Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với bệnh tim mạch ở bệnh nhân tâm thần nặng

0
63

GIỚI THIỆU

– Những người mắc bệnh tâm thần nặng (SMI) giảm từ 15 đến 25 năm so với công chúng [1-3]. Bệnh tim mạch (CVD) đại diện cho nguyên nhân tự nhiên phổ biến nhất gây tử vong quá mức [1,4,5]. Ví dụ, những người bị tâm thần phân liệt có nguy cơ tử vong do CVD cao gấp đôi [6-8].

Các yếu tố nguy cơ CVD có thể thay đổi được đối với bệnh CVD bao gồm béo phì, hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Sự gia tăng đồng thời của các yếu tố nguy cơ này, gọi chung là hội chứng chuyển hóa, thường gặp hơn ở bệnh nhân SMI so với dân số chung. Hội chứng này cũng là một tác dụng phụ phổ biến của thuốc chống loạn thần, được sử dụng cho cả các rối loạn tâm thần và với tần suất ngày càng tăng cho các rối loạn tâm thần không loạn thần (bảng 1). Bệnh nhân SMI có các yếu tố nguy cơ chuyển hóa thường không được chẩn đoán, không được điều trị hoặc không được điều trị đối với các tình trạng này (Xem “Hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tâm thần nặng: Dịch tễ học, các yếu tố góp phần, bệnh sinh và ý nghĩa lâm sàng”.)

Chủ đề này đánh giá dịch tễ học của các yếu tố nguy cơ CVD của cá nhân, cũng như hiệu quả và việc thực hiện các biện pháp can thiệp để điều trị chúng ở bệnh nhân SMI. Dịch tễ học, bệnh sinh và ý nghĩa lâm sàng của hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân SMI được xem xét riêng biệt. Các can thiệp về lối sống cho bệnh nhân SMI béo phì và thừa cân cũng được xem xét riêng. (Xem “Hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tâm thần nặng: Dịch tễ học, các yếu tố góp phần, bệnh sinh và ý nghĩa lâm sàng” và “Các can thiệp về lối sống cho bệnh nhân béo phì và thừa cân bị bệnh tâm thần nặng”.)

CÁCH TIẾP CẬN ĐỂ ĐIỀU TRỊ

– Chủ đề này mô tả các lựa chọn điều trị cho các bất thường chuyển hóa ở bệnh nhân tâm thần nặng. Cách tiếp cận của chúng tôi để lựa chọn phương pháp điều trị trong số các lựa chọn này được mô tả riêng biệt. (Xem “Cách tiếp cận để kiểm soát nguy cơ gia tăng bệnh tim mạch ở bệnh nhân tâm thần nặng”.)

THEO DÕI

Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần nặng

– Bệnh nhân tâm thần nặng nên được đánh giá định kỳ (bảng 2) để biết:

● Tiền sử cá nhân và gia đình mắc bệnh tiểu đường, tăng huyết áp hoặc bệnh tim mạch (hàng năm)

● Hút thuốc, hoạt động thể chất và ăn kiêng (hàng quý)

● Chỉ số cân nặng và khối cơ thể (hàng quý)

● Huyết áp (hàng quý)

● Nhịn máu glucose hoặc HbA1c (hàng năm)

● Hồ sơ lipid (hàng năm)

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn thần

– Bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng bất kỳ Thuốc chống loạn thần nên được đánh giá với tần suất lớn hơn trong năm đầu tiên và sau đó ít nhất là hàng năm. Một bảng cung cấp lịch trình theo dõi được khuyến nghị (bảng 2), phần lớn dựa trên tuyên bố đồng thuận 24 của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ, Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ và Hiệp hội Nghiên cứu Béo phì Bắc Mỹ [9] . Nó được bổ sung bởi các hướng dẫn gần đây của Châu Âu kêu gọi theo dõi lượng đường và lipid thường xuyên hơn [1], phản ánh việc chăm sóc lâm sàng thận trọng hơn ở một nhóm dân số có sức khỏe thể chất chung bị suy giảm đáng kể và tỷ lệ tử vong tăng.

Việc giám sát cần được điều chỉnh phù hợp. cho từng bệnh nhân. Ví dụ, nên theo dõi thường xuyên hơn nếu các giá trị bất thường ở những người đang điều trị bằng thuốc chống loạn thần mãn tính.

CHIỀU CAO VÀ KHẢ NĂNG ĐỐI THỦ

Định nghĩa

● Chỉ số khối cơ thể (BMI) – Cân nặng- tỷ lệ chiều cao, được tính bằng cách chia cân nặng của một người tính bằng ki-lô-gam cho bình phương chiều cao tính bằng mét

● Thừa cân – BMI 25 đến <3

● Béo phì – BMI> 3

Dịch tễ học

– Tỷ lệ béo phì ở những người bị bệnh tâm thần nặng (SMI) tăng lên so với dân số chung. Tỷ lệ phổ biến cao hơn đã được tìm thấy đối với một số rối loạn tâm thần:

● Tâm thần phân liệt – 49,4% đáp ứng tiêu chí béo bụng theo tiêu chí hội chứng chuyển hóa trong một phân tích tổng hợp của 77 nghiên cứu với tổng số 25.692 người tham gia [11]. Phần lớn bằng chứng nghiên cứu thông báo về việc quản lý các bất thường chuyển hóa ở bệnh nhân SMI dựa trên các thử nghiệm ở bệnh nhân tâm thần phân liệt, một nhóm được nghiên cứu rộng rãi hơn các bệnh SMI khác.

● Rối loạn tâm trạng không loạn thần

• Rối loạn lưỡng cực – Thời kỳ tiền cổ đạitỷ lệ béo bụng là 48,7% ở 4573 bệnh nhân rối loạn lưỡng cực trong một phân tích tổng hợp của 11 nghiên cứu [12].

• Trầm cảm nặng – Tỷ lệ béo bụng là 41,6% ở 3118 bệnh nhân bị trầm cảm nặng trong một phân tích tổng hợp của bốn nghiên cứu [13]

Điều trị

Can thiệp lối sống

– Một can thiệp toàn diện về lối sống để thúc đẩy giảm cân bao gồm giáo dục và khuyến khích bệnh nhân về chế độ dinh dưỡng của họ , chế độ ăn uống và hoạt động thể chất. Các biện pháp can thiệp đã được tùy chỉnh để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân SMI. Các thành phần và hiệu quả của các can thiệp lối sống cho bệnh nhân SMI được xem xét riêng. (Xem phần “Can thiệp lối sống cho bệnh nhân béo phì và thừa cân bị bệnh tâm thần nặng”.)

Tất cả bệnh nhân SMI bị béo phì hoặc thừa cân, bất kể sự sẵn có của biện pháp can thiệp lối sống hay cho dù họ đang được điều trị bằng phương pháp điều trị nào khác, có nên nhận được sự giáo dục và khuyến khích về dinh dưỡng, chế độ ăn uống và hoạt động thể chất của họ hay không.

Những thay đổi đối với chế độ điều trị chống loạn thần

– Thuốc chống loạn thần thường là nguyên nhân chính gây ra cân nặng đạt được cho hầu hết các bệnh nhân. Đối với một bệnh nhân nhất định, điều quan trọng là phải xem xét liệu thuốc chống loạn thần có thể duy trì hiệu quả của nó ở liều thấp hơn hay không, hoặc liệu nó có thể được chuyển sang thuốc chống loạn thần với khả năng tăng cân thấp hơn (ví dụ, aripiprazole hoặc ziprasidone). Các bước này nên được xem xét trước khi xem xét điều trị bằng thuốc bổ trợ và cân nhắc với nguy cơ tiềm ẩn của đợt rối loạn tâm thần kịch phát.

Trong một số trường hợp, ví dụ, một bệnh nhân đang dùng clozapine, chuyển đổi thuốc chống loạn thần hầu như không bao giờ là một lựa chọn, trong khi đối với những bệnh nhân khác, lợi ích tiềm năng của việc thay đổi thuốc chống loạn thần sẽ lớn hơn nguy cơ. Việc giảm liều hoặc chuyển thuốc chống loạn thần nên được thực hiện từ từ với sự theo dõi chặt chẽ đối với tình trạng rối loạn tâm thần gia tăng.

Những thay đổi đối với chế độ chống loạn thần do tăng cân do thuốc chống loạn thần được xem xét chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Dược trị liệu cho bệnh tâm thần phân liệt: Quản lý tác dụng phụ”, phần ‘Thay đổi chế độ thuốc chống loạn thần’.)

Thuốc điều trị

– Thuốc bổ trợ để giảm tăng cân do thuốc chống loạn thần cung cấp một giải pháp thay thế để điều chỉnh hành vi cho những bệnh nhân không có động cơ thay đổi hành vi của họ hoặc có thể được sử dụng đồng thời.

Các lựa chọn dược phẩm để giảm cân ở những người bị SMI bị hạn chế. Trong số các loại thuốc đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ tại Hoa Kỳ chấp thuận, nhiều loại có đặc tính giống giao cảm có thể làm tăng nguy cơ rối loạn tâm thần ở những người bị rối loạn tâm thần mãn tính và do đó thường nên tránh. Thuốc giảm cân giao cảm như phentermine hoặc điều trị kết hợp phentermine / topiramate có thể là lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân rối loạn tâm thần không loạn thần. (Xem “Béo phì ở người lớn: Điều trị bằng thuốc”, phần “Thuốc kết hợp”.)

Các thuốc khác được phê duyệt để giảm cân, chẳng hạn như điều trị kết hợp bupropion-naltrexone, chưa được nghiên cứu ở những người bị SMI. Việc không có cơ sở bằng chứng cho các tác nhân này để giảm cân trong dân số SMI làm tăng tỷ lệ rủi ro / lợi ích tiềm ẩn, và việc sử dụng chúng phải được xem xét cẩn thận. Dữ liệu hiện có về orlistat, một chất ức chế lipase tuyến tụy, cho thấy sự thiếu hiệu quả ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn thần [14].

Một số loại thuốc không có chỉ định của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ để giảm cân đã cho thấy hiệu quả giảm cân ở thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân SMI có tăng cân do thuốc chống loạn thần:

Metformin

– Phân tích tổng hợp 214 thử nghiệm lâm sàng với tổng số 757 bệnh nhân cho thấy metformin là một phương pháp điều trị hiệu quả để giảm cân, với sự khác biệt trung bình trong việc giảm trọng lượng khi dùng metformin so với giả dược là 3,17 kg (KTC 95% -4,44 đến -1,9 kg).

Ví dụ, trong thử nghiệm lâm sàng lớn nhất về metformin để giảm cân ở dân số này, 148 bệnh nhân ngoại trú không mắc bệnh tiểu đường bị tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt (BMI> 27) được chọn ngẫu nhiên dùng metformin trong 16 tuần, được chuẩn độ lên đến 2. mg mỗi ngày, hoặc giả dược [15]. Tất cả các đối tượng cũng được tư vấn về chế độ ăn uống và tập thể dục hàng tuần trong suốt quá trình nghiên cứu. Trong 16 tuần, metformin đã chứng minh sự giảm trọng lượng trung bình so với giả dược cho thấy sự thay đổi trọng lượng (-3. So với 1 kg). Metformin cũng được liên kết vớicải thiện đáng kể chất béo trung tính và hemoglobin A1c. Metformin được dung nạp tốt, chỉ có tiêu chảy được báo cáo với metformin thường xuyên hơn so với giả dược.

Việc sử dụng metformin ngăn ngừa đang được điều tra; nó có thể có hiệu quả vừa phải trong việc ngăn ngừa tăng cân ở những người chưa dùng thuốc chống loạn thần khi bắt đầu dùng thuốc chống loạn thần. Một thử nghiệm lâm sàng đã chỉ định ngẫu nhiên 4 bệnh nhân nonobese bị tâm thần phân liệt giai đoạn đầu dùng olanzapine (15 mg / ngày) cộng với metformin (75 mg mỗi ngày) hoặc olanzapine (15 mg / ngày) cộng với giả dược [16]. Sau 12 tuần, nhóm dùng metformin tăng cân trung bình thấp hơn so với nhóm dùng giả dược (1,9 so với 6,9 kg).

Các tác dụng phụ thường gặp của metformin bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy và khó chịu ở bụng. Thông thường, metformin có liên quan đến đau đầu, đau cơ, suy nhược và mức vitamin B12 thấp. Hiếm khi, metformin có thể gây hạ đường huyết, nhưng thường chỉ trong trường hợp suy dinh dưỡng nghiêm trọng hoặc lạm dụng rượu.

Metformin không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân:

● Suy tim sung huyết hoặc bệnh tim nghiêm trọng khác

● Bệnh thận nghiêm trọng (mức lọc cầu thận ước tính [ eGFR], <45 mL / phút / 1,73 m 2 )

● Bệnh gan nghiêm trọng (thận trọng khi xét nghiệm chức năng gan> 3 lần bình thường)

● Nhiễm toan chuyển hóa

● Rối loạn sử dụng rượu

● Sử dụng chất cản quang có i-ốt gần đây

● Mang thai

Trước khi kê đơn metformin:

● Tìm hiểu tiền sử bệnh để loại trừ bệnh tim, thận và gan nghiêm trọng cũng như rối loạn sử dụng rượu (sử dụng rượu vừa phải là an toàn).

● Lấy eGFR, bảng chức năng gan, bicarbonat huyết thanh và công thức máu đầy đủ. Ở những bệnh nhân bị thiếu máu, hãy bổ sung vitamin B12 khi cần thiết.

Liều lượng / chuẩn độ

● Bắt đầu dùng metformin 5 mg mỗi sáng trong một tuần, sau đó tăng lên 5 mg hai lần mỗi ngày trong một tuần.

● Tăng 5 mg mỗi tuần, khi dung nạp, tối đa 1 mg hai lần mỗi ngày.

● Nếu các triệu chứng tiêu hóa xuất hiện, hãy giữ chuẩn độ (hoặc giữ liều) cho đến khi tác dụng phụ giảm, sau đó bắt đầu lại ở liều dung nạp cuối cùng.

● Nếu các triệu chứng tiêu hóa vẫn còn , hãy thử công thức giải phóng kéo dài metformin.

Theo dõi khi dùng metformin

● eGFR ít nhất hàng năm hoặc sáu tháng một lần nếu eGFR <6 mL / phút /1,73 m 2

● Kiểm tra chức năng gan hàng năm

● Đánh giá việc sử dụng rượu thường xuyên

● Xem xét vitamin B12 hàng năm, đặc biệt ở những bệnh nhân bị thiếu máu

Topiramate

– Mặc dù kém tốt hơn nghiên cứu, topiramate cho thấy bằng chứng về hiệu quả giảm cân ở bệnh nhân SMI với cân nặng liên quan đến thuốc chống loạn thần thu được. Một phân tích tổng hợp 216 của bảy thử nghiệm lâm sàng với tổng số 327 bệnh nhân cho thấy sự khác biệt trung bình về mức giảm cân khi dùng topiramate so với giả dược là 3,17 kg (KTC 95% -5,55 đến -,73 kg) [17].

Ví dụ, một thử nghiệm lâm sàng đã chỉ định ngẫu nhiên 66 bệnh nhân nội trú thừa cân bị tâm thần phân liệt dùng topiramate (2 mg / ngày hoặc 1 mg / ngày), hoặc giả dược [18]. Sau 12 tuần ở 53 bệnh nhân hoàn thành thử nghiệm, việc giảm cân nhiều hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng topiramate 2 mg / ngày hoặc 1 mg / ngày so với giả dược (-5,35 hoặc -1,68 so với -,3 kg). Dị cảm là tác dụng phụ duy nhất phổ biến hơn ở các nhóm điều trị tích cực so với giả dược. Một hạn chế của thử nghiệm là ý định xử lý dữ liệu không được trình bày.

Các tác dụng phụ phụ thuộc vào liều thường gặp của topiramate ở những người không mắc bệnh tâm thần bao gồm dị cảm, an thần, chóng mặt và khó nhớ. Các tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng bao gồm sỏi thận, tăng nhãn áp góc đóng thứ phát, nhiễm toan chuyển hóa và tăng urê huyết [19]. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc chuẩn độ chậm và dùng liều vừa phải nói chung đã dẫn đến hiệu quả và các tác dụng phụ có thể chấp nhận được, mặc dù dị cảm có thể xảy ra ở 3% bệnh nhân khi dùng topiramate 2 mg mỗi ngày.

Trước khi kê đơn topiramate:

● Kiểm tra bệnh sử để loại trừ bệnh thận và gan nghiêm trọng, đồng thời loại trừ tiền sử bệnh tăng nhãn áp và sỏi thận.

● Lấy eGFR, bảng chức năng gan, bicarbonate huyết thanh. Đối với eGFR <7 mL / phút / 1,73 m 2 , giảm liều mục tiêu của topiramate đi 5 phần trăm.

● Không nên dùng đồng thời valproate do tăng nguy cơ tăng canxi huyết.

Liều lượng / chuẩn độ đề xuất:

● Bắt đầu dùng topiramate 25 mg mỗi đêm trước khi đi ngủ trong tuần 1,sau đó tăng lên 5 mg mỗi đêm trước khi đi ngủ trong tuần thứ 2.

● Tăng lên topiramate 5 mg hai lần mỗi ngày trong tuần 3, sau đó tăng 5 mg mỗi tuần, tùy theo mức dung nạp, lên đến 1 mg x 2 lần / ngày.

● Có thể tăng hoặc giảm khoảng 25 mg khi có vấn đề về khả năng dung nạp.

Theo dõi khi dùng topiramate:

● eGFR, bảng chức năng gan, và bicarbonate huyết thanh ba tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó sáu tháng một lần.

● Nếu nhiễm toan chuyển hóa nhẹ, hãy giảm liều topiramate. Đối với tình trạng nhiễm toan chuyển hóa vừa phải hoặc tăng men gan đáng kể, nên ngừng sử dụng topiramate và bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc bác sĩ nội khoa nên đánh giá thêm.

Aripiprazole

– Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tăng cân do thuốc chống loạn thần ở những bệnh nhân được điều trị bằng clozapine hoặc olanzapine sẽ giảm khi điều trị với aripiprazole bổ trợ [2]. Một phân tích tổng hợp 214 của ba thử nghiệm lâm sàng với tổng số 266 bệnh nhân cho thấy sự khác biệt trung bình về mức giảm trọng lượng khi dùng aripiprazole so với giả dược là 2,13 kg (KTC 95% -2,87 đến -1,39) [2].

Trong một phân tích tổng hợp của ba thử nghiệm lâm sàng với 26 bệnh nhân tâm thần phân liệt có tăng cân do thuốc chống loạn thần, aripiprazole hỗ trợ làm giảm trọng lượng cơ thể bệnh nhân so với giả dược (chênh lệch trung bình = -2,13 kg [KTC 95% -2,87 đến -1,39 kg]) [2]. Ví dụ, trong thử nghiệm lớn nhất cho đến nay, 27 người bị tâm thần phân liệt dùng liều ổn định của clozapine và những người đã tăng ít nhất 2,5 kg với clozapine được chọn ngẫu nhiên trong 16 tuần dùng aripiprazole 5 đến 15 mg / ngày (liều lượng linh hoạt, liều trung bình = 11 mg / ngày) hoặc giả dược [21]. Sự thay đổi cân nặng khi dùng aripiprazole nhiều hơn so với giả dược (-2,53 so với -,38 kg), với sự khác biệt giữa các nhóm là -2,15 kg. Mức cholesterol toàn phần và nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp cũng được cải thiện với aripiprazole.

Các tác dụng phụ của aripiprazole đã được báo cáo khi dùng cùng với clozapine bao gồm buồn nôn, lo lắng và buồn nôn [21].

Bắt đầu dùng aripiprazole 5 mg mỗi đêm trước khi đi ngủ trong tuần 1. Tăng từng bước 5 mg mỗi tuần lên đến 15 mg mỗi đêm, khi được dung nạp.

Liraglutide

– Liraglutide là một chất chủ vận peptide-1 giống glucagon đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận để giảm cân vào năm 214. Dữ liệu mới nổi cho thấy liraglutide có thể an toàn và hiệu quả để giảm cân ở những người thừa cân và béo phì bị SMI. Trong một thử nghiệm lâm sàng, 13 người thừa cân hoặc béo phì bị rối loạn phổ tâm thần phân liệt và tiền tiểu đường đang dùng clozapine hoặc olanzapine được chỉ định ngẫu nhiên để nhận liraglutide hoặc giả dược trong 16 tuần [22]. Bệnh nhân dùng liraglutide giảm cân, trong khi bệnh nhân dùng giả dược tăng cân trung bình (-4,7 so với +,5 kg).

Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm buồn nôn, khó chịu ở bụng và tiêu chảy. Hiếm khi, liraglutide có liên quan đến hạ đường huyết, viêm tụy, sỏi mật và viêm túi mật. Liraglutide được chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ hoặc ở những bệnh nhân có hội chứng đa sản nội tiết loại 2.

Bắt đầu liraglutide. 6 mg tiêm dưới da mỗi ngày trong tuần 1. Tăng lên 1,2 mg mỗi ngày trong tuần thứ 2 và sau đó đến liều mục tiêu cuối cùng là 1,8 mg mỗi ngày bắt đầu từ tuần thứ 3, được dung nạp. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc chuẩn độ có thể phải chậm lại do tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.

Samidorphan

– Samidorphan, một chất đối kháng opioid nghiên cứu, đã được phát hiện làm giảm sự tăng cân do olanzapine trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên [23]. Thử nghiệm đa trung tâm so sánh điều trị kết hợp olanzapine với samidorphan (5, 1, hoặc 2 mg mỗi ngày) hoặc giả dược ở 39 bệnh nhân tâm thần phân liệt. Sau 12 tuần điều trị, hiệu quả chống loạn thần là tương đương trên tất cả các nhóm điều trị. Tăng cân thấp hơn 37% ở những bệnh nhân được điều trị bằng olanzapine cộng với samidorphan so với olanzapine và giả dược. Nguy cơ bệnh nhân tăng từ 1% trọng lượng cơ thể trở lên đối với nhóm olanzapine cộng với giả dược so với nhóm olanzapine cộng với samidorphan (tỷ lệ chênh lệch 2,73, KTC 95% 1,11-6,67). Mối quan hệ phụ thuộc vào liều lượng đối với sự thay đổi trọng lượng cơ thể không được thấy ở những bệnh nhân được điều trị bằng samidorphan (5, 1, 2 mg) hoặc giả dược (2,8, 2,1 và 2,9 hoặc 4,1%). Tác dụng phụ của olanzapine cộng với samidorphan – buồn ngủ, an thần, chóng mặt và táo bón – tương tự như olanzapine plus giả dược.

Samidorphan cần được thử nghiệm thêm trong các thử nghiệm ngẫu nhiên và đánh giá của các cơ quan quản lý trước khi có thể được xem xét sử dụng trong lâm sàng.

Hút thuốc lá

Dịch tễ học

– Những người mắc bệnh SMI có tỷ lệ hút thuốc lá cao (3 đến 62 phần trăm) so với dân số nói chung ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ hút thuốc ở những người bị rối loạn lưỡng cực và trầm cảm nặng có phần thấp hơn so với bệnh tâm thần phân liệt nhưng về cơ bản vẫn tăng so với dân số chung [24]:

● Dân số chung ở Hoa Kỳ – 16,8 phần trăm [25 ].

● Bệnh tâm thần phân liệt – 62 phần trăm những người bị tâm thần phân liệt hiện đang hút thuốc trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu từ 2 quốc gia [26]. Đối tượng mắc bệnh tâm thần phân liệt có nguy cơ hút thuốc cao gấp 5 lần so với đối tượng thuộc dân số chung. Tỷ lệ hút thuốc cao hơn ở đối tượng nam bị tâm thần phân liệt so với nữ (71 so với 44%).

● Rối loạn lưỡng cực – 45% những người bị rối loạn lưỡng cực là những người hút thuốc hiện tại trong 51 nghiên cứu bao gồm 41,71 người.

● Trầm cảm nặng – 3% những người bị trầm cảm nặng là những người đang hút thuốc trong 18 nghiên cứu với 15.856 người.

Cơ chế bệnh sinh

– Cơ sở cho việc hút thuốc nhiều Tỷ lệ ở những người bị SMI là đa yếu tố và có thể bao gồm các tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền và sinh học thần kinh cụ thể của bệnh, ngoài các yếu tố liên quan đến tâm lý xã hội và điều trị. Ví dụ, phân tích liên kết di truyền đã xác định vị trí thiếu hụt cảm giác thính giác P5 trong bệnh tâm thần phân liệt đến nhiễm sắc thể 15q13-14, là vị trí của tiểu đơn vị thụ thể alpha-7 nicotinic acetylcholine. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng tỷ lệ hút thuốc lá tăng lên ở những người bị tâm thần phân liệt một phần là do nỗ lực kích hoạt tiểu đơn vị alpha-7, vốn có ái lực thấp với nicotin và cũng cho thấy sự giảm biểu hiện ở vỏ não ở bệnh tâm thần phân liệt [27].

Từ góc độ tâm lý xã hội, các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ hút thuốc cao hơn đáng kể ở những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp và ở những người khuyết tật [28]; những người mắc bệnh tâm thần nghiêm trọng thường đáp ứng các tiêu chí cho cả hai loại. Hút thuốc để giảm các tác dụng phụ liên quan đến thuốc chống loạn thần như thuốc an thần và chứng rối loạn thần kinh do thuốc an thần từ lâu đã được coi là một nỗ lực tự mua thuốc [29]. Clozapine đã được phát hiện để giảm hút thuốc ở những người bị tâm thần phân liệt, được cho là có liên quan đến khả năng tăng cường giải phóng acetylcholine ở hải mã và tăng cảm giác P5 [27].

Điều trị

Bupropion

– Bupropion, so với giả dược, đã được phát hiện là có hiệu quả trong việc tăng cường cai thuốc ở bệnh nhân tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực và trầm cảm. (Xem phần ‘Điều trị thay thế nicotine’ bên dưới.)

● Bệnh tâm thần phân liệt – Phân tích tổng hợp 213 của Cochrane về năm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 214 bệnh nhân tâm thần phân liệt cho thấy bùng phát có hoặc không có liệu pháp thay thế nicotine (NRT) có hiệu quả để cai thuốc lá [3]. Khi được sáu tháng, bupropion có liên quan đến khả năng tiếp tục kiêng cử cao hơn gần ba lần so với giả dược. Ví dụ:

• Một thử nghiệm 27 đã chỉ định ngẫu nhiên 51 bệnh nhân bị tâm thần phân liệt hút ít nhất 1 điếu thuốc mỗi ngày trong 12 tuần dùng bupropion (15 mg x 2 lần / ngày) hoặc giả dược. Tất cả các đối tượng cũng được NRT và liệu pháp nhận thức – hành vi để cai thuốc lá. Những người tham gia sử dụng bupropion, so với giả dược, có tỷ lệ giảm hút thuốc cao hơn ở tuần 12 (6 so với 31%) và tuần 24 [31].

• Một thử nghiệm 216, cho thấy bupropion giải phóng duy trì (SR) có hiệu quả so với giả dược trên một mẫu lớn hơn bệnh nhân có các chẩn đoán SMI khác nhau, cho thấy xu hướng không đáng kể đối với thuốc trong một phân tích thứ cấp trên 98 bệnh nhân bị rối loạn tâm thần [32].

● Rối loạn lưỡng cực và trầm cảm – Trong khi trước đó, các thử nghiệm nhỏ hơn cho thấy kết quả tương đương đối với bupropion ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực và trầm cảm [33,34], một phân tích thứ cấp trên 216 thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 1455 bệnh nhân bị trầm cảm nặng hoặc rối loạn lưỡng cực cho thấy bupropion SR có hiệu quả [32]. Sau 24 tuần, tỷ lệ kiêng liên tục đối với bupropion cao hơn so với giả dược (tỷ lệ chênh lệch = 1,75, KTC 95% 1,27-2,41) [32].

Các tác dụng phụ thường gặp của bupropion bao gồm nhức đầu, khô miệng và mất ngủ. Bupropion có thể làm tăng huyết áp, cần được theo dõi cẩn thận sau khi bắt đầu, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. Bupropion có liên quan đến việc tăng nguy cơ co giật phụ thuộc vào liều lượng (0,1% ở liều 3 mg mỗi ngày) và không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử động kinh.

Bupropion SR có thể được bắt đầu với 15 mg x 1 lần / ngày trong 3 ngày (lâu hơn nếu dung nạp kém), sau đó tăng lên 15 mg x 2 lần / ngày trong thời gian còn lại của thời gian điều trị, 8 đến 12 tuần. Tổng liều không được vượt quá 3 mg mỗi ngày. Bệnh nhân nên bắt đầu điều trị bupropion một đến hai tuần trước ngày bỏ thuốc mục tiêu. Khoảng cách dùng thuốc hai lần mỗi ngày nên ít nhất 8 giờ để giảm nguy cơ co giật. Liều thứ hai có thể được thực hiện sớm hơn vào buổi tối để tránh mất ngủ.

Varenicline

– Varenicline, so với giả dược, đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cai thuốc ở bệnh nhân tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực và trầm cảm:

● Bệnh tâm thần phân liệt – Phân tích tổng hợp 213 bao gồm hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy varenicline có hiệu quả và an toàn ở 137 bệnh nhân tâm thần phân liệt [3]. Những người tham gia dùng varenicline có khả năng bỏ hút thuốc vào cuối đợt điều trị cao gấp gần 5 lần so với nhóm dùng giả dược.

Ví dụ: một thử nghiệm đã chỉ định ngẫu nhiên 127 người hút thuốc (> 15 điếu thuốc mỗi ngày) mắc bệnh tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt vào 12 tuần dùng varenicline (1 mg x 2 lần / ngày) hoặc giả dược [ 35]. Ở tuần thứ 12, bệnh nhân trong nhóm varenicline có nhiều khả năng đáp ứng các tiêu chí kiêng hơn so với nhóm giả dược (19 so với 4,7%). Varenicline thường được dung nạp tốt, buồn nôn, nhức đầu và mất ngủ được báo cáo thường xuyên hơn đối với varenicline so với giả dược. Không có bằng chứng cho thấy các tác dụng phụ triệu chứng tâm thần xảy ra thường xuyên hơn hoặc nghiêm trọng hơn đối với varenicline so với giả dược.

● Rối loạn lưỡng cực và trầm cảm – Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã phát hiện ra varenicline phần lớn có hiệu quả trong việc cai thuốc ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực [32,36-38] và trầm cảm nặng [ 32,36,39]. Ví dụ, thử nghiệm 216 đã chỉ định ngẫu nhiên 734 bệnh nhân bị trầm cảm nặng và rối loạn lưỡng cực dùng varenicline trong 12 tuần (1 mg x 2 lần / ngày) hoặc giả dược. Những bệnh nhân được chỉ định dùng varenicline có nhiều khả năng bị kiêng khem liên tục trong thời gian thử nghiệm so với giả dược (tỷ lệ chênh lệch = 2,28, KTC 95% 1,67-3,11) [32].

Mặt chung các tác động bao gồm buồn nôn, bồn chồn và những giấc mơ bất thường / sống động. (Xem phần ‘An toàn’ bên dưới.)

Có thể bắt đầu dùng varenicline với liều 0,5 mg x 1 lần / ngày trong các ngày từ 1 đến 3, sau đó tăng lên 0,5 mg x 2 lần / ngày trong các ngày từ 4 đến 7, sau đó tăng lên 1 mg hai lần mỗi ngày trong phần còn lại của điều trị, tổng cộng 12 tuần. Bệnh nhân nên bắt đầu varenicline một tuần trước ngày bỏ thuốc mục tiêu.

Đối với những bệnh nhân không muốn hoặc không thể bỏ thuốc lá đột ngột, họ nên đặt mục tiêu giảm hút thuốc 5% trong bốn tuần sau khi bắt đầu dùng varenicline, sau đó giảm hút thuốc thêm 5% nữa trong tám tuần với mục tiêu ngừng hút thuốc trước 12 tuần. Đối với nhóm này, nên tiếp tục dùng varenicline thêm 12 tuần.

Điều trị thay thế nicotine

– Nhìn chung, sự cân bằng của các bằng chứng cho thấy NRT có hiệu quả đối với bệnh nhân cai thuốc lá bị rối loạn tâm trạng, nhưng không rõ ràng ở bệnh nhân rối loạn tâm thần. Bảy thử nghiệm nhỏ sử dụng thiết kế nghiên cứu không đồng nhất để kiểm tra NRT cho bệnh nhân mắc bệnh SMI là âm tính với kết quả chính của việc cai thuốc lá [3,34].

Một thử nghiệm lâm sàng lớn gồm 216 người đã chỉ định ngẫu nhiên 251 bệnh nhân bị rối loạn tâm trạng, lo lắng và loạn thần nhận NRT (21 mg mỗi ngày, miếng dán thẩm thấu qua da) hoặc giả dược [36]. Những bệnh nhân được chỉ định NRT có nhiều khả năng kiêng liên tục hơn trong thời gian thử nghiệm so với nhóm giả dược (tỷ lệ chênh lệch = 1,65, KTC 95% 1,24-2,2). Các phân tích phân nhóm cho thấy rằng 721 bệnh nhân rối loạn tâm trạng có nhiều khả năng kiêng NRT liên tục hơn so với giả dược, nhưng không thấy sự khác biệt ở 99 bệnh nhân rối loạn tâm thần [32].

Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, NRT đã góp phần vào việc cai thuốc lá thành công ở những bệnh nhân có động lực bị rối loạn phổ tâm thần phân liệt.

Các tác dụng phụ thường gặp của NRT bao gồm abnorác hoặc những giấc mơ sống động và mất ngủ. NRT tác dụng kéo dài có thể cần được loại bỏ vào ban đêm để giảm thiểu những tác dụng phụ này. Một số tác dụng phụ như nhịp tim nhanh, buồn nôn và chóng mặt có thể xảy ra do liều NRT quá cao đối với bệnh nhân. Đảm bảo rằng việc sử dụng thuốc lá trước đây của bệnh nhân được đánh giá cẩn thận để tìm ra liều NRT tối ưu của họ.

Ngoài ra, hãy xem xét các triệu chứng cai nicotin ở những bệnh nhân thiếu nicotin. Các tác dụng phụ thường gặp của việc cai nghiện bao gồm mất ngủ, bồn chồn, khó chịu và thèm ăn. Cân nhắc việc sử dụng NRT tác dụng ngắn kết hợp với NRT tác dụng dài cho những bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng và bị nghiện nặng.

Liều lượng và cách dùng NRT ở những bệnh nhân bị SMI tuân theo các hướng dẫn điều trị NRT cho dân số chung . Chúng được xem xét chi tiết riêng biệt. (Xem “Dược liệu pháp để cai thuốc lá ở người lớn”, phần “Quản lý”.)

An toàn

– Lo ngại rằng varenicline và bupropion có thể liên quan đến việc làm trầm trọng thêm các triệu chứng tâm thần khi điều trị của bệnh nhân rối loạn tâm thần không được hỗ trợ bởi các phân tích tiếp theo. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã ban hành cảnh báo hộp đen đối với varenicline và bupropion vào năm 29 về nguy cơ trầm cảm và suy nghĩ / hành vi tự sát dựa trên phân tích dữ liệu giám sát sau khi tiếp thị. Nghiên cứu sau đó đã không hỗ trợ các hiệp hội [36,4,41], dẫn đến việc rút lại cảnh báo trong 216 [42]. Ví dụ:

● Một thử nghiệm lâm sàng trên 8144 người hút thuốc có động cơ bỏ thuốc, một nửa trong số họ có rối loạn tâm thần ổn định (ví dụ: trầm cảm nặng, rối loạn lưỡng cực, lo âu hoặc loạn thần) so với điều trị bằng varenicline, bupropion, NRT, hoặc giả dược [36]. Sau 12 tuần, tỷ lệ các tác dụng ngoại ý về tâm thần kinh không khác nhau theo chỉ định điều trị. Bệnh nhân có bệnh tâm thần đi kèm có tỷ lệ các triệu chứng tâm thần kinh cao hơn so với bệnh nhân không mắc bệnh đi kèm, nhưng tỷ lệ này thấp đối với cả hai nhóm.

● Đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 39 các thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm hơn 1 người, những người tham gia có và không mắc bệnh tâm thần cũng phát hiện ra rằng varenicline không làm tăng nguy cơ tự tử hoặc cố gắng tự sát, ý định tự tử, trầm cảm, hung hăng hoặc tử vong so với giả dược [41].

Các can thiệp tâm lý xã hội

– Trái ngược với các thử nghiệm lâm sàng trong dân số nói chung, các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân SMI không chứng minh một cách nhất quán hiệu quả của bất kỳ can thiệp tâm lý xã hội cụ thể nào để cai thuốc lá [43]. (Xem “Các phương pháp tiếp cận hành vi để cai thuốc lá”.)

Ví dụ: một thử nghiệm đã chỉ định ngẫu nhiên 45 bệnh nhân bị tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt vào 1 tuần điều trị nhóm cai thuốc lá chuyên biệt hoặc liệu pháp nhóm hành vi chuẩn hóa bằng tay [ 44]. Tất cả các đối tượng được điều trị bằng miếng dán nicotine qua da 21 mg mỗi ngày. Các bệnh nhân được chỉ định điều trị theo nhóm chuyên biệt cho thấy có xu hướng giảm bớt hút thuốc trong bốn tuần điều trị cuối cùng (32,1% so với 23,5%) so với nhóm Hiệp hội Phổi Hoa Kỳ. Tuy nhiên, tại thời điểm theo dõi sáu tháng, việc kiêng hút thuốc ở nhóm Hiệp hội Phổi Hoa Kỳ cao hơn (17,6 so với 1,7%) so với nhóm điều trị chuyên biệt.

CHẨN ĐOÁN

Dịch tễ học

– Những người bị bệnh tâm thần nặng (SMI) có tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường cao hơn so với dân số chung. Các nghiên cứu về những người bị tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực và rối loạn phân liệt đã phát hiện ra tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 2 cao gấp 2-3 lần so với dân số chung [45]. Vai trò của bệnh tiểu đường loại 2 trong sự phát triển của bệnh tim mạch được mô tả riêng biệt. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch”, phần ‘Bệnh đái tháo đường’.)

Sử dụng thuốc chống loạn thần góp phần vào sự phát triển của bệnh đái tháo đường. Ví dụ, một nghiên cứu dựa trên dân số ở Đài Loan đã kiểm tra các nhóm bệnh nhân mắc bệnh tâm thần phân liệt mới được chẩn đoán được kê đơn thuốc chống loạn thần thế hệ thứ nhất (FGA) hoặc thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai (SGA) bắt đầu từ năm 1997 đến năm 2. FGA (1631 bệnh nhân) và nhóm thuần tập SGA (224 bệnh nhân) được theo dõi cho đến năm 28 tuổi và so sánh với nhóm chứng không tâm thần phân liệt, phù hợp về tuổi và giới tính. Điều trị bằng FGA có liên quan đến phát triển bệnh tiểu đường (tỷ lệ nguy cơ 1,32, KTC 95% 1,1-1,755), một liên kếttrên đó cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng SGA (tỷ lệ nguy cơ 1,82, KTC 95% 1,3-2,55) [46].

Một đánh giá có hệ thống 212 không tìm thấy sự khác biệt giữa FGA và SGA về nguy cơ phát triển hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh tiểu đường; tuy nhiên, sức mạnh của bằng chứng không đủ để đưa ra kết luận [47].

Gia tăng gánh nặng bệnh tiểu đường ở những người mắc bệnh tâm thần là họ không được chăm sóc y tế chuyên sâu hơn dẫn đến việc kiểm soát bệnh tiểu đường kém hơn và tăng nguy cơ biến chứng [48-5]:

● Trong một nghiên cứu quốc gia, cắt ngang trên 313.586 cựu chiến binh mắc bệnh tiểu đường ở Hoa Kỳ, những người bị rối loạn tâm thần ít có khả năng được đánh giá về hemoglobin (HbA1c), lipoprotein tỷ trọng thấp, kiểm soát đường huyết hoặc lipid hoặc các biến chứng nhãn khoa [48] . Xu hướng kiểm soát bệnh tiểu đường kém hơn đã được thấy ở những bệnh nhân có số lượng tình trạng sức khỏe tâm thần ngày càng tăng.

● Một nghiên cứu thuần tập đối sánh hồi cứu thu được từ dữ liệu hành chính của hơn 5 cá nhân ở Ontario, Canada, cho thấy những người mắc bệnh tâm thần phân liệt có nhiều khả năng phải đến bệnh viện cấp cứu hoặc nhập viện hạ đường huyết, tăng đường huyết, hoặc nhiễm trùng liên quan đến tiểu đường (21 so với 14 phần trăm) [5]. Những biến chứng như vậy phần lớn có thể được quản lý hoặc ngăn ngừa với sự theo dõi, nguồn lực và sự hỗ trợ đầy đủ của bệnh nhân.

Điều trị

– Một khi những thay đổi khả thi đối với phác đồ chống loạn thần của bệnh nhân là đưa ra, các lựa chọn điều trị tiếp theo cho bệnh tiểu đường loại 2 đều giống nhau đối với bệnh nhân cho dù họ có dùng thuốc chống loạn thần hay mắc bệnh SMI hay không. Quản lý ban đầu tăng đường huyết ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 bao gồm giáo dục bệnh nhân bao gồm dinh dưỡng và các kỹ năng tự quản lý và dược trị liệu. (Xem phần ‘Thay đổi đối với chế độ chống loạn thần’ ở trên và “Quản lý ban đầu đường huyết ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường týp 2”.)

Một can thiệp lối sống được phát triển để giải quyết các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân SMI, tiểu đường, và trọng lượng dư thừa đã được phát triển và thử nghiệm. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hỗ trợ hiệu quả của can thiệp lối sống đa phương thức, chuyên sâu đối với các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ngoại trú trung niên trở lên bị tâm thần phân liệt và bệnh nhân ngoại trú đái tháo đường týp 2 [51].

Thử nghiệm đã chỉ định ngẫu nhiên 62 bệnh nhân ngoại trú với các tình trạng đồng thời từ 4 tuổi trở lên để nhận được sự can thiệp hoặc chăm sóc thông thường (cùng với sách mỏng của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ). Nhóm can thiệp nhận được các buổi học kéo dài 9 phút hàng tuần cung cấp giáo dục về chế độ ăn uống, tập thể dục và các hoạt động tự chăm sóc bệnh tiểu đường khác. Các chiến lược thay đổi hành vi cụ thể đã được sử dụng, bao gồm cân đo hàng tuần, máy đếm bước chân, lấy mẫu thực phẩm lành mạnh và các biện pháp củng cố tích cực cho việc tham gia nhóm và thay đổi hành vi.

Sau 24 tuần, nhóm can thiệp có sự thay đổi cân nặng trung bình vượt trội so với nhóm chăm sóc thông thường (-2,3 so với 3,1 kg). Nhóm can thiệp cũng có kết quả vượt trội về chỉ số khối cơ thể, vòng eo, chất béo trung tính và kiến ​​thức về bệnh tiểu đường. Sau sáu tháng theo dõi, những cải thiện về tất cả ngoại trừ kiến ​​thức về bệnh tiểu đường vẫn được duy trì [52].

Mặc dù chúng đã được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng rất khó tìm ra các chương trình can thiệp bệnh tiểu đường dành riêng cho những người bị SMI. Mô hình Nhà chăm sóc sức khỏe hành vi đã cho thấy sự tiến bộ trong việc giảm gánh nặng bệnh mãn tính cũng như chi phí chăm sóc sức khỏe, nhưng các chương trình này chỉ dành cho bệnh nhân có bảo hiểm công ở một số bang của Hoa Kỳ [53,54].

Việc chăm sóc cần được phối hợp giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần (cả thuốc và liệu pháp tâm lý), nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính hoặc bác sĩ nội tiết và quản lý chăm sóc / công tác xã hội (nếu có). Đối với những bệnh nhân mắc bệnh SMI tham gia điều trị bệnh tâm thần của họ nhưng không thể hoặc chọn không đi khám bệnh tổng quát, bác sĩ tâm thần (nếu thấy thoải mái) nên bắt đầu điều trị bệnh tiểu đường nhằm nỗ lực chăm sóc và giảm tỷ lệ mắc bệnh. (Xem “Phương pháp tiếp cận để kiểm soát nguy cơ gia tăng bệnh tim mạch ở bệnh nhân tâm thần nặng”, phần “Địa điểm điều trị”.)

Theo dõi bệnh nhân SMI mắc bệnh tiểu đường loại 2 bao gồm đường huyết lúc đói hoặc HbA1c ba tháng một lần (đối với bệnh nhân không đạt mục tiêu; nếu không và sáu tháng một lần) và khám chân, tầm soát bệnh võng mạc, và albumin niệu vi lượng trong nước tiểu hàng năm, cùng với việc theo dõi các bất thường chuyển hóa khác (bảng2). (Xem phần ‘Giám sát’ ở trên.)

HYPERTENSION

Dịch tễ học

– Khoảng 29 phần trăm dân số trưởng thành Hoa Kỳ bị tăng huyết áp [55]. Tăng huyết áp thường xuyên hơn ở những người bị tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực so với dân số chung [56].

Có sự chênh lệch trong việc xác định và điều trị tăng huyết áp giữa bệnh nhân tâm thần nặng (SMI) và dân số nói chung [57,58]. Ví dụ, một nghiên cứu thuần tập theo chủ nghĩa tự nhiên trên 542 bệnh nhân ngoại trú mắc SMI, cho thấy 42% được xác định là có huyết áp> 14/9; 74% những người này không được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp [57]. Có bảy phần trăm những người bị tăng huyết áp được đánh giá lại sau một năm vẫn bị tăng huyết áp.

Điều trị

– Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào kiểm tra các biện pháp can thiệp để hạ huyết áp như một kết quả chính ở những bệnh nhân bị SMI [43]. Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân SMI giống như đối với dân số chung, được xem xét riêng. (Xem phần “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”.)

Những lưu ý khi chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân SMI bao gồm:

● Bệnh nhân loạn thần cấp tính có thể có biểu hiện tăng huyết áp bình thường hóa sau khi điều trị bệnh tâm thần của họ. Ở những bệnh nhân như vậy, cần thận trọng theo dõi huyết áp chặt chẽ theo thời gian và kiểm tra các kết quả đo tại phòng khám nếu có thể.

● Bệnh nhân SMI dễ bị tác dụng phụ và thuốc hơn -drug tương tác do dùng nhiều thuốc. Ví dụ, thuốc ức chế men chuyển angiotensin / thuốc chẹn thụ thể angiotensin tương đối chống chỉ định cho những người đang dùng lithi do nguy cơ ngộ độc lithi [59].

● Mặc dù thuốc chẹn beta không được khuyến cáo Là tác nhân đầu tay cho dân số nói chung, những người bị rối loạn nhịp tim nhanh liên quan đến thuốc chống loạn thần (như đã thấy với clozapine) và tăng huyết áp có thể được lợi khi bổ sung thuốc chẹn beta trước để giải quyết cả hai tình trạng này.

Theo dõi huyết áp của bệnh nhân SMI có huyết áp cao cách nhau ba tháng. Tư vấn về thay đổi lối sống và đánh giá việc tuân thủ thuốc và tác dụng phụ nên là một phần trong mỗi lần khám.

DYSLIPIDEMIA

Dịch tễ học

– Rối loạn lipid máu, sự phát triển của tăng nồng độ cholesterol hoặc triglycerid hoặc giảm lipoprotein tỷ trọng cao, là một yếu tố nguy cơ tim mạch dễ nhận biết và có thể điều trị được ở những người bị bệnh tâm thần nặng (SMI).

Mối quan hệ giữa cholesterol toàn phần và tăng lipoprotein tỷ trọng thấp và nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD) đã được thiết lập rõ ràng [6]. Vai trò của tăng triglycerid máu như một yếu tố nguy cơ tim mạch ngày càng được thừa nhận. (Xem “Tăng triglycerid máu”.)

Người ta ước tính rằng 25 đến 69 phần trăm những người bị tâm thần phân liệt bị rối loạn lipid máu ở một mức độ nào đó [56]. Vẫn chưa rõ mức độ gia tăng nguy cơ này do dùng thuốc chống loạn thần so với các yếu tố nguy cơ hành vi. Trong khi tất cả các thuốc chống loạn thần đều làm tăng nguy cơ thay đổi cholesterol bất lợi, một số thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai, chẳng hạn như clozapine và olanzapine, đặc biệt liên quan đến việc tăng cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp và toàn phần [61].

Điều trị

– Không có thử nghiệm lâm sàng nào về hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu như một kết cục chính ở bệnh nhân SMI. Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân SMI cũng giống như trong dân số chung, được xem xét riêng. (Xem “Quản lý tăng lipoprotein-cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-C) trong phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch”.).

Việc theo dõi bệnh nhân SMI về rối loạn lipid máu được mô tả trong bảng (bảng 2) và xem xét dưới đây . Cấu hình lipid lúc đói thuận tiện hơn cho bệnh nhân và mang lại giá trị lipoprotein-cholesterol tỷ trọng thấp có giá trị tiên lượng tương tự [62]. Hồ sơ lipid lúc đói được đảm bảo nếu kết quả không đói cho thấy tăng triglycerid máu. Việc sử dụng hồ sơ lipid kết quả trong đánh giá nguy cơ CVD để tính toán nguy cơ CVD của bệnh nhân được xem xét riêng. (Xem phần “Giám sát” ở trên và “Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch để phòng ngừa ban đầu ở người lớn: Phương pháp tiếp cận của chúng tôi”.)

Ngưỡng lipid thấp hơn khi bắt đầu điều trị bằng statin nên được xem xét đối với SMI paso với dân số chung, đặc biệt đối với bệnh nhân SMI trẻ hơn. Đối với bệnh nhân SMI ở độ tuổi từ 21 đến 39, chúng tôi khuyên bạn nên tính toán nguy cơ CVD trong 1 năm như thể họ ở tuổi 4. Nếu nguy cơ CVD trong 1 năm là> 7,5%, các khuyến nghị của chúng tôi như sau:

● Nhấn mạnh và cung cấp hỗ trợ cho việc thay đổi hành vi (cải thiện dinh dưỡng và tăng hoạt động thể chất). (Xem phần “Can thiệp lối sống cho bệnh nhân béo phì và thừa cân bị bệnh tâm thần nặng”.)

● Kiểm soát huyết áp, bằng cách thay đổi lối sống hoặc dùng thuốc. (Xem phần ‘Tăng huyết áp’ ở trên.)

● Khuyến khích cai thuốc lá và áp dụng liệu pháp dược phẩm. (Xem phần “Hút thuốc lá” ở trên.)

● Cân nhắc bắt đầu sử dụng thuốc statin cường độ trung bình. (Xem phần “Quản lý tăng lipoprotein-cholesterol mật độ thấp (LDL-C) trong phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch”.)

Chúng tôi nhận thấy cách tiếp cận này để bắt đầu sử dụng statin ở bệnh nhân SMI dưới 4 tuổi không phải là bằng chứng. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng lợi ích lâu dài tiềm năng của chiến lược này lớn hơn những rủi ro tiềm ẩn trong nỗ lực giảm gánh nặng không tương xứng về kết quả CVD kém ở nhóm dân số này.

TÓM TẮT

● Hội chứng chuyển hóa là một nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch bao gồm béo bụng, kháng insulin, rối loạn lipid máu (nồng độ triglyceride cao và lipoprotein-cholesterol mật độ thấp) và tăng huyết áp. Hội chứng chuyển hóa thường gặp hơn ở những bệnh nhân bị bệnh tâm thần nặng (SMI), và cũng là tác dụng phụ của nhiều loại thuốc chống loạn thần. (Xem phần “Hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tâm thần nặng: Dịch tễ học, các yếu tố góp phần, cơ chế bệnh sinh và ý nghĩa lâm sàng”.)

● Chủ đề này xem xét các lựa chọn điều trị cho các bất thường chuyển hóa ở bệnh nhân với SMI. Cách tiếp cận của chúng tôi để lựa chọn điều trị trong số các lựa chọn này được mô tả riêng biệt. (Xem “Cách tiếp cận để kiểm soát nguy cơ gia tăng bệnh tim mạch ở bệnh nhân tâm thần nặng”.)

● Bệnh nhân bị SMI, tối thiểu, phải được đánh giá hàng năm về cá nhân và tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường, tăng huyết áp, tim mạch; đường huyết lúc đói hoặc HbA1c; và hồ sơ lipid (bảng 2). Tình trạng hút thuốc, hoạt động thể chất và chế độ ăn uống, trọng lượng cơ thể và huyết áp của họ nên được đánh giá hàng quý. (Xem phần “Theo dõi” ở trên.)

● Bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng thuốc chống loạn thần nên được đánh giá với tần suất cao hơn trong năm đầu tiên (bảng 2) và sau đó ít nhất là hàng năm, nhưng tần suất theo dõi nên được điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân. (Xem phần “Giám sát” ở trên.)

● Ước tính tỷ lệ béo phì ở bệnh nhân SMI ở Hoa Kỳ dao động từ khoảng 28% ở bệnh nhân trầm cảm nặng hoặc rối loạn lưỡng cực đến gần 5 phần trăm bệnh nhân tâm thần phân liệt. (Xem phần ‘Thừa cân và Béo phì’ ở trên.)

● Metformin, topiramate và aripiprazole bổ trợ đã cho thấy hiệu quả trong điều trị tăng cân do thuốc chống loạn thần ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn thần. Các can thiệp về lối sống cho bệnh nhân béo phì và thừa cân đã được tùy chỉnh cho dân số SMI và được xem xét riêng. (Xem phần “Thuốc hỗ trợ” ở trên và “Các biện pháp can thiệp vào lối sống cho bệnh nhân béo phì và thừa cân bị bệnh tâm thần nặng”.)

● Những người mắc bệnh SMI có tỷ lệ hút thuốc lá cao hơn so với dân số nói chung ở Hoa Kỳ và quốc tế. (Xem phần ‘Hút thuốc lá’ ở trên.)

● Bupropion và varenicline đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trong điều trị cai thuốc lá ở bệnh nhân tâm thần phân liệt (hoặc rối loạn tâm thần), lưỡng cực rối loạn và trầm cảm (hoặc rối loạn tâm trạng). Liệu pháp thay thế nicotin đã được chứng minh là có hiệu quả ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực và trầm cảm (hoặc rối loạn tâm trạng), nhưng không hiệu quả ở bệnh nhân tâm thần phân liệt (hoặc rối loạn tâm thần). (Xem phần ‘Hút thuốc lá’ ở trên.)

● Các nghiên cứu về những người bị tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực và rối loạn phân liệt đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 2 cao gấp 2-3 lần so với dân số chung. (Xem phần ‘Bệnh tiểu đường’ ở trên.)

● Các chương trình giáo dục và quản lý bản thân cũng như các can thiệp lối sống để chăm sóc bệnh tiểu đường, đã được tùy chỉnh cho người dân SMI; tính khả dụng của chúng rất khác nhau. Xử trí ban đầu tăng đường huyết ở bệnh nhân SMI loại2 bệnh tiểu đường, bao gồm kiểm soát đường huyết và dược trị liệu giống như trong dân số chung; chúng được xem xét riêng biệt. (Xem phần “Bệnh tiểu đường” ở trên và “Cách quản lý ban đầu đường huyết ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường týp 2”.)

● Tăng huyết áp thường xuyên hơn ở những người bị tâm thần phân liệt gấp 2-3 lần và rối loạn lưỡng cực so với dân số chung. (Xem phần ‘Tăng huyết áp’ ở trên.)

● Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tâm thần phân liệt cao hơn so với dân số chung. (Xem phần ‘Rối loạn lipid máu’ ở trên.)

● Điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân SMI nói chung giống như trong dân số chung và được xem xét riêng. Tuy nhiên, điều trị rối loạn lipid máu được khuyến cáo nên bắt đầu ở ngưỡng giá trị lipid bất thường thấp hơn so với dân số chung. (Xem phần “Tăng huyết áp” và “Rối loạn lipid máu” ở trên và “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn” và “Quản lý tăng lipoprotein-cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-C) trong phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here