Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý hội chứng Klinefelter

0
29

GIỚI THIỆU

– Hội chứng Klinefelter là nguyên nhân phổ biến nhất của thiểu năng sinh dục nguyên phát. Đa số nam giới mắc hội chứng Klinefelter không được chẩn đoán. Nhiều chẩn đoán bị bỏ sót này có khả năng là do các bác sĩ lâm sàng không nhận ra các triệu chứng và dấu hiệu của thiểu năng sinh dục và kiểu hình đặc biệt (ví dụ, tinh hoàn nhỏ, rất chắc) của hội chứng Klinefelter cổ điển. Nhận biết và điều trị hội chứng Klinefelter là điều quan trọng để phòng ngừa hoặc điều trị các hậu quả của hội chứng này, chẳng hạn như micropenis, khuyết tật học tập, dậy thì muộn, vô sinh và loãng xương.

Dịch tễ học, bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý của hội chứng Klinefelter được xem xét tại đây. Việc sử dụng các công nghệ sinh sản tiên tiến cho nam giới mắc hội chứng Klinefelter và các đánh giá về rối loạn sinh dục nam khác được tìm thấy riêng biệt. (Xem “Phương pháp điều trị vô sinh nam”, phần ‘Lấy tinh trùng’ và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán thiểu năng sinh dục nam”.)

DỊCH TỄ HỌC

– Tỷ lệ phổ biến của hội chứng Klinefelter là xấp xỉ 1 đến 2,5 trên 1 trẻ em trai và nam giới (0,1 đến 0,25 phần trăm) [1-4]. Chỉ có 25 đến 5 phần trăm bệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter được chẩn đoán trong suốt cuộc đời của họ [1,3,4].

SUY THẬN

– Hội chứng Klinefelter là kết quả của các nhiễm sắc thể X thừa ở nam giới XY (X 1 + n Y). Khoảng 8 đến 9 phần trăm nam giới mắc hội chứng Klinefelter là 47, XXY (47 nhiễm sắc thể có thêm X) [1,5]. Nhiễm sắc thể X thừa là do mẹ hoặc cha không tiếp xúc với nhiễm sắc thể X trong quá trình phát sinh giao tử (sản xuất noãn hoặc tinh trùng) [1,5]. Sự không kết hợp giữa mẹ và cha xảy ra như nhau trong hội chứng Klinefelter [1,5].

Khoảng 1 phần trăm nam giới mắc hội chứng Klinefelter bị khảm (47, XXY / 46XY) với 47, XXY hiện diện ở một số mô và bình thường karyotype trong các mô khác [1,5]. Hội chứng Mosaic Klinefelter là do không tiếp xúc phân bào sau thụ tinh trong quá trình phát triển sớm của bào thai. Nam giới bị hội chứng Klinefelter thể khảm có kiểu hình nhẹ hơn. Rất hiếm khi nam giới có thể có nhiều hơn hai nhiễm sắc thể X (ví dụ: 48, XXXY) [5]. Nam giới có ba nhiễm sắc thể X trở lên có kiểu hình hội chứng Klinefelter nghiêm trọng hơn những người có kiểu hình 47, XXY [5].

Kiểu hình của Klinefelter cũng bị ảnh hưởng bởi khả năng đáp ứng androgen [1,6,7] . Nhạy cảm với androgen một phần liên quan đến các biến thể đa hình về số lượng và độ dài của cytosine, adenine và guanine (CAG) trinucleotide lặp lại trong vùng không mã hóa của gen thụ thể androgen. CAG lặp lại lâu hơn trong gen thụ thể androgen tương quan với việc giảm phản ứng với testosterone và có liên quan đến các biến thể nhỏ về kiểu hình (ví dụ: sự khác biệt khiêm tốn về chiều cao cơ thể và chiều dài chi) [1].

Sự bất thường về di truyền dẫn đến Tiến triển xơ hóa và phá hủy cả ống bán kim và tế bào Leydig, gây giảm sản xuất tinh trùng và giảm sản xuất testosterone. Các bất thường trong quá trình sinh tinh thường có trước và nghiêm trọng hơn các bất thường trong sản xuất testosterone.

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

– Các đặc điểm lâm sàng của hội chứng Klinefelter khác nhau theo giai đoạn phát triển và mức độ nghiêm trọng của kiểu hình (hình 1 ). Do sự thay đổi của mức độ nghiêm trọng kiểu hình và nhiều bác sĩ lâm sàng không nhận ra các đặc điểm lâm sàng của hội chứng Klinefelter, phần lớn các chẩn đoán được thực hiện ở tuổi trưởng thành; tuổi trung bình được chẩn đoán hội chứng Klinefelter là khoảng 3 tuổi [1]. Chẩn đoán hội chứng Klinefelter nên được nghi ngờ ở bất kỳ bé trai sơ sinh nào mắc chứng micropenis, chứng giảm âm đạo hoặc chứng hẹp bao quy đầu, ở trẻ nam thiếu niên dậy thì muộn hoặc nam giới có tinh hoàn nhỏ, thiếu androgen hoặc vô sinh.

Trẻ sơ sinh và trẻ trai trước tuổi dậy thì

– Chỉ những kiểu hình nghiêm trọng nhất của hội chứng Klinefelter mới được công nhận trước tuổi dậy thì. Trẻ sơ sinh mắc hội chứng Klinefelter có thể có biểu hiện của micropenis (<1,9 cm đối với trẻ sơ sinh) hoặc dị ứng xương, giảm giác mạc, hoặc chứng sâu mắt. Trẻ em trai trước tuổi dậy thì mắc hội chứng Klinefelter có thể có biểu hiện bất thường về hành vi, chậm phát triển ngôn ngữ, khuyết tật học tập hoặc mắc chứng tăng tài.

Dậy thì

– Nhiều nam giới mắc hội chứng Klinefelter thường được nhận biết và chẩn đoán ở độ tuổi bình thường dậy thì vì chúng không bắt đầu hoặc không hoàn thành sự phát triển dậy thì (bao gồm cả việc tinh hoàn không phát triển bình thường, không hoàn chỉnhnam hóa [ví dụ, ít lông mu và lông mặt]) và nữ hóa tuyến vú. Các bé trai ở độ tuổi dậy thì mắc hội chứng Klinefelter có xu hướng cao hơn mong đợi dựa trên chiều cao trung bình của bố mẹ và có chân phát triển không tương xứng với chiều dài cánh tay. Chiều dài chân của họ trung bình lớn hơn đàn ông không mắc hội chứng Klinefelter từ 4 đến 8 cm. Sự khác biệt này thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của kiểu hình hội chứng Klinefelter cũng như nền tảng di truyền. Chúng tôi khuyên bạn không nên đo chiều dài chân vì không có sự thống nhất về cách thực hiện phép đo [7].

Người lớn

Thông thường trình bày

– Các kiểu hình ít nghiêm trọng hơn của hội chứng Klinefelter được nhận biết và chẩn đoán ở tuổi trưởng thành. Nam giới trưởng thành mắc hội chứng Klinefelter có thể bị vô sinh do azoospermia hoặc các triệu chứng và dấu hiệu của thiếu hụt androgen (nữ hóa tuyến vú, rối loạn chức năng tình dục hoặc loãng xương). Nam giới mắc hội chứng Klinefelter cổ điển có tinh hoàn rất nhỏ và chắc (mỗi bên ≤4 cc). Thể tích tinh hoàn nhỏ là do quá trình xơ hóa tiến triển và phá hủy cả hai ngăn chức năng (sinh steroid và sinh tinh) của tinh hoàn. Nam giới mắc hội chứng Klinefelter không phân loại (bao gồm cả nam giới mắc hội chứng Klinefelter thể khảm) có thể có tinh hoàn lớn hơn (và thậm chí có kích thước bình thường) [8-1]. Các bất thường trong quá trình sinh tinh thường có trước và nghiêm trọng hơn các bất thường trong sản xuất testosterone (hình 1).

Các phát hiện sinh hóa

– Các phát hiện đặc trưng trong phòng thí nghiệm ở nam giới và trẻ em trai trên tuổi dậy thì là sau: tổng lượng testosterone tự do và tổng số trong huyết thanh thấp và nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) và hormone hoàng thể (LH) cao. Vì nồng độ globulin gắn kết hormone sinh dục (SHBG) trong huyết thanh cũng cao hơn trong hội chứng Klinefelter, nồng độ testosterone tự do trong huyết thanh thấp hơn một cách không cân đối so với nồng độ testosterone toàn phần trong huyết thanh. Chúng tôi không đo estradiol huyết thanh (E2) ở những người đàn ông này, nhưng họ có xu hướng cao từ mức bình thường đến hơi cao. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán thiểu năng sinh dục nam”, phần “Chẩn đoán”.)

Một số nam giới mắc hội chứng Klinefelter có thể biểu hiện với nồng độ testosterone tổng trong huyết thanh bình thường và nồng độ testosterone tự do trong huyết thanh thấp. Hiếm khi nam giới mắc hội chứng Klinefelter sẽ có nồng độ testosterone tự do và tổng số huyết thanh bình thường ở lần đánh giá ban đầu; Theo thời gian, nồng độ testosterone trong huyết thanh giảm xuống do quá trình xơ hóa tiến triển phá hủy mô tinh hoàn bình thường. Nồng độ FSH huyết thanh tăng đồng đều và luôn cao hơn nồng độ LH huyết thanh. Hầu hết nam giới mắc hội chứng Klinefelter có nồng độ LH huyết thanh cao, nhưng nam giới mắc hội chứng Klinefelter có thể biểu hiện ban đầu với nồng độ testosterone huyết thanh bình thường và nồng độ LH huyết thanh bình thường cao tăng khi nồng độ testosterone huyết thanh giảm. Kết quả Karyotype được mô tả dưới đây. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Tỷ lệ tử vong và bệnh đi kèm

– Ngoài nữ hóa tuyến vú, vô sinh, loãng xương, bất thường bộ phận sinh dục và thiếu hụt androgen thay đổi, nam giới mắc hội chứng Klinefelter cổ điển báo cáo cho có nguy cơ gia tăng các hậu quả sức khỏe tiềm ẩn khác (bảng 1) [1,11-14]. Bất kỳ kết luận nào về tỷ lệ tử vong và bệnh tật của hội chứng Klinefelter đều phải được xem xét bởi thực tế là nhiều người đàn ông mắc hội chứng Klinefelter không được công nhận và chẩn đoán; các báo cáo được công bố bị sai lệch bởi các kiểu hình nghiêm trọng hơn và các yếu tố khác. Tác động lên tỷ lệ tử vong đã được xác định trong một số nghiên cứu dịch tễ học của các cơ quan đăng ký y tế quốc gia trên toàn thế giới. Mặc dù các nghiên cứu dịch tễ học này đã chứng minh nguy cơ tương đối gia tăng của một loạt các bệnh tật và hội chứng Klinefelter, nguy cơ gia tăng tuyệt đối của các bệnh này là không chắc chắn, nhưng nói chung là nhỏ [1,11].

Tuổi thọ

– Tuổi thọ giảm từ năm đến sáu năm; Tuổi trẻ được chẩn đoán có liên quan đến việc giảm tuổi thọ nhiều hơn [1]. Có khả năng tuổi chẩn đoán trẻ hơn có liên quan đến kiểu hình nghiêm trọng hơn giải thích rằng ảnh hưởng lớn hơn đến tỷ lệ tử vong.

Những bất thường về tâm lý xã hội và nhận thức

– Tình trạng khuyết tật về học tập và phát triển là phổ biến (hiện tại trong> 5 phần trăm được chẩn đoán với hội chứng Klinefelter cổ điển) [1]. Rối loạn nhân cách và các vấn đề về hành vi xảy ra phổ biến ở tất cả nam giới mắc hội chứng Klinefelter sau giai đoạn sơ sinh. Những tác động này có thể là do tâm lý xã hội ccác biểu hiện của khuyết tật học tập và sau này trong cuộc sống do thiếu hụt androgen không được điều trị. Bệnh tâm thần kinh như lo âu, rối loạn thiếu tập trung, trầm cảm nặng, rối loạn phổ tự kỷ và tâm thần phân liệt dường như phổ biến hơn ở nam giới mắc hội chứng Klinefelter cổ điển [1,15-17].

Các bệnh đi kèm khác

● Các bất thường về răng hàm mặt – Một số bất thường về răng hàm mặt có liên quan đến hội chứng Klinefelter bao gồm cả bệnh lý răng hàm (sự mở rộng của tủy răng hàm trên phim chụp X quang nha khoa có thể liên quan đến tăng nguy cơ sâu răng), chứng hở lợi , và sự vắng mặt của răng vĩnh viễn [18]. Mối quan hệ nhân quả và nguy cơ tương đối và tuyệt đối của những bất thường răng hàm mặt này đang được nghiên cứu [18].

● Tim mạch – Hội chứng Klinefelter có liên quan đến tăng nguy cơ tương đối thiếu máu cục bộ bệnh, sa van hai lá, giãn tĩnh mạch chi dưới và loét do ứ trệ tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi [1,11].

● Bệnh phổi – Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và Viêm phổi có nhiều khả năng được chẩn đoán hơn ở nam giới mắc hội chứng Klinefelter [11].

● Cơ xương – Ngoài việc tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương suốt đời, viêm xương khớp dường như phổ biến hơn [1]. Nam giới mắc hội chứng Klinefelter cũng có thể bị suy nhược và khối lượng cơ liên tục (ngay cả sau khi điều trị bằng testosterone) ít nhất một phần do suy sinh dục bẩm sinh và trước khi sinh.

● Thần kinh – Có tăng tần suất run cơ bản và hội chứng giống Parkinson với run ở nam giới mắc hội chứng Klinefelter cổ điển. Hơn 25% bệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter có thể bị run [1].

● Ung thư – Nguy cơ ung thư vú ở nam giới mắc hội chứng Klinefelter cao gấp 5 lần , nhưng nguy cơ tuyệt đối suốt đời bị ung thư vú ở những người đàn ông này là <1% [1,12]. Nam giới mắc hội chứng Klinefelter chiếm 4% tổng số ca ung thư vú ở nam giới. Ung thư tế bào mầm ngoại lai và u lympho không Hodgkin cũng xuất hiện với tần suất cao hơn, nhưng nguy cơ tuyệt đối là nhỏ [1]. Nguy cơ suốt đời của bệnh ung thư tuyến tiền liệt dường như thấp hơn so với dân số nam trưởng thành nói chung [1].

● Rối loạn tự miễn dịch – Các bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống và bệnh nội tiết tự miễn (ví dụ, viêm tuyến giáp Hashimoto và đái tháo đường týp 1) tương đối phổ biến hơn ở nam giới mắc hội chứng Klinefelter [1]. Tuy nhiên, nguy cơ tuyệt đối có vẻ là nhỏ [11].

CHẨN ĐOÁN

– Hội chứng Klinefelter được chẩn đoán xác định bằng cách tạo mẫu nhiễm sắc thể giới tính của bạch cầu trong huyết thanh điều đó chứng tỏ một nhiễm sắc thể X thừa nhiều và một nhiễm sắc thể Y. Hội chứng Klinefelter thường được chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm xác nhận trong phòng thí nghiệm, bao gồm karyotype [1,19]. Tuy nhiên, chẩn đoán cũng có thể được thực hiện dựa trên biểu hiện lâm sàng ở người lớn [1].

Tuổi khi chẩn đoán

– Phương pháp chẩn đoán khác nhau tùy theo tuổi của bệnh nhân và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.

Chẩn đoán trước sinh và trẻ sơ sinh

– Chẩn đoán trước khi sinh hoặc trẻ sơ sinh trai cần có karyotyping. Việc sàng lọc trước sinh và sơ sinh định kỳ đối với hội chứng Klinefelter không được khuyến khích, mặc dù một số chuyên gia đã ủng hộ việc sàng lọc sơ sinh [4]. Sàng lọc trước sinh không được cung cấp thường xuyên, vì hội chứng này không đủ nghiêm trọng để biện minh cho việc phá thai. Việc sàng lọc sơ sinh không được thực hiện vì người ta chưa xác định được lợi ích của việc chẩn đoán sớm và giảm thiểu các chẩn đoán bị bỏ sót là chi phí hợp lý.

Việc sàng lọc trước sinh được thực hiện trên mẫu máu của mẹ với việc tạo mẫu ADN của thai nhi. lưu thông ở trạng thái không liên kết, không tế bào [19]. Chẩn đoán phải được xác nhận bằng cách lấy mẫu tế bào từ chọc dò màng ối trước khi sinh hoặc lấy mẫu lông nhung màng đệm hoặc xét nghiệm tế bào sau khi sinh từ mẫu máu của trẻ sơ sinh. Mặc dù trước đây có lựa chọn chấm dứt thai kỳ dựa trên chẩn đoán trước khi sinh, nhưng nghiên cứu lớn nhất chỉ ra rằng một số ít các cặp vợ chồng quyết định chấm dứt thai nhi nam với kiểu mẫu XXY [2,21]. Bác sĩ lâm sàng đóng một vai trò lớn trong quá trình ra quyết định này vì các cặp vợ chồng bị ảnh hưởng bởi nhận thức về hậu quả của hội chứng này thường ít nghiêm trọng hơnCác bệnh trisomies phổ biến, chẳng hạn như hội chứng Down.

Chẩn đoán trước khi sinh và chu sinh

– Karyotyping phải được thực hiện để chẩn đoán xác định hội chứng Klinefelter ở trẻ em trai trước tuổi dậy thì hoặc trẻ em trai tuổi chu sinh.

Chẩn đoán người lớn

– Các tác giả và một số chuyên gia khác tin rằng việc đưa ra chẩn đoán giả định về hội chứng Klinefelter là hợp lý mà không cần tạo mẫu nhiễm sắc thể giới tính xác nhận ở nam giới trưởng thành với các đặc điểm kiểu hình cổ điển (kể cả nhỏ tinh hoàn chắc) của hội chứng Klinefelter và thiểu năng sinh dục nguyên phát nếu người đàn ông không quan tâm đến việc thụ thai. (Xem ‘Karyotype’ bên dưới.)

Karyotype

– Phân tích Karyotype nhiễm sắc thể giới tính rất tốn kém và cần được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm trong phòng thí nghiệm thường xuyên thực hiện xét nghiệm này. Nếu thực hiện xét nghiệm di truyền tế bào truyền thống, cần kiểm tra ít nhất 2 tế bào trong siêu âm để giảm khả năng kết quả âm tính giả [22]. Việc bổ sung phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) là ưu việt hơn so với thử nghiệm di truyền tế bào đơn thuần [23]. Tế bào học cơ thể Barr quá nhạy cảm và không đặc hiệu, và xét nghiệm này không còn được sử dụng thường xuyên trong thực hành lâm sàng. Xét nghiệm di truyền tế bào thường được thực hiện trên các tế bào lympho trong máu tuần hoàn được nuôi cấy, nhưng trong trường hợp nghi ngờ bị khảm, cần phải xét nghiệm thêm các tế bào nuôi cấy từ da và mô tinh hoàn. Các xét nghiệm định lượng phản ứng chuỗi polymerase (PCR) ít tốn kém hơn và có thể chính xác như xét nghiệm di truyền tế bào với FISH, nhưng kỹ thuật này chưa được xác thực đầy đủ [24].

Chúng tôi khuyên bạn nên phân tích karyotype nhiễm sắc thể giới tính khi hội chứng Klinefelter bị nghi ngờ trước hoặc ở tuổi dậy thì. Chúng tôi cũng đề xuất phân tích karyotype cho tất cả nam giới bị thiểu năng sinh dục nguyên phát đang tìm cách điều trị khả năng sinh sản bằng công nghệ hỗ trợ sinh sản như tiêm tế bào chất và cho những nam giới muốn xác nhận dứt điểm. Có tranh cãi về việc liệu nam giới mắc hội chứng Klinefelter cổ điển (ví dụ: tinh hoàn rất nhỏ và thiểu năng sinh dục nguyên phát) có được hưởng lợi từ việc tạo mẫu nhiễm sắc thể giới tính hay không trừ khi họ đang tìm cách điều trị khả năng sinh sản. Một số chuyên gia khuyến nghị phân tích karyotype nhiễm sắc thể giới tính cho tất cả nam giới bị thiểu năng sinh dục nguyên phát mà không có nguyên nhân rõ ràng. Khuyến cáo này dựa trên giá trị gia tăng tiềm năng của việc biết liệu bệnh nhân có tăng nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến hội chứng Klinefelter hay không. (Xem phần ‘Tỷ lệ tử vong và bệnh đi kèm’ ở trên.)

QUẢN LÝ

– Không có hướng dẫn thực hành lâm sàng nào về quản lý hội chứng Klinefelter. Hầu hết các khuyến nghị dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của các chuyên gia và các thử nghiệm lâm sàng nhỏ. Những bệnh nhân có kiểu hình nghiêm trọng của hội chứng Klinefelter có thể được hưởng lợi từ dịch vụ chăm sóc từ một nhóm đa ngành có thể bao gồm bác sĩ chăm sóc chính, bác sĩ nội tiết, chuyên gia sức khỏe tâm thần và chuyên gia vô sinh.

Thông báo cho bệnh nhân và gia đình về chẩn đoán

– Bước đầu tiên trong điều trị là thông báo chẩn đoán cho bệnh nhân. Việc chẩn đoán phải được cung cấp một cách nhẹ nhàng, nhạy cảm, công khai cơ sở di truyền và những hậu quả tiềm ẩn. Bác sĩ lâm sàng phải giải thích rằng hội chứng Klinefelter không phải do di truyền và không có lỗi gì được gán cho cha mẹ hoặc bệnh nhân.

Khi thảo luận ban đầu về những hậu quả tiềm ẩn, điều quan trọng là phải nhấn mạnh phạm vi biến đổi của kiểu hình và tập trung vào các đặc điểm phổ biến: khả năng rất cao bị thiếu androgen vĩnh viễn và vô sinh. Bởi vì nguy cơ tuyệt đối gia tăng của các hậu quả khác của hội chứng Klinefelter nói chung là thấp, chúng tôi thường xem xét những hậu quả đó vào một ngày sau đó.

Việc thông báo chẩn đoán cho một cậu bé (dưới 18 tuổi) cần có sự thảo luận và cộng tác trước cha mẹ. Không có cách tốt nhất để tiết lộ chẩn đoán cho một cậu bé mặc dù các nguyên tắc sau đây là hữu ích [23]. Bác sĩ lâm sàng nên thông báo chẩn đoán cho cha mẹ và trả lời các câu hỏi liên quan đến tiên lượng và điều trị. Sau đó, yêu cầu cha mẹ mô tả hội chứng bằng lời của họ và giáo dục họ về bất kỳ quan niệm sai lầm nào mà họ có thể biểu lộ. Bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về các lựa chọn để thông báo cho cậu bé: (1) bởi bác sĩ lâm sàng mà không có mặt cha mẹ; (2) bởi bác sĩ lâm sàng trước sự chứng kiến ​​của cha mẹ; hoặc (3) bởi bác sĩ lâm sàng và phụ huynh với tư cách là một nhóm.

Đối với một cậu bé nhỏ hơn (5 đến 1 tuổi), thông tin quan trọng cần truyền đạt là cậu bé không có tình trạng nguy hiểm chết người hoặc truyền nhiễm. Anh ta cũng nên được thông báo rằng anh ta hoặc cha mẹ anh ta không thể làm gì để ngăn chặn tình trạng này. Đôi khi chúng tôi trình bày thông tin về hội chứng Klinefelter theo từng giai đoạn. Trẻ vị thành niên cần được thông báo rằng hội chứng này không ảnh hưởng đến giới tính hoặc khuynh hướng tình dục. Có thể hữu ích nếu thông báo cho trẻ vị thành niên rằng nhiễm sắc thể X bị bất hoạt một phần (“giống như những cậu bé khác mà chúng biết”) [25].

Các bác sĩ lâm sàng phải tôn trọng mong muốn của các bậc cha mẹ muốn trì hoãn việc tiết lộ , nhưng bác sĩ nên hỏi thăm định kỳ một cách nhẹ nhàng về việc liệu cậu bé và cha mẹ có thể sẵn sàng tiết lộ hay không. Khi một cậu bé bắt đầu hỏi những câu hỏi cụ thể về sức khỏe của mình, đó là dấu hiệu của sự sẵn sàng. Bằng chứng hạn chế cho thấy rằng nhiều trẻ em có bất thường nhiễm sắc thể giới tính như hội chứng Klinefelter có phản ứng tích cực (ví dụ: nhẹ nhõm) hoặc trung tính hơn phản ứng tiêu cực (ví dụ: tức giận hoặc lo lắng) khi được thông báo về chẩn đoán của chúng [26].

Thông báo cho người lớn về chẩn đoán của hội chứng Klinefelter cũng có thể yêu cầu sắp xếp thông tin. Nhiều nam giới (đặc biệt là những người có nữ hóa tuyến vú nổi bật) có thể lo ngại rằng họ “một phần là nữ” và họ nên được thông báo rằng họ là nam (nếu họ tự nhận là nam). Hầu như tất cả nam giới được chẩn đoán mắc hội chứng Klinefelter khi trưởng thành đều có biểu hiện ban đầu là thiếu hụt androgen và / hoặc vô sinh. Trọng tâm ban đầu của việc tiết lộ chẩn đoán ở người lớn phải là lợi ích suốt đời của liệu pháp testosterone và các lựa chọn cho liệu pháp thay thế androgen (xem phần ‘Liệu pháp testosterone’ bên dưới và “Điều trị bằng testosterone của bệnh thiểu năng sinh dục nam”, phần “Cách tiếp cận chung để điều trị ‘). Bác sĩ lâm sàng cũng nên thảo luận về những tổn thương vĩnh viễn đối với quá trình sinh tinh. Đối với một người đàn ông bày tỏ sự quan tâm đến việc thụ thai con cái trong tương lai, bác sĩ lâm sàng nên chuẩn bị để thảo luận về các lựa chọn: nhận con nuôi, thụ tinh với tinh trùng từ người hiến tặng, hoặc cố gắng lấy tinh trùng từ tinh hoàn. Cần thảo luận về tỷ lệ thành công thấp của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (xem phần ‘Các lựa chọn cho vô sinh nam’ bên dưới và “Các phương pháp điều trị vô sinh nam”, phần “Các công nghệ hỗ trợ sinh sản”). Một số người đàn ông trưởng thành mắc hội chứng Klinefelter mới được chẩn đoán và có tiền sử khuyết tật học tập nghiêm trọng hoặc các vấn đề về hành vi sẽ cảm thấy nhẹ nhõm khi biết rằng đây có thể là do hội chứng Klinefelter. Việc mô tả các tác dụng phụ khác của Klinefelter thường nên được trì hoãn cho đến khi có thắc mắc.

Chăm sóc sức khỏe dự phòng và định kỳ

– Mặc dù có nhiều hậu quả bất lợi về sức khỏe liên quan đến hội chứng Klinefelter, nhưng không có bằng chứng cho thấy các biện pháp phòng ngừa hoặc sàng lọc cụ thể phải khác với dân số chung. Nguy cơ tuyệt đối về tác dụng ngoại ý của hội chứng Klinefelter dường như thấp và những rủi ro này không biện minh cho sự khác biệt so với các hướng dẫn đã xuất bản về chăm sóc sức khỏe phòng ngừa ở trẻ em trai và nam giới.

Chúng tôi khuyên bạn nên khám vú định kỳ (ví dụ: cứ sau một đến hai năm) vì tăng nguy cơ ung thư vú (xem phần ‘Các bệnh đi kèm khác’ ở trên). Các bác sĩ lâm sàng nên quen thuộc với các rối loạn phi triều liên quan đến hội chứng Klinefelter. Ví dụ, bác sĩ lâm sàng nên chú ý hơn đến khả năng mắc bệnh tự miễn dịch và bệnh tâm thần ở những trẻ em trai và nam giới này; một người đàn ông mắc hội chứng Klinefelter và viêm khớp không rõ nguyên nhân có nhiều khả năng bị viêm khớp dạng thấp hoặc lupus toàn thân hơn người bình thường.

Việc điều trị hội chứng Klinefelter thay đổi tùy theo độ tuổi của bệnh nhân khi được chẩn đoán, mức độ nghiêm trọng của kiểu hình và tiêu chí lâm sàng cụ thể (hình 2).

Liệu pháp testosterone

– Liệu pháp testosterone là thành phần quan trọng nhất trong việc quản lý lâu dài trẻ em trai dậy thì và đàn ông trưởng thành mắc hội chứng Klinefelter . Các nguyên tắc, mục tiêu và liều lượng testosterone cũng giống như những nam giới bị thiểu năng sinh dục khác; chúng được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Điều trị testosterone bằng testosterone ở nam giới”.)

Trẻ sơ sinh và trẻ trai trước tuổi dậy thì

– Chúng tôi đề xuất một đợt ngắn testosterone cypionate hoặc enanthate (ví dụ: 25 mg tiêm hàng tháng với ba liều ) để điều trị micropenis ở trẻ em trai và trẻ sơ sinh (đến 1 tuổi) bị hội chứng Klinefelter. Điều trị này có thể khiêm tốn tronglàm cong chiều dài và chu vi dương vật [27,28]. Mặc dù một số bằng chứng cho thấy liệu pháp androgen có thể có lợi cho các khía cạnh cụ thể của chức năng hành vi, xã hội và nhận thức ở trẻ em trai trước tuổi dậy thì (từ 1 đến 12 tuổi) mắc hội chứng Klinefelter [29,3], các tác giả của chủ đề này khuyến cáo không nên điều trị này vì khả năng nguy cơ dậy thì sớm và giảm chiều cao khi trưởng thành (hình 2) [31].

Trẻ em trai tuổi dậy thì

– Các lựa chọn điều trị testosterone cho trẻ em trai ≥13 tuổi và đàn ông mắc Klinefelter hội chứng này cũng giống như hội chứng đối với bất kỳ người đàn ông nào bị thiểu năng sinh dục nguyên phát (xem “Testosterone điều trị suy sinh dục nam”, phần ‘Cách tiếp cận chung để điều trị’). Đối với các bé trai từ 13 đến 18 tuổi, mục tiêu của liệu pháp testosterone là gây nam hóa dần dần (ví dụ, lông mặt và lông mu, phát triển cơ) mà không gây ra sự khép lại sớm của các mỏm xương và giảm tốc độ tăng trưởng và chiều cao. Chúng tôi khuyên bạn nên dùng liều thấp (5 đến 1 mg) testosterone enanthate hoặc cypionate tiêm bắp hàng tháng cho đến khi ngừng tăng trưởng hoặc cho đến khi từ 18 đến 19 tuổi. Các sản phẩm testosterone thẩm thấu qua da chưa được chấp thuận sử dụng cho trẻ em trai, nhưng chúng có thể được sử dụng ngoài nhãn với liều lượng thấp (ví dụ: một nửa liều người lớn thông thường hàng ngày) cho nam thiếu niên. Mặc dù việc áp dụng testosterone qua da không cần thiết phải tiêm, nhưng việc tuân thủ tiêm hàng tháng có thể tốt hơn. Chúng tôi không khuyên dùng các chế phẩm testosterone có tác dụng quá lâu (chẳng hạn như testosterone dạng undecanoate tiêm bắp hoặc testosterone dạng viên) ở nam thiếu niên, vì không thể cung cấp liều lượng thấp của các chế phẩm này một cách đáng tin cậy.

Người lớn

– Đối với nam giới trưởng thành, nên sử dụng liều lượng đầy đủ thay thế testosterone (hình 2). Nồng độ gonadotropin huyết thanh không nên được sử dụng để xác định liều testosterone, vì cách tiếp cận này dẫn đến liều không sinh lý ở nhiều nam giới [32,33]. Thay vào đó, liều lượng testosterone phải dựa trên các phác đồ thay thế thông thường của người lớn đối với chứng suy sinh dục nam. (Xem “Điều trị testosterone trong suy sinh dục nam”, phần “Lựa chọn chế độ testosterone”.)

Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu điều trị testosterone ở liều thay thế người lớn điển hình cho nam giới trưởng thành bị thiểu năng sinh dục (xem “Điều trị testosterone ở nam thiểu năng sinh dục ”). Những người đàn ông có nồng độ testosterone trong huyết thanh rất thấp có thể bị thay đổi hành vi và tâm trạng (ví dụ: do ham muốn tình dục tăng lên) khi bắt đầu ngay lập tức các liều testosterone thay thế người lớn điển hình. Trong bối cảnh này, có thể thận trọng khi bắt đầu từ một phần tư đến một nửa liều thay thế thông thường của testosterone và tăng dần đến liều thay thế đầy đủ cho người lớn trong một vài tháng. Đối với những người đàn ông gặp phải các triệu chứng tâm trạng với testosterone liều đầy đủ, chúng tôi thường giảm liều testosterone tạm thời.

Mặc dù một số nam giới mắc hội chứng Klinefelter có nồng độ testosterone trong huyết thanh bình thường, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng testosterone nếu hormone hoàng thể hóa huyết thanh ( Nồng độ LH) tăng cao. Tăng LH huyết thanh cho thấy testosterone huyết thanh đủ thấp để kích hoạt trục dưới đồi-tuyến yên-tinh hoàn.

Nói chung, những người đàn ông mắc hội chứng Klinefelter và nồng độ testosterone trong huyết thanh thấp báo cáo cải thiện cảm giác hạnh phúc và tình dục. chức năng với liệu pháp thay thế testosterone [1]. Tuy nhiên, nhiều khía cạnh của hội chứng Klinefelter vẫn tồn tại hoặc không thuyên giảm hoàn toàn. Ví dụ, một số khía cạnh nhất định của nhận thức có thể cải thiện, nhưng nhận thức tổng thể không được cải thiện ở trẻ em trai và nam giới mắc hội chứng Klinefelter được điều trị bằng androgen [1]. Mật độ xương tăng lên cùng với testosterone, nhưng nó thường không bình thường hóa so với những người cùng tuổi và chất lượng xương có thể vẫn dưới mức trung bình ở những bệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter [1].

Các lựa chọn điều trị vô sinh nam

Công nghệ hỗ trợ sinh sản

– Hai phương pháp điều trị vô sinh hiệu quả nhất ở nam giới mắc hội chứng Klinefelter vẫn là áp dụng và sử dụng tinh trùng của người hiến tặng. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter muốn có con nên được thông báo về sự phát triển của phương pháp lấy tinh trùng bằng kính hiển vi (microTESE). Từ 45 đến 5 phần trăm nam giới mắc hội chứng Klinefelter có tinh trùng có thể được chiết xuất bằng microTESE để sử dụng trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như tiêm tinh trùng vào tế bào chất vào buồng trứng [34-36] (xem “Phương pháp điều trị vô sinh nam”, phần trên ‘ Lấy tinh trùng ‘). Khoảng một nửa số đàn ông này sẽ thụ thaithứ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Tỷ lệ tách chiết tinh trùng bằng microTESE được báo cáo phản ánh kinh nghiệm của các trung tâm chuyên môn cao; Tỷ lệ chiết xuất tinh trùng thành công bằng microTESE thấp hơn đối với các bác sĩ chuyên khoa ít kinh nghiệm.

Mặc dù không có dữ liệu hỗ trợ phương pháp này, liệu pháp testosterone thường được giữ lại trong sáu tháng trước khi cố gắng lấy tinh trùng. Nồng độ gonadotropin trong huyết thanh và trong huyết thanh bình thường hoặc cao là cần thiết cho quá trình sinh tinh tối ưu, vì vậy liệu pháp testosterone ngoại sinh được ngưng để đảm bảo rằng gonadotropin trong huyết thanh tăng cao có thể kích thích sản xuất tinh trùng không bị ức chế. Vì quá trình sinh tinh mất ba tháng kể từ khi bắt đầu cho đến khi phóng thích tinh trùng trưởng thành, nên liệu pháp testosterone được giữ lại ít nhất ba tháng và thường là sáu tháng.

Tách chiết và bảo quản lạnh tinh trùng ở nam và nam

– Tiền sử tự nhiên của hội chứng Klinefelter là xơ hóa tinh hoàn tiến triển. Một lĩnh vực còn chưa chắc chắn là liệu có nên thu hoạch và đông lạnh tinh trùng ở nam giới và nam thiếu niên ngay sau khi được chẩn đoán hay không. Rất khó để thuyết phục các bé trai trước tuổi dậy thì nộp mẫu dịch tinh và hiếm khi các bé trai (hoặc nam giới) mắc hội chứng Klinefelter có tinh trùng trong lần xuất tinh [34,35]. Dựa trên dữ liệu rất hạn chế, có vẻ như Các bé trai trước tuổi dậy thì mắc hội chứng Klinefelter không có nhiều khả năng tìm thấy tinh trùng hơn nam giới mắc hội chứng Klinefelter khi cố gắng chiết xuất bằng phẫu thuật [34-36].

Chúng tôi khuyên bạn không nên chiết xuất bằng phẫu thuật và bảo quản lạnh tinh trùng trước khi thụ thai mong muốn. Cơ sở lý luận cho khuyến nghị này là việc lưu trữ tinh trùng bảo quản lạnh rất tốn kém (khoảng $ 1 đến $ 3 mỗi năm), với một số nguy cơ làm suy giảm khả năng sống của tinh trùng. Ngoài ra, không có bằng chứng tốt về kết quả tốt hơn (thụ thai hoặc sinh sống) so với việc chờ đợi để lấy tinh trùng khi muốn thụ thai.

Nam giới mắc hội chứng Klinefelter thể khảm, nồng độ LH huyết thanh bình thường hoặc hơi cao, hoặc tinh hoàn có tổng thể tích từ 8 cc trở lên có nhiều khả năng có tinh trùng xuất tinh hơn [1]. Chúng tôi khuyến nghị rằng phân tích tinh dịch được thực hiện ngay lập tức ở những bệnh nhân như vậy vì có thể tiết kiệm chi phí để bảo quản lạnh tinh trùng cho họ. Như đã nói ở trên, tinh trùng có thể được chiết xuất từ ​​khoảng một nửa số nam giới mắc hội chứng Klinefelter bằng cách sử dụng microTESE; Sau đó có thể sử dụng tinh trùng cho các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. (Xem ‘Công nghệ hỗ trợ sinh sản’ ở trên và “Phương pháp điều trị vô sinh nam”, phần “Lấy lại tinh trùng”.)

Các liệu pháp không hiệu quả

– Chúng tôi không khuyến khích sử dụng gonadotropins , thuốc ức chế men aromatase, hoặc chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc để tăng sinh tinh. Mặc dù một số chuyên gia cho rằng liệu pháp gonadotropin hoặc các phương pháp điều trị làm tăng thêm gonadotropin trong huyết thanh (ví dụ: chất ức chế aromatase, chất điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc) có thể làm tăng quá trình sinh tinh còn sót lại, giả thuyết này có ít bằng chứng hỗ trợ.

Những bất thường về hành vi và khuyết tật nhận thức và học tập

– Nhiều trẻ em trai mắc hội chứng Klinefelter có những bất thường về hành vi và khuyết tật học tập. Hầu hết những người mắc hội chứng Klinefelter có chức năng nhận thức tổng thể bình thường hoặc hơi thấp, nhưng sức khỏe tổng thể tốt. Giáo dục cụ thể như liệu pháp nói và đọc có thể có lợi. Tư vấn có thể hữu ích để giải quyết sự lo lắng về nhận thức và sức khỏe của họ [1].

Bệnh nữ hóa tuyến vú

– Đối với thanh thiếu niên và nam giới bị nữ hóa tuyến vú gây khó chịu về mặt thẩm mỹ, việc giảm tạo hình tuyến vú có lợi. Phẫu thuật này nên được trì hoãn cho đến vài tháng sau khi bắt đầu điều trị bằng testosterone vì thiểu năng sinh dục không được điều trị sẽ gây tái phát mô vú. (Xem “Quản lý nữ hóa tuyến vú”, phần ‘Phẫu thuật’.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới là được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn hội: Liệu pháp testosterone ở nam giới” và “Liên kết hướng dẫn hội: Vô sinh nam hoặc thiểu năng sinh dục” và “Liên kết hướng dẫn hội: Rối loạn chức năng tình dục nam”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Hội chứng Klinefelter (47, XXY) là nguyên nhân phổ biến nhất của thiểu năng sinh dục nguyên phát. Đa số nam giới mắc hội chứng Klinefelter không bao giờ được chẩn đoán vì bác sĩ lâm sàng không nhận ra được kiểu hìnhđặc trưng. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

● Nên nghi ngờ hội chứng Klinefelter ở trẻ sơ sinh bị thiếu máu não hoặc micropenis, nam thiếu niên dậy thì muộn và nam giới trưởng thành bị thiểu năng sinh dục nguyên phát hoặc vô sinh và tinh hoàn nhỏ (bảng 1 và hình 1). (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

● Xét nghiệm chẩn đoán xác định hội chứng Klinefelter là tạo mẫu nhiễm sắc thể giới tính cho thấy ít nhất một nhiễm sắc thể X thừa với một nhiễm sắc thể Y. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

● Phần lớn nam giới mắc hội chứng Klinefelter có tinh hoàn nhỏ (mỗi bên ≤4 cc), nồng độ testosterone trong huyết thanh thấp hoặc bình thường và cao nồng độ gonadotropin trong huyết thanh (hormone kích thích nang trứng [FSH] lớn hơn hormone tạo hoàng thể [LH]). (Xem phần ‘Người lớn’ ở trên.)

● Ngoài vô sinh và các biến chứng liên quan đến thiếu hụt androgen, hội chứng Klinefelter làm tăng nguy cơ rối loạn học tập và ngôn ngữ, hội chứng chuyển hóa và tiểu đường bệnh đái tháo đường, biến cố tim mạch, bệnh huyết khối tắc mạch, bệnh tự miễn dịch, cũng như một số bệnh ung thư (bảng 1 và hình 1). (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

● Liệu pháp và tư vấn đọc và nói rất quan trọng đối với nhiều trẻ em trai và nam giới mắc hội chứng Klinefelter (hình 2). (Xem phần ‘Bất thường về hành vi và khuyết tật về nhận thức và học tập’ ở trên.)

● Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng liệu pháp testosterone ở trẻ em trai trước tuổi dậy thì vì những lợi ích tiềm năng về hành vi, xã hội và chức năng nhận thức bị ảnh hưởng nặng nề hơn do nguy cơ dậy thì sớm và giảm chiều cao khi trưởng thành (Lớp 2C). (Xem phần ‘Trẻ sơ sinh và trẻ trai trước tuổi dậy thì’ ở trên.)

● Liệu pháp testosterone là thành phần quan trọng nhất trong việc quản lý lâu dài trẻ em trai dậy thì và đàn ông trưởng thành mắc hội chứng Klinefelter. Các nguyên tắc, mục tiêu và liều lượng testosterone cũng giống như những nam giới bị thiểu năng sinh dục khác. (Xem phần “Điều trị testosterone trong suy sinh dục nam”.)

● Chúng tôi đề xuất liều thấp (5 đến 1 mg) testosterone enanthate hoặc cypionate tiêm bắp hàng tháng cho trẻ trai dậy thì bắt đầu từ 13 tuổi nhiều năm cho đến khi ngừng tăng trưởng hoặc cho đến 18 đến 19 tuổi (Lớp 2C). Mục tiêu của liệu pháp testosterone ở nhóm tuổi này là gây nam hóa dần dần (ví dụ, lông mặt và lông mu, phát triển cơ bắp) mà không gây ra sự đóng sớm các nốt biểu mô ở xương và giảm tốc độ tăng trưởng và chiều cao. (Xem phần ‘Bé trai tuổi dậy thì’ ở trên.)

● Đối với nam giới trưởng thành mắc hội chứng Klinefelter, chúng tôi đề nghị thay thế testosterone đầy đủ (hình 2) (Lớp 2B). (Xem phần “Người lớn” ở trên và “Điều trị testosterone bằng testosterone ở nam giới”.)

● Các lựa chọn cho nam giới bị vô sinh do hội chứng Klinefelter bao gồm nhận con nuôi, thụ tinh nhân tạo cho bạn tình nữ tinh trùng của người hiến tặng, hoặc lấy tinh trùng bằng phương pháp chiết xuất tinh trùng bằng kính hiển vi (microTESE) và sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản để thụ tinh (hình 2). (Xem phần ‘Các lựa chọn cho vô sinh nam’ ở trên.)

● Nam giới mắc hội chứng Klinefelter thể khảm, nồng độ LH huyết thanh bình thường hoặc hơi cao, hoặc tinh hoàn có tổng thể tích 8 cc trở lên là nhiều khả năng có tinh trùng trong xuất tinh. Phân tích dịch bán tiết nên được thực hiện ngay lập tức ở những bệnh nhân như vậy vì việc bảo quản lạnh tinh trùng cho những người này có thể có hiệu quả về chi phí. (Xem ‘Trích xuất và bảo quản lạnh tinh trùng ở nam và nam’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here