Các hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa

0
31

GIỚI THIỆU

– Chảy máu vào các khoang phế nang của phổi đặc trưng cho hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) và do màng đáy phế nang-mao mạch bị phá vỡ. Sự gián đoạn này là do chấn thương hoặc viêm các tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch hoặc vách ngăn phế nang (vách phế nang hoặc kẽ) mao mạch. Ho ra máu là triệu chứng thông thường; tuy nhiên không phải lúc nào cũng có, ngay cả khi xuất huyết nặng [1-3].

Tổng quan về hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa sẽ được trình bày ở đây. Việc đánh giá và điều trị ho ra máu được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá chứng ho ra máu không đe dọa tính mạng ở người lớn” và “Đánh giá và quản lý chứng ho ra máu đe dọa tính mạng” và “Căn nguyên của chứng ho ra máu”.)

TIỂU HỌC VÀ LỊCH SỬ

– A nhiều loại bệnh có liên quan đến sự phát triển của hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) (bảng 1) [1,3-2]. Nguyên nhân cơ bản của DAH thường được phản ánh trong mô bệnh học. Có thể thấy một trong ba dạng mô bệnh học khác nhau: viêm mao mạch phổi, xuất huyết phổi nhạt nhẽo và tổn thương phế nang lan tỏa.

Viêm mao mạch phổi

– Dạng bệnh lý của viêm mao mạch phổi, còn được gọi là Viêm mao mạch phế nang, được đặc trưng bởi sự thâm nhập bạch cầu trung tính của vách ngăn phế nang (kẽ phổi) (hình 1A-B), liên tiếp dẫn đến hoại tử các cấu trúc này, mất tính toàn vẹn cấu trúc mao mạch, và tràn hồng cầu vào không gian phế nang và kẽ [3-6,21-24].

Nhiều bạch cầu trung tính trải qua quá trình phân mảnh và cuối cùng trở thành pyknotic, những phát hiện hỗ trợ vai trò di truyền bệnh cho các sản phẩm phụ của bạch cầu trung tính (các gốc oxy độc hại và các enzym phân giải protein) ở dạng này của chấn thương phổi. Các bạch cầu trung tính phân mảnh, bụi hạt nhân và fibrin cũng xâm nhập vào khoảng trống phế nang và có thể thấy hoại tử fibrinoid thực sự ở kẽ.

Các nguyên nhân gây viêm mao mạch phổi bao gồm hệ thống mạch máu, chống màng đáy cầu thận (chống GBM, bệnh Goodpasture), bệnh thấp khớp, một số loại thuốc nhất định, bệnh tụ máu ở phổi vô căn và viêm mao mạch phổi tự phát (bảng 1). Viêm mao mạch phổi tự phát, còn được gọi là viêm mao mạch phổi do miễn dịch, được đặc trưng bởi các phát hiện mô bệnh học của viêm mao mạch phổi, nhưng không có bằng chứng lâm sàng hoặc huyết thanh học về một bệnh hệ thống liên quan [16]. Nó được phân loại trong họ các bệnh mạch máu nhỏ tự phát, mặc dù là kháng thể kháng tế bào chất chống bạch cầu trung tính âm tính [25].

Xuất huyết phổi nhạt

– Xuất huyết phổi nhạt được đặc trưng bởi xuất huyết vào các khoang phế nang mà không có viêm hoặc phá hủy cấu trúc phế nang (hình 2). Các nguyên nhân bao gồm tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, rối loạn chảy máu và điều trị chống đông máu (bảng 1) [26]. Đôi khi, bệnh chống GBM hoặc bệnh lupus ban đỏ hệ thống có thể gây xuất huyết nhạt nhẽo, mặc dù chúng thường liên quan đến viêm mao mạch phổi.

Tổn thương phế nang lan tỏa

– Tổn thương phế nang lan tỏa (DAD), tổn thương cơ bản của hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), có thể dẫn đến xuất huyết phế nang (hình 3) [27-3]. DAD được đặc trưng bởi sự phù nề của vách ngăn phế nang và bằng cách hình thành các màng hyalin ngăn cách các khoảng không gian phế nang. DAD có một số nguyên nhân, bao gồm thuốc gây độc tế bào và không độc, nhiễm trùng, bệnh thấp khớp và các nguyên nhân khác của ARDS (bảng 1) [31,32]. (Xem phần “Hội chứng suy hô hấp cấp: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và biến chứng ở người lớn”.)

TRÌNH BÀY LÂM SÀNG

– Bệnh nhân bị xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) với biểu hiện của các triệu chứng, dấu hiệu và kết quả xét nghiệm có thể gợi ý chẩn đoán cơ bản cụ thể (ví dụ: u hạt kèm theo viêm đa tuyến [GPA], biến chứng của điều trị bằng thuốc) hoặc chỉ cho phép chẩn đoán chung về hội chứng mà không dựa vào căn nguyên cụ thể.

Các vấn đề liên quan đến biểu hiện chung của bệnh nhân DAH sẽ được xem xét trước, sau đó là thảo luận về các phát hiện lâm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân cơ bản cụ thể.

Các triệu chứng và dấu hiệu

– Khởi phát DAH thường đột ngột hoặc trong thời gian ngắn (dưới bảy ngày). Ho, ho ra máu, sốt và khó thởlà những triệu chứng ban đầu phổ biến, mặc dù ho ra máu có thể không xuất hiện ở một phần ba số bệnh nhân. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp cấp tính nặng cần hỗ trợ thông khí ngay lập tức bằng thở máy.

Khám phổi thường không đặc hiệu; Có thể ghi nhận thở nhanh, ran nổ hoặc tiếng thở phế quản. Những phát hiện liên quan đến nguyên nhân DAH riêng lẻ được mô tả dưới đây. (Xem phần ‘Các đặc điểm lâm sàng’ bên dưới.)

Kết quả chụp X quang

– Chụp X quang phổi được thực hiện ở hầu hết tất cả người lớn bị ho ra máu hoặc khó thở gần đây. Các phát hiện trên X quang phổi ở DAH là không đặc hiệu và thường thấy các vết mờ loang lổ hoặc lan tỏa mới (hình 1A-B).

Việc tìm thấy các đám mờ lan tỏa trên phim X quang ngực thường dẫn đến việc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) để xác định thêm các đặc điểm bất thường nếu bệnh nhân đủ ổn định. Ở DAH, các phát hiện đặc trưng trên CT là thủy tinh thể mài hoặc độ mờ đục hợp nhất thường là khuếch tán và hai bên (hình 2), nhưng đôi khi có thể là một bên. Các opacity này có xu hướng tập trung nhiều hơn ngoại vi [33]. CT cũng hữu ích trong việc xác định bệnh lý trung thất và u tuyến dương vật có thể chỉ ra một bệnh ung thư tiến triển nhanh là nguyên nhân gây ra các vết mờ lan tỏa.

Các đợt DAH tái phát có thể dẫn đến xơ phổi và các vết đục dạng lưới [3].

Các bất thường trong phòng thí nghiệm

– Các phát hiện trong phòng thí nghiệm trong xuất huyết phế nang lan tỏa thường không đặc hiệu. Hematocrit hoặc hematocrit thấp hoặc giảm và số lượng bạch cầu tăng cao là phổ biến, nhưng không cần thiết cho chẩn đoán. Số lượng tiểu cầu có thể tăng hoặc giảm so với bình thường. Tốc độ lắng của hồng cầu thường tăng lên, đặc biệt trong những trường hợp DAH do các bệnh hệ thống. Các bất thường về đông máu nên được loại trừ bằng cách kiểm tra số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế và thời gian thromboplastin một phần. Thiếu sắt có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị DAH tái phát.

Một số bệnh dẫn đến hội chứng phổi – thận với biểu hiện xuất huyết phổi kết hợp với viêm cầu thận hoại tử từng đoạn khu trú. Trong bối cảnh này, thường thấy nồng độ creatinin huyết tương cao, thường kèm theo phân tích nước tiểu bất thường (hồng cầu, bạch cầu, protein niệu, phôi hồng cầu và bạch cầu). (Xem phần ‘Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm’ bên dưới và “Bệnh cầu thận: Đánh giá và chẩn đoán phân biệt ở người lớn”.)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

– Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) thường được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị ho ra máu, mờ mắt phóng xạ lan tỏa, và các bất thường về truyền khí nghiêm trọng. Rửa phế quản phế nang tuần tự cho thấy nước thải xuất huyết nhiều hơn là phương pháp thông thường để chẩn đoán DAH. Mặc dù khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) tăng lên (khi có) hỗ trợ cho việc chẩn đoán DAH, hầu hết bệnh nhân không đủ ổn định để trải qua xét nghiệm chức năng phổi. (Xem phần ‘Rửa phế quản phế nang’ bên dưới.)

Như đã lưu ý, đến 33% bệnh nhân bị DAH có thể không có ho ra máu do bất kỳ nguyên nhân nào. Trong trường hợp không có ho ra máu, nên nghi ngờ DAH ở những bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp mới và kính mài hoặc đục hợp nhất (khu trú hoặc lan tỏa) trên các nghiên cứu hình ảnh, đặc biệt khi bệnh nhân có mức hemoglobin giảm.

chẩn đoán phân biệt với DAH bao gồm hội chứng suy hô hấp cấp, viêm phổi đa màng phổi, viêm phổi do hít phải, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp tính, phù phổi và ung thư tiến triển nhanh (ví dụ u tế bào mầm tinh hoàn). Do đó, phương pháp chẩn đoán là xác định DAH qua nội soi phế quản ống mềm và loại trừ nhiễm trùng, tăng bạch cầu ái toan và bệnh lý ác tính.

Rửa phế quản phế nang

– Nội soi phế quản linh hoạt với rửa phế quản phế nang tuần tự (BAL) là phương pháp ưu tiên để chẩn đoán DAH và cần được thực hiện ngay để tiến hành đánh giá. Ống nội soi phế quản dạng sợi được đưa vào phế quản phân đoạn ở khu vực ghi nhận độ mờ của ảnh chụp X quang. BAL tuần tự được thực hiện bằng cách nhỏ và lấy ra ba lượng nhỏ từ 5 đến 6 mL nước muối không kìm hãm vô trùng từ phế quản phân đoạn đó. Xuất huyết phế nang được xác nhận khi dịch rửa có nhiều xuất huyết hơn, một đặc điểm phát hiện củaDAH từ mọi nguyên nhân. (Xem “Các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật rửa phế quản phế nang”, phần “Kỹ thuật”.)

Các đại thực bào chứa nhiều hemosiderin, có thể được chứng minh bằng phương pháp nhuộm xanh Prussian, cũng được tìm thấy một cách đặc trưng trong dịch BAL của bệnh nhân DAH [34]. Khi hơn 2% trong số 2 đại thực bào nhuộm dương tính với hemosiderin, chẩn đoán DAH thường được đưa ra. Do đó, nhuộm xanh Prussian của tế bào BAL rất hữu ích trong việc chẩn đoán DAH, đặc biệt trong trường hợp không có ho ra máu hoặc BAL xuất huyết nặng. (Xem “Các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật rửa phế quản phế nang”, phần ‘Phân tích tế bào học’.)

Kiểm tra chức năng phổi

– Chuyển khí bất thường là một phát hiện đặc trưng trong DAH. Mặc dù mức độ giảm oxy máu khác nhau, nhưng nó thường đủ nghiêm trọng để yêu cầu hỗ trợ thở máy. Do mức độ bệnh nặng nên hầu hết bệnh nhân đều không thể làm xét nghiệm chức năng phổi. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đủ ổn định để trải qua xét nghiệm chức năng phổi, sự gia tăng DLCO trên 1 phần trăm dự đoán hoặc cao hơn một giá trị đã biết trước là một dấu hiệu nhạy cảm đối với DAH. Sự gia tăng DLCO là kết quả của sự gia tăng sẵn có của hemoglobin trong khoang phế nang, giúp loại bỏ carbon monoxide khỏi khí thở ra [35].

Theo dõi DLCO có thể hữu ích trong việc phát hiện đợt cấp DAH trong các trường hợp đã được xác định, chẳng hạn như bệnh nhân mắc bệnh u máu phổi vô căn hoặc bệnh màng đáy chống cầu thận [35].

Đôi khi, bệnh tắc nghẽn đường hô hấp có thể được ghi nhận trên phương pháp đo phế dung ở những bệnh nhân bị DAH tái phát và viêm mao mạch phổi thứ phát sau viêm đa ống vi thể [36].

CẦN ĐẾN MỘT CHUYÊN GIA CỤ THỂ

– Các manh mối về nguyên nhân cơ bản của xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) có thể được xác định thông qua tiền sử chi tiết và khám sức khỏe, nghiên cứu huyết thanh và chụp X quang được chọn, nhuộm và nuôi cấy dịch rửa phế quản phế nang, và sinh thiết các mô bị ảnh hưởng. Xác định nguyên nhân cơ bản thường là điều cần thiết để điều trị thành công.

Đặc điểm lâm sàng

– Các manh mối chẩn đoán hữu ích bao gồm tiền sử:

● Có thể tiếp xúc với các loại thuốc vi phạm hoặc các tác nhân gây bệnh khác, chẳng hạn như abciximab, amiodarone, carbimazole, crack cocaine, leflunomide, nitrofurantoin, penicillamine, propylthiouracil, sirolimus, một yếu tố hoại tử khối u (TNF) -alpha đối kháng, hoặc anhydride trimellitic [37-39]. Khi hít phải cocaine, chất cắt levamisole có thể gây tổn thương phế nang lan tỏa hoặc viêm mao mạch. Khoảng 1% các trường hợp DAH là do độc tính của thuốc [2].

● Các tình trạng liên quan đến sự phát triển của hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). (Xem phần ‘Tổn thương phế nang lan tỏa’ ở trên.)

● Ghép tế bào tạo máu, ghép phổi và tiếp xúc với các tác nhân hóa trị liệu. (Xem phần “Biến chứng phổi sau khi ghép tế bào tạo máu đồng loại” và “Biến chứng phổi sau khi ghép tế bào tạo máu tự thân” và “Đánh giá và điều trị thải ghép phổi qua trung gian kháng thể”, phần ‘Từ chối cấp tính qua trung gian kháng thể’ và “Độc tính phổi liên quan đến liệu pháp chống ung thư: Các tác nhân gây độc tế bào “, phần” Gemcitabine “và” Độc tính phổi liên quan đến liệu pháp chống ung thư: Các tác nhân nhắm mục tiêu theo phân tử “, phần” Các tác nhân nhắm mục tiêu ăn chay “.)

● Hút thuốc lá, là một yếu tố nguy cơ mạnh đối với DAH ở những bệnh nhân có kháng thể màng đáy kháng cầu thận. (Xem “Bệnh Anti-GBM (Goodpasture): Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

● Viêm mạch hệ thống, bệnh thấp khớp hoặc tiền sử viêm tắc tĩnh mạch hoặc giảm tiểu cầu, có thể gợi ý bệnh lupus ban đỏ hệ thống hoặc hội chứng kháng thể kháng phospholipid.

● Đau ngực từng cơn, đánh trống ngực và phù ngoại vi có thể gợi ý bệnh van hai lá.

● Tiếp xúc với các loài gặm nhấm hoặc động vật trang trại hoặc đi đến các khu vực lưu hành bệnh leptospirosis (ví dụ: Đông Nam Á). (Xem phần “Leptospirosis: Dịch tễ học, vi sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Khám sức khỏe ở bệnh nhân DAH thường không đặc hiệu; tuy nhiên, sự hiện diện của viêm màng bồ đào, loét mũi hoặc miệng, chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết sờ thấy được (hình 4 và hình 5), bàn chân thả hoặc viêm khớp có thể gợi ý một rối loạn toàn thân tiềm ẩn gây ra DAH (such là bệnh viêm mạch máu hoặc bệnh thấp khớp).

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

– Khi nghi ngờ rõ ràng hoặc đã chẩn đoán được bệnh DAH, cần có thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định căn nguyên cụ thể ( ban 2). Bước quan trọng là thu thập các nghiên cứu vi sinh để loại trừ nhiễm trùng. Cần lấy nitơ urê máu (BUN), creatinin và phân tích nước tiểu ở tất cả bệnh nhân để đánh giá hội chứng phổi-thận. Nồng độ creatinin huyết tương tăng cao và / hoặc phân tích nước tiểu bất thường (hồng cầu, bạch cầu, protein niệu, phôi hồng cầu và bạch cầu) là dấu hiệu của hội chứng phổi-thận. (Xem phần “Bệnh cầu thận: Đánh giá và chẩn đoán phân biệt ở người lớn”.)

Một peptide natri lợi niệu ở não hoặc pro-BNP ở đầu N có thể hữu ích nếu nghi ngờ hẹp van hai lá hoặc phù phổi. (Xem phần “Đo peptit tự nhiên trong suy tim”.)

Việc tìm thấy các kháng thể đặc hiệu, cấy vi sinh dương tính hoặc nhuộm đặc hiệu, hoặc sàng lọc thuốc dương tính có thể gợi ý hoặc cho phép chẩn đoán một rối loạn cơ bản cụ thể của DAH. Ví dụ:

● Kháng thể kháng tế bào chất (ANCA) – ANCA dương tính có thể kết hợp với DAH do u hạt với viêm đa tuyến (GPA) hoặc viêm đa ống vi thể [7-1,4]. ANCA tế bào chất (C-ANCA), được xác định bằng miễn dịch huỳnh quang và kháng thể kháng proteinase 3 (bằng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzym, ELISA anti-PR3), phù hợp nhất với GPA (9% bệnh nhân), trong khi ANCA cận nhân (P-ANCA ) với tính đặc hiệu antimyeloperoxidase (ELISA chống MPO) hỗ trợ chẩn đoán viêm đa ống vi thể hoặc u hạt bạch cầu ái toan với hội chứng viêm đa tuyến (Churg – Strauss); Tuy nhiên, có một số trùng lặp (hình 6A-B). (Xem “Phổ lâm sàng của các tự kháng thể kháng tế bào chất”.)

● Kháng thể kháng màng đáy cầu thận (GBM) – Khả năng mắc bệnh do kháng thể kháng GBM (Goodpasture’s) được đánh giá bằng xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể kháng GBM bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch liên kết trực tiếp với enzym (ELISA). Xét nghiệm dương tính gợi ý nhiều đến bệnh kháng thể kháng GBM, nhưng sinh thiết thận thường được thực hiện để xác định chẩn đoán, trừ khi có chống chỉ định [11,12]. Việc chẩn đoán tình trạng này được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh Anti-GBM (Goodpasture): Bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Đánh giá và chẩn đoán”.)

● Các phát hiện huyết thanh gợi ý bệnh lupus hệ thống ban đỏ – Xét nghiệm ban đầu cho bệnh lupus ban đỏ hệ thống như một nguyên nhân cơ bản của DAH thường bao gồm mức bổ thể (C3, C4 hoặc CH5), kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng DNA sợi kép (anti-dsDNA) [13]. Việc chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) dựa trên một tập hợp các tiêu chí lâm sàng được thảo luận riêng. Nếu nghi ngờ SLE do thuốc là nguyên nhân của DAH, nên xét nghiệm bổ sung bao gồm kháng thể kháng đá (bảng 3). (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn” và “Biểu hiện phổi của bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn” và “Bệnh lupus do thuốc”, phần ‘Chẩn đoán’.)

● Kháng thể kháng phospholipid – Sự hiện diện của kháng thể khángardiolipin, kháng beta-2-glycoprotein I, và / hoặc thuốc chống đông máu lupus phù hợp với hội chứng kháng phospholipid. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid”.)

● Kháng thể kháng transglutaminase hoặc IgA kháng nội bào tử – Sự hiện diện của kháng thể kháng transglutaminase hoặc kháng thể IgA kháng nội bào tử có thể gợi ý sự kết hợp của bệnh celiac và bệnh u máu ở phổi, được gọi là hội chứng Lane-Hamilton. Bệnh u máu ở phổi vô căn thường xảy ra nhất ở trẻ em và thanh niên dưới 3 tuổi (Xem phần “Bệnh u máu ở phổi vô căn”.)

● Kháng thể kháng liên cầu hoặc cấy máu dương tính – Các kháng thể chống lại liên cầu các kháng nguyên, bao gồm antistreptolysin O, anti-DNase B hoặc hyaluronidase, hoặc tài liệu về cấy máu dương tính có thể gợi ý chẩn đoán tương ứng là viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [41,42]. (Xem “Bệnh cầu thận: Đánh giá và chẩn đoán phân biệt ở người lớn” và “Bệnh thận trong bối cảnh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc shunt tâm thất bị nhiễm trùng”.)

● Kiểm tra thuốc – Thuốc nên kiểm tra ở những bệnh nhân nghi ngờ lạm dụng cocaine. (Xem “Biến chứng phổi của cocaine abuse “.).

Các phát hiện chụp X quang và siêu âm tim

– Một số phát hiện chụp X quang hoặc siêu âm tim nhất định có thể gợi ý một chứng rối loạn cơ bản cụ thể:

● Mặc dù kích thước tim thường bình thường ở DAH, nhưng đôi khi thấy tim to (do viêm cơ tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim) trong DAH liên quan đến bệnh mạch máu toàn thân và các bệnh thấp khớp. Đường viền tim trái bất thường có thể được nhìn thấy trong hẹp van hai lá do to trái tâm nhĩ.

● Nhồi máu phổi có thể biểu hiện dưới dạng DAH, nhưng các đặc điểm chụp X quang khác nhau. Nhồi máu phổi thường liên quan đến đục màng phổi phân đoạn hoặc phân đoạn, hình nêm, màng phổi, thường có tràn dịch màng phổi hai bên.

● Đường Kerley B trên phim X quang phổi cho thấy có thể có hẹp van hai lá hoặc bệnh tắc tĩnh mạch phổi [43].

● Siêu âm tim có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng hẹp van hai lá. Rối loạn chức năng thất trái và tăng pu áp lực động mạch phổi. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá do thấp khớp” và “Dịch tễ học, bệnh sinh, đánh giá lâm sàng và chẩn đoán bệnh tắc tĩnh mạch phổi / u máu mao mạch phổi ở người lớn”.)

Rửa phế quản phế nang

– Mặc dù rửa phế quản phế nang (BAL) là bước quan trọng trong chẩn đoán DAH, nhưng nó chỉ hữu ích trong việc xác định căn nguyên cụ thể cho DAH. Trong thiết lập ARDS, nuôi cấy, xét nghiệm miễn dịch (ví dụ, viêm phổi, vi rút), và phân tích tế bào học của dịch BAL có thể hữu ích trong việc xác định tác nhân truyền nhiễm gây ra hội chứng. (Xem “Các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật rửa phế quản phế nang”.)

Sinh thiết

– Thỉnh thoảng cần sinh thiết phổi, thận hoặc da khi chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn sau khi đánh giá trên. Nói chung, vị trí sinh thiết được chọn dựa trên phương pháp ít xâm lấn nhất (da, nếu có phát ban hoặc ban xuất huyết) hoặc khả năng đảm bảo chẩn đoán cao nhất (thường mô bệnh học phổi đặc hiệu hơn thận). Đôi khi, sinh thiết thận là cần thiết để đánh giá mức độ liên quan đến thận hoặc loại trừ các bệnh kèm theo, ngay cả khi có nghi ngờ mạnh mẽ về một quá trình căn nguyên cụ thể như bệnh chống GBM hoặc viêm mạch hệ thống.

Khi có phát ban, sinh thiết da có thể xác định chẩn đoán bằng cách xác định viêm mạch bạch cầu, u hạt bạch cầu ái toan kèm theo viêm đa tuyến hoặc viêm mạch máu khác. Ngoài ra, sự hiện diện của lắng đọng IgA trong các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch gợi ý bệnh viêm mạch immunoglobulin A (IgAV; Ban xuất huyết Henoch-Schönlein [HSP]). (Xem “Tổng quan về viêm mạch máu nhỏ ở da”.)

Khi cần sinh thiết phổi để xác định nguyên nhân của DAH, các manh mối mô bệnh học về căn nguyên của DAH bao gồm:

● Lắng đọng IgG tuyến tính dọc theo màng đáy mao mạch phổi hầu như chẩn đoán bệnh bằng kháng thể kháng GBM (Goodpasture’s), bệnh này đôi khi được phân lập ở phổi (5 đến 1 phần trăm trường hợp) (hình 7) [44]. (Xem “Bệnh Anti-GBM (Goodpasture): Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Đánh giá và chẩn đoán”.)

● Lắng đọng phức hợp miễn dịch dạng hạt được đánh dấu dọc màng đáy mao mạch phổi được tìm thấy trong các bệnh thấp khớp, đặc biệt là bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tuy nhiên, nếu tiền gửi miễn dịch chủ yếu là IgA, thì bệnh thận IgAV (HSP) hoặc IgA là những chẩn đoán có thể xảy ra [29]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn”, phần “Chẩn đoán” và “Viêm mạch IgA (ban xuất huyết Henoch-Schönlein): Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng”, phần “Chẩn đoán”.)

● Sinh thiết phổi ở bệnh nhân DAH do GPA, viêm đa ống vi thể, hoặc viêm mao mạch phổi biệt lập thường cho thấy thâm nhiễm bạch cầu trung tính ở thành mao mạch và xuất huyết (hình 1A và hình 1B); các tàu lớn hơn thường không được giải quyết. Có thể có các tập hợp bạch cầu trung tính dạng lỗ thủng nhỏ và viêm mạch bạch cầu dạng mạch nhỏ (tức là các bạch cầu trung tính thoái hóa với sự hình thành bụi hạt nhân trong thành mạch) (hình 8). Có rất ít, nếu có, lắng đọng bởi miễn dịch huỳnh quang hoặc kính hiển vi điện tử (do đó được gọi là miễn dịch pauci) ở những bệnh nhân bị bệnh trung bình, viêm đa ống vi thể, hoặc viêm mao mạch phổi biệt lập [16].

DAH mà không có phát hiện hệ thống

– Một khi clinbác sĩ đã loại trừ tiếp xúc với thuốc và môi trường, bệnh van hai lá, rối loạn chảy máu và các tình trạng dễ mắc có thể dẫn đến ARDS và do đó DAH, bốn khả năng chẩn đoán chính vẫn còn:

● Bệnh kháng thể kháng GBM (bệnh Goodpasture) khu trú trong phổi

● Viêm mao mạch phổi biệt lập có viêm màng phổi hoặc P-ANCA (thường chống lại myeloperoxidase)

● Viêm mao mạch phổi biệt lập không có tự kháng thể

● Phổi vô căn bệnh hemosiderosis

Đôi khi, bệnh Goodpasture có thể biểu hiện hoặc tái phát dưới dạng DAH mà không có viêm cầu thận [12]. Trong bối cảnh này, các kháng thể kháng GBM lưu hành thường không có và cách duy nhất để xác định chẩn đoán là bằng cách chứng minh miễn dịch huỳnh quang tuyến tính trong mô phổi. Mô học cơ bản có thể là xuất huyết nhạt nhẽo hoặc viêm mao mạch phổi.

Viêm mao mạch phổi biệt lập có hoặc không có P-ANCA dương tính là một dạng viêm mạch máu nhỏ giới hạn ở phổi [8,16,22]. Những thực thể này không phù hợp với các hội chứng mạch máu thông thường. Đánh giá theo dõi những bệnh nhân âm tính với ANCA bốn năm sau khi có biểu hiện ban đầu không tìm thấy bằng chứng về sự liên quan toàn thân nữa [16].

Bệnh u máu phổi vô căn (IPH) là một chẩn đoán loại trừ. Căn bệnh này chủ yếu gặp ở những bệnh nhân nhỏ tuổi, vì chỉ 2% các trường hợp được báo cáo xảy ra ở người lớn [45]. Ở nhóm tuổi trẻ em, rối loạn này có liên quan đến bệnh celiac và nồng độ IgA tăng cao ở 5 phần trăm bệnh nhân. Tuy nhiên, hầu hết những người lớn bị ảnh hưởng đều thiếu những hiệp hội này. Chẩn đoán IPH được thiết lập bằng sinh thiết phổi, chứng tỏ xuất huyết phổi nhạt nhẽo không có phức hợp miễn dịch. Tuy nhiên, có khả năng các trường hợp viêm mao mạch phổi đơn lẻ đã được chẩn đoán là IPH, vì các nhà giải phẫu bệnh thường không quen với tổn thương viêm mao mạch được mô tả ở trên. (Xem phần “Bệnh tụ máu ở phổi vô căn”.)

ĐIỀU TRỊ

– Việc điều trị xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên ngoại trừ trong bối cảnh các biểu hiện trầm trọng của u hạt với bệnh viêm đa tuyến (GPA), bệnh máu lạnh hỗn hợp và bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE), do đó, các quyết định điều trị dựa trên phép ngoại suy từ các nghiên cứu này (khi nghi ngờ viêm mao mạch), quan sát từ loạt trường hợp và kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi.

Khi nguyên nhân cơ bản được xác định, điều trị cụ thể cho bệnh hoặc quy trình đó là thích hợp khi có sẵn. Do đó, việc ngừng sử dụng thuốc và tiếp xúc có liên quan, điều trị nhiễm trùng và đảo ngược lượng thuốc kháng đông dư thừa là chìa khóa. Nguyên nhân viêm của DAH (ví dụ: bệnh thấp khớp, hội chứng [axit retinoic] biệt hóa và một số do thuốc) thường được điều trị bằng glucocorticoid toàn thân, với liệu pháp ức chế miễn dịch bổ sung như mô tả bên dưới.

Là hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) do nhiễm trùng nằm trong chẩn đoán phân biệt của DAH, việc đánh giá cẩn thận để loại trừ nhiễm trùng phải được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị glucocorticoid toàn thân hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch. Vì điều trị nhanh chóng cho DAH là cần thiết, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm thường được bắt đầu trong khi chờ đợi kết quả của các nghiên cứu vi sinh vật.

Chăm sóc hỗ trợ

– Bệnh nhân DAH thường bị giảm oxy máu cần bổ sung oxy; thường tình trạng giảm oxy máu đủ nghiêm trọng để yêu cầu thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn. Việc thực hiện thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn cho suy hô hấp cấp tính được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp: Chăm sóc hỗ trợ và cung cấp oxy ở người lớn” và “Chiến lược quản lý thở máy cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp” và “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) đã được sử dụng ở một số bệnh nhân để hỗ trợ bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu do DAH [46]. Tuy nhiên, việc sử dụng ECMO trong bối cảnh này còn nhiều tranh cãi do sự cần thiết của việc chống đông máu và nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết phế nang. (Xem phần “Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) ở người lớn”.)

Tất cả các bất thường về đông máu đã biết hoặc nghi ngờ nên được đảo ngược, như mô tả bên dưới. Ngoài ra, những bệnh nhân bị ho ra máu nặng có thể phải điều trị hỗ trợ chung dựa trên mức độ chảy máu. (Xem’Thuốc kháng đông quá mức hoặc rối loạn chảy máu’ bên dưới và “Đánh giá và xử trí chứng ho ra máu đe dọa tính mạng”.)

DAH bị viêm mao mạch

– DAH bị viêm mao mạch là một tình trạng đe dọa tính mạng và cần Điều trị kịp thời. Phần lớn các bệnh gây viêm mao mạch được điều trị bằng sự kết hợp của glucocorticoid toàn thân và liệu pháp ức chế miễn dịch, chẳng hạn như cyclophosphamide, rituximab hoặc plasmapheresis. Thông thường, glucocorticoid liều cao được bắt đầu trong khi chờ kết quả xét nghiệm để xác định nguyên nhân cụ thể của viêm mao mạch, sau đó sẽ hướng dẫn lựa chọn liệu pháp ức chế miễn dịch bổ sung.

Glucocorticoids

– Dành cho bệnh nhân DAH do viêm mao mạch (ví dụ: viêm mạch hệ thống, hội chứng chống màng đáy cầu thận [GBM], hoặc bệnh thấp khớp), chúng tôi bắt đầu điều trị glucocorticoid toàn thân ngay lập tức, vì glucocorticoid là một phần của phác đồ được chấp nhận cho tất cả các bệnh này. Bằng cách ngoại suy, chúng tôi cũng sử dụng glucocorticoid toàn thân cho bệnh nhân viêm mao mạch phổi đơn độc, miễn dịch [16,22]. Hầu hết các chuyên gia, bao gồm cả chúng tôi, sử dụng methylprednisolone xung tĩnh mạch (5 đến 2 mg chia làm nhiều lần mỗi ngày) trong tối đa năm ngày, sau đó chuyển sang chế phẩm uống với mức độ giảm dần và sau đó duy trì

Các khuyến nghị cụ thể về bệnh được thảo luận riêng biệt:

● Viêm mạch hệ thống (xem “U hạt với viêm đa tuyến và viêm đa tuyến vi thể: Liệu pháp ban đầu”, phần “Phương pháp điều trị ban đầu”)

● Chống -Bệnh GBM (xem “Bệnh Anti-GBM (Goodpasture): Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Liệu pháp ban đầu’)

● Bệnh máu lạnh hỗn hợp (xem phần “Hội chứng bệnh máu đông hỗn hợp: Điều trị và tiên lượng “, phần ‘Liều lượng glucocorticoid’)

● Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) (xem” Tổng quan về xử trí và tiên lượng bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn ” , phần ‘Phương pháp tiếp cận điều trị bằng thuốc’)

● Hội chứng kháng thể kháng phospholipid (xem “Điều trị hội chứng kháng phospholipid”, phần “Điều trị đề cập đến hội chứng kháng phospholipid thảm khốc ‘)

Liệu pháp ức chế miễn dịch bổ sung

– Quyết định về loại thuốc ức chế miễn dịch cụ thể (ví dụ: cyclophosphamide, rituximab, trao đổi huyết tương) Bắt đầu điều trị DAH khi bị viêm mao mạch phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, khả năng đáp ứng dự kiến ​​với glucocorticoid và bệnh cơ bản cụ thể.

Một số gợi ý cụ thể về bệnh được nêu ở đây:

● Viêm mạch hệ thống – Đối với bệnh nhân DAH do u hạt kèm viêm đa tuyến (GPA) hoặc viêm đa ống vi thể, chúng tôi khuyên bạn nên thêm cyclophosphamide hoặc rituximab vào mạch liệu pháp glucocorticoid, thay vì sử dụng một tác nhân khác hoặc điều trị bằng glucocorticoid một mình. Ưu điểm và nhược điểm của việc lựa chọn cyclophosphamide so với rituximab trong bối cảnh này được thảo luận riêng. (Xem phần “U hạt với viêm đa tuyến và viêm đa tuyến vi thể: Liệu pháp ban đầu”, phần “Phương pháp điều trị ban đầu”.)

Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng cyclophosphamide, chúng tôi thực hiện một liều tiêm tĩnh mạch của cyclophosphamide (0,75 g / m 2 nếu chức năng thận tương đối bình thường). Sau đó, chúng tôi rất chú ý đến chỉ số bạch cầu ngoại vi và bắt đầu điều trị bằng đường uống trong khoảng hai tuần nếu không xảy ra giảm bạch cầu. (Xem “Nguyên tắc chung về việc sử dụng cyclophosphamide trong các bệnh thấp khớp” và “U hạt với viêm đa tuyến và viêm đa ống vi thể: Liệu pháp ban đầu”, phần “Phương pháp điều trị ban đầu”.)

Để điều trị bằng rituximab, chúng tôi sử dụng liều đã được sử dụng trong thử nghiệm RAVE, cụ thể là 375 mg / m 2 mỗi tuần trong bốn tuần. (Xem “U hạt với viêm đa tuyến và viêm đa tuyến vi thể: Liệu pháp ban đầu”, phần “phác đồ dựa trên Rituximab”.)

Ngoài ra, đối với những bệnh nhân bị đe dọa tính mạng hoặc phụ thuộc vào máy thở xuất huyết phế nang, chúng tôi thực hiện trao đổi huyết tương dựa trên các đánh giá hồi cứu và kinh nghiệm lâm sàng, mặc dù các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên chưa được thực hiện [47]. Việc sử dụng trao đổi huyết tương ở bệnh nhân DAH liên quan đến viêm mạch được mô tả riêng. (Xem phần “Điện di liệu pháp (trao đổi huyết tương hoặc tế bào): Chỉ định và công nghệ” và “U hạt với viêm đa tuyến và viêm đa ống vi thể: Liệu pháp ban đầu”, phần “Vai trò của trao đổi huyết tương”.)

● Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (Goodpasture) – Đối với bệnh nhân DAH do bệnh kháng thể kháng GBM (Goodpasture), chúng tôi khuyên bạn nên trao đổi huyết tương đồng thời, một chất ức chế miễn dịch (thường là cyclophosphamide), và glucocorticoid liều cao. Việc điều trị bệnh chống GBM được thảo luận riêng. (Xem phần “Bệnh Anti-GBM (Goodpasture): Điều trị và tiên lượng”, phần “Liệu pháp ban đầu”.)

● Bệnh máu lạnh hỗn hợp nặng – Trong bối cảnh phức tạp của bệnh huyết lạnh hỗn hợp của DAH, hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch trước (viêm gan C) hoặc sau liệu pháp kháng vi-rút (HIV hoặc viêm gan B). Liệu pháp ức chế miễn dịch thường bao gồm glucocorticoid dạng xung, sau đó là dạng côn cộng với rituximab hoặc nếu không có sẵn rituximab, thì dùng cyclophosphamide. Chi tiết về liệu pháp ức chế miễn dịch và kháng vi-rút trong bệnh máu khó đông hỗn hợp được thảo luận riêng. (Xem phần “Hội chứng cryoglobulinemia hỗn hợp: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Tóm tắt và khuyến nghị’.)

● Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và hội chứng kháng thể kháng phospholipid – Một số trường hợp các báo cáo đã mô tả việc sử dụng rituximab (thường kết hợp với các thuốc khác) ở bệnh nhân DAH do SLE hoặc hội chứng kháng thể kháng phospholipid [48-53]. (Xem “Tổng quan về xử trí và tiên lượng bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn”, phần ‘Rituximab’ và “Điều trị hội chứng kháng phospholipid”, phần “CAPS đề kháng”.)

● Viêm mao mạch phổi do miễn dịch cô lập – Trong một loạt trường hợp và các báo cáo trường hợp riêng biệt, điều trị viêm mao mạch phổi miễn dịch cô lập liên quan đến DAH thường là sự kết hợp của glucocorticoid toàn thân và cyclophosphamide [3,16,22]. Đối với bệnh nhân không cần thở máy, prednison 1 mg / kg mỗi ngày là hợp lý; đối với bệnh nhân suy hô hấp, methylprednisolone liều cao thường được thay thế.

Vai trò có thể có của globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) ở bệnh nhân DAH do viêm mạch máu hoặc bệnh thấp khớp khác vẫn chưa được biết rõ.

DAH do thuốc gây ra – Khi nghi ngờ DAH do thuốc gây ra, cần ngừng tác nhân gây bệnh. Ngoài ra, đối với hầu hết bệnh nhân bị suy hô hấp thực sự hoặc sắp xảy ra, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu sử dụng glucocorticoid toàn thân. Sự lựa chọn này dựa trên tính chất có thể đe dọa tính mạng của DAH, đáp ứng với glucocorticoid được mô tả trong các báo cáo trường hợp, và bằng chứng về thành phần viêm ở một số bệnh nhân được sinh thiết phổi [2,54,55]. Tuy nhiên, việc sử dụng glucocorticoid toàn thân trong môi trường này chưa được đánh giá chính thức. Cũng có thể hợp lý để quan sát một bệnh nhân sau khi ngừng thuốc thủ phạm, nếu bệnh nhân ổn định và có chống chỉ định với glucocorticoid toàn thân.

Chống đông máu quá mức hoặc rối loạn chảy máu

– Khi DAH do thuốc hoặc quá trình gây ra rối loạn chảy máu, liệu pháp điều trị chính là đảo ngược lượng kháng đông dư thừa và điều trị chứng chảy máu .

Vì DAH đe dọa đến tính mạng nên đây là dấu hiệu cho việc ngừng sử dụng thuốc chống đông máu và tùy thuộc vào tác nhân cụ thể, việc sử dụng vitamin K, phức hợp prothrombin cô đặc bốn yếu tố (PCC), thuốc chống tiêu sợi huyết, và / hoặc truyền tiểu cầu (bảng 4). (Xem “Xử trí chảy máu ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp” và “Xử trí chảy máu do warfarin hoặc INR siêu trị liệu” và “Heparin và LMW heparin: Liều lượng và tác dụng phụ”.)

Một số quy trình có thể gây giảm tiểu cầu dẫn đến DAH, bao gồm ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và hội chứng urê huyết tán huyết. Việc quản lý các bệnh này được thảo luận riêng. (Xem phần “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn: Điều trị ban đầu và tiên lượng” và “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ TTP, HUS hoặc bệnh vi mạch huyết khối khác (TMA)” và “TTP mắc phải: Điều trị ban đầu”.)

Việc sử dụng yếu tố đông máu tái tổ hợp người VIIa ở bệnh nhân DAH hoặc nguyên nhân xuất huyết phổi khác được thảo luận riêng. (Xem “Yếu tố VIIa tái tổ hợp: Cách dùng và tác dụng ngoại ý”, phần “Chảy máu thần kinh trung ương”.)

Bệnh tụ máu ở phổi vô căn

– Đối với những bệnh nhân có đợt DAH cấp tính do vô căn bệnh u máu phổi (IPH), chúng tôi đề xuất liệu pháp glucocorticoid toàn thân. Trong trường hợp suy hô hấp, chúng tôi thường sử dụng methylprednisolone, 1 đến 2 mg / kg mỗi ngày, tiêm tĩnh mạch. Trong khi IPH được coi là một dạng xuất huyết nhạt nhẽo, các báo cáo trường hợp và loạt trường hợp cho thấy glucocorticoid toàn thân làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong các đợt chảy máu phế nang cấp tính. (Xem “Bệnh u máu phổi vô căn”, phần “Điều trị”.)

Vai trò của liệu pháp ức chế miễn dịch bổ sung ít rõ ràng hơn. Các báo cáo trường hợp đã mô tả thành công với cyclophosphamide, azathioprine và hydroxychloroquine, nhưng hầu hết các trường hợp này là ở những bệnh nhân cần điều trị ức chế mãn tính. Việc quản lý IPH được thảo luận riêng. (Xem “Hemosiderosis phổi vô căn”, phần “Thuốc ức chế miễn dịch”.)

Tổn thương phế nang lan tỏa

– Bệnh nhân DAH do tổn thương phế nang lan tỏa do nhiễm trùng (tức là ở người lớn hô hấp hội chứng đau khổ) sẽ yêu cầu liệu pháp kháng sinh phổ rộng, có thể bao gồm cả liệu pháp kháng vi-rút tùy thuộc vào biểu hiện. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”, phần “Đơn vị chăm sóc đặc biệt”.)

Tăng áp lực mao mạch phổi

– Xử trí hẹp tĩnh mạch phổi , bệnh tắc tĩnh mạch phổi, u máu mao mạch phổi và hẹp van hai lá được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về xử trí hẹp van hai lá” và “Dịch tễ học, sinh bệnh học, đánh giá lâm sàng và chẩn đoán bệnh tắc tĩnh mạch phổi / u máu mao mạch phổi ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng của tăng áp động mạch phổi’.)

Các liệu pháp thử nghiệm

– Một đánh giá hồi cứu về DAH ở những người nhận ghép tế bào tạo máu dị sinh cho thấy tỷ lệ sống được cải thiện ở tám bệnh nhân được điều trị bằng truyền axit aminocaproic cùng với methylprednisolone, so với chỉ dùng methylprednisolone [56]. Tuy nhiên, một nghiên cứu sau đó không tìm thấy lợi ích của axit aminocaproic trong môi trường này [57].

ĐỀ XUẤT

– Các đợt xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) lặp đi lặp lại có thể dẫn đến xơ hóa mô kẽ không hồi phục, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh u máu ở phổi vô căn cơ bản, u hạt với viêm đa giác mạc (GPA) và hai lá chứng hẹp bao quy đầu. Ngoài ra, một hội chứng sau DAH bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn tiến triển nặng và khí phế thũng đã được mô tả ở những bệnh nhân DAH tái phát do viêm đa ống vi thể [36].

Tỷ lệ sống sót ngắn và dài hạn khác nhau tùy theo nguyên nhân cơ bản của DAH. Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch, bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (GBM) và bệnh u máu phổi vô căn có tỷ lệ tử vong sớm rất cao với tỷ lệ từ 25 đến 5 phần trăm [1].

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Đặc điểm lâm sàng và đánh giá chẩn đoán

● Hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) do chấn thương hoặc viêm tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, hoặc vách ngăn phế nang (vách phế nang hoặc kẽ) mao mạch. DAH liên quan đến nhiều quá trình bệnh (bảng 1) có thể được chia thành ba loại, viêm mao mạch phổi (hình 1A-B), xuất huyết phế nang nhạt nhẽo (hình 2) và tổn thương phế nang lan tỏa (DAD) (hình 3) . (Xem phần ‘Căn nguyên và mô học’ ở trên.)

● Ho, ho ra máu, sốt và khó thở là những triệu chứng ban đầu thường gặp, mặc dù có thể không có ho ra máu ở 33% bệnh nhân với DAH từ bất kỳ nguyên nhân nào. Trong trường hợp không có ho ra máu, các vết mờ mới trên X quang (khu trú hoặc lan tỏa), nồng độ hemoglobin giảm và việc tìm thấy dịch xuất huyết ngày càng nhiều trên dịch rửa phế quản phế nang tuần tự có lợi cho chẩn đoán. (Xem phần ‘Các triệu chứng và dấu hiệu’ ở trên.)

● Phát hiện đồng thời bệnh thận, các kháng thể đặc hiệu (ví dụ: kháng tế bào chất, kháng nhân, khángardiolipin, màng đáy kháng cầu thận), a nuôi cấy dương tính, hoặc sàng lọc thuốc dương tính (ví dụ, cocaine) có thể gợi ý hoặc cho phép chẩn đoán một chứng rối loạn tiềm ẩn cụ thể. (Xem phần ‘Kiểm tra trong phòng thí nghiệm’ ở trên.)

● Chụp CT lồng ngực thường cho thấy kính nền hoặc các chất trong suốt khuếch tán và song phương (hình 2), nhưng đôi khi có thể là đơn phương. (Xem ‘Kết quả chụp X quang’ ở trên.)

● Rửa phế quản phế nang tuần tự (BAL) là bước quan trọng trong chẩn đoán DAH, mặc dù nó rđang xác định một nguyên nhân cụ thể. BAL được thực hiện trong một khu vực ghi nhận độ mờ của ảnh phóng xạ. Quá trình rửa xuất huyết ngày càng nhiều và sự hiện diện của các đại thực bào chứa đầy hemosiderin trên phương pháp nhuộm tế bào xác nhận sự hiện diện của xuất huyết phế nang. (Xem phần ‘Rửa phế quản phế nang’ ở trên.)

● Sau khi chẩn đoán DAH, nguyên nhân cơ bản sẽ được tìm ra thông qua việc xem xét cẩn thận bệnh sử, khám sức khỏe và xét nghiệm (ban 2).

● Các manh mối chẩn đoán hữu ích bao gồm tiền sử tiếp xúc với các loại thuốc có thể vi phạm hoặc các tác nhân gây bệnh khác, (ví dụ: amiodarone, crack cocaine, nitrofurantoin, penicillamine, propylthiouracil, thuốc chống đông máu, anhydride trimellitic ), một quy trình cơ bản (ví dụ: tiêu chảy gợi ý viêm mạch miễn dịch [IgAV; Ban xuất huyết Henoch-Schönlein (HSP)], cấy ghép tế bào tạo máu, ức chế miễn dịch), hoặc bằng chứng trên da của một bệnh hệ thống (ví dụ: Raynaud, ban xuất huyết sờ thấy). (Xem phần ‘Các manh mối về căn nguyên cụ thể’ ở trên.)

● Sinh thiết da có thể hữu ích về mặt chẩn đoán ở những bệnh nhân có phát ban gợi ý viêm mạch hoặc IgAV (HSP). Khi nguyên nhân cơ bản vẫn chưa rõ ràng sau khi đánh giá cẩn thận, có thể cần sinh thiết da, phổi hoặc thận để xác định nguyên nhân cơ bản. (Xem phần ‘Sinh thiết’ ở trên.)

Điều trị

● Khi xác định được nguyên nhân cơ bản của DAH, điều trị cụ thể là thích hợp khi có sẵn. Do đó, việc ngừng sử dụng thuốc và tiếp xúc có liên quan, điều trị nhiễm trùng và đảo ngược lượng thuốc kháng đông dư thừa là chìa khóa. Chăm sóc hỗ trợ thường bao gồm oxy bổ sung và cũng có thể bao gồm thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm oxy máu. (Xem phần ‘Điều trị’ ở trên.)

● Đối với DAH do thuốc, ngoài việc ngừng sử dụng thuốc thủ phạm, chúng tôi đề nghị điều trị bằng glucocorticoid toàn thân do mức độ nghiêm trọng của bệnh và quan sát mô bệnh học của tình trạng viêm ở một số bệnh nhân (độ 2C). Các trường hợp ngoại lệ có thể bao gồm những bệnh nhân ổn định, không cần thở máy, hoặc có chống chỉ định với glucocorticoid. (Xem phần ‘Điều trị’ ở trên.)

● Vì hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) do nhiễm trùng nằm trong chẩn đoán phân biệt với DAH, nên phải đánh giá cẩn thận để loại trừ nhiễm trùng trước khi bắt đầu điều trị glucocorticoid toàn thân hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch. Vì điều trị nhanh chóng cho DAH là cần thiết, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm thường được bắt đầu trong khi chờ đợi kết quả của các nghiên cứu vi sinh vật. (Xem phần “Điều trị” ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị DAH do viêm mao mạch được nghi ngờ là do viêm mạch hệ thống, bệnh thấp khớp hoặc bệnh màng đáy cầu thận , điều trị được bắt đầu ngay lập tức bằng glucocorticoid toàn thân, vì glucocorticoid là một phần của phác đồ ban đầu cho tất cả các bệnh này. Trong khi liều tối ưu chưa được biết, liều khởi đầu hợp lý là methylprednisolone xung (5 đến 2 mg / ngày tiêm tĩnh mạch chia làm nhiều lần) trong tối đa năm ngày, sau đó chuyển sang uống prednisone 1 mg / kg mỗi ngày và sau đó giảm dần. Ngoài ra, phác đồ điều trị cho những bệnh này hầu như luôn bao gồm liệu pháp ức chế miễn dịch bổ sung (ví dụ: cyclophosphamide, rituximab, trao đổi huyết tương), được lựa chọn theo hướng dẫn cho từng bệnh riêng biệt. (Xem ‘Glucocorticoids’ ở trên và ‘Liệu pháp ức chế miễn dịch bổ sung’ ở trên.)

● Dữ liệu về điều trị DAH do viêm mao mạch phổi do miễn dịch đơn lẻ (tức là không có lâm sàng hoặc huyết thanh bằng chứng về bệnh toàn thân) còn hạn chế. Các phác đồ được báo cáo thường bắt chước liệu pháp phối hợp được sử dụng cho các bệnh nhân mạch máu nhỏ với glucocorticoid toàn thân, thường bắt đầu với methylprednisolone tiêm tĩnh mạch như đã mô tả ở trên, và một chất ức chế miễn dịch, chẳng hạn như cyclophosphamide hoặc rituximab. Liều lượng của các tác nhân này được mô tả riêng. (Xem phần ‘DAH khi bị viêm mao mạch’ ở trên.)

● Đối với DAH do rối loạn đông máu hoặc rối loạn chảy máu, đảo ngược việc điều trị chống đông máu do dùng thuốc quá mức và điều trị bất kỳ chứng chảy máu nào (ví dụ: , ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối) là những phương pháp điều trị chính. Liệu pháp bổ sung, tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể của rối loạn chảy máu, có thể bao gồm sử dụng vitamin K, phức hợp prothrombin cô đặc bốn yếu tố (PCC), thuốc chống tiêu sợi huyết, truyền tiểu cầu hoặc trao đổi huyết tương (bảng 4).(Xem phần ‘Chống đông máu quá mức hoặc rối loạn chảy máu’ ở trên.)

● Bệnh nhân DAH do tổn thương phế nang lan tỏa do nhiễm trùng (tức là hội chứng suy hô hấp ở người lớn) sẽ cần phổ rộng liệu pháp kháng khuẩn, có thể bao gồm cả liệu pháp kháng vi-rút tùy thuộc vào tình trạng bệnh. (Xem phần ‘Tổn thương phế nang lan tỏa’ ở trên và “Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”, phần “Đơn vị chăm sóc đặc biệt”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here