Cách tiếp cận bệnh gan xảy ra trong thai kỳ

0
16

GIỚI THIỆU

– Bệnh gan mật xảy ra ở phụ nữ mang thai đặt ra một thách thức cho bác sĩ lâm sàng tư vấn. Các bất thường về gan xảy ra trong thời kỳ mang thai cần được chẩn đoán trong bối cảnh các thay đổi sinh lý dự kiến. Ngoài ra, các quyết định chẩn đoán và điều trị phải xem xét các tác động đối với cả mẹ và thai nhi.

Các loại và biểu hiện của bệnh gan mật trong thai kỳ rất đa dạng.

● Một số bệnh gan đặc hiệu cho thai kỳ (ví dụ như ứ mật trong gan của thai kỳ và gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ) và một số là bệnh đa hệ thống có biểu hiện ở gan (ví dụ tiền sản giật). (Xem “Ứ mật trong thai kỳ” và “Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai” và “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

● Những thay đổi sinh lý liên quan đến thai kỳ có thể làm trầm trọng thêm mức độ nghiêm trọng hoặc dẫn đến các bệnh gan mật cũng có thể xảy ra ở phụ nữ chưa mang thai. Ví dụ như bệnh sỏi đường mật, bệnh huyết khối (chẳng hạn như hội chứng Budd-Chiari) và nhiễm vi rút viêm gan E. (Xem phần “Tổng quan về bệnh gan mật cấp tính trùng hợp ở phụ nữ có thai”.)

● Một số bệnh không liên quan đến thai kỳ nhưng có thể biểu hiện ban đầu trong thai kỳ (ví dụ: viêm gan siêu vi cấp tính) . (Xem phần “Tổng quan về bệnh gan mật cấp tính trùng hợp ở phụ nữ có thai”.)

● Mang thai cũng có thể xảy ra ở phụ nữ mắc bệnh gan mãn tính tiềm ẩn. (Xem phần “Mang thai ở phụ nữ mắc bệnh gan mãn tính từ trước”.)

● Hiểu biết về những thay đổi sinh lý và sinh hóa xảy ra trong thai kỳ bình thường có thể nắm rõ cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán bệnh gan mật

● Cân nhắc chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh gan mật

● Hiểu rằng các bệnh cụ thể có nhiều khả năng xảy ra hơn trong một số tam cá nguyệt nhất định, mặc dù có thể có ngoại lệ và trùng lặp

TRONG THỜI GIAN CÓ THAI BÌNH THƯỜNG

– Mang thai là liên quan đến nhiều thay đổi sinh lý và giải phẫu bình thường cần được xem xét trong chẩn đoán bệnh gan mật.

Khám sức khỏe

– U mạch hình nhện và ban đỏ lòng bàn tay, có liên quan cổ điển với bệnh gan mãn tính , cũng phổ biến trong thai kỳ và thường biến mất sau khi sinh. Người ta cho rằng tình trạng giảm sinh máu trong thai kỳ là nguyên nhân gây ra những thay đổi này, giống như ở những bệnh nhân xơ gan không mang thai.

Trong giai đoạn cuối thai kỳ, việc khám sức khỏe gan rất khó khăn do tử cung mở rộng. Gan bị ép sâu hơn vào lồng ngực, và sờ thấy gan là một phát hiện bất thường.

Kiểm tra siêu âm

– Đường mật thường bình thường. Thể tích túi mật lúc đói và thể tích còn lại sau khi co bóp có thể tăng lên.

Giải phẫu bệnh

– Khám bệnh lý tiêu chuẩn và siêu cấu trúc gan của một thai kỳ bình thường không phát hiện bất thường cụ thể nào [2].

Protein và lipid huyết thanh

– Do quá trình pha loãng, nồng độ albumin huyết thanh giảm trong tam cá nguyệt đầu tiên. Sự sụt giảm này càng trở nên rõ nét hơn khi thai kỳ tiến triển [3].

Nồng độ cholesterol và triglycerid toàn phần trong huyết thanh tăng rõ rệt trong thời kỳ mang thai [4,5], điều này cần được tính đến khi đánh giá hồ sơ lipid của bệnh nhân.

Xét nghiệm gan

– Mang thai bình thường có thể ảnh hưởng đến một số xét nghiệm sinh hóa gan (bảng 2). Những thay đổi về giá trị xét nghiệm trong thời kỳ mang thai được minh họa bởi một nghiên cứu, so sánh các xét nghiệm chức năng gan ở 13 phụ nữ mang thai với đối chứng phù hợp không dùng thuốc tránh thai [3]. Hiểu biết về những thay đổi này có thể quan trọng trong việc đánh giá bệnh gan trong thai kỳ. So với đối chứng phù hợp, không mang thai:

● Albumin huyết thanh thấp hơn đáng kể trong tất cả các tam cá nguyệt do quá trình pha loãng.

● Nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh cao hơn đáng kể ( lên đến hai đến bốn lần bình thường) trong tam cá nguyệt thứ ba. Điều này chủ yếu là do phosphatase kiềm của nhau thai.

● Nồng độ gamma-glutamyl transpeptidase trong huyết thanh giảm và nồng độ 5′-nucleotidase tăng nhẹ, cho thấy rằng lượng phosphatase kiềm dư thừa không phải từ gan. (Xem “Các biện pháp enzym của sự ứ mật (ví dụ, phosphatase kiềm, 5′-nucleotidase, gamma-glutamyl transpeptidase) “.)

● Nồng độ alanin aminotransferase huyết thanh cao hơn một chút trong tam cá nguyệt thứ hai, nhưng các giá trị nằm trong giới hạn bình thường. Không có sự khác biệt về nồng độ aspartate aminotransferase huyết thanh .

● Nồng độ bilirubin toàn phần và tự do thấp hơn trong cả ba tam cá nguyệt, trong khi bilirubin liên hợp thấp hơn trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.

● Tổng nồng độ axit mật không khác biệt đáng kể.

Những phát hiện này cho thấy rằng trong thai kỳ bình thường, hầu hết các xét nghiệm sinh hóa gan vẫn trong giới hạn bình thường, ngay cả khi tăng nhẹ hoặc giảm so với mức ban đầu. Do đó, nồng độ aminotransferase huyết thanh, bilirubin hoặc tổng nồng độ acid mật lúc đói cao hơn mức bình thường trong thai kỳ có thể là bệnh lý và cần được đánh giá ngay lập tức. Mặt khác, giảm albumin máu và tăng phosphatase kiềm trong huyết thanh có thể là một thành phần bình thường của thai kỳ và nếu trong phạm vi trên, không t thường chỉ ra sự hiện diện của bệnh gan. Thời gian prothrombin không thay đổi trong thời kỳ mang thai và fibrinogen huyết thanh tăng vào cuối thai kỳ.

PHÒNG NGỪA BỆNH VIÊM GAN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

– Dữ liệu ra viện từ Mẫu Bệnh nhân Nội trú Toàn quốc, số liệu lớn nhất cơ sở dữ liệu chăm sóc bệnh nhân nội trú của bệnh viện trả tiền ở Hoa Kỳ, cho thấy các loại và tần suất bệnh gan liên quan đến thai nghén sau đây từ 22 đến 21; mẫu số là 1 lần nhập viện khi mang thai [6]:

● Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai, ứ mật trong gan của thai kỳ, sỏi ruột non, hoại tử gan thai kỳ và hội chứng gan thận sau sinh: 7.18

● Bệnh túi mật / sỏi đường mật: 4,65

● Viêm gan C: 1,7

● Bệnh đường mật: 1,67

● Viêm gan B: .96

● Tan máu, tăng men gan, tiểu cầu thấp ( HELLP) hội chứng: .95

● Bệnh gan mãn tính và liên quan đến rượu: .3

Trong một nghiên cứu tiền cứu từ Wales, xét nghiệm chọn lọc theo quyết định của bác sĩ lâm sàng đã phát hiện ra 142 phụ nữ mang thai có xét nghiệm gan bất thường, chiếm 3% các ca sinh nở trong suốt 15 tháng nghiên cứu [7]. Phần lớn các trường hợp được cho là do các rối loạn đặc hiệu của thai kỳ (ví dụ, tiền sản giật, hội chứng HELLP, ứ mật sản khoa, ứ huyết niệu quản, gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ); phần còn lại của các trường hợp được cho là do các bệnh lý khác (ví dụ: nhiễm trùng huyết, liên quan đến thuốc, sỏi ống mật, viêm gan) hoặc do căn nguyên không chắc chắn.

CÁCH TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Như trong bệnh nhân không mang thai, một cách tiếp cận thực tế để đánh giá nghi ngờ bệnh gan mật bao gồm việc tìm kiếm có hệ thống các mô hình đặc trưng của một bệnh cụ thể và xét nghiệm chẩn đoán hợp lý để loại trừ các nguyên nhân khác (bảng 3). Việc xác định các biểu hiện sinh hóa và lâm sàng của các bất thường về gan có thể rất quan trọng trong việc xác định căn nguyên và kế hoạch điều trị.

Khi đánh giá một bệnh nhân mang thai nghi ngờ mắc bệnh gan mật, điều quan trọng là phải hỏi những câu hỏi cụ thể về tiền sử bệnh tật, bao gồm cả những lần mang thai trước. Những bệnh nhân có bất thường trong các xét nghiệm sinh hóa gan có thể nhớ lại rằng chúng đã có trước khi mang thai. Tương tự, tiền sử tiêm chích ma túy hoặc truyền máu cung cấp một yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm gan virus mãn tính.

Các đặc điểm cơ bản của bệnh gan mật có thể bao gồm vàng da, ngứa, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa và nhiều loại gan bất thường xét nghiệm sinh hóa. Hầu hết không phải là duy nhất đối với thai kỳ. Tuy nhiên, các mô hình cụ thể xảy ra trong một tam cá nguyệt cụ thể có thể dẫn đến việc dễ dàng nhận ra bệnh tiềm ẩn. Ví dụ, chứng buồn nôn, đặc trưng bởi buồn nôn, nôn mửa và tăng nhẹ đến trung bình aminotransferase huyết thanh và bilirubin, thường khởi phát trong ba tháng đầu và thường mất đi sau 2 tuần tuổi thai. (Xem phần “Buồn nôn và nôn khi mang thai: Phát hiện và đánh giá lâm sàng”.) Các bệnh như gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ thường gặp nhất trong ba tháng cuối. (Xem phần “Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai”.)

Tuy nhiên, cần thận trọng khi đánh giá cẩn thận các rối loạn khác có thể gây ra các triệu chứng tương tự và các bất thường trong phòng thí nghiệm. Ví dụ, bệnh nhân bị viêm gan siêu vi có thể có biểu hiện buồn nôn, nôn và các bất thường về sinh hóa gan. Hơn nữa, trong khi các bệnh cụ thể thường cgiới hạn cho một tam cá nguyệt cụ thể, ngoại lệ xảy ra. Ví dụ, gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ thường xảy ra ở phần sau của tam cá nguyệt thứ ba, nhưng đã được báo cáo khi thai được 26 tuần [8]. Ngoài ra, một số bệnh xảy ra trong giai đoạn cuối của thai kỳ thứ hai hoặc thứ ba cũng có thể biểu hiện sau sinh, đặc biệt là tiền sản giật hoặc tán huyết, tăng men gan, hội chứng tiểu cầu thấp (HELLP).

VAI TRÒ CỦA SINH VẬT BIOPSY

– Sinh thiết gan hiếm khi cần thiết để chẩn đoán các bệnh gan đặc trưng cho thai kỳ, chẳng hạn như tán huyết, tăng men gan, hội chứng tiểu cầu thấp (HELLP) và gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (xem phần đánh giá chủ đề thích hợp ). Bởi vì nó là xâm lấn, sinh thiết gan chỉ nên được thực hiện khi chẩn đoán có nghi ngờ và kết quả có thể ảnh hưởng đến điều trị hoặc thời gian sinh. Một ví dụ là một bệnh nhân có biểu hiện gan nhiễm mỡ cấp tính không điển hình của thai kỳ sớm trong quý thứ ba. (Xem phần “Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ”.)

Sinh thiết gan qua da với hướng dẫn của siêu âm có thể được thực hiện an toàn trong thai kỳ ở những bệnh nhân không có chống chỉ định [9]. Nếu có rối loạn đông máu, sinh thiết gan xuyên tế bào có thể được thực hiện. (Xem “Phương pháp tiếp cận sinh thiết gan” và “Sinh thiết gan xuyên ổ”.)

Các tình huống lâm sàng

– Các ví dụ lâm sàng sau đây chứng minh phương pháp chẩn đoán các rối loạn cụ thể ở phụ nữ mang thai.

Một bệnh nhân bị tăng aminotransferase

– Một phụ nữ 26 tuổi gravida 3 para 2 hiện đang ở tuần thứ 14 với thai một con phải nhập viện vì buồn nôn, nôn và mất nước khó chữa. Trong hai lần mang thai trước, cô cũng bị buồn nôn và nôn mửa dữ dội, tình trạng này sẽ hết sớm trong tam cá nguyệt thứ hai. Tiền sử bệnh trong quá khứ của cô ấy không có gì nổi bật. Cô ấy đã không đi du lịch trong năm qua, và không dùng bất kỳ loại thuốc nào (kể cả thuốc mua tự do và các hợp chất thảo dược) ngoài vitamin và folate trước khi sinh. Khám sức khỏe của cô ấy đáng chú ý là màng nhầy khô và tử cung chảy mủ. Cô ấy không bị đau bụng và không sờ thấy gan hoặc lá lách.

Khám xét nghiệm ban đầu của cô ấy cho thấy sự gia tăng của các aminotransferase huyết thanh ALT (175 đơn vị / L), AST (122 đơn vị / L ), bilirubin toàn phần trong huyết thanh (2,1 mg / dL). Amylase và lipase bình thường. Albumin giảm nhẹ so với giá trị bình thường, nhưng phù hợp với thai kỳ. Các xét nghiệm sinh hóa gan trước khi mang thai không có sẵn. Siêu âm góc trên bên phải là bình thường. Phân tích nước tiểu cho thấy xeton tăng cao. Huyết thanh đối với viêm gan A, B và C là âm tính, không có kháng thể kháng nhân và điện di protein huyết thanh vẫn bình thường (khó xảy ra viêm gan tự miễn). Hormone kích thích tuyến giáp là bình thường. Khám siêu âm sản khoa cho thấy thai một con bình thường.

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống nôn và truyền dịch và cải thiện về mặt lâm sàng. Trong vài tuần tiếp theo, các triệu chứng của cô ấy vẫn tiếp tục xuất hiện, nhưng vẫn có thể chịu đựng được và không cần nhập viện. Các aminotransferase huyết thanh của cô ấy giảm xuống mức 1s thấp và bilirubin huyết thanh bình thường hóa. Khi thai được 2 tuần, các triệu chứng của cô ấy giảm hẳn và các xét nghiệm sinh hóa gan của cô ấy trở lại bình thường.

Diễn biến lâm sàng và sự xuất hiện của các triệu chứng sớm trong thời kỳ mang thai của bệnh nhân này phù hợp với chứng đái ra máu. Việc loại trừ bệnh viêm gan siêu vi hoặc tự miễn giúp đảm bảo rằng những tình trạng này không gây ra hoặc góp phần gây ra bệnh gan. Nồng độ aminotransferase huyết thanh thường nhỏ hơn 2 int. đơn vị / L, thường có ALT huyết thanh lớn hơn AST huyết thanh. Siêu âm góc trên bên phải cho thấy nhu mô gan xuất hiện bình thường mà không có giãn ống mật. Tiền sử của bệnh nhân giúp loại trừ độc tính của thuốc, có thể làm phát sinh các bất thường sinh hóa gan tương tự. Siêu âm sản khoa bình thường loại trừ nốt ruồi dạng hydatidiform và đa thai là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của cô ấy. (Xem phần “Buồn nôn và nôn khi mang thai: Phát hiện và đánh giá lâm sàng”.)

Một bệnh nhân bị ngứa khó chữa

– Một phụ nữ 23 tuổi gravida 2 para 1 ở tuần thứ 35 với một thai kỳ đơn lẻ được giới thiệu từ một bác sĩ da liễu vì ngứa khó chữa. Cô ngứa chủ yếu ở lòng bàn tay và lòng bàn chân. Nó hiện diện cả ngày lẫn đêm, và khiến cô không ngủ được. Cácbệnh nhân cũng bị ngứa trong lần mang thai đầu tiên, trong đó thai nhi chết trong tử cung ở quý thứ ba. Cô ấy nói rằng không có lời giải thích nào được đưa ra cho sự chết của bào thai và việc mang thai là không biến chứng. Khám nghiệm tử thi và karyotype của thai nhi bình thường. Cô ấy không có tiền sử bệnh gan hoặc các yếu tố nguy cơ của bệnh viêm gan virus. Việc khám sức khỏe của cô ấy đáng chú ý là có nhiều nốt ban ngoài da liên quan đến trầy xước và tử cung nổi hạch. Cô ấy không bị đau bụng và gan hoặc lá lách không sưng.

Đánh giá trong phòng thí nghiệm đáng chú ý là sự gia tăng của aminotransferase huyết thanh, phosphatase kiềm và bilirubin toàn phần (ALT 121 int. Unit / L, AST 91 int. Unit / L tổng số bilirubin 3,1 mg / dL phosphatase kiềm 4 đơn vị / L). Gamma-glutamyl transpeptidase (GGTP) là bình thường, nhưng tổng nồng độ axit mật trong huyết thanh là 1 lần bình thường. Các huyết thanh viêm gan siêu vi đều âm tính. Siêu âm góc trên bên phải là bình thường.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân này phù hợp với tình trạng ứ mật trong thai kỳ (ICP). Xét nghiệm huyết thanh loại trừ viêm gan vi rút, và mức độ cao của các aminotransferase với GGTP bình thường làm cho viêm đường mật nguyên phát khó xảy ra. Việc không có đau bụng, sốt, hoặc giãn nở ống mật giúp loại trừ bệnh sỏi mật và viêm đường mật. Tiền sử ngứa trong thời kỳ mang thai của bệnh nhân là hữu ích, vì tình trạng ứ mật trong gan của thai kỳ có xu hướng tái phát (xem phần ‘Tái phát ở những lần mang thai tiếp theo’ bên dưới). Nồng độ axit mật trong huyết thanh cao có liên quan đến nguy cơ thai chết lưu cao hơn. Tình trạng sa tử cung trong thời kỳ trước khi mang thai có thể phản ánh các kết quả bất lợi của thai nhi liên quan đến tình trạng này và nên nhắc bác sĩ lâm sàng của cô ấy tư vấn tăng cường theo dõi thai nhi khi cân nhắc sinh sớm. Chúng tôi đề nghị sử dụng axit ursodeoxycholic ở bệnh nhân ICP. (Xem phần “Ứ mật trong gan của thai kỳ”.)

Một bệnh nhân bị tăng aminotransferase và tăng huyết áp

– Một phụ nữ 23 tuổi gravida 1 para hiện có song thai được 3 tuần là nhập viện vì tăng huyết áp, mà methyldopa đã được kê đơn khi thai được 28 tuần. Mặc dù được điều trị, cô ấy vẫn tiếp tục bị tăng huyết áp nhẹ và đang phát triển sự gia tăng dần dần các aminotransferase huyết thanh, trên 85 int. đơn vị / L. Huyết thanh viêm gan và các dấu hiệu cho bệnh viêm gan tự miễn đều âm tính. Số lượng tiểu cầu, phết máu ngoại vi và siêu âm vùng hạ sườn phải của cháu bình thường. Kết quả phân tích nước tiểu là bình thường ngoại trừ 1+ protein niệu.

Chẩn đoán phân biệt trong trường hợp này bao gồm tiền sản giật nặng, nhiễm độc do methyldopa và gan nhiễm mỡ cấp tính sớm của thai kỳ. Xem xét chẩn đoán phân biệt ở trên và tình trạng thai non tháng, cách tiếp cận hợp lý sẽ là ngừng dùng methyldopa, đặt trẻ nằm nghỉ trên giường, kiểm soát tăng huyết áp bằng labetalol, và dùng một đợt corticosteroid để thúc đẩy sự trưởng thành phổi của thai nhi trong trường hợp sinh non trở nên cần thiết. Bệnh nhân và thai nhi cần được theo dõi chặt chẽ trong bệnh viện. Nồng độ aminotransferase giảm dần sẽ gợi ý rằng cô ấy bị nhiễm độc do methyldopa hoặc cải thiện tạm thời trong tiền sản giật, đôi khi xảy ra sau khi nhập viện. (Xem phần “Xử trí dự kiến ​​tiền sản giật sớm với các biểu hiện nặng”.)

Trong vòng 36 giờ, bệnh nhân xuất hiện giảm tiểu cầu tiến triển, tăng huyết áp ngày càng nặng và đau đầu; và nồng độ aminotransferase huyết thanh của cô ấy tiếp tục tăng, cho thấy tiền sản giật nặng hoặc hội chứng HELLP. Chòm sao của những phát hiện này đảm bảo giao hàng. (Xem “Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và tiểu cầu thấp)” và “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Một bệnh nhân buồn nôn và nôn trong 3 tháng giữa thai kỳ

– Một phụ nữ 32 tuổi có thai đơn tử cung ở tuổi thai 34 được đưa vào bệnh viện với tiền sử buồn nôn và nôn trong 3 ngày, khó chịu và vàng da. Huyết áp của cô ấy tăng nhẹ. Phân tích nước tiểu cho thấy protein vết, aminotransferase huyết thanh nằm trong khoảng từ 2 đến 5 int. đơn vị / L, glucose huyết thanh ở mức bình thường thấp. Số lượng bạch cầu và thời gian prothrombin tăng cao. Cô ấy phủ nhận mọi chuyến du lịch gần đây. Các xét nghiệm huyết thanh viêm gan đã được gửi đi, nhưng không có.

Rất có thể bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai. Các chẩn đoán phân biệt bao gồm hội chứng HELLP và tiền sản giật không điển hình, nhưng f cấp tínhnhiều khả năng gan bị suy do rối loạn đông máu, vàng da và những thay đổi tối thiểu về huyết áp và protein nước tiểu (bảng 4). Điều trị sẽ bao gồm điều chỉnh rối loạn đông máu, theo dõi glucose, đánh giá bệnh não và sinh đẻ. (Xem phần “Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai” và “Hội chứng HELLP (tan máu, men gan cao và tiểu cầu thấp)” và “Tiền sản giật: Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

BỆNH VIÊM GAN BỆNH NHÂN

– Trong số những phụ nữ mắc bệnh gan liên quan đến thai nghén, tỷ lệ tử vong từ 0 đến 25% đã được báo cáo [1-15]. Các yếu tố liên quan đến tử vong mẹ bao gồm nguyên nhân của bệnh gan (ví dụ: tử vong mẹ không bao giờ được nhìn thấy do ứ mật trong gan của thai kỳ nhưng có thể thấy với gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ [AFLP] hoặc hội chứng HELLP), mức độ xét nghiệm bất thường (ví dụ, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế hoặc thời gian prothrombin) và sự chậm trễ trong việc phân phối AFLP hoặc HELLP. (Xem phần “Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai” và “Hội chứng HELLP (tan máu, men gan cao và tiểu cầu thấp)”.)

PHỤC HỒI KHI CÓ THAI

– Phụ nữ có thai- bệnh gan liên quan sẽ muốn biết khả năng tái phát trong những lần mang thai tiếp theo. Những bệnh này bao gồm đái ra máu, ứ mật trong gan của thai kỳ, gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ và tiền sản giật / HELLP (xem phần đánh giá chủ đề thích hợp).

Bệnh nhân nên được thông báo rằng:

● Trong gan ứ mật tái phát trong 6 đến 7 phần trăm các lần mang thai tiếp theo. (Xem phần “Ứ mật trong gan của thai kỳ”, phần “Tái phát trong các lần mang thai tiếp theo”.)

● Tất cả phụ nữ bị gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai và con của họ nên làm xét nghiệm phân tử để tìm Thiếu hụt 3-hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase (LCHAD) chuỗi dài, ít nhất là đối với đột biến G1528C phổ biến nhất. Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ có thể tái phát trong những lần mang thai tiếp theo, ngay cả khi xét nghiệm thiếu hụt LCHAD âm tính. Tần suất tái phát không rõ ràng. (Xem phần “Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai”, phần “Tái phát ở những lần mang thai tiếp theo”.)

● Viêm màng não mủ thường tái phát trong những lần mang thai tiếp theo. (Xem phần “Buồn nôn và nôn khi mang thai: Điều trị và kết quả”, phần “Tái phát”.)

● Tỷ lệ TSG tái phát thay đổi tùy theo bệnh cảnh. Nó dao động từ 5 đến 7 phần trăm sau tiền sản giật không biến chứng ở trẻ sơ sinh đủ tháng ở trẻ sơ sinh đến 65 đến 75 phần trăm ở những người bị tiền sản giật nặng xảy ra trong tam cá nguyệt thứ hai. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần “Tái phát”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Mang thai có liên quan đến nhiều thay đổi sinh lý bình thường phải được xem xét trong chẩn đoán các bệnh gan mật. (Xem phần ‘Gan khi mang thai bình thường’ ở trên.)

● Các đặc điểm cơ bản của bệnh gan mật có thể bao gồm vàng da, ngứa, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa và nhiều loại bất thường xét nghiệm sinh hóa gan. Hầu hết không phải là duy nhất đối với thai kỳ. Tuy nhiên, các mô hình cụ thể xảy ra trong một tam cá nguyệt cụ thể có thể dẫn đến việc dễ dàng nhận ra bệnh tiềm ẩn. (Xem phần ‘Cách tiếp cận để chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

● Ứ ​​nước nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt với các xét nghiệm gan bất thường xuất hiện trong ba tháng đầu. (Xem phần “Buồn nôn và nôn khi mang thai: Phát hiện và đánh giá lâm sàng”.)

● Ứ ​​mật trong gan của thai kỳ nên được xem xét ở những bệnh nhân bị ngứa và các xét nghiệm gan bất thường, đặc biệt là ở giai đoạn muộn thai kỳ. Thai bị ảnh hưởng có nguy cơ sinh non và thai chết lưu cao hơn. Điều trị bằng axit ursodeoxycholic và sinh sớm nên được cân nhắc. (Xem phần “Ứ mật trong gan của thai kỳ”.)

● Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai, tiền sản giật và hội chứng HELLP (tán huyết, tăng men gan, tiểu cầu thấp) nên được xem xét trong cuối thai kỳ, đặc biệt là trong ba tháng giữa. Bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ có thể bị suy gan. Phân phối là phương pháp điều trị chính. (Xem phần “Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai”.)

● Nên xem xét bệnh viêm gan do vi rút hoặc thuốc gây ra trong bất kỳ ba tháng nào của thai kỳ. (Xem phần ‘Phương pháp tiếp cận chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

● Phương pháp thực tế để đánh giá nghi ngờ bệnh gan mật bao gồm việc tìm kiếm có hệ thống các mẫulà đặc điểm của một bệnh cụ thể và xét nghiệm chẩn đoán hợp lý để loại trừ các nguyên nhân khác. Các tình huống lâm sàng phổ biến được trình bày ở trên. (Xem phần ‘Tình huống lâm sàng’ ở trên.)

● Khi đánh giá một bệnh nhân mang thai nghi ngờ mắc bệnh gan mật, điều quan trọng là phải hỏi những câu hỏi cụ thể về tiền sử bệnh tật, bao gồm cả những lần mang thai trước . Những bệnh nhân có bất thường trong các xét nghiệm sinh hóa gan có thể nhớ lại rằng chúng đã có trước khi mang thai. (Xem ‘Cách tiếp cận chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

● Sinh thiết gan hiếm khi cần thiết để chẩn đoán các bệnh gan xảy ra trong thai kỳ. (Xem ‘Vai trò của sinh thiết gan’ ở trên.)

● Nguy cơ tái phát trong những lần mang thai tiếp theo là thay đổi. Có thể không dự đoán được chính xác nguy cơ ở từng bệnh nhân. (Xem phần ‘Tái phát ở những lần mang thai tiếp theo’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN – Ban biên tập UpToDate chân thành cảm ơn Tiến sĩ Yannick Bacq và Tiến sĩ Trâm Trần vì những đóng góp trong quá khứ của họ với tư cách là tác giả phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here