1]. (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”.)

Việc ngừng hút thuốc trước khi phẫu thuật chọn lọc dường như cải thiện một số kết quả như chữa lành vết thương và phục hồi phổi sau phẫu thuật [11-14]. Thời gian kiêng hút thuốc cần thiết để giảm các biến chứng phổi chưa được xác định rõ ràng, mặc dù có thể tốt hơn tám tuần [11,12,14-19].

Một câu hỏi lâm sàng quan trọng là liệu Bỏ thuốc lá ít hơn tám tuần trước khi phẫu thuật thực sự có thể làm tăng các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Mối quan tâm này lần đầu tiên được nêu ra bởi một nghiên cứu tiền cứu trên 2 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, trong đó những bệnh nhân ngừng hút thuốc từ hai tháng trở xuống có tỷ lệ biến chứng phổi gần gấp bốn lần so với những bệnh nhân đã ngừng hơn hai tháng (57,1 so với 14,5 phần trăm) [2]. Các đánh giá có hệ thống tiếp theo và được đáp ứnga-phân tích đã không hỗ trợ mối quan tâm về việc ngừng hút thuốc trong thời gian ngắn có liên quan đến kết quả xấu hơn.

Ba phân tích tổng hợp giải quyết câu hỏi về thời gian cai thuốc tối ưu trước khi phẫu thuật [13,14, 21]. Trong một tổng quan hệ thống, không có sự khác biệt về tổng biến chứng sau phẫu thuật hoặc biến chứng phổi giữa những người hút thuốc hiện tại và những người mới bỏ thuốc gần đây (dưới tám tuần) [13]. Trong khi họ xác định không tăng nguy cơ đối với những người bỏ thuốc gần đây, họ cũng không thấy lợi ích của việc ngừng thuốc trong thời gian ngắn. Trong một phân tích riêng biệt với số lượng lớn hơn các thử nghiệm đủ điều kiện (sáu thử nghiệm ngẫu nhiên và 15 nghiên cứu quan sát), dữ liệu đã hỗ trợ các kết luận khác nhau [14]. Họ đã tìm thấy giảm cả biến chứng tổng (RR .76, CI .69-.84) và phổi (RR .81, 95% CI .7-.93) ở những người hút thuốc trước đây so với những người hút thuốc hiện tại. Không có sự khác biệt giữa những người bỏ sớm và bỏ muộn. Mỗi tuần ngừng thuốc làm tăng tác dụng có lợi của việc cai thuốc.

Trong thử nghiệm đơn lẻ lớn nhất đề cập đến lợi ích của việc cai thuốc trước khi phẫu thuật, các nhà điều tra đã nghiên cứu 1335 đối tượng, trong đó có 522 người hút thuốc, đang phẫu thuật dạ dày vì ung thư [22]. So với những người không hút thuốc, tỷ lệ chênh lệch đối với các biến chứng phổi sau phẫu thuật ở những người tiếp tục hút thuốc hoặc ngừng hút thuốc dưới hai tuần là 2,92 (1,45-5,9), so với 0,98 (0,28-3,45) đối với những người có bốn đến tám tuần ngừng thuốc và 1,42 (.66-3,5) đối với những người ngừng thuốc từ tám tuần trở lên.

Vì không có bằng chứng về tác hại liên quan đến việc kiêng thuốc lá trong một thời gian ngắn, chúng tôi khuyên tất cả bệnh nhân dự kiến ​​phẫu thuật lựa chọn bỏ thuốc càng sớm càng tốt, bất kể ngày phẫu thuật dự kiến. Khi thời gian cho phép, thời gian ngừng thuốc lâu hơn (ít nhất tám tuần) là tối ưu.

Liệu pháp dược (ví dụ: thay thế nicotine và varenicline) và các can thiệp hành vi để cai thuốc trước khi phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem “Cách tiếp cận hành vi để cai thuốc lá” và “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn” và “Dược liệu pháp để cai thuốc lá ở người lớn”, phần “Người hút thuốc trước khi phẫu thuật”.)

Phổi tắc nghẽn mãn tính bệnh

– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được biết đến là một yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến bệnh nhân đối với các biến chứng phổi sau phẫu thuật [1]. Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) nên được điều trị tích cực để đạt được mức chức năng cơ bản tốt nhất có thể. Chỉ định cho các phương pháp điều trị cụ thể (ví dụ, thuốc giãn phế quản và glucocorticoid dạng hít) cũng giống như chỉ định cho bệnh nhân không chuẩn bị phẫu thuật. Đánh giá trước phẫu thuật của bệnh nhân COPD được thảo luận riêng. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Tư vấn trước khi gây mê” và “COPD ổn định: Xử trí ban đầu bằng dược lý” và “Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt phổi”.)

Đối với bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý đợt cấp của COPD, nên hoãn phẫu thuật chọn lọc trong khi chờ điều trị và trở lại chức năng phổi ban đầu. (Xem “Xử trí đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Xử trí nhiễm trùng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

Những bệnh nhân đã dùng> 2 mg prednisone mỗi ngày hoặc tương đương (ví dụ: , 16 mg / ngày methylprednisolone, 2 mg / ngày dexamethasone, hoặc 8 mg / ngày hydrocortisone) trong hơn ba tuần trong sáu tháng trước đó được cho là có tác dụng ức chế chức năng tuyến dưới đồi-tuyến yên-thượng thận. Chúng tôi khuyến nghị sử dụng theo kinh nghiệm glucocorticoids liều căng thẳng ở những bệnh nhân này ngay trước khi khởi mê để tránh suy thượng thận tiềm ẩn (bảng 3). (Xem phần “Xử trí bệnh nhân phẫu thuật dùng glucocorticoid”.)

Bệnh hen suyễn

– Bệnh hen suyễn kiểm soát kém là một yếu tố nguy cơ phát triển các biến chứng phổi sau phẫu thuật [23,24], nhưng bệnh hen suyễn được kiểm soát tốt dường như gây ra thêm ít nguy cơ [25]. Tuyên bố đồng thuận của Chương trình Giáo dục Hen phế quản Quốc gia khuyến cáo rằng bệnh nhân hen suyễn phải trải qua một cuộc đánh giá trước phẫu thuật để đánh giá việc kiểm soát hen suyễn (bảng 4) [23]. Bệnh nhân hen suyễn không được kiểm soát tốt nên được điều trị bằng liệu pháp điều trị hen suyễn từng bước; điều này có thể bao gồm một đợt ngắn glucocorticoid toàn thân ở những bệnh nhân có thể tích thở ra buộc phải trong một giâyd (FEV 1 ) hoặc lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) về cơ bản thấp hơn đáng kể so với giá trị dự đoán hoặc mức tốt nhất của cá nhân (hình 1). (Xem phần “Tổng quan về quản lý bệnh hen suyễn”.)

Đối với phẫu thuật chọn lọc, bệnh nhân phải không thở khò khè và có lưu lượng thở ra cao nhất lớn hơn 8 phần trăm dự đoán hoặc mức tốt nhất của cá nhân họ trước khi phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân cần đặt nội khí quản, chúng tôi đề nghị sử dụng chất chủ vận beta tác dụng nhanh dạng hít từ 2 đến 4 nhát hoặc điều trị bằng máy khí dung trong vòng 3 phút trước khi đặt nội khí quản. Thuốc chủ vận beta dạng hít có thể được tiếp tục khi cần thiết trong giai đoạn chu phẫu; chúng cũng có thể được sử dụng trong mạch của ống gây mê cho các thủ thuật kéo dài và cho bệnh nhân vẫn được đặt nội khí quản ngay sau khi phẫu thuật. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Quản lý thuốc trước phẫu thuật” và “Thuốc chủ vận beta trong bệnh hen suyễn: Sử dụng cấp tính và sử dụng dự phòng”.)

Một đến hai ngày điều trị glucocorticoid toàn thân đôi khi được tư vấn như một phương pháp để ngăn ngừa co thắt phế quản cấp tính tại thời điểm đặt nội khí quản. Tuy nhiên, co thắt phế quản cấp tính là không phổ biến ở những bệnh nhân hen suyễn được kiểm soát tốt. Do đó, trong trường hợp không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng, chúng tôi đề nghị dùng glucocorticoid toàn thân trước phẫu thuật cho những bệnh nhân có tiền sử hen suyễn được kiểm soát kém, giòn, nặng hoặc phụ thuộc glucocorticoid. Tính an toàn của việc sử dụng glucocorticoid toàn thân quanh phẫu thuật ở bệnh nhân hen đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [25,26]. Việc sử dụng liệu pháp glucocorticoid toàn thân để kiểm soát bệnh hen suyễn trước phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Điều trị hen suyễn được kiểm soát kém”.)

Bệnh nhân mắc bệnh hô hấp cấp do aspirin (AERD) đặc trưng bởi bệnh hen suyễn, viêm tê giác mũi mãn tính với polyp mũi và nhạy cảm với aspirin không nên dùng các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) để kiểm soát cơn đau (ví dụ: ibuprofen, ketorolac), trừ khi chúng đã được giải mẫn cảm. (Xem “Bệnh hô hấp do Aspirin”.)

Cũng như COPD, chúng tôi khuyến nghị sử dụng glucocorticoid liều theo kinh nghiệm ngay trước khi khởi mê cho những bệnh nhân đã dùng> 2 mg prednisone mỗi ngày hoặc tương đương với hơn ba tuần trong sáu tháng trước (bảng 3). Đôi khi, bệnh nhân sử dụng glucocorticoid dạng hít liều cao bị ức chế vùng dưới đồi-tuyến yên-thượng thận [27]. Tuy nhiên, không khuyến cáo sử dụng thường quy glucocorticoids liều căng thẳng ở những bệnh nhân này. (Xem phần “Xử trí bệnh nhân phẫu thuật dùng glucocorticoid”.)

Thuốc kháng sinh

– Thuốc kháng sinh trước phẫu thuật không hữu ích để phòng ngừa viêm phổi ở bệnh nhân COPD hoặc hen suyễn ổn định, trừ khi có các rối loạn khác , chẳng hạn như viêm phế quản cấp tính hoặc bùng phát COPD hoặc giãn phế quản, hiện diện. Do đó, kháng sinh trước mổ chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới có biểu hiện lâm sàng, biểu hiện bằng đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm [28]. Phẫu thuật chọn lọc nên được hủy bỏ cho đến khi việc điều trị như vậy được hoàn thành và việc sản xuất đờm của bệnh nhân đã trở lại bình thường. Việc sử dụng kháng sinh quanh phẫu thuật để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ được thảo luận riêng. (Xem “Dự phòng bằng kháng sinh để phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn”.)

Nhiễm trùng đường hô hấp trên

– Nguy cơ gây mê và phẫu thuật trong trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus (URI) không xác định; văn học thưa thớt đã tập trung vào dân số trẻ em. Một nghiên cứu trên 489 trẻ em được phẫu thuật cắt tủy cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng phổi giữa những trẻ có URI tại thời điểm phẫu thuật và những trẻ không có các triệu chứng hô hấp trên [29]. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tủy là một thủ thuật có nguy cơ rất thấp, thường không liên quan đến các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Không có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề rủi ro ở người lớn trải qua phẫu thuật vùng bụng trên hoặc lồng ngực có nguy cơ cao [3]. Tuy nhiên, dữ liệu thích hợp đang chờ xử lý, là hợp lý để trì hoãn phẫu thuật chọn lọc khi có URI do virus, đặc biệt là phẫu thuật đòi hỏi thao tác đường thở (tức là đặt nội khí quản).

Chăm sóc răng miệng trước phẫu thuật

– Tốt chăm sóc răng miệng trước phẫu thuật làm giảm gánh nặng của vi khuẩn miệng và giảm tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật ở một số cơ sở nhất định [31-34]. Đối với bệnh nhân trải quakhi phẫu thuật tim, chúng tôi đề nghị súc miệng bằng chlorhexidine trước phẫu thuật (ví dụ: 0,12 đến 0,2 phần trăm, súc miệng 15 mL trong 3 giây hai lần mỗi ngày trong hai đến ba ngày trước khi phẫu thuật) để giảm viêm phổi sau phẫu thuật [32,35-39] . Trong một đánh giá có hệ thống về năm nghiên cứu (2284 người tham gia) về nước súc miệng chlorhexidine trước phẫu thuật trước khi phẫu thuật tim, tỷ lệ viêm phổi sau phẫu thuật thấp hơn ở những người được điều trị này (RR .52, CI .39-7) [32].

Nước súc miệng chlorhexidine trước phẫu thuật cũng có thể có lợi trước khi phẫu thuật lồng ngực và bụng không do tim mặc dù dữ liệu ít rõ ràng hơn, với một thử nghiệm ngẫu nhiên trong phẫu thuật ung thư phổi (45 người tham gia) cho thấy không có lợi ích gì [34,4]. Cần nghiên cứu thêm để xác định vai trò tối ưu của nước súc miệng chlorhexidine trong xử trí trước phẫu thuật.

Các nỗ lực khác để cải thiện vệ sinh răng miệng có thể cần thận trọng tùy thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ phổi có sử dụng kết hợp điểm xu hướng, chăm sóc răng miệng tăng cường chu phẫu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ viêm phổi từ 9,3% xuống 4,6% [31]. Chăm sóc răng miệng bao gồm tư vấn nha khoa trước phẫu thuật, thăm khám vệ sinh răng miệng và loại bỏ lớp phủ lưỡi bằng bàn chải đánh răng.

Tập thể dục trước phẫu thuật và phục hồi phổi

– Tập thể dục trước phẫu thuật, một phần của quá trình phục hồi chức năng, bao gồm các hoạt động như bài tập aerobic, bài tập thở và luyện tập cơ hô hấp [41]. Một chương trình tập thể dục trước phẫu thuật có thể làm giảm các biến chứng phổi sau phẫu thuật ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật phổi tự chọn [42-45], tim hoặc bụng [46-5]. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật từ trung bình đến cao và đang chuẩn bị cho phẫu thuật lồng ngực hoặc bụng, chúng tôi khuyên bạn nên tham gia vào chương trình tập thể dục trước phẫu thuật. (Xem phần “Phục hồi chức năng phổi”.)

● Trong một phân tích tổng hợp, liệu pháp vật lý trị liệu trước phẫu thuật (các can thiệp hỗn hợp như bài tập aerobic, bài tập thở, luyện cơ hô hấp) so với không trị liệu hoặc liệu pháp giả làm giảm xẹp phổi sau phẫu thuật sau phẫu thuật tim chọn lọc trong bốn thử nghiệm (nguy cơ tương đối [RR] .52, 95% CI .32-.87) và viêm phổi trong năm thử nghiệm (RR .45, 95% CI .24-.83), nhưng không cần thở máy lâu hơn 48 giờ hoặc tử vong [46]. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn hơn đáng kể đối với những người trong nhóm vật lý trị liệu (sự khác biệt trung bình trong ba nghiên cứu -3,21 ngày, KTC 95% -5,73 đến -,69).

● Trong một đánh giá có hệ thống bao gồm 12 thử nghiệm đủ điều kiện (695 người tham gia) về tập luyện cơ hô hấp trước phẫu thuật trước khi phẫu thuật tim hoặc bụng, luyện tập cơ hô hấp có liên quan đến việc giảm xẹp phổi và viêm phổi (tỷ lệ rủi ro .53, 95% CI .34- .82 và .45, KTC 95% .26-.77 tương ứng) [49]. Thời gian nằm viện cũng được giảm xuống trong một phân tích tổng hợp của tám thử nghiệm (MD -1,33, 95% CI -2,53 đến -13). Thiếu hiệu ứng gây mù, nghiên cứu nhỏ và thiên vị công bố đã làm giảm chất lượng tổng thể của bằng chứng.

● Đánh giá có hệ thống (11 nghiên cứu; 916 người tham gia) đã kiểm tra tác động của liệu pháp tập thể dục trước phẫu thuật cho bệnh nhân phẫu thuật phổi [44]. Không thể phân tích tổng hợp do nghiên cứu không đồng nhất, nhưng tổng quan cho thấy rằng một chương trình tập thể dục cường độ trung bình đến cường độ cao trước khi phẫu thuật phổi đã cải thiện năng lực ưa khí, thể lực và chất lượng cuộc sống với khả năng có thể giảm các biến chứng sau phẫu thuật và thời gian nằm viện. .

Giáo dục bệnh nhân về các thao tác giãn nở phổi

– Các thao tác giãn nở phổi như ho, đo khí dung khuyến khích và hít thở sâu tự nguyện được dạy tốt nhất trước khi phẫu thuật [51 , 52]. Khó hơn để nhấn mạnh tầm quan trọng của những chiến lược này đối với một bệnh nhân sau phẫu thuật, người có thể bị đau và được an thần từ thuốc giảm đau. (Xem phần ‘Mở rộng phổi’ bên dưới.)

CÁC CHIẾN LƯỢC PHỔ BIẾN

– Việc lựa chọn loại gây mê và phong tỏa thần kinh cơ đều ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng phổi sau mổ (bảng 2). Các quy trình rủi ro thấp hơn, ngắn gọn hơn nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Đặt ống thông động mạch phổi không làm giảm nguy cơ.

Gây mê

– Các nghiên cứu đánh giá nguy cơ gia tăng của các biến chứng phổi do gây mê toàn thân khi so sánh với gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng (thần kinh)đã báo cáo các kết quả khác nhau [53-55]. Tuy nhiên, các bằng chứng cho thấy rằng khi cả gây tê nói chung và gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng đều an toàn và thích hợp cho một thủ thuật cụ thể, thì gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng nói chung nên được ưu tiên hơn đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng phổi sau phẫu thuật [54]. (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần ‘Gây mê toàn thân so với gây tê thần kinh hoặc gây tê vùng’ và “Tổng quan về gây mê”, phần “Các loại gây mê” và “Gây mê cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, mục ‘ Gây tê thần kinh ‘.)

Tương tự, gây tê vùng (phong bế thần kinh), khi đây là một lựa chọn, có thể làm giảm nguy cơ ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao [56].

Đảo ngược quá trình phong tỏa thần kinh cơ

– Trong quá trình gây mê toàn thân, các chất ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) thường được sử dụng để tạo điều kiện cho soi thanh quản để đặt nội khí quản và khi cần thiết trong thủ thuật để tạo điều kiện tiếp xúc với phẫu thuật và / hoặc đảm bảo không có cử động của bệnh nhân. Các NMBA không phân cực tác dụng ngắn hoặc trung gian (ví dụ: cisatracurium, mivacurium, rocuronium, vecuronium) được ưa thích hơn các chất tác dụng dài hơn, vì chúng ít có khả năng liên quan đến các biến chứng phổi sau phẫu thuật. (Xem “Sử dụng lâm sàng các thuốc phong tỏa thần kinh cơ trong gây mê”, phần ‘Tránh phong tỏa thần kinh cơ còn sót lại’.)

Việc đảo ngược hoàn toàn việc phong tỏa thần kinh cơ khi kết thúc quy trình phẫu thuật là điều cần thiết, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tiềm ẩn. Phong tỏa thần kinh cơ còn sót lại sau phẫu thuật có liên quan đến giảm thông khí, có thể làm tăng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật [57-59]. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Cấp cứu”.)

Thời gian phẫu thuật

– Các thủ thuật phẫu thuật được thực hiện bằng kỹ thuật gây mê toàn thân kéo dài hơn ba đến bốn giờ có liên quan đến nguy cơ biến chứng phổi cao hơn (bảng 1) [6,61]. Ví dụ, một nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của viêm phổi sau phẫu thuật ở 52 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8% đối với các thủ thuật kéo dài dưới hai giờ so với 4% đối với những trường hợp kéo dài hơn 4 giờ [61]. Quan sát này cho thấy rằng, khi có sẵn, một thủ thuật ít tham vọng hơn, ngắn gọn hơn nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao.

Loại phẫu thuật

– Sửa chữa phình động mạch chủ bụng trên, hở, phẫu thuật mở lồng ngực và phẫu thuật đầu và cổ có nguy cơ cao nhất về biến chứng phổi sau mổ [61,62]. Do đó, nếu có thể, nên xem xét một quy trình phẫu thuật khác cho một bệnh nhân có nguy cơ rất cao, trong đó có ít cơ hội để giảm đáng kể nguy cơ phẫu thuật. Ví dụ, phương pháp cắt túi mật qua da có thể được thay thế cho phương pháp cắt túi mật ở một bệnh nhân nặng, có nguy cơ cao bị viêm túi mật cấp tính.

Thông khí bảo vệ phổi

– Đối với bệnh nhân phẫu thuật bụng, bảo vệ phổi chiến lược thông khí thể tích thủy triều thấp (6 đến 8 mL mỗi kg trọng lượng cơ thể dự đoán; PEEP ở 6 đến 8 cm nước; diễn tập tuyển dụng cứ 3 phút một lần) có liên quan đến việc giảm các biến cố bất lợi về phổi. Liệu chiến lược này có mang lại lợi ích trong các cơ sở hoạt động khác hay không vẫn chưa được biết. Thông gió bảo vệ phổi được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Tổng quan về bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần “Thể tích thủy triều” và “Gây mê cho bệnh nhân béo phì”, phần “Quản lý thông khí”.)

Đặt catheter PA

– Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, bác sĩ thường cân nhắc sử dụng catheter động mạch phổi (PAC) để hướng dẫn xử trí huyết động trong giai đoạn chu phẫu. Tuy nhiên, nghiên cứu được thực hiện tốt nhất cho đến nay không tìm thấy lợi ích nào khi sử dụng PAC sau phẫu thuật; chúng tôi không khuyến nghị PAC như một chiến lược thường quy để giảm tử vong chu phẫu hoặc các biến chứng phổi sau phẫu thuật [63]. Trong báo cáo này, 1994 bệnh nhân có nguy cơ cao từ 6 tuổi trở lên đang trải qua cuộc phẫu thuật lớn khẩn cấp hoặc tự chọn được chỉ định ngẫu nhiên để quản lý chu phẫu có hoặc không có PAC. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong khi nhập viện giữa hai nhóm (tương ứng là 7,8 so với 7,7%) về tỷ lệ tử vong trong 6 tháng (12,6 so với 11,9%) hoặc tỷ lệ viêm phổi sau phẫu thuật (6,7 so vớis 7,3 phần trăm).

Mặt khác, bác sĩ chuyên khoa và bác sĩ gây mê hồi sức có thể đánh giá cao thông tin thu được từ việc bố trí PAC trong một số quần thể được chọn, chẳng hạn như bệnh nhân mắc bệnh tim phổi nặng (ví dụ: bệnh tim bẩm sinh, shunt trái-phải, bệnh van tim nặng, tăng áp động mạch phổi) người đang điều chỉnh hoặc phẫu thuật khác. (Xem “Đặt ống thông động mạch phổi: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”, phần ‘Chỉ định’.)

CÁC CHIẾN LƯỢC SAU PHỔ BIẾN

– Các chiến lược giảm thiểu rủi ro tiếp tục trong giai đoạn hậu phẫu và bao gồm các thao tác giãn nở phổi và kiểm soát cơn đau đầy đủ (bảng 2). Sử dụng thường quy giải áp ống thông mũi dạ dày sau phẫu thuật ổ bụng làm tăng nguy cơ biến chứng phổi sau mổ.

Xử trí nội khí quản

– Oxy qua mũi dòng chảy cao và thông khí không xâm lấn có thể làm giảm tỷ lệ đặt lại nội khí quản ở bệnh nhân sau mổ người phát triển suy hô hấp (ví dụ, thở nhanh, thở nông, thở gấp, giảm oxy máu) sau phẫu thuật. Những can thiệp này và các biện pháp ổn định khác được thảo luận riêng. (Xem “Rút nội khí quản sau khi gây mê” và “Các vấn đề về hô hấp trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)” và “Xử trí rút nội khí quản trong đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn”.)

Phổi giãn nở

– Nhiều phương pháp giãn nở phổi giúp giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở một số bệnh nhân được chọn, bao gồm vật lý trị liệu lồng ngực, tập thở sâu, đo phế dung kế khuyến khích, thở áp lực dương ngắt quãng và thở áp lực dương liên tục (CPAP). Những thao tác này làm tăng thể tích phổi sau phẫu thuật thông qua nỗ lực truyền cảm hứng. Tất cả những biện pháp can thiệp này sẽ hiệu quả hơn nếu bắt đầu dạy bệnh nhân trước khi phẫu thuật.

Nên áp dụng các bài tập thở sâu hoặc đo phế dung kế khuyến khích ở những bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, động mạch chủ và bụng trên có nguy cơ mắc bệnh phổi cao hơn mức trung bình biến chứng [51,61,62]. CPAP có thể có lợi ở những bệnh nhân được chọn.

Các nghiên cứu về những biện pháp can thiệp này đã bị nhầm lẫn do thiếu định nghĩa tiêu chuẩn về các biến chứng và mô tả không chính xác về các kỹ thuật liên quan [64,65]. Nhiều thử nghiệm báo cáo một lợi ích chủ yếu bao gồm bệnh nhân khỏe mạnh; những người mắc bệnh phổi từ trước có nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cao nhất đã được mô tả ít hơn.

● Thở sâu và đo phế dung động lực – Các bài tập thở sâu và đo phế dung khuyến khích dường như hiệu quả như nhau [66] và có khả năng giảm nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật mặc dù các nghiên cứu còn mâu thuẫn về mức độ lợi ích [62,64]. Mặc dù các phát hiện còn hỗn hợp, do tính an toàn và chi phí thấp, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng phương pháp đo phế dung kế khuyến khích sau phẫu thuật vùng bụng trên và lồng ngực.

Bài tập thở sâu là một phần của vật lý trị liệu lồng ngực. . Phép đo phế dung kế khuyến khích bao gồm thở sâu được tạo điều kiện bởi một thiết bị cơ học đơn giản. Các bài tập thở sâu đòi hỏi một cảm hứng chậm và sâu (càng gần với tổng dung tích phổi càng tốt), tiếp theo là nín thở từ hai đến năm giây và cuối cùng là thở ra chậm rãi gần bằng khả năng còn lại chức năng (FRC). Số lần lặp lại tối ưu không được biết; Có thể thực hiện tối đa 3 lần hít thở sâu (với 3 đến 6 giây nghỉ giữa các hiệp 1) có thể được thực hiện hàng giờ trong giờ thức giấc [67]. Về lý thuyết, các bài tập thở sâu sẽ mở ra các phế nang xẹp xuống, giảm xẹp phổi, thúc đẩy quá trình loại bỏ dịch tiết và phục hồi thể tích phổi. Phép đo phế dung kế khuyến khích bao gồm việc hít thở sâu được tạo điều kiện bởi một thiết bị cơ học đơn giản để cung cấp phản hồi trực quan. Hiệu quả của phương pháp đo phế dung động lực trong việc ngăn ngừa các biến chứng phổi sau phẫu thuật đã được đánh giá bằng các tổng quan hệ thống về bệnh nhân được ghép mạch vành và phẫu thuật vùng bụng trên [65,68]. Trong cả hai trường hợp, các tổng quan hệ thống kết luận rằng phép đo phế dung động lực không có lợi rõ ràng, nhưng quy mô và phương pháp của các nghiên cứu có chất lượng thấp. Trong một nghiên cứu nhỏ, các bài tập thở sâu không làm giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật sau phẫu thuật vùng bụng trên có nguy cơ cao khi được thêm vào vận động sớm [69].

Thay vì tập trung vào các can thiệp riêng lẻ , chương trình đa ngành I COUGH kết hợp đo phế dung kế khuyến khích, ho và thở sâu, chăm sóc răng miệng (đánh răng và sử dụng nước súc miệng hai lần mỗi ngày), hiểu biết (patient và giáo dục gia đình), ra khỏi giường ít nhất ba lần mỗi ngày và kê cao đầu giường. Trong thiết kế trước và sau, chương trình I COUGH đã giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi sau phẫu thuật (2,6 đến 1,6%) và đặt lại nội khí quản ngoài kế hoạch từ 2 xuống 1,2%) [7]. Một nghiên cứu tiếp theo cho thấy việc tuân thủ chương trình I COUGH giảm dần theo thời gian, có liên quan đến sự gia tăng các kết cục bất lợi [71]. Với sự tận tâm phối hợp cho chương trình, một xu hướng thuận lợi về kết quả đã xảy ra sau đó.

Các dữ liệu khác cũng cho thấy lợi ích ít hơn của những can thiệp này ở những người có nguy cơ thấp [65,72,73]. Trong một đánh giá có hệ thống về hiệu quả của phép đo phế dung động lực trong việc giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật vùng bụng trên, chất lượng của các nghiên cứu được cho là chỉ ở mức trung bình và các kết quả còn lẫn lộn [65]. Trong ba thử nghiệm đủ điều kiện, phương pháp đo phế dung động lực không hiệu quả hơn so với không điều trị hô hấp. Mặt khác, tỷ lệ biến chứng giữa những bệnh nhân được đo phế dung kế khuyến khích không khác với những bệnh nhân được tập thở sâu (hai thử nghiệm) hoặc vật lý trị liệu lồng ngực (hai thử nghiệm).

● Thở áp lực dương ngắt quãng – Thở áp lực dương ngắt quãng (IPPB) được sử dụng phổ biến trong những năm 196 và 197, nhưng có liên quan đến nhiều biến chứng hơn các phương pháp mở rộng phổi khác và không phải là một phần của xử trí thường quy. Trong một nghiên cứu tiền cứu, tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật ở nhóm được điều trị bằng IPPB tương tự như ở bệnh nhân được đo phế dung kế khuyến khích hoặc các bài tập thở sâu tự nguyện [74], nhưng 18% trong nhóm được điều trị bằng IPPB yêu cầu ngừng điều trị do chướng bụng. Ngoài ra, IPPB tốn kém hơn các phương pháp mở rộng phổi khác.

● Áp lực đường thở dương liên tục – Áp lực đường thở dương liên tục sau mổ (CPAP) mang lại lợi thế tiềm năng là không phụ thuộc vào nỗ lực và có thể đặc biệt có lợi ở những bệnh nhân không thể hợp tác với các chiến lược phụ thuộc vào nỗ lực để tăng thể tích phổi như các bài tập thở sâu hoặc đo phế dung kế khuyến khích. Nó có vẻ hiệu quả như các biện pháp giãn nở phổi khác và có thể được sử dụng gián đoạn hoặc liên tục ở những bệnh nhân không thể thực hiện đầy đủ các biện pháp phụ thuộc vào nỗ lực để tăng thể tích phổi sau phẫu thuật. Trong một thử nghiệm đã chọn ngẫu nhiên 5 bệnh nhân được CPAP mũi dự phòng (CPAP ở 1 cm H 2 O liên tục trong sáu giờ) hoặc chăm sóc thông thường của cơ sở (CPAP ở 1 cm H 2 O trong 1 phút sau mỗi bốn giờ) sau phẫu thuật tim, CPAP liên tục (≥6 giờ) cải thiện oxy và giảm tỷ lệ viêm phổi, đặt lại nội khí quản và nhập viện ICU [75]. Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp CPAP sau phẫu thuật sau phẫu thuật bụng lớn cho thấy bằng chứng chất lượng thấp về việc giảm xẹp phổi, viêm phổi và đặt lại ống nội khí quản, nhưng không chắc chắn về lợi ích về tỷ lệ tử vong, giảm oxy máu và thông khí xâm lấn [76]. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để xác định vai trò của CPAP trong việc phòng ngừa ban đầu các biến chứng phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật nói chung và những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao (ví dụ: béo phì, rối loạn nhịp thở khi ngủ).

CPAP có thể liên quan đến các biến chứng, bao gồm bệnh nhân khó chịu, căng tức dạ dày, giảm thông khí, khó làm sạch dịch tiết đường hô hấp và chấn thương vùng kín. Các biện pháp cải thiện khả năng chịu đựng CPAP được mô tả riêng. (Xem phần “Tuân thủ áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)”, phần ‘Quản lý tác dụng phụ’.)

Vận động sớm

– Vận động sớm sau phẫu thuật tạo điều kiện thở sâu. Một cơ chế hợp lý mà nó có thể hoạt động liên quan đến việc tăng thể tích phổi ngay sau khi phẫu thuật với việc giảm khả năng biến chứng phổi sau phẫu thuật. Trong một thử nghiệm nhỏ (n = 116) bệnh nhân phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa, kết quả được đánh giá trước và sau một phác đồ bao gồm vận động có cấu trúc của nhân viên điều dưỡng và đi bộ có sự giám sát của bác sĩ vật lý trị liệu bắt đầu vào ngày hậu phẫu đầu tiên [77]. Sử dụng một định nghĩa rộng, biến chứng phổi sau phẫu thuật ít hơn ở những bệnh nhân được vận động sớm (OR .38, 95% CI. 12-1.2).

Trong một thử nghiệm thứ hai trên những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng có nguy cơ cao, sau phẫu thuật biến chứng phổi tăng lên với mỗi ngày trì hoãn thêm trước khi bắt đầu vận động (OR 3,KTC 95% 1,2-8. mỗi ngày) [78].

Kiểm soát cơn đau

– Kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật đầy đủ có thể giúp giảm thiểu các biến chứng phổi sau phẫu thuật bằng cách tạo nhịp thở sớm hơn và cải thiện khả năng hít thở sâu của bệnh nhân. Điều này đặc biệt quan trọng sau khi phẫu thuật lồng ngực và bụng trên. Các nghiên cứu về tác dụng của việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật đối với các biến chứng phổi đã tập trung vào việc sử dụng giảm đau ngoài màng cứng và các khối thần kinh liên sườn như là những lựa chọn thay thế cho các opioid đường tiêm truyền thống hơn.

Kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật đã được cải thiện một cách nhất quán với giảm đau ngoài màng cứng so với opioid đường tiêm, mặc dù kết quả còn trái ngược nhau về việc giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật [79-82]. Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp đánh giá tác động của các kỹ thuật giảm đau sau phẫu thuật khác nhau đối với tỷ lệ biến chứng y khoa sau phẫu thuật [83]. Các tác giả đã xác định hai phân tích tổng hợp, hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sau đó và hai nghiên cứu quan sát về cơ sở dữ liệu hành chính. Nguy cơ tương đối đối với suy hô hấp đối với bệnh nhân được giảm đau ngoài màng cứng dao động từ 0,5 đến 0,77 trong số các nghiên cứu này. Tỷ lệ có thể so sánh được đối với viêm phổi sau phẫu thuật dao động từ 0,38 đến 1,46. Các tác giả kết luận rằng giảm đau ngoài màng cứng lồng ngực làm giảm tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật, đặc biệt là sau phẫu thuật có nguy cơ cao, bao gồm phẫu thuật động mạch chủ bụng và bắc cầu mạch vành.

Trong một nghiên cứu quan sát tiếp theo, các nhà điều tra đã hạn chế phân tích của họ đối với bệnh nhân COPD đang trải qua đại phẫu vùng bụng [79]. Trong báo cáo này, giảm đau ngoài màng cứng có liên quan đến việc giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật (OR .5, 95% CI .3-.9) vẫn tồn tại sau khi đối sánh điểm xu hướng để điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn.

Lựa chọn của thuốc giảm đau nonopioid có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Ví dụ, gabapentinoids quanh phẫu thuật được sử dụng vào ngày tạo hình khớp háng hoặc khớp gối có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng phổi [84,85].

Các khối thần kinh liên sườn đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng trên. Trong một nghiên cứu trên 417 bệnh nhân, ví dụ, khối liên sườn làm giảm tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật ở những người có vết mổ bụng dưới nhưng không phải đường giữa [86]. Lợi ích này chỉ được thấy ở bệnh nhân dưới 5 tuổi. Một nghiên cứu không đối chứng thứ hai trên 76 bệnh nhân không được lựa chọn phẫu thuật cắt túi mật được cắt khối thần kinh liên sườn sau mổ liên tục báo cáo không có biến chứng phổi sau mổ [87]. Trong phân tích tổng hợp ở trên, các khối dây thần kinh liên sườn làm giảm tỷ lệ biến chứng phổi, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê và tỷ lệ nguy cơ chồng lên nhau [88].

Tránh sử dụng ống thông mũi dạ dày thường quy

– Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh việc sử dụng thường quy ống thông mũi dạ dày (NGT) để giải nén dạ dày sau phẫu thuật bụng với việc chỉ thực hiện đặt NGT ở những bệnh nhân có nhu cầu giải áp sau phẫu thuật đã kết luận rằng việc sử dụng NGT thường quy làm tăng đáng kể hậu phẫu biến chứng phổi bao gồm viêm phổi (nguy cơ tương đối [RR] 1,7) và xẹp phổi (RR 1,9) [89]. Một tổng quan hệ thống sau đó cũng cho thấy xu hướng gia tăng các biến chứng phổi (điểm cuối kết hợp của viêm phổi và xẹp phổi) khi sử dụng NGT thường quy sau phẫu thuật (tỷ số chênh 1,35, KTC 95% .98-1,86) [9]. Chúng tôi khuyên bạn nên tránh sử dụng thường quy giải nén NGT sau phẫu thuật bụng để giảm nguy cơ biến chứng phổi. Thay vào đó, bác sĩ lâm sàng chỉ nên sử dụng NGT khi được chỉ định do căng tức bụng hoặc buồn nôn.

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch

– Thuyên tắc phổi là nguyên nhân phổ biến nhất có thể phòng ngừa được của tử vong tại bệnh viện, chiếm khoảng 15, đến 2, tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ. Các chiến lược ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân người lớn phẫu thuật chỉnh hình”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Bệnh nhân phẫu thuật bụng trên, lồng ngực hoặc động mạch chủ phẫu thuật phình mạch có thêm các yếu tố nguy cơ gây biến chứng phổi sau phẫu thuật (bảng 1) là những ứng cử viên cho các chiến lược giảm nguy cơ. Các can thiệp nên bắt đầu trong giai đoạn trước phẫu thuật và tiếp tụcqua thời kỳ hậu phẫu. Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng nhiều chiến lược để giảm nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật đến mức tối đa có thể (bảng 2). Nên bắt đầu giáo dục bệnh nhân về các thao tác giãn nở phổi trước khi phẫu thuật. (Xem phần ‘Các yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

● Việc ngừng hút thuốc trước khi phẫu thuật chọn lọc dường như cải thiện một số kết quả như chữa lành vết thương và phục hồi phổi sau phẫu thuật. Thời gian kiêng hút thuốc tối ưu cần thiết để giảm các biến chứng phổi chưa được xác định rõ, mặc dù thời gian ngắn hơn có thể thích hợp hơn tám tuần. (Xem phần ‘Cai thuốc lá’ ở trên.)

● Nói chung, bệnh nhân COPD có triệu chứng nên được điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít và glucocorticoid dạng hít, theo hướng dẫn hiện hành. Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý đợt cấp của COPD, nên hoãn phẫu thuật chọn lọc trong khi chờ điều trị (ví dụ, glucocorticoid đường uống, có thể là kháng sinh) và phục hồi chức năng phổi ban đầu. (Xem phần ‘Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính’ ở trên.)

● Hen suyễn được kiểm soát kém là một yếu tố nguy cơ phát triển các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Bệnh nhân hen suyễn không được kiểm soát tốt (tức là thể tích thở ra buộc phải trong một giây [FEV 1 ] hoặc lưu lượng thở ra đỉnh [PEF] dưới 8 phần trăm giá trị dự đoán hoặc tốt nhất cá nhân) có thể cần tóm tắt liệu trình glucocorticoid toàn thân. Đối với những bệnh nhân cần đặt nội khí quản, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thuốc chủ vận beta tác dụng nhanh dạng hít từ 2 đến 4 nhát hoặc điều trị bằng máy khí dung trong vòng 3 phút trước khi đặt nội khí quản. (Xem phần ‘Bệnh suyễn’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân đã dùng prednisone> 2 mg / ngày hoặc tương đương trong hơn ba tuần, nên dùng glucocorticoid liều căng thẳng. dùng trước khi khởi mê (bảng 3). (Xem phần ‘Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính’ ở trên và ‘Bệnh hen suyễn’ ở trên.)

● Dành cho những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật từ trung bình đến cao và đang chuẩn bị cho lồng ngực hoặc phẫu thuật bụng, chúng tôi đề nghị tham gia vào chương trình tập thể dục trước phẫu thuật (Lớp 2B). Các chương trình tập thể dục trước phẫu thuật thường bao gồm các hoạt động như bài tập aerobic, bài tập thở và luyện cơ hô hấp. Các bài tập mở rộng phổi (ví dụ: hít thở sâu tự nguyện, ho, đo phế dung kế khuyến khích) được dạy tốt nhất trước khi phẫu thuật. (Xem phần ‘Tập thể dục trước phẫu thuật và phục hồi phổi’ ở trên và ‘Hướng dẫn bệnh nhân về các thao tác giãn nở phổi’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân phẫu thuật tim, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng nước súc miệng chlorhexidine trước phẫu thuật (Lớp 2B). Một phác đồ mẫu là rửa miệng bằng chlorhexidine .12%, súc miệng 15 mL trong 3 giây hai lần mỗi ngày trong hai ngày trước khi phẫu thuật. Nước súc miệng chlorhexidine trước phẫu thuật cũng có thể có lợi ở những bệnh nhân có nguy cơ tăng biến chứng phổi sau phẫu thuật trước khi phẫu thuật lồng ngực hoặc bụng lớn (ví dụ, mở lồng ngực, cắt thực quản), mặc dù dữ liệu còn hỗn hợp. Các nỗ lực khác để cải thiện vệ sinh răng miệng, chẳng hạn như tư vấn nha khoa trước phẫu thuật và chăm sóc vệ sinh răng miệng, có thể cần thận trọng tùy thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân. (Xem phần ‘Chăm sóc răng miệng trước phẫu thuật’ ở trên.)

● Trong khi dữ liệu còn mâu thuẫn, gây mê thần kinh (tủy sống hoặc ngoài màng cứng) có vẻ thích hợp hơn gây mê toàn thân cho những bệnh nhân có nguy cơ cao biến chứng phổi sau phẫu thuật, khi cả gây mê thần kinh nói chung và gây mê thần kinh đều là những lựa chọn thích hợp cho quy trình cụ thể. Các thủ thuật ít xâm lấn hơn và thời gian ngắn hơn thường mang lại ít nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật hơn. Tương tự, gây tê vùng (khối dây thần kinh), khi đây là một lựa chọn, có thể làm giảm nguy cơ ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao. (Xem phần ‘Chiến lược phẫu thuật’ ở trên.)

● Các chất ngăn chặn thần kinh cơ tác dụng ngắn hoặc trung bình (ví dụ: cisatracurium, mivacurium, rocuronium, vecuronium) ít có khả năng gây giảm thông khí hơn và suy hô hấp sau phẫu thuật hơn các thuốc có tác dụng lâu hơn. (Xem phần ‘Đảo ngược quá trình phong tỏa thần kinh cơ’ ở trên.)

● Các can thiệp sau phẫu thuật có lợi cho bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm các bài tập thở sâu hoặc đo phế dung động lực và sử dụng giảm đau ngoài màng cứng, nếu thích hợp , thay cho opioid đường tiêm. Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), các khối thần kinh liên sườn và hạn chế sử dụng ống thông mũi dạ dày (for chỉ triệu chứng) sau phẫu thuật bụng, và vận động sớm có lẽ là những can thiệp có lợi sau phẫu thuật. (Xem ‘Chiến lược hậu phẫu’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here