Các nguyên tắc cơ bản của quản lý vết thương

0
30

GIỚI THIỆU

– Vết thương là sự phá vỡ cấu trúc và chức năng bình thường của cấu trúc da và mô mềm [1]. Vết thương cấp tính thể hiện sinh lý bình thường và quá trình lành được dự đoán sẽ tiến triển qua các giai đoạn lành vết thương dự kiến, trong khi vết thương mãn tính được định nghĩa là một vết thương bị suy yếu về mặt sinh lý [2,3].

Để đảm bảo lành vết thương qua các giai đoạn dự kiến, vết thương cần được lưu thông mạch máu tốt, không có mô bị tàn phá, không bị nhiễm trùng và ẩm ướt. Băng vết thương có thể giúp tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình này nếu chúng loại bỏ không gian chết, kiểm soát dịch tiết, ngăn vi khuẩn phát triển quá mức, đảm bảo cân bằng chất lỏng thích hợp, tiết kiệm chi phí và có thể quản lý được cho bệnh nhân và / hoặc nhân viên điều dưỡng. Các vết thương chứng tỏ quá trình lành dần được chứng minh bằng mô hạt và biểu mô hóa có thể được đóng lại hoặc bao phủ. Tất cả các vết thương đều có vi khuẩn; tuy nhiên, không phải vết thương nào cũng bị nhiễm trùng [4,5].

Nhiều thuốc bôi và liệu pháp thay thế có sẵn nhằm cải thiện môi trường chữa lành vết thương và mặc dù thiếu dữ liệu để hỗ trợ bất kỳ khuyến nghị cuối cùng nào, một số thuốc có thể hữu ích trong những trường hợp cụ thể [6,7].

Các nguyên tắc cơ bản và các tùy chọn có sẵn để xử trí các vết thương khác nhau sẽ được xem xét. Hiệu quả của các chiến lược quản lý vết thương để điều trị các vết thương cụ thể được thảo luận trong các bài đánh giá chủ đề riêng lẻ:

● (Xem “Quản lý vết loét ở chân do tiểu đường”.)

● (Xem “Quản lý y tế đối với bệnh tĩnh mạch mãn tính chi dưới”, phần “Chăm sóc vết loét”.)

● (Xem “Phân đoạn lâm sàng và quản lý các bệnh do áp lực gây ra” chấn thương da và mô mềm “, phần” Xử trí vết thương “.)

● (Xem” Điều trị chứng thiếu máu cục bộ cấp tính đe dọa ở chi “.)

● (Xem “Tổng quan về quản lý nội trú bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần “Giới thiệu”.)

CHĂM SÓC Y TẾ

Vai trò của thuốc kháng sinh

– Tất cả các vết thương đều có vi khuẩn xâm nhập; tuy nhiên, không phải tất cả các vết thương có vi trùng đều bị nhiễm trùng [4,5]. Do đó, liệu pháp kháng sinh không được chỉ định cho tất cả các vết thương và nên dành cho các vết thương có biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng [8]. Không có bằng chứng được công bố nào ủng hộ liệu pháp kháng sinh là “dự phòng” cho các vết thương mãn tính không bị nhiễm trùng, hoặc để cải thiện khả năng chữa lành vết thương mà không có bằng chứng lâm sàng về nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng vết thương có thể cần điều trị bằng kháng sinh bao gồm các triệu chứng cục bộ (viêm mô tế bào, nổi vệt bạch huyết, đầy hơi, u bã đậu, hoại thư ướt, viêm tủy xương) và toàn thân (sốt, ớn lạnh, buồn nôn, hạ huyết áp, tăng đường huyết, tăng bạch cầu, thay đổi trạng thái tâm thần) [9 , 1]. (Xem “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người lớn” và “Viêm mô tế bào và áp xe da ở người lớn: Điều trị”.)

Kiểm soát lượng đường trong máu

– Hầu hết các bác sĩ lâm sàng thực hiện Kiểm soát đường huyết được ưu tiên khi điều trị vết thương, mặc dù không có bằng chứng lâm sàng áp đảo nào ủng hộ việc kiểm soát đường huyết trong thời gian ngắn vì ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng chữa lành vết thương [11,12]. (Xem phần “Tính nhạy cảm với nhiễm trùng ở người bị bệnh đái tháo đường”.)

Bệnh nhân có nguy cơ phát triển vết thương mãn tính thường có các bệnh lý đi kèm liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ: bệnh tiểu đường) và có thể không có các dấu hiệu toàn thân cổ điển nhiễm trùng như sốt và tăng bạch cầu khi biểu hiện ban đầu [13]. Ở những bệnh nhân này, tăng đường huyết có thể là một biện pháp nhiễm trùng nhạy cảm hơn.

KHẮC PHỤC CƠ SỞ

– Các vết thương đã ăn mòn mô, nhiễm bẩn hoặc vật liệu khâu còn sót lại cần được làm sạch trước khi xử lý vết thương thêm .

Các vết thương do chấn thương cấp tính có thể có các cạnh hoặc vật lạ bị biến dạng không đều bên trong vết thương và các vết thương phẫu thuật đã chảy máu có thể có dịch tiết bị nhiễm trùng, nhiễm trùng ruột, hoặc cơ hoặc cân mạc hoại tử. Những vật liệu này cản trở nỗ lực chữa bệnh của cơ thể bằng cách kích thích sản xuất các metalloprotease bất thường và tiêu thụ các nguồn lực địa phương cần thiết để chữa bệnh.

Các đặc điểm của vết thương mãn tính ngăn cản phản ứng đầy đủ của tế bào đối với các kích thích làm lành vết thương bao gồm tích tụ mô tàn, giảm hình thành mạch, mô tăng sừng, dịch tiết và hình thành màng sinh học (tức là vi khuẩn phát triển quá mức trên bề mặt vết thương ) [14]. Phần lớn các vết thương thường yêu cầu sửa chữa nối tiếp theo kế hoạch để phục hồimột môi trường chữa lành vết thương tối ưu [15]. Đối với một số ít bệnh nhân mà quá trình khử trùng nối tiếp có thể không được dung nạp, khử trùng bằng enzym hoặc sinh học (ấu trùng) có thể hữu ích để có khả năng tăng “số ngày không dùng kháng sinh” trong khi giảm độ phức tạp của điều trị [16-19]. Những can thiệp này cũng có thể có lợi trong khoảng thời gian giữa các lần thay thế nối tiếp nhau.

Chuẩn bị giường vết thương tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hồi và tái tạo mô bị tổn thương theo yêu cầu, đồng thời có thể nâng cao chức năng của các sản phẩm chăm sóc vết thương chuyên dụng và các chất thay thế mô sinh học tiên tiến [ 2,21].

Tưới nước

– Tưới bằng chất lỏng rất quan trọng để giảm tải lượng vi khuẩn và loại bỏ chất lỏng và nên là một phần của xử trí vết thương thường xuyên [1,22,23]. Tưới áp suất thấp (ví dụ: <15 pound / inch vuông [psi]) có thể được thực hiện trong bất kỳ cài đặt nào bằng cách sử dụng ống tiêm hoặc bóng đèn, trong khi tưới áp suất cao (ví dụ, rửa xung) thường được thực hiện trong môi trường phẫu thuật bằng cách sử dụng thương mại thiết bị.

Hệ thống tưới áp suất thấp thường đủ để loại bỏ vật liệu khỏi bề mặt của hầu hết các vết thương. Lượng vi khuẩn giảm đã được ghi nhận khi sử dụng phương pháp tưới xung ở các vết thương mãn tính ở chi dưới [24]. Vi khuẩn dường như không đi cùng với chất lỏng tưới vào các mô lân cận trong các nghiên cứu trên động vật, ngay cả ở mức áp suất cao hơn [25]. Trong một mô hình thử nghiệm, tưới cao áp làm giảm mức độ vi khuẩn nhiều hơn so với tưới bằng bóng đèn (giảm trung bình, 7 so với 44%) mà không làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết [26]. Đối với vết thương bị nhiễm bẩn cao, lợi ích của việc giảm tải lượng vi khuẩn có thể lớn hơn nguy cơ tổn thương mô lân cận do suy đoán liên quan đến việc sử dụng áp suất tưới cao hơn. Mặc dù máy tưới áp suất cao hơn có thể dẫn đến tổn thương mô cục bộ và tăng phù nề mô, nhưng không có dữ liệu cụ thể nào có sẵn để đề xuất áp suất cắt cụ thể mà trên đó, tổn thương hoặc suy giảm mô, thay vì cải thiện, sẽ làm lành vết thương.

Không có bằng chứng cấp cao nào chứng minh việc sử dụng bất kỳ chất phụ gia cụ thể nào cho chất tưới tiêu, cũng như bất kỳ chất phụ gia cụ thể nào thay thế chất phụ gia khác. Hành động tưới và khối lượng tưới có thể mang lại những lợi ích tích cực. Nước muối đẳng trương (bình thường) ấm thường được sử dụng; tuy nhiên, các đánh giá có hệ thống đã không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhiễm trùng đối với nước máy so với nước muối để rửa vết thương [27,28]. Việc bổ sung iốt loãng hoặc các dung dịch sát trùng khác (ví dụ: chlorhexidine, hydrogen peroxide, sodium hypochlorite) nói chung là không cần thiết. Các chất phụ gia như vậy có tác dụng tối thiểu đối với vi khuẩn, và một số, nhưng không phải tất cả, có thể cản trở việc chữa lành vết thương [29-31]. (Xem ‘Thuốc sát trùng và chất kháng khuẩn’ bên dưới.)

Phẫu thuật

– Cạo vôi răng sắc nhọn sử dụng dao mổ hoặc các dụng cụ sắc nhọn khác (ví dụ: kéo hoặc nạo) để loại bỏ các mô bị tiêu và tích tụ mảnh vụn (màng sinh học). Việc mài mòn vết thương mãn tính sắc bén làm giảm lượng vi khuẩn và kích thích sự co lại và biểu mô hóa vết thương [32]. Cắt bỏ phẫu thuật là lựa chọn thích hợp nhất để loại bỏ các vùng mô hoại tử lớn và được chỉ định bất cứ khi nào có bằng chứng nhiễm trùng (viêm mô tế bào, nhiễm trùng huyết). Cắt da bằng phẫu thuật cũng được chỉ định trong xử trí các vết thương mãn tính không lành để loại bỏ mô nhiễm trùng, xử lý các mép vết thương chưa được xác định, hoặc lấy mô sâu để nuôi cấy và giải phẫu bệnh [15,33,34]. Việc cắt bỏ vết mổ nối tiếp trong một bệnh cảnh lâm sàng, khi thích hợp, dường như có liên quan đến việc tăng khả năng lành bệnh [15,35].

Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng tích cực, liệu pháp kháng sinh nên được nhắm mục tiêu và xác định bằng nuôi cấy vết thương và độ nhạy cảm để giảm sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc [36,37]. (Xem “Viêm mô tế bào và áp xe da ở người lớn: Điều trị”.).

Ở những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ mãn tính ở các chi nguy kịch, phẫu thuật phải kết hợp với tái thông mạch máu để thành công [38]. (Xem “Điều trị chứng thiếu máu cục bộ mãn tính đe dọa đến chi”.)

Enzyme

– Quá trình khử enzyme bao gồm việc bôi các tác nhân enzyme ngoại sinh lên vết thương. Nhiều sản phẩm được bán trên thị trường (bảng 1), nhưng kết quả nghiên cứu lâm sàng còn hỗn hợp và việc sử dụng chúng vẫn còn nhiều tranh cãi [39]. Tỷ lệ chữa lành vết loét không được cải thiện khi sử dụng hầu hết các chất bôi ngoài da, bao gồm cả các enzym khử vết thương [4]. Tuy nhiên, collagenase có thể thúc đẩy tế bào nội mô và tế bào sừng mtích hợp, do đó kích thích sự hình thành mạch và biểu mô hóa như cơ chế hoạt động của nó, thay vì hoạt động như một tác nhân khử trùng nghiêm ngặt [41]. Nó cũng vẫn là một lựa chọn tốt ở những bệnh nhân cần cắt lọc nhưng không phải là ứng viên phẫu thuật.

Sinh học

– Một phương pháp băng bó vết thương bổ sung sử dụng ấu trùng của ruồi cừu Úc ( Lucilia [Phaenicia] cuprina ) hoặc ruồi chai xanh ( Lucilia [Phaenicia] sericata , Giòi y tế) [42,43]. Liệu pháp maggot có thể được sử dụng như một cầu nối giữa các thủ thuật cắt bỏ vết thương, hoặc để băng vết thương mãn tính khi không có hoặc không thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vết thương [44]. Điều trị bằng giòi cũng có thể làm giảm thời gian điều trị bằng kháng sinh ở một số bệnh nhân [16].

Liệu pháp giòi đã được sử dụng trong điều trị loét tì đè [45,46], loét tĩnh mạch mãn tính [47-5], loét tiểu đường [42,51] và các vết thương cấp tính và mãn tính khác [52] . Ấu trùng tiết ra các enzym phân giải protein để hóa lỏng các mô hoại tử, sau đó được tiêu hóa trong khi vẫn giữ nguyên các mô khỏe mạnh. Nghiên cứu cơ bản và lâm sàng cho thấy rằng liệu pháp giòi có thêm lợi ích, bao gồm hành động kháng khuẩn và kích thích chữa lành vết thương [43,47,53,54]. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên không cho thấy thời gian lành vết thương giảm nhất quán so với liệu pháp điều trị vết thương tiêu chuẩn (ví dụ: băng ép, hydrogel, băng gạc ẩm) [55,56]. Trị liệu bằng giòi dường như ít nhất tương đương với hydrogel về chi phí [56,57].

Thay đổi cách mặc quần áo bao gồm việc áp dụng một lớp băng theo chu vi và một lớp phủ bằng lưới (voan) giúp hướng ấu trùng vào vết thương và hạn chế sự di chuyển của chúng (phim 1). Ấu trùng thường thay đổi sau mỗi 48 đến 72 giờ. Một nghiên cứu đánh giá liệu pháp giòi trong các vết thương tĩnh mạch mãn tính không tìm thấy lợi thế nào khi tiếp tục điều trị bằng giòi sau một tuần [48]. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào liệu pháp giòi (n = 58) hoặc điều trị thông thường (n = 61). Sự khác biệt về tỷ lệ bùn nhão tăng lên đáng kể ở nhóm điều trị bằng giòi so với nhóm chứng ở ngày thứ 8 (67 so với 55%), nhưng không phải ở ngày thứ 15 hoặc 3.

Cũng có thể áp dụng phương pháp nuôi ấu trùng. trong một “biobag” đúc sẵn (hình 1), có bán trên thị trường bên ngoài Hoa Kỳ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc áp dụng và thay quần áo [58-61]. Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh “phạm vi tự do” với ấu trùng chứa “biobag” trong việc tẩy vết thương đã không được thực hiện.

Một nhược điểm chính của liệu pháp giòi liên quan đến nhận thức tiêu cực về việc sử dụng nó của bệnh nhân và nhân viên. Một mối quan tâm của bệnh nhân là khả năng ấu trùng có thể thoát ra khỏi băng, mặc dù điều này hiếm khi xảy ra. Mặc dù một nghiên cứu đã xác định rằng khoảng 5% bệnh nhân cho biết họ thích liệu pháp vết thương thông thường hơn liệu pháp giòi, 89% bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên cho liệu pháp giòi cho biết họ sẽ điều trị bằng ấu trùng một lần nữa [62]. Cảm giác đau hoặc khó chịu khi băng bó trong liệu pháp giòi có thể hạn chế việc sử dụng thuốc ở khoảng 2 phần trăm bệnh nhân [63].

ĐÓNG GÓI

– Vết thương có khuyết tật mô mềm lớn có thể có một vùng không gian chết giữa bề mặt da lành nguyên vẹn và nền vết thương. Những vết thương này được mô tả là có đường hầm hoặc không bị phá hủy. Sự phá hoại được định nghĩa là phần mở rộng của vết thương dưới các mép da còn nguyên vẹn sao cho vết thương có kích thước lớn hơn ở gốc so với bề mặt da. Khi mô tả và ghi lại các vết thương chưa được phá hủy, điều quan trọng là phải đo chính xác độ sâu phá hoại tính bằng cm và vị trí phá hủy bằng cách sử dụng hình đồng hồ làm hướng dẫn (12 :, 6:, v.v.). Hướng cao hơn được xác định là 12 :, hoặc hướng xa trên khía cạnh của bàn chân. Sự hiện diện của mô hoại tử cho thấy nhu cầu phẫu thuật cắt bỏ để giảm gánh nặng vi khuẩn và ngăn ngừa di chứng nhiễm trùng [36].

Mặc dù chưa có thử nghiệm cụ thể nào so sánh vết thương được đóng gói với vết thương không được đóng gói, băng vết thương được coi là cơ bản chăm sóc tiêu chuẩn [64]. Đóng gói vết thương liên quan đến không gian chết đáng kể hoặc phá hoại là rất quan trọng để giảm không gian chết sinh lý và hấp thụ dịch tiết / chất huyết thanh, và giảm nguy cơ nhiễm trùng. Đóng gói cũng có thể là một kỹ thuật thay quần áo tạm thời hiệu quả giữa các lần thay đồ nối tiếp theo kế hoạch.

Băng gạc truyền thống thường được sử dụng để băng bó vết thương nhằm hỗ trợ quá trình tái tạo vết thương tiếp tụcmô bị tàn phá từ giường vết thương. Gạc được làm ẩm bằng nước muối thông thường hoặc nước máy và đặt vào vết thương và phủ các lớp gạc khô. Khi miếng gạc được làm ẩm khô đi, nó sẽ dính vào các mô bề mặt, sau đó sẽ bị loại bỏ khi thay băng. Thay băng nên thường xuyên đủ để băng gạc không bị khô hoàn toàn, có thể từ hai đến ba lần mỗi ngày. Một nhược điểm của băng gạc là chúng cũng có thể loại bỏ các mô hạt đang phát triển, dẫn đến tái chấn thương. Do đó, việc băng bó này sẽ được dừng lại khi tất cả các mô hoại tử đã được loại bỏ và xuất hiện hạt. Một giải pháp thay thế băng gạc để kiểm soát vết thương có nhiều khoảng chết là liệu pháp băng vết thương bằng áp lực âm. (Xem ‘Liệu pháp vết thương bằng áp lực âm’ bên dưới.)

Nhiều vật liệu được sử dụng làm băng vết thương tại chỗ (bọt, alginat, hydrogel) có thể được tạo thành hình dạng của vết thương và rất hữu ích cho đóng gói vết thương. Cũng như việc sử dụng chúng trong việc băng bó vết thương, có rất ít sự đồng thuận về chất tạo thành vật liệu tốt nhất để băng bó vết thương. (Xem phần ‘Băng vết thương’ bên dưới.)

Có thể quản lý việc thay băng vết thương liên quan đến các khuyết tật lớn mà không cần dùng băng dính dán vào da nhiều lần bằng cách sử dụng dây đai Montgomery (hình 2).

CÁCH TRỊ LIỆU CHỦ ĐỀ

– Sau khi giải quyết thích hợp tình trạng mô hoại tử, giảm áp lực, nhiễm trùng và thiếu máu cục bộ, có một số liệu pháp bổ trợ có thể hữu ích để tăng cường chữa lành vết thương.

Yếu tố tăng trưởng

– Yếu tố tăng trưởng quan trọng đối với việc chữa lành vết thương bao gồm yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF) và yếu tố kích thích tế bào hạt-đại thực bào (GM- CSF), trong số những người khác. (Xem “Các nguyên tắc cơ bản về chữa lành vết thương”.)

Các yếu tố tăng trưởng tái tổ hợp của con người đã được phát triển và đang được nghiên cứu tích cực để điều trị các vết loét mãn tính, chủ yếu là các yếu tố ảnh hưởng đến chi dưới. Cũng như các liệu pháp khác, các yếu tố tăng trưởng cô lập được áp dụng trong trường hợp không có chất lượng tốt, kiểm soát nhiễm trùng và giảm tải khi được chỉ định sẽ không có hiệu quả trong việc thúc đẩy quá trình chữa bệnh [33,65].

● Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu – Becaplermin là một chế phẩm gel PDGF giúp thúc đẩy tăng sinh tế bào và hình thành mạch và do đó cải thiện việc chữa lành vết thương [66]. Nó được chấp thuận sử dụng ở Hoa Kỳ như một liệu pháp bổ trợ để điều trị loét chân do tiểu đường và là tác nhân dược lý duy nhất được chấp thuận để điều trị các vết thương mãn tính. Yếu tố tăng trưởng được cung cấp trong gel natri cacboxymethylcellulose gốc nước tại chỗ. Nó được chỉ định cho các vết loét ở chân do tiểu đường không bị nhiễm trùng kéo dài đến mô dưới da và có nguồn cung cấp mạch máu đầy đủ [67]. Cảnh báo hộp đen đề cập đến mối lo ngại về bệnh ác tính; tuy nhiên, nguy cơ ác tính tổng thể được cho là thấp. Các biến chứng ác tính của liệu pháp này có thể phản ánh việc sử dụng tác nhân trong nhiều đợt điều trị và có thể có sự biến đổi chọn lọc của các vết thương đã có nguy cơ [68]. Một nghiên cứu sau khi tiếp thị cho thấy tỷ lệ tử vong thứ phát sau bệnh ác tính tăng lên ở những bệnh nhân được điều trị với ba hoặc nhiều ống thuốc kháng sinh (3,9 so với 0,9 trên 1 người năm) so với nhóm chứng [69,7]. (Xem “Kiểm soát loét chân do tiểu đường”, phần “Yếu tố tăng trưởng”.)

● Yếu tố tăng trưởng biểu bì – Trong một nghiên cứu về loét tĩnh mạch mãn tính, bôi thuốc tái tổ hợp ở người yếu tố tăng trưởng biểu bì có liên quan đến việc giảm kích thước vết loét nhiều hơn (7 so với giảm 3%) và tỷ lệ chữa lành vết loét cao hơn (35 so với 11%) so với giả dược, nhưng những khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [71]. Quá trình biểu mô không bị ảnh hưởng đáng kể.

● Yếu tố kích thích thuộc địa bạch cầu hạt-đại thực bào – Tiêm GM-CSF trong da giúp làm lành các vết loét mãn tính ở chân, bao gồm cả loét tĩnh mạch [72,73]. Một thử nghiệm đã chỉ định ngẫu nhiên 6 bệnh nhân bị loét tĩnh mạch vào 4 lần tiêm GM-CSF 2 mcg, 4 mcg hoặc giả dược hàng tuần cho thấy tỷ lệ chữa lành cao hơn đáng kể sau 13 tuần ở nhóm GM-CSF (57, 61 và 19%, tương ứng) [73]. GM-CSF đã được sử dụng trong nhiều loại vết thương mãn tính khác nhau để thúc đẩy quá trình chữa lành [74]. (Xem “Quản lý y tế đối với bệnh tĩnh mạch mãn tính chi dưới”, phần “Chăm sóc vết loét”.)

Thuốc sát trùng và chất kháng khuẩn

– Một số thuốc kháng sinh tại chỗ có thể là cộng sựvới những lợi ích tiềm năng trong các quần thể bệnh nhân được chọn. Các thuộc tính của một số tác nhân được sử dụng rộng rãi được xem xét ngắn gọn dưới đây; những người khác được xem xét riêng (bảng 2). (Xem phần “Thuốc bôi và băng gạc để chăm sóc vết thương bỏng tại chỗ”.)

Có gốc iốt – Cadexomer iốt (ví dụ: Iodosorb) là một chất chống vi khuẩn làm giảm lượng vi khuẩn trong vết thương và kích thích chữa lành bằng cách cung cấp ẩm môi trường vết thương [75]. Cadexomer iodine có khả năng diệt khuẩn đối với tất cả các vi khuẩn gram dương và gram âm. Đối với các chế phẩm bôi ngoài da, có một số bằng chứng cho thấy iốt cadexomer tạo ra tỷ lệ chữa bệnh cao hơn so với chăm sóc tiêu chuẩn, nhưng có thể chỉ nên được xem xét sử dụng trong thời gian ngắn.

Làm từ bạc – Mặc dù bạc là chất độc đối với vi khuẩn, nhưng băng gạc có chứa bạc đã không chứng minh được lợi ích đáng kể so với các loại băng vết thương tại chỗ khác [76-78]. Một đánh giá có hệ thống đánh giá bạc bôi tại chỗ vết thương bị nhiễm trùng đã xác định ba thử nghiệm điều trị cho 847 người tham gia bằng các loại băng có chứa bạc khác nhau [79]. Một thử nghiệm đã so sánh bọt chứa bạc (Contreet) với bọt hydrocellular (Allevyn) ở những bệnh nhân bị loét chân. Phương pháp thứ hai so sánh alginate chứa bạc (Silvercel) với alginate đơn thuần (Algosteril). Thử nghiệm thứ ba so sánh băng gạc có chứa bạc (Contreet) với phương pháp tốt nhất tại địa phương ở những bệnh nhân có vết thương mãn tính. Băng gạc xốp có chứa bạc không cải thiện đáng kể việc chữa lành vết loét sau 4 tuần so với băng gạc không chứa bạc theo các phương pháp tốt nhất tại địa phương. Tuy nhiên, băng bạc được nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng để giảm nhiễm khuẩn bề mặt nặng [8].

Mật ong

– Mật ong đã được sử dụng từ thời cổ đại để điều trị vết thương. Mật ong có hoạt tính kháng khuẩn phổ rộng do độ thẩm thấu cao và nồng độ hydrogen peroxide cao [81]. Các sản phẩm mật ong cấp y tế hiện có sẵn dưới dạng gel, bột nhão và được ngâm tẩm vào băng keo, alginate và keo [82,83]. Dựa trên kết quả của các bài đánh giá có hệ thống đánh giá mật ong giúp chữa lành nhiều loại vết thương, không có đủ dữ liệu để đưa ra bất kỳ khuyến nghị nào về việc sử dụng mật ong thường xuyên cho tất cả các loại vết thương; các loại vết thương cụ thể, chẳng hạn như bỏng, có thể có lợi, trong khi những loại khác, chẳng hạn như loét tĩnh mạch mãn tính, có thể không [84-9].

Thuốc chẹn beta

– Tế bào sừng có thụ thể beta-adrenergic và thuốc chẹn beta có thể ảnh hưởng đến hoạt động của chúng, đồng thời làm tăng tốc độ trưởng thành và di cư. Việc sử dụng thuốc chẹn beta toàn thân đã được nghiên cứu ở bệnh nhân bỏng [91] và một số nghiên cứu trường hợp đã trình bày việc sử dụng timolol tại chỗ ở vết thương mãn tính [92-94].

Timolol là thuốc chẹn beta bôi tại chỗ với một số bằng chứng hạn chế rằng nó thúc đẩy sự di chuyển của tế bào sừng và biểu mô hóa các vết thương mãn tính, vốn không đáp ứng với các biện pháp can thiệp vết thương tiêu chuẩn.

QUẦN ÁO TRÒN

– Khi một loại băng phù hợp được đắp lên vết thương và thay băng phù hợp, băng được cho là có tác động đáng kể đến tốc độ lành vết thương, độ bền của vết thương và chức năng của da đã được sửa chữa và vẻ ngoài thẩm mỹ của vết sẹo. Không có một loại băng nào là hoàn hảo cho tất cả các vết thương; thay vào đó, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá từng vết thương và chọn loại băng tốt nhất cho từng trường hợp. Các ví dụ về các loại vết thương khác nhau và khả năng băng bó được đưa ra trong bảng (bảng 3 và bảng 4). Ngoài ra, các vết thương phải được theo dõi liên tục vì các đặc điểm và yêu cầu băng bó của chúng thay đổi theo thời gian [95].

Có rất ít bằng chứng lâm sàng hỗ trợ cho việc lựa chọn giữa các loại băng vết thương khác nhau. Ý kiến ​​đồng thuận ủng hộ các nguyên tắc chung sau đây để xử trí vết thương mãn tính [96], nhưng các nguyên tắc tương tự có thể được sử dụng để xử trí vết thương cấp tính:

● Hydrogels cho giai đoạn làm lành vết thương

● Ít tuân thủ băng gạc duy trì cân bằng độ ẩm cho giai đoạn tạo hạt

● Băng gạc ít bám dính cho giai đoạn biểu mô hóa

Để lựa chọn băng vết thương cấp tính và mãn tính, mức độ thoát nước / độ ẩm sẽ giúp hướng dẫn bác sĩ lâm sàng về cách lựa chọn băng. Nền vết thương tương đối ẩm rõ ràng có lợi cho việc chữa lành, trong khi độ ẩm quá cao lại bất lợi, dẫn đến tổn thương. Băng lý tưởng cho một vết thương nhất định sẽ loại bỏ dịch tiết thừa trong khi duy trìppropriate cấp độ ẩm. Mặc dù một số băng gạc có thể có thêm lợi ích về tác dụng kháng khuẩn tại chỗ, giảm đau khi thay đổi, kiểm soát mùi và khả năng chống viêm hoặc khử mùi nhẹ, nhưng đây là những lợi ích phụ [97].

Thường thay băng mỗi ngày một lần hoặc cách ngày để tránh làm ảnh hưởng đến môi trường lành vết thương. Bởi vì một số băng gạc có thể cản trở một số khía cạnh của việc chữa lành vết thương, chúng nên được sử dụng một cách thận trọng. Ví dụ, băng gạc alginate có hàm lượng canxi cao có thể cản trở quá trình biểu mô hóa bằng cách kích hoạt quá trình biệt hóa sớm của tế bào sừng [96], và băng gạc chứa nhiều bạc có khả năng gây độc tế bào và không nên sử dụng trong trường hợp không bị nhiễm trùng nặng. (Xem ‘Thuốc sát trùng và chất kháng khuẩn’ ở trên và ‘Chất kháng khuẩn’ bên dưới.)

Những ưu điểm và nhược điểm của các loại băng khác nhau được thảo luận bên dưới. (Xem phần ‘Băng thông thường’ bên dưới.)

Tầm quan trọng của độ ẩm

– Trong phần lớn lịch sử y học, người ta tin rằng vết thương không được băng lại mà để tiếp xúc với không khí . Tuy nhiên, một nghiên cứu quan trọng trên mô hình lợn cho thấy vết thương ẩm nhanh lành hơn so với vết thương đã khô [98]. Kết quả tương tự cũng thu được ở người [99-11].

Các vết thương chưa được chữa lành nhanh hơn 4% so với các vết thương không có vết thương [99]. Điều này được cho là một phần do sự di chuyển dễ dàng hơn của các tế bào biểu bì trong môi trường ẩm do băng tạo ra [1]. Một cơ chế khác để cải thiện quá trình chữa lành vết thương có thể là sự tiếp xúc của vết thương với chất dịch của chính nó [12]. Dịch vết thương cấp tính rất giàu yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản, và có sự cân bằng của các metalloprotease phục vụ chức năng giám sát nền [13]. Chúng tương tác với nhau và với các cytokine khác để kích thích quá trình chữa lành [14]. Mặt khác, ảnh hưởng của dịch vết thương mãn tính trong việc chữa lành có thể không có lợi. Dịch vết thương mãn tính rất khác với dịch vết thương cấp tính và chứa nồng độ cytokine viêm tăng cao liên tục có thể ức chế sự tăng sinh của nguyên bào sợi [15-17]. Sự phù nề và chai cứng của vết thương quá mức góp phần vào sự phát triển của dịch vết thương mãn tính và cần được quản lý để giảm thiểu tác động này. (Xem “Các nguyên tắc cơ bản về chữa lành vết thương”, phần “Chữa lành vết thương”.)

Ngoài việc chữa lành vết thương nhanh hơn, vết thương được điều trị bằng băng vết thương có liên quan đến việc hình thành sẹo ít hơn [18]. Một nghiên cứu về da của lợn cho thấy sự gia tăng trong các giai đoạn viêm và tăng sinh của quá trình chữa lành khi vết thương được che bằng băng kín thay vì băng gạc khô [19]. Sự “tăng tốc” này qua các giai đoạn vết thương có thể ngăn chặn sự phát triển của tình trạng vết thương mãn tính, thường bị bắt giữ trong giai đoạn lành vết thương. Các vết thương có mức độ viêm nhiều hơn có xu hướng tạo ra nhiều vết sẹo đáng kể và do đó, tình trạng giảm viêm và tăng sinh khi tắc vết thương cũng có thể làm giảm sự xuất hiện của sẹo.

Một loại băng lý tưởng là loại có các đặc điểm sau (bảng 3):

● Hút chất lỏng vết thương quá mức trong khi duy trì môi trường ẩm

● Bảo vệ vết thương khỏi bị tổn thương cơ học hoặc ăn da

● Ngăn chặn sự xâm nhập hoặc sinh sôi của vi khuẩn

● Phù hợp với hình dạng vết thương và loại bỏ không gian chết

● Thu hẹp mô hoại tử

● Không làm tổn thương các mô còn sống xung quanh

● Giúp cầm máu và giảm thiểu phù nề khi nén

● Không làm rụng các sợi hoặc hợp chất có thể gây ra dị vật hoặc phản ứng quá mẫn

● Giảm đau trong và giữa khi băng thay đổi

● Giảm thiểu việc thay băng

● Không đắt, sẵn có và có thời hạn sử dụng lâu dài

● Trong suốt để theo dõi sự xuất hiện của vết thương mà không làm gián đoạn việc băng bó

Trong hầu hết các trường hợp, một loại băng có tất cả các đặc điểm này không có sẵn và bác sĩ lâm sàng phải quyết định cái nào quan trọng nhất trong trường hợp của một vết thương cụ thể. Độ ẩm của giường vết thương phải được giữ cân bằng cho cả vết thương cấp tính và mãn tính. Khu vực này phải đủ ẩm để thúc đẩy quá trình chữa lành, nhưng dịch tiết dư thừa phải được hấp thụ khỏi vết thương để ngăn chặn sự xâm nhập của các mô lành.

Băng gạc thông thường

– Mặc dù băng gạc có thể được phân loại dựa trên nhiều đặc điểm (bảng 3), nhưng nó hữu ích nhất để phân loạibăng ify bởi khả năng giữ nước của chúng vì mục tiêu chính của băng là duy trì độ ẩm trong môi trường vết thương. Do đó, băng gạc được phân loại là hở, nửa hở hoặc nửa kín.

Băng hở chủ yếu bao gồm gạc, thường được làm ẩm bằng nước muối trước khi đặt vào vết thương. Băng gạc có nhiều kích cỡ, bao gồm băng gạc vuông 2 x 2 inch và 4 x 4 inch và ở dạng cuộn 3 hoặc 4 inch. Các miếng thấm hút dày hơn được sử dụng để che băng gạc. Để xử trí các vết thương lớn, có thể sử dụng dây đai tự dính để giữ băng gạc cồng kềnh tại chỗ. Như đã thảo luận ở trên, không khuyến khích băng gạc khô. Băng gạc ướt sang ẩm rất hữu ích để đóng gói các khuyết tật lớn của mô mềm cho đến khi có thể thực hiện khâu kín hoặc che phủ vết thương. Băng gạc rẻ tiền nhưng thường phải thay băng thường xuyên.

Băng gạc bán hở thường bao gồm gạc lưới mịn tẩm dầu hỏa, sáp parafin hoặc thuốc mỡ khác và có các tên sản phẩm như Xeroform, Adaptic, Jelonet , và Sofra Tulle. Lớp ban đầu này được bao phủ bởi một lớp băng thứ cấp gồm gạc thấm hút và lớp đệm, sau đó cuối cùng là lớp băng dính thứ ba hoặc phương pháp kết dính khác. Lợi ích của băng bó bán hở bao gồm chi phí tối thiểu và dễ ứng dụng. Nhược điểm chính của loại băng này là nó không duy trì một môi trường giàu độ ẩm hoặc kiểm soát dịch tiết tốt. Chất lỏng được phép thấm qua lớp đầu tiên và được thu thập ở lớp thứ hai, cho phép hút ẩm lớp vết thương và thấm hút các mô xung quanh tiếp xúc với lớp thứ hai. Những nhược điểm khác bao gồm số lượng lớn băng, khó sử dụng khi áp dụng cho một số khu vực nhất định và cần phải thay thường xuyên.

Băng ép bán kín có nhiều đặc tính khác nhau về khả năng bịt kín, khả năng hấp thụ, tính phù hợp và hoạt tính kìm khuẩn. Băng keo bán kín bao gồm màng, bọt, alginat, hydrocolloid và hydrogel, và được thảo luận bên dưới.

Màng

– Màng polyme là những tấm trong suốt của băng tổng hợp tự dính. thấm các khí như hơi nước và oxy nhưng không thấm các phân tử lớn hơn, bao gồm cả protein và vi khuẩn. Tính chất này giúp cho lượng nước mất đi không thể bay hơi được, giữ các enzym dịch vết thương trong băng và ngăn vi khuẩn xâm nhập. Những loại băng này đôi khi được gọi là băng dính tổng hợp thấm hơi ẩm và bao gồm Tegaderm, Cutifilm, Blisterfilm và Bioclusive. Băng ép màng trong suốt được phát hiện là mang lại tốc độ lành vết thương nhanh nhất, tỷ lệ nhiễm trùng thấp nhất và là phương pháp hiệu quả nhất về chi phí để băng các vị trí ghép da có độ dày tách rời trong một đánh giá của 33 nghiên cứu đã được công bố [11].

Ưu điểm của những loại băng này bao gồm khả năng duy trì độ ẩm, khuyến khích quá trình thanh nhiệt trở lại nhanh chóng cũng như tính chất trong suốt và tự dính của chúng. Nhược điểm của băng keo bao gồm khả năng hấp thụ hạn chế và chúng không thích hợp cho các vết thương tiết dịch từ vừa đến nhiều. Nếu chúng được để yên trên vết thương có dịch tiết nhiều, vùng da xung quanh có khả năng bị xây xát. Ngoài ra, nếu vết thương khô lại, băng keo có thể dính vào vết thương và gây đau đớn và tổn thương khi loại bỏ.

Bọt

– Băng gạc bọt có thể được coi là băng dính phim có bổ sung khả năng thấm hút. Chúng bao gồm hai lớp, một lớp bọt gốc silicone hoặc polyurethane ưa nước nằm trên bề mặt vết thương và một lớp nền kỵ nước, thấm khí để ngăn rò rỉ và nhiễm vi khuẩn. Một số bọt yêu cầu một lớp băng dính thứ cấp. Bọt được bán trên thị trường dưới những cái tên như Allevyn, Adhesive, Lyofoam và Spyrosorb.

Ưu điểm của bọt bao gồm khả năng hấp thụ cao và thực tế là chúng phù hợp với hình dạng của vết thương và có thể được sử dụng để đóng gói các khoang. Nhược điểm của bọt bao gồm độ mờ của băng và thực tế là chúng có thể cần được thay mỗi ngày. Băng gạc dạng bọt có thể không thích hợp cho những vết thương tiết dịch ít, vì chúng có thể gây khô.

Một thử nghiệm nhỏ đã so sánh bọt với màng như băng vết thương trên da ở người lớn được điều trị và nhận thấy rằng việc chữa lành hoàn toàn hơn xảy ra ở nhóm sử dụng bọt [111].

Alginates

– Polysaccharid phức hợp tự nhiên từ nhiều loại tảo khác nhautạo thành cơ sở của băng alginate. Hoạt động của chúng khi băng bó là duy nhất vì chúng không hòa tan trong nước, nhưng trong môi trường dịch vết thương giàu natri, các phức chất này trao đổi các ion canxi cho các ion natri và tạo thành một loại gel vô định hình bao bọc và che phủ vết thương. Alginate có nhiều dạng khác nhau bao gồm ruy băng, hạt và miếng đệm. Phạm vi khả năng hấp thụ của chúng tùy thuộc vào loại polysaccharide được sử dụng. Nói chung, những loại băng này thích hợp hơn cho các vết thương tiết dịch từ vừa phải đến nhiều.

Ưu điểm của alginate là tăng khả năng cầm máu [112,113], chúng có thể được sử dụng để băng bó vết thương, hầu hết có thể được rửa sạch bằng nước muối thông thường trong để giảm thiểu cơn đau khi thay băng và chúng có thể giữ nguyên vị trí trong vài ngày. Nhược điểm của alginate là chúng cần một lớp băng thứ cấp phải được loại bỏ để theo dõi vết thương, chúng có thể quá khô trên vết thương tiết dịch ít và chúng có mùi khó chịu.

Trong quá trình thử nghiệm 77 bệnh nhân, bệnh nhân có vết thương ở chân do đái tháo đường được phân ngẫu nhiên để băng gạc alginate hoặc dầu hỏa [114]. Những bệnh nhân được điều trị bằng alginate được phát hiện có độ bao phủ mô hạt cao hơn đáng kể sau 4 tuần điều trị, ít đau hơn đáng kể và ít thay băng hơn so với nhóm dùng gạc dầu.

Hydrocolloids

– Băng hydrocolloid thường bao gồm gel hoặc bọt trên chất mang màng polyurethane tự dính. Thành phần keo của lớp băng này sẽ tiết ra và tạo ra một môi trường ẩm ướt. Vi khuẩn và các mảnh vụn cũng bị giữ lại và bị cuốn trôi khi thay băng ở dạng tẩy rửa cơ học nhẹ nhàng, không đau. Một ưu điểm khác của hydrocolloid là khả năng sử dụng chúng để đóng gói vết thương. Các nhược điểm bao gồm tình trạng khó chịu và nhu cầu thay băng hàng ngày, và viêm da tiếp xúc dị ứng đã được báo cáo [115]. Các sản phẩm hydrocolloid bao gồm DuoDERM, Tegasorb, Băng vết loét J và J và Comfeel.

Iốt cadexomer là một loại hydrocolloid trong đó iốt được phân tán và giải phóng chậm sau khi tiếp xúc với dịch vết thương. Nồng độ iốt giải phóng thấp và không gây tổn thương mô [116]. Một thử nghiệm đa trung tâm cho thấy trong thời gian 12 tuần, dán iốt cadexomer tiết kiệm chi phí hơn băng hydrocolloid không iốt hoặc băng gạc parafin ở bệnh nhân loét tĩnh mạch tiết dịch [117]. Một đánh giá có hệ thống đã tìm thấy một số bằng chứng cho thấy việc bôi cadexomer iốt tại chỗ nâng cao tỷ lệ chữa lành vết loét tĩnh mạch so với chăm sóc tiêu chuẩn (có và không nén) [4]. Phác đồ điều trị rất phức tạp và không rõ liệu kết quả có thể nói chung cho hầu hết các cơ sở lâm sàng hay không. Cường giáp do iốt đã được ghi nhận khi sử dụng iốt cadexomer để điều trị loét chân [118]. (Xem ‘Thuốc sát trùng và chất kháng khuẩn’ ở trên.)

Hydrogel

– Hydrogel là một ma trận của nhiều loại polyme tổng hợp khác nhau với> 95% nước được tạo thành dạng tấm, gel hoặc bọt thường được kẹp giữa hai tấm phim có thể tháo rời. Lớp bên trong được đặt vào vết thương, và lớp bên ngoài có thể được loại bỏ để làm cho băng thấm dịch. Đôi khi cần băng keo thứ cấp. Những ma trận độc đáo này có thể hấp thụ hoặc hiến tặng nước tùy thuộc vào trạng thái hydrat hóa của mô bao quanh chúng. Các sản phẩm hydrogel bao gồm Intrasite Gel, Vigilon, Carrington Gel và Elastogel.

Hydrogel hữu ích nhất cho các vết thương khô. Ban đầu, họ hạ nhiệt độ của môi trường vết thương mà họ che phủ, giúp giảm đau cho một số bệnh nhân [119]. Như một nhược điểm, mặc dù không có báo cáo về việc gia tăng nhiễm trùng vết thương, hydrogel đã được phát hiện là cho phép chọn lọc vi khuẩn gram âm sinh sôi nảy nở [12].

Hydroactive

– Hydroactive, loại băng tổng hợp được phát triển gần đây nhất, là chất nền polyurethane kết hợp các đặc tính của gel và bọt. Hydroactive hấp thụ có chọn lọc lượng nước dư thừa trong khi vẫn để lại các yếu tố tăng trưởng và các protein khác [121].

Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh băng thủy giải với hai hydrocolloid khác nhau và cho thấy băng thủy giải có hiệu quả như nhau trong việc thúc đẩy chữa lành vết loét và giảm đau do loét sau 12 tuần điều trị [122]. Một nghiên cứu khác cho thấy băng gạc hoạt tính kết hợp với quá trình khử enzym sẽ tiết kiệm chi phí hơn băng gạcđơn độc trong các vết loét do tì đè và vết loét do ứ trệ tĩnh mạch [123].

ĐÓNG CỬA RỬA MẶT

– Việc đóng băng nguyên phát đề cập đến việc dính trực tiếp các mép da của vết thương phẫu thuật hoặc chấn thương cấp tính sau khi chuẩn bị vết thương thích hợp bằng chỉ khâu và / hoặc kim bấm (hình 1 và hình 2). (Xem phần “Chuẩn bị và tưới vết thương nhẹ” và “Băng vết thương nhỏ bằng chỉ khâu” và “Băng vết thương nhẹ bằng kim bấm”.)

Điều này có thể trái ngược với việc băng bó vết thương chính chậm, nơi mép da sự kết dính xảy ra sau một khoảng thời gian xử trí vết thương. Nói cách khác, vết thương được cố ý để hở trong một khoảng thời gian, và sau đó các mép được khâu trực tiếp bằng chỉ khâu và / hoặc kim bấm. Mặc dù bị trì hoãn, điều này vẫn thể hiện sự đóng lại chính vì các mép da được đưa vào vị trí trực tiếp bằng các phương tiện bên ngoài. Đối với vết thương ở bụng, vết thương ở ngực và vết thương do phẫu thuật không có bằng chứng nhiễm trùng, việc đóng băng chậm được chấp nhận rộng rãi (hình 1) [124]. Tuy nhiên, mặc dù vết thương mãn tính không bao giờ được đóng lại chủ yếu, việc đóng chậm hoặc che phủ vết thương mãn tính có thể chấp nhận được.

Một lựa chọn khác vẫn là chữa bệnh bằng mục đích thứ yếu (hình 1). Đây là nơi vết thương được mở có chủ đích và lấp đầy mô hạt và cuối cùng là biểu mô hóa trong một khoảng thời gian. Các mép da không được kết nối với nhau bằng các phương tiện bên ngoài. Quá trình chữa lành vết thương có ý định phụ có thể được hỗ trợ bởi việc sử dụng liệu pháp áp lực âm vết thương.

Trị liệu vết thương bằng áp lực âm

– Liệu pháp vết thương bằng áp lực âm giúp tăng cường khả năng chữa lành vết thương bằng cách giảm phù nề xung quanh vết thương, kích thích tuần hoàn và tăng tốc độ hình thành mô hạt [125-128]. Kỹ thuật này liên quan đến việc áp dụng một áp suất dưới khí quyển được kiểm soát vào vết thương được băng bó bằng băng bọt. Phương pháp trị liệu vết thương bằng áp lực âm rất hữu ích để kiểm soát các khuyết tật lớn cho đến khi có thể khâu kín. Nó cũng đã được sử dụng với thành công khiêm tốn trong điều trị loét tì đè [129-131] và vết thương do tiểu đường [128,132]. (Xem phần “Trị liệu vết thương bằng áp lực âm”.)

ĐẮP MẶT NẠ

– Ghép da theo độ dày và toàn độ dày là cách băng sinh học cơ bản nhất và bao gồm da được lấy từ người hiến tặng và ghép vào vết thương trên cùng một bệnh nhân. Ghép da được sử dụng để ngăn ngừa mất chất lỏng và điện giải, đồng thời giảm gánh nặng vi khuẩn và nhiễm trùng. Da được cấy ghép từ vị trí này sang vị trí khác trên cùng một cá thể được gọi là ghép tự thân hoặc ghép da tự thân. Da ghép được phân loại theo độ dày tách lớp hoặc toàn độ dày, tùy thuộc vào số lượng lớp hạ bì có trong mô ghép. Ghép da có độ dày từng phần hoặc từng phần có độ dày thay đổi của lớp hạ bì, trong khi ghép da có độ dày toàn phần chứa toàn bộ lớp hạ bì. Với mô ghép toàn bộ độ dày, các đặc điểm của da bình thường được duy trì với thành phần da dày hơn. Tuy nhiên, những mảnh ghép dày hơn đòi hỏi một lớp nền vết thương chắc chắn hơn do lượng mô cần được tái thông mạch lớn hơn. Sự lựa chọn giữa ghép da toàn phần và độ dày tách lớp phụ thuộc vào tình trạng của vết thương, vị trí, kích thước và nhu cầu thẩm mỹ [133,134]. (Xem “Tự động ghép da”, phần ‘Ghép da theo độ dày’ và “Tự động ghép da”, phần “Ghép da toàn bộ độ dày”.)

Băng gạc dựa trên tế bào sinh học bao gồm sống Cấu trúc -cell có chứa ít nhất một lớp of > lý tưởng để điều trị loét mãn tính vì các tế bào bổ sung > Việc chữa lành vết thương được đẩy nhanh làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết thương. (Xem phần “Sản phẩm thay thế da”.)

Đối với những vết thương lớn hơn hoặc mất nhiều thành phần mô (da, mô dưới da, cơ), có thể cần phải đắp mô để che phủ vết thương đầy đủ. (Xem phần “Tổng quan về các vạt để tái tạo mô mềm”.)

CÁC CÁCH TRỊ LIỆU PHỤ KHOA

Liệu pháp oxy cao áp

– Liệu pháp oxy cao áp (HBOT) đã được chứng minh là có tác dụng tích cực trong việc chữa lành vết thương trong ống nghiệm trong nhiều trường hợp [137]. Tế bào tiền thân nội mô đóng vai trò quan trọng trong việc chữa lành vết thương vì chúng tham gia vào quá trình hình thành các mạch máu mới ở những vùng thiếu oxy [138]. Mặc dù chứng tăng oxy máu gây ra bởi HBOT cải thiện hiệu quả sự huy động của các tế bào tiền thân nội mô, liệu pháp điều trị không nhắm vào vị trí vết thương. (Xem “Liệu pháp oxy cao áp”, phần ‘Cơ chế hoạt động’.)

Mặc dù HBOT đã được sử dụng như mộthỗ trợ chăm sóc vết thương trong điều trị nhiều loại vết thương cấp tính và mãn tính [139-144], các chỉ định cụ thể tương đối rõ ràng. Hầu hết các nghiên cứu là quan sát, và một số thử nghiệm có sẵn bị giới hạn bởi kích thước mẫu nhỏ và chất lượng thấp [145-147]. Các tổng quan hệ thống đã kết luận rằng, mặc dù oxy tăng cường có thể có lợi cho một số loại vết thương (ví dụ như loét do tiểu đường), nhưng không có đủ bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng thường quy [148-15]. Có thể kết luận rằng HBOT có thể được xem xét trong các tình huống vết thương mãn tính không đáp ứng với các biện pháp can thiệp thông thường, trong tình trạng tương đối thiếu máu cục bộ nơi tái thông mạch máu không phải là một lựa chọn, và trong trường hợp hoại tử xương bán cấp không thể phẫu thuật cắt bỏ. (Xem “Tổng quan về điều trị vết thương mãn tính”, phần “Liệu pháp oxy cao áp”.)

● HBOT có thể có giá trị ở những bệnh nhân bị tổn thương mô mềm rộng. Một tổng quan hệ thống đã xác định ba thử nghiệm đánh giá việc sử dụng HBOT trong các vết thương cấp tính do phẫu thuật và chấn thương [151]. Trong một trong những thử nghiệm, 36 bệnh nhân bị thương tích được phân ngẫu nhiên vào một phương pháp điều trị HBOT hoặc giả tạo 9 phút hai lần mỗi ngày trong tổng số sáu ngày sau phẫu thuật [152]. Nhóm được điều trị bằng oxy cao áp có khả năng chữa lành hoàn toàn hơn đáng kể (17 so với 1 bệnh nhân) và cần ít vạt da hơn, ghép da, phẫu thuật mạch máu hoặc cắt cụt chi (1 so với 6 bệnh nhân). (Xem “Xử trí phẫu thuật đối với chấn thương nặng ở chi dưới”, phần “Chăm sóc và bảo hiểm vết thương” và “Xử trí bệnh nhân sau phẫu thuật cắt cân gan chân”, phần “Oxy tăng áp”.)

● Một đánh giá có hệ thống về HBOT trong vết thương bỏng chỉ tìm thấy hai thử nghiệm chất lượng cao và kết luận rằng không có đủ bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng HBO sau chấn thương nhiệt [153]. Việc điều trị vết thương bỏng được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem phần “Thuốc bôi và băng gạc để chăm sóc vết thương bỏng tại chỗ”.)

● HBOT có thể cải thiện khả năng sống sót của các mảnh ghép da và vạt tái tạo đã làm tổn thương lưu lượng máu, do đó ngăn ngừa mô sự cố và sự phát triển của vết thương. Những bệnh nhân cần ghép da hoặc đắp vạt tái tạo ở những vùng có tổn thương mạch máu cục bộ, xạ trị trước đó, hoặc ở những vị trí thất bại ghép da trước đó có thể được hưởng lợi từ liệu pháp dự phòng. (Xem “Liệu pháp oxy cao áp”, phần “Chấn thương do bức xạ”.)

Khi được chỉ định, HBOT được thực hiện trong một buồng chuyên biệt cho phép theo dõi bệnh nhân. Áp suất buồng thường được duy trì trong khoảng từ 2,5 đến 3 bầu khí quyển có áp suất oxy hoặc không khí. Liệu pháp điều trị vết thương không lành thường bao gồm các phiên điều trị hàng ngày từ 1,5 đến 2 giờ trong 2 đến 4 ngày [137]. Các cơ chế và kỹ thuật của HBOT được thảo luận chi tiết ở phần khác. Các tác dụng phụ nghiêm trọng có thể liên quan đến HBOT, bao gồm co giật và tràn khí màng phổi. (Xem “Liệu pháp oxy cao áp” và “Liệu pháp oxy cao áp”, phần “Kỹ thuật”.)

Các liệu pháp khác

– Một loạt các liệu pháp khác, chẳng hạn như siêu âm tần số thấp [154,155], kích thích điện [156-159], liệu pháp điện từ [16], và đèn chiếu [161], đã được nghiên cứu chủ yếu để điều trị loét tì đè hoặc vết thương tĩnh mạch mãn tính [162-166]. Việc điều trị loét tỳ đè và vết thương tĩnh mạch mãn tính được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem “Phân đoạn lâm sàng và xử trí chấn thương da và mô mềm do áp lực” và “Quản lý y tế bệnh tĩnh mạch mãn tính chi dưới”, phần ‘Chăm sóc vết loét’.)

QUẢN LÝ CỤ THỂ VẾT THƯƠNG

Vết thương cấp tính

● Vết rách đơn giản – Các vết rách do chấn thương đơn giản có thể được làm sạch và khâu lại chủ yếu bằng kim bấm hoặc chỉ khâu. (Xem phần “Chuẩn bị và tưới vết thương nhỏ” và “Băng vết thương nhỏ bằng chỉ khâu” và “Băng bó vết thương nhỏ bằng kim bấm”.)

● Vết rách phức tạp – Sau đây làm sạch vết thương và vết rách, một nỗ lực thường được thực hiện để đóng các vết rách phức tạp hơn (ví dụ, hình sao, tiếp giáp, giao nhau). Không có gì lạ khi các mép da không đều hoặc da tại các vị trí gặp nhau bị rách. Các kỹ thuật phẫu thuật thẩm mỹ có thể cần thiết để mang lại kết quả thẩm mỹ và chức năng được chấp nhận. (Xem phần “Z-plasty”.)

● Dị tật mô lớn – Dị tật mô lớn có thể là do vết thương chấn thương hoặc cần phải loại bỏ mô tàn do nhiễm trùng (ví dụ: Fournier hoại thư). Sau khi hoàn thành gỡ lỗi, wouVà có thể được băng kín bằng băng gạc tẩm nước muối ẩm ướt đến ẩm hoặc sử dụng liệu pháp điều trị vết thương áp lực âm cho đến khi giường vết thương cho phép ghép da hoặc đóng nắp [128]. (Xem phần ‘Đóng gói vết thương’ ở trên và ‘Liệu pháp vết thương bằng áp lực âm’ ở trên.)

● Bỏng – Chăm sóc vết thương do bỏng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm độ sâu của vết bỏng và giải phẫu các địa điểm. (Xem “Cấp cứu bỏng nhiệt vừa và nặng ở người lớn”, phần “Xử trí vết thương” và “Tổng quan về các quy trình phẫu thuật được sử dụng trong xử trí vết thương bỏng”.)

● Vết mổ sau phẫu thuật – Vết mổ sau phẫu thuật (sạch sẽ, không bị ô nhiễm) thường được băng kín bằng băng khô được giữ cố định bằng chất kết dính (ví dụ như băng dính, Tegaderm). Băng sau phẫu thuật ban đầu có thể được gỡ bỏ trong vòng 48 giờ, miễn là vết thương vẫn khô. Thời gian mà bệnh nhân có thể tiếp tục tắm / tắm vòi sen không được xác định rõ [167,168].

Vết thương mãn tính

– Xử trí vết thương mãn tính (ví dụ: loét tì đè, loét chân do tiểu đường, loét thiếu máu cục bộ và hoại thư, vết thương không điển hình và ác tính ) được xem xét riêng. (Xem “Tổng quan về điều trị vết thương mãn tính”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem phần “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Xử trí vết thương mãn tính”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Để vết thương lành tốt nhất, giường vết thương phải được lưu thông mạch máu tốt , không có mô bị tàn phá, không bị nhiễm trùng và ẩm ướt. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Băng vết thương nên được chọn dựa trên khả năng quản lý khoảng chết, kiểm soát dịch tiết, giảm đau khi thay băng (nếu có), ngăn ngừa sự phát triển quá mức của vi khuẩn, đảm bảo cân bằng chất lỏng thích hợp, tiết kiệm chi phí và có thể quản lý được cho bệnh nhân hoặc nhân viên điều dưỡng. (Xem phần ‘Đóng gói vết thương’ ở trên và ‘Băng vết thương’ ở trên.)

● Chúng tôi khuyên bạn nên dùng phương pháp phẫu thuật cắt rời sắc nét thay vì các phương pháp không phẫu thuật để loại bỏ ban đầu của mô tàn phế liên quan đến cấp tính và mãn tính vết thương hoặc vết loét khi khả thi (Độ 2C). (Xem phần ‘Xử lý vết thương’ ở trên.)

● Có thể sử dụng các chất bôi ngoài da như chất khử trùng và chất kháng khuẩn để kiểm soát ô nhiễm nặng cục bộ. Những cải thiện đáng kể về tỷ lệ chữa lành vết thương vẫn chưa được tìm thấy và độc tính trên mô có thể là một bất lợi đáng kể. (Xem phần ‘Thuốc sát trùng và chất kháng khuẩn’ ở trên.)

● Đối với vết thương sâu, liệu pháp vết thương bằng áp lực âm có thể bảo vệ vết thương và giảm độ phức tạp cũng như độ sâu của vết thương. Phương pháp trị liệu vết thương bằng áp lực âm thường được sử dụng để xử trí các vết thương phức tạp trước khi liền lại. (Xem phần ‘Trị liệu vết thương bằng áp lực âm’ ở trên.)

● Sau khi chuẩn bị giường vết thương, các vết thương cấp tính thường có thể liền lại. Các vết thương mãn tính chứng tỏ quá trình lành dần được chứng minh bằng mô hạt và biểu mô hóa dọc theo các mép vết thương có thể bị chậm đóng hoặc che phủ bằng ghép da hoặc mô kỹ thuật sinh học. (Xem phần “Đóng vết thương” ở trên và “Bao phủ vết thương” ở trên.)

● Nhiều liệu pháp khác đã được sử dụng với mục đích tăng cường chữa lành vết thương và bao gồm liệu pháp oxy cường độ cao, và kích thích vết thương bằng cách sử dụng năng lượng siêu âm, điện và điện từ. Một số liệu pháp này đã cho thấy một lợi ích nhỏ trong các nghiên cứu ngẫu nhiên và có thể hữu ích như một biện pháp bổ trợ cho việc chữa lành vết thương. (Xem ‘Các liệu pháp bổ sung’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here