Có thể ngừng điều trị bằng thuốc khi tăng huyết áp được kiểm soát tốt không?

0
17

GIỚI THIỆU

– Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp sẽ cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp suốt đời để kiểm soát huyết áp của họ. Tuy nhiên, một số bệnh nhân tăng huyết áp có huyết áp được kiểm soát tốt, đôi khi chỉ cần dùng một loại thuốc duy nhất. Sau một năm dưới huyết áp mục tiêu, nhiều người tự hỏi liệu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp có thể giảm dần hoặc thậm chí ngừng thuốc. Vấn đề ngừng điều trị bằng thuốc cũng nảy sinh ở những bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến huyết áp thấp.

Việc ngừng điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân có huyết áp được kiểm soát sẽ được thảo luận trong chủ đề này. Các hội chứng cai thuốc có thể phát triển do ngừng thuốc hạ áp và cách tiếp cận chung để kê đơn thuốc được trình bày ở phần khác. (Xem phần “Hội chứng cắt cơn khi điều trị bằng thuốc hạ huyết áp” và “Kê đơn”.)

XÁC ĐỊNH BỆNH NHÂN ĐỂ RÚT TIỀN THUỐC CHỐNG NHẸ

Xác định ứng viên cho thuốc ngừng thuốc

– Có thể giảm bớt hoặc ngừng thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân tăng huyết áp được kiểm soát tốt trong ít nhất một năm [1-4].

Trong số những bệnh nhân như vậy trong một nghiên cứu, khoảng 4% vẫn không dùng thuốc hạ huyết áp vào một năm sau khi ngừng điều trị [1,4], và khoảng 25 phần trăm vẫn ngừng điều trị sau hai năm [4]. Một phần lớn hơn có thể làm giảm thành công số lượng và / hoặc liều lượng thuốc đã dùng [1,3,5].

Tỷ lệ thành công cao hơn khi ngừng liệu pháp hạ huyết áp được thấy ở những người có các đặc điểm sau:

● Giảm huyết áp trước khi điều trị (tương quan với liều lượng thuốc hạ huyết áp ngày càng thấp). Những người được điều trị chỉ bằng một loại thuốc có khả năng ngừng thuốc thành công nhất.

● Bắt đầu và tuân thủ các điều chỉnh lối sống (ví dụ: giảm cân và hạn chế natri). (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp không dùng thuốc’.)

● Tuổi trẻ hơn; mặc dù ở người lớn tuổi ít có khả năng ngừng thuốc thành công hơn so với những người trẻ tuổi, nhưng một số người vẫn có thể ngừng điều trị bằng thuốc (18% trong một nghiên cứu) [5].

Cá nhân Nếu không có bất kỳ đặc điểm nào trong số này, khả năng ngừng điều trị thành công và ngừng điều trị bằng thuốc thấp hơn đáng kể [2].

Giá trị của việc ngừng điều trị bằng thuốc là không chắc chắn; giảm thuốc có liên quan đến tỷ lệ thấp hơn và / hoặc mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ do thuốc gây ra. Tuy nhiên, chi phí theo dõi thường xuyên (thậm chí theo dõi huyết áp tại nhà) cần thiết sau khi ngừng thuốc có thể vượt quá chi phí tiếp tục dùng thuốc gốc được dung nạp tốt. Đây là cơ hội để “cùng nhau đưa ra quyết định” vì một số bệnh nhân mong muốn giảm và / hoặc ngừng thuốc và sẵn sàng theo dõi huyết áp tại nhà và / hoặc đến phòng khám thường xuyên hơn [6].

Một số Các nghiên cứu quan sát đã gợi ý rằng việc ngừng điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi bị suy giảm nhận thức có thể cải thiện chức năng nhận thức và ngăn ngừa sự tiến triển thành sa sút trí tuệ [7,8]. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 385 bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên bị suy giảm nhận thức nhẹ, không có bệnh tim mạch đáng kể và huyết áp trung bình là 148/81 mmHg, việc ngừng sử dụng thuốc hạ áp dần dần dẫn đến tăng huyết áp ở tuần thứ 16 ( giảm 7/3 mmHg) nhưng không cải thiện nhận thức, tình trạng chức năng hoặc chất lượng cuộc sống so với khi không ngừng sử dụng thuốc [9].

Ngoài ra, ngừng điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi có thể dẫn đến kết quả tim mạch tiêu cực . Trong một phân tích phân nhóm về bệnh Tăng huyết áp trong Thử nghiệm Người cao tuổi (HYVET), việc ngừng điều trị tăng huyết áp ở những đối tượng đã được điều trị có liên quan đến việc tăng tổng số tử vong, tử vong do tim mạch và các biến cố tim mạch [1,11].

Cách giảm hoặc ngừng điều trị bằng thuốc hạ huyết áp

– Chiến lược cụ thể để giảm hoặc ngừng thuốc hạ huyết áp thường phụ thuộc vào loại thuốc cụ thể:

● Đối với các thuốc có thời gian thải trừ huyết thanh kéo dài. cuộc sống (ví dụ: amlodipine, chlorthalidone), dùng liều thông thường cách ngày (chẳng hạn như vào những ngày lẻ thay vì hàng ngày) có thể có hiệu quả nếu bệnh nhân có thể tuân thủ thành công chế độ này mà không quênliều lượng. Nếu bệnh nhân khó nhớ uống thuốc vào những ngày thay thế, thì có thể dùng một nửa liều trước đó (thông thường) hàng ngày.

● Đối với các loại thuốc khác có thời gian ngắn hơn thời gian bán hủy (ví dụ: lisinopril), giảm một nửa liều (với đơn thuốc mới hoặc bằng cách sử dụng máy cắt viên thuốc) dễ thực hiện hơn.

Chúng tôi theo dõi chặt chẽ huyết áp ( ví dụ, cứ sau hai đến bốn tuần) sau khi giảm hoặc ngừng thuốc hạ huyết áp. Tốt nhất, người bệnh tự theo dõi huyết áp tại nhà (xem phần “Đo huyết áp ngoài cơ quan: Theo dõi huyết áp lưu động và tự đo”); tuy nhiên, khi việc theo dõi tại nhà là không khả thi, có thể phải đến văn phòng với trợ lý y tế, y tá hoặc bác sĩ lâm sàng. Một số trung tâm chăm sóc sức khỏe đã thiết lập các cơ chế điện tử để chuyển tiếp huyết áp tại nhà cho bác sĩ lâm sàng, trong khi những trung tâm khác dựa vào liên lạc qua điện thoại hoặc đến văn phòng.

Nếu huyết áp luôn vượt quá mục tiêu, thì chúng tôi tiếp tục liều thuốc hạ huyết áp trước đó . Nếu sau một đến ba tháng, huyết áp vẫn được kiểm soát tốt, thì chúng tôi ngừng hoàn toàn thuốc và theo dõi chặt chẽ huyết áp trong một đến ba tháng nữa.

Các nghiên cứu quan sát không đồng bộ, không có kiểm soát cho thấy khuyến cáo của bác sĩ lâm sàng bắt đầu “liệu pháp điều trị từng bước” với sự theo dõi chặt chẽ có ít nguy cơ tim mạch hơn so với việc ngừng sử dụng thuốc hạ huyết áp mà không có giám sát, đặc biệt là ở những người mắc bệnh tiểu đường [12,13].

CƠ CHẾ THÀNH CÔNG RÚT THUỐC CHỐNG NĂNG LƯỢNG

– Cơ chế gây tăng huyết áp dai dẳng khi điều trị bằng thuốc ít chuyên sâu vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Kiểm soát huyết áp lâu dài có thể đảo ngược tăng sản tiểu động mạch do tăng huyết áp, do đó làm giảm sức cản của mạch máu trực tiếp hoặc bằng cách giảm độ nhạy cảm với các chất co mạch như angiotensin II và norepinephrine [14].

Một lời giải thích khác dựa trên các quan sát từ Thử nghiệm Nghiên cứu Y khoa đầu tiên sau khi nghiên cứu được kết thúc [2]. Sau khi kiểm soát tăng huyết áp trong 5 đến 6 năm trong thời gian thử nghiệm, liệu pháp thiazide hoặc chẹn beta hoặc được tiếp tục hoặc thay thế bằng giả dược (hình 1). Trong vòng 9 đến 12 tháng, những bệnh nhân chuyển sang dùng giả dược đã bị tăng huyết áp đến mức tương đương với nhóm dùng giả dược ban đầu của thử nghiệm, những người hầu như không được điều trị. Tuy nhiên, khoảng 45% bệnh nhân trong cả hai nhóm được điều trị bằng giả dược này đều không bị cao huyết áp.

Những phát hiện này cho thấy rằng liệu pháp hiệu quả có thể không làm thay đổi tiến trình của bệnh nhưng nhiều bệnh nhân đang được điều trị tăng huyết áp nhẹ, trên thực tế, tăng huyết áp hoặc trở nên không cao huyết áp bằng cách áp dụng các liệu pháp điều trị không dùng thuốc.

Do đó, một số yếu tố có thể làm cơ sở cho việc ngừng hoặc giảm thành công điều trị bằng thuốc hạ huyết áp:

● Chẩn đoán sai ban đầu (đối với những người mắc bệnh cao huyết áp) như tăng huyết áp (ví dụ: tăng huyết áp áo choàng trắng) và bắt đầu điều trị bằng thuốc không cần thiết

● Thể chế và duy trì các thay đổi lối sống, có thể làm giảm huyết áp

● Việc sử dụng quá liều lượng thuốc ban đầu, điều này có thể giải thích cho việc hạ liều hạ huyết áp thành công

Chẩn đoán sai tăng huyết áp ban đầu

– Nhiều bệnh nhân ( có lẽ từ 2 đến 25 phần trăm) những người lúc đầu được chẩn đoán là bị tăng huyết áp giai đoạn 1 là thực tế không tăng huyết áp bên ngoài phòng khám y tế và không có tổn thương cơ quan nội tạng tăng huyết áp.

Ở những bệnh nhân như vậy, huyết áp tăng phản ánh phản ứng căng thẳng cấp tính do đi khám bác sĩ. Hiện tượng này được gọi là tăng huyết áp “áo choàng trắng” và được chẩn đoán bằng cách sử dụng các phép đo huyết áp ngoài văn phòng. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi đi cấp cứu và tự đo” và “Tăng huyết áp mặc áo khoác trắng và đeo mặt nạ”.)

Điều chỉnh lối sống hiệu quả

– Một số bệnh nhân tăng huyết áp ban đầu có thể, với những thay đổi trong lối sống, có thể hạ huyết áp về mức bình thường. Bộ ba hạn chế natri trong chế độ ăn uống, giảm cân ở người béo phì và tránh uống quá nhiều rượu có thể đặc biệt quan trọng khi thực hiện liệu pháp giảm dần [15-18].

Có thể bị hạ huyết áp dai dẳng sau khi cai thuốc nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân nonobese hạn chế natri và những bệnh nhân thừa cân giảm cân [15]. Một thử nghiệm, chẳng hạn,đã đánh giá hiệu quả của những thay đổi lối sống này sau khi ngừng thuốc hạ huyết áp sau vài năm kiểm soát tốt. Sau 4 năm, 39% bệnh nhân được chỉ định điều chỉnh lối sống vẫn không bị tăng huyết áp, so với ít hơn 5% của những người trong nhóm chứng (hình 2) [16]. Trong một thử nghiệm khác về việc ngừng thuốc hạ huyết áp ở người lớn tuổi, kết quả tổng hợp về thời gian sống sót không có biến cố tim mạch cộng với tình trạng tăng huyết áp kéo dài (không dùng thuốc) ở hai năm ở những người được chỉ định giảm cân và giảm natri so với những người được chỉ định chăm sóc thông thường 5 so với 24 phần trăm) [19]. (Xem “Chế độ ăn trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp” và “Ăn mặn, hạn chế muối và tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)” và “Thừa cân, béo phì và giảm cân trong bệnh tăng huyết áp”.)

Dùng quá nhiều thuốc hạ huyết áp

– Nhiều năm trước đây, khuyến cáo về liều lượng ban đầu cho nhiều loại thuốc hạ huyết áp là quá cao, dẫn đến tăng tỷ lệ tác dụng phụ trong khi chỉ tạo ra ít, nếu có, làm giảm thêm huyết áp.

HỘI CHỨNG RÚT KINH TẾ

– Ngừng điều trị đột ngột bằng thuốc chẹn beta tác dụng ngắn (ví dụ: propranolol ) hoặc chất chủ vận alpha-2 (ví dụ, clonidine, guanfacine, guanabenz) có thể dẫn đến hội chứng cai nghiện có khả năng gây tử vong [23]. Hội chứng này được đặc trưng bởi tăng hoạt động giao cảm (do điều hòa thụ thể adrenergic xảy ra trong quá trình điều trị, khi giảm hoạt động giao cảm), tăng huyết áp hồi phục, và có thể tăng tốc đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim. Giảm dần dần và ngừng sử dụng các tác nhân này trong khoảng thời gian vài tuần sẽ ngăn ngừa được vấn đề này. Vấn đề này được thảo luận ở nơi khác. (Xem phần “Hội chứng cắt cơn khi điều trị bằng thuốc hạ huyết áp”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tăng huyết áp ở người lớn”.)

TÓM TẮT

● Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp sẽ cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp suốt đời để kiểm soát huyết áp của họ. Tuy nhiên, giảm hoặc ngừng thuốc hạ huyết áp có thể có ở một số bệnh nhân tăng huyết áp được kiểm soát tốt trong ít nhất một năm. Trong số những bệnh nhân như vậy, việc ngừng điều trị tăng huyết áp có nhiều khả năng thành công hơn ở những người trẻ hơn, những người có huyết áp trước điều trị thấp hơn (tương quan với liều lượng ngày càng thấp của thuốc hạ huyết áp) và những người bắt đầu và tuân thủ các thay đổi lối sống. Những người không có bất kỳ đặc điểm nào trong số này có khả năng ngừng điều trị bằng thuốc thành công thấp hơn đáng kể. (Xem phần ‘Xác định các đối tượng để cai nghiện ma túy’ ở trên.)

● Khi cố gắng giảm và sau đó ngừng thuốc hạ huyết áp, chúng tôi thực hiện theo cách sau (xem phần ‘Cách giảm hoặc ngừng điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ‘ở trên):

• Đối với các thuốc có thời gian bán thải trong huyết thanh dài (ví dụ: amlodipine, chlorthalidone), dùng liều thông thường cách ngày (chẳng hạn như vào các ngày lẻ thay vì hàng ngày) có thể có hiệu quả nếu bệnh nhân có thể tuân thủ chế độ này mà không quên liều.

• Đối với các thuốc khác có thời gian bán hủy ngắn hơn (ví dụ: lisinopril), giảm một nửa liều (bằng đơn thuốc mới hoặc bằng cách sử dụng máy cắt viên thuốc) dễ thực hiện hơn.

• Chúng tôi theo dõi chặt chẽ huyết áp (ví dụ: cứ hai lần để bốn tuần) sau khi giảm hoặc ngừng thuốc hạ huyết áp. Tốt nhất, người bệnh tự theo dõi huyết áp tại nhà; tuy nhiên, khi việc theo dõi tại nhà không khả thi, hãy đến văn phòng với trợ lý y tế, y tá hoặc bác sĩ lâm sàng may được yêu cầu. Nếu huyết áp liên tục vượt quá mục tiêu, thì chúng tôi tiếp tục liều thuốc hạ huyết áp trước đó. Nếu sau một đến ba tháng, huyết áp vẫn được kiểm soát tốt thì chúng ta ngưng hoàn toàn thuốc và theo dõi chặt chẽ huyết áp thêm một đến ba tháng nữa.

● Một số yếu tố có thể làm cơ sở cho việc ngừng hoặc giảm thành công liệu pháp điều trị bằng thuốc hạ huyết áp (xem phần ‘Cơ chế ngừng thuốc hạ huyết áp thành công’ ở trên):

• Ghi sai ban đầu (đối với những người mắc bệnh cao huyết áp) là tăng huyết áp (ví dụ: , tăng huyết áp áo choàng trắng) và bắt đầu điều trị bằng thuốc không cần thiết (xem ‘Chẩn đoán sai tăng huyết áp ban đầu’ ở trên)

• Thể chế và duy trì các thay đổi lối sống, có thể làm giảm huyết áp (xem ‘ Điều chỉnh lối sống hiệu quả ‘ở trên)

• Việc sử dụng quá liều lượng thuốc ban đầu, có thể giải thích cho việc hạ liều thuốc hạ huyết áp thành công (xem phần’ Thuốc hạ huyết áp quá mức ‘ở trên)

● Ngừng điều trị đột ngột bằng thuốc chẹn beta tác dụng ngắn (ví dụ: propranolol) hoặc thuốc Chất chủ vận lpha-2 (ví dụ: clonidine, guanfacine, guanabenz) có thể dẫn đến hội chứng cai nghiện có thể gây tử vong. Vấn đề này được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Hội chứng thoái lui khi điều trị bằng thuốc hạ huyết áp”.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Norman M Kaplan, MD, người đã đóng góp cho phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here