COPD ổn định: Quản lý dược lý theo dõi

0
34

GIỚI THIỆU

– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lý phổ biến với tỷ lệ mắc và tử vong cao, ảnh hưởng đến nam và nữ như nhau. Người ta ước tính rằng khoảng 1 phần trăm cá nhân từ 4 tuổi trở lên bị COPD, mặc dù tỷ lệ hiện mắc khác nhau giữa các quốc gia và tăng theo tuổi [1-3]. COPD là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư ở người lớn ở Hoa Kỳ và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn thế giới [4,5].

Quản lý dược lý đối với bệnh nhân COPD ổn định trở lại sau khi tái khám sẽ được xem xét ở đây. Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, bệnh đi kèm và tiên lượng của COPD, và cách xử trí COPD khó chữa, đợt cấp và thiếu alpha-1 antitrypsin được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” và “COPD ổn định: Xử trí ban đầu bằng dược lý” và “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Các yếu tố nguy cơ và giảm nguy cơ” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Các yếu tố tiên lượng và các tình trạng bệnh đi kèm” và “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

CÁCH TIẾP CẬN

– Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( GOLD) Báo cáo 219 khuyên nên sử dụng một cách tiếp cận khác khi điều chỉnh thuốc ở những bệnh nhân đã được điều trị [6]. Các nhóm VÀNG “ABCD” được sử dụng để hướng dẫn điều trị ban đầu không được sử dụng để điều chỉnh theo dõi (bảng 1) (xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, phần ‘Các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp’). Thay vào đó, quản lý theo dõi dựa trên việc kiểm soát các triệu chứng và đợt cấp được cung cấp bởi liệu pháp hiện tại (bảng 2).

Đánh giá

Các triệu chứng và đợt cấp

– Đối với những bệnh nhân quay lại tái khám theo dõi COPD, các triệu chứng (khó thở và gắng sức khả năng chịu đựng) được đánh giá bằng cách sử dụng một công cụ đã được xác thực, chẳng hạn như thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (mMRC) đã sửa đổi (bảng 3) hoặc Bài kiểm tra Đánh giá COPD (CAT) [6-9]. Bệnh nhân được hỏi liệu họ có bị thêm đợt cấp hoặc nhập viện theo phác đồ hiện tại hay không. Khi quyết định thêm hoặc giảm bớt glucocorticoid dạng hít (ICS; còn được gọi là corticosteroid dạng hít), số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi có thể hữu ích trong việc hướng dẫn điều trị [6]. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, phần ‘Đánh giá mức độ và mức độ bệnh’.)

Các triệu chứng bổ sung liên quan đến COPD (ví dụ: ho, khạc đờm, hạn chế hoạt động, rối loạn giấc ngủ), sử dụng thuốc , chức năng phổi và oxy được theo dõi để xác định liệu đã đạt được đáp ứng đầy đủ với liệu pháp hay chưa và liệu các biến chứng hoặc bệnh đi kèm có phát triển hay không, như được mô tả riêng. (Xem “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Theo dõi’ và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”, phần “Chẩn đoán phân biệt” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Các yếu tố tiên lượng và bệnh kèm theo “.)

Bạch cầu ái toan trong máu và phản ứng với glucocorticoid dạng hít

– Chiến lược VÀNG hỗ trợ việc sử dụng số lượng bạch cầu ái toan trong máu để giúp hướng dẫn điều trị bằng glucocorticoid dạng hít [6].

Một số nghiên cứu cho thấy rằng số lượng bạch cầu ái toan trong máu có thể đóng vai trò như một dấu ấn sinh học để dự đoán liệu việc bổ sung glucocorticoid dạng hít vào liệu pháp giãn phế quản dạng hít duy trì có dẫn đến giảm đợt cấp hay không [6,1-14]. Mức độ thấp hơn của bạch cầu ái toan trong máu (ví dụ: <1 tế bào / microL) dự đoán khả năng đáp ứng điều trị thấp, trong khi số lượng cao hơn có liên quan đến khả năng đáp ứng dần dần lên đến ngưỡng> 3 tế bào / microL.

Số lượng bạch cầu ái toan trong máu thấp (ví dụ: <1 tế bào / microL) có thể dự đoán tăng nguy cơ viêm phổi với liệu pháp ICS [15].

Một số phân tích hỗ trợ vai trò của số lượng bạch cầu ái toan trong máu trong việc dự đoán bệnh nhân nào sẽ dung nạp khi ngừng sử dụng glucocorticoid dạng hít mà không làm tăng đợt cấp [16,17]. Trong một phân tích hậu kỳ của thử nghiệm WISDOM, việc ngừng sử dụng glucocorticoid dạng hít có nhiều khả năng liên quan đến đợt cấp ở những đối tượng có số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥3 tế bào / microL [16]. Tiền sử có hai hoặc nhiều đợt cấp mỗi năm và số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥3 tế bào / microL tiếp tục tôichứng minh độ chính xác của việc dự đoán những cá nhân nào có khả năng bị đợt cấp sau khi ngừng sử dụng glucocorticoid dạng hít [17].

Khi được sử dụng như một dấu ấn sinh học để hướng dẫn điều trị COPD, số lượng bạch cầu ái toan trong máu phải được đánh giá trong thời gian bệnh ổn định chứ không phải trong đợt điều trị glucocorticoid toàn thân hoặc nhiễm trùng cấp tính.

Đánh giá về hút thuốc, các bệnh đi kèm và tiêm chủng – Mỗi lần tái khám là cơ hội để xem xét lại việc cai thuốc lá, tránh tiếp xúc với các hạt, khói hoặc khí hít vào, tiêm phòng các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, đóng góp từ các bệnh đi kèm và xác định bệnh nhân để bổ sung oxy, phục hồi chức năng phổi và tầm soát ung thư phổi tiềm năng. (Xem “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý”.)

Kỹ thuật hít và tuân thủ

– Kỹ thuật hít và / hoặc tuân thủ dưới mức tối ưu là những nguyên nhân tiềm ẩn (và phổ biến) dẫn đến thiếu điều trị đáp ứng và nên được khám phá với mọi bệnh nhân. Giáo dục và đào tạo lại thiết bị là điều cần thiết để chăm sóc theo dõi thành công và luôn phải được xem xét trước khi thêm liệu pháp bổ sung. (Xem “COPD ổn định: Tổng quan về xử trí”, phần ‘Kỹ thuật hít’.)

Một nghiên cứu tiền cứu theo dõi các bệnh nhân sau khi nhập viện vì đợt cấp COPD và cho thấy sự tuân thủ kỹ thuật và sử dụng đúng giờ dưới mức tối ưu trong hai phần ba [18]. Tương tự, một đánh giá có hệ thống các nghiên cứu về kỹ thuật hít cho thấy trung bình 2/3 bệnh nhân bị hen suyễn hoặc COPD mắc một hoặc nhiều lỗi trong việc sử dụng thiết bị [19]. Các nghiên cứu này ủng hộ sự cần thiết của việc đơn giản hóa phác đồ và tái thực thi kỹ thuật hít.

ĐIỀU CHỈNH DỰA TRÊN PHẢN ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI

– Biên niên sử Sáng kiến ​​Toàn cầu 219 Báo cáo Bệnh phổi tắc nghẽn (GOLD) gợi ý rằng việc điều chỉnh thuốc nên dựa trên mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và sự xuất hiện của các đợt kịch phát đối với liệu pháp hiện tại, thay vì hệ thống “ABCD” được sử dụng cho liệu pháp ban đầu (bảng 2) [6]. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, phần ‘Các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp’.)

Các triệu chứng được kiểm soát tốt và nguy cơ đợt cấp thấp – Nói chung, bệnh nhân kiểm soát tốt triệu chứng (tức là đã điều chỉnh Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [mMRC] cấp <2 hoặc Điểm Kiểm tra Đánh giá COPD [CAT] <1) và nguy cơ đợt cấp thấp nên tiếp tục liệu pháp hiện tại [6]. Một ngoại lệ, nếu liệu pháp hiện tại bao gồm glucocorticoid dạng hít (ICS; corticosteroid dạng hít), thì việc giảm bớt hoặc ngừng ICS thường được dung nạp tốt, mặc dù những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan trong máu cao hơn có nhiều khả năng phát triển đợt kịch phát khi ngừng ICS hơn những người bị số lượng thấp hơn. Nếu ICS bị rút, cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ. Bất kỳ sự tồi tệ nào của các triệu chứng, khả năng chịu hoạt động hoặc oxy hóa sau khi giảm điều trị sẽ dẫn đến việc quay trở lại điều trị duy trì trước đó.

Các thử nghiệm kiểm tra hiệu quả của việc cai ICS bao gồm những điều sau:

● Đối với những bệnh nhân kiểm soát tốt các triệu chứng và <2 đợt cấp / năm khi điều trị ba lần, một nghiên cứu thực tế năm 914 bệnh nhân gợi ý rằng ICS có thể được rút lại một cách an toàn mà không có nguy cơ suy giảm tình trạng sức khỏe đáng kể (điểm CAT) hoặc các đợt cấp (OPTIMO) [2]. Một mối lo ngại về khả năng áp dụng rộng rãi của nghiên cứu này là các chỉ định ban đầu cho liệu pháp ICS không rõ ràng.

● Trong một thử nghiệm kéo dài 26 tuần, 527 bệnh nhân mắc COPD dài hạn. liệu pháp ba lần nhưng các đợt cấp không thường xuyên được chỉ định ngẫu nhiên cho glycopyrronium-indacaterol hoặc tiotropium-salmeterol-fluticasone trong hai ống hít [21]. Trong nhóm không có ICS, giảm nhẹ thể tích thở ra trong một giây (FEV 1 ), nhưng không có sự gia tăng tỷ lệ hàng năm của các đợt kịch phát vừa hoặc nặng. Điều quan trọng là những bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ≥3 / microL lúc ban đầu bị sụt giảm FEV 1 nhiều hơn và nguy cơ đợt cấp cao hơn.

● Đối với những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho liệu pháp bộ ba dựa trên FEV 1 <5 phần trăm được dự đoán với ít nhất một đợt cấp trong năm qua, tác dụng của việc chuyển sang dùng beta tác dụng kéo dài đối kháng muscarinic (LAMA) phối hợp-chất đối kháng (LABA) được đánh giá trong thử nghiệm ngẫu nhiên (WISDOM) kéo dài một năm [22]. Trong thử nghiệm này, việc ngừng ICS không liên quan đến sự gia tăng các đợt cấp, cho thấy rằng nhiều bệnh nhân trong số này có thể rút ICS một cách an toàn.Tuy nhiên, đã có sự sụt giảm về FEV 1 và các biện pháp đo chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong nhóm cai ICS, cho thấy rằng việc ngừng ICS ở bệnh nhân GOLD D cần được theo dõi cẩn thận để giảm thiểu mọi khả năng xấu đi.

Một phân tích hậu kỳ cho thấy việc ngưng ICS có liên quan đến tỷ lệ đợt cấp cao hơn ở những đối tượng có số lượng bạch cầu ái toan trong máu cao hơn, đặc biệt là ≥3 tế bào / microL [16]. (Xem “Vai trò của liệu pháp glucocorticoid dạng hít trong COPD ổn định”, phần “Đợt cấp” và “Bạch cầu ái toan trong máu và phản ứng với glucocorticoid dạng hít” ở trên.)

Khó thở dai dẳng nhưng nguy cơ đợt cấp thấp

– Đối với những bệnh nhân khó thở dai dẳng hoặc hạn chế gắng sức (tức là mức mMRC ≥2 hoặc điểm CAT ≥1) và không có đợt cấp nào trong năm qua, chiến lược GOLD đề xuất điều chỉnh liệu pháp như sau (bảng 2) [6]:

● Liệu pháp hiện tại với LAMA hoặc LABA – Nếu liệu pháp hiện tại chỉ là LAMA hoặc LABA, thì chiến lược GOLD khuyên bạn nên chuyển sang kết hợp LAMA-LABA. Các thử nghiệm lâm sàng và tổng quan có hệ thống hỗ trợ giảm khó thở nhiều hơn với liệu pháp giãn phế quản kép, như được mô tả riêng. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, phần “LAMA-LABA cho chứng khó thở nặng”.)

● Liệu pháp hiện tại với LABA-ICS – Nếu liệu pháp hiện tại là LABA-ICS, sự thay đổi thành LAMA-LABA-ICS là hợp lý, vì liệu pháp ba thuốc có liên quan đến cải thiện chức năng phổi, như đã mô tả. (Xem phần ‘Hiệu quả của liệu pháp bộ ba’ bên dưới.)

Ngoài ra, nếu chỉ định ban đầu cho ICS không rõ ràng và bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi <3 tế bào / microL, thì LABA-ICS có thể được đổi thành LAMA-LABA để tránh các tác dụng phụ có thể xảy ra của ICS. Một lần nữa, cần theo dõi chặt chẽ đối với bệnh nhân rút khỏi ICS. Bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ≥3 tế bào / microL có nhiều khả năng bị đợt cấp hơn sau khi ngừng ICS. (Xem phần 'Bạch cầu ái toan trong máu và phản ứng với glucocorticoid dạng hít' ở trên.)

● Liệu pháp hiện tại với LAMA-LABA – Nếu liệu pháp hiện tại là LAMA-LABA, một thiết bị hít thay thế (ví dụ: , có thể thử dùng ống hít dạng bột khô so với ống hít dạng sương mềm) hoặc chế phẩm (ví dụ: tiotropium-olodaterol so với umeclidinium-vilanterol). Các nguyên nhân khác gây khó thở cần được thăm dò và điều trị theo chỉ định.

Ngoài ra, có thể thử chuyển sang LAMA-LABA-ICS hoặc bổ sung theophylline liều thấp. Các biện pháp không dùng thuốc (ví dụ, phục hồi chức năng phổi, nội soi phế quản hoặc phẫu thuật giảm thể tích phổi, hoặc ghép phổi) có thể có lợi. (Xem phần ‘Hiệu quả của liệu pháp bộ ba’ bên dưới và “Phục hồi chức năng phổi” và “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khó chữa”.)

● Liệu pháp hiện tại với LAMA-LABA-ICS – Nếu bệnh nhân hiện đang điều trị ba liệu pháp với LAMA-LABA-ICS và dường như không có lợi từ ICS hoặc đã gặp các tác dụng phụ từ ICS, liệu pháp có thể được thay đổi thành LAMA-LABA. Như đã lưu ý, những bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi ≥3 tế bào / microL có nhiều khả năng bị đợt cấp hơn nếu ngừng ICS. Việc rút ICS cần có sự theo dõi chặt chẽ của bệnh nhân.

Như đã lưu ý, các nguyên nhân khác gây khó thở cần được khám phá và điều trị theo chỉ định. Các biện pháp không dùng thuốc (ví dụ, phục hồi chức năng phổi, nội soi phế quản hoặc phẫu thuật giảm thể tích phổi, hoặc ghép phổi) có thể có lợi. (Xem phần “Phục hồi chức năng phổi” và “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa”.)

Các đợt cấp kéo dài có hoặc không kèm theo khó thở

– Đối với bệnh nhân mắc một hoặc nhiều đợt kịch phát hơn trong năm qua khi đang điều trị theo phác đồ hiện tại có hoặc không kèm theo khó thở dai dẳng, chiến lược GOLD đề xuất điều chỉnh liệu pháp như sau [6]:

● LAMA hoặc LABA đơn trị hiện tại – Đối với bệnh nhân đang điều trị LAMA hoặc LABA đơn lẻ, nên thay đổi LAMA-LABA, vì liệu pháp giãn phế quản kép làm giảm khó thở so với điều trị giãn phế quản đơn lẻ. Tuy nhiên, bằng chứng về việc giảm các đợt kịch phát khi thêm LABA vào LAMA thì ít rõ ràng hơn. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, phần ‘LAMA-LABA cho chứng khó thở nặng’.)

Ngoài ra, số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥3 tế bào / microL có thể xác định bệnh nhân có nhiều khả năng đáp ứng với phối hợp LABA-ICS hoặc LAMA-LABA-ICS [14,23]. Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi hiếm khi sử dụng LABA-ICS cho bệnh nhân COPD, ngoại trừ những bệnh nhân không thể dùng LAMA hoặc có chồng chéo hen-COPD. (Xem phần ‘Bạch cầu ái toan trong máu và phản ứngcho glucocorticoid dạng hít ‘ở trên và’ Hiệu quả của liệu pháp bộ ba ‘ở dưới.)

● Liệu pháp kết hợp LAMA-LABA hiện tại – Đối với bệnh nhân đang điều trị kép với LAMA-LABA, thay đổi thành LAMA-LABA-ICS nên giảm tần suất các đợt cấp so với liệu pháp LAMA-LABA và cải thiện chức năng phổi. (Xem phần ‘Hiệu quả của liệu pháp bộ ba’ bên dưới.)

Ngoài ra, nếu bạch cầu ái toan trong máu <1 tế bào / microL, liệu pháp bộ ba (thêm ICS vào LAMA-LABA) sẽ ít xảy ra hơn có lợi. Roflumilast, một chất ức chế phosphodiesterase, có sẵn cho bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính và FEV 1 <5% dự đoán, đặc biệt nếu họ đã có ít nhất một đợt cấp phải nhập viện. Dự phòng bằng Azithromycin làm giảm tần suất đợt cấp và có nhiều khả năng có lợi ở những người hút thuốc trước đây (hơn là hiện tại). Các tác dụng phụ tiềm ẩn có thể hạn chế việc sử dụng các tác nhân này. (Xem "Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa", phần "Thuốc ức chế men phosphodiesterase" và "Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa", phần "Liệu pháp kháng sinh mãn tính".)

● Liệu pháp hiện tại LABA-ICS – Đối với bệnh nhân đang điều trị LABA-ICS, chúng tôi nâng cấp liệu pháp lên LAMA-LABA-ICS. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với ICS và / hoặc các tác dụng ngoại ý của ICS, việc giảm chuyển sang LAMA-LABA là hợp lý. Tuy nhiên, những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi ≥ 3 tế bào / microL có nhiều khả năng bị đợt cấp hơn nếu ngừng ICS. (Xem phần ‘Bạch cầu ái toan trong máu và phản ứng với glucocorticoid dạng hít’ ở trên.)

● Liệu pháp hiện tại LAMA-LABA-ICS – Đối với những bệnh nhân điều trị LAMA-LABA-ICS tiếp tục có đợt cấp , các lựa chọn khác bao gồm bổ sung macrolide (ví dụ, azithromycin) hoặc roflumilast. Bệnh nhân khó thở dai dẳng mặc dù điều trị bộ ba có thể là đối tượng để giảm thể tích phổi hoặc ghép phổi. Những lựa chọn này được thảo luận riêng. (Xem phần “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa”.)

Như đã lưu ý, ngừng ICS là một lựa chọn thay thế ít có khả năng liên quan đến đợt cấp nếu bạch cầu ái toan trong máu số lượng là <3 ô / microL. (Xem phần 'Bạch cầu ái toan trong máu và phản ứng với glucocorticoid dạng hít' ở trên.)

Hiệu quả của liệu pháp bộ ba

– Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng và đợt cấp COPD thường xuyên mặc dù kết hợp LAMA-LABA hoặc LABA-ICS, chúng tôi đề nghị chuyển sang liệu pháp bộ ba với LAMA-LABA-ICS [6].

Tính hợp lệ của phương pháp này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu sau đây so sánh liệu pháp ba lần với liệu pháp kép (LAMA-LABA hoặc LABA-ICS) [24-29]:

● Một , thuốc hít một lần mỗi ngày có chứa ba tác nhân (fluticasone furoate, vilanterol, umeclidinium) được so sánh với thuốc hít LAMA-LABA một lần mỗi ngày (vilanterol, umeclidinium) hoặc thuốc hít glucocorticoid-LABA một lần mỗi ngày (fluticasone, vilanterol) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên (TÁC ĐỘNG) trong số 1.355 bệnh nhân COPD có nguy cơ tăng đợt cấp [13]. Tỷ lệ đợt cấp từ trung bình đến nặng thấp hơn khi dùng bộ ba thuốc hít so với fluticasone-vilanterol (tỷ lệ đợt cấp hàng năm .91 so với 1,7; RR .85, KTC 95% .8-.9) hoặc umeclidinium-vilanterol (tỷ lệ hàng năm của đợt kịch phát .91 so với 1.21; RR .75; KTC 95% .7-.81). Ngoài ra, chức năng phổi tốt hơn với liệu pháp 3 thuốc và ít phải nhập viện hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao hơn khi điều trị bộ ba (95,8 / 1 bệnh nhân năm) so với umeclidinium-vilanterol (61,2 / 1 năm bệnh nhân; thời gian biến cố HR 1,53, KTC 95% 1,22-1,92). Các câu hỏi đã được đặt ra về vai trò của việc rút ICS ngay trước khi bắt đầu nghiên cứu như một yếu tố trong các phát hiện từ IMPACT [3], mặc dù khái niệm này cũng đã bị tranh cãi.

● Sử dụng liệu pháp ba ống hít với beclomethasone / formoterol / glycopyrrolate được cung cấp dưới dạng hai lần hít hai lần mỗi ngày được so sánh với liệu pháp ba ống hít kép với beclomethasone / formoterol cộng với tiotropium và tiotropium đơn trị liệu ở 2691 bệnh nhân COPD từ nặng đến rất nặng và tăng nguy cơ đợt cấp (TRINITY) [31]. Liệu pháp ba ống hít đơn không thua kém liệu pháp ba hít kép và ưu việt hơn đơn trị liệu tiotropium trong việc ngăn ngừa các đợt cấp và cải thiện FEV 1 trong 52 tuần. Các tác dụng ngoại ý tổng thể tương tự nhau giữa ba nhóm nghiên cứu.

● Trong một nghiên cứu tương tự, liệu pháp ba ống hít đơn với beclomethasone / formoterol / glycopyrrolate được so sánh với beclomethasone / formoterol ở 1368 bệnh nhân COPD từ nặng đến rất nặng và tăng nguy cơ đợt cấp (TRILOGY) [32]. Liệu pháp ba lần làm giảm 23% tỷ lệ đợt cấp. Việc bổ sung LAMA vào glucocorticoid dạng hít LABA làm tăng FEV 1 dưới 81 mL và giảm khó thở. Các tác dụng phụ nói chung là tương tự nhau giữa hai nhóm nghiên cứu.

● Trong một nghiên cứu riêng biệt, liệu pháp ba lần hít đơn beclomethasone / formoterol / glycopyrrolate được so sánh với indacaterol / glycopyrronium ở 1532 bệnh nhân COPD từ nặng đến rất nặng và tăng nguy cơ đợt cấp (TRIBUTE) [28]. Trong 52 tuần, liệu pháp ba lần làm giảm tỷ lệ đợt cấp khoảng 15% (tương ứng là 0,5 so với 0,59 đợt cấp / bệnh nhân mỗi năm đối với liệu pháp ba và liệu pháp kép). Hiệu quả rõ rệt nhất ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥2 phần trăm. Các tác dụng ngoại ý tổng thể là tương tự nhau giữa hai nhóm nghiên cứu.

● Một nghiên cứu kéo dài 6 tháng so sánh liệu pháp ba lần hít đơn hai lần mỗi ngày chứa budesonide / formoterol / glycopyrrolate với liệu pháp kép với formoterol / glycopyrrolate và budesonide / formoterol ở 192 bệnh nhân COPD từ trung bình đến rất nặng và không tăng nguy cơ đợt cấp (KRONOS) [29]. Liệu pháp ba lần làm giảm 52% tỷ lệ đợt cấp so với LAMA-LABA và 18% so với LABA-ICS. Các tác dụng phụ nói chung là tương tự nhau giữa hai nhóm nghiên cứu. Một nghiên cứu kéo dài một năm so sánh các loại thuốc giống nhau ở những bệnh nhân nặng hơn đang được thực hiện (ETHOS).

● Trong thử nghiệm FULFILL, một ống hít một lần mỗi ngày với fluticasone furoate-vilanterol- umeclidinium được so sánh với budesonide-formoterol hai lần mỗi ngày ở 181 bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng [33]. Ở tuần thứ 26, liệu pháp ba lần làm tăng FEV 1 trung bình (142 mL, 95% CI 126 đến 158), trong khi liệu pháp kép làm giảm (-29 mL, 95% CI, -46 đến 13). Tỷ lệ hàng năm của các đợt cấp từ trung bình đến nặng đã giảm 35 phần trăm (95% CI 14-51 phần trăm) với liệu pháp ba và điều trị kép.

Một số thử nghiệm nhỏ hơn và các nghiên cứu hồi cứu hỗ trợ thêm liệu pháp ba tác nhân cho bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng [24-26,34,35].

Các nghiên cứu khác cho thấy lợi ích của liệu pháp ba tác nhân so với liệu pháp đơn chất ở bệnh nhân COPD trung bình đến nặng [ 34,36].

BỆNH TÁI PHÁT

– Một số bệnh nhân bị COPD nặng và vẫn còn triệu chứng hoặc tiếp tục có đợt cấp mặc dù đã ngừng hút thuốc, một chế độ thuốc hít tối ưu (ví dụ: LAMA-LABA-ICS) , giáo dục về kỹ thuật hít thở, phục hồi chức năng phổi, và bổ sung oxy trong trường hợp giảm oxy máu nặng. Việc quản lý những bệnh nhân này được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa”.)

HƯỚNG DẪN TƯƠNG LAI

– Một số liệu pháp mới cho COPD đang được nghiên cứu.

● Giảm thể tích phổi qua nội soi – Một số kỹ thuật đã được đề xuất để giảm thể tích phổi qua nội soi, bao gồm việc đặt van một chiều vào nội phế quản (một trong số đó đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ [FDA] phê duyệt) ), các loại nút và thuốc chẹn nội phế quản khác, nhỏ vào nội phế quản chất bịt kín sinh học, cắt đốt đường thở bằng nhiệt, và đặt stent đường thở để giải áp bullae. Các thiết bị và kỹ thuật này được thảo luận riêng. (Xem “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa”, phần “LVR qua nội soi phế quản” và “Điều trị khí phế thũng”.

● Mepolizumab – Mepolizumab là một kháng thể đơn dòng chống lại interleukin (IL) -5 được chấp thuận sử dụng trong bệnh hen suyễn tăng bạch cầu ái toan. Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên, song song, 462 bệnh nhân COPD, số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥15 tế bào / mL và đợt cấp COPD vừa hoặc nặng mặc dù liệu pháp hít ba lần đã được chỉ định cho mepolizumab (1 mg trong METREX, 1 hoặc 3 mg trong METREO) hoặc giả dược, tiêm dưới da bốn tuần một lần [37]. Sau một năm, mepolizumab giảm nhẹ tỷ lệ đợt cấp so với giả dược (tỷ lệ [RR] .82, 95% CI .68-.98 trong METREX; RR .8, 95% CI .65-.98, đối với mepolizumab 1 mg và RR .86, KTC 95% .7-1.5, đối với mepolizumab 3 mg trong METREO). Nghiên cứu bổ sung là cần thiết để hiểu vai trò của bạch cầu ái toan trong COPD và liệu các chiến lược điều trị chống lại bạch cầu ái toan có khả năng mang lại lợi ích hay không. (Xem “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Anti-IL-5liệu pháp ‘.)

● Benralizumab – Benralizumab là kháng thể đơn dòng alpha-thụ thể IL-5 được sử dụng làm liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân hen suyễn nặng và có kiểu hình bạch cầu ái toan. (Xem “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần “Benralizumab”.)

Kết quả hỗn hợp đã được báo cáo với benralizumab trong COPD. Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên song song, tổng số 391 bệnh nhân mắc COPD từ trung bình đến rất nặng và có tiền sử đợt cấp thường xuyên được chỉ định dùng benralizumab (3 hoặc 1 mg trong GALATHEA; 1, 3, hoặc 1 mg trong TERRANOVA) hoặc giả dược tiêm dưới da mỗi bốn tuần cho hai liều, sau đó cứ tám tuần một lần trong một năm [38]. Không có liều benralizumab nào làm giảm đáng kể các đợt cấp hàng năm so với giả dược ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥22 tế bào / microL. Tuy nhiên, trong một phân tích phân nhóm tiếp theo, những bệnh nhân có một số đặc điểm lâm sàng nhất định (ví dụ, ≥3 đợt cấp trong năm trước, sử dụng liệu pháp hít ba lần với chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài, chất chủ vận beta tác dụng kéo dài, cộng với glucocorticoid và tăng bạch cầu ái toan trong máu). giảm 3% các đợt kịch phát (RR .7, KTC 95%, 56-.88) với benralizumab ở liều cao nhất (1 mg mỗi tám tuần) so với giả dược [39]. Nghiên cứu tiền cứu sâu hơn là cần thiết để xác định xem benralizumab có mang lại lợi ích cho phân nhóm bệnh nhân COPD này hay không.

LIÊN KẾT DÒNG HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Liên kết hướng dẫn của hội: Phục hồi chức năng phổi”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Tại theo dõi – Các lần thăm khám trước COPD, các triệu chứng (khó thở và khả năng chịu đựng khi tập luyện) được đánh giá bằng một công cụ đã được xác thực, chẳng hạn như thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (mMRC) đã sửa đổi (bảng 3) hoặc Bài kiểm tra Đánh giá COPD (CAT) và bệnh nhân được hỏi liệu họ đã có các đợt cấp hoặc nhập viện theo phác đồ hiện tại. Các nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính của Sáng kiến ​​Toàn cầu (GOLD) “ABCD” được sử dụng để hướng dẫn liệu pháp ban đầu không được sử dụng để điều chỉnh thuốc tiếp theo. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận’ ở trên.)

● Mỗi lần tái khám là một cơ hội để đánh giá lại việc hút thuốc lá; tiếp xúc với các hạt, khói hoặc khí hít phải; tiêm vắc xin phòng bệnh viêm đường hô hấp; các bệnh đi kèm tiềm ẩn; và cần bổ sung oxy, phục hồi chức năng phổi, và tầm soát ung thư phổi tiềm ẩn. (Xem phần ‘Đánh giá về hút thuốc, bệnh đi kèm và tiêm chủng’ ở trên.)

● Kỹ thuật hít thuốc không tối ưu và / hoặc tuân thủ không đầy đủ là những nguyên nhân tiềm ẩn (và phổ biến) dẫn đến thiếu điều trị đáp ứng và nên được khám phá với mọi bệnh nhân. Giáo dục thiết bị và giáo dục lại là điều cần thiết để chăm sóc theo dõi thành công và luôn phải được giải quyết trước khi thêm liệu pháp bổ sung. (Xem phần ‘Kỹ thuật hít thở và tuân thủ’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng hoặc đợt cấp tái phát, liệu pháp được điều chỉnh dựa trên loại thuốc hiện tại của bệnh nhân như mô tả trong bảng (ban 2). Các nguyên nhân khác gây khó thở và các đợt cấp tái phát cần được thăm dò và điều trị theo chỉ định. (Xem phần “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”.)

● Nhìn chung, bệnh nhân kiểm soát triệu chứng tốt (tức là điểm mMRC hoặc 1 hoặc CAT <1) và thấp nguy cơ đợt cấp nên tiếp tục liệu pháp hiện tại của họ. Ngoại lệ, nếu liệu pháp điều trị hiện tại bao gồm glucocorticoid dạng hít (ICS; corticosteroid dạng hít), thì việc giảm bớt hoặc ngừng dùng ICS thường được dung nạp tốt, đặc biệt nếu bạch cầu ái toan trong máu <3 tế bào / microL. (Xem phần 'Các triệu chứng được kiểm soát tốt và nguy cơ đợt cấp thấp' ở trên.)

● Đối với bệnh nhân khó thở dai dẳng hoặc hạn chế gắng sức (ví dụ: điểm mMRC ≥2 hoặc điểm CAT ≥1 ) những người có nguy cơ đợt cấp thấp, liệu pháp có thể được điều chỉnh theo từng bước để cải thiện việc kiểm soát khó thở, như sau (xem phần ‘Khó thở dai dẳng nhưng nguy cơ đợt cấp thấp’ ở trên):

• Đối với những bệnh nhân đang điều trị đơn trị liệu với thuốc đối kháng cơ tác dụng kéo dài (LAMA) hoặc thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA), chúng tôi khuyên bạn nên đổi sang ống hít LAMA-LABA kép (Lớp 2B).

• Đối với những bệnh nhân đang sử dụng kết hợp LABA-ICS, chúng tôi khuyên bạn nên thay đổi sang ống hít LAMA-LABA, nếu thiếu đáp ứng với ICS và bạch cầu ái toan trong máu <3 / microL (Độ 2C) hoặc thay đổi thành bộ baliệu pháp (LAMA-LABA-ICS) (Lớp 2B).

• Đối với bệnh nhân đang điều trị LAMA-LABA, một hệ thống chuẩn bị hoặc phân phối khác có thể hiệu quả hơn. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân sử dụng ống hít LAMA-LABA hoặc LAMA-LABA-ICS, các lựa chọn thuốc theophylline liều thấp và / hoặc không dùng thuốc, chẳng hạn như phục hồi chức năng phổi, nội soi phế quản hoặc phẫu thuật giảm thể tích phổi hoặc ghép phổi, có thể có lợi. (Xem phần ‘Khó thở dai dẳng nhưng nguy cơ kịch phát thấp’ ở trên.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân có hai hoặc nhiều đợt cấp hoặc một đợt cần nhập viện trong năm qua có hoặc không có khó thở dai dẳng trong thời gian đang dùng liệu pháp LAMA hoặc LABA đơn tác nhân, chúng tôi khuyên bạn nên đổi sang liệu pháp giãn phế quản kép (LAMA-LABA) (Lớp 1B). Ngoại lệ, số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥ 3 tế bào / microL có thể xác định bệnh nhân có nhiều khả năng đáp ứng với LABA-ICS hơn. Đối với những người sử dụng liệu pháp kép (LAMA-LABA hoặc LABA-ICS), chúng tôi khuyên bạn nên chuyển sang liệu pháp bộ ba (LAMA-LABA-ICS), trừ khi số lượng bạch cầu ái toan trong máu <1 / microL (Độ 2B). (Xem phần 'Các đợt kịch phát dai dẳng có hoặc không kèm theo khó thở' ở trên.)

● Đối với bệnh nhân điều trị LAMA-LABA (có bạch cầu ái toan thấp) hoặc LAMA-LABA-ICS tiếp tục có đợt cấp , các lựa chọn điều trị bổ sung bao gồm macrolide (ví dụ: azithromycin) hoặc roflumilast. (Xem phần ‘Các đợt kịch phát dai dẳng có hoặc không kèm theo khó thở’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here