Cắt bụng cho bullae khổng lồ

0
29

GIỚI THIỆU

– Một khối u được định nghĩa là một khoảng không khí trong phổi có đường kính hơn một cm ở trạng thái căng phồng; thuật ngữ bulla khổng lồ được sử dụng cho bullae chiếm ít nhất 3 phần trăm của amithorax [1-4]. Một chùm khổng lồ đơn lẻ có thể được bao quanh bởi mô phổi bình thường hoặc có thể kèm theo một số chùm nhỏ hơn liền kề. Cắt bỏ khối u bao gồm phẫu thuật cắt bỏ một hoặc nhiều khối u khổng lồ để cải thiện các triệu chứng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân khí phế thũng có bóng nước [5,6].

Các chỉ định và chống chỉ định đối với phẫu thuật cắt bỏ khối u, cũng như xử trí và phẫu thuật hậu phẫu kỹ thuật cắt bỏ khối u sẽ được xem xét tại đây. Đánh giá và quản lý y tế của bullae khổng lồ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và vai trò của phẫu thuật giảm thể tích phổi và ghép phổi trong điều trị COPD tiên tiến được thảo luận riêng. (Xem phần “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” và “COPD ổn định: Xử trí ban đầu bằng dược lý” và “Đánh giá và quản lý y tế của u khổng lồ” và “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD” và “Ghép phổi : Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận “.)

LỢI ÍCH TIỀM NĂNG

– Các thử nghiệm ngẫu nhiên về cắt khối u khổng lồ chưa được thực hiện; tuy nhiên, các quan sát từ loạt trường hợp cho thấy rằng việc cắt bỏ khối u khổng lồ ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận có liên quan đến những cải thiện về triệu chứng và chức năng kéo dài từ 5 năm trở lên ở 6 đến 9 phần trăm bệnh nhân [2,3,6-12].

Trong một nghiên cứu thuần tập quan sát trên 41 bệnh nhân liên tiếp, những cải thiện đáng kể đã được ghi nhận về khó thở, thể tích phổi, thể tích thở ra bắt buộc trong một giây (FEV 1 ) và FEV 1 / cưỡng bức (FVC) so với ban đầu và tồn tại trong hai năm sau khi cắt bỏ khối u [2]. Tại thời điểm 5 năm sau phẫu thuật, các thông số này vẫn được cải thiện so với giá trị cắt bỏ trước cắt bỏ, mặc dù mức độ cải thiện đã giảm. Bệnh nhân bị khí phế thũng lan tỏa xấu đi nhanh hơn so với bệnh nhân không bị khí phế thũng lan tỏa.

Một đánh giá có hệ thống về cắt bỏ khối u khổng lồ ghi nhận rằng tình trạng giảm oxy máu có nhiều khả năng được cải thiện hơn so với thông số phế dung hoặc khả năng khuếch tán (DLCO) [6]. Những bệnh nhân có bằng chứng chụp X quang về phổi bị nén hầu hết có khả năng được cải thiện oxy hóa, trong khi những bệnh nhân bị khí phế thũng lan tỏa trên X quang, DLCO thấp hoặc tăng CO2 máu ít có khả năng cải thiện hơn, mặc dù mức độ cải thiện chính xác không được mô tả.

Mức độ cải thiện sức căng động mạch của oxy (PaO 2 ) được báo cáo trong một loạt 43 bệnh nhân riêng biệt là khiêm tốn (khoảng 8 mmHg) [8]. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân cần bổ sung oxy giảm từ 42 phần trăm trước khi xuống 9 phần trăm một năm sau khi cắt bỏ khối u [8]. Trong ba năm tiếp theo, tỷ lệ phần trăm cần oxy liên tục tăng dần lên đến 21 phần trăm.

Những cải thiện về khả năng chịu đựng khi tập luyện sau khi cắt bỏ khối u khổng lồ đã được ghi nhận trong loạt trường hợp khác [3,8]. Trong một loạt 12 bệnh nhân, những cải thiện đã được ghi nhận về khả năng tập thể dục nhịp điệu và khả năng hô hấp động (tức là giảm siêu lạm phát động) so với các giá trị cơ bản [3]. Một đợt giảm nhẹ áp lực động mạch riêng phần của carbon dioxide (trung bình từ 43 đến 4 mmHg) đã được ghi nhận trong một loạt, mặc dù sự cải thiện không còn xuất hiện sau ba năm [8]. (Xem phần “Siêu lạm phát động ở bệnh nhân COPD”.)

Các cơ chế sinh lý học mà việc cắt bỏ một hạt khổng lồ được cho là để cải thiện chức năng phổi bao gồm [6,7,13]:

● Giảm kích thước không phù hợp giữa phổi bị tràn dịch và khoang ngực có thể khôi phục lực kéo theo chu vi ra ngoài của các tiểu phế quản, do đó cải thiện luồng khí thở ra và giảm tình trạng kẹt khí

● Loại bỏ khoảng trống hiệu ứng chiếm chỗ của bulla và giảm bẫy không khí giúp khôi phục màng ngăn thành hình vòm hơn, hiệu quả hơn

● Sự hồi lưu của các khu vực bị nén làm giảm không gian chết sinh lý vốn đã gây ra bởi sự chèn ép của phổi bình thường bởi chùm phồng lên và cải thiện sự phù hợp của thông khí và tưới máu

● Giảm sức cản đường thở, giữ khí và không gian chết sinh lý làm giảm công việc thở

Cơ sở lý luận của phẫu thuật giảm thể tích phổi trong khối phình lan tỏakhí phế thũng lous được thảo luận riêng. (Xem “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”, phần ‘Cơ sở lý luận của LVRS’.)

CHỈ ĐỊNH

– Các chỉ định phổ biến nhất để cắt khối u là: 1. khó thở nặng do một bulla khổng lồ (tức là, chiếm khoảng 3 phần trăm hoặc nhiều hơn hemithorax) không chịu được thuốc và phục hồi chức năng phổi, và 2. tràn khí màng phổi thứ phát tự phát [2,3,14]. Những bệnh nhân có biểu hiện tràn khí màng phổi thứ phát tự phát kết hợp với một chùm khổng lồ có tỷ lệ tràn khí màng phổi tái phát cao và thường cần chọc dò màng phổi ngay cả khi không có chỉ định cắt bỏ, chẳng hạn như bệnh nhân bị khí phế thũng lan tỏa. Sự dịch chuyển trung thất và / hoặc thoát vị do một chùm khổng lồ đã được đề cập đến như những dấu hiệu lâm sàng bổ sung, mặc dù dữ liệu về kết quả còn thiếu [2]. (Xem phần “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”.)

Một thách thức quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng là chọn bệnh nhân để cắt bỏ khối u có thể có lợi nhất với tỷ lệ mắc và tử vong thấp nhất. Một yếu tố cho thấy rằng cắt bỏ khối u có thể có lợi đặc biệt là một chùm bao chiếm hơn khoảng 3 phần trăm của hemithorax [6,9,14]. Bằng chứng chụp X quang cho thấy khối u chèn ép nhu mô phổi bình thường (chứ không phải khí phế thũng) liền kề (tức là các dấu hiệu X quang của xẹp phổi hoặc đông mạch máu lân cận) cũng là một yếu tố thuận lợi [6]. Các đặc điểm cụ thể khác có lợi cho phẫu thuật cắt khối u được mô tả trong bảng (bảng 1).

Thông tin hạn chế có sẵn về việc sử dụng các thông số xét nghiệm chức năng phổi (PFT) để hướng dẫn quyết định thực hiện cắt bỏ khối u [15]. Đa số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ khối u có thể tích thở ra bắt buộc trong một giây (FEV 1 ) thấp hơn 8% dự đoán, nhưng lớn hơn hoặc bằng 4% dự đoán [2]. Trong một loạt 18 bệnh nhân, phản ứng lâm sàng tốt hơn với phẫu thuật cắt khối u được ghi nhận ở những người có FEV 1 lớn hơn 4% được dự đoán [16]. Ngược lại, FEV trung bình 1 trong một loạt 43 bệnh nhân được hưởng lợi từ việc cắt bỏ khối u được dự đoán là 34% [8], và FEV trung bình 1 là 26% trong hơn loạt bài gần đây [17], cho thấy rằng tiêu chí này không phải là tuyệt đối ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận.

Nhìn chung, những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc cắt khối u có bằng chứng PFT về khả năng giữ khí (ví dụ: tổng dung tích phổi [TLC] Dự đoán> 1 phần trăm, thể tích còn lại [RV]> 15 phần trăm được dự đoán) [2,8].

Có thể so sánh sự khác biệt trong phép đo thể tích phổi bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính toàn bộ cơ thể và kỹ thuật pha loãng heli để ước tính thể tích của phổi không thông khí. Thể tích không giãn nở lớn hơn gợi ý rằng bệnh nhân có khả năng thu được lợi ích lớn hơn từ việc cắt bỏ khối u. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) cung cấp một đánh giá trực quan về mức độ phổi bình thường bị nén bởi bullae và bổ sung cho các biện pháp sinh lý học. (Xem phần “Tổng quan về xét nghiệm chức năng phổi ở người lớn”, phần ‘Thể tích phổi’.)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Chống chỉ định cắt bỏ bao gồm hút thuốc lá liên tục, bệnh mắc kèm theo nặng, xác định kém ảnh hưởng đến hình ảnh ngực, tăng áp động mạch phổi, và các bệnh kèm theo làm cho nguy cơ phẫu thuật bị cấm (ví dụ, suy tim, bệnh mạch vành không ổn định).

Các chống chỉ định tương đối bổ sung được liệt kê trong bảng (bảng 1). Vì không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào về cắt khối u được thực hiện, hầu hết các chống chỉ định đều xuất phát từ loạt trường hợp và kinh nghiệm phẫu thuật giảm thể tích phổi. (Xem “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”.)

Tuổi trên 5 có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong một số nghiên cứu cũ hơn [5,18]. Tuy nhiên, trong một loạt 41 bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ khối u, bao gồm cả những bệnh nhân đến 77 tuổi [2]. Không có nguy cơ gia tăng liên quan đến tuổi già, mặc dù kết quả không phân tầng dựa trên tuổi. Trong một loạt 43 bệnh nhân riêng biệt, tuổi trung bình là 56 và tuổi không phải là yếu tố nguy cơ gây tử vong [8]. Do đó, chúng tôi hiện xem độ tuổi trên 6 là một đặc điểm kém thuận lợi hơn, nhưng không phải là chống chỉ định.

Thể tích thở ra bắt buộc giảm rõ rệt trong một giây (FEV 1 ) (ví dụ: ít hơn hơn 5 mL hoặc ít hơn 4% dự đoán) có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật [7,13,19] ở một số, nhưng không phải tất cả, loạt [17]. Hypercapnia và cor pulmonale cũngliên quan đến tăng nguy cơ rõ rệt và được coi là chống chỉ định tương đối [6,9,13,19]. Ví dụ, một báo cáo có liên quan đến cor pulmonale đáng kể với 33% tỷ lệ tử vong [19].

Khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) được dự đoán dưới 4% được coi là chống chỉ định cắt bỏ khối u, vì nó cho thấy mức độ khí phế thũng lan tỏa sâu hơn và có liên quan đến khả năng bị rò rỉ khí sau phẫu thuật cao hơn và một kết cục tồi tệ [2]. Một nghiên cứu thuần tập trên 63 bệnh nhân cho thấy rằng sự hiện diện của khí phế thũng tiềm ẩn không liên quan đến đáp ứng ít triệu chứng hơn [17]. (Xem “Đánh giá và quản lý y tế đối với u khổng lồ”, phần ‘Kiểm tra chức năng phổi’.)

Trong tổng quan hệ thống về phẫu thuật cắt khối u khổng lồ, những bệnh nhân bị sản xuất đờm mãn tính hoặc nhiễm trùng phổi thường xuyên ít có khả năng cải thiện so với những người không có các đặc điểm lâm sàng này [6].

ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ PHÒNG BỆNH

– Phần lớn đánh giá trước phẫu thuật để cắt bỏ khối u (ví dụ: khí máu động mạch, xét nghiệm chức năng phổi, chụp ảnh X quang) được thực hiện trong khi xác định xem bệnh nhân có phù hợp với các chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt khối u hay không. Các chi tiết của đánh giá này được mô tả riêng. (Xem phần “Đánh giá và quản lý y tế đối với u khổng lồ” và ‘Chỉ định’ ở trên.)

Tối ưu hóa y tế

– Những bệnh nhân bị u khổng lồ được giới thiệu phẫu thuật cắt bỏ khối u thường có mức độ cơ bản là suy hô hấp và có nhiều nguy cơ bị các biến chứng chu phẫu. COPD cơ bản nên được điều trị tích cực với sự kết hợp thích hợp của glucocorticoid dạng hít, thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài và chất chủ vận beta tác dụng kéo dài để đạt được mức chức năng cơ bản tốt nhất có thể. Thuốc hít thường được sử dụng vào buổi sáng ngày phẫu thuật. Thuốc giãn phế quản dạng hít (ví dụ, ipratropium và albuterol) có thể được cung cấp qua mạch của máy thở trong khi phẫu thuật, nếu cần. Đối với những bệnh nhân hiếm hoi sử dụng theophylline, thuốc này được ngừng sử dụng vào buổi tối trước khi phẫu thuật vì nó tương tác với nhiều loại thuốc được sử dụng quanh phẫu thuật. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Quản lý thuốc trước phẫu thuật”.)

Cần lưu ý các giá trị đo oxy xung cơ bản và yêu cầu bổ sung oxy.

Trước phẫu thuật Đánh giá bệnh mạch vành là thận trọng do nguy cơ gia tăng ở bệnh nhân COPD. Bệnh tim mạch vành không được kiểm soát sẽ là một chống chỉ định của phẫu thuật cắt bỏ. Kiểm tra tim thường bao gồm điện tâm đồ và nên bao gồm siêu âm tim để đánh giá áp lực động mạch phổi và chức năng thất trái, vì những bệnh nhân này có nguy cơ cao mắc chứng rung tim. Thông tim bên phải thường được thực hiện ở những bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi bằng siêu âm tim hoặc bằng chứng lâm sàng của cor pulmonale. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ tim trước phẫu thuật không dùng thuốc” và “Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp phổi nhóm 3): Dịch tễ học, bệnh sinh và đánh giá chẩn đoán ở người lớn”.)

Hình ảnh phổi

– Nếu việc đánh giá X quang xác định khối u khổng lồ (e) được thực hiện hơn sáu tháng trước đó, chụp CT lặp lại thường được thực hiện để loại trừ bất kỳ bệnh lý phổi mới nào (ví dụ: nốt phổi, màng phổi bệnh). (Xem “Đánh giá và quản lý y tế của u khổng lồ”, phần “Hình ảnh”.)

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

– Các nghiên cứu cơ bản trong phòng thí nghiệm thu được trước khi cắt bỏ khối u thường bao gồm công thức máu đầy đủ, chất điện giải, nitơ urê máu, creatinin và khí máu động mạch.

Kháng sinh dự phòng

– Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng vết mổ được dùng trong vòng 6 phút trước khi rạch da, tuân theo các hướng dẫn về phẫu thuật lồng ngực không do tim. Việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh được thảo luận riêng. (Xem “Dự phòng bằng thuốc kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn”, phần ‘Phẫu thuật lồng ngực’.)

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

– Với bản chất của thủ thuật phẫu thuật và dân số bệnh nhân đau đớn, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nên tuân theo các hướng dẫn thông thường, như được mô tả riêng. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở người lớn khôngbệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình “.)

Phục hồi chức năng phổi trước phẫu thuật

– Mặc dù không có kết luận giới hạn dữ liệu được thu thập một cách hệ thống, một số nhóm điều tra ủng hộ việc sử dụng phương pháp phục hồi phổi trước phẫu thuật [8,17].

ANESTHESIA

– Cắt bỏ khối u thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Thuốc tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng để khởi mê, vì bệnh bóng nước nặng có thể làm cho việc hấp thu và phân phối các chất hít vào không thể đoán trước được [21 ]. Các chất gây mê tác dụng ngắn thay vì tác dụng dài hơn được sử dụng để giúp rút nội khí quản sớm. Một ống thông ngoài màng cứng lồng ngực thường được đặt để sử dụng các chất gây tê ngoài màng cứng trong và / hoặc sau phẫu thuật cho dù thủ thuật được thực hiện qua phẫu thuật mở lồng ngực hay nội soi lồng ngực có hỗ trợ video . (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần ‘Gây mê toàn thân so với gây mê thần kinh hoặc gây tê vùng’ và “Gây mê cho bệnh nhân tắc nghẽn mạn tính bệnh hoàng đản “.)

Sau khi khởi mê, định vị thích hợp và đặt màn vô trùng, một ống nội khí quản hai ống (hoặc ống nội khí quản khác sẽ cho phép cách ly thông khí cho một phổi) để thực hiện một thông khí phổi cho phổi không phẫu thuật và cho phép xẹp phổi phẫu thuật [21]. Sau khi bulla đã được cắt bỏ, kẹp hoặc thuốc chặn phế quản được lấy ra khỏi bên đó của ống nội khí quản và thông khí cơ học được nối lại với phổi bị xì hơi. Tái lạm phát dần dần được ưu tiên hơn những nỗ lực tích cực trong việc tái lạm phát. Kỹ thuật thông khí một phổi cho phẫu thuật cắt phổi được thảo luận riêng. (Xem phần “Kỹ thuật cách ly phổi” và “Thông khí một phổi: Nguyên tắc chung”.)

Theo dõi tiêu chuẩn trong quá trình thực hiện bao gồm huyết áp, đo oxy xung, chụp mũ, nhiệt độ lõi và điện tâm đồ liên tục. Theo dõi áp lực động mạch và tĩnh mạch trung tâm là thường xuyên, nhưng không phổ biến [21].

CÁCH TIẾP CẬN THORACOSCOPIC PHIÊN BẢN MỞ

– Phương pháp nội soi lồng ngực mở hoặc có hỗ trợ video có thể phù hợp tùy thuộc vào các yếu tố cụ thể của bệnh nhân và tổ chức. Theo truyền thống, phẫu thuật cắt bỏ lồng ngực được ưu tiên hơn là cắt bỏ khối u; tuy nhiên, các bác sĩ phẫu thuật lồng ngực đang thực hiện ngày càng nhiều các thủ thuật thông qua nội soi lồng ngực có hỗ trợ video như một phương pháp tiếp cận tuyến đầu [4,8,22,23]. (Xem phần “Tổng quan về phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu”.)

Dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng VATS để cắt khối u đến từ một loạt trường hợp lựa chọn cắt bỏ khối u khổng lồ và cắt bỏ khối u khổng lồ trong quản lý một trường hợp thứ cấp tràn khí màng phổi tự phát [24-28]. Một số loạt phim bao gồm những bệnh nhân có chức năng phổi rất hạn chế, những người theo truyền thống được coi là có nguy cơ cao phải phẫu thuật cắt lồng ngực [27]. VATS là một thủ thuật ít xâm lấn hơn phương pháp phẫu thuật mở lồng ngực và đã được sử dụng cùng với kim bấm, đốt điện, laser và kết hợp các kỹ thuật này [24-29]. (Xem phần ‘Kỹ thuật’ bên dưới.)

Khi phẫu thuật mở lồng ngực được thực hiện, phương pháp tiếp cận sau bên thường được sử dụng cho bệnh bóng nước một bên, trong khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giữa có thể được sử dụng để cắt bỏ túi tinh hai bên [8].

KỸ THUẬT VẬN HÀNH

– Sau khi tiếp cận được khối u khổng lồ bằng phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc nội soi lồng ngực, một số bước tiếp theo bao gồm quyết định loại bỏ bao nhiêu phần phổi liền kề với khối u, có sử dụng không kim bấm tự động hoặc phương pháp cắt bỏ khác và cách giảm thiểu hoặc ngăn chặn rò rỉ khí.

Mức độ phẫu thuật

– Một quyết định quan trọng đối với bác sĩ phẫu thuật là xác định số lượng phổi cần cắt ngoài bulla chính, vì bệnh nhân thường có bullae nhỏ hơn liền kề. Quyết định này liên quan đến việc cân bằng giữa việc loại bỏ các mô bị bệnh để tối ưu hóa sự tái giãn của mô bị nén, tránh cắt bỏ mô phổi khỏe mạnh và đạt được đường khâu ít có khả năng bị rò rỉ khí kéo dài nhất.

Các đặc điểm cụ thể của bulla ảnh hưởng đến quyết định liên quan đến số lượng mô phổi liền kề với khối u khổng lồ cần được loại bỏ [6,14]. Đối với những chùm đơn hiếm được phân định rõ ràng và có cuống hẹp, rõ ràng, thường thực hiện một ca cắt bỏ ghim đơn giản. Khi chùm có cơ sở rộng hoặc khi nhiều chùm ở gần nhau và hợp nhất không rõ ràng, thường cần phải cắt bỏ hình chêm có ghim rộng.

Phẫu thuật cắt thùy và cắt đoạn (cắt bỏ một đoạn phổi giải phẫuent) được sử dụng ít phổ biến hơn, vì chúng thường liên quan đến việc cắt bỏ một lượng lớn mô phổi và có liên quan đến kết quả ít thuận lợi hơn [3,6,8,18]. Tuy nhiên, khi một thùy gần như được thay thế hoàn toàn bởi bệnh bóng nước và các vết nứt thùy đã hình thành tốt, có thể tiến hành phẫu thuật cắt thùy thay vì cắt một đoạn đơn thuần để giảm khả năng và mức độ nghiêm trọng của rò khí sau mổ [18].

Kỹ thuật

– Việc cắt bỏ hoặc cắt bỏ khối u khổng lồ (e) thường được thực hiện nhất bằng cách cắt bỏ kim bấm, nhưng cũng có thể đạt được bằng các phương pháp phẫu thuật khác, chẳng hạn như cắt hoặc đốt bằng laser hoặc bột talc.

● Cắt bỏ kim bấm – Phương pháp phổ biến nhất cắt bỏ đinh ghim bằng cách sử dụng kim bấm tự động, có thể có hoặc không được dập bằng vật liệu (tự nhiên, tổng hợp) để giúp giảm tỷ lệ rò rỉ khí. (Xem ‘Các chiến lược giảm rò rỉ khí’ bên dưới.)

Bước đầu tiên là ép phổi dọc theo đường rạch được đề xuất, sử dụng kẹp phổi tiêu chuẩn hoặc dụng cụ tương tự [3]. Sau khi nén phổi, một kim bấm tự động được nâng cao và bắn ra, phân chia các mô.

● Tạo hình – Tạo hình bao gồm khâu chun hoặc gấp vào bu-gi để xóa sạch không gian và đôi khi được sử dụng cho các chùm nằm trên một cuống hẹp của mô phổi [14].

● Kỹ thuật cắt bỏ – Các kỹ thuật điều tra để cắt bỏ một khối u khổng lồ thông qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ (VATS) bao gồm việc sử dụng tia laser, năng lượng tần số vô tuyến và các phương pháp khác để phá hủy hoặc thu nhỏ bullae. Không có phương pháp nào trong số này đủ thành công để sử dụng rộng rãi [24-28].

Một kỹ thuật thử nghiệm sử dụng phương pháp đông tụ bằng tần số vô tuyến được làm mát bằng nước muối đã được sử dụng để thu nhỏ thành của bulla dưới hướng dẫn nội soi lồng ngực ở hai bệnh nhân [31]. Quá trình đông máu bằng tần số vô tuyến cho phép giảm dần kích thước của chùm và phân định rõ ràng ranh giới giữa chùm và bên dưới phổi. Cần nghiên cứu sâu hơn về kỹ thuật này trước khi được áp dụng rộng rãi.

● Quy trình Monaldi sửa đổi – Quy trình Monaldi sửa đổi, hoặc kỹ thuật Brompton, bao gồm một phẫu thuật cắt bỏ lồng ngực hạn chế để hình dung bulla, cho bulla nhỏ vào bột talc có chứa i-ốt, và dẫn lưu bulla trong vài ngày bằng ống thông Foley dưới niêm phong nước để làm vỡ bulla [7,32,33]. Talc cũng được đưa vào khoang màng phổi để làm tràn dịch màng phổi. Phương pháp này đã được đề xuất cho những bệnh nhân có dự trữ hô hấp kém [34].

Sau khi cắt bỏ chùm phổi, phổi đã phẫu thuật được kiểm tra xem có rò rỉ khí và chảy máu hay không. Hai ống ngực được đặt trong khoang màng phổi, một đỉnh và một đáy và màng phổi và thành ngực được đóng lại theo kiểu tiêu chuẩn [3].

Các chiến lược giảm rò rỉ khí

– Một biến chứng thường gặp của phẫu thuật cắt khối u là rò rỉ khí, kéo dài thời gian đặt ống ngực, tăng khả năng nhiễm trùng kèm theo và tăng thời gian nằm viện. Một số kỹ thuật đã được phát triển để giảm rò rỉ khí sau phẫu thuật. Các kỹ thuật này bao gồm cố định dây bấm kim bằng vật liệu tự nhiên hoặc tổng hợp, bôi chất bịt kín fibrin (còn được gọi là “keo” fibrin) vào các khu vực bị rò rỉ khí trong mổ và tạo “lều màng phổi”.

● Khi bấm kim Cắt bỏ một chùm được thực hiện, dây ghim có thể được thắt nút bằng dải màng ngoài tim bò và / hoặc các vật liệu khác (ví dụ, dải polytetrafluoroethylen) để giảm tỷ lệ rò rỉ khí sau phẫu thuật. Việc giảm căng thẳng là đặc biệt quan trọng khi phổi bên dưới mỏng manh và khí phế thũng. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 1414 bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ vì tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, việc che phủ dây kim loại bằng lưới cellulose có thể hấp thụ và keo fibrin được so sánh với sự mài mòn cơ học của màng phổi thành; không có sự khác biệt nào được ghi nhận về tỷ lệ bệnh nhân bị rò khí> 5 ngày [35]. Liệu điều này có áp dụng cho việc cắt bỏ khối u khổng lồ hay không vẫn chưa rõ ràng. Một loạt thuần tập gồm chín bệnh nhân được phẫu thuật cắt phình VATS và chọc dò màng phổi cơ học ghi nhận tình trạng rò khí kéo dài chỉ ở một bệnh nhân [36]. Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu đã so sánh các phương pháp thắt nút khác nhau ở 112 bệnh nhân được cắt bỏ nội soi lồng ngực vì tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát [37]. Không có sự khác biệt đáng kể về kết quả chu phẫu; tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao hơn đáng kể đối với lưới cellulose tái sinh bị oxy hóa so với polyglycolic acid shnhóm eet (22,8 so với 3,6%).

● Đối với những bệnh nhân bị rò khí sau khi cắt bỏ một khối u khổng lồ, việc sử dụng chất bịt kín fibrin vào dây chủ yếu có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của rò rỉ không khí, mặc dù dữ liệu đánh giá kỹ thuật này còn hạn chế [38,39]. (Xem phần “Tổng quan về các chất cầm máu tại chỗ và chất kết dính mô”.)

● Lều màng phổi là một kỹ thuật phẫu thuật được thiết kế để giảm kích thước của khoang màng phổi và cho phép gắn kết giữa bề mặt ghim của phổi và thành ngực, thường trong trường hợp cắt thùy trên [8]. Để tạo ra một lều màng phổi, màng phổi đỉnh được tách ra khỏi thành ngực và được thiết kế riêng để tạo thành một cái lều (hoặc nắp) để che bề mặt đã chia của phổi [4].

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU BỔ SUNG – Xử trí sau phẫu thuật đòi hỏi sự chú ý cẩn thận đến tình trạng hô hấp và kiểm soát cơn đau, điều trị co thắt phế quản, theo dõi sự phát triển hoặc xấu đi của tràn khí màng phổi và phòng ngừa sâu huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi. Một cuộc thảo luận về các vấn đề quản lý hậu phẫu chung được cung cấp riêng. (Xem “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau mổ ở người lớn”, phần “Các chiến lược sau mổ”.)

Ngay sau mổ, bệnh nhân được đánh giá tình trạng thiếu máu do mất máu nhiều trong mổ, thiếu máu cục bộ ở tim, bất thường điện giải, tăng CO2 máu , giảm oxy máu và tái tạo phổi không đầy đủ (ví dụ, do rò rỉ khí lớn liên quan đến chức năng không tối ưu của các ống ngực). Nếu tất cả các yếu tố này đều có thể chấp nhận được, bệnh nhân có thể được rút nội khí quản. Đa số bệnh nhân được rút nội khí quản trong phòng mổ để giảm thiểu thời gian thở máy áp lực dương [3].

Liệu pháp giãn phế quản khí dung được thực hiện sau mỗi bốn đến sáu giờ, nhưng có thể tăng lên cứ sau một đến hai giờ đối với những bệnh nhân bị ho nhiều, thở khò khè hoặc khó thở. Điều trị bằng máy phun sương được tiếp tục trong 24 đến 48 giờ và sau đó chuyển trở lại chế độ thông thường của bệnh nhân. (Xem “Tổng quan về xử trí các biến chứng phổi sau phẫu thuật”, phần “Co thắt phế quản”.)

Do tỷ lệ bệnh nhân bị rò khí cao, nên chú ý cẩn thận đến chức năng thích hợp của các ống ngực là chìa khóa. để ngăn ngừa sự phát triển của tràn khí màng phổi và suy hô hấp do hậu quả. Sự gấp khúc ngắn hoặc tắc nghẽn của ống ngực có thể dẫn đến tình trạng tràn khí màng phổi tích tụ nhanh chóng và mất bù tim phổi. Chụp X quang phổi được thực hiện hàng ngày để xác nhận sự tái giãn nở hoàn toàn của phổi. Các ống ngực thường được giữ nguyên cho đến khi phổi được tái nở hoàn toàn và không có dấu hiệu rò rỉ khí. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị rò rỉ khí chậm có thể được chuyển sang một ống nhỏ nhất có van đảo chiều một chiều (tức là van Heimlich) để cho phép xả khí trước khi giải quyết hoàn toàn tình trạng rò rỉ khí. Quy trình cắt bỏ ống ngực được mô tả riêng. (Xem “Vị trí và xử trí ống thông và ống thông mở ngực ở người lớn và trẻ em”.)

Xử trí cơn đau sau phẫu thuật thường bao gồm sự kết hợp của các tác nhân toàn thân và khu vực để giúp bệnh nhân vận động sớm và giảm ho hiệu quả [3 ]. (Xem “Xử trí cơn đau cấp tính chu phẫu” và “Chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần “Chiến lược sau phẫu thuật”.)

Suy hô hấp đặt ống khí quản có thể do co thắt phế quản do COPD tiềm ẩn, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, viêm phổi, hoặc giảm thông khí do đau sau phẫu thuật hoặc dùng thuốc giảm đau. Đối với bệnh nhân tỉnh táo với PaCO 2 tăng mặc dù đã được chú ý kịp thời đến các yếu tố này, có thể sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn để tránh đặt lại nội khí quản. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi được thảo luận riêng. (Xem phần “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân người lớn phẫu thuật chỉnh hình”.)

BỆNH NHÂN VÀ TỬ VONG BỆNH NHÂN

– Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật được báo cáo trong một loạt trường hợp cắt bỏ khối u khổng lồ (e) dao động từ 7% đối với phẫu thuật cắt khối u qua mở lồng ngực [2,3,8]. Trong loạt bài này, bệnh nhân bị khí phế thũng lan tỏa có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những bệnh nhân có nhu mô phổi tương đối bình thường ngoại trừ khối u khổng lồ (e). Ví dụ, trong một loạt 41 bệnh nhân được cắt bỏ khối u, tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiêntỷ lệ 7 phần trăm hoàn toàn là do bệnh nhân bị khí phế thũng lan tỏa [2]. Nguyên nhân tử vong bao gồm viêm phổi sau phẫu thuật, suy hô hấp cấp và mãn tính, thuyên tắc phổi và nhồi máu cơ tim [6,8,24-26,28].

Biến chứng

– Rò rỉ khí kéo dài là biến chứng thường gặp nhất sau khi cắt bỏ khối u, mặc dù tỷ lệ được báo cáo là khác nhau [8]. Trong một loạt 43 bệnh nhân, tỷ lệ rò rỉ khí trong hơn bảy ngày xảy ra ở 53% [8]. Trong một loạt khác, tình trạng rò rỉ không khí kéo dài xảy ra với tỷ lệ 7% [2]. Giá trị thể tích thở ra bắt buộc trung bình trong một giây (FEV 1 ) cho bệnh nhân trong hai loạt bệnh nhân được dự đoán lần lượt là 32 và 64%, cho thấy mức độ khí phế thũng lan tỏa cơ bản cao hơn trong nghiên cứu đầu tiên. Điều này có thể giải thích sự khác biệt trong rò rỉ khí sau phẫu thuật. Một loạt thuần tập tiếp theo gồm 63 bệnh nhân báo cáo bị rò rỉ khí kéo dài ở 3% [17].

Các biến chứng khác bao gồm rung nhĩ (12%), thở máy sau phẫu thuật (9%), viêm phổi (5%) và đau vết mổ sau phẫu thuật [8].

KỸ THUẬT PHÒNG KHÁM BỆNH ÁN MỨC ĐỘ

– Phương pháp nội soi thực nghiệm đã được sử dụng ở một số bệnh nhân có khối u khổng lồ không được coi là ứng viên phẫu thuật. Một kỹ thuật, được phát triển như một phương pháp không phẫu thuật để giảm thể tích phổi trong bệnh khí thũng, liên quan đến việc đặt van nội phế quản một chiều qua nội soi phế quản để làm xẹp chùm phổi [41-47]. Sự thành công của kỹ thuật này có thể phụ thuộc vào lượng thông khí phụ giữa phổi và phổi lân cận [44]. Một nhóm đã kết hợp đặt van nội phế quản với dẫn lưu bulla qua da trong một bệnh cảnh lâm sàng khẩn cấp [48]. Một kỹ thuật khác sử dụng kim chọc hút qua nội soi phế quản và làm xẹp khối u khổng lồ, sau đó thấm máu tự thân để ngăn chặn rò rỉ khí [49]. (Xem “Nội soi phế quản điều trị khí phế thũng”, phần “Van nội phế quản”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn xung quanh thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Bulla được định nghĩa là một khoảng không khí trong phổi đo đường kính hơn một cm ở trạng thái căng phồng; thuật ngữ bulla khổng lồ được sử dụng cho bullae chiếm ít nhất 3 phần trăm của một hemithorax. Có thể có một chùm khổng lồ duy nhất, hoặc một chùm khổng lồ có thể kèm theo một số chùm nhỏ hơn liền kề. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Đối với một số bệnh nhân được chọn có khối u khổng lồ và khó thở dai dẳng mặc dù đã được điều trị y tế tối ưu và phục hồi chức năng phổi, chúng tôi khuyên bạn nên cắt bỏ khối u (Độ 2B). Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm hướng dẫn lựa chọn bệnh nhân được trình bày trong bảng (bảng 1). Các giá trị và sở thích của bệnh nhân nên được sử dụng để định hướng cho quyết định. Những bệnh nhân đánh giá cao khả năng giảm khó thở và sẵn sàng chấp nhận nguy cơ tử vong sau phẫu thuật có thể chọn cắt bỏ khối u thay vì quản lý y tế, trong khi những người khác có thể không muốn chấp nhận nguy cơ tử vong sau phẫu thuật. (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên và ‘Biến chứng’ ở trên.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân có khối u khổng lồ và tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, chúng tôi khuyên bạn nên phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS ) bị tràn khí màng phổi, do nguy cơ cao bị tràn khí màng phổi tái phát (độ 1B). Đối với những bệnh nhân có khí phế thũng lan tỏa xung quanh tối thiểu, phẫu thuật cắt bỏ thường được thực hiện tại thời điểm chọc dò màng phổi. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân bị khí phế thũng lan tỏa, chọc dò màng phổi có thể được thực hiện mà không cần cắt bỏ khối u. (Xem phần “Chỉ định” ở trên và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”.)

● Chống chỉ định phẫu thuật cắt khối u bao gồm một chùm nhỏ hơn 3% hemithorax, hút thuốc lá trong sáu tháng trước, khí phế thũng tiến triển ở phổi liền kề không bóng nước, và các bệnh kèm theo đáng kể. Bệnh nhân bị khí thũng thùy trên có thể được xem xét để phẫu thuật giảm thể tích phổi. (Xem phần “Chống chỉ định” ở trên và “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”.)

● Cả phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực và phẫu thuật nội soi có hỗ trợ video (VATS) đã được sử dụng trong phẫu thuật cắt bỏ hoặc cắt bỏ bullae khổng lồ. Sự lựa chọn giữa các phương pháp này thường phụ thuộc vào chuyên môn và sở thích của người điều hànhđội ing. (Xem phần ‘Phương pháp tiếp cận mở so với nội soi lồng ngực’ ở trên.)

● Kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng thường xuyên nhất để cắt khối u là một phương pháp cắt bỏ hình chêm có ghim rộng dọc theo đường viền của khối u khổng lồ, chống lại như ít bình thường hoặc gần mô liền kề bình thường càng tốt. Dây kim loại có thể được thắt nút bằng dải màng ngoài tim bò và / hoặc vật liệu khác (ví dụ, dải polytetrafluoroethylen) để giảm tỷ lệ rò rỉ khí sau phẫu thuật. (Xem phần ‘Kỹ thuật phẫu thuật’ ở trên.)

● Xử trí sau phẫu thuật đòi hỏi sự chú ý cẩn thận đến tình trạng hô hấp và kiểm soát cơn đau, điều trị co thắt phế quản, theo dõi sự phát triển hoặc xấu đi của tràn khí màng phổi và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. (Xem phần ‘Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu’ ở trên.)

● Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm rò rỉ khí kéo dài, rung nhĩ, thở máy sau phẫu thuật, viêm phổi và đau vết mổ sau phẫu thuật. (Xem ‘Tỷ lệ mắc và tử vong trước phẫu thuật’ ở trên.)

● Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật được báo cáo dao động từ 7%. Nguyên nhân tử vong bao gồm viêm phổi sau phẫu thuật, suy hô hấp cấp và mãn tính, thuyên tắc phổi và nhồi máu cơ tim. Rò rỉ khí liên tục là biến chứng phổ biến nhất. (Xem ‘Tỷ lệ mắc và tử vong trước phẫu thuật’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here