COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu

0
31

GIỚI THIỆU

– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lý phổ biến với tỷ lệ mắc và tử vong cao, ảnh hưởng đến nam và nữ như nhau. Người ta ước tính rằng khoảng 1 phần trăm cá nhân từ 4 tuổi trở lên bị COPD, mặc dù tỷ lệ hiện mắc khác nhau giữa các quốc gia và tăng theo tuổi [1-3]. COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở người lớn ở Hoa Kỳ và là nguyên nhân tử vong thứ ba trên toàn thế giới [4,5].

Việc quản lý dược lý ban đầu của COPD ổn định sẽ được xem xét tại đây. Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, bệnh đi kèm, theo dõi và tiên lượng COPD, tổng quan về quản lý COPD và xử trí COPD khó chữa và đợt cấp của COPD được thảo luận riêng. (Xem phần “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Các yếu tố tiên lượng và các tình trạng bệnh kèm theo” và “COPD ổn định: Tổng quan về xử trí” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Các yếu tố nguy cơ và giảm nguy cơ “và” COPD ổn định: Quản lý bằng thuốc theo dõi “và” Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa “và” Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính “.) ((Các) Con đường liên quan: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Ban đầu chẩn đoán và Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và lựa chọn liệu pháp ban đầu ở người lớn.)

ĐÁNH GIÁ MẪU BỆNH VÀ SỐ LƯỢNG BỆNH

– Hệ thống đánh giá đa thành phần đã được phát triển bởi Toàn cầu. Sáng kiến ​​về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) để hướng dẫn bắt đầu điều trị COPD [6]. Hệ thống GOLD phân loại bệnh nhân dựa trên đánh giá các triệu chứng và nguy cơ của các đợt cấp và nhập viện trong tương lai. ((Các) con đường liên quan: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và lựa chọn liệu pháp ban đầu ở người lớn.)

Các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp

– Mỗi bệnh nhân được phân loại là một trong bốn nhóm (A, B, C, D), như được mô tả trong bảng (bảng 1) [6]. Các triệu chứng được đánh giá bằng một công cụ đã được xác thực, thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (mMRC) đã sửa đổi (bảng 2) hoặc Xét nghiệm Đánh giá COPD (CAT) [6-9]. Nguy cơ đợt cấp dựa trên tiền sử đợt cấp của bệnh nhân trong năm qua; hai hoặc nhiều đợt cấp cần dùng kháng sinh và / hoặc glucocorticoid toàn thân hoặc một hoặc nhiều lần nhập viện COPD cho thấy nguy cơ đợt cấp trong tương lai cao hơn [6,1,11].

Các thành phần triệu chứng và nguy cơ được kết hợp thành bốn nhóm như sau (bảng 3):

● Nhóm A: Có triệu chứng ít nhất, nguy cơ thấp về đợt cấp trong tương lai: cấp mMRC đến 1 hoặc CAT điểm <1; đến 1 đợt cấp mỗi năm và không nhập viện trước đợt cấp

● Nhóm B: Có nhiều triệu chứng hơn, nguy cơ thấp mắc các đợt cấp trong tương lai: điểm mMRC ≥2 hoặc CAT ≥1; đến 1 đợt cấp mỗi năm và không phải nhập viện trước đợt cấp

● Nhóm C: Có triệu chứng ít nhất, nguy cơ cao về đợt cấp trong tương lai: điểm mMRC đến 1 hoặc CAT <1; ≥2 đợt cấp mỗi năm hoặc ≥1 lần nhập viện vì đợt cấp

● Nhóm D: Có nhiều triệu chứng hơn, nguy cơ cao mắc các đợt cấp trong tương lai: mMRC cấp ≥2 hoặc điểm CAT ≥1; ≥2 đợt cấp mỗi năm hoặc ≥1 lần nhập viện vì đợt cấp

Đo khí dung

– Mặc dù mức độ nghiêm trọng của việc giảm thể tích thở ra bắt buộc trong một giây (FEV 1 ) tỷ lệ nghịch với nguy cơ đợt cấp COPD, riêng FEV 1 không dự đoán nguy cơ đợt cấp cho từng bệnh nhân. Vì lý do này, FEV 1 không còn được đưa vào các danh mục đánh giá của ABCD [6].

Phép đo xoắn ốc đo sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của giới hạn luồng không khí (dựa trên tỷ lệ FEV 1 so với công suất sống cưỡng bức (FVC) <.7 và FEV 1 phần trăm dự đoán (bảng 3) được yêu cầu để xác nhận chẩn đoán COPD và tính chỉ số BODE. Chỉ số BODE đa chiều có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ tử vong hoặc nhập viện của một cá nhân do COPD (máy tính 1), nhưng không được khuyến nghị bởi GOLD như một hướng dẫn điều trị [6]. Đo xoắn ốc cũng rất quan trọng để theo dõi sự tiến triển của bệnh và để đánh giá các lĩnh vực chăm sóc COPD khác, bao gồm nguy cơ phẫu thuật và vai trò tiềm năng của các can thiệp phẫu thuật đối với COPD. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa , biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, and staging “, phần” Staging “.)

NGUYÊN TẮC CHUNG

– Không nên sử dụng riêng liệu pháp dược lý cho COPD. Thay vào đó, liệu pháp dược lý nên được bắt đầu cùng với việc quản lý không dùng thuốc . (Xem “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý” và “Phục hồi chức năng phổi”.)

Chúng tôi chia sẻ triết lý của Sáng kiến ​​toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) rằng mục đích của liệu pháp là cải thiện bệnh nhân các triệu chứng, giảm các đợt cấp, đồng thời cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và liệu pháp đó phải được hướng dẫn ít nhất một phần tùy theo mức độ bệnh [6]. Việc lựa chọn ban đầu của một tác nhân dược lý dựa trên mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp (bảng 1) (xem phần ‘Các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp’ ở trên); liệu pháp được điều chỉnh khi tái khám dựa trên đáp ứng lâm sàng đối với liệu pháp hiện tại. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý theo dõi”.).

Trong các phần sau, liệu pháp dược lý ban đầu cho COPD và bằng chứng lâm sàng ortive được xem xét. Liệu pháp ban đầu được hướng dẫn bởi mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và nguy cơ của các đợt cấp trong tương lai (bảng 1). Tại các lần tái khám, dược liệu pháp được điều chỉnh tùy thuộc vào mức độ của các triệu chứng, nguy cơ đợt cấp và đáp ứng với liệu pháp (bảng 4) (xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý theo dõi”). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có biểu hiện bệnh nặng hơn, cách tiếp cận từng bước có thể không phải lúc nào cũng là lựa chọn tốt nhất, vì có thể bắt đầu dùng nhiều loại thuốc để kiểm soát triệu chứng và đợt cấp có thể phù hợp.

Phương pháp điều trị bằng thuốc chính cho COPD có triệu chứng ổn định là thuốc giãn phế quản dạng hít (thuốc chủ vận beta và thuốc đối kháng muscarinic) dùng một mình, phối hợp hoặc bổ sung glucocorticoid dạng hít. Chúng thường được sử dụng qua đường hít cầm tay dưới dạng liều định lượng, sương mù mềm hoặc ống hít bột khô, mặc dù một số bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ liệu pháp sử dụng bằng cách phun khí dung (ví dụ: albuterol, formoterol, arformoterol, ipratropium, glycopyrronium, Revefenacin, budesonide) .

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng chiến lược điều trị GOLD cố gắng tạo ra một cách tiếp cận được phân cấp để quản lý COPD bằng cách sử dụng thông tin lâm sàng tốt nhất hiện có, mặc dù không có khuyến nghị điều trị nào được khuyên dùng cho nhóm GOLD “ABCD” đã được được nghiên cứu nghiêm ngặt trong bối cảnh của các nhóm điều trị VÀNG. Thật vậy, hầu hết các nghiên cứu điều trị COPD đã kiểm tra giá trị điều trị của một loại thuốc nhất định trên nhiều bệnh nhân và giá trị điều trị nhất định và tác động lên một nhóm GOLD “ABCD” cụ thể, tốt nhất chỉ được đánh giá bằng phân tích nghiên cứu hậu kỳ.

TRIỆU CHỨNG TỐI THIỂU, TĂNG CƯỜNG NGUY CƠ THẤP (NHÓM A) – Đối với tất cả bệnh nhân COPD, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết để giảm khó thở tăng từng đợt [6]. Nếu bệnh nhân mắc COPD có triệu chứng tối thiểu và có nguy cơ đợt cấp thấp (tức là, điểm số của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [mMRC] đã sửa đổi thành 1 hoặc điểm của Bài kiểm tra Đánh giá COPD [CAT] <1; và 1 đợt cấp mỗi năm), đây thường là thuốc cần thiết (bảng 1) [6].

Thuốc giãn phế quản đã được chứng minh là có tác dụng cải thiện lâu dài các triệu chứng, khả năng gắng sức và hạn chế luồng khí. Sự cải thiện hoặc thiếu cải thiện khí dung sau khi dùng một liều duy nhất thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn không dự đoán đáp ứng lâu dài với thuốc giãn phế quản tác dụng dài [12-16].

Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn – Thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn và thuốc đối kháng muscarinic tác dụng ngắn (kháng cholinergic) có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp để giảm các triệu chứng ngắt quãng của COPD. Tất cả các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn đều cải thiện các triệu chứng và chức năng phổi. Ưu điểm của thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn là tác dụng nhanh; Điều bất lợi cho những bệnh nhân có các triệu chứng thường xuyên hơn là thời gian tác dụng tương đối ngắn, khoảng 4 đến 6 giờ.

Liệu pháp phối hợp thường được ưu tiên hơn vì sự kết hợp của thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn với thuốc muscarinic tác dụng ngắn thuốc đối kháng đạt được đáp ứng giãn phế quản nhiều hơn so với một trong hai thuốc [17]. Tuy nhiên, có thể chấp nhận đơn trị liệu với một trong hai thuốc.

Thuốc chủ vận beta

– Thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn bao gồm albuterol và levalbuterol. Chúng đã được chứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp để cải thiện các triệu chứng và chức năng phổi [18].

Nói chung, thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn là prđược chỉ định trên cơ sở khi cần thiết, thay vì được lên lịch thường xuyên, để giảm phơi nhiễm thần kinh giao cảm ở những bệnh nhân có các triệu chứng ít nghiêm trọng hơn.

Một thử nghiệm đã chỉ định ngẫu nhiên 53 bệnh nhân COPD nhận albuterol hoặc giả dược theo lịch trình thường xuyên, đồng thời tiếp tục ipratropium bromide, glucocorticoid dạng hít và albuterol khi cần thiết [19]. Albuterol thường xuyên theo lịch trình tăng gấp đôi tổng lượng albuterol nhận được mà không có tác động đáng kể về mặt lâm sàng đối với chức năng phổi, các triệu chứng hoặc khả năng gắng sức.

Các chất chủ vận beta tác dụng ngắn dạng hít thường được cho là an toàn khi sử dụng ở liều khuyến cáo . Tuy nhiên, một nghiên cứu bệnh chứng lồng ghép trên 76.661 bệnh nhân COPD cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp tim nặng tăng lên ở những người mới sử dụng thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn uống hoặc hít (RR 1,27, KTC 95% 1,3-1,57) [2]. Thật không may, thiết kế hồi cứu không cho phép đánh giá các yếu tố gây nhiễu như hút thuốc lá liên tục, bệnh tim tiềm ẩn, sử dụng thuốc uống hoặc hít, và liệu rối loạn nhịp tim có xảy ra tại thời điểm kịch phát hoặc sử dụng quá mức chất chủ vận beta khác hay không, do đó hạn chế các kết luận có thể được rút ra.

Hầu hết các liều khuyến cáo của chất chủ vận beta (cả tác dụng ngắn và tác dụng kéo dài) đều làm giảm giãn phế quản tối đa có thể đạt được khi sử dụng liều chủ vận beta cao hơn hoặc kết hợp thuốc chủ vận beta và tác nhân antimuscarinic. Nguy cơ lạm dụng beta-agonist có thể xảy ra nếu một người cố gắng đạt được sự giãn phế quản tối đa bằng cách sử dụng liều cao hơn. Những nguy cơ này bao gồm run và nhịp tim nhanh do phản xạ một phần do giãn động mạch ngoại vi. Hạ kali máu cũng có thể xảy ra trong những trường hợp nghiêm trọng và cần được theo dõi ở những bệnh nhân có nguy cơ. (Xem “Nguyên nhân hạ kali máu ở người lớn”, phần “Hoạt động beta-adrenergic tăng cao” và “Xử trí bệnh nhân COPD và bệnh tim mạch” và “Loạn nhịp tim trong COPD”.)

Uống beta-2 Thuốc chủ vận thường không được kê đơn vì tỷ lệ tác dụng phụ của chúng đặc biệt cao và chúng là thuốc giãn phế quản kém hiệu quả.

Thuốc đối kháng muscarinic

– Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng ngắn (SAMA; còn được gọi là kháng cholinergic) cải thiện chức năng phổi và giảm các triệu chứng. Ví dụ, trong số 183 bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng, ipratropium (8 mcg, ba lần mỗi ngày trong 12 tuần) đã cải thiện chức năng phổi và giảm khó thở so với giả dược [21]. Các chế độ dùng thuốc theo lịch trình cần thiết và thường xuyên của thuốc đối kháng muscarinic tác dụng ngắn chưa được so sánh. (Xem “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”.)

Chiến lược Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) đề xuất sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (nếu cần) với ít triệu chứng hơn, nguy cơ thấp Bệnh nhân COPD (GOLD A), chứ không phải là thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA) [6]. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, 841 bằng sáng chế mắc COPD có triệu chứng tối thiểu (thể tích thở ra buộc phải trong một giây [dự đoán FEV 1 ] ≥5%) đã được chỉ định cho tiotropium 18 mcg hoặc giả dược mỗi ngày một lần [22] . Sau 24 tuần, FEV 1 ở nhóm tiotropium cao hơn (chênh lệch giữa nhóm 157 mL [95% CI, 123-192]). Các đợt cấp của COPD cũng được cải thiện với tiotropium (.27 so với .5 biến cố mỗi bệnh nhân-năm; tỷ lệ nguy cơ, .53, 95% CI .39-.73). Cần nghiên cứu thêm để đánh giá kết cục lâu dài trước khi mở rộng vai trò của LAMA ở những bệnh nhân này.

So ​​sánh

– Albuterol và ipratropium đã được so sánh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên [17,23,24 ]. Trung bình, cả hai loại thuốc đều cải thiện chức năng phổi ở mức độ tương tự, mặc dù tác dụng có thể khác nhau [25]. Các tác dụng phụ là duy nhất đối với mỗi nhóm thuốc, nhưng là tối thiểu ở liều lượng thường được kê đơn. (Xem “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”, phần “Nguy cơ tiềm ẩn”.)

Điều trị kết hợp

– Mức độ giãn phế quản đạt được bằng thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn và thuốc đối kháng muscarinic là chất phụ gia, đặc biệt khi các liều khuyến cáo điển hình (dưới số thập phân) của mỗi tác nhân được kết hợp [6,17,24]. Ví dụ, thử nghiệm lớn nhất đã chỉ định ngẫu nhiên 534 bệnh nhân COPD dùng albuterol đơn thuần, ipratropium đơn độc, hoặc điều trị kết hợp (albuterol cộng ipratropium) [17]. Điều trị phối hợp làm tăng đỉnh trung bình FEV 1 nhiều hơn so với một trong hai thuốc, nhưng không làm thay đổi tần suất đợt cấp. Một nghiên cứu tương tự báo cáo rằng liệu pháp phối hợp giảmgiảm tần suất đợt cấp so với albuterol, nhưng không phải ipratropium [24].

TRIỆU CHỨNG THÊM, NGUY CƠ XUẤT HUYẾT THẤP (NHÓM B) – Đối với những bệnh nhân có nhiều triệu chứng hơn, nhưng nguy cơ đợt cấp thấp hơn dựa trên tiền sử đợt cấp trong quá khứ của họ (tức là, điểm ≥2 của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa đã sửa đổi [mMRC] hoặc Điểm Kiểm tra Đánh giá COPD [CAT] ≥1; đến 1 đợt cấp mỗi năm), chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng dài, ngoài ra thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (thuốc chủ vận beta hoặc thuốc chống co thắt) được kê đơn khi cần thiết để giảm khó thở từng đợt (bảng 1) [6,26]. Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài đã được chứng minh là vượt trội hơn so với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn dùng thường xuyên.

Hoặc là thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA) hoặc thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA; còn được gọi là như thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài) được chấp nhận cho bệnh nhân COPD nhóm B [6]. Lựa chọn ban đầu giữa LAMA hoặc LABA thường dựa trên nhu cầu cụ thể của bệnh nhân, bệnh đi kèm và tác dụng ngoại ý. (Xem ‘Lựa chọn LAMA so với LABA’ bên dưới.)

Đối với những bệnh nhân đang dùng LAMA, chúng tôi kê đơn thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn (SABA) để sử dụng trong cứu hộ; đối với những người dùng LABA, chúng tôi thường kê đơn SABA hoặc kết hợp thuốc đối kháng muscarinic tác dụng ngắn (SAMA) -SABA để sử dụng cấp cứu.

Lựa chọn LAMA so với LABA

– Hiệu quả và độ an toàn của LABA và LAMA đã được so sánh trong các phân tích tổng hợp và thử nghiệm ngẫu nhiên [27-3]; hầu hết các nghiên cứu đã liên quan đến tiotropium là LAMA. Hiệu quả và an toàn tổng thể có vẻ tương đương về mặt kiểm soát triệu chứng. Cả LAMA và LABA đều làm giảm đợt cấp, nhưng LAMA có tác dụng lớn hơn. (Xem ‘Liệu pháp ban đầu với LAMA’ bên dưới.)

Mỗi bệnh nhân có thể thích một loại thuốc giãn phế quản hơn loại kia. Ví dụ, một số bệnh nhân có thể bị nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi hoặc run soma với liệu pháp LABA và do đó thích LAMA hơn. Ngoài ra, LAMA có liên quan đến chứng khô miệng có thể gây khó chịu; súc miệng sau khi sử dụng có thể làm giảm tác dụng này. Các triệu chứng bí tiểu đôi khi được báo cáo với LAMA, do đó, LABA có thể được ưu tiên cho những bệnh nhân dễ bị bí tiểu. (Xem “Loạn nhịp tim trong COPD”, phần “Thuốc chủ vận beta-adrenergic” và “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”, phần “Nguy cơ tiềm ẩn”.)

● Hiệu quả – Một phân tích tổng hợp bao gồm bảy thử nghiệm (12.223 người tham gia) so sánh tiotropium với các LABA khác nhau (salmeterol, formoterol và indacaterol) [29]. Không có sự khác biệt đáng kể nào được ghi nhận về sự cải thiện chất lượng cuộc sống hoặc khó thở giữa tiotropium và các LABA khác nhau. Phân tích tổng hợp kết luận rằng số lượng nhỏ các nghiên cứu và sự thay đổi (không đồng nhất) trong kết quả đã ngăn cản việc xác định tác nhân nào sẽ dẫn đến lợi ích lâu dài hơn. Ảnh hưởng đối với đợt cấp được mô tả dưới đây. (Xem ‘Liệu pháp ban đầu với LAMA’ bên dưới.)

● Các tác dụng phụ có thể xảy ra trên tim mạch – Khả năng LABA hoặc LAMA có thể có các cấu hình khác nhau về các tác dụng phụ trên tim mạch đã được kiểm tra. Thử nghiệm Hiểu biết về tác động lâu dài có thể xảy ra đối với chức năng với Tiotropium (UPLIFT) đã xác định không có vấn đề an toàn đáng kể nào khi sử dụng tiotropium trong bốn năm [31], mặc dù các nghiên cứu khác đã báo cáo dữ liệu mâu thuẫn. (Xem ‘Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài’ bên dưới và “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”, phần “Tác dụng lên tim mạch”.)

• Trong phân tích bệnh chứng lồng ghép , 26.628 bệnh nhân từ 66 tuổi trở lên mắc COPD đã nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu vì biến cố tim mạch được so khớp với nhóm chứng có độ tuổi và mức độ nghiêm trọng COPD tương tự không có biến cố tim mạch [32]. LABA hoặc LAMA mới được kê đơn có liên quan đến khả năng xảy ra các biến cố tim mạch cao hơn so với không sử dụng các thuốc này (tỷ lệ chênh lệch đã điều chỉnh, tương ứng là 1,31 [95% CI 1,12-1,52] và 1,14 [1,1-1,28]). Tuy nhiên, khả năng bị nhiễu bởi tính nhạy cảm hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh là có thể xảy ra và không thể loại trừ. Không có sự khác biệt đáng kể nào được ghi nhận giữa hai loại thuốc giãn phế quản.

• Indacaterol, LABA dùng một lần mỗi ngày, được so sánh với tiotropium trong một thử nghiệm 26 tuần, trong đó 1683 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho indacaterol 15 hoặc 3 mcg, giả dược hoặc nhãn mở tiotropium một lần mỗi ngày [33]. Kết quả có thể so sánh được về thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ), khó thở và chất lượng cuộc sống thu được trong tất cả of các cánh tay điều trị tích cực. Tỷ lệ các tác dụng ngoại ý, chẳng hạn như kali huyết thanh thấp, đường huyết cao, biến cố tim và kéo dài khoảng QTc, là tương tự nhau giữa các lần điều trị.

Cả chỉ riêng salmeterol và tiotropium đã được so sánh với sự kết hợp của thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài với glucocorticoid. (Xem ‘Lựa chọn thay thế LABA-ICS’ bên dưới.)

Thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài – LABA bao gồm salmeterol, formoterol, arformoterol, indacaterol, vilanterol và olodaterol; tất cả đều chọn lọc beta-2 (bảng 5). Arformoterol chỉ có sẵn như một giải pháp cho quá trình phun sương; vilanterol chỉ có sẵn như một thành phần của sản phẩm kết hợp. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của LABA ở bệnh nhân COPD ổn định [13,34-41].

● Salmeterol – Salmeterol được nghiên cứu nhiều nhất về LABA và được dùng hai lần mỗi ngày. Thử nghiệm lớn nhất về salmeterol, Hướng tới một cuộc cách mạng trong sức khỏe COPD (TORCH), đã phân công ngẫu nhiên 6112 bệnh nhân hầu hết mắc COPD nặng (FEV 1 trung bình 44% dự đoán (bảng 3)) vào một trong bốn nhóm điều trị trong ba năm: dùng salmeterol một mình (5 mcg hai lần mỗi ngày), fluticasone đơn thuần (5 mcg hai lần mỗi ngày), điều trị kết hợp (salmeterol cộng với fluticasone), hoặc giả dược [37]. Salmeterol làm giảm đáng kể tỷ lệ đợt cấp, cải thiện chức năng phổi và cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe so với giả dược. Mặc dù không được thiết kế để đánh giá tỷ lệ sống sót, nghiên cứu không tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ tử vong với salmeterol so với giả dược, hỗ trợ sự an toàn của LABA này.

● Formoterol và arformoterol – Formoterol gấp đôi LABA hàng ngày với thời gian khởi phát nhanh (thời gian trung bình đến khi bắt đầu giãn phế quản 12 phút) [41]. Nó có sẵn như một DPI đại lý duy nhất ở Canada và Châu Âu. Tại Hoa Kỳ, nó có sẵn dưới dạng dung dịch để phun khí dung (2 mg / 2 mL mỗi 12 giờ) và như một thành phần trong thuốc hít LAMA-LABA và LABA-glucocorticoid kết hợp.

Arformoterol có sẵn dưới dạng dung dịch để tạo khí dung, 15 mcg hai lần mỗi ngày [42].

● Indacaterol – Indacaterol là LABA một lần mỗi ngày được chấp thuận để điều trị COPD [33,43-51]. Nó khởi phát nhanh và thời gian tác dụng kéo dài. Liều indacaterol được chấp thuận sử dụng ở Hoa Kỳ (75 mcg một lần mỗi ngày) thấp hơn so với liều được chấp thuận cho châu Âu (15 và 3 mcg) [52]. Liều 75 mcg được chọn ở Hoa Kỳ sau khi phân tích các nghiên cứu về FEV 1 đáy (24 giờ) ở 12 tuần cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa liều indacaterol 75 và 15 mcg, và liều cao hơn hơn 75 mcg không cải thiện hơn nữa các biện pháp chất lượng cuộc sống [52]. Trong một phân tích của 23 thử nghiệm và 11.755 bệnh nhân COPD, không ghi nhận sự gia tăng các tác dụng ngoại ý với liều indacaterol 75 mcg và 15 mcg so với giả dược, nhưng có thể ghi nhận sự gia tăng cơn hen kịch phát và tử vong liên quan đến hô hấp ở mức 3 mcg [52].

Dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy indacaterol cải thiện chức năng phổi [33,43,5,53]. Thử nghiệm lớn nhất đã chỉ định ngẫu nhiên 1683 bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng dùng indacaterol 15 hoặc 3 mcg, giả dược hoặc tiotropium một lần mỗi ngày [33]. Những bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid dạng hít lúc đầu (36%) tiếp tục với cùng một liều lượng trong suốt nghiên cứu. Ở tuần thứ 12, FEV 1 ở liều sau 24 giờ (tức là dưới đáy) tăng 18 mL so với giả dược với indacaterol (cả 15 và 3 mcg) và 14 mL so với giả dược với tiotropium. Phần mở rộng của nghiên cứu này [33], bao gồm 415 bệnh nhân tiếp tục nhận một trong hai liều indacaterol hoặc giả dược, nhận thấy rằng FEV đáy tăng 1 (≥17 mL) liên quan đến việc sử dụng indacaterol vẫn tồn tại. đến tuần 52 [43]. Ngoài ra, cả hai liều indacaterol đều làm giảm tỷ lệ đợt cấp so với giả dược và giảm nhẹ việc sử dụng albuterol. Khoảng 24 phần trăm những người sử dụng indacaterol bị ho thoáng qua trong vòng năm phút sau khi hít phải.

Indacaterol là chất nền của CYP3A4 và chất vận chuyển P-glycoprotein; tuy nhiên, tương tác với các tác nhân ức chế những con đường này không được cho là có ý nghĩa lâm sàng trong phạm vi liều được chỉ định.

● Olodaterol – Olodaterol, một LABA khác dùng mỗi ngày một lần với khởi phát nhanh và thời gian tác dụng kéo dài, được cung cấp dưới dạng hai lần hít (mỗi lần 2,5 mcg) qua ống hít sương mềm và được chấp thuận để điều trị COPD [54]. Trong hai thử nghiệm bao gồmtổng số 1838 đối tượng mắc COPD từ trung bình đến nặng, điều trị bằng olodaterol trong 24 tuần đã dẫn đến những cải thiện đáng kể trong luồng khí, bao gồm FEV 1 đỉnh và đáy, và chất lượng cuộc sống, so với giả dược [55] . Kết quả tương tự cũng được thấy trong một cặp thử nghiệm riêng biệt kéo dài 48 tuần bao gồm 1266 bệnh nhân [56]. Trong tất cả các báo cáo, các tác dụng ngoại ý với olodaterol có thể so sánh với các tác dụng phụ của giả dược [54-57]. (Xem phần “Cách sử dụng thiết bị hít ở người lớn”, phần “Kỹ thuật hít sương mềm”.)

● Vilanterol – Vilanterol là LABA dùng một lần mỗi ngày, khởi phát nhanh tác dụng đã được phát triển để sử dụng kết hợp thuốc hít với umeclidinium hoặc fluticasone furoate. Vilanterol không có sẵn để sử dụng như một liệu pháp đơn trị [58,59]. Việc sử dụng nó kết hợp với thuốc hít với umeclidinium hoặc fluticasone được thảo luận dưới đây. (Xem phần ‘LAMA-LABA cho tình trạng khó thở nghiêm trọng’ bên dưới và ‘Lựa chọn thay thế LABA-ICS’ bên dưới.)

Mối liên quan tiềm tàng của việc sử dụng LABA với việc nhập viện hoặc tử vong do tim rối loạn nhịp tim được kiểm tra trong một nghiên cứu bệnh chứng lồng ghép trên 76.661 bệnh nhân ≥67 tuổi mắc COPD [2]. Nguy cơ rối loạn nhịp tim tăng lên ở những người mới sử dụng LABA (RR 1,27, KTC 95% 1,3-1,57), nhưng mất ý nghĩa khi loại trừ bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp tim hoặc suy tim (RR 1,57, KTC 95%). 98-2,54). Các hiệu ứng quan sát được sẽ giảm dần khi sử dụng lâu dài hơn. Như đã nói ở trên, nghiên cứu có những sai sót về phương pháp liên quan đến thiết kế hồi cứu của nó. (Xem ‘Thuốc chủ vận beta’ ở trên.)

Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài – LAMA (còn được gọi là thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài) bao gồm tiotropium, aclidinium, umeclidinium và glycopyrrolate (còn gọi là glycopyrronium) (bảng 6). Các tác nhân này được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”.)

● Tiotropium – Tiotropium, LAMA được nghiên cứu nhiều nhất, có sẵn dưới dạng ống hít bột khô và ống hít sương mềm để sử dụng một lần mỗi ngày. Nó cải thiện chức năng phổi và giảm lạm phát phi mã động (một hiệu ứng cũng thấy với các loại thuốc khác), đồng thời giảm khó thở và các đợt kịch phát [27,36,6-64]. Ngoài ra, nó cải thiện chức năng đáy phổi (tức là, 24 giờ sau liều cuối cùng) và giảm siêu lạm phát, cho thấy tác dụng của nó là lâu dài [65]. Tiotropium có thể làm chậm tốc độ suy giảm FEV 1 theo thời gian [65-68]. Tiotropium được bài tiết phần lớn qua thận; bệnh nhân suy thận nên được theo dõi về các tác dụng ngoại ý của thuốc kháng cholinergic, mặc dù dữ liệu về tính an toàn đã được trấn an [69]. (Xem “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”, phần “Tiotropium”.)

● Aclidinium – Aclidinium có sẵn dưới dạng ống hít bột khô, một lần hít hai lần một ngày. (Xem “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”, phần “Aclidinium”.)

● Umeclidinium – Umeclidinium có sẵn dưới dạng thuốc hít bột khô dùng một lần mỗi ngày. (Xem “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”, phần “Umeclidinium”.)

● Glycopyrrolate – Glycopyrrolate (còn được gọi là glycopyrronium) có sẵn dưới dạng viên nén bột khô được sử dụng một lần hoặc hai lần mỗi ngày (bảng 7), tùy thuộc vào khu vực phê duyệt. Nó cũng có sẵn như một giải pháp để phun sương, nhưng yêu cầu một máy phun sương chuyên dụng. (Xem “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”, phần ‘Glycopyrronium’.)

● Revefenacin – Revefenacin có sẵn như một giải pháp cho khí dung. Nó được dùng một lần mỗi ngày (lọ 175 mcg / 3 mL, qua máy phun sương tiêu chuẩn). (Xem “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”, phần ‘Revefenacin’.)

Các bằng chứng mâu thuẫn cho thấy có thể có các tác dụng phụ trên tim mạch của liệu pháp đối kháng muscarinic dạng hít ở bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, dữ liệu từ một thử nghiệm ngẫu nhiên, dài hạn (UPLIFT) đã xác định không có vấn đề an toàn đáng kể nào khi sử dụng tiotropium trong bốn năm [31]. Dữ liệu đảm bảo cũng đến từ thử nghiệm ASCENT-COPD, được thực hiện trên 3589 đối tượng mắc COPD từ trung bình đến rất nặng và tăng nguy cơ biến cố tim mạch và không tìm thấy tăng nguy cơ biến cố tim mạch với aclidinium so với giả dược [7]. (Xem “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”, phần “Tác dụng lên tim mạch”.)

Người ta cũng lo ngại về khả năng gia tăng các tác dụng phụ trên tim mạch liên quan đến ống hít sương mềm Respimat so với Handihaler ống hít bột khô, cả hai đều chứa tiotropiừm. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, thử nghiệm TIOtropium Safety and Performance In Respimat (TIOSPIR), không tiết lộ vấn đề an toàn nào với thiết bị và cam đoan về sự an toàn của thiết bị Respimat [71]. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Vai trò của liệu pháp kháng cholinergic trong COPD”, phần “Nguy cơ tiềm ẩn”.)

Lựa chọn thay thế

– Đối với bệnh nhân khó thở nặng hơn (ví dụ CAT ≥2) lúc thời điểm xuất hiện, liệu pháp ban đầu với sự kết hợp LAMA-LABA có thể giúp giảm khó thở nhiều hơn (bảng 8) (xem ‘LAMA-LABA trị khó thở nặng’ bên dưới) [6]. Ngược lại, những bệnh nhân không thường xuyên bị khó thở ít nghiêm trọng hơn có thể thích sử dụng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn mặc dù cần sử dụng chúng nhiều lần trong ngày để giảm các triệu chứng. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn thường xuyên không được chứng minh là mang lại hiệu quả cho bệnh nhân giống như thuốc giãn phế quản tác dụng dài. (Xem phần ‘Liệu pháp kết hợp’ ở trên.)

Chiến lược của Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) bao gồm theophylline như một phương pháp thay thế rẻ tiền, nhưng không được khuyến khích thay thế cho các thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng kéo dài được mô tả ở trên [6 ]. Chúng tôi không khuyến khích sử dụng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc theophylline, trừ khi không có sẵn các lựa chọn thay thế ưu tiên. (Xem “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa”, phần “Theophylline”.)

Đối với bệnh nhân ACO, các triệu chứng có thể được kiểm soát tốt hơn với sự kết hợp chất chủ vận beta tác dụng kéo dài với glucocorticoid dạng hít, so với liệu pháp giãn phế quản kép. Các đặc điểm có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân ACO được thảo luận riêng [72]. (Xem ‘Lựa chọn thay thế LABA-ICS’ bên dưới và “Bệnh hen suyễn và COPD chồng chéo (ACO)”.)

TRIỆU CHỨNG TỐI THIỂU, RỦI RO CAO (NHÓM C)

Liệu pháp ban đầu với LAMA

– Đối với những bệnh nhân không phổ biến, có triệu chứng nhẹ hàng ngày (tức là, điểm số của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [mMRC] đã sửa đổi thành 1 hoặc Bài kiểm tra Đánh giá COPD [CAT] <1) , nhưng có nguy cơ cao bị đợt cấp do tiền sử đợt cấp của họ trong năm qua (tức là ≥2 đợt cấp mỗi năm với một hoặc nhiều lần dẫn đến nhập viện), chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA) do giảm tỷ lệ đợt cấp liên quan đến LAMA (bảng 1 và bảng 6) [6].

Hiệu quả của LAMA trong việc giảm các đợt cấp được minh họa trong các phân tích sau:

● Một phân tích tổng hợp bao gồm bảy thử nghiệm (12.223 người tham gia) so sánh tiotropium với salmeterol, formoterol hoặc indacaterol [ 29]. Tiotropium có hiệu quả hơn trong việc giảm các đợt cấp (OR .86, 95% CI .79-.93). Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được ghi nhận trong tổng số lần nhập viện hoặc tử vong.

● Trong thử nghiệm so sánh lớn nhất, 7376 bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng được phân ngẫu nhiên dùng tiotropium hoặc salmeterol có hoặc không đồng thời với glucocorticoid dạng hít [28]. Tiotropium làm tăng thời gian đến đợt cấp đầu tiên của COPD và giảm 17% nguy cơ phát triển đợt cấp (tỷ lệ nguy cơ .83, 95% CI .77-.9).

● Trong số 3444 bệnh nhân mắc COPD nặng và ít nhất một đợt cấp trong năm trước, tiotropium bảo vệ chống lại đợt cấp trong năm tới tốt hơn so với indacaterol (tỷ lệ 1,29 [một bên 97,5% CI giới hạn trên 1.44]) [73].

Các LAMA khác nhau và liều lượng của chúng được mô tả ở trên (bảng 6). (Xem ‘Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài’ ở trên.)

TRIỆU CHỨNG KHÁC, RỦI RO HẤP THỤ CAO (NHÓM D)

Liệu pháp ban đầu với LAMA

– Dành cho bệnh nhân có gánh nặng triệu chứng cao hơn (nghĩa là, điểm ≥2 của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [mMRC] đã sửa đổi hoặc Điểm xét nghiệm Đánh giá COPD [CAT] ≥1) và có nguy cơ cao bị đợt cấp (tức là ≥2 đợt cấp mỗi năm với một hoặc nhiều hơn dẫn đến nhập viện), chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA), vì một mình LAMA sẽ làm giảm khó thở và các đợt kịch phát ở hầu hết những bệnh nhân như vậy; phối hợp thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài LAMA (LABA) là một lựa chọn thay thế hợp lý cho bệnh nhân khó thở nặng (ví dụ CAT ≥2) (bảng 1) [6]. (Xem ‘Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài’ ở trên và ‘Liệu pháp ban đầu với LAMA’ ở trên và ‘LAMA-LABA cho chứng khó thở nặng’ ở dưới.)

Ngoài ra, đối với những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥ 3 tế bào / microL hoặc các đặc điểm của sự chồng chéo hen-COPD,có thể chọn glucocorticoid dạng hít LABA (ICS) [6]. (Xem phần ‘Điều trị ban đầu với LAMA’ ở trên và “COPD ổn định: Quản lý dược lý theo dõi”, phần “Bạch cầu ái toan trong máu và phản ứng với glucocorticoid dạng hít”.)

LAMA-LABA cho trường hợp khó thở nặng – Lâm sàng Các thử nghiệm hỗ trợ điều trị LAMA-LABA kết hợp cho bệnh nhân khó thở nặng thường cho thấy giá trị gia tăng của giãn phế quản kép để giảm khó thở, mặc dù kết quả khác nhau tùy thuộc vào các tác nhân cụ thể và điểm kết thúc (bảng 8) [6,74-84].

Việc sử dụng kết hợp LAMA-LABA liều cố định, thay vì hai ống hít riêng biệt, có thể được ưu tiên hơn do khả năng cải thiện tuân thủ, có thể dẫn đến cải thiện kết quả và giảm chi phí (bảng 8) [85,86 ]. Nhìn chung, các liệu pháp giãn phế quản kép không cho thấy bất kỳ rủi ro bổ sung nào trong hồ sơ an toàn của chúng so với các liệu pháp đơn trị liệu.

So ​​sánh với thuốc giãn phế quản đơn

– Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 1 các thử nghiệm (1.894 người tham gia) đánh giá liệu pháp giãn phế quản kết hợp với tiotropium (LAMA) cộng với LABA (salmeterol, formoterol, hoặc indacaterol) cho thấy chất lượng cuộc sống tốt hơn một chút và sự gia tăng nhỏ trong thuốc giãn phế quản sau FEV 1 với sự kết hợp so với tiotropium đơn thuần [74]. Thêm tiotropium vào LABA làm giảm các đợt cấp, trong khi thêm LABA vào tiotropium thì không. Không có sự khác biệt nào được ghi nhận ở các điểm cuối khác, chẳng hạn như nhập viện, tỷ lệ tử vong, điểm triệu chứng và các tác dụng phụ nghiêm trọng.

Các nghiên cứu về các dạng kết hợp khác nhau bao gồm:

● Tiotropium-olodaterol – Thuốc hít dạng sương mềm tiotropium-olodaterol (5 mcg-5 mcg) đã được phê duyệt để sử dụng mỗi ngày một lần trong COPD ở Hoa Kỳ. Hiệu quả của tiotropium-olodaterol được so sánh với các thuốc riêng lẻ trong hai thử nghiệm lặp lại 24 tuần với tổng số 5162 bệnh nhân COPD từ trung bình đến rất nặng [77]. Ống hít kết hợp đạt được sự gia tăng nhiều hơn về thể tích thở ra bắt buộc ở đáy trong một giây (FEV 1 ) và FEV 1 diện tích dưới đường cong hơn 3 giờ so với đơn thành phần của nó. Trong hai thử nghiệm lặp lại khác (1621 người tham gia; 12 tuần), tiotropium-olodaterol (5 mcg-5 mcg) đã cải thiện tình trạng sức khỏe, được đo bằng Bảng câu hỏi về hô hấp của St George, bằng sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng (4,89 và 4,56 đơn vị), so với giả dược [ 87].

● Umeclidinium-vilanterol – Thuốc hít dạng bột khô kết hợp umeclidinium-vilanterol (62,5 mcg-25 mcg) đã được phê duyệt để sử dụng một lần mỗi ngày trong COPD ở Hoa Kỳ [8,88-9]. Hiệu quả của umeclidinium-vilanterol (62,5 mcg-25 mcg) được so sánh với các thuốc riêng lẻ và với giả dược trong một thử nghiệm 24 tuần [88]. Thuốc hít kết hợp đạt được mức tăng cao hơn FEV đáy 1 và FEV đỉnh trung bình 1 (trong sáu giờ sau khi dùng thuốc) so với các chế phẩm đơn thành phần và giả dược của nó. Một phân tích tổng hợp của umeclidinium-vilanterol báo cáo rằng số bệnh nhân có ít nhất một đợt cấp COPD ở nhóm phối hợp ít hơn so với nhóm đơn thuốc (vilanterol [RR .72, 95% CI .54-.95] và umeclidinium [RR .74, 95% CI .54-.98]), nhưng không khác gì so với tiotropium hoặc fluticasone-salmeterol [8].

● Glycopyrronium-indacaterol – A once -dùng thuốc dạng bột khô hàng ngày, có chứa sự kết hợp của glycopyrronium-indacaterol được chấp thuận sử dụng ở Châu Âu và Nhật Bản [91]. Thuốc hít kết hợp glycopyrronium-indacaterol (43 mcg-85 mcg) được cho là tốt hơn so với đơn trị liệu với glycopyrronium, indacaterol hoặc tiotropium về mặt giảm FEV 1 và giảm sử dụng thuốc cấp cứu [78].

Một ống hít dạng bột khô, hai lần mỗi ngày có chứa glycopyrrolate-indacaterol (15,6 mcg-27,5 mcg) đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trị COPD [92]. Theo quy ước ghi nhãn của Hoa Kỳ, liều “glycopyrrolate” bao gồm trọng lượng phân tử của gốc bromua, vì vậy 15,6 mcg tương đương với khoảng 12,5 mcg glycopyrrolat, dược chất hoạt động (bảng 7). Ngược lại, các nhãn ở Châu Âu và Canada thể hiện liều lượng bằng mcg glycopyrronium. Ở tất cả các quốc gia, bột hít được bào chế dưới dạng muối bromua. Chế phẩm glycopyrrolate-indacaterol (15,6 mcg-27,5 mcg), chứa liều lượng thuốc thấp hơn so với sản phẩm được phê duyệt ở Châu Âu và Nhật Bản, đã được kiểm tra ở 238 bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng song song ngẫu nhiên.thử nghiệm [93]. Những lợi ích đáng kể đã được ghi nhận về chức năng phổi, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và chứng khó thở so với các thành phần riêng lẻ hoặc giả dược.

Một thử nghiệm so sánh tác dụng của glycopyrronium-indacaterol so với fluticasone-salmeterol được mô tả dưới đây. (Xem phần ‘So sánh với LABA-ICS’ bên dưới.)

Cũng như tiotropium, các liệu pháp chứa glycopyrronium được bài tiết qua thận và việc sử dụng chúng ở bệnh nhân suy thận nặng phải dựa trên dự kiến lợi ích so với rủi ro tiềm tàng [94]. Bệnh nhân suy thận nên được theo dõi về các tác dụng ngoại ý kháng cholinergic. (Xem phần ‘Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài’ ở trên.)

● Glycopyrrolate-formoterol – Thuốc hít định lượng liều kết hợp hai lần mỗi ngày có chứa glycopyrrolate và formoterol (9 mcg-4,8 mcg) là được FDA chấp thuận sử dụng để điều trị COPD [95]. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên song song, glycopyrrolate-formoterol được so sánh với giả dược và các thành phần riêng lẻ [96]. Mức tăng đỉnh trung bình so với ban đầu trong FEV 1 trong 24 tuần so với giả dược là 291 mL (95% CI, 252-331) và 267 mL (95% CI, 226-38) trong thử nghiệm 1 và 2, tương ứng.

● Aclidinium-formoterol – Thuốc hít dạng bột khô kết hợp dùng hai lần mỗi ngày có chứa aclidinium-formoterol (4 mcg-12 mcg) được chấp thuận sử dụng ở Châu Âu, Vương quốc Anh và Canada. Aclidinium-formoterol cải thiện luồng hơi và khó thở so với một trong hai tác nhân đơn lẻ hoặc giả dược [79,82,97,98]. Sự kết hợp này cũng làm giảm tỷ lệ đợt cấp vừa-nặng so với giả dược [79].

Sự kết hợp LAMA-LABA liều cố định (FDC) làm giảm đợt cấp trong một số nghiên cứu, nhưng không phải tất cả đều được FDA chấp thuận cho chỉ định giảm nguy cơ đợt cấp ở bệnh nhân có tiền sử đợt cấp COPD.

So sánh với LABA-ICS – Sở thích sử dụng liệu pháp LAMA-LABA hơn kết hợp LABA-ICS phần lớn dựa trên bằng chứng về chức năng phổi được cải thiện, kiểm soát tốt hơn các đợt cấp nhẹ và ít đợt viêm phổi hơn (và các tác dụng phụ khác của ICS), mặc dù sự cải thiện các triệu chứng khác nhau giữa các nghiên cứu [6,99,1]. Tuy nhiên, kết hợp LABA-ICS đã chứng minh giảm tỷ lệ tử vong và các đợt cấp so với điều trị giãn phế quản đơn lẻ. (Xem ‘Hiệu quả và tác dụng phụ’ bên dưới.).

Trong một thử nghiệm đa trung tâm, glycopyrronium-indacaterol (5 microg / 11 microg, một lần mỗi ngày) được so sánh với fluticasone-salmeterol (5 microg / 5 microg, hai lần mỗi ngày) ở 3362 bệnh nhân từ trung bình đến nặng COPD đặc trưng bởi điểm số khó thở cao hơn và tiền sử có ít nhất một đợt kịch phát vừa-nặng trong năm trước [99]. Trong 52 tuần thử nghiệm, glycopyrronium-indacaterol làm giảm 11% tỷ lệ đợt cấp COPD nhẹ-nặng so với fluticasone-salmeterol (tỷ lệ .89 [95% CI, .83-.96]). Điều quan trọng là, những bệnh nhân có tiền sử từ hai đợt kịch phát trở lên hoặc một lần nhập viện trong năm trước đó có tỷ lệ đợt cấp tương tự giữa hai nhóm điều trị. Glycopyrronium-indacaterol có liên quan đến các đợt viêm phổi ít hơn một chút (3,2%) so với fluticasone-salmeterol (4,8%).

Lựa chọn thay thế LABA-ICS – Dành cho những bệnh nhân có đợt cấp COPD thường xuyên (ví dụ: ≥2 / năm) và / hoặc bạch cầu ái toan trong máu ≥3 tế bào / microL, chiến lược Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) đề xuất điều trị thường xuyên với sự kết hợp LABA-ICS như một giải pháp thay thế (bảng 1 và bảng 9) [6,26,11 ]. Việc bổ sung thành phần ICS trong thời gian dùng thử là hợp lý (ví dụ từ một đến ba tháng) và ngừng sử dụng, nếu các triệu chứng, tần suất đợt cấp và / hoặc chức năng phổi không cải thiện. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý theo dõi”, phần “Bạch cầu ái toan trong máu và phản ứng với glucocorticoid dạng hít”.)

Hiệu quả và tác dụng ngoại ý

– Liệu pháp LABA-ICS kết hợp cải thiện đáng kể kết quả so với giả dược, LABA đơn thuần, hoặc ICS đơn thuần [37,12-15]. Hỗ trợ cho những kết luận này đến từ hai thử nghiệm lớn nhất về liệu pháp phối hợp [37,14]. Trong thử nghiệm Hướng tới một cuộc cách mạng về sức khỏe COPD (TORCH) được mô tả ở trên (6112 bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng), salmeterol cộng với fluticasone đã cải thiện đáng kể các điểm cuối phụ của chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và tỷ lệ đợt cấp so với giả dược, salmeterol một mình, hoặc một mình fluticasone [37]. (Xem ‘LAMA-LABA để biết khó thở nặngness ‘ở trên.)

Đối với điểm kết thúc chính của thử nghiệm TORCH là giảm tỷ lệ tử vong trong ba năm, salmeterol cộng với fluticasone giảm tỷ lệ tử vong tối thiểu so với giả dược (1,3 so với 12,6%, tỷ lệ nguy cơ .81, KTC 95% .67-.98). Mặc dù điều này chỉ có ý nghĩa thống kê ở mức giới hạn, nhưng tác động thực tế lên tỷ lệ tử vong có thể lớn hơn so với báo cáo; với ý định điều trị phân tích, những bệnh nhân ốm hơn trong nhóm giả dược có thể đã rời khỏi thử nghiệm, tìm kiếm phương pháp điều trị tích cực. Nguy cơ tử vong ở nhóm phối hợp không khác với nhóm dùng salmeterol đơn độc (tỷ lệ nguy cơ .95), nhưng thấp hơn đáng kể so với nhóm dùng fluticasone đơn độc (tỷ lệ nguy cơ .77, KTC 95% .64-.93).

Thử nghiệm lớn thứ hai về liệu pháp kết hợp LABA-ICS (Điều tra các tiêu chuẩn mới về dự phòng trong giảm đợt cấp [INSPIRE]) bao gồm 1323 bệnh nhân COPD ổn định, hầu hết là nặng (thể tích thở ra bắt buộc có nghĩa là trong một giây [FEV 1 ] 39 phần trăm dự đoán (bảng 3)) được chỉ định ngẫu nhiên để nhận salmeterol cộng với fluticasone (tương ứng là 5 và 5 mcg / lần) hoặc tiotropium trong hai năm [14]. Không có sự khác biệt về tần suất các đợt cấp, đây là tiêu chí chính, mặc dù salmeterol cộng với fluticasone đã cải thiện một số tiêu chí phụ, bao gồm tỷ lệ tử vong (nhịp tim cho đến chết .48, KTC 95% .27-.85) và tình trạng sức khỏe. Mặt khác, một phân tích tiếp theo của thử nghiệm này cho thấy rằng viêm phổi về cơ bản là thường xuyên hơn ở nhóm salmeterol cộng với fluticasone (HR cho thời gian mắc bệnh viêm phổi lần đầu là 1,94, KTC 95% 1,19-3,17), mặc dù tỷ lệ tử vong thấp hơn [16]. Liệu một chế phẩm có cường độ thấp hơn của fluticasone sẽ có tác dụng có lợi tương tự đối với tỷ lệ tử vong mà không có tác dụng phụ đối với bệnh viêm phổi hay không, mặc dù một nghiên cứu trước đây sử dụng hàm lượng 25 mcg của fluticasone kết hợp với salmeterol đã báo cáo sự gia tăng tương tự về số lượng bệnh bụi phổi so với chỉ với salmeterol [11]. Những dữ liệu này không đủ để đảm bảo sự thay đổi trong các hướng dẫn hiện hành, trong đó bước đầu tiên là bắt đầu sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng dài hơn là kết hợp LABA với ICS [17]. (Xem phần ‘Liệu pháp ban đầu với LAMA’ ở trên.)

Các tác dụng có hại liên quan đến ICS (ví dụ: viêm phổi, nhiễm nấm Candida hầu họng, đục thủy tinh thể và tăng nguy cơ loãng xương) được thảo luận chi tiết hơn. (Xem phần “Tác dụng phụ chính của glucocorticoid dạng hít”.)

Chế phẩm LABA-ICS so với LABA – Ngoài fluticasone-salmeterol, các loại thuốc hít kết hợp hai lần mỗi ngày khác bao gồm budesonide-formoterol và mometasone-formoterol (tắt- nhãn cho COPD) [18,19]. Thuốc dạng bột khô dùng một lần mỗi ngày, có chứa fluticasone furoate và vilanterol, 1/25 mcg mỗi lần hít, cũng có sẵn [11-112].

● Một thử nghiệm hiệu quả có đối chứng đa trung tâm đã chỉ định ngẫu nhiên 2799 bệnh nhân COPD dùng fluticasone furoate-vilanterol (FF-V, 1 mcg-25 mcg) mỗi ngày hoặc chăm sóc thông thường trong một năm [112]. Tỷ lệ đợt cấp từ trung bình đến nặng ở nhóm FF-V thấp hơn 8% (KTC 95% 1,1-15,2). Không có sự dư thừa đáng kể trong viêm phổi (tỷ lệ mắc bệnh 1,1, KTC 95%. 9-1,5) hoặc các tác dụng phụ nghiêm trọng khác được ghi nhận với FF-V.

● Ở bệnh nhân đa trung tâm, 24 – Thử nghiệm hàng tuần, 1224 đối tượng mắc COPD ổn định từ trung bình đến nặng được phân ngẫu nhiên để dùng fluticasone furoate-vilanterol (2/25 mcg, 1/25 mcg), fluticasone furoate (2 mcg, 1 mcg), vilanterol (25 mcg), hoặc hít giả dược một lần mỗi ngày vào buổi sáng [113]. Vilanterol-fluticasone (2/25) dẫn đến cải thiện bền vững chức năng phổi với mức tăng FEV 1 đáy có ý nghĩa thống kê là 131 mL so với giả dược sau 24 tuần. Sự gia tăng tương tự cũng được ghi nhận đối với vilanterol-fluticasone (1/25). Các đối tượng đã báo cáo những cải thiện khiêm tốn về các triệu chứng.

● Trong một phân tích gộp hai thử nghiệm so sánh sự kết hợp của vilanterol-fluticasone với riêng vilanterol ở 3255 bệnh nhân COPD, vilanterol 25 mcg với fluticasone 1 mcg hoặc 2 mcg đã giảm nhẹ tỷ lệ đợt cấp vừa và nặng hàng năm nhiều hơn so với chỉ dùng vilanterol (RR .79, 95% CI .64-.97, RR .69, 95% CI .56-.85, tương ứng) [114]. Tỷ lệ viêm phổi tăng lên ở các nhóm phối hợp vilanterol-fluticasone, mặc dù số lượng bệnh nhân bị ảnh hưởng tuyệt đối là nhỏ.

Sự kết hợp giữa LAMA với ICS chưa được so sánh với đơn trị liệu LAMA.

Thiếu vai trò của đơn trị liệu bằng hítdẫn glucocorticoids

– COPD được đặc trưng bởi cả đường thở và viêm toàn thân [115]. ICS có thể làm giảm tình trạng viêm này [116-121]. Dữ liệu có sẵn, được trình bày chi tiết riêng biệt, cho thấy ICS làm giảm các đợt cấp và làm chậm sự tiến triển của các triệu chứng hô hấp một cách khiêm tốn, nhưng dường như ít ảnh hưởng đến chức năng phổi và tỷ lệ tử vong. Trong COPD, ICS được sử dụng như một phần của phác đồ kết hợp, nhưng KHÔNG được sử dụng như liệu pháp duy nhất cho COPD (tức là không dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài) [6]. (Xem “Vai trò của liệu pháp glucocorticoid dạng hít trong COPD ổn định”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Cung cấp các liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số quốc gia và khu vực trên thế giới riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản . ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Khó thở (khó thở) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Cách sử dụng ống hít định lượng (người lớn) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Cách cách sử dụng ống hít bột khô (người lớn) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Cách sử dụng ống hít dạng sương mềm (người lớn) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Đối phó với giá thuốc cao (Thông tin cơ bản) “và “Giáo dục bệnh nhân: Thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (Kiến thức cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Thuốc corticosteroid dạng hít (Kiến thức cơ bản)”)

● Vượt ra ngoài kiến ​​thức cơ bản chủ đề (xem “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (Vượt ra ngoài Kiến thức Cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh nhân phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) điều trị ts (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Kỹ thuật hít thở ở người lớn (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Đối phó với giá thuốc cao (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Hệ thống phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh theo tần suất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp và Nhập viện có thể được sử dụng như một hướng dẫn xử trí ban đầu cho bệnh nhân COPD ổn định (bảng 1). Các triệu chứng được đánh giá bằng cách sử dụng một công cụ đã được xác thực như thang điểm khó thở đã được sửa đổi của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (mMRC) (bảng 2) hoặc Bài kiểm tra Đánh giá COPD (CAT). Nguy cơ đợt cấp dựa trên tiền sử đợt cấp của bệnh nhân trong năm qua; hai hoặc nhiều đợt cấp và một hoặc nhiều lần nhập viện cho thấy nguy cơ mắc các đợt cấp trong tương lai cao hơn. (Xem phần ‘Đánh giá dạng bệnh và mức độ nghiêm trọng’ ở trên.) ((Các) con đường liên quan: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và lựa chọn liệu pháp ban đầu ở người lớn.)

● Phương pháp điều trị chính cho COPD ổn định là thuốc giãn phế quản dạng hít (thuốc chủ vận beta và thuốc đối kháng muscarinic) được dùng đơn lẻ, phối hợp hoặc bổ sung glucocorticoid dạng hít. Các liệu pháp không dùng thuốc (ví dụ như cai thuốc lá, phục hồi chức năng phổi, tiêm chủng, dinh dưỡng) nên được bắt đầu cùng với liệu pháp dược. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở trên và “COPD ổn định: Quản lý bằng thuốc theo dõi” và “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý”.)

● Đối với tất cả bệnh nhân COPD, chúng tôi khuyến nghị rằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (ví dụ, thuốc chủ vận beta, thuốc đối kháng muscarinic, hoặc kết hợp) được kê đơn để sử dụng khi cần thiết để giảm đau ngắt quãng.tăng khó thở (Lớp 1B). Đối với bệnh nhân đang sử dụng thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA), thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn (SABA) thường được sử dụng để giảm nhanh các triệu chứng COPD. Đối với những bệnh nhân không sử dụng LAMA, SABA hoặc SABA kết hợp với thuốc đối kháng muscarinic tác dụng ngắn (SAMA) được kê đơn để sử dụng cấp cứu. (Xem phần ‘Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân nhóm A có ít triệu chứng (tức là độ mMRC <2) và có nguy cơ đợt cấp thấp (tức là , đến 1 đợt cấp mỗi năm), có thể sử dụng SABA hoặc SABA-SAMA kết hợp để giảm các triệu chứng. (Xem phần 'Có triệu chứng tối thiểu, nguy cơ đợt cấp thấp (Nhóm A)' ở trên.)

● Đối với bệnh nhân nhóm B có nhiều triệu chứng hơn (tức là mMRC cấp ≥2 hoặc CAT điểm ≥1), nhưng có nguy cơ xuất hiện đợt cấp thấp dựa trên tiền sử đợt cấp trong quá khứ của họ (tức là 1 đợt cấp mỗi năm), chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thường xuyên thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng kéo dài (bảng 2) (Lớp 1B). Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thích LAMA hơn là thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA). Tuy nhiên, LABA một lần mỗi ngày là một sự thay thế hợp lý tùy thuộc vào các triệu chứng của bệnh nhân và tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc. (Xem phần ‘Có nhiều triệu chứng hơn, nguy cơ đợt cấp thấp (Nhóm B)’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân nhóm C, những người có triệu chứng nhẹ hàng ngày ( tức là, điểm mMRC đến 1 hoặc điểm CAT <1), nhưng có nguy cơ cao bị đợt cấp do tiền sử đợt cấp của họ trong năm qua (nghĩa là, ≥2 đợt cấp mỗi năm với một hoặc nhiều lần dẫn đến nhập viện), chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng LAMA, thay vì LABA, do giảm tỷ lệ đợt cấp liên quan đến liệu pháp LAMA (Độ 2B). (Xem phần 'Lựa chọn LAMA so với LABA' ở trên và 'Có triệu chứng tối thiểu, nguy cơ đợt cấp cao (Nhóm C)' ở trên.)

● Đối với bệnh nhân nhóm D có triệu chứng cao hơn gánh nặng (ví dụ, điểm mMRC ≥2 hoặc điểm CAT ≥1) và nguy cơ đợt cấp cao (tức là, ≥2 đợt cấp mỗi năm với một hoặc nhiều lần dẫn đến nhập viện), chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng LAMA (Độ 2B), mặc dù phối hợp LAMA-LABA có thể được ưu tiên cho những bệnh nhân khó thở nặng (ví dụ CAT ≥2). Một trường hợp ngoại lệ có thể xảy ra là những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng hoặc những phát hiện cho thấy sự chồng chéo hen suyễn-COPD, trong đó phối hợp glucocorticoid dạng hít LABA có thể được ưu tiên hơn. (Xem phần ‘Các đợt cấp có triệu chứng khác, nguy cơ cao (Nhóm D)’ ở trên.)

● Liệu pháp dược học được điều chỉnh khi tái khám dựa trên đáp ứng với liệu pháp. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý theo dõi”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here