Chẩn đoán phân biệt chảy máu đường sinh dục ở phụ nữ

0
28

GIỚI THIỆU

– Phụ nữ bị chảy máu bất thường ở vùng sinh dục thường kèm theo biểu hiện chảy máu âm đạo. Các bác sĩ lâm sàng thường cho rằng chảy máu là do nguồn gốc tử cung, nhưng nó có thể phát sinh do bệnh tại bất kỳ vị trí giải phẫu nào của đường sinh dục dưới (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung) hoặc đường sinh dục trên (tử cung, ống dẫn trứng, buồng trứng). Nguồn chảy máu cũng có thể là một vị trí không có hậu môn, chẳng hạn như niệu đạo, bàng quang, hậu môn hoặc vị trí ruột khác. Chẩn đoán phân biệt với chảy máu đường sinh dục được liệt kê trong bảng (bảng 1), và thay đổi theo nhóm tuổi (bảng 2).

Chẩn đoán phân biệt chảy máu đường sinh dục ở phụ nữ sẽ được xem xét tại đây. Đánh giá phụ nữ bị chảy máu tử cung bất thường (AUB) được thảo luận riêng. (Xem “Cách tiếp cận với chảy máu tử cung bất thường ở bệnh nhân chưa mang thai trong độ tuổi sinh sản” và “Tổng quan về căn nguyên và đánh giá xuất huyết âm đạo ở phụ nữ có thai” và “Chảy máu tử cung sau mãn kinh”.)

RỬA MẶT TIỀN ĐÌNH

– Chảy máu từ vòi trứng hiếm khi biểu hiện như chảy máu âm đạo và thường biểu hiện như chảy máu trong phúc mạc (ví dụ: chảy máu hoàng thể, có thể xảy ra ở phụ nữ không đông máu). Thông thường, chảy máu từ một khối u buồng trứng, chấn thương hoặc nhiễm trùng có thể đi qua ống dẫn trứng và tiếp tục đến đường sinh dục dưới.

Ung thư buồng trứng

– Chảy máu âm đạo là một biểu hiện không phổ biến của ung thư buồng trứng [1,2]. (Xem “Ung thư biểu mô của buồng trứng, ống dẫn trứng và phúc mạc: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Các triệu chứng khác’.)

RỬA ỐNG FALLOPIAN

– Tương tự như chảy máu từ buồng trứng, máu từ ống dẫn trứng có thể hiếm khi đi qua tử cung và xuất hiện dưới dạng chảy máu âm đạo. Tuy nhiên, đây là điều bất thường và hầu hết chảy máu ống dẫn trứng biểu hiện như chảy máu trong phúc mạc. Căn nguyên của chảy máu ống dẫn trứng bao gồm mang thai ống dẫn trứng, bệnh ung thư, chấn thương và nhiễm trùng.

Viêm vòi trứng

– Viêm vòi trứng nói chung không phải là một bệnh nhiễm trùng riêng lẻ, nhưng thường liên quan đến bệnh viêm vùng chậu ( PID). Ở phụ nữ bị PID, nguồn chảy máu có thể là tử cung hoặc ống dẫn trứng. (Xem phần ‘Bệnh viêm vùng chậu’ bên dưới.)

Triệt sản qua nội soi

– Một ống dẫn trứng bị lệch có thể gây chảy máu [3]. (Xem “Biện pháp tránh thai vĩnh viễn cho nữ bằng phương pháp nội soi”, phần “Biến chứng và kết quả ngắn hạn”.)

Ung thư ống dẫn trứng

– Ung thư ống dẫn trứng cũng có thể xuất hiện kèm theo chảy máu âm đạo. (Xem phần “Ung thư buồng trứng” ở trên và “Ung thư biểu mô của buồng trứng, ống dẫn trứng và phúc mạc: Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Các triệu chứng khác”.)

VẾT THƯƠNG SAU ĐÓ

– Tử cung là nguồn dễ gây chảy máu đường sinh dục nhất. Khả năng xuất hiện nguyên nhân cụ thể của chảy máu tử cung phụ thuộc vào tình trạng sinh sản của bệnh nhân (tiền mãn kinh, tuổi sinh sản, sau mãn kinh) và kiểu chảy máu (theo chu kỳ hoặc không theo chu kỳ).

Một hệ thống thuật ngữ sửa đổi cho bất thường Chảy máu tử cung (AUB) ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản chưa qua vòi trứng đã được giới thiệu vào năm 211 bởi Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) [4]. Hệ thống phân loại được gọi bằng từ viết tắt PALM-COEIN (polyp, u tuyến, u bạch cầu, bệnh ác tính và tăng sản, rối loạn đông máu, rối loạn chức năng phóng noãn, nội mạc tử cung, thiếu máu và chưa được phân loại) (hình 1). (Xem phần “Chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản: Thuật ngữ và phân loại căn nguyên PALM-COEIN”.)

Kinh nguyệt

– Tử cung là cơ quan duy nhất mà chảy máu là bình thường hiện tượng sinh lý (kinh nguyệt). (Xem “Sinh lý của chu kỳ kinh nguyệt bình thường”.)

Các đặc điểm của xuất huyết kinh nguyệt bình thường là (bảng 3) [5,6] (xem “Chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ tuổi sinh sản: Thuật ngữ và PALM Phân loại căn nguyên -COEIN “, phần” Phân biệt kinh nguyệt bình thường với AUB “):

● Tần suất 24 đến 38 ngày một lần.

● Xảy ra khá khoảng thời gian đều đặn, với sự thay đổi từ khoảng thời gian từ ngày đầu tiên ra máu của một chu kỳ đến ngày đầu tiên của chu kỳ tiếp theo dưới 7 đến 9 ngày.

● Khối lượng máu ≥5 đến ≤8 mL; Về mặt lâm sàng, mất máu quá nhiều được định nghĩa là một lượng máu cản trở thể chất của người phụ nữ về tình cảm, xã hội và / hoặc vật chấtchất lượng cuộc sống.

● Thời lượng ≤8 ngày.

Các triệu chứng Molimina thường xuất hiện và bao gồm tăng tiết chất nhầy mỏng ở cổ tử cung vào giữa chu kỳ cũng như các triệu chứng tiền kinh nguyệt như đau bụng kinh, căng tức ngực, giữ nước và thèm ăn hoặc thay đổi tâm trạng. Sự hiện diện của monot có thể giúp phân biệt quá trình rụng trứng với chu kỳ không rụng trứng. (Xem “Cách tiếp cận với chảy máu tử cung bất thường ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản không mang thai”, phần ‘Chảy máu bất thường (rối loạn chức năng phóng noãn)’.)

Chảy máu tử cung khác với đặc điểm bình thường được gọi là AUB.

Chảy máu giữa chu kỳ

– Trong một nghiên cứu về những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt đều đặn, tình trạng ra máu thoáng qua giữa chu kỳ được báo cáo là 4,8% [7]. Điều này có thể là do sự giảm nhanh chóng của estradiol sau khi tăng hormone hoàng thể hóa và trong bối cảnh mức progesterone thấp tại thời điểm trong chu kỳ. Một cách giải thích ít có khả năng hơn là chảy máu từ hoàng thể hoặc u nang buồng trứng xuất huyết.

Mang thai

– Một loạt các rối loạn liên quan đến thai nghén có thể gây chảy máu. Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị chảy máu âm đạo bất thường nên thử thai như một phần đánh giá ban đầu. (Xem phần “Tổng quan về căn nguyên và đánh giá chảy máu âm đạo ở phụ nữ có thai”.)

Chửa ngoài tử cung

– Chảy máu âm đạo là biểu hiện thường gặp của chửa ngoài tử cung; ống dẫn trứng là vị trí phổ biến nhất của chửa ngoài tử cung, nhưng các vị trí khác của chửa ngoài tử cung bao gồm sẹo mổ lấy thai, bụng, buồng trứng hoặc cổ tử cung. Ở những phụ nữ mang thai ngoài tử cung, chảy máu âm đạo thường xuất hiện khi không có bằng chứng siêu âm về màng bụng; Nguyên nhân giả định của hiện tượng chảy máu này là do nội mạc tử cung bong ra do không mang thai được [8].

Bất thường cấu trúc

– Bất thường cấu trúc của tử cung là nguyên nhân phổ biến của AUB. Điều này đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 37 phụ nữ từ 22 đến 82 tuổi bị AUB không đáp ứng với điều trị bằng liệu pháp progestin [9]. Nội soi tử cung cho thấy một khoang tử cung bất thường ở 2/3 số phụ nữ này: tăng sản nội mạc tử cung (23%), polyp (22%), u cơ dưới niêm mạc (11%), tế bào thần kinh tuyến yên (6%), teo nội mạc tử cung (2%) và ung thư biểu mô tuyến. (1 phần trăm).

Khi những bất thường về giải phẫu là nguyên nhân gây ra chảy máu bất thường, kinh nguyệt thường xảy ra theo chu kỳ. Tuy nhiên, thời gian và lưu lượng kinh nguyệt có thể bị thay đổi hoặc có thể có chảy máu giữa các kỳ kinh (cả hai đều có thể xảy ra ở cùng một bệnh nhân). Các bất thường về giải phẫu thường có thể được chẩn đoán bằng các nghiên cứu hình ảnh, nhưng đôi khi cần phải cắt bỏ để xác nhận chẩn đoán và điều trị. (Xem “Cách tiếp cận với chảy máu tử cung bất thường ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản không mang thai”, phần ‘Đánh giá thêm’.)

Leiomyoma

– Leiomyomas, còn được gọi là u xơ tử cung, là nhiều nhất các khối u vùng chậu thường gặp ở phụ nữ. Những khối u lành tính này được công nhận lâm sàng ở 25% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Chúng chỉ thỉnh thoảng được tìm thấy ở thanh thiếu niên. (Xem “U xơ tử cung (u xơ tử cung): Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và tiền sử tự nhiên”, phần “Tỷ lệ phổ biến”.)

Có ba vị trí tử cung cho u xơ: dưới niêm mạc, trong và dưới ( Hình 2). Ngoài ra, u xơ tử cung không thường xuyên được tìm thấy ở cổ tử cung hoặc dây chằng rộng.

U xơ tử cung có thể dẫn đến kinh nguyệt nhiều hoặc kéo dài. Chảy máu giữa kỳ kinh là đặc điểm của u xơ dưới niêm mạc, nhưng các tổn thương khác của cổ tử cung hoặc tử cung phải được xem xét khi có triệu chứng này. Khi có u xơ, tử cung thường có cảm giác to ra và không đối xứng khi khám vùng chậu hai tay. (Xem “U xơ tử cung (u xơ tử cung): Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và tiền sử tự nhiên”, phần “Kinh nguyệt ra nhiều hoặc kéo dài”.)

Nhiều phụ nữ bị u xơ tử cung tương đối không có triệu chứng, thường đã quen với kinh nguyệt nặng hơn / dài hơn bình thường. Khi những phụ nữ như vậy bước vào giai đoạn chuyển tiếp tiền mãn kinh và trở nên vô kinh, tình trạng chảy máu bất thường thường gặp trong thời kỳ tiền mãn kinh có thể ra nhiều bất thường, khiến những phụ nữ này phải tìm đến sự chăm sóc [1,11].

Polyp nội mạc tử cung

– Polyp nội mạc tử cung thường là những khối u lành tính là nguyên nhân phổ biến của AUB ở phụ nữ trong giai đoạn chuyển tiếp mãn kinh và giai đoạn đầu sau mãn kinh.nam giới, nhưng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong những năm sinh sản hoặc sau mãn kinh. Tỷ lệ polyp nội mạc tử cung tăng dần theo độ tuổi. Chúng hiếm gặp ở thanh thiếu niên và thường được chẩn đoán ở phụ nữ sau mãn kinh hơn phụ nữ tiền mãn kinh. Polyp nội mạc tử cung được công nhận trên lâm sàng xảy ra ở khoảng 6% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. (Xem phần “Polyp nội mạc tử cung”.)

Chảy máu giữa kỳ kinh nguyệt là triệu chứng thường xuyên nhất, xảy ra trong khoảng một nửa số trường hợp có triệu chứng. Chảy máu sau khi gắng sức hoặc nâng vật nặng là phổ biến. Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm chảy máu nhiều hoặc kéo dài, chảy máu sau mãn kinh, sa cổ tử cung và chảy máu không theo lịch trình (đột phá) trong khi điều trị bằng nội tiết tố. Polyp có thể được kích thích bằng liệu pháp estrogen hoặc tamoxifen. Tử cung thường bình thường khi kiểm tra bằng hai tay.

Dị dạng tử cung

– Dị dạng tử cung là một rối loạn trong đó các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm nằm trong lớp cơ tử cung, tức là lớp cơ. Tình trạng này ước tính ảnh hưởng đến 2 phần trăm phụ nữ. Tình trạng này dường như phổ biến hơn ở phụ nữ hiếm muộn hơn ở phụ nữ không có thai. Adenomyosis thường xuất hiện ở phụ nữ bị u xơ tử cung hoặc lạc nội mạc tử cung.

Các mô nội mạc tử cung ngoài tử cung dường như gây ra sự phì đại và tăng sản của các cơ tử cung xung quanh, dẫn đến tử cung mở rộng và kinh nguyệt nặng, kéo dài, đau đớn. (Xem “U tuyến tử cung”.)

Dị tật sẹo mổ lấy thai

– Đôi khi, AUB gây ra do một vết sẹo mổ lấy thai tại vị trí cắt tử cung được thực hiện trong quá trình sinh mổ [12-17 ]. Trong những trường hợp như vậy, biểu hiện là đốm sau kỳ kinh nguyệt. Điều này có thể phản ánh tình trạng lưu giữ máu kinh trong lỗ khuyết (đôi khi được gọi là ngách) được tống ra ngoài liên tục sau khi phần lớn hành kinh hoàn thành. Sự co bóp kém của cơ tử cung ở khu vực cắt tử cung cũng có thể góp phần gây ra hiện tượng ra máu sau kỳ kinh [18].

Dị dạng động mạch

– Dị dạng động mạch (AVM) của tử cung (còn được gọi là tăng cường mạch máu cơ tử cung [19]) là một nguyên nhân hiếm gặp của AUB nhưng có thể dẫn đến xuất huyết nghiêm trọng [ 2,21]. Tổn thương này được mô tả rất đa dạng như một chứng phình động mạch hình chóp, chứng phình động mạch, lỗ rò động mạch và u máu thể hang.

Tỷ lệ AVM trong tử cung chưa được biết. Trong một đánh giá có hệ thống trên 85 trường hợp, tuổi trung bình là 3 tuổi [22]. Phần lớn phụ nữ ở giai đoạn tiền mãn kinh, nhưng AVM cũng xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh (96 so với 4%).

Khoảng một nửa số AVM là bẩm sinh và có biểu hiện chảy máu tử cung đột ngột mà không có tiền sử dụng cụ phẫu thuật trước đó (hình 1) [2,21]. Các AVM bẩm sinh được cho là phát triển từ sự thất bại của quá trình biệt hóa phôi dẫn đến các kết nối mạch máu bất thường [23]. Các AVM khác mắc phải sau khi phẫu thuật tử cung (ví dụ: nong và nạo, mổ lấy thai hoặc cắt bỏ cơ) hoặc liên quan đến các rối loạn ung thư bao gồm bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ (GTD) hoặc ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung, hoặc phơi nhiễm diethylstilbestrol của mẹ.

Sa tử cung AVM thường có biểu hiện chảy máu tử cung khó điều trị bằng nội tiết tố. AVM nên được nghi ngờ khi một thủ thuật xâm lấn (ví dụ, sinh thiết nội mạc tử cung, nạo) để chảy máu tử cung không rõ nguyên nhân làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật / dụng cụ tử cung hoặc các rối loạn liên quan đến AVM. Trong tổng quan hệ thống được mô tả ở trên, khoảng thời gian trung bình từ khi nong và nạo trước đó đến khi bắt đầu xuất huyết là 436 ngày (từ 1 đến 657 ngày) [22]. Chảy máu có lẽ xảy ra khi các mạch ăn mòn xuyên qua hoặc tiếp giáp với nội mạc tử cung. Lượng máu chảy ra có thể khác nhau, nhưng chảy máu nặng kèm theo tụt huyết áp và có thể xảy ra thiếu máu.

Nếu nghi ngờ có AVM, các nghiên cứu hình ảnh nên được thực hiện trước khi đo đạc tử cung (ví dụ: nạo) [24]. Siêu âm vùng chậu với Doppler thường là nghiên cứu hình ảnh đầu tay [19,25,26]. Chụp cộng hưởng từ (MRI) với chụp mạch cũng có thể được thực hiện. Nên tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ X quang để chọn phương thức hình ảnh thích hợp.

Điều trị ban đầu bao gồm ổn định huyết động bằng băng vệ sinh trong tử cung (ví dụ: bằng bóng đèn hoặc vật liệu đóng gói). (Xem “Xử trí một đợt chảy máu tử cung nghiêm trọng hoặc kéo dài”.)

Thuyên tắc động mạch tử cung là trường hợp phổ biến nhất trăn uống và có vẻ hiệu quả và an toàn (hình 2A-E) [24,27-29]. Đã có báo cáo về việc phục hồi chu kỳ kinh nguyệt bình thường và mang thai thành công sau đó, nhưng bệnh nhân nên được tư vấn rằng thuyên tắc mạch có thể làm giảm khả năng sinh sản và sự an toàn của thai kỳ sau khi thuyên tắc là không chắc chắn [3,31]. Nội soi ổ bụng đông máu lưỡng cực của các mạch tử cung cũng đã thành công trong các báo cáo trường hợp [32]. Cắt bỏ tử cung là một lựa chọn nếu bệnh nhân không có kế hoạch sinh con trong tương lai và mong muốn điều trị dứt điểm [33]. (Xem “U xơ tử cung (leiomyomas): Điều trị bằng phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung”.)

Có thể áp dụng biện pháp quản lý bảo tồn AVM tử cung ở một số bệnh nhân. Kết quả tốt ở những bệnh nhân ổn định về huyết động đã được báo cáo trong các báo cáo về trường hợp được quản lý hoặc điều trị dự kiến ​​bằng methylergonovine (.2 mg tiêm bắp, ba lần một ngày trong bảy ngày) [34,35].

Khác bất thường

– Hiếm khi, sarcoidosis ảnh hưởng đến đường sinh dục nữ và tử cung là vị trí phổ biến nhất [36]. Phụ nữ mắc bệnh sarcoidosis tử cung có thể mắc AUB. Hầu hết các bệnh nhân có liên quan đến phổi đồng thời. (Xem “Các biểu hiện ngoài phổi của bệnh sarcoidosis”, phần “Nội tiết và sinh sản”.)

Rối loạn chức năng phóng noãn

– Rối loạn chức năng phóng noãn (AUB-O) bao gồm quá trình rụng trứng và rụng trứng oligo và là một nguyên nhân phổ biến của AUB ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không mang thai. AUB-O được ghi nhận một cách đặc trưng ở các cực của tuổi sinh sản (sau khi mãn kinh và chuyển tiếp mãn kinh). Tại bất kỳ thời kỳ nào trong những năm sinh sản, phụ nữ có thể phát triển AUB-O do rối loạn nội tiết (ví dụ: hội chứng buồng trứng đa nang [PCOS]).

Sinh lý bệnh ở phụ nữ mắc AUB-O là các steroid sinh dục được sản xuất nhưng không theo chu kỳ. Ở những phụ nữ không rụng trứng, việc sản xuất estrogen không được sản xuất đủ progesterone cho phép tiếp tục tăng sinh nội mạc tử cung. Cuối cùng, lớp nội mạc tử cung dày lên phát triển nguồn cung cấp máu của nó và bị hoại tử khu trú với sự bong ra một phần. Vì sự rụng lông không đồng đều và không xảy ra những thay đổi liên quan đến progesterone và prostaglandin, nên chảy máu thường không đều và có thể kéo dài và / hoặc nhiều. Ở phụ nữ rụng trứng oligo, một số đợt chảy máu biểu hiện sự rụng một phần nội mạc tử cung và những đợt khác là kinh nguyệt bình thường (sau rụng trứng), nhưng thường khó hiểu bệnh nhân đang ở giai đoạn nào.

Ngược lại, chảy máu tử cung ở phụ nữ có chu kỳ rụng trứng liên tục thường đều đặn và có thể dự đoán được với độ dài chu kỳ nhất quán và có liên quan đến hiện tượng rụng trứng. Mức độ gonadotropin và steroid sinh dục là bình thường và được tiết ra theo mô hình kinh nguyệt điển hình (hình 3). Chảy máu giữa kỳ kinh nguyệt có thể xảy ra ngoài kiểu chảy máu kinh nguyệt theo chu kỳ. (Xem “Sinh lý của chu kỳ kinh nguyệt bình thường”.)

Việc đánh giá phụ nữ có AUB-O được thảo luận riêng. (Xem “Cách tiếp cận với chảy máu tử cung bất thường ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản không mang thai”, phần ‘Chảy máu bất thường (rối loạn chức năng phóng noãn)’.)

Các căn nguyên của AUB-O bao gồm (bảng 4):

Giai đoạn chuyển tiếp sau mãn kinh và mãn kinh

– Rụng trứng phổ biến ở cả thời kỳ mãn kinh và phụ nữ trong giai đoạn chuyển tiếp mãn kinh, thời điểm mà chức năng buồng trứng bắt đầu và suy giảm. Điều này dẫn đến tỷ lệ AUB cao trong các giai đoạn sinh sản này.

● Ở các bé gái sau sinh, trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng chưa trưởng thành và các chu kỳ rụng trứng thường xuyên có thể không được thiết lập trong vài năm. Do đó, vô kinh có thể xen kẽ với các đợt chảy máu tử cung không thể đoán trước. Ít phổ biến hơn, AUB ở nhóm tuổi này có thể liên quan đến các nguyên nhân khác, chẳng hạn như mang thai hoặc khiếm khuyết bẩm sinh về đông cầm máu. (Xem phần “Chảy máu tử cung bất thường ở thanh thiếu niên: Đánh giá và tiếp cận chẩn đoán”, phần ‘Nguyên nhân gây chảy máu âm đạo ở thanh thiếu niên’.)

● Trong giai đoạn chuyển tiếp mãn kinh, phụ nữ thường trải qua các giai đoạn ngắt quãng của chu kỳ rụng trứng, kinh nguyệt nhiều hoặc kéo dài, và các cơn bốc hỏa liên quan đến biến động chức năng trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng đi kèm với sự suy giảm tự nhiên của các nang buồng trứng [37,38]. Phụ nữ trong giai đoạn sinh sản này cũng có nhiều khả năng bị chảy máu hơn phụ nữ trẻ tuổi liên quan đến u lành tính hoặc ác tính (ví dụ: u bạch cầu, polyp nội mạc tử cung, ung thư biểu mô nội mạc tử cung và sarcoma). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán mãn kinh”.)

Đa nanghội chứng buồng trứng

– PCOS là nguyên nhân phổ biến gây rụng trứng, ảnh hưởng đến 6% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản [39]. AUB liên quan đến PCOS được đặc trưng bởi kích thích estrogen mãn tính không được áp dụng của nội mạc tử cung với sự rụng không đều. Sự hiện diện của chu kỳ kinh nguyệt không đều (thường là các đợt ra máu không thường xuyên), rậm lông, mụn trứng cá, bệnh acanthosis nigricans, cũng như những thay đổi đặc trưng của buồng trứng trên siêu âm khiến các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ chẩn đoán này. (Xem phần “Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở người lớn”.)

Các rối loạn nội tiết khác

– Mặc dù nguyên nhân AUB-O ít phổ biến hơn PCOS, bệnh tuyến giáp và tăng prolactin máu (bảng 5 ) có thể gây rối loạn chức năng phóng noãn. (Xem “Tổng quan về các biểu hiện lâm sàng của cường giáp ở người lớn”, phần “Tiết niệu” và “Biểu hiện lâm sàng của suy giáp”, phần “Bất thường về sinh sản” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tăng prolactin máu”.)

Buồng trứng sản xuất hormone hiếm (ví dụ: khối u tế bào hạt) hoặc khối u tuyến thượng thận có thể dẫn đến rụng trứng. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá các khối u vỏ thượng thận”, phần “Các khối u tiết androgen và estrogen” và “Các khối u mô đệm của buồng trứng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”.)

Bệnh gan và thận đại diện cho các nguyên nhân hiếm gặp khác gây ra hiện tượng không rụng trứng và gây ra AUB theo nhiều cơ chế. Bệnh gan có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa estrogen, tổng hợp các yếu tố đông máu, và gây giảm tiểu cầu, do đó có khả năng dẫn đến cả chứng rụng lông và chảy máu. Bệnh thận mãn tính có liên quan đến cả rối loạn chức năng vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục và tiểu cầu. (Xem “Xơ gan ở người lớn: Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Triệu chứng’.)

Căng thẳng và dinh dưỡng kém

– Căng thẳng, sụt cân đáng kể, dinh dưỡng kém , hoặc tập thể dục gắng sức có thể làm rối loạn trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng và có thể là nguyên nhân của AUB-O. Mặc dù mô hình kinh nguyệt đặc trưng nhất của rối loạn chức năng vùng dưới đồi là vô kinh, nhưng một số phụ nữ mắc chứng này có thể bị thiểu kinh. Việc đánh giá cũng giống như đối với những phụ nữ khác có kinh nguyệt không đều. (Xem “Vô kinh chức năng vùng dưới đồi: Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng” và “Dịch tễ học và nguyên nhân của vô kinh thứ phát”, phần “Rối loạn chức năng vùng dưới đồi”.)

Các nguyên nhân khác

● Rối loạn cầm máu cục bộ nội mạc tử cung, bao gồm các thay đổi trong quá trình tiêu huyết khối do các chất trung gian cục bộ điều tiết kém khi không có progesterone. (Xem phần ‘Rối loạn cầm máu cục bộ nội mạc tử cung’ bên dưới.)

Rối loạn chảy máu

– Rối loạn chảy máu thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Có đến 15 đến 29 phần trăm phụ nữ xuất hiện kinh nguyệt nhiều có thể bị một số loại chảy máu tạng (ví dụ, bệnh von Willebrand [VWD], giảm tiểu cầu miễn dịch hoặc khiếm khuyết chức năng tiểu cầu) [41-43]. Ngoài ra, chảy máu quá nhiều có thể do bệnh bạch cầu, suy gan hoặc suy thận, thuốc chống đông máu và các tác nhân hóa trị liệu cũng có thể gây rối loạn chảy máu dẫn đến AUB. (Xem “Tiếp cận người lớn bị nghi ngờ rối loạn chảy máu”, phần “Tiền sử bệnh nhân”.)

Rối loạn chảy máu thường biểu hiện như chảy máu nhiều khi hành kinh hoặc ở phụ nữ trong những năm sinh sản sau này. Sự phổ biến của các loại đái ra máu được minh họa ở một loạt phụ nữ từ 18 đến 45 tuổi [44]. Rối loạn chảy máu được chẩn đoán ở 11 phần trăm bệnh nhân bị rong kinh (VWD [8/121], thiếu hụt yếu tố [2/121], bất thường tiểu cầu [3/121]) nhưng chỉ có 3 phần trăm phụ nữ có chu kỳ kinh bình thường. Các đánh giá có hệ thống về rong kinh cho biết tỷ lệ mắc VWD dao động từ 5 đến 24 phần trăm [45,46]. Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu kinh nhiều chỉ do VWD không rõ ràng; nhiều phụ nữ như vậy có bệnh lý tử cung có khả năng liên quan đến chảy máu bất thường,có thể trầm trọng hơn do rối loạn đông máu cơ bản [47].

Ở phụ nữ bị VWD, quá trình chuyển đổi mãn kinh có liên quan đến tỷ lệ chảy máu quá mức do giảm nồng độ estrogen. Estrogen thúc đẩy tổng hợp yếu tố von Willebrand (VWF). Ngược lại, những bệnh nhân bị VWD nhẹ dùng thuốc tránh thai hoặc liệu pháp thay thế estrogen có thể làm tăng mức VWF hơi thấp của họ lên mức bình thường và khi mang thai, mức VWF cũng tăng lên. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand”, phần “Những thay đổi khi lão hóa và mang thai”.)

Dị tật chảy máu cũng có thể do giảm tiểu cầu, bệnh thận hoặc gan hoặc bệnh ác tính huyết học [48 ]. Suy thận mãn tính có liên quan đến rối loạn chức năng tiểu cầu và chảy máu tạng, có thể biểu hiện bằng máu kinh nhiều. Phụ nữ bị bệnh gan có thể bị giảm tổng hợp các yếu tố đông máu. (Xem “Xơ gan ở người lớn: Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Triệu chứng’.)

Việc đánh giá AUB do rối loạn chảy máu được thảo luận riêng. (Xem “Cách tiếp cận với chảy máu tử cung bất thường ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản không mang thai”, phần “Xét nghiệm đông máu” và “Cách tiếp cận với người lớn bị nghi ngờ rối loạn chảy máu”, phần “Tiền sử bệnh nhân”.)

Gây dị ứng

Tránh thai

– Các phương pháp tránh thai có thể gây chảy máu âm đạo bất thường bao gồm thuốc tránh thai estrogen-progestin, thuốc tránh thai chỉ chứa progestin và dụng cụ tử cung (IUD). (Xem phần “Đánh giá và quản lý ra máu bất thường ở phụ nữ sử dụng biện pháp tránh thai”.)

● Thuốc tránh thai estrogen-progestin – Ra máu đột ngột (hoặc không theo lịch) là tác dụng phụ phổ biến nhất của thuốc tránh thai nội tiết tố kết hợp. Điều này phản ánh sự phân hủy mô khi nội mạc tử cung điều chỉnh sang một trạng thái mỏng mới, trong đó nó dễ vỡ và teo. Phụ nữ nên lưu ý rằng việc bỏ lỡ viên thuốc sẽ dẫn đến gia tăng lượng máu không theo lịch trình, cũng như giảm hiệu quả tránh thai. (Xem “Biện pháp tránh thai kết hợp estrogen-progestin: Tác dụng phụ và những lo ngại về sức khỏe”, phần “Ra máu bất thường”.)

● Các biện pháp tránh thai chỉ chứa progestin – Chảy máu và ra máu kéo dài là phổ biến tác dụng phụ của các biện pháp tránh thai chỉ chứa progestin, bao gồm depot medroxyprogesterone acetate (DMPA), thuốc tránh thai trong tử cung giải phóng levonorgestrel, hệ thống cấy que tránh thai đơn etonogestrel và thuốc viên chỉ chứa progestin. Chảy máu có xu hướng là tác dụng phụ sớm của các phương pháp này; nhiều phụ nữ bị vô kinh khi tiếp tục sử dụng. Cơ chế của chảy máu do đột phá progesterone là teo nội mạc tử cung do không đủ estrogen. Phần trên ‘Levonorgestrel IUD’.).

● Đồng IUD – DCTC bằng đồng gây ra phản ứng dị vật trong tử cung tạo ra phản ứng viêm. Nội mạc tử cung có thể phì đại tại vị trí viêm với sự kích thích của estrogen theo chu kỳ bình thường, dẫn đến lượng kinh nguyệt nhiều hơn hoặc dài hơn cũng như chảy máu giữa các kỳ kinh.

Liệu pháp hormone mãn kinh

– Phụ nữ sử dụng liệu pháp hormone mãn kinh có thể bị chảy máu tử cung; tần suất phụ thuộc vào phác đồ được sử dụng và có hay không các tình trạng tử cung bao gồm u xơ, u tuyến, hoặc polyp nội mạc tử cung.

Các loại thuốc khác

– Thuốc cản trở quá trình đông máu hoặc gây rối loạn nội tiết có thể gây ra AUB. Một số dữ liệu gợi ý rằng tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng (4-8 mg triamcinolone hoặc methylprednisolone acetate) có liên quan đến AUB [49]. Các thuốc gây tăng prolactin máu được trình bày trong bảng (bảng 5).

Nhiễm trùng và viêm

– Nhiễm trùng và viêm (viêm nội mạc tử cung hoặc bệnh viêm vùng chậu [PID]). (Xem phần “Viêm nội mạc tử cung không liên quan đến thai nghén” và “Viêm nội mạc tử cung sau sinh” và “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Viêm nội mạc tử cung

– Viêm nội mạc tử cung có thể cấp tính hoặc mãn tính. Tỷ lệ viêm nội mạc tử cung mãn tính có AUB là không chắc chắn. Phụ nữ tiền mãn kinh bị viêm nội mạc tử cung mãn tính thường có AUB, có thể bao gồmchảy máu kinh nguyệt, ra máu lấm tấm, chảy máu sau gáy hoặc kinh nguyệt kéo dài nhiều. Đau bụng dưới âm ỉ, chuột rút có thể kèm theo ra máu. Phát hiện phổ biến nhất khi khám sức khỏe là đau tử cung hoặc đau do cử động cổ tử cung. Phụ nữ bị viêm nội mạc tử cung cấp tính thường bị sốt, trong khi bệnh này ít gặp hơn ở phụ nữ bị viêm nội mạc tử cung mãn tính. (Xem phần “Viêm nội mạc tử cung không liên quan đến việc mang thai”.)

Viêm nội mạc tử cung cấp tính xảy ra sau khi sinh ở những phụ nữ có các biến chứng gần đây của thai kỳ: sẩy thai tự nhiên hoặc gây ra, vỡ ối sớm, thủ thuật trong tử cung, sản phẩm thụ thai bị giữ lại hoặc sinh mổ . Các triệu chứng bao gồm sốt, đau tử cung, lochia hôi và tăng bạch cầu. (Xem phần “Viêm nội mạc tử cung sau sinh”.)

Viêm nội mạc tử cung cũng có thể xảy ra với PID và hiếm gặp là sau khi đặt vòng tránh thai trong tử cung. Đau bụng dưới là triệu chứng cơ bản của PID. Cơn đau khởi phát trong hoặc ngay sau khi hành kinh đặc biệt gợi ý đến chứng rối loạn này. Đau bụng thường là hai bên và hiếm khi kéo dài hơn hai tuần. (Xem “Ngừa thai trong tử cung: Ứng viên và lựa chọn thiết bị” và “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Bệnh ác tính tiềm ẩn ở phụ nữ sau mãn kinh có thể gây ra viêm nội mạc tử cung. Khi bị hẹp cổ tử cung, máu có thể tích tụ trong tử cung (tụ máu) và bị nhiễm trùng lần thứ hai (pyometra).

Viêm các cơ quan lân cận, chẳng hạn như viêm túi thừa, đôi khi có thể gây viêm tương ứng ở bộ phận sinh dục trên của phụ nữ đường ống. Một túi thừa sigma bị vỡ có thể rò rỉ vào tử cung và biểu hiện như chảy máu tử cung, tiết dịch và viêm nội mạc tử cung.

Bệnh viêm vùng chậu

– PID có thể xuất hiện cùng với AUB. Ví dụ, trong một loạt 7 phụ nữ (trung bình 24 tuổi, từ 16 đến 45 tuổi) có thể bị nhiễm trùng đường sinh dục trên, 15 người bị AUB, nhấn mạnh rằng viêm nội mạc tử cung liên quan đến PID có thể xuất hiện với triệu chứng này [5]. (Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Đặc điểm lâm sàng”.)

Rối loạn cầm máu cục bộ nội mạc tử cung

● Tiêu huyết khối – Progesterone ổn định nội mạc tử cung và ngăn ngừa chảy máu bất thường bằng cách ảnh hưởng đến việc sản xuất các protein quan trọng. Progesterone ngăn chặn sự sản xuất của tế bào mô đệm của chất nền metalloproteinase (MMP) 1, 3 và 9. MMP 1, 3 và 9 làm suy giảm chất nền ngoại mạch và mô đệm. Bằng cách ngăn chặn sản xuất MMPs, progesterone ổn định chất nền mô đệm và mạch nâng đỡ.

Progesterone cũng kích thích tế bào mô đệm sản xuất yếu tố mô (TF), một protein bề mặt tế bào tham gia vào con đường đông máu bên ngoài thông qua sự gắn kết của Yếu tố VII hoạt hóa [51]. Bằng cách kích thích sản xuất TF, progesterone giúp giảm nguy cơ chảy máu bất thường từ nội mạc tử cung. Progesterone cũng kích thích tế bào stroma sản xuất chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1 (PAI-1). PAI-1 ngăn chặn quá trình tiêu sợi huyết, do đó ổn định cục máu đông [52].

Trong các chu kỳ kinh nguyệt không điều hòa, việc không có kích thích progesterone theo chu kỳ dẫn đến sản xuất quá nhiều MMP 1, 3, và 9, giảm sản xuất TF và PAI-1, do đó dẫn đến chảy máu kinh nguyệt không dự đoán được cả về thời gian và số lượng. Trong các chu kỳ rụng trứng với lượng estradiol cao quá mức và tiết progesterone thấp bất thường (thường thấy ở phụ nữ tiền mãn kinh), có thể xảy ra hiện tượng rối loạn bài tiết protein và chảy máu tương tự. Những phụ nữ bị chảy máu kinh nguyệt nhiều, ngay cả những người có chu kỳ rụng trứng, đã được chứng minh là có nồng độ chất hoạt hóa plasminogen mô và plasmin trong nội mạc tử cung cao, làm giảm sự ổn định của cục máu đông. Axit tranexamic là chất ức chế plasminogen và phức hợp chất hoạt hóa plasminogen-plasmin. Sử dụng axit tranexamic cho phụ nữ bị chảy máu kinh nguyệt nhiều làm ổn định fibrin và giảm lượng máu kinh [53]. (Xem “Xử trí một đợt chảy máu tử cung nghiêm trọng hoặc kéo dài”, phần “Axit tranexamic”.)

● Prostaglandin – Những phụ nữ bị chảy máu kinh nguyệt nhiều đã được báo cáo là đã tăng biểu hiện của cyclooxygenases (COX-1, COX-2) và tăng khả năng đáp ứng của nội mạc tử cung với kích thích bởi các prostaglandin [54]. Điều này cho thấy rằng tăng sản xuất prostaglandin và / hoặc tăng khả năng đáp ứng với các chất đóng góp của prostaglandintử cung đến sinh lý bệnh của máu kinh nhiều. Điều trị phụ nữ bị chảy máu kinh nhiều bằng thuốc chống prostaglandin (ví dụ, thuốc chống viêm không steroid) đã được báo cáo để giảm lượng máu kinh. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp kết luận rằng các thuốc antiprostaglandin như axit mefenamic kém hiệu quả hơn so với levonorgestrel trong hệ thống tử cung hoặc axit tranexamic trong việc làm giảm lượng máu kinh ở phụ nữ bị chảy máu kinh nhiều [55]. (Xem phần “Chảy máu tử cung bất thường: Xử trí ở bệnh nhân tiền mãn kinh”, phần ‘Thuốc chống viêm không steroid’.)

Ung thư tử cung

– Phụ nữ ở Hoa Kỳ có 2,6% nguy cơ phát triển ung thư tử cung suốt đời. U nội mạc tử cung phổ biến hơn nhiều so với sarcoma tử cung. Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung tăng lên theo độ tuổi (1,5% trường hợp xảy ra từ 2 đến 34 tuổi và 19% từ 45 đến 54 tuổi) và khi tiếp xúc với estrogen nội sinh hoặc ngoại sinh mà progestin không sử dụng (ví dụ: béo phì, không rụng trứng, khi mãn kinh sử dụng estrogen đơn thuần, hoặc tamoxifen). (Xem “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và cách phòng ngừa” và “Chảy máu tử cung sau mãn kinh”.)

Sarcoma tử cung chỉ chiếm 3-5% tổng số các khối u tử cung. Những ung thư này phát sinh từ mô đệm của nội mạc tử cung (sarcoma mô đệm nội mạc tử cung) hoặc my tử cung. Chúng có thể trông giống như u leiomyomas lành tính; chẩn đoán đặc trưng được thực hiện tại thời điểm cắt bỏ tử cung. Phụ nữ bị u bạch cầu thường có biểu hiện ra máu nhiều kéo dài hoặc chảy máu sau mãn kinh và có khối tử cung. (Xem “Sarcoma tử cung: Phân loại, dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

GTD đại diện cho một nguyên nhân không phổ biến của AUB. (Xem “Nốt ruồi dạng hydatidiform: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Hiếm khi, nội mạc tử cung là vị trí của bệnh di căn do bệnh ác tính không có mô (ví dụ: u ác tính).

RỬA THẦN KINH

– Ngược lại với chảy máu bất thường từ tử cung, thường nặng và liên quan đến kinh nguyệt, tổn thương cổ tử cung thường gây ra đốm lẻ tẻ, thường xảy ra sau đó. Ngoài ra, có thể nhìn thấy các tổn thương ở cổ tử cung khi khám bằng mỏ vịt.

Viêm cổ tử cung

– Chảy máu sau cổ tử cung thường gặp ở phụ nữ bị viêm cổ tử cung do những biến đổi viêm không đặc hiệu hoặc viêm loét do bệnh lây truyền qua đường tình dục. Những nốt đỏ như dâu tây trên cổ tử cung kèm theo chảy máu khi tiếp xúc là dấu hiệu của bệnh nhiễm Trichomonas vaginalis. (Xem phần “Viêm cổ tử cung cấp tính”.)

Polyp

– Polyp cổ tử cung có thể gây xuất huyết sau kinh và ra máu lẻ tẻ, mặc dù chúng thường không có triệu chứng. Đa số là polyp nội mạc cổ tử cung lành tính, có thể nhìn thấy khi kiểm tra trực quan cổ tử cung và cổ tử cung. (Xem phần “Tổn thương cổ tử cung lành tính và dị tật bẩm sinh của cổ tử cung”, phần ‘Polyp’.)

Ectropion

– Ectropion là sự hiện diện sinh lý bình thường của mô tuyến nội mạc cổ tử cung trên exocervix . Mô này có thể bở, dễ chảy máu khi tiếp xúc, chẳng hạn như khi giao hợp hoặc tầm soát ung thư cổ tử cung. (Xem phần “Tổn thương cổ tử cung lành tính và dị tật bẩm sinh của cổ tử cung”, phần “Ectropion”.)

Sa cơ quan vùng chậu

– Các khiếm khuyết trong hỗ trợ sàn chậu có thể dẫn đến thoát vị phần trước, phần sau hoặc phần đỉnh của âm đạo. Nếu một phần hoặc toàn bộ âm đạo và cổ tử cung bị mở rộng, đôi khi chảy máu xuất hiện thứ phát do loét, chấn thương và nhiễm trùng. Loại chảy máu này thường xảy ra sau khi rặn. (Xem “Sa cơ quan vùng chậu ở phụ nữ: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và cách xử trí”.)

Các tình trạng khác

– Lạc nội mạc tử cung có thể được tìm thấy ở cổ tử cung, đặc biệt nếu bệnh nhân có tiền sử làm các thủ thuật cổ tử cung (như sinh thiết hình nón). Chảy máu sau sinh, chảy máu giữa kỳ kinh, cũng như chảy máu cấp tính do lạc nội mạc cổ tử cung đã được báo cáo [56-58]. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Khám sức khỏe’.)

Ung thư cổ tử cung

– Chảy máu lẻ tẻ, đốm sau kinh và tiết dịch âm đạo nước, nhầy, hoặc có mủ và có mùi hôi thường được ghi nhận ở phụ nữ bị ung thư cổ tử cung. Do đó, xét nghiệm tế bào cổ tử cung và sinh thiết, khi được chỉ định, không nên hoãn lại ở cơ sở này. (Xem “Chứng nhận xâm lấnung thư vical: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán “, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Sự mở rộng trực tiếp từ các khối u vùng chậu khác, chẳng hạn như ung thư tử cung, có thể gây chảy máu cổ tử cung. Ung thư đường mật thường có thể mở rộng đến cổ tử cung, gây chảy máu. Hiếm khi ung thư bạch cầu, u lympho và các bệnh ung thư không liên quan đến cổ tử cung.

VAGINAL BLEEDING

– Cũng như các tổn thương ở cổ tử cung, các tổn thương ở âm đạo thường gây ra lẻ tẻ hoặc chảy máu sau âm đạo và có thể nhìn thấy khi khám bằng mỏ vịt. Vết rách âm đạo do chấn thương có thể gây xuất huyết lớn bên trong và / hoặc bên ngoài.

Teo âm đạo

– Viêm âm đạo teo do thiếu hụt nội tiết tố nữ, xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh, phụ nữ cho con bú sau sinh và trẻ em gái tiền mang thai. Có thể xảy ra hiện tượng chảy máu hoặc lấm tấm, có thể liên quan đến hoạt động tình dục. (Xem “Hội chứng tiết niệu thời kỳ mãn kinh (teo âm hộ): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Viêm âm đạo và loét âm đạo

– Nhiễm trùng hoặc viêm âm đạo có thể dẫn đến niêm mạc âm đạo bị xơ và chảy máu. (Xem “Phương pháp tiếp cận phụ nữ có triệu chứng viêm âm đạo”.)

Các bệnh viêm loét có liên quan đến âm đạo (ví dụ: liken phẳng) có thể gây chảy máu sau âm đạo. Loét bộ phận sinh dục có thể do nhiễm trùng, nhưng các nguyên nhân không liên quan đến nhiễm trùng cũng cần được xem xét. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân bị loét sinh dục”.)

Tăng sinh lành tính

– U nang ống dẫn trứng, polyp âm đạo và mô tuyến bất thường (hẹp âm đạo) hiếm khi dẫn đến chảy máu âm đạo trong trường hợp không có ma sát và chấn thương. (Xem phần “Dị tật bẩm sinh của màng trinh và âm đạo”.)

Chấn thương âm đạo

– Chảy máu từ âm đạo hoặc âm hộ có thể xảy ra do chấn thương đường sinh dục liên quan đến giao hợp (ví dụ: rách màng trinh không nguyên vẹn khi niêm mạc âm đạo bị rách hoặc rách), dị vật gây loét (ví dụ: băng vệ sinh bị bỏ quên, băng vệ sinh, dụng cụ hỗ trợ tình dục), tấn công tình dục, chấn thương vùng chậu (ví dụ: do tai nạn xe cơ giới) và kiểu đứng yên chấn thương dẫn đến vết rách hoặc trầy xước môi âm hộ (ví dụ như ngã vào khung xe đạp, hàng rào hoặc cạnh bàn). (Xem phần “Đánh giá và xử trí chấn thương đường sinh dục dưới của phụ nữ”.)

Cắt bao quy đầu hoặc nong bao quy đầu ở nữ giới làm giảm cửa âm đạo. Chảy máu âm đạo và vết rách có thể xảy ra khi cố gắng giao hợp. (Xem “Cắt bộ phận sinh dục nữ (cắt bao quy đầu)”.)

Hoại tử biểu bì nhiễm độc và hội chứng Stevens-Johnson – Hoại tử biểu bì nhiễm độc và hội chứng Stevens-Johnson có thể do nhiều loại thuốc gây ra, đặc biệt là thuốc kháng sinh. Các mô âm hộ và âm đạo thường tham gia vào quá trình phá hủy da cấp tính và rộng rãi này [59]. Chảy máu đôi khi có thể xảy ra cùng với vết loét đáng kể. (Xem “Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc: Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Tổn thương niêm mạc’.)

Xạ trị

– Chảy máu âm đạo có thể đại diện một tác dụng muộn của xạ trị [6]. Viêm nội mạc tử cung và sự thu hẹp mạch máu do lão hóa và xơ cứng động mạch dẫn đến sự thoát mạch của các mô bức xạ. Hoại tử mô gây thủng màng bao, mô bong tróc và chảy máu. Viêm bàng quang xuất huyết và viêm vòi trứng có thể dẫn đến mất máu đáng kể. Hoại tử vòm âm đạo có thể gây chảy máu và đau đớn không kiểm soát được. (Xem phần “Độc tính liên quan đến điều trị do sử dụng xạ trị đối với khối u ác tính phụ khoa”.)

Ung thư âm đạo

– Ung thư âm đạo nguyên phát chiếm 1 đến 2% các khối u ác tính phụ khoa. Đa số bệnh nhân có biểu hiện ra máu âm đạo, sau mãn kinh hoặc sau sinh. Các triệu chứng khác bao gồm tiết dịch âm đạo chảy nước, nhuốm máu hoặc có mùi hôi hoặc một khối ở âm đạo. Thành sau âm đạo trên là vị trí thường gặp nhất của ung thư âm đạo. Điều quan trọng là phải cẩn thận sờ nắn các thành bên, trước và sau của âm đạo vì tổn thương có thể bị che khuất bởi các lưỡi mỏ vịt trong quá trình khám [61]. (Xem phần “Ung thư âm đạo”.)

Ung thư bàng quang hoặc đại trực tràng tiến triển có thể xâm lấn âm đạo và gây chảy máu âm đạo [62] và âm đạo có thể là nơi bệnh di căn từ các cơ quan xa.

RỬA MẶT VULVAR

– Cũng như tổn thương cổ tử cung và âm đạo, tổn thương âm hộ thường gây chảy máu lẻ tẻ và có thể hình dung được oKhám sức khỏe tổng quát.

Nhiễm trùng

– Các bệnh lây truyền qua đường tình dục có thể gây ra những tổn thương đặc trưng trên âm hộ, một số có thể dễ chảy máu khi tiếp xúc (bở). Các ví dụ bao gồm săng syphilitic (mặc dù điều này thường tạo ra dịch tiết ra nhiều huyết thanh hơn là máu), vi rút herpes simplex, Haemophilus ducreyi (Chancroid), u hạt bẹn (Donovanosis) và lymphogranuloma venereum. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân bị loét bộ phận sinh dục”.)

Tổn thương lành tính

– Tổn thương lành tính, chẳng hạn như u nang tuyến bã (biểu bì), u bã đậu và u mạch, đôi khi có thể chảy máu do chấn thương liên quan đến ma sát từ quần áo hoặc trầy xước. (Xem phần “Tổn thương âm hộ: Đánh giá chẩn đoán” và “Tổn thương âm hộ: Chẩn đoán phân biệt dựa trên hình thái học”.)

Bệnh địa y âm hộ đôi khi có thể dẫn đến xuất huyết và hiếm khi xuất huyết. (Xem “Vulvar lichen sclerosus”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng và lịch sử tự nhiên’.)

Các bệnh phồng rộp và loét

– Pemphigoid nổi mụn nước, pemphigoid cicatricial, bong vảy da bullosa mắc phải, pemphigus vulgaris , và người ăn chay pemphigus là các rối loạn da liễu phồng rộp tự miễn dịch có thể phát triển trên âm hộ. Ăn mòn thường được nhìn thấy do tính chất dễ vỡ của tổn thương và chấn thương do ma sát. Tổn thương cũ hơn có thể có màu đục hoặc xuất huyết. Hội chứng Beçhet là một rối loạn mạch máu toàn thân có thể gây loét bộ phận sinh dục. (Xem phần “Tổn thương âm hộ: Chẩn đoán phân biệt dựa trên hình thái học”.)

Chấn thương âm hộ

– Âm hộ có thể chảy máu do chấn thương do hoạt động tình dục mạnh bạo / hành hung hoặc tai nạn (thể thao hoặc tập thể dục liên quan, xe cơ giới). (Xem “Đánh giá và xử trí chấn thương đường sinh dục dưới của phụ nữ”.)

Ung thư âm hộ

– Các khối u ác tính ở âm hộ chiếm từ 3 đến 5% các trường hợp ung thư phụ khoa. Ung thư âm hộ giai đoạn đầu không có triệu chứng; chảy máu xảy ra khi một tổn thương đủ rộng để loét.

Ung thư âm hộ và ung thư nội biểu mô âm hộ (VIN) thường bị chẩn đoán nhầm. Sự chậm trễ có thể liên quan đến việc bệnh nhân bối rối, từ chối, miễn cưỡng khám bệnh hoặc bác sĩ chăm sóc sức khỏe kê đơn thuốc bôi cho bệnh nhân có phàn nàn về âm hộ mà không thực hiện khám sức khỏe. Tất cả các vết loét liên quan đến dày da hoặc khối u phải được sinh thiết. (Xem phần “Ung thư âm hộ: Dịch tễ học, chẩn đoán, mô bệnh học và điều trị” và “Tổn thương trong biểu mô vảy âm hộ (tân sinh biểu mô âm hộ)”.)

U hắc tố âm hộ biểu hiện một tổn thương tăng sắc tố, có thể chảy máu. (Xem “Khối u ác tính niêm mạc”, phần “Khối u ác tính ở âm đạo”.)

BỆNH RỐI LOẠN TIỂU ĐƯỜNG

– Các bệnh về mô và cơ quan xung quanh đường sinh dục nữ có thể là nguồn gây chảy máu : niệu đạo (ví dụ: viêm niệu đạo, túi thừa, sa hoặc kết mạc hoặc teo niệu đạo), bàng quang (ví dụ: ung thư, sỏi hoặc nhiễm trùng), hậu môn (ví dụ: bệnh trĩ, ung thư hậu môn), ruột (ví dụ: bệnh viêm ruột, ung thư trực tràng ), hoặc tình trạng da liễu của đáy chậu hoặc da bên ngoài âm hộ. (Xem “Phương pháp tiếp cận với chảy máu tử cung bất thường ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản không mang thai”, phần “Tử cung có phải là nguồn gốc của chảy máu không?” Và “Đục niệu đạo”.)

TAI BIẾN DẠNG KÍCH ỨNG TRONG TRẺ EM

– Các nguyên nhân phổ biến của chảy máu âm đạo trước khi có kinh bao gồm dị vật âm đạo (ví dụ, giấy vệ sinh hoặc tẩy bút chì), sa niệu đạo, nhiễm trùng do vi khuẩn và u condyloma. Ít phổ biến hơn, chảy máu có thể do ung thư đường sinh sản, chẳng hạn như sarcoma botryoides. (Xem “Đánh giá chảy máu âm đạo ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Tổng quan về các phàn nàn âm đạo ở trẻ em trước tuổi dậy thì”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và do chính phủ tài trợ hướng dẫn từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Chảy máu tử cung bất thường”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Bệnh nhân Beyond the Basics edcác mảnh ucation dài hơn, tinh vi hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Tử cung bất thường chảy máu (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Chảy máu kinh nguyệt nhiều hoặc kéo dài (rong kinh) (Vượt mức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Kinh nguyệt vắng hoặc không đều (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Phụ nữ bị chảy máu bất thường ở vùng sinh dục thường kèm theo biểu hiện chảy máu âm đạo. Các bác sĩ lâm sàng thường cho rằng chảy máu là do nguồn gốc tử cung, nhưng nó có thể phát sinh do bệnh tại bất kỳ vị trí giải phẫu nào của đường sinh dục dưới (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung) hoặc đường sinh dục trên (tử cung, ống dẫn trứng, buồng trứng). Nguồn chảy máu cũng có thể là một vị trí không có hậu môn, chẳng hạn như niệu đạo, bàng quang hoặc hậu môn hoặc vị trí ruột khác (bảng 1 và bảng 2). (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Chảy máu từ buồng trứng thường tụ trong phúc mạc chứ không phải là chảy máu âm đạo, nhưng điều này có thể xảy ra nếu máu đi qua ống dẫn trứng và tiếp tục đến đường sinh dục dưới. Căn nguyên của chảy máu buồng trứng bao gồm u lành tính và ung thư buồng trứng. (Xem phần ‘Chảy máu buồng trứng’ ở trên.)

● Chảy máu ống dẫn trứng hiếm khi xuất hiện như chảy máu âm đạo. Căn nguyên của chảy máu ống dẫn trứng bao gồm mang thai ngoài tử cung và viêm vòi trứng, thường là một phần của bệnh viêm vùng chậu (PID). (Xem phần ‘Chảy máu ống dẫn trứng’ ở trên.)

● Tử cung là nguồn có khả năng gây chảy máu đường sinh dục cao nhất. Căn nguyên của chảy máu tử cung phụ thuộc vào tình trạng sinh sản của bệnh nhân (tiền mãn kinh, tuổi sinh sản, sau mãn kinh) và hình thức chảy máu (theo chu kỳ hoặc không theo chu kỳ). (Xem phần ‘Chảy máu tử cung’ ở trên.)

● Chảy máu tử cung là một triệu chứng phổ biến của một loạt các rối loạn liên quan đến thai nghén. Các nguyên nhân phổ biến khác của chảy máu tử cung bất thường (AUB) bao gồm bất thường về cấu trúc (ví dụ: u xơ, u tuyến), rối loạn chức năng phóng noãn và tác dụng phụ của thuốc tránh thai. AUB là triệu chứng chính của ung thư nội mạc tử cung. (Xem phần ‘Chảy máu tử cung’ ở trên.)

● Các nguyên nhân gây chảy máu cổ tử cung, âm đạo và âm hộ bao gồm chấn thương, nhiễm trùng, ung thư và biểu hiện sinh dục của bệnh hệ thống. (Xem phần “Chảy máu cổ tử cung” ở trên và “Chảy máu âm đạo” và “Chảy máu âm hộ” ở trên.)

● Các bệnh về niệu đạo (ví dụ: viêm niệu đạo, túi thừa), bàng quang ( ví dụ, ung thư, sỏi, nhiễm trùng), và ruột (ví dụ, bệnh viêm ruột, bệnh trĩ) có thể gây chảy máu được chẩn đoán nhầm là chảy máu đường sinh dục. (Xem phần ‘Bệnh đường sinh dục’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Tác giả và UpToDate xin cảm ơn Tiến sĩ Annekathryn Goodman, người đã đóng góp trước đó phiên bản của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here