Chăm sóc giảm nhẹ: Tổng quan về ho, thở khò khè và ho ra máu

0
21

GIỚI THIỆU

– Các triệu chứng ho, khạc đàm và ho ra máu thường gặp ở những bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ bị bệnh nặng đe dọa tính mạng, đặc biệt là ung thư. Các triệu chứng hô hấp này có thể khiến bệnh nhân, gia đình và người chăm sóc lo sợ. (Xem phần “Đánh giá và xử trí khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Xử trí giảm nhẹ tập trung vào giảm triệu chứng; điều này có thể xảy ra cùng với các liệu pháp để điều trị hoặc đảo ngược (các) nguyên nhân cơ bản. Quản lý giảm nhẹ cũng bao gồm cải thiện các tác động tâm lý xã hội và tinh thần của các triệu chứng có thể đe dọa tính mạng này, sử dụng phương pháp tiếp cận nhóm. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn bị bệnh phổi mãn tính không ác tính”.)

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

– Một vấn đề phổ biến đối với mỗi triệu chứng này là mức độ nghiên cứu chẩn đoán nên được theo đuổi . Quyết định này phải được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân. Tuy nhiên, một nguyên tắc chung là chỉ nên thực hiện xét nghiệm chẩn đoán nếu nó mang lại thông tin ảnh hưởng đến việc quản lý. Thông thường ở bệnh nặng, các xét nghiệm được chỉ định như một phương tiện để giảm bớt cảm giác bất lực của bác sĩ. Ngoài ra, nếu một xét nghiệm hoặc can thiệp xâm lấn không phù hợp với mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân, nó có thể gây thêm gánh nặng hoặc rủi ro mà không mang lại lợi ích gì.

ĐỦ

– Phần này sẽ tóm tắt khi nó đang được quản lý một cách nhẹ nhàng trong bối cảnh một căn bệnh nặng đe dọa tính mạng. Một cách tiếp cận tổng quát hơn đối với ho cấp tính và mãn tính ở người lớn và trẻ em được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá ho bán cấp và mãn tính ở người lớn” và “Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn” và “Cách tiếp cận với ho mãn tính ở trẻ em” và “Nguyên nhân gây ho mãn tính ở trẻ em”.)

Ho là một cơ chế để làm sạch đường thở của chất nhầy và dị vật khi sự vận chuyển của chất nhầy không đủ. Khi ho trở thành mãn tính, nó có thể gây khó chịu, khó chịu và mệt mỏi về thể chất. Nó có thể làm suy giảm các mối quan hệ xã hội và làm trầm trọng thêm các triệu chứng khác như đau, khó thở, tiểu không tự chủ và rối loạn giấc ngủ [1] hoặc gây gãy xương sườn [2]. Cơn ho nhẹ nhất có thể bệnh nhân hầu như không nhận thấy; tuy nhiên, tầm quan trọng của nó đối với bệnh nhân và gia đình có liên quan đến căn bệnh tiềm ẩn (ví dụ: ung thư vẫn còn đó). Cơn ho dữ dội nhất là co giật, không dứt và không cho phép bệnh nhân hoặc gia đình nào khác chú ý.

Đánh giá ban đầu

● Nên có tiền sử. thu được ở tất cả các bệnh nhân. Các đặc điểm lịch sử hữu ích bao gồm thời gian ho (cấp tính, bán cấp tính hoặc mãn tính), loại ho (ho có đờm / không có kết quả), các yếu tố kích hoạt, kiểu ban đêm so với ban ngày, mức độ nghiêm trọng và tác động đến chất lượng cuộc sống. Điều này có thể giúp xác định nguyên nhân gây ho và xác định liệu có cần điều trị hay không.

Nhiều nguyên nhân phổ biến gây ho trong các nhóm dân số chăm sóc giảm nhẹ tương tự như các nguyên nhân phổ biến và có thể được phân loại theo thời lượng (bảng 1). Ngoài các tác dụng phụ thông thường của thuốc (ví dụ, thuốc ức chế men chuyển [ACE]), nhiễm độc phổi do thuốc hóa trị là một vấn đề cần đặc biệt cân nhắc giữa các bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ. Điều quan trọng là phải đánh giá các nguyên nhân cấp tính mà điều trị nằm trong mục tiêu chăm sóc. Đánh giá ban đầu cho các nguyên nhân phổ biến của ho nói chung được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Đánh giá ho bán cấp và ho mãn tính ở người lớn”.)

● Nhu cầu chụp X quang phổi hoặc các can thiệp chẩn đoán khác phụ thuộc vào mục tiêu chăm sóc cá nhân và khả năng theo đuổi điều trị dựa trên kết quả thử nghiệm (xem ‘Thử nghiệm chẩn đoán’ ở trên). Thông thường, không cần đánh giá rộng rãi và không nên trì hoãn liệu pháp điều trị triệu chứng thích hợp. (Xem ‘Điều trị theo hướng triệu chứng’ bên dưới.)

Điều trị các nguyên nhân cơ bản

Các nguyên nhân chung phổ biến

– Ho ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ có thể do những nguyên nhân tương tự như ở dân số chung. Ở một số bệnh nhân, ho là một dấu hiệu cho thấy có đợt cấp của bệnh đi kèm (chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD]) hoặc nhiễm trùng phổi cấp tính có thể được điều trị. Ho cũng có thể do các tình trạng như bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) hoặc do tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: thuốc ức chế ACE), có thể giải quyết tương đối dễ dàng. Tương tự, thuốc giãn phế quản có thể hữu ích nếu đường thở phản ứng được cho là góp phần gây ho.

Các nguyên nhân gây ho như vậy tương tự với dân số chung và được thảo luận chi tiết hơn ở những nơi khác. (Xem phần “Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn tại cơ sở ngoại trú” và “Xử trí đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn”.)

Các nguyên nhân cụ thể trong chăm sóc giảm nhẹ

– Một số nguyên nhân gây ho thường gặp hơn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ.

Nuốt không hiệu quả

– Ở nhóm dân số chăm sóc giảm nhẹ, phản xạ ho thường bị kích thích bằng cách cố gắng làm sạch dịch tiết tích tụ do suy nhược, yếu cơ và không có khả năng phối hợp nuốt hiệu quả [3]. Các dấu hiệu điển hình của bệnh nhân có thể bao gồm chảy nước dãi và ho do ăn và / hoặc uống. Đánh giá nuốt tại giường có thể hữu ích. Nếu bất thường, một nghiên cứu về việc nuốt bari có thể hỗ trợ xác định việc hít phải. Các biện pháp can thiệp phụ thuộc vào mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân và bao gồm các chiến lược nuốt cụ thể, điều chỉnh chế độ ăn uống và các tác nhân dược lý. (Xem phần “Rối loạn nuốt và hít trong chăm sóc giảm nhẹ: Đánh giá và chiến lược xử trí”, phần “Xử trí”.)

Bệnh ác tính

– Các khối u ác tính có khả năng gây ho bao gồm đường thở, phổi, màng phổi và trung thất, hoặc ung thư di căn đến lồng ngực [4]. Ho có tới 9 phần trăm bệnh nhân ung thư phổi hoặc ung thư đầu và cổ giai đoạn muộn [5-7].

Các nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp gây ho liên quan đến ung thư giai đoạn muộn được liệt kê trong bảng (bảng 2 ).

Các lựa chọn điều trị giảm nhẹ cho tắc nghẽn đường thở trung tâm bao gồm hóa trị, xạ trị, cắt bỏ nội phế quản bằng laser hoặc đặt stent. Theo nguyên tắc chung, ho sẽ cải thiện nếu điều trị theo hướng dẫn làm giảm tác động của ung thư. Tuy nhiên, việc cải thiện triệu chứng bằng hóa trị giảm nhẹ, xạ trị hoặc liệu pháp nội phế quản có thể mất vài tuần [8-1]. (Xem “Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn”, phần “Đánh giá chẩn đoán và xử trí ban đầu”.)

Nhiễm trùng mãn tính

– Trong chăm sóc giảm nhẹ bệnh nhân bị xơ nang hoặc bệnh phổi mãn tính khác, nhiễm trùng mãn tính có thể góp phần gây ra các triệu chứng ho. Trong những trường hợp như vậy, thuốc kháng sinh có thể hữu ích để giảm ho [11]. (Xem “Xơ nang: Liệu pháp kháng sinh đối với nhiễm trùng phổi mãn tính” và “Xử trí nhiễm trùng trong các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần ‘Macrolide dự phòng’.)

Điều trị theo hướng triệu chứng – Phương pháp chính của liệu pháp dược lý chỉ định triệu chứng là ức chế ho bằng thuốc chống ho, có thể được sử dụng một mình hoặc cùng với các phương pháp điều trị bệnh cụ thể. Thuốc trị ho ức chế phản xạ ho bằng cách tác động trung ương hoặc ngoại vi.

Ho nhẹ

– Đối với những bệnh nhân bị ho nhẹ, chúng tôi khuyên bạn nên thử các liệu pháp không dùng thuốc như một bước đầu tiên. Các lựa chọn bao gồm sử dụng một loại cây như mật ong, bài tập thở, kỹ thuật ức chế ho và tư vấn cho bệnh nhân [12-18]. Nếu những cách này không hiệu quả, chúng tôi đề xuất một loại thuốc chống ho có tác dụng ngoại vi (ví dụ: benzonatate). Nếu các triệu chứng không cải thiện với thuốc chống ho tác động ngoại vi, chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc chống ho tác dụng trung ương, đối với bệnh nhân ho nặng hơn. (Xem phần ‘Ho từ vừa đến nặng “bên dưới.)

Benzonatate có lẽ gây mê căng các thụ thể trong phổi và màng phổi. Liều khuyến cáo là 1 đến 2 mg ba lần mỗi ngày. Dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng benzonatate còn hạn chế, nhưng nó là một lựa chọn hợp lý đầu tiên. Bằng chứng giai thoại cho thấy lợi ích ở bệnh nhân ung thư tiến triển và ho kháng thuốc phiện [19]. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đó không cho thấy lợi ích so với giả dược ở bệnh nhân viêm phế quản hoặc COPD [19,2].

Các thuốc chống ho khác có tác dụng ngoại vi khác có sẵn ở một số quốc gia bao gồm levodropropizine [21,22], moguisteine ​​[23 ], và levocloperastine [24].

Ho từ vừa đến nặng

– Các thuốc có hoạt tính trung ương thích hợp cho bệnh nhân ho vừa đến nặng, bao gồm ho làm khó ngủ và ho không đáp ứng với các tác nhân tác động ngoại vi. Chúng tôi đề xuất opioid như là phương pháp điều trị đầu tiên, hoặc nếu chống chỉ định opioid, hãy dùng gabapentin hoặc pregabalin.

Thuốc gây tê cục bộ dạng khí dung, chẳng hạn như lidocain hoặc bupivacain, đã được đề xuất fhoặc những trường hợp nghiêm trọng nhất nhưng có thể kết hợp với co thắt phế quản [25,26]. Những thuốc này rất có thể được sử dụng trong các đơn vị chăm sóc giảm nhẹ chuyên biệt.

Chúng tôi không sử dụng dextromethorphan (một chất đối kháng chống ho của thụ thể N-methyl-D-aspartate và là thành phần chính trong hầu hết các thuốc siro ho không kê đơn) để điều trị ho mãn tính, do bằng chứng về hiệu quả còn hạn chế [27-29]. Mặc dù dextromethorphan thường được sử dụng trong dân số nói chung, trong đó ho thường có thời gian hạn chế, chúng tôi ưu tiên sử dụng các thuốc hiệu quả hơn trước đối tượng chăm sóc giảm nhẹ.

Thuốc phiện

– Thuốc phiện là liệu pháp dược lý chính cho bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ bị ho mãn tính từ trung bình đến nặng, đặc biệt là những người bị ung thư lồng ngực. Một số bác sĩ do dự sử dụng chúng do lo ngại lạm dụng hoặc nghiện opioid; tuy nhiên, những mối quan tâm như vậy trong dân số chăm sóc giảm nhẹ là rất hiếm.

Các lựa chọn thích hợp để giảm ho ở bệnh nhân chưa sử dụng opioid bao gồm:

● Morphine, 5 mg, cứ 4 giờ một lần

● Hydrocodone, 5 mg, cứ 4 giờ một lần

Đối với những bệnh nhân đã dùng opioid để giảm đau, có thể cố gắng tăng liều 25 đến 5% để giảm cơn ho.

Codein 15 mg uống mỗi 4 giờ là liều thích hợp để giảm ho. Tuy nhiên, codein được chuyển hóa thành morphin bởi enzym cytochrom P45, và những bệnh nhân có các biến thể của enzym này, bao gồm nhiều bệnh nhân châu Á, có nguy cơ gặp phải tác dụng phụ của codein mà không có lợi [3]. Do đó, chúng tôi ưu tiên sử dụng morphin.

Dữ liệu cho thấy rằng opioid cải thiện tình trạng ho ở nhóm dân số chăm sóc giảm nhẹ, mặc dù bằng chứng ở nhóm này còn hạn chế.

-phân tích các thử nghiệm đánh giá các phương pháp điều trị ho mãn tính khác nhau, chỉ bao gồm một số thử nghiệm với bệnh nhân ung thư, opioid làm giảm mức độ nghiêm trọng của ho (sự khác biệt trung bình chuẩn hóa .55, 95% CI .38-72) và tần suất ho (RR .57, 95 % CI .36-.91) so với giả dược [31]. Họ cũng cải thiện chất lượng cuộc sống. Không có opioid nào tốt hơn opioid khác.

Một đánh giá có hệ thống về 215 thử nghiệm kiểm tra các biện pháp can thiệp điều trị ho ở bệnh nhân ung thư nguyên phát hoặc ung thư di căn cũng ghi nhận một số tác dụng tích cực với opioid (morphin, codein và dihydrocodeine), mặc dù có nguy cơ sai lệch đáng kể trong tất cả các thử nghiệm [32].

Gabapentin và pregabalin

– Các phương pháp điều trị thay thế cho ho mãn tính là các chất tương tự axit gamma aminobutyric (GABA) gabapentin và pregabalin. Chúng tôi khuyên dùng các thuốc này cho những bệnh nhân bị ho vừa đến nặng không thể dùng opioid.

● Gabapentin được bắt đầu với liều thấp (3 mg / ngày) và tăng dần cho đến khi giảm ho, hạn chế liều đạt được tác dụng, hoặc liều 9 mg x 2 lần / ngày [33]. Bệnh nhân nên được theo dõi về tình trạng an thần, thường mất từ ​​một đến ba ngày sau mỗi lần tăng liều. Các tác dụng phụ khác có thể bao gồm chóng mặt, tiêu chảy, buồn nôn, dễ xúc động, buồn ngủ, rung giật nhãn cầu, run, suy nhược và phù ngoại vi.

● Pregabalin được dùng ở liều thấp (ví dụ: , 75 mg / ngày) và tăng dần trong một tuần đến 3 mg / ngày để giảm thiểu tình trạng an thần và chóng mặt.

Hỗ trợ sử dụng gabapentin và pregabalin để giảm ho mãn tính trong quần thể chăm sóc giảm nhẹ dựa trên bằng chứng trong dân số chung, được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn”, phần ‘Gabapentin và pregabalin’.)

Liệu pháp kết hợp

– Có thể thử sử dụng đồng thời opioid và các chất tương tự GABA nếu Người ta lo ngại rằng một phần của ho có thể là do kích thích thần kinh và do đó không được kiểm soát hoàn toàn chỉ với opioid. Tuy nhiên, sự kết hợp của các tác nhân này phải được tiếp cận một cách thận trọng do khả năng gây ra các tác dụng phụ đáng kể là tăng tác dụng an thần và nguy cơ tử vong do opioid [34].

Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu sử dụng các thuốc này một cách tuần tự, vì có thể an thần đáng kể khi bắt đầu dùng gabapentin ngay cả ở liều thấp. Khởi xướng Gabapentin xứng đáng với chiến lược leo thang của riêng nó. (Xem ‘Thuốc phiện’ ở trên và ‘Gabapentin và pregabalin’ ở trên.)

Bệnh nhân sắp chết

– Trong những giờ và ngày cuối cùng của cuộc đời, ho có thể ảnh hưởng đến 8% người bệnh; các yếu tố góp phần là suy nhược, yếu cơ và tăng tiết dịch đường hô hấp. Ngoài các liệu pháp điều trị triệu chứng khác, thuốc kháng cholinergic, chẳng hạn như glycopyrrolate, có thể được cho để giảm thiểu dịch tiết phế quản và do đó cải thiện ho [35-37]. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối cùng của cuộc đời”, phần “Dịch tiết đường thở”.)

Các liệu pháp không chắc chắn về lợi ích

– Các chiến lược dược lý khác đã được sử dụng với số lượng hạn chế thành công đối với các triệu chứng nhất định.

Đặc biệt, dịch tiết đặc thường gặp ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ bị ho và thuốc long đờm (ví dụ: guaifenesin, nước muối phun sương) hoặc thuốc tiêu nhầy (ví dụ: acetylcysteine) có thể được sử dụng để giảm độ nhớt của chất tiết. Tuy nhiên, những tác nhân này, được gọi là “chất bảo vệ”, không phải là thuốc giảm ho và chúng không làm giảm tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của ho. Ví dụ, một đánh giá có hệ thống về các liệu pháp điều trị ho mãn tính chỉ tìm thấy dữ liệu hạn chế mô tả lợi ích của guaifenesin trong việc giảm cường độ ho và không có lợi ích từ thuốc tiêu nhầy [31,38]. Ngoài ra, những bệnh nhân bị mất nước có thể cần uống thêm chất lỏng nếu được điều trị bằng thuốc long đờm, và những thuốc này không được sử dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cơ như xơ cứng teo cơ một bên, nhiều người trong số họ sẽ không thể ho ra chất nhầy hóa lỏng [39] .

Hướng dẫn từ các nhóm chuyên gia

– Hướng dẫn dành cho quần thể chăm sóc giảm nhẹ bao gồm hướng dẫn về ho mãn tính của Hiệp hội Y học Giảm nhẹ Vương quốc Anh và Ireland [4], hướng dẫn về ho trong ung thư phổi từ Cộng tác Nghiên cứu Kinh nghiệm Ung thư [41], và hướng dẫn quản lý triệu chứng ở bệnh nhân ung thư phổi từ Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) [42]. Các liên kết đến những nguyên tắc này và các nguyên tắc khác có thể được tìm thấy bên dưới. (Xem ‘Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội’ bên dưới.)

STRIDOR

– Tiếng thở rít hoặc âm thanh rung mạnh, chói tai xuất phát từ luồng không khí hỗn loạn trong đường hô hấp trên. Nó có thể xảy ra trong lúc hứng, khi hết hoặc cả hai, mặc dù nó thường xảy ra nhất khi hứng.

Bệnh sinh và nguyên nhân cơ bản

– Nói chung, stridor là kết quả của việc hẹp đường thở trung tâm hoặc thanh quản do dị vật, khối u đẩy ra bên ngoài hoặc phát triển nội tại, nhiễm trùng hoặc phù nề. Đối với bệnh nhân ung thư, stridor có thể xảy ra với ung thư biểu mô tế bào vảy của thanh quản, khí quản hoặc thực quản. Ngoài ra, các khối u sulcus phía trên của thùy trên bên phải (còn gọi là khối u “Pancoast”) có thể chèn ép tĩnh mạch chủ trên (SVC) ra bên ngoài dẫn đến hội chứng SVC. Nguyên nhân này và các nguyên nhân khác của hội chứng SVC gây ra phù nề kẽ thứ phát của đầu và cổ, có thể thu hẹp lòng của đường mũi và thanh quản, đồng thời khó thở, nói khó, ho, khàn tiếng và khó nuốt. (Xem “Khối u sulcus trên phổi (Pancoast)” và “Hội chứng tĩnh mạch chủ trên có liên quan đến bệnh lý”.)

Mức độ tắc nghẽn hoặc hẹp và tốc độ khởi phát nhanh có thể dẫn đến việc cấp cứu chăm sóc giảm nhẹ. Mặc dù nguyên nhân cơ bản có thể không thay đổi nhanh chóng, nhưng mức độ nghiêm trọng của lo lắng và khó thở kết hợp với hoảng sợ ảnh hưởng đến bệnh nhân, gia đình và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, làm tăng kịch tính và lên men cảm xúc và cần phải hành động khẩn cấp.

Xử trí

– Những bệnh nhân có biểu hiện khó thở do tắc nghẽn khí quản hoặc thân nặng hoặc phù nề thanh quản nghiêm trọng và suy hô hấp là một tình trạng cấp cứu y tế thực sự. Họ có nguy cơ cao bị suy hô hấp và tử vong, và họ cần được ổn định ban đầu để đảm bảo thông khí và oxy, nếu điều này phù hợp với mục tiêu chăm sóc:

● Nên đặt nội khí quản.

● Trong trường hợp tắc nghẽn khí quản nghiêm trọng, sử dụng ống nội soi phế quản cứng thông khí mở là phương pháp kiểm soát đường thở được ưu tiên. (Xem phần “Nội soi phế quản cứng: Kỹ thuật đặt ống nội khí quản”.)

● Đôi khi, cần mở khí quản khẩn cấp để làm nhẹ khối u đường thở trên để bệnh nhân không bị ngạt thở.

Xử trí ban đầu của tắc nghẽn đường thở trung tâm được trình bày chi tiết ở phần khác. (Xem “Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán và xử trí ban đầu’.)

Trong mọi trường hợp, quản lý kinh nghiệm của bệnh nhân và những người ai đang xem là quan trọng. Khi nguyên nhân cơ bản không thể được đảo ngược, điều tối quan trọng là kiểm soát triệu chứng phải nhanh chóng và tự tin. Khó thở và lo lắng nên được quản lý một cách thông minhh opioid và benzodiazepine (xem “Đánh giá và quản lý khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần “Opioid” và “Quản lý các rối loạn tâm thần ở bệnh nhân ung thư”, phần “Dược liệu pháp”):

● Trong bệnh nhân chưa sử dụng opioid, 5 đến 1 mg morphin có thể được tiêm tĩnh mạch, hoặc tiêm dưới da nếu không có đường vào tĩnh mạch. Liều có thể được lặp lại sau mỗi 1 phút (thời gian đến nồng độ tối đa trong huyết thanh) tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 3 phút một lần để điều chỉnh cảm giác thoải mái. Liều cũng có thể được tăng gấp đôi với mỗi liều tiếp theo cho đến khi bệnh nhân báo cáo thuyên giảm. Khi đã đạt được cảm giác thoải mái, có thể tính toán và sử dụng tổng liều sau mỗi chu kỳ bán rã để duy trì trạng thái ổn định hoặc truyền liên tục. Đôi khi liều duy trì ít hơn mức cần thiết để đạt được cảm giác thoải mái ban đầu vì giảm lo lắng; bạn sẽ chứng minh cho bệnh nhân và gia đình thấy rằng bạn có thể kiểm soát được triệu chứng.

● Nếu lo lắng là nổi bật, có thể thêm thuốc benzodiazepine như lorazepam với liều 0,5 đến 1 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 15 phút hoặc tiêm dưới da mỗi giờ để điều chỉnh mức độ dễ chịu. Đối với những bệnh nhân có nhiều triệu chứng, có thể cần dùng thuốc an thần để giảm bớt sự đau khổ nhằm làm hài lòng bệnh nhân và gia đình. (Xem phần “An thần giảm nhẹ”.)

● Khi tình trạng khởi phát đột ngột, sử dụng racemic epinephrine để điều trị dị ứng có khả năng gây sốc phản vệ có thể được sử dụng trong một thử nghiệm điều trị trước opioid và benzodiazepine được bắt đầu. (Xem “Sốc phản vệ: Điều trị khẩn cấp”.)

Sau khi kiểm soát được triệu chứng ban đầu, có thể giải trí cho nguyên nhân cơ bản. Đánh giá chẩn đoán có thể dẫn đến liệu pháp điều trị dứt điểm hơn, nếu việc này phù hợp với các mục tiêu chăm sóc. Trong một nghiên cứu, nội soi phế quản điều trị khẩn cấp cho phép 52% ​​bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính thoát khỏi máy thở [43]. Đối với một số bệnh nhân được lựa chọn bị tắc nghẽn đường thở trung tâm, xạ trị đơn lẻ, đặt stent nội soi, cắt đốt bằng laser nội phế quản hoặc đông máu argon plasma có thể có vai trò nếu điều trị nguyên nhân cơ bản phù hợp với mục tiêu chăm sóc. Đối với những bệnh nhân mắc hội chứng SVC, liệu pháp đặt stent nội mạch hoặc tiêu huyết khối cũng là những lựa chọn. (Xem “Hội chứng tĩnh mạch chủ trên liên quan đến bệnh lý”, phần “Điều trị” và “Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn”, phần “Đánh giá chẩn đoán và xử trí ban đầu”.)

Các phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn để thảo luận về lợi ích và gánh nặng của việc điều trị đòi hỏi sự sửa đổi đặc biệt trong việc thiết lập trường hợp khẩn cấp chăm sóc giảm nhẹ như stridor nặng. Một câu hỏi chẳng hạn như “Bạn muốn tôi quản lý tài khoản của bạn như thế nào?” không phải là một cách tiếp cận hữu ích trong thời điểm nóng bỏng. Thay vào đó, một tuyên bố mở đầu như sau là phù hợp hơn: “Chúng tôi sẽ cố gắng hết sức để kiểm soát các triệu chứng của bạn. Đôi khi, có sự căng thẳng giữa việc cung cấp đủ để giúp bạn thoải mái nhưng không quá nhiều để khiến bạn buồn ngủ. Nếu chúng ta phải sai bên này hay bên kia, chúng ta nên sai ở bên nào: tỉnh táo hay thoải mái? ”

HEMOPTYSIS

– Ho ra máu là máu từ phổi phun ra. Ho ra máu phải được phân biệt với ho giả (khạc ra máu bắt nguồn từ mũi họng hoặc hầu họng) và nôn ra máu (nôn ra máu). Pseudohemoptysis có thể được chẩn đoán bằng cách kiểm tra mũi họng và hầu họng, và nôn trớ bằng các triệu chứng tiêu hóa khác và các yếu tố nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa. Các đặc điểm của vật liệu giả mạo gợi ý rằng nguồn lây qua đường tiêu hóa không có khả năng bao gồm pH kiềm, sủi bọt và / hoặc có mủ. (Xem phần “Đánh giá tình trạng ho ra máu không đe dọa đến tính mạng ở người lớn”.)

Ho ra máu ồ ạt thường được sử dụng để mô tả việc khạc ra một lượng lớn máu và / hoặc tốc độ chảy máu nhanh, mặc dù các ngưỡng chính xác tạo thành ho ra máu lớn đang gây tranh cãi. Một số người định nghĩa ho ra máu ồ ạt khi có ≥5 mL máu trong 24 giờ hoặc chảy máu với tốc độ ≥1 mL / giờ. (Xem “Đánh giá và quản lý chứng ho ra máu đe dọa tính mạng”, phần “Định nghĩa”.)

Sinh bệnh học và nguyên nhân cơ bản

– Trong quần thể chăm sóc giảm nhẹ, ho ra máu có thể xảy ra ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát hoặc thứ phát, ma huyết học giai đoạn cuốimang thai, nhiễm trùng hoặc áp xe phổi, giãn phế quản, thuyên tắc phổi, xơ nang [44], rối loạn chảy máu, sử dụng thuốc chống đông máu, bệnh kháng thể kháng GBM (Goodpasture’s), u hạt kèm theo viêm đa tuyến và các tình trạng ít phổ biến khác (bảng 3). (Xem phần “Đánh giá tình trạng ho ra máu không đe dọa tính mạng ở người lớn”.)

Trong số các bệnh nhân ung thư, ho ra máu thường gặp nhất ở ung thư phổi. Đây là triệu chứng xuất hiện ở 7 đến 1 phần trăm bệnh nhân ung thư phổi, và khoảng 2 phần trăm sẽ bị ho ra máu trong suốt thời gian mắc bệnh [45]. Xuất huyết phổi là một biến chứng đã biết của tác nhân kháng nguyên bevacizumab, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô phế quản tế bào vảy. Chống chỉ định sử dụng bevacizumab ở bệnh nhân ung thư biểu mô phổi tế bào vảy và bệnh nhân ho ra máu (> 2,5 mL máu) trong vòng ba tháng. (Xem “Độc tính của các tác nhân kháng sinh nhắm mục tiêu phân tử: Các tác động không liên quan đến tim mạch”, phần “Xuất huyết phổi và hang vị”.)

Mặc dù ho ra máu thường gặp ở ung thư biểu mô phế quản, ho ra máu lớn ở giai đoạn cuối (ví dụ: do xói mòn khối u thành mạch máu) hiếm gặp, chỉ xảy ra ở 3% trong số 877 bệnh nhân trong một đợt [46]. Khi nó xảy ra, chứng ho ra máu lớn liên quan đến ung thư biểu mô phế quản có tiên lượng cực kỳ tồi tệ (tỷ lệ tử vong từ 59 đến 1%), khiến nó trở thành một trường hợp khẩn cấp chăm sóc giảm nhẹ. Các nguyên nhân khác gây ra ho ra máu ồ ạt là giãn phế quản, lao phổi và nhiễm nấm phổi. (Xem “Căn nguyên của ho ra máu”, phần ‘Nguyên nhân gây ra ho ra máu đe dọa tính mạng’.)

Xử trí

– Ho ra máu, dù chỉ với một lượng nhỏ, có thể khiến bệnh nhân vô cùng lo sợ và những người xem. Ở một điểm cuối của quang phổ, cảm giác đau đớn vì một chút đờm có lẫn máu liên quan đến ho có thể thuyên giảm bằng cách trấn an. Ở một khía cạnh khác, nếu ho ra máu nhiều, nó có thể báo trước một sự kiện kết thúc cuộc đời và việc chứng kiến ​​những gì có thể là tình trạng kiệt sức đòi hỏi sự chú ý khẩn cấp của tất cả những ai là nhân chứng.

Việc điều trị phải phù hợp với tình trạng chung của bệnh nhân. , mức độ nghiêm trọng của ho ra máu, nguyên nhân cơ bản, và mong muốn của bệnh nhân và gia đình. Bệnh nhân và gia đình thường có thể được hỗ trợ tốt nhất bằng cách cung cấp thông tin hướng tới mục tiêu và các khuyến nghị để quản lý. Có thể cần phải nhanh chóng chia sẻ thông tin tiên lượng với bệnh nhân và / hoặc gia đình để giúp họ xác định mục tiêu chăm sóc tốt nhất và sau đó là các quyết định y tế tốt nhất. Sử dụng phương pháp tiếp cận nhóm, nhu cầu tâm lý xã hội và tinh thần có thể được giải quyết nhanh chóng như các triệu chứng thể chất. (Xem phần “Đánh giá và xử trí chứng ho ra máu đe dọa tính mạng”.)

Việc điều trị giảm nhẹ chứng ho ra máu chủ yếu liên quan đến việc quản lý kinh nghiệm của bệnh nhân và gia đình cũng như nỗ lực cầm máu, nếu điều này phù hợp với mục tiêu chung của việc chăm sóc. Tối thiểu, hãy trấn an khi lượng máu ít là tất cả những gì cần thiết. Có thể sử dụng khăn sẫm màu, khăn trải giường tối màu, chăn tối màu và băng gạc hấp thụ có lớp nền không thấm nước để giảm tác động thị giác. Có thể quản lý môi trường bằng cách đảm bảo rằng đờm nhuốm máu không đọng lại trong cốc màu trắng có thể nhìn thấy ở cạnh giường và không cho nhìn thấy máu có vệt đỏ rực rỡ trên các mô trắng.

Bệnh nhân bị ho ra máu nhiều nên ngay lập tức được đặt vào một vị trí mà phổi bị chảy máu được cho là ở vị trí phụ thuộc (ví dụ, bệnh nhân có phổi bên phải đang chảy máu nên được đặt ở tư thế nằm nghiêng bên phải xuống). Mục đích của những vị trí này là để bảo vệ phổi không chảy máu, vì máu tràn vào phổi không chảy máu có thể ngăn cản sự trao đổi khí bằng cách chặn đường thở bằng cục máu đông hoặc làm đầy các phế nang bằng máu.

Trong một số trường hợp hiếm hoi, Nguyên nhân cơ bản có thể được đảo ngược, các xét nghiệm chẩn đoán (nội soi phế quản và nếu không xác định được tổn thương nội phế quản, thì chụp mạch để xác định mạch cấp có thể thích hợp với thuyên tắc động mạch phế quản [embolotherapy] [47]) và các thủ thuật can thiệp có thể được xem xét, nếu điều này phù hợp với các mục tiêu chăm sóc. Đối với những bệnh nhân bị ho ra máu nhiều, điều này có thể cần được chăm sóc hỗ trợ khẩn cấp bằng truyền máu hoặc tiểu cầu, đảo ngược điều trị chống đông máu, và sử dụng các thuốc chống đông máu. Xạ trị một liều duy nhất có thể cầm máu nguồn ác tính nếu bệnh nhân đủ ổn định để hình ảnh và lập kế hoạch. Bronchosco trị liệupy với chèn ép bóng và truyền các chất hoạt động mạch, chẳng hạn như epinephrine, có thể thành công như một biện pháp tạm thời. Thuốc chống tiêu sợi huyết được sử dụng bằng đường uống hoặc qua đường khí dung đã được sử dụng, nhưng công dụng chủ yếu được hướng dẫn bởi các giai thoại và một số báo cáo trường hợp nhỏ [48,49]. Một loạt trường hợp cho thấy vasopressin khí dung có thể có hiệu quả đối với chứng ho ra máu từ nhẹ đến trung bình ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ [5]. Nếu khu vực chảy máu có thể được nhìn thấy trực tiếp, các kỹ thuật nội soi phế quản như đông máu hoặc đốt điện cũng có thể được sử dụng, với tỷ lệ đáp ứng từ 6 đến 1 phần trăm. (Xem “Đánh giá và xử trí ho ra máu đe dọa tính mạng”, phần “Điều trị dứt điểm” và “Đánh giá và xử trí ho ra máu đe dọa tính mạng”.)

Nếu ho ra máu nhiều và / hoặc kèm theo huyết động nặng không ổn định và các mục tiêu chăm sóc không hỗ trợ các nỗ lực chẩn đoán hoặc can thiệp, có thể phải dùng thuốc an thần khẩn cấp. Khi cần an thần khẩn cấp, midazolam liều 0,2 mg / kg tiêm tĩnh mạch (nếu có đường vào mạch máu) hoặc tiêm dưới da sẽ có hiệu quả ở bệnh nhân không dùng benzodiazepin mãn tính (bảng 4). Thuốc này thường được dùng với liều lượng 5 mg mỗi năm phút cho đến khi đạt được sự an thần. Có thể tiến hành truyền dịch liên tục để duy trì trạng thái an thần.

Đối với bệnh nhân dung nạp với benzodiazepin, một tác nhân thay thế, chẳng hạn như barbiturat, sẽ có hiệu quả (bảng 4). Ví dụ, phenobarbital có thể được dùng với liều tải 1 mg / kg tiêm bắp. Do nồng độ tương đối thấp (có sẵn trong lọ 13 mg / mL), có thể cần chia nhỏ tổng liều thành hai hoặc ba ống tiêm để tiêm vào các vị trí tiêm bắp riêng biệt do hạn chế về thể tích. Nếu không đạt được sự an thần, có thể lặp lại liều nạp 1 mg / kg sau mỗi hai giờ đến tối đa là 3 mg / kg tổng trong 24 giờ đầu. Nếu phenobarbital được tiêm tĩnh mạch, tốc độ không được vượt quá 5 mg / phút. Sau khi đạt được trạng thái an thần, có thể truyền liên tục từ 1 đến 25 mg / giờ. Tổng liều từ 6 đến 24 mg / ngày (25 đến 1 mg / giờ) thường đủ để duy trì an thần [51]. (Xem “Thuốc an thần giảm nhẹ”.)

Hướng dẫn của các nhóm chuyên gia

– Có sẵn các hướng dẫn về quản lý triệu chứng ở bệnh nhân ung thư phổi của Trường Đại học Bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) [37 ]. Đối với bệnh nhân ho ra máu, họ khuyến cáo những điều sau:

● Đối với ho ra máu khối lượng lớn, đường thở cần được đảm bảo bằng ống nội khí quản một ống. Nội soi phế quản được khuyến nghị để xác định nguồn chảy máu, sau đó là các lựa chọn xử trí nội phế quản (ví dụ: đông máu bằng argon, cắt bỏ nội phế quản bằng laser hoặc đốt điện để tìm các tổn thương đường thở trung tâm có thể nhìn thấy).

● Đối với trường hợp ho ra máu khối lượng không lớn, nên nội soi phế quản để xác định nguồn chảy máu. Đối với các tổn thương đường thở trung tâm có thể nhìn thấy, các phương án xử trí nội phế quản được khuyến nghị; Đối với các tổn thương ở xa hoặc nhu mô, nên xạ trị bằng tia bên ngoài.

● Nếu các biện pháp này không thành công, nên cân nhắc đến phương pháp thuyên tắc động mạch phế quản để cầm máu.

Các biện pháp giảm nhẹ không được đề cập trong hướng dẫn này.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Ho bán cấp và mãn tính ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

– Các triệu chứng ho, khạc đàm và ho ra máu thường gặp ở những bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ. có một căn bệnh nguy hiểm đến tính mạng, đặc biệt là ung thư. Trong hầu hết các trường hợp, chỉ nên theo đuổi thử nghiệm chẩn đoán nếu nó mang lại thông tin ảnh hưởng đến việc quản lý. (Xem phần ‘Kiểm tra chẩn đoán’ ở trên.)

Ho

● Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân và cách tiếp cận ho ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ giống như trong dân số nói chung. Tất cả các bệnh nhân bị ho nên được đánh giá về các nguyên nhân có thể điều trị được (ví dụ: nhiễm trùng cấp tính, đợt cấp của tình trạng mãn tính, tác dụng của thuốc), từ đó có thể có các phương pháp điều trị cụ thể. (Xem phần “Đánh giá ban đầu” ở trên và “Các nguyên nhân chung thường gặp” ở trên.)

● Nguyên nhân gây ho cụ thể đối với nhóm người chăm sóc giảm nhẹ bao gồm nuốt bất thường và ở bệnh nhân ung thư tác động trực tiếp hoặc gián tiếp của khối u (table 2). Các liệu pháp hướng dẫn chống lại những điều này có thể giúp cải thiện tình trạng ho. (Xem phần “Nguyên nhân cụ thể trong chăm sóc giảm nhẹ” ở trên và “Rối loạn nuốt và hít trong chăm sóc giảm nhẹ: Đánh giá và chiến lược xử trí”.)

● Điều trị triệu chứng ho thích hợp khi không xác định được nguyên nhân cụ thể hoặc khi liệu pháp hướng vào nguyên nhân không khả thi cũng như không có hiệu quả nhanh chóng.

• Đối với bệnh nhân bị ho mức độ nhẹ, trước tiên chúng tôi thử các liệu pháp không dùng thuốc (ví dụ: bài tập ức chế ho, linctus [ví dụ: mật ong]). Nếu ho tiếp tục hoặc trầm trọng hơn, chúng ta bắt đầu với thuốc chống ho có tác dụng ngoại vi, chẳng hạn như benzonatate. (Xem phần ‘Ho nhẹ’ ở trên.)

• Đối với hầu hết bệnh nhân bị ho từ trung bình đến nặng hoặc những người bị ho nhẹ hơn nhưng không đáp ứng với thuốc chống ho ngoại vi, chúng tôi đề nghị opioid tác dụng trung ương (Lớp 2B). Chúng tôi thường sử dụng morphin 5 mg mỗi bốn giờ. Gabapentin và pregabalin là những lựa chọn thay thế cho opioid. (Xem phần ‘Ho từ vừa đến nặng “ở trên.)

Stridor

– Stridor là một âm thanh rít hoặc rung mạnh, the thé do hẹp đường thở trung tâm hoặc thanh quản do dị vật, khối u đẩy ra bên ngoài hoặc phát triển nội tại, nhiễm trùng hoặc phù nề. Mức độ tắc nghẽn hoặc thu hẹp và sự khởi phát nhanh chóng có thể dẫn đến một trường hợp khẩn cấp chăm sóc giảm nhẹ. (Xem phần ‘Sinh bệnh học và nguyên nhân cơ bản’ ở trên.)

● Bệnh nhân có biểu hiện khó thở do tắc nghẽn khí quản hoặc thân nặng hoặc phù nề thanh quản nghiêm trọng và tổn thương hô hấp là tình trạng cấp cứu y tế thực sự; chúng yêu cầu sự ổn định ban đầu để đảm bảo thông khí và oxy. (Xem phần ‘Quản lý’ ở trên.)

● Nên kiểm soát chứng khó thở và lo lắng bằng opioid và benzodiazepine. Đối với những bệnh nhân có nhiều triệu chứng, có thể cần dùng thuốc an thần để giảm bớt sự đau khổ nhằm làm hài lòng bệnh nhân và gia đình. (Xem phần “Thuốc an thần giảm nhẹ”.)

Khi đã kiểm soát được triệu chứng ban đầu, có thể lưu ý đến nguyên nhân cơ bản. Hình ảnh cẩn thận, bằng X quang hoặc nội soi, có thể dẫn đến liệu pháp điều trị dứt điểm hơn (ví dụ, xạ trị giảm nhẹ, đặt stent). (Xem phần ‘Xử trí’ ở trên.)

Ho ra máu

– Ho ra máu, ho ra máu từ nguồn phổi, phải được phân biệt với ho giả (khạc ra máu bắt nguồn từ mũi họng hoặc hầu họng) và nôn trớ. (Xem phần ‘Ho ra máu’ ở trên.)

● Trong quần thể chăm sóc giảm nhẹ, ho ra máu có thể xảy ra ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát hoặc thứ phát, nhiễm trùng hoặc áp xe phổi, giãn phế quản, thuyên tắc phổi, xơ nang, rối loạn chảy máu, thuốc chống đông máu sử dụng, kháng thể kháng GBM (bệnh Goodpasture), u hạt với viêm đa tuyến và các tình trạng ít phổ biến khác (bảng 3). (Xem phần ‘Sinh bệnh học và nguyên nhân cơ bản’ ở trên.)

● Điều trị giảm nhẹ chứng ho ra máu chủ yếu liên quan đến việc quản lý kinh nghiệm của bệnh nhân và gia đình và nỗ lực cầm máu, nếu điều này phù hợp với các mục tiêu chăm sóc tổng thể (xem phần “Quản lý” ở trên):

• Tối thiểu, hãy yên tâm khi lượng máu ít là tất cả những gì cần thiết.

• Bệnh nhân ho ra máu nhiều phải được đặt ngay vào vị trí mà phổi đang chảy máu được cho là ở vị trí phụ thuộc.

• Trong một số trường hợp hiếm hoi mà nguyên nhân cơ bản gây ra chứng ho ra máu nhiều có thể được xem xét, các xét nghiệm chẩn đoán và quy trình can thiệp có thể được xem xét, nếu điều này phù hợp với mục tiêu chăm sóc. Đối với những bệnh nhân bị ho ra máu nhiều, điều này có thể yêu cầu chăm sóc hỗ trợ khẩn cấp bằng truyền máu hoặc tiểu cầu, đảo ngược điều trị chống đông máu và / hoặc sử dụng các thuốc chống đông máu. (Xem phần “Đánh giá và xử trí tình trạng ho ra máu đe dọa tính mạng”.)

• Nếu ho ra máu quá mức và / hoặc kèm theo huyết động không ổn định và mục tiêu chăm sóc không hỗ trợ các nỗ lực chẩn đoán hoặc can thiệp, an thần khẩn cấp có thể được yêu cầu. (Xem “Thuốc an thần giảm đau”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here