Căn nguyên và đánh giá táo bón mãn tính ở người lớn

0
18

GIỚI THIỆU

– Táo bón là phàn nàn về tiêu hóa phổ biến nhất trong dân số nói chung và có liên quan đến chi phí kinh tế đáng kể [1-3]. Nguyên nhân của táo bón mãn tính rất đa dạng (bảng 1). Thông thường, táo bón là biểu hiện đầu tiên của chuyển hóa (đái tháo đường, suy giáp, tăng calci huyết, nhiễm độc kim loại nặng), bệnh lý thần kinh, hoặc tắc nghẽn đường ruột; thường xuyên hơn, nó xảy ra như một tác dụng phụ của các loại thuốc thường dùng (bảng 2).

Định nghĩa, căn nguyên và đánh giá táo bón mãn tính sẽ được xem xét ở đây. Điều trị rối loạn này được thảo luận riêng. Các khuyến nghị trong chủ đề này phần lớn phù hợp với các hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) và Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ [4,5]. (Xem phần “Xử trí táo bón mãn tính ở người lớn”.)

ĐỊNH NGHĨA VỀ BỆNH VIỆN

– Táo bón thường được điều trị dựa trên ấn tượng của bệnh nhân rằng có rối loạn chức năng ruột. Tuy nhiên, thuật ngữ táo bón có nhiều ý nghĩa khác nhau đối với những người khác nhau. Phân có thể quá cứng hoặc quá nhỏ đối với một số người, trong khi đối với những người khác thì đại tiện quá khó khăn hoặc không thường xuyên. Ba phàn nàn đầu tiên là khó định lượng trong thực hành lâm sàng; cuối cùng có thể được đo lường và so sánh với dân số chung.

Táo bón được xác định là tần suất đi phân ít hơn 3 lần mỗi tuần dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học ở Hoa Kỳ và Vương quốc Anh. Tuy nhiên, định nghĩa này không được áp dụng phổ biến. Một yếu tố phức tạp là tần suất đi tiêu thường bị đánh giá thấp [6]. Điều này đã khiến một số nhà nghiên cứu đề xuất rằng chỉ sử dụng nhật ký hàng ngày mới có thể xác định đầy đủ chứng táo bón. Một vấn đề khác là có đến 6 phần trăm bệnh nhân trong một cuộc khảo sát cho biết mình bị táo bón đi tiêu hàng ngày [6]. Những người này thường phàn nàn về tình trạng đại tiện căng thẳng hoặc cảm giác đại tiện không hoàn toàn.

Những quan sát này đã dẫn đến việc sử dụng nhiều tiêu chí mở rộng hơn về chứng táo bón chức năng. Một ủy ban công tác quốc tế đã đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán (Rome IV) cho táo bón chức năng [7,8]. Việc chẩn đoán phải dựa trên sự xuất hiện của những điều sau đây trong ít nhất ba tháng (với triệu chứng khởi phát ít nhất sáu tháng trước khi chẩn đoán).

(1) Phải bao gồm hai hoặc nhiều hơn những điều sau:

● Rặn trong hơn 25 phần trăm số lần đại tiện.

● Phân có cục hoặc cứng (Bristol Stool Scale Dạng 1-2) trong hơn 25 phần trăm số lần đại tiện [9].

● Cảm nhận được hơn 25% số lần đi đại tiện không được thông thoáng.

● Cảm nhận được sự tắc nghẽn / tắc nghẽn hậu môn trực tràng đối với hơn 25% số lần đại tiện.

● Các thao tác thủ công để tạo điều kiện thuận lợi cho hơn 25% số lần đại tiện (ví dụ: di tản kỹ thuật số, hỗ trợ sàn chậu).

● Ít hơn ba lần đi tiêu tự nhiên mỗi tuần.

(2) Phân lỏng hiếm khi xuất hiện nếu không sử dụng thuốc nhuận tràng

(3) Không có đủ tiêu chuẩn cho IBS. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng ruột kích thích ở người lớn”.)

Mặc dù bệnh nhân bị táo bón chức năng có thể bị đau bụng và / hoặc chướng bụng nhưng đây không phải là triệu chứng chủ yếu.

DỊCH TỄ HỌC

– Các ước tính về tỷ lệ mắc chứng táo bón mãn tính ở Bắc Mỹ đã thay đổi từ 2 đến 27 phần trăm tùy thuộc một phần vào các tiêu chí được sử dụng để xác định nó [1]. Tỷ lệ hiện mắc từ 12 đến 19 phần trăm (trung bình 15 phần trăm) đã được báo cáo trong hầu hết các nghiên cứu [1,11]. Tỷ lệ hiện mắc thấp hơn trong các nghiên cứu sử dụng tiêu chí Rome II để xác định táo bón so với các nghiên cứu dựa trên báo cáo tự báo cáo. Một đánh giá có hệ thống ước tính rằng 63 triệu người ở Bắc Mỹ đáp ứng tiêu chí Rome II về chứng táo bón [11].

Tình trạng táo bón tự báo cáo ở Hoa Kỳ và Vương quốc Anh phổ biến hơn ở phụ nữ, người không da trắng và những người trên 6 tuổi. Sau khi điều chỉnh các yếu tố này, tình trạng này phổ biến hơn ở những người ít hoạt động thể chất hàng ngày, thu nhập thấp và trình độ học vấn kém [12]. Các cuộc khảo sát về các cuộc thăm khám của bác sĩ đối với bệnh táo bón cũng cho thấy phụ nữ, người không da trắng, những người có thu nhập thấp hơn và bệnh nhân có trình độ học vấn dưới 12 tuổi đến khám nhiều hơn [13].

Tỷ lệ táo bón mãn tính tăng lên theo tuổi tác, nghiêm trọng nhất ở bệnh nhân 65 tuổi trở lên [11,13,14]. Trong cái cũ nàyở nhóm tuổi, khoảng 26% nam giới và 34% nữ giới phàn nàn về chứng táo bón [14,15]. Táo bón dường như tương quan với lượng calo giảm ở người cao tuổi nhưng không liên quan đến lượng chất lỏng hoặc chất xơ [12,16,17]. (Xem “Táo bón ở người lớn tuổi”, phần ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’.)

CÔNG NGHỆ TIỂU HỌC VÀ SINH LÝ HỌC

– Táo bón có thể được coi là sự di chuyển rối loạn của phân qua ruột kết hoặc hậu môn trực tràng vì, với một vài trường hợp ngoại lệ, sự vận chuyển qua đường tiêu hóa gần thường là bình thường. Quá trình vận chuyển đại tràng chậm có thể là vô căn hoặc có thể do nguyên nhân thứ phát.

Nguyên nhân thứ phát của táo bón mãn tính

– Các bệnh liên quan đến táo bón bao gồm rối loạn thần kinh và chuyển hóa, cản trở các tổn thương của đường tiêu hóa đường, bao gồm ung thư đại trực tràng, rối loạn nội tiết như đái tháo đường và rối loạn tâm thần như chán ăn tâm thần (bảng 1). Táo bón cũng có thể do tác dụng phụ của thuốc (bảng 2). (Xem “Bệnh thần kinh tự chủ do tiểu đường của đường tiêu hóa” và “Chán ăn tâm thần ở người lớn và thanh thiếu niên: Các biến chứng y khoa và cách xử trí”, phần ‘Táo bón’.)

Các bất thường khác dẫn đến suy giảm khả năng đại tiện bao gồm chứng khó tiêu (Bệnh Hirschsprung) và rối loạn chức năng đường ra (được gọi là chứng đại tiện khó hoặc chứng loạn vận động sàn chậu). Ngoài ra, những bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích thường phàn nàn về các giai đoạn táo bón, có thể xen kẽ với các giai đoạn tiêu chảy hoặc chức năng ruột bình thường. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng ruột kích thích ở người lớn”.)

Các chức năng vận động của đại trực tràng và hậu môn trực tràng được điều phối bởi các dây thần kinh ruột, giao cảm và phó giao cảm. Do đó, các bệnh của hệ thần kinh trung ương và ngoại vi thường liên quan đến táo bón [18].

● Đại tràng xa nhận được sự nuôi dưỡng phó giao cảm từ các dây thần kinh xương cùng đi qua khung chậu và đi vào thành ruột ở trực tràng . Sự cắt ngang các dây thần kinh hoặc tổn thương này ở vùng cân bằng cauda có thể gây táo bón liên quan đến giảm vận động, giãn đại tràng, giảm trương lực và cảm giác trực tràng, ứ trệ đại tràng xa và đại tiện khó.

● Các phát hiện tương tự có thể xảy ra với chấn thương cột sống lưng, với u màng não và sau khi gây tê tủy sống.

● Táo bón cũng có thể do tổn thương tủy sống nhiều. Tuy nhiên, trái ngược với tổn thương dây dưới, phản xạ đại tràng còn nguyên vẹn và đại tiện thường có thể được kích hoạt bằng kích thích kỹ thuật số của ống hậu môn. (Xem “Các biến chứng mãn tính của chấn thương và bệnh lý tủy sống”, phần “Biến chứng đường tiêu hóa”.)

Tỷ lệ táo bón cao trong bệnh đa xơ cứng và bệnh Parkinson có thể trở nên tồi tệ hơn do ít vận động hoặc sử dụng thuốc có tác dụng phụ gây táo bón [19]. Những bệnh nhân bị táo bón nặng với bệnh đa xơ cứng tiến triển dường như không có phản ứng vận động đại tràng sau khi ăn một bữa ăn và những thay đổi đặc trưng khác có thể là do sự ức chế bình thường của vỏ não đối với hoạt động vận động của ruột kết [2].

Bệnh Hirschsprung là một chứng rối loạn bẩm sinh đặc trưng bởi chứng táo bón từ khi mới sinh và sự giãn đại tràng gần đến đoạn ruột xa bị co cứng, không giãn và không co giật. Sự tắc nghẽn chức năng của ruột xa là do không có các tế bào hạch trong màng của các đám rối dưới niêm mạc và cơ tim, kết quả của việc ngăn chặn sự di chuyển theo đuôi của các tế bào mào thần kinh trong quá trình phát triển phôi. Một khiếm khuyết di truyền được xác định ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn này là một đột biến bất hoạt trong gen sinh ung thư RET; một loại khác là đột biến ở thụ thể endothelin B [21,22]. Điều thú vị là việc kích hoạt các đột biến trong RET dẫn đến nhiều loại tân sinh nội tiết loại 2 và ung thư tuyến giáp thể tuỷ gia đình. (Xem “Phân loại và di truyền đa u nội tiết loại 2”.)

Táo bón mãn tính vô căn nặng

– Táo bón mãn tính vô căn nặng ở người lớn chủ yếu là bệnh của phụ nữ [23]. Đau bụng là không phổ biến và megacolon là rất hiếm. Những phàn nàn của bệnh nhân bao gồm đại tiện không thường xuyên, rặn nhiều khi đại tiện, hoặc cả hai; những triệu chứng này thường không cải thiện khi bổ sung chất xơ hoặc thuốc nhuận tràng nhẹ.

Có một số dạng phụ của táo bón mãn tính vô căn nghiêm trọng, có thểđược phân biệt bởi các nghiên cứu về chức năng ruột:

Sự vận chuyển bình thường của đại tràng

– Một số bệnh nhân phàn nàn về việc đại tiện không thường xuyên và không đáp ứng với thuốc nhuận tràng và chất bổ sung chất xơ có sự vận chuyển đại tràng bình thường [24]. Những người bị táo bón khi vận chuyển bình thường có thể nhận thức sai về tần suất đi cầu và thường biểu hiện sự lo lắng về tâm lý xã hội gia tăng [24,25]. Một số bệnh nhân này có biểu hiện bất thường về chức năng vận động và cảm giác hậu môn trực tràng không thể phân biệt được với những bệnh nhân bị táo bón vận chuyển chậm; Mối quan hệ của những phát hiện này với những phàn nàn của bệnh nhân là không rõ ràng.

Tính ì của đại tràng

– Phần lớn bệnh nhân bị táo bón nặng với sự vận chuyển chậm của đại tràng được cho là có hiện tượng trơ ​​đại tràng, được định nghĩa là chậm đi của các dấu hiệu phóng xạ qua đại tràng gần trong trường hợp không có bất thường về đại tiện. Bệnh nhân bị trương lực đại tràng có nhu động đại tràng lúc nghỉ tương tự như đối chứng bình thường nhưng ít hoặc không tăng hoạt động vận động sau bữa ăn hoặc khi dùng bisacodyl [26,27], và phản ứng chậm với thuốc cholinergic [28].

Những phát hiện này cho thấy rối loạn chức năng trong đám rối thần kinh ruột. Sự giảm thể tích tế bào kẽ của Cajal trong đám rối cơ tim đã được chứng minh trong các mẫu đại tràng được cắt bỏ từ một số bệnh nhân này đã cắt bỏ đại tràng [29]. Những tế bào này được cho là đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh nhu động ruột kết.

Có nhiều tranh cãi về tính hợp lệ của thuật ngữ “quán tính đại tràng”. Tiêu chuẩn cho rối loạn này là không chính xác vì tình trạng ứ trệ đại tràng có thể xảy ra do giảm sức đẩy (giảm vận động) hoặc tăng nhu động xa với sự co lại (tăng trương lực) của các chất đánh dấu. Thuật ngữ quán tính đại tràng nên được dành cho những trường hợp quá trình vận chuyển ở đại tràng gần bị chậm lại mà không có bằng chứng về rối loạn đại tiện bằng xét nghiệm thích hợp. Một thuật ngữ chính xác hơn để sử dụng trong thực hành lâm sàng là táo bón vận chuyển chậm, bao gồm một số cơ chế khác nhau. (Xem ‘Đại tiện khó khăn’ bên dưới.)

Chậm đi ngoài

– Thuật ngữ chậm đi ngoài chỉ một dạng táo bón vô căn, trong đó các dấu hiệu di chuyển bình thường qua ruột kết nhưng bị ứ đọng ở trực tràng [ 3]. Hình thái này cũng có thể gặp ở bệnh Hirschsprung, ở những bệnh nhân bị chèn ép phân, ở khối u và ở những người có phản ứng bất thường của cơ sàn chậu khi đại tiện [31-33]. Thực thể cuối cùng, còn được gọi là đại tiện khó hoặc đau sàn chậu, cung cấp một cơ chế hợp lý khác khiến táo bón có thể xảy ra.

Đại tiện khó khăn

– Đại tiện thường liên quan đến việc phối hợp thư giãn của hậu môn trực tràng và cơ thắt ngoài hậu môn, cùng với tăng áp lực trong ổ bụng và ức chế hoạt động phân đoạn của đại tràng. (Xem “Són phân ở người lớn: Căn nguyên và đánh giá”, phần ‘Sinh lý đại tiện’.) Ở những bệnh nhân đại tiện khó khăn, đại tiện không hiệu quả có liên quan đến việc không thể thư giãn hoặc co bóp không thích hợp của hậu môn trực tràng và cơ thắt ngoài hậu môn (hình 1) [34]. Điều này làm thu hẹp góc hậu môn trực tràng và làm tăng áp lực của ống hậu môn để quá trình thoát hơi kém hiệu quả. Sự thư giãn của các cơ này liên quan đến việc vỏ não ức chế phản xạ cột sống khi đại tiện; do đó, mô hình này có thể đại diện cho một hành động có ý thức hoặc vô thức.

Cơ chế bệnh sinh của chứng đại tiện ra máu không hoàn toàn được hiểu nhưng có lẽ là do nhiều yếu tố. Nó được cho là một rối loạn chức năng mắc phải, học được hơn là một bệnh hữu cơ hoặc bệnh thần kinh. Các nghiên cứu chỉ ra rằng rối loạn chức năng cơ vòng thường xảy ra ở những bệnh nhân bị táo bón khi đi ngoài bình thường cũng như ở những bệnh nhân bị đại tràng chậm tiêu hoặc chậm tiêu. Hơn nữa, nó dường như có thể thay đổi từ thử nghiệm này sang thử nghiệm khác và ít có khả năng xảy ra với máy theo dõi lưu động tại nhà hơn là trong phòng thí nghiệm [35]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đại lượng cho chứng đại tiện khó khăn bao gồm sự co thắt không thích hợp của sàn chậu hoặc giãn dưới 2% áp lực cơ thắt ở trạng thái nghỉ cơ bản với đủ lực đẩy trong khi cố gắng đại tiện [36]. Chỉ đo áp suất là không đủ để chẩn đoán này nhưng tốt nhất nên được thực hiện khi kết hợp với xét nghiệm tống xuất bóng khí bất thường.

Tần suất tương đối của các bất thường khác nhau có thể tạo ra bệnh chr vô căn nặng.Tình trạng táo bón onic được đánh giá ở 277 bệnh nhân đã trải qua các nghiên cứu về sự vận chuyển của ruột kết, đo áp lực và phản xạ ống hậu môn, chuyển động góc hậu môn trực tràng, và hiệu quả của việc thông đại tràng [23]. Các nghiên cứu về trục xuất bóng bay, điện cơ (EMG) của sàn chậu và biểu đồ đại tiện cũng được thực hiện. Các nguyên nhân gây táo bón sau đây đã được ghi nhận:

● Táo bón do vận chuyển chậm – 11%

● Đại tiện khó khăn – 13%

● Kết hợp cả hai – 5 phần trăm

● Hội chứng ruột kích thích – 71 phần trăm

Megacolon và megarectum

– Chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị táo bón có megacolon hoặc megarectum. Ngược lại, hầu hết bệnh nhân bị giãn đại tràng hoặc trực tràng đều bị táo bón hoặc đại tiện khó. Megacolon và megarectum có thể xảy ra cùng nhau hoặc riêng biệt. Mặc dù các tiêu chí chụp X quang tồn tại để chẩn đoán những thực thể này [37], đánh giá X quang không phải lúc nào cũng tương quan với đánh giá áp suất [38].

Megacolon nguyên phát được cho là có liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh, mặc dù những thay đổi về mô học có thể không rõ ràng mà không cần nhuộm mô thần kinh chuyên dụng. Ngược lại, megacolon thứ cấp và megarectum thường phát triển muộn hơn trong cuộc sống và có thể xảy ra để đáp ứng với tình trạng lưu giữ phân mãn tính. Những bệnh nhân này có sự tăng cường độ tuân thủ và độ đàn hồi của trực tràng, cảm giác trực tràng bị cùn và ngưỡng tăng lên và mức độ giãn nhỏ hơn của cơ vòng hậu môn bên trong để phản ứng với sự căng thẳng của trực tràng [38].

Megarectum có thể liên quan đến tống phân và bẩn, thường xảy ra ở trẻ em và người già suy yếu về thể chất và tinh thần [31,39]. Megarectum cũng có thể gặp ở bệnh Hirschsprung, u màng não, tổn thương dây thần kinh cột sống và ở những bệnh nhân có thói quen đi vệ sinh kém. Các bất thường về cảm giác và vận động liên quan đến bướu cổ có thể hồi phục với liệu pháp thích hợp ở một số bệnh nhân, mặc dù các bất thường có thể tồn tại lâu sau khi điều trị thành công ở trẻ em. Ngoài ra, bệnh này chưa thể hồi phục ở người cao tuổi.

ĐÁNH GIÁ

– Đánh giá ban đầu của bệnh nhân bị táo bón mãn tính bao gồm tiền sử và khám sức khỏe cẩn thận. Các nghiên cứu đánh giá trong phòng thí nghiệm, đánh giá nội soi và X quang chỉ nên được thực hiện ở những người được chọn. Một đánh giá có hệ thống kết luận rằng không có đủ bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng thường quy các xét nghiệm máu (bao gồm cả xét nghiệm canxi huyết thanh và chức năng tuyến giáp), chụp X quang hoặc nội soi để đánh giá thông thường bệnh nhân bị táo bón mà không có các dấu hiệu báo động như máu khó đông, sụt cân ≥ 1 pound, tiền sử gia đình bị ung thư ruột kết hoặc bệnh viêm ruột, thiếu máu, xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính, hoặc khởi phát cấp tính của bệnh táo bón ở người cao tuổi [1,4]. Do đó, điều trị theo kinh nghiệm (giáo dục bệnh nhân, thử thay đổi chế độ ăn uống và thử chất xơ) mà không cần xét nghiệm chẩn đoán có thể được xem xét khi không có các tính năng cảnh báo. (Xem “Quản lý táo bón mãn tính ở người lớn”, phần “Giáo dục bệnh nhân” và “Quản lý táo bón mãn tính ở người lớn”, phần “Thay đổi chế độ ăn uống và thuốc nhuận tràng dạng khối”.)

Ở những bệnh nhân ở Những người không tìm thấy nguyên nhân gây táo bón với đánh giá trên và thử nghiệm xử trí thận trọng không thành công, các nghiên cứu bổ sung cần được thực hiện để hỗ trợ công việc chẩn đoán. Các xét nghiệm này được thảo luận dưới đây và phần lớn phù hợp với các hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [41]. Nhu cầu xét nghiệm chuyên biệt (chẳng hạn như đo hậu môn trực tràng) thường phải chuyển đến trung tâm chẩn đoán.

Tiền sử

– Một phần quan trọng của bệnh sử bao gồm xác định bản chất và thời gian táo bón. Việc xác định xem mối quan tâm của bệnh nhân có xuất phát từ quan niệm sai lầm về thói quen đi tiêu bình thường hay không có thể được hỗ trợ bằng cách lấy nhật ký đi tiêu trong hai tuần [25]. Những đảm bảo về tần suất đại tiện bình thường trong phạm vi rộng có thể là tất cả những gì cần thiết trong một số trường hợp.

Bệnh sử cũng nên tập trung vào việc xác định các nguyên nhân thứ phát gây táo bón. Hầu hết bệnh nhân bị táo bón vô căn đều không có triệu chứng.

● Tiền sử dùng thuốc cẩn thận là rất quan trọng, đặc biệt là mối quan hệ thời gian giữa việc bắt đầu dùng một loại thuốc cụ thể và bắt đầu táo bón (bảng 2).

● Nhiều rối loạn toàn thân hoặc thần kinh làm suy giảm nhu động ruột kết ảnh hưởng đến các cơ quan bên ngoài dạ dày ruộtđường ruột (bảng 1); do đó, những bệnh nhân mắc các rối loạn này có thể có các triệu chứng khác ngoài táo bón.

● Quá trình cục bộ (ví dụ: khối u) thường tạo ra các triệu chứng khác như đau bụng hoặc chảy máu trực tràng.

Một sự thay đổi liên tục và gần đây trong thói quen đi tiêu, nếu không liên quan đến nguyên nhân dễ xác định của táo bón (ví dụ: thuốc), sẽ cần đánh giá để loại trừ thay đổi cấu trúc ruột hoặc các bệnh hữu cơ . Điều này đặc biệt quan trọng ở những người lớn tuổi, những người phàn nàn về việc căng thẳng quá mức hoặc cảm giác không được thông thoáng, hoặc những người cũng có biểu hiện thiếu máu hoặc xuất huyết tiêu hóa ẩn. Chẩn đoán táo bón chức năng chỉ nên được xem xét sau khi đã loại trừ các bệnh khác này.

Khám sức khỏe

– Khám sức khỏe tổng quát không hữu ích ở hầu hết bệnh nhân bị táo bón mãn tính. Ngược lại, kiểm tra trực tràng có thể khá hữu ích:

● Nó có thể xác định các vết nứt hoặc bệnh trĩ có thể do táo bón hoặc có thể gây đau đớn và do đó dẫn đến tình trạng giữ phân tự nguyện và táo bón thứ phát.

● Lỗ hậu môn bị hở hoặc không đối xứng có thể gợi ý rằng rối loạn thần kinh đang làm suy giảm chức năng của cơ vòng.

● Các phản ứng của hậu môn trực tràng và cơ thắt ngoài hậu môn có thể được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân căng khi khám trực tràng; điều này đặc biệt hữu ích trong việc xác định những bệnh nhân có khả năng đại tiện khó khăn.

Để thực hiện kiểm tra, để bệnh nhân nằm ở tư thế nghiêng về bên trái với hông gập 9 độ .

Trong quá trình khám kỹ thuật số bằng tay phải, người khám cảm thấy trực tràng căng, khối, sa và phân. Nếu có phân, cần lưu ý độ đặc. Cơ vòng khi nghỉ ngơi được phân loại là bình thường, yếu hoặc tăng. Sau đó, người khám đặt bàn tay trái lên bụng của bệnh nhân để đánh giá nỗ lực rặn trong khi bệnh nhân cúi xuống, như thể đi tiêu. Thông thường, sự co bóp của các cơ bụng đi kèm với sự thư giãn của cơ thắt ngoài hậu môn và các cơ hậu môn trực tràng và hạ xuống đáy chậu. Ở những bệnh nhân bị chứng khó vận động, có thể không có khả năng co bóp cơ bụng, không có khả năng thư giãn cơ vòng hậu môn, co thắt nghịch lý của cơ vòng hậu môn hoặc không có sự tụt xuống đáy chậu. Trong một nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu của kiểm tra trực tràng kỹ thuật số để chẩn đoán đại tiện khó khăn lần lượt là 75 và 87% [42].

Có thể xác định sa trực tràng bằng cách yêu cầu bệnh nhân căng ở tư thế ngồi xổm nếu không có gì rõ ràng khi bệnh nhân nằm nghiêng. Một trực tràng có thể được xác định bằng cách yêu cầu bệnh nhân căng bằng ngón tay kiểm tra hướng về phía trước ở phụ nữ.

Dữ liệu phòng thí nghiệm

– Số lượng tế bào máu đầy đủ, glucose huyết thanh, creatinine, canxi, và hormone kích thích tuyến giáp nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị chứng máu khó đông, giảm cân nặng hơn 1 pound, tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư ruột kết hoặc bệnh viêm ruột, thiếu máu hoặc xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính, cũng như những người có tiền sử ngắn hạn. táo bón.

Nội soi

– Nội soi đại tràng và đại tràng sigma ống mềm có thể xác định các tổn thương làm hẹp hoặc tắc ruột; chúng cũng cho phép lấy mẫu sinh thiết và thực hiện cắt polyp. Chúng tôi đề nghị nội soi chẩn đoán ở những bệnh nhân bị táo bón trong các cơ sở sau [4,5]:

● Bệnh nhân trên 5 tuổi bị táo bón mà trước đó chưa được tầm soát ung thư ruột kết. Độ tuổi này trẻ hơn ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng.

● Bệnh nhân bị táo bón và các đặc điểm báo động (chảy máu trực tràng, phân có heme dương tính, thiếu máu do thiếu sắt, sụt cân ≥1 pound, các triệu chứng tắc nghẽn, gần đây bị táo bón ở những người mà không có lời giải thích rõ ràng, tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng hoặc bệnh viêm ruột).

● Trước khi phẫu thuật táo bón .

Chụp X quang

– Phim phẳng của ổ bụng có thể phát hiện sự lưu giữ phân đáng kể trong ruột kết và gợi ý chẩn đoán megacolon. Chúng cũng được sử dụng để theo dõi quá trình làm sạch ruột ở những bệnh nhân bị ứ phân.

Hình ảnh X quang Bari sẽ cho thấy ruột xa không có thạch với giãn đại tràng gần trong bệnh Hirschsprung cổ điển và nên được lấy ra.d khi nghi ngờ rối loạn này vì táo bón bắt đầu ngay sau khi sinh và kéo dài, đặc biệt là ở nam giới. Không nên chỉ định làm sạch ruột trước khi chụp X quang ở những người có khả năng mắc bệnh Hirschsprung để làm nổi bật những thay đổi đặc trưng. Ngoài ra, ống thông chèn phải được rút ra để xác định một đoạn mạch thạch ngắn.

Các nghiên cứu về quá trình vận chuyển của ruột kết

– Các nghiên cứu về quá trình vận chuyển của ruột kết là hữu ích nhất trong việc đánh giá những bệnh nhân có phàn nàn chính là không thường xuyên đại tiện [18]. Một nghiên cứu về quá trình vận chuyển đại tràng được chỉ định cho những bệnh nhân bị táo bón mãn tính không dùng thuốc nhuận tràng và các biện pháp bảo tồn khác để phân biệt chậm với vận chuyển đại tràng bình thường. Thời gian vận chuyển của ruột kết (CTT) được định nghĩa là thời gian cần thiết để phân (phân) đi qua ruột kết.

Nghiên cứu đánh dấu mảng bám phóng xạ

– Nghiên cứu đánh dấu mảng bám phóng xạ thường được thực hiện bởi đo chuyển động của các điểm đánh dấu phóng xạ qua ruột. Một số cách tiếp cận khác nhau đã được sử dụng bao gồm nhập một hoặc nhiều điểm đánh dấu. Một phương pháp ít được sử dụng hơn là xạ hình [43]. Cả hai phương pháp này đều cung cấp một đánh giá định lượng về sự vận chuyển của ruột kết [44,45].

Bệnh nhân ăn chế độ ăn nhiều chất xơ (2 đến 3 g mỗi ngày) trong khi kiêng thuốc nhuận tràng, thụt tháo và các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng ruột trong hai đến ba ngày trước khi thử nghiệm. Các chất đánh dấu mảng bám phóng xạ được nuốt vào, và việc đi qua ruột kết được theo dõi bằng chụp X quang bụng. Các điểm đánh dấu được đếm trong các dấu hai chấm bên phải, bên trái và trực tràng (được xác định bởi các mốc giải phẫu nhất định) và được theo dõi khi chúng di chuyển xa cho đến khi bị trục xuất [46].

Đối với các mục đích lâm sàng thông thường, một viên nang có 24 điểm đánh dấu được thực hiện vào ngày thứ nhất và tiếp theo là chụp X quang đơn lẻ vào ngày thứ 6 (sau 12 giờ) (hình ảnh 1). Tuy nhiên, các xét nghiệm này không được tiêu chuẩn hóa và không thể đo thời gian vận chuyển trong khu vực.

Bệnh nhân có thể được phân loại theo kiểu di chuyển của điểm đánh dấu:

● Quá trình vận chuyển ở đại tràng phải hoặc đại tràng trái bị trì hoãn ở những bệnh nhân bị táo bón đi ngoài chậm.

● Các chất đánh dấu tiến triển bình thường qua đại tràng gần nhưng ứ đọng ở trực tràng ở những bệnh nhân bị chậm ra ngoài.

● Nhiều bệnh nhân bị táo bón mãn tính sẽ đi đại tràng bình thường. Những bệnh nhân này có thể trình bày sai một cách có ý thức hoặc vô thức về thói quen đi tiêu của họ và theo nhóm, có biểu hiện tâm lý khác với những bệnh nhân bị táo bón vận chuyển chậm [24]. Những phát hiện này có khả năng phân nhánh quan trọng đối với điều trị. (Xem phần “Quản lý táo bón mãn tính ở người lớn”.)

Duy trì hơn 5 điểm đánh dấu vào ngày thứ 6 được coi là bất thường và là dấu hiệu của táo bón chuyển tiếp chậm. Vì bệnh nhân đại tiện khó khăn cũng có thể giữ lại các dấu hiệu, chỉ nên chẩn đoán táo bón do vận chuyển chậm sau khi loại trừ chứng khó vận động.

Viên nang nhu động không dây

– Viên nang nhu động không dây (WMC) là một phương pháp đánh giá khu vực (làm rỗng dạ dày, vận chuyển ruột non) và CTT và thời gian vận chuyển toàn bộ ruột (WGTT). Nó được chỉ định cho những bệnh nhân bị táo bón mãn tính không dùng được thuốc nhuận tràng và các biện pháp bảo tồn khác để phân biệt chậm với quá trình vận chuyển đại tràng thông thường. Độ nhạy, độ đặc hiệu và các đặc điểm hoạt động của máy thu đã được chứng minh là tương tự với các xét nghiệm đánh dấu chất phóng xạ và làm rỗng dạ dày bằng xạ hình [47]. WMC đã được xác nhận dựa trên xét nghiệm đánh dấu mảng bám phóng xạ ở những bệnh nhân bị táo bón mãn tính [48,49]. WMC được dung nạp tốt, tuân thủ tốt và tránh được các rủi ro do phơi nhiễm bức xạ. Tuy nhiên, WMC đắt hơn so với nghiên cứu đánh dấu mảng bám phóng xạ và không rõ ràng là nó cung cấp giá trị lâm sàng bổ sung ở hầu hết bệnh nhân.

Defecography

– Defecography là một nghiên cứu hình ảnh cung cấp thông tin về những thay đổi giải phẫu và chức năng của hậu môn trực tràng. Giải phẫu xác định hữu ích nhất khi tìm kiếm các nguyên nhân giải phẫu tiềm ẩn của các triệu chứng (ví dụ: lồng ruột và lồng ruột) hoặc khi phát hiện áp lực sai với xét nghiệm tống xuất bóng (xem phần ‘Nghiên cứu về động lực’ bên dưới).

Bệnh nhân có thể nhận thấy xét nghiệm này gây lúng túng và khả năng vận động bị suy giảm có thể khiến xét nghiệm này khó thực hiện ở người lớn tuổi. Ngoài ra, phương pháp đại tiện phụ thuộc vào người vận hành và có độ tin cậy kém. Vì vậy, phương pháp đại tiện nên được coi như một phương pháp hỗ trợ cho cliĐánh giá nical và áp suất của chức năng hậu môn trực tràng chứ không phải là một xét nghiệm duy nhất (xem phần ‘Nghiên cứu về tính di động’ bên dưới) [5].

Quá trình đại tiện được thực hiện bằng cách đặt khoảng 15 mL bari đậm đặc vào trực tràng của bệnh nhân và có bệnh nhân bóp, ho và chịu đựng. Việc sơ tán bari có thể được theo dõi bằng phương pháp soi huỳnh quang hoặc băng video trong khi bệnh nhân ngồi trên một phương tiện đi lại được xây dựng đặc biệt. Đánh giá cấu trúc hậu môn trực tràng, bao gồm cả góc hậu môn trực tràng, thu được khi nghỉ và trong quá trình trục xuất hỗn hợp bari. Chứng khó vận động vùng sàn chậu được chẩn đoán là do sự tụt xuống không đủ của đáy chậu (<1 cm) và ít thay đổi bình thường ở góc hậu môn trực tràng (<15 độ).

Các xét nghiệm như cộng hưởng từ (MR) và chụp đại tiện MR động có thể đánh giá giải phẫu toàn thể sàn chậu và hình thái cơ thắt và đánh giá chuyển động, từ đó cung cấp thêm thông tin có giá trị mà không cần bức xạ. Các xét nghiệm này đắt tiền, không được phổ biến rộng rãi và không chắc chắn có giá trị lâm sàng bổ sung so với phương pháp chụp đại tiện tiêu chuẩn.

Các nghiên cứu về tính di động

Đo hậu môn trực tràng

– Bằng cách đánh giá các mối quan hệ khác nhau về áp lực hậu môn trực tràng, áp kế hậu môn trực tràng (ARM) cung cấp thông tin toàn diện về chức năng cơ vòng hậu môn khi nghỉ ngơi và khi vận động đại tiện cũng như kích hoạt phản xạ của sàn chậu [38,46,51]. Các thông số có thể được đo bằng cách sử dụng ARM là cảm giác trực tràng và sự tuân thủ, phản xạ thư giãn của cơ vòng hậu môn bên trong và các mô hình áp suất được tạo ra khi cố gắng trục xuất thiết bị (giả phân tử). Do đó ARM giúp chẩn đoán chứng đại tiện khó khăn, các vấn đề về cảm giác trực tràng và đánh giá phản ứng với liệu pháp phản hồi sinh học [52]. (Xem phần “Tổng quan về kiểm tra nhu động đường tiêu hóa”.)

Các áp lực do bóng trực tràng ghi lại cung cấp một số dấu hiệu về áp lực trong ổ bụng được tạo ra trong quá trình tống xuất, trong khi bản ghi áp lực của đầu dò cơ thắt hậu môn cho thấy sự giãn hoặc co bóp không thích hợp của cơ thắt ngoài hậu môn. Áp kế có thể xác định các phản ứng bất thường của cơ thắt trong khi cố gắng đẩy áp kế ra ngoài [34].

Mô hình bình thường đặc trưng là tăng áp lực trong trực tràng và giảm áp lực cơ thắt ngoài trong khi đẩy áp kế ra ngoài. Ở những bệnh nhân đại tiện khó khăn, có sự gia tăng áp lực cơ vòng bên ngoài khi cố gắng đẩy áp kế ra ngoài (hình 1). Phép đo áp suất chứng minh rằng cơ vòng hậu môn bên trong giãn ra sau khi trực tràng căng thẳng loại trừ bệnh Hirschsprung khỏi xem xét chẩn đoán.

Máy đo độ phân giải cao (HRM) sử dụng 12 cảm biến chu vi đặt cách nhau 1 cm (hình 2) [53]. Điều này cung cấp độ phân giải sinh lý cao hơn và giảm thiểu tạo tác chuyển động. Hệ thống áp kế hậu môn trực tràng độ nét cao 3D sử dụng 256 đầu dò chu vi có thể được sử dụng để xác định các cấu hình áp lực hậu môn với độ chính xác cao hơn [54]. Không có bằng chứng cho thấy HRM vượt trội hơn so với áp kế thông thường cho các mục đích lâm sàng. Hơn nữa, các nghiên cứu với HRM chỉ ra rằng nhiều người không bị táo bón có mô hình tương tự như ở bệnh nhân táo bón bị chứng khó vận động; điều này đặt ra câu hỏi về tính đặc hiệu của các mẫu áp suất được cho là bất thường [55].

Áp kế đại tràng

– Áp kế đại tràng đánh giá hoạt động áp lực trong ruột của đại tràng và trực tràng và cung cấp thông tin chi tiết về các khía cạnh định tính như mô hình hoạt động vận động và các khía cạnh định lượng của nhu động ruột kết. Nó có thể được kết hợp với một thiết bị barostat để đánh giá trương lực, sự tuân thủ và cảm giác của ruột kết [56]. Bệnh nhân có thể được xác định là có đại tràng bình thường, bệnh cơ, hoặc bệnh thần kinh cũng như rối loạn chức năng cảm giác. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy những thông tin như vậy có giá trị bổ sung cho việc quản lý người lớn bị táo bón mãn tính trong thực hành lâm sàng và thử nghiệm này chỉ có sẵn để sử dụng lâm sàng ở một số trung tâm được chọn.

Trào ngược bóng nước

– Kiểm tra tống xuất bóng là một xét nghiệm sinh lý, đơn giản về việc đại tiện để đánh giá khả năng tống phân mô phỏng của một đối tượng [56,57]. Phương pháp cho thử nghiệm này chưa được tiêu chuẩn hóa. Việc tống xuất một quả bóng chứa đầy nước 5 mL cung cấp một số thông tin về đại tiện và có thể được sử dụng như một xét nghiệm kiểm tra đơn giản tại phòng khám về rối loạn chức năng đại tiện. Trong một nghiên cứu, kết quả của bong bóngThử nghiệm sion được đánh giá trên 286 bệnh nhân liên tiếp bị táo bón mãn tính và 4 nhóm chứng khỏe mạnh. Trong nghiên cứu này, quả bóng bay được 37 (93%) đối chứng khỏe mạnh đẩy ra trong vòng một phút và tất cả các đối chứng trong vòng chưa đầy hai phút [58]. Trong số những bệnh nhân bị táo bón, 148 (52%) đã vượt qua được quả bóng trong vòng 5 phút (11 người đã vượt qua được quả bóng trong 1 phút, 35 người đã vượt qua nó trong 1 đến 2 phút và 3 người đã vượt qua nó trong vòng 2 đến 5 phút). Khi thử nghiệm lặp lại sau 3 ngày điều trị táo bón bảo tồn, kết quả thử nghiệm có thể lặp lại ở 28 (98 phần trăm) bệnh nhân bị táo bón, khi thời gian hơn hai phút được coi là bất thường. Nếu bóng được đẩy ra ngoài trong vòng chưa đầy một phút, thì không có khả năng tồn tại rối loạn chức năng, mặc dù độ nhạy của xét nghiệm chỉ là 9% trong một báo cáo [57]. Tuy nhiên, xét nghiệm thông thường không loại trừ khả năng này. Cũng có một số trùng lặp giữa đại tiện khó và táo bón vận chuyển chậm [34]. Do đó, kết quả của xét nghiệm này nên được giải thích cùng với kết quả của các xét nghiệm khác về chức năng hậu môn trực tràng.

Các xét nghiệm khác

● Xét nghiệm hơi thở để tìm methanogen trong ruột phát triển quá mức – Chúng tôi không thường xuyên kiểm tra sự phát triển quá mức khí mê-tan trong ruột ở những bệnh nhân bị táo bón. Táo bón có liên quan đến nồng độ khí mê-tan trong hơi thở và phân tăng cao Methanobrevibacter smithii, thepredominant>

● Xét nghiệm barostat trực tràng – Xét nghiệm barostat trực tràng là một đánh giá cảm giác trực tràng, giai điệu và sự tuân thủ. Một quả bóng có tính tuân thủ cao được đặt vào trực tràng và kết nối với một thiết bị điều chỉnh áp suất được vi tính hóa (barostat). Thử nghiệm này có thể hữu ích để phát hiện tình trạng giảm mẫn cảm trực tràng và xác định bệnh nhân có trực tràng bình thường, suy giảm hoặc phì đại, và phát hiện khối u. Nghiên cứu barostat trực tràng cũng có thể tiết lộ quá mẫn trực tràng ở bệnh nhân IBS-C. Ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện như vậy trong thực hành lâm sàng là không chắc chắn. Thử nghiệm barostat trực tràng không có sẵn để sử dụng trong lâm sàng.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn xung quanh thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Táo bón”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Táo bón ở người lớn ( Khái niệm cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Táo bón ở người lớn (Kiến thức Cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Cách tiếp cận chung cho bệnh nhân bị táo bón mãn tính được tóm tắt trong thuật toán và bảng sau (thuật toán 1 và bảng 1 và bảng 2).

● Đánh giá tình trạng táo bón nên bắt đầu bằng tiền sử chi tiết và khám sức khỏe, bao gồm khám trực tràng. (Xem phần ‘Lịch sử’ ở trên và ‘Khám sức khỏe’ ở trên.)

● Ở những bệnh nhân có các triệu chứng báo động hoặc nghi ngờ mắc bệnh hữu cơ (hematochezia, sụt cân ≥1 pound, a tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư ruột kết hoặc bệnh viêm ruột, thiếu máu, xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính hoặc gần đây bị táo bón ở những người mà không có lời giải thích rõ ràng), xét nghiệm máu (bao gồm cả xét nghiệm chức năng tuyến giáp và canxi huyết thanh), chụp X quang hoặc nội soi. xem xét. (Xem ‘Dữ liệu phòng thí nghiệm’ ở trên và ‘Chụp X quang’ ở trên và ‘Nội soi’ ở trên.)

● Ở những bệnh nhân không có triệu chứng báo động hoặc nghi ngờ mắc bệnh hữu cơ, nếutiền sử và khám sức khỏe và thử nghiệm quản lý bảo tồn không cho thấy nguyên nhân của táo bón mãn tính, chúng tôi đề nghị một nghiên cứu hình ảnh của đại tràng và trực tràng để loại trừ các tổn thương hàng loạt, hẹp, megacolon và megarectum. (Xem phần ‘Chụp X quang’ ở trên.)

● Một nghiên cứu hình ảnh bình thường sẽ giúp đánh giá sự vận chuyển của đại tràng và rối loạn chức năng sàn chậu. Không nên chẩn đoán chứng đại tiện khó, trừ khi có ít nhất hai trong số các nghiên cứu sau đây cho kết quả dương tính: đo áp lực hậu môn trực tràng; điện cơ vòng hậu môn (EMG); đại tiện; và suy giảm sự tống xuất bóng ra khỏi trực tràng. (Xem ‘Nghiên cứu chuyển tiếp ruột kết’ ở trên và ‘Giải phẫu’ ở trên và ‘Nghiên cứu về sự vận động’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here