COPD ổn định: Tổng quan về quản lý

0
30

GIỚI THIỆU

– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lý thường gặp với tỷ lệ mắc và tử vong cao [1]. Người ta ước tính rằng khoảng 1 phần trăm cá nhân từ 4 tuổi trở lên bị COPD, mặc dù tỷ lệ hiện mắc khác nhau giữa các quốc gia và tăng theo tuổi [1-3]. COPD ảnh hưởng đến nam giới và phụ nữ như nhau.

Tổng quan về việc quản lý COPD sẽ được cung cấp tại đây. Các biểu hiện lâm sàng, đánh giá, chẩn đoán, tiền sử tự nhiên, các yếu tố nguy cơ, bệnh đi kèm, tiên lượng, quản lý bệnh khó chữa và điều trị đợt cấp được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Các yếu tố tiên lượng và các bệnh lý đi kèm” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Các yếu tố nguy cơ và giảm nguy cơ” và “Xử trí mãn tính khó chữa bệnh phổi tắc nghẽn “và” Xử trí đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính “và” COPD ổn định: Xử trí ban đầu bằng dược lý “.) ((Các) con đường liên quan: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và lựa chọn liệu pháp ban đầu ở người lớn và Bệnh tắc nghẽn mãn tính bệnh phổi: Xác định những bệnh nhân có đợt cấp cần nhập viện.)

LỜI KHUYÊN LIÊN QUAN ĐẾN COVID-19 – COPD có liên quan đến khả năng cao hơn phải nhập viện chăm sóc đặc biệt, thông khí xâm lấn hoặc tử vong ở những bệnh nhân bị coronavirus bệnh 219 (COVID-19) do hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) [4]. Chúng tôi đồng ý với các khuyến nghị của chuyên gia rằng những người mắc COPD nên cố gắng hết sức để tránh phơi nhiễm COVID-19 bằng cách sử dụng vệ sinh tay và tránh xa xã hội. Tất cả các thuốc duy trì cần thiết để duy trì kiểm soát COPD nên được tiếp tục trong thời gian diễn ra đại dịch COVID-19, bao gồm thuốc giãn phế quản, glucocorticoid dạng hít, và khi được chỉ định, roflumilast và azithromycin [5,6]. Những loại thuốc này giúp giảm thiểu nguy cơ đợt cấp COPD và tối ưu hóa chức năng phổi. Không có bằng chứng tốt nào cho thấy glucocorticoid dạng hít có tác dụng phụ lên quá trình sử dụng COVID-19. Hơn nữa, cần tuân thủ các hướng dẫn thông thường về việc bắt đầu điều trị kịp thời glucocorticoid toàn thân cho đợt cấp COPD, vì việc trì hoãn điều trị có thể làm tăng nguy cơ đợt cấp đe dọa tính mạng. Đối với những bệnh nhân nhập viện với COVID-19, nên tránh hoặc hạn chế sử dụng thuốc khí dung trong phòng áp suất âm vì nguy cơ tạo khí dung SARS-CoV-2 và tăng khả năng lây lan bệnh. Đối với những bệnh nhân sử dụng máy phun sương tại nhà, nên thận trọng để tránh lây lan vi rút cho các thành viên khác trong nhà.

Thông tin bổ sung về COVID-19 được cung cấp riêng. (Xem “Bệnh do coronavirus 219 (COVID-19): Các câu hỏi và câu trả lời” và “Bệnh do Coronavirus 219 (COVID-19): Xử trí ở người lớn nhập viện” và “Bệnh do Coronavirus 219 (COVID-19): Các vấn đề chăm sóc nghiêm trọng và quản lý đường thở”) .)

ĐÁNH GIÁ TỶ SỐ BỆNH

– Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) khuyên nên đánh giá đa chiều về mức độ nghiêm trọng của bệnh để hướng dẫn liệu pháp và chúng tôi đồng tình với phương pháp này [ 1]. Đánh giá đa chiều về COPD bao gồm đo phế dung kế sau khi dùng thuốc giãn phế quản dạng hít để xác định mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn luồng khí (đo phế dung từ giai đoạn 1 đến 4) và đánh giá các triệu chứng của bệnh nhân và nguy cơ đợt cấp sử dụng thang điểm VÀNG “ABCD” để hướng dẫn quản lý COPD (bảng 1). Các chi tiết của đánh giá COPD được mô tả riêng. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, phần ‘Đánh giá dạng bệnh và mức độ nghiêm trọng’.) ((Các) con đường liên quan: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và lựa chọn liệu pháp ban đầu ở người lớn.)

Các bệnh đi kèm, chẳng hạn như bệnh mạch vành, suy tim, loạn nhịp tim, tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ, ung thư phổi, giãn phế quản, bệnh phổi kẽ và trào ngược dạ dày thực quản, thường gặp trong COPD. Khi đánh giá các triệu chứng, mức độ nghiêm trọng và đợt cấp của bệnh, điều quan trọng là phải xem xét liệu một phần có được quy cho một quá trình bệnh khác hay không [7]. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Các yếu tố tiên lượng và bệnh lý đi kèm”, phần ‘Các bệnh mắc kèm’.)

GENCÁC BIỆN PHÁP LỖI CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN

– Một số biện pháp chung quan trọng thích hợp cho tất cả bệnh nhân COPD, bao gồm ngừng hút thuốc, tránh tiếp xúc với các hạt khác trong đường hô hấp, tiêm phòng các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp và giáo dục về cách sử dụng thuốc, kỹ thuật hít, nhận biết đợt cấp và quản lý đợt cấp.

Tư vấn và giáo dục bệnh nhân

– Giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân COPD là điều quan trọng tại văn phòng, vào thời điểm nhập viện và như một phần của quá trình phục hồi chức năng phổi. Giáo dục về COPD, thuốc, đợt cấp và các chiến lược đối phó giúp tạo mối quan hệ hợp tác giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Sự hợp tác như vậy có thể giúp cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân đối với chế độ y tế bằng cách kết hợp các triệu chứng, bệnh đi kèm, mối quan tâm và mục tiêu của bệnh nhân vào việc lựa chọn thuốc và thiết bị, đồng thời có thể giúp cải thiện kết quả.

Các chủ đề giáo dục bệnh nhân phù hợp bao gồm giảm thiểu các yếu tố nguy cơ (ví dụ: khói thuốc lá, tiếp xúc với các chất kích thích khác và nhiễm trùng đường hô hấp), sử dụng và quản lý thuốc phù hợp (bao gồm điều trị các triệu chứng hiện tại và điều trị duy trì phòng ngừa), nhận biết và điều trị các đợt kịch phát và biến chứng, giảm thiểu khó thở, sử dụng oxy bổ sung lâu dài và đưa ra các quyết định cuối đời. Các lợi ích của việc giáo dục bệnh nhân bao gồm nâng cao sức khỏe, tuân thủ kế hoạch điều trị tốt hơn, nhập viện ít hơn và ít lần đi cấp cứu hơn [8-1]. (Xem “Phục hồi chức năng phổi”, phần ‘Giáo dục’ và ‘Thông tin cho bệnh nhân’ bên dưới.)

Cai thuốc lá

– Khuyến khích cai thuốc lá là một bước cần thiết trong quản lý COPD cho tất cả mọi người cá nhân hút thuốc (bảng 2 và bảng 3) [1]. Ngừng hút thuốc về cơ bản có thể làm giảm đáng kể tốc độ suy giảm chức năng phổi (thể tích thở ra buộc phải trong một giây [FEV 1 ]) xảy ra ở những người hút thuốc mắc COPD. Ví dụ, Nghiên cứu Sức khỏe Phổi đã báo cáo sự suy giảm FEV 1 sau giãn phế quản lần lượt là 54 và 66 mL / năm ở phụ nữ và nam giới, những người tiếp tục hút thuốc trong khoảng thời gian 11 năm [11]. Phụ nữ và nam giới đã bỏ thuốc lá liên tục có mức giảm FEV 1 thấp hơn đáng kể, tương ứng là 22 và 3 mL mỗi năm.

Các can thiệp hỗ trợ cai thuốc bao gồm lời khuyên và khuyến khích của bác sĩ lâm sàng , liệu pháp thay thế nicotine, bupropion, varenicline, và tư vấn hành vi [12]. Tỷ lệ cai thuốc tốt nhất đạt được khi tư vấn kết hợp với điều trị bằng thuốc [13]. (Xem “Giáo dục bệnh nhân: Bỏ hút thuốc (Vượt ra ngoài Kiến thức cơ bản)” và “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn”.)

Kỹ thuật hít

– Giáo dục về kỹ thuật hít đúng cách là một thành phần thiết yếu của quản lý COPD [14]. Các hướng dẫn khuyến cáo nên kê đơn thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn để giảm các triệu chứng từng đợt ở tất cả bệnh nhân COPD [1]. Đơn thuốc ban đầu này là thời điểm tuyệt vời để tập trung vào kỹ thuật hít đúng cho dù thuốc hít dạng bột khô, dạng sương mù đã định lượng hay cuối cùng được kê đơn để điều trị duy trì (bảng 4 và bảng 5, bảng 6 và bảng 7). Thường sẽ hữu ích cho bệnh nhân khi xem video giới thiệu việc sử dụng loại ống hít cụ thể (ví dụ: ống hít định lượng với ống đệm, Diskus, Ellipta, HandiHaler, Respimat). Bác sĩ lâm sàng cần chứng minh kỹ thuật đúng, quan sát bệnh nhân thực hành kỹ thuật và đưa ra cách điều chỉnh, nếu cần. Có thể giảm bớt những khó khăn khi phối hợp hít vào – hít với ống hít định lượng bằng cách sử dụng buồng giữ có giá hoặc thiết bị kích hoạt hơi thở (hình 1). (Xem “Việc sử dụng thiết bị hít ở người lớn”, phần về ‘kỹ thuật pMDI’ và “Việc sử dụng thiết bị hít ở người lớn”, phần về ‘Kỹ thuật hít sương mềm’ và “Việc sử dụng thiết bị hít ở người lớn”, phần trên “Kỹ thuật DPI” và “Thông tin cho bệnh nhân” bên dưới.)

Khi tái khám, kỹ thuật hít phải được xem xét và củng cố kỹ thuật đúng. Khi các loại ống hít khác nhau được kê đơn, cần cung cấp giáo dục về bất kỳ sự khác biệt nào trong kỹ thuật và liều lượng (bảng 7). Cần xem xét chức năng nhận thức, viêm khớp tay và tốc độ dòng thở khi chọn loại thiết bị. (Xem phần “Việc sử dụng thiết bị hít ở người lớn”.)

Tự quản lý – Việc sử dụng tối ưu các chiến lược tự quản lý nhằm mục đích cho phép bệnh nhân COPDtrở thành những người tham gia tích cực vào việc chăm sóc của họ vẫn chưa rõ ràng. Trong một đánh giá có hệ thống của 23 nghiên cứu (3189 người tham gia), COPD tự quản lý đã cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ nhập viện liên quan đến hô hấp (tỷ lệ chênh lệch [OR] .69, 95% CI .51-.94) và chứng khó thở được cải thiện [ 15]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trước đây không ủng hộ vai trò tự quản lý trong COPD, và một thử nghiệm ngẫu nhiên với 426 người tham gia đã phát hiện ra sự gia tăng tỷ lệ tử vong không giải thích được ở nhóm tự quản [16].

Chúng tôi thiết lập quan hệ đối tác với bệnh nhân của mình và sử dụng phương pháp tự quản lý hợp tác, làm việc với bệnh nhân để thiết lập các mục tiêu quan trọng đối với họ và hỗ trợ họ đạt được những mục tiêu này. Ví dụ: mục tiêu của bệnh nhân là tránh nhập viện yêu cầu bệnh nhân nhận ra các đợt cấp và làm việc với bác sĩ để điều trị nhanh chóng và hiệu quả các đợt đó.

Phục hồi phổi

– Phục hồi phổi toàn diện bao gồm tập thể dục, thúc đẩy các hành vi lành mạnh, giáo dục, tuân thủ thuốc và hỗ trợ tâm lý đã được chứng minh là cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm khó thở và giảm sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ngoài ra, có thể hữu ích sau khi nhập viện để giảm tỷ lệ tử vong [17]. Chiến lược của Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) đề xuất tham gia vào phục hồi chức năng phổi như một phần của chiến lược quản lý COPD toàn diện, đặc biệt đối với bệnh nhân khó thở dai dẳng (bảng 8) [1]. (Xem “Phục hồi chức năng phổi”.)

Tập luyện thể dục cải thiện mức độ hoạt động thể chất ở bệnh nhân COPD [18]. Sự kết hợp giữa rèn luyện sức bền và sức bền có thể làm giảm khó thở nhiều hơn một phương pháp đơn thuần [19].

Tiêm phòng

– Nhiễm trùng là nguyên nhân phổ biến của đợt cấp COPD. Tiêm phòng cúm và phế cầu có thể giúp giảm nhiễm trùng và đợt cấp:

● Phế cầu – Tiêm phòng phế cầu làm giảm đợt cấp và viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở bệnh nhân COPD [2]. Nên tiêm vắc xin phế cầu khuẩn thích hợp cho tất cả bệnh nhân COPD. (Xem phần “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn”.)

● Cúm – Nên tiêm vắc xin cúm hàng năm cho tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những người bị COPD [21-23]. Tiêm phòng cúm làm giảm số đợt cấp và nhập viện liên quan đến cúm [22,23]. Bản thân việc tiêm phòng cúm không làm tăng nguy cơ đợt cấp trong những ngày sau tiêm chủng [24]. (Xem phần “Tiêm phòng cúm theo mùa ở người lớn”.)

● Ho gà – Vắc xin phòng bệnh ho gà (Tdap: uốn ván, bạch hầu, ho gà dạng tế bào) được khuyến cáo là liều một lần như người lớn (≥19 tuổi) (hình 2). Nếu bệnh nhân chưa có liều Tdap khi trưởng thành, thì nên dùng liều này. (Xem “Tiêm phòng giải độc tố uốn ván-bạch hầu ở người lớn”, phần “Tiêm chủng định kỳ cho người lớn”.)

Dinh dưỡng

– Mặc dù không có COPD lý tưởng là hợp lý để khuyên bệnh nhân tuân theo một chế độ ăn uống lành mạnh nói chung và nhằm đạt được chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường. (Xem phần “Chế độ ăn uống lành mạnh ở người lớn”.)

Đối với bệnh nhân thừa cân và béo phì, trọng lượng dư thừa có thể góp phần gây khó thở và giảm cân có thể giúp cải thiện khả năng chịu đựng khi tập luyện và giảm khó thở [1]. (Xem phần “Béo phì ở người lớn: Tổng quan về cách quản lý”.)

Một số bệnh nhân COPD tiến triển phát triển suy mòn phổi (ví dụ: cân nặng <9% trọng lượng cơ thể lý tưởng hoặc BMI ≤2), tức là liên quan đến yếu cơ hoành và giảm khả năng sống sót. Ảnh hưởng của chỉ số BMI thấp đến khả năng sống sót cũng được phản ánh trong việc đưa chỉ số BMI ≤21 làm dấu hiệu của bệnh nặng hơn trong chỉ số BODE, chỉ số đánh giá nguy cơ tử vong (máy tính 1). Bệnh nhân bị suy mòn phổi có thể được hưởng lợi từ các chiến lược tăng cường lượng calo. (Xem phần "Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển".)

Thiếu vitamin D có liên quan đến giảm chức năng phổi và gia tăng số lần nhập viện do đợt cấp COPD [25,26]. Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định xem liệu vitamin D và các chất bổ sung dinh dưỡng khác có thể làm giảm các đợt cấp và cải thiện chức năng phổi hay không [27,28], mặc dù ít nhất một nghiên cứu không xác định lợi ích của vitamin D [29].

DƯỢC LIỆU PHÁP TRỊ LIỆU

– Chúng tôi chia sẻ triết lý của Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (VÀNG) rằng các liệu pháp dược lý và không dùng thuốc phải được hướng dẫn một phần tùy theo mức độ bệnh,nhưng mục đích của liệu pháp phải là cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân, giảm các đợt cấp và cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [1]. Chi tiết về liệu pháp dược lý trong các cơ sở lâm sàng sau đây được thảo luận riêng:

● Liệu pháp dược lý thường được bắt đầu dựa trên đánh giá mức độ triệu chứng và nguy cơ đợt cấp (bảng 8). Liệu pháp được điều chỉnh ở những lần khám tiếp theo dựa trên sự đáp ứng với liệu pháp. (Xem phần ‘Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh’ ở trên và “COPD ổn định: Xử trí bằng thuốc ban đầu”.) ((Các) con đường liên quan: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và lựa chọn liệu pháp ban đầu ở người lớn.)

● Một phần bệnh nhân COPD có các triệu chứng và / hoặc đợt cấp kéo dài bất chấp những điều chỉnh ban đầu và sau đó đối với liệu pháp; những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ thuốc bổ sung hoặc liệu pháp điều trị không dùng thuốc. (Xem phần “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa”.)

● Nói chung, liệu pháp điều trị COPD không cần điều chỉnh khi có đồng thời bệnh tim. (Xem phần “Xử trí bệnh nhân COPD và bệnh tim mạch” và “Loạn nhịp tim trong COPD”.)

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DƯỢC LỰC HỌC

Bổ sung oxy

– Nhiều bệnh nhân COPD nặng ổn định (đặc biệt là Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [bệnh GOLD] Giai đoạn IV) bị giảm oxy máu mãn tính. Quyết định chỉ định bổ sung oxy dựa trên mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm oxy máu khi nghỉ ngơi và tình trạng giảm oxy máu khi gắng sức có hạn chế hoạt động hay không. Hậu cần của việc kê đơn oxy bổ sung, chuẩn độ tốc độ dòng chảy và phương thức cung cấp được thảo luận riêng. (Xem “Liệu pháp oxy bổ sung dài hạn” và “Thiết bị cung cấp oxy di động và bảo tồn oxy”.)

Giảm oxy máu mãn tính

– Chúng tôi khuyên bạn nên thở oxy lâu dài, liên tục (O 2 ) trị liệu cho bệnh nhân bị hạ oxy máu mãn tính, nặng khi nghỉ ngơi biểu hiện bằng tình trạng căng oxy động mạch (PaO 2 ) ≤55 mmHg (7,33 kPa) hoặc độ bão hòa oxy xung (SpO 2 ) ≤88 phần trăm, vì điều này đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân này [1,3,31]. Oxy bổ sung nên được chuẩn độ để cải thiện tình trạng giảm oxy máu đến mức bão hòa oxy mục tiêu là 88 đến 92%.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên, Thử nghiệm Liệu pháp Oxy Ban đêm (NOTT) và Thử nghiệm của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (MRC) đã chứng minh khả năng sống sót được cải thiện ở những bệnh nhân được uống O 2 liên tục, so với O về đêm. 2 một mình [31,32]. NOTT (23 bệnh nhân COPD) cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn 1,94 lần (p = .1) với O 2 về đêm so với O 2 liên tục (hình 3) [31] . Mối tương quan được ghi nhận giữa thời gian sống sót và thời gian sử dụng oxy trung bình hàng ngày [31]. Thử nghiệm MRC (87 bệnh nhân COPD) cho thấy O 2 bổ sung có liên quan đến tỷ lệ tử vong 45%, trong khi không có O 2 có liên quan đến tỷ lệ tử vong 85% trong 5 năm (hình 4) [32].

Giảm oxy máu khi gắng sức

– Đối với bệnh nhân COPD và giảm oxy máu trung bình khi nghỉ ngơi (ví dụ: SpO 2 89 đến 93%) hoặc giảm oxy máu khi gắng sức (ví dụ: SpO 2 <9 phần trăm), lợi ích rõ ràng của bổ sung O 2 đối với sự sống còn hoặc chất lượng cuộc sống chưa được chứng minh. Vẫn chưa rõ liệu oxy bổ sung trong khi gắng sức có thể có những lợi ích khác, chẳng hạn như cải thiện khả năng chịu đựng khi tập thể dục, ở một số bệnh nhân được chọn lọc bị thiếu oxy hoặc giảm oxy máu nhẹ khi nghỉ ngơi và giảm bão hòa liên quan đến tập luyện. Cần nghiên cứu thêm để xác định liệu thử nghiệm cá nhân hóa có xác định được bệnh nhân mà oxy bổ sung có thể có lợi hay không.

Thử nghiệm điều trị oxy dài hạn (LOTT) đã thu nhận 738 người trưởng thành mắc COPD có SpO 2 89 đến 93 phần trăm khi nghỉ ngơi, hoặc khử bão hòa oxy trong bài kiểm tra đi bộ sáu phút xuống <9 phần trăm trong ≥1 giây và ≥8 phần trăm trong ≥5 phút [33]. Những người tham gia trong nhóm đầu tiên được chỉ định ngẫu nhiên để nhận oxy bổ sung ở mức 2 L / phút liên tục hoặc không có oxy bổ sung (nhãn mở); những người tham gia bị giảm oxy máu khi đi bộ được phân ngẫu nhiên để nhận oxy 2 L / phút trong khi tập thể dục và khi ngủ hoặc không có oxy bổ sung. Thử nghiệm theo dõi những người tham gia từ 1 đến 6 năm. Không có sự khác biệt nào về thời gian tử vong hoặc lần nhập viện đầu tiên, tỷ lệ đợt cấp COPD, hoặc tỷ lệ nhập viện liên quan đến COPD. Không có sự khác biệt giữa các nhóm được ghi nhận trong vòng loạituổi thọ, chức năng phổi, hoặc quãng đường đã đi bộ trong sáu phút.

Khả năng một số bệnh nhân bị giảm oxy máu khi gắng sức có thể cải thiện khả năng chịu đựng khi tập thể dục với oxy bổ sung đã được kiểm tra trong một thử nghiệm trên 124 bệnh nhân COPD đã đánh giá tác dụng của oxy bổ sung trong thử nghiệm đi bộ sáu phút [34] . Oxy có liên quan đến việc gia tăng quãng đường đi bộ ở những người bị giảm oxy máu nhẹ và giảm oxy máu do tập thể dục, nhưng không phải ở những người bị thiếu oxy máu, mặc dù dưới 5% số người tham gia đã cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng.

Giảm oxy máu về đêm

– Việc đánh giá và xử trí tình trạng giảm oxy máu về đêm ở bệnh nhân COPD được thảo luận riêng. (Xem phần “Rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD”.)

Giảm oxy máu khi đi máy bay

– Một số bệnh nhân COPD không bị giảm oxy máu ở mực nước biển có thể bị giảm oxy máu khi đi máy bay kể từ đó Áp suất trong máy bay thương mại được điều chỉnh đến độ cao xấp xỉ 8 feet so với mực nước biển. Nên bổ sung oxy cho những người có PaO 2 trên chuyến bay dự kiến ​​giảm xuống dưới 5 mmHg (6,7 kPa). Việc đánh giá bệnh nhân đi máy bay được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá bệnh nhân về lượng oxy bổ sung khi đi máy bay”, phần ‘Tầm soát tình trạng giảm oxy máu trên chuyến bay’ và “Giáo dục bệnh nhân: Bổ sung oxy trên các hãng hàng không thương mại (Ngoài cơ bản)”.)

Cân nhắc bổ sung đối với bệnh tiến triển

– Những bệnh nhân được chọn mắc COPD hoặc khí phế thũng tiến triển có thể được hưởng lợi từ thông khí không xâm lấn về đêm, nội soi phế quản hoặc phẫu thuật giảm thể tích phổi hoặc ghép phổi. Các cuộc thảo luận định kỳ về các mục tiêu chăm sóc là phù hợp khi COPD tiến triển và có thể cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như làm rõ những mong muốn của bệnh nhân xung quanh việc chăm sóc cuối đời. (Xem “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa” và “Chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn bị bệnh phổi mãn tính không ác tính”.)

Thông khí không xâm lấn về đêm đối với tăng CO2 máu

– Thông khí không xâm lấn về đêm (NIV ) được dành cho một phần nhỏ bệnh nhân COPD, những người bị tăng CO2 máu mãn tính. Những bệnh nhân cần NIV liên tục trong đợt cấp có thể được hưởng lợi từ NIV về đêm sau khi xuất viện về nhà. Đối với những bệnh nhân ngoại trú ổn định bị tăng CO2 máu mãn tính, chúng tôi thường chụp đa ảnh trong phòng thí nghiệm để loại trừ chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và sau đó bắt đầu NIV trong phòng thí nghiệm giấc ngủ, thay vì ở nhà. (Xem “Hỗ trợ thông khí về đêm trong COPD” và “Rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD”.)

Nội soi phế quản và can thiệp phẫu thuật

– Những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận mắc COPD tiến triển và khó thở có thể điều trị được được hưởng lợi từ can thiệp, chẳng hạn như giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản (LVR) bằng cách sử dụng van nội phế quản, phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) hoặc ghép phổi (Xem “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa”, phần ‘Nội soi phế quản và can thiệp phẫu thuật’ và “Nội soi phế quản điều trị khí phế thũng” và “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”.)

Mục tiêu chăm sóc và chỉ thị trước

– Thảo luận về mục tiêu chăm sóc, chỉ thị trước và kết thúc- chăm sóc suốt đời là một thành phần quan trọng trong quản lý COPD, đặc biệt đối với những bệnh nhân đã chuyển sang giai đoạn bệnh nặng. Có thể hữu ích nếu giới thiệu chăm sóc giảm nhẹ là “chăm sóc hỗ trợ” tại thời điểm chuyển tiếp, chẳng hạn như khó thở ngày càng tăng, suy giảm chức năng phổi, bắt đầu thở oxy bổ sung hoặc đợt cấp, đặc biệt là một đợt cần nhập viện (bảng 9). (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn bị bệnh phổi mãn tính không ác tính” và “Lập kế hoạch chăm sóc trước và chỉ thị trước” và “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa”, phần “Chăm sóc giảm nhẹ trong cảnh sát”.)

THEO DÕI

– Cần theo dõi thường xuyên các triệu chứng (ví dụ: khó thở, ho, khạc đờm, hạn chế hoạt động, rối loạn giấc ngủ), việc sử dụng thuốc, các đợt cấp, hạn chế luồng khí và oxy để xác định liệu có đáp ứng đầy đủ với liệu pháp đã đạt được hay chưa và liệu các biến chứng hoặc bệnh đi kèm đã phát triển hay chưa [1]. Khoảng thời gian tối ưu để đánh giá chưa được xác định.

Đến văn phòng

– Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi gặp hầu hết bệnh nhân trong khoảng thời gian từ ba đến sáu tháng để đánh giá các triệu chứng và đo oxy. Khi theo dõi các triệu chứng, nó làhữu ích để ghi lại các thông số cụ thể, chẳng hạn như thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (mMRC) được sửa đổi (bảng 1) hoặc Xét nghiệm Đánh giá COPD (CAT) [35] về khó thở, tần suất ho, lượng đờm sản xuất hàng ngày và tần suất sử dụng ống hít cứu hộ sử dụng.

Tình trạng hút thuốc hiện tại và mức độ tiếp xúc với khói thuốc nên được đánh giá sau mỗi lần khám bệnh; những người tiếp tục hút thuốc cần được khuyến cáo cai thuốc. (Xem phần “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn”.)

Việc không tuân thủ là phổ biến và góp phần vào kết quả kém. Chúng tôi hỏi bệnh nhân về loại thuốc họ đang sử dụng thường xuyên (hoặc không), niềm tin của họ về rủi ro và lợi ích của liệu pháp, và các rào cản đối với việc thực hiện (ví dụ: thiếu lợi ích, tác dụng phụ, khó nhớ, mức độ phức tạp của phác đồ, chi phí, hậu cần ).

Theo dõi chức năng phổi và trao đổi khí

– Phù hợp với các hướng dẫn hiện hành, chúng tôi đo phế dung kế hàng năm hoặc sớm hơn, nếu các triệu chứng xấu đi [1]. Hạn chế luồng không khí ngày càng trầm trọng có liên quan đến việc gia tăng các đợt cấp, nhập viện và nguy cơ tử vong [1,36,37].

Khí máu động mạch (ABGs) và đo oxy theo mạch là những phương pháp đáng tin cậy duy nhất để phát hiện tình trạng giảm oxy máu ở bệnh nhân COPD vì hầu hết bệnh nhân có ít nếu có bất kỳ triệu chứng nào có thể liên quan đến giảm oxy. Vì phép đo oxy xung có thể đánh giá quá mức độ bão hòa oxy trong COPD, ABGs thích hợp khi độ bão hòa oxy xung (SpO 2 ) <92 phần trăm [1,38]. Phân tích ABG cũng hữu ích trong việc đánh giá sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của tăng CO2 máu, có thể làm phức tạp liệu pháp oxy. (Xem "Cơ chế, nguyên nhân và ảnh hưởng của tăng CO2 máu".)

Tầm soát ung thư phổi

– COPD và ung thư phổi có chung một yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá. Đối với những người hút thuốc lá hiện nay, việc cai thuốc lá có thể có tác động lớn hơn nhiều đến tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với tầm soát. Tuy nhiên, tầm soát ung thư phổi bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp (LDCT) có khả năng giảm đáng kể gánh nặng ung thư phổi cho những người hút thuốc hiện tại và trước đây. Tiêu chí nguy cơ cao bao gồm tuổi từ 55 đến 74, tiền sử hút thuốc ít nhất 3 năm và, nếu là người hút thuốc trước đây, đã bỏ thuốc trong vòng 15 năm trước đó. Tùy thuộc vào sức khỏe tổng thể, tầm soát có thể thích hợp cho đến 8 tuổi. (Xem “Tầm soát ung thư phổi”, phần “CT ngực liều thấp”.)

Viện Ung thư Quốc gia đã phát triển một hướng dẫn cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng xem xét dữ liệu từ Thử nghiệm Tầm soát Phổi Quốc gia ( NLST) và tạo điều kiện thông tin liên lạc về lợi ích và tác hại của sàng lọc. (Xem “Tầm soát ung thư phổi”, phần “Tư vấn để tầm soát”.)

Bệnh đi kèm

– Vì các bệnh đi kèm thường gặp trong COPD và có thể góp phần vào các triệu chứng, chúng tôi thường xuyên đánh giá các bệnh đi kèm như bệnh tim mạch vành, suy tim, loạn nhịp tim, giãn phế quản, hoặc bệnh phổi kẽ. Đánh giá này có thể bao gồm các xét nghiệm như chụp X quang phổi, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (đối với bệnh giãn phế quản hoặc bệnh phổi kẽ), điện tâm đồ (ECG), theo dõi điện tâm đồ lưu động, siêu âm tim qua lồng ngực, siêu âm tim căng thẳng dobutamine và peptide natri lợi niệu đầu cuối N ( NT ủng hộ BNP). Các bệnh đi kèm khác, bao gồm trầm cảm và loãng xương, cũng nên được xem xét ở bệnh nhân COPD. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Các yếu tố tiên lượng và các tình trạng bệnh đi kèm” và “Xử trí bệnh nhân COPD và bệnh tim mạch”, phần ‘Đánh giá và chẩn đoán CHD ở bệnh nhân COPD’.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Liên kết hướng dẫn của hội: Phục hồi chức năng phổi”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Khái niệm cơ bản” và “Ngoài khái niệm cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Khó thở (khó thở) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Cách sử dụng ống hít định lượng (người lớn) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Cách cách sử dụng ống hít bột khô (người lớn) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Cách sử dụng ống hít dạng sương mềm (người lớn) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Đối phó với giá thuốc cao (Thông tin cơ bản) “và “Giáo dục bệnh nhân: Thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (Kiến thức cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Thuốc corticosteroid dạng hít (Kiến thức cơ bản)”)

● Vượt ra ngoài kiến ​​thức cơ bản chủ đề (xem “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (Vượt ra ngoài Kiến thức Cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh nhân phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) điều trị ts (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Kỹ thuật hít thở ở người lớn (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Đối phó với giá thuốc cao (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) được hướng dẫn bởi đánh giá đa phương thức về COPD, bao gồm đo phế dung kế về giới hạn luồng khí (sau khi dùng thuốc giãn phế quản dạng hít ) và sử dụng công cụ “ABCD” của Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) để đánh giá chính thức các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp (bảng 1). Các lần tái khám sẽ điều chỉnh liệu pháp dựa trên việc kiểm soát các triệu chứng và đợt cấp. (Xem phần ‘Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh’ ở trên và ‘Theo dõi’ ở trên.) ((Các) con đường liên quan: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và lựa chọn liệu pháp ban đầu ở người lớn.)

● Tất cả bệnh nhân COPD nên được khuyên bỏ hút thuốc (nếu vẫn hút thuốc) và được giáo dục về COPD và các kỹ thuật hít. Nên tiêm phòng cúm theo mùa hàng năm; chủng ngừa phế cầu nên được thực hiện theo hướng dẫn phù hợp với lứa tuổi. (Xem phần ‘Cai thuốc lá’ ở trên và ‘Tiêm chủng’ và ‘Tư vấn và giáo dục bệnh nhân’ ở trên và “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn”, phần “Trình tự và khoảng thời gian PCV13 và PPSV23”.)

● Đối với những người hút thuốc hiện nay, việc ngừng hút thuốc có thể có tác động lớn hơn nhiều đến tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với tầm soát. Tuy nhiên, tầm soát ung thư phổi ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp (LDCT) có khả năng làm giảm đáng kể gánh nặng ung thư phổi cho những người hút thuốc hiện tại và trước đây. (Xem phần ‘Theo dõi’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân COPD có triệu chứng, chúng tôi đề nghị phục hồi chức năng phổi (Độ 2B). Mục đích của phục hồi chức năng phổi là cải thiện các triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống. (Xem phần “Phục hồi chức năng phổi” ở trên và “Phục hồi chức năng phổi”.)

● Mặc dù không có chế độ ăn uống lý tưởng cho người bệnh COPD, nhưng trọng lượng dư thừa có thể góp phần gây khó thở. Việc khuyên bệnh nhân tuân theo một chế độ ăn uống lành mạnh nói chung là hợp lý và nhằm đạt được chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường. Bệnh nhân suy mòn phổi (BMI ≤2) có thể được hưởng lợi từ các chiến lược tăng cường lượng calo. (Xem phần ‘Dinh dưỡng’ ở trên.)

● Dược liệu pháp thường được bắt đầu theo cách thức từng bước, tùy thuộc vào việc đánh giá mức độ các triệu chứng và nguy cơ đợt cấp (bảng 8). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không thường xuyên có biểu hiện bệnh nặng hơn, có thể cần bắt đầu dùng nhiều loại thuốc cùng một lúc để kiểm soát triệu chứng và đợt cấp thích hợp. (Xem phần ‘Liệu pháp dược lý’ ở trên.)

● Chúng tôi khuyến nghị liệu pháp oxy liên tục, lâu dài ở tất cả bệnh nhân COPD bị giảm oxy máu mãn tính, được định nghĩa là tình trạng căng oxy động mạch khi nghỉ ngơi (PaO 2 ) ≤55 mmHg (7,33 kPa) hoặc độ bão hòa oxy xung (SpO 2 ) ≤88 phần trăm (Lớp 1A). (Xem phần ‘Ôxy bổ sung’ ở trên.)

● Lợi ích rõ ràng của liệu pháp ôxy dài hạn chưa được chứng minh đối với những bệnh nhân bị giảm ôxy máu trung bình khi nghỉ ngơi (ví dụ: SpO 2 89 đến 93 phần trăm) hoặc với exertitrên (ví dụ: SpO 2 <9 phần trăm). (Xem phần 'Giảm oxy máu quá mức' ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here