Đánh giá các bệnh thở khò khè ngoài bệnh hen suyễn ở người lớn

0
27

GIỚI THIỆU

– Thở khò khè là biểu hiện thường gặp của bệnh đường hô hấp ở người lớn. Trong khi thở khò khè thường gây ra tắc nghẽn đường thở do co thắt phế quản hoặc sản xuất quá nhiều chất nhầy và / hoặc kém thanh thải do hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), thì thở khò khè cũng do một loạt các quá trình khác gây ra hạn chế luồng khí [1-4] . Các quá trình này có thể tự biểu hiện hoặc có thể cùng tồn tại với bệnh hen suyễn hoặc COPD, góp phần gây ra các triệu chứng khó kiểm soát. Khi đánh giá tình trạng thở khò khè, có thể hữu ích khi nhớ lại câu ngạn ngữ, “Tất cả những gì khò khè không phải là hen suyễn [hoặc COPD]; tất cả những gì khò khè là do tắc nghẽn”.

Tổng quan về các bệnh thở khò khè ở người lớn, ngoài bệnh hen suyễn hoặc COPD, được trình bày ở đây. Việc chẩn đoán bệnh hen suyễn, COPD và thở khò khè ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem phần “Hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán” và “Dịch tễ học về bệnh hen suyễn” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” và “Đánh giá thở khò khè ở trẻ sơ sinh và trẻ em”.)

WHEEZE AND STRIDOR

– Tiếng khò khè là một âm thanh liên tục có thể được tạo ra do dao động của các thành đối diện của đường thở bị thu hẹp gần như đóng lại [5,6]. Các cơn khò khè thường có âm vực cao, bao gồm một hoặc nhiều nốt, xảy ra khi thở ra hoặc thở ra (phổ biến hơn là thở ra) và bắt nguồn từ các đường thở ở mọi kích thước, từ đường thở lớn ngoài lồng ngực đến đường thở nhỏ trong lồng ngực. Stridor dùng để chỉ âm thanh đơn âm lớn nhất qua cổ trước và thường có âm vực cao và chủ yếu là truyền cảm [4]. Stridor đôi khi được đặc trưng như một kiểu thở khò khè do tần số tín hiệu âm thanh trùng lặp của tiếng thở khò khè và tiếng thở rít [4,6]. (Xem phần ‘Đặc điểm âm thanh của thở khò khè’ bên dưới.)

NGUYÊN NHÂN

– Trong khi hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra thở khò khè, một loạt các tình trạng khác có thể tạo ra luồng khí tắc nghẽn và do đó thở ra và / hoặc thở khò khè (bảng 1). Nguyên nhân thở khò khè thường được phân loại dựa trên vị trí của chúng ở một trong ba khu vực giải phẫu sau:

● Đường thở trên ngoài lồng ngực, bao gồm mũi, miệng, hầu, thanh quản và khí quản ngoài lồng ngực

● Đường thở trung tâm trong lồng ngực, bao gồm khí quản và phế quản trong lồng ngực có đường kính ít nhất là 2 mm

● Đường dẫn khí trong lồng ngực dưới, bao gồm đường kính hẹp đường kính hơn 2 mm [7]

Nguyên nhân thở ngoài lồng ngực gây ra khò khè

– Nguyên nhân ngoài lồng ngực gây ra khò khè / thở gấp có nhiều khả năng được liên kết với âm thanh truyền cảm đơn âm (stridor), nhưng đôi khi được kết hợp với stridor thở ra (bảng 2).

● Sốc phản vệ ─ Sự khởi phát đột ngột của tình trạng rối loạn hô hấp và suy giảm hô hấp, kết hợp với nổi mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ bừng, sưng môi-lưỡi hoặc hạ huyết áp, là biểu hiện kinh điển của sốc phản vệ do thức ăn, côn trùng đốt , thuốc, hoặc thuốc cản quang. Trong trường hợp sốc phản vệ, stridor là do phù nề thanh quản. (Xem phần “Sốc phản vệ: Điều trị khẩn cấp”.)

● Phù hoặc liệt dây thanh – Sau khi rút nội khí quản, bệnh nhân có thể bị phù hoặc liệt dây thanh (còn gọi là nếp gấp thanh quản) (bức tranh 1). Ở những bệnh nhân bị liệt dây thanh âm hai bên, dây thanh có thể bị chèn ép vào vị trí trung gian và gây ra tắc nghẽn luồng không khí lớn hơn khi cảm hứng thở ra. Trong quá trình thở ra, dây bị liệt mở ra do lực của luồng không khí trong quá trình thở ra. Ở người lớn, liệt dây thanh hai bên thường là hậu quả của phẫu thuật cổ hoặc đặt nội khí quản thanh quản, nhưng cũng có thể là hậu quả của một loạt các rối loạn thần kinh. (Xem “Khàn giọng ở người lớn”, phần “Rối loạn chức năng thần kinh”.)

● Chuyển động dây thanh nghịch lý – Chuyển động dây thanh nghịch lý (PVCM) đề cập đến chuyển động không thích hợp của thanh âm dây thanh (còn gọi là nếp gấp thanh quản), dẫn đến tắc nghẽn đường thở chức năng. Tình trạng này trước đây được gọi là hội chứng rối loạn chức năng dây thanh âm (VCD). PVCM có liên quan đến các rối loạn tâm lý xã hội, căng thẳng, tập thể dục, đường thở quanh phẫu thuật và tổn thương thần kinh, trào ngược dạ dày thực quản và phơi nhiễm chất kích thích trong hít thở. Bệnh nhân thường xuất hiện với cảm hứngthở rít và / hoặc thở khò khè. Một số bệnh nhân mắc đồng thời bệnh hen suyễn hoặc đã bị chẩn đoán nhầm với bệnh hen suyễn. Chẩn đoán PVCM được xác nhận bằng nội soi thanh quản (đôi khi sau khi tập thể dục) cho thấy dây thực sự có thêm bất thường (khi cảm hứng, trong suốt chu kỳ hô hấp, hoặc hiếm khi chỉ khi thở ra). Khẩu độ thanh cầu có thể bị xóa bỏ ngoại trừ một đường đi hình thoi phía sau. (Xem phần “Tắc nghẽn thanh quản không rõ nguyên nhân (cử động gập thanh âm nghịch thường)”.)

● Hẹp thanh quản ─ Hẹp thanh quản có thể do chiếu xạ, đặt ống nội khí quản hoặc chấn thương thanh quản. (Xem phần “Các biến chứng của ống nội khí quản sau khi đặt ban đầu: Phòng ngừa và xử trí ở bệnh nhân ở khoa chăm sóc đặc biệt người lớn”, phần ‘Tổn thương thanh quản’ và “Dị tật bẩm sinh của thanh quản”, phần ‘Tật teo thanh quản’ và “Nội soi thanh quản trực tiếp và nội khí quản đặt nội khí quản ở người lớn “.)

● Bướu thanh quản là sự giãn nở bất thường của túi thanh quản, tăng lên theo phương thẳng đứng giữa dây giả, đáy của nắp thanh quản và mặt trong của sụn giáp. Sưng có thể xuất hiện ở cổ với một động tác Valsalva. (Xem phần “Dị tật bẩm sinh của thanh quản”, phần ‘Thanh quản và u nang’.)

● Phì đại amidan ─ Sự liên quan của phì đại amidan với thở khò khè đã được báo cáo chủ yếu trong trẻ em và thanh thiếu niên [8].

● Bướu cổ ─ Một bướu cổ lớn hơn có thể gây chèn ép đường thở ngoài lồng ngực (hình 1). (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá bệnh bướu cổ ở người lớn”, phần “Các triệu chứng tắc nghẽn”.)

● Hội chứng chảy dịch mũi sau – Hội chứng chảy nước mũi sau là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra khò khè trong một loạt nhỏ 34 bệnh nhân được giới thiệu đến phòng khám ngoại trú phổi để đánh giá về bệnh hen suyễn được cho là khó kiểm soát (hình 1) [1]. Mười sáu bệnh nhân có thử thách hít methacholine âm tính và được cải thiện khi điều trị nhỏ giọt sau mũi. Tiếng thở khò khè liên quan đến hội chứng chảy dịch mũi sau được cho là bắt nguồn từ đường thở ngoài lồng ngực, rất có thể ở mức dây thanh [2,9].

Nguyên nhân gây ra khò khè ở đường thở trung tâm lồng ngực

– Nhiều quá trình có thể gây ra khò khè do tắc nghẽn khí quản trong lồng ngực và phế quản thân (bảng 3). Các quá trình này bao gồm các nguyên nhân sau:

● Hẹp khí quản – Hẹp khí quản có thể do các quá trình như sẹo do đặt nội khí quản, mở khí quản trước, u hạt kèm theo viêm đa ống, viêm khí quản, viêm khí quản, bệnh trào ngược dạ dày thực quản khi hút và pemphigoid cicatricial . (Xem “Các khối u khí quản ác tính”.)

● Các khối u khí quản và phế quản – Phần lớn các khối u khí quản ở người lớn là ác tính với khoảng 5 đến 75% là ung thư biểu mô tế bào vảy, 1 đến 15% ung thư biểu mô nang tuyến adenoid, và phần còn lại là nhiều loại u hiếm hơn. Các khối u lành tính ở khí quản bao gồm u máu, u hamartoma, u thần kinh, u tế bào hạt và u nhú vảy. Các khối u phế quản của đường thở trung tâm bao gồm ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy và các khối u thần kinh nội tiết, chẳng hạn như ung thư biểu mô điển hình và không điển hình và ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Một số ung thư biểu mô ngoài lồng ngực di căn đến đường thở (ví dụ, tăng sắc tố, vú, tuyến giáp, ruột kết, u ác tính). (Xem phần “Khối u khí quản ác tính” và “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ, bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi”, phần “Ảnh hưởng của ung thư trong lồng ngực” và “Bệnh lý của khối u ác tính phổi” và “Tổng quan về điều trị ban đầu và tiên lượng ung thư phổi “, phần” Mô bệnh học “.)

● Bệnh u nhú đường hô hấp – Bệnh u nhú đường hô hấp, hậu quả của nhiễm vi rút u nhú ở người ở trẻ sơ sinh, thường xuất hiện ở trẻ sơ sinh, nhưng có thể tái phát trong trưởng thành. (Xem “Các nguyên nhân phổ biến gây khàn tiếng ở trẻ em”, phần “Bệnh u nhú”.)

● Bệnh nhuyễn khí quản, bệnh keo khí quản và xẹp đường thở tăng động – Bệnh nhuyễn khí quản đề cập đến sự mất khu trú hoặc lan tỏa tính toàn vẹn cấu trúc của các vòng sụn khí quản (hình 2). Xẹp đường thở tăng động (HDAC) liên quan đến sự xâm nhập của thành sau của khí quản vào lòng khí quản do dư thừa mô hoặc mất các sợi cơ trơn dọc nâng đỡ thành sau [1]. Nguyên nhân bẩm sinh của TBM / HDAC bao gồm hội chứng Mounier-Kuhn và hội chứng Ehlers-Danlosome; Các nguyên nhân mắc phải bao gồm áp lực bên trong hoặc bên ngoài (ví dụ: bóng trong ống nội khí quản, khối trung thất, hoặc chứng phình động mạch), viêm (ví dụ: khói thuốc lá, hít phải axit, hen suyễn) và nhiễm trùng mãn tính (ví dụ, xơ nang). (Xem phần “Bệnh keo khí quản và bệnh keo khí quản ở người lớn”.)

● Viêm đa khớp tái phát – Viêm đa khớp tái phát là một tình trạng qua trung gian miễn dịch liên quan đến viêm các cấu trúc sụn. Sự tham gia của thanh quản, khí quản và phế quản có thể dẫn đến các khu vực hẹp (ví dụ: hẹp dưới thanh môn) hoặc mất hỗ trợ sụn (tracheobronchomalacia) với động lực xẹp thanh quản khi bắt buộc phải hứng và / hoặc xẹp khí quản khi thở ra. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng của viêm đa túi lệ tái phát”, phần “Liên quan đến đường thở lớn” và “Đánh giá chẩn đoán viêm đa túi lệ tái phát”.)

● Bệnh amyloid ở khí quản – Hiếm gặp amyloid ở khí quản. , dạng amyloidosis khu trú có thể gây mảng bám trong đường thở trung tâm và dẫn đến tắc nghẽn luồng không khí [11-13]. (Xem phần “Tổng quan về bệnh amyloidosis”.)

● Nốt nhầy ─ Nốt nhầy có thể gây tắc nghẽn đường thở không liên tục ở bệnh nhân viêm phổi, bệnh xơ nang không giãn phế quản, xơ nang, hen suyễn, aspergillosis phế quản phổi dị ứng, hoặc u hạt phế quản trung tâm. Khi các nút nhầy đã được kiểm tra được nhìn thấy trên phim X quang phổi dưới dạng mật độ hình chữ v hoặc hình chữ y hoặc chùm nho và / hoặc dẫn đến xẹp đường thở hoặc viêm phổi, chúng được gọi là giao dịch nhầy của phế quản [14].

● Vòng mạch và túi phình – Vòng mạch (ví dụ: vòm động mạch chủ đôi, cung động mạch chủ bên phải với cung dưới trái dị dạng) và chứng phình động mạch có thể gây chèn ép khí quản ngoài và khó thở. (Xem phần “Vòng và dây treo mạch máu”.)

● Khối trung thất ─ Khối trung thất gây chèn ép bên ngoài đường thở (ví dụ: u tuyến ức, u tế bào mầm, ung thư hạch), bệnh hạch (ví dụ: sarcoid), hoặc bướu cổ bên trong có thể dẫn đến thở khò khè. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá bệnh bướu cổ ở người lớn”, phần ‘Các triệu chứng tắc nghẽn’.)

Nguyên nhân đường thở dưới lồng ngực gây khò khè

– Thở khò khè trong bệnh hen suyễn và COPD phần lớn là do hẹp đường thở do viêm niêm mạc, co thắt cơ trơn phế quản và chất xuất tiết trong lòng (bảng 4). Các bệnh như hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng, viêm phế quản nhiễm trùng và viêm tiểu phế quản nhiễm trùng cũng có thể gây hạn chế luồng khí lan tỏa hoặc rải rác và thở khò khè.

● Giãn phế quản do nhiễm trùng tái phát hoặc xơ hóa nhu mô có lực kéo – Thở khò khè ở những bệnh nhân không giãn phế quản xơ nang và xơ nang có thể do dịch tiết trong đường thở, đến và đi, hoặc do xẹp đường thở do sẹo và mất sụn nâng đỡ (hình 2). (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn”.)

● Viêm tiểu phế quản ─ Người lớn bị viêm tiểu phế quản cấp do nhiễm vi rút hợp bào hô hấp có thể kèm theo thở khò khè, mặc dù đường hô hấp dưới các triệu chứng ít phổ biến hơn ở người lớn so với trẻ em. Bệnh nhân thường có các triệu chứng đồng thời như sốt, sổ mũi, chảy nước mũi và viêm kết mạc. (Xem phần “Nhiễm vi rút hợp bào hô hấp: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Trẻ lớn hơn và người lớn”.)

● Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn – Viêm tắc nghẽn tiểu phế quản có thể phát triển do nhiễm virus, bệnh thấp khớp, phơi nhiễm chất độc hoặc bệnh ghép với vật chủ (ví dụ: sau ghép phổi hoặc ghép tế bào tạo máu). Có thể nghe thấy tiếng thở rít và / hoặc tiếng rít cuối đường thở. (Xem “Tổng quan về rối loạn tiểu phế quản ở người lớn” và “Từ chối ghép phổi mãn tính: Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn” và “Biến chứng phổi sau khi ghép tế bào tạo máu toàn thể”, phần ‘Tắc nghẽn dòng khí và viêm tiểu phế quản tắc nghẽn’.)

● Hen tim – Thở khò khè từng đợt và khó thở đôi khi được mô tả ở bệnh nhân suy tim nếu không có hen suyễn hoặc COPD. Người ta cho rằng tắc nghẽn mạch máu và phù nề quanh mạch trong các bó mạch phế quản gây ra hẹp phế quản và do đó thở khò khè. (Xem “Phương pháp tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim mất bù cấp tính ở người lớn”.)

● Các khối u carcinoid – Các khối u carcinoid có thể gây ra tiếng khò khè khu trú do tắc nghẽn đường thở hoặc lan tỏa thở khò khè do giải phóng các neuropeptide gây giãn phế quảnn như một phần của hội chứng carcinoid. Hội chứng carcinoid do khối u carcinoid phế quản hiếm gặp và thường kết hợp với các khối u lớn (> 5 cm). (Xem “Khối u nội tiết thần kinh phổi (carcinoid): Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, phân loại, mô học, chẩn đoán và phân giai đoạn”.)

● Tăng sản tế bào thần kinh nội tiết phổi vô căn (DIPNECH) – Đây là bệnh hiếm gặp, thường gặp nhất ở phụ nữ trung niên, không hút thuốc. Cần cân nhắc ở những bệnh nhân thở khò khè và khó thở ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn luồng khí nặng không phải do hen suyễn hoặc COPD, những người được chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) cho thấy sự suy giảm khảm do viêm tiểu phế quản co thắt và nhỏ (4 đến 1 mm) các nốt phổi phân bố ngẫu nhiên. Tình trạng này cũng được coi là tiền thân của các khối u carcinoid ngoại vi [15]. (Xem “Khối u nội tiết thần kinh phổi (carcinoid): Điều trị và tiên lượng” và “Bệnh lý của khối u ác tính phổi”, phần ‘DIPNECH’.)

● Nguyên nhân nghề nghiệp gây ra khò khè mũi – Nông dân bị bệnh silo-filler do hít phải nitơ điôxít nồng độ cao có thể bị tổn thương phổi cấp tính, đôi khi kết hợp với thở khò khè. Thở khò khè cũng đã được báo cáo ở những người thợ hàn hồ quang.

● Nhiễm ký sinh trùng ─ Nhiễm ký sinh trùng, chẳng hạn như giun đũa, giun lươn và / hoặc bệnh giun chỉ, ở những bệnh nhân đã đến thăm hoặc cư trú tại các khu vực lưu hành bệnh có thể dẫn đến thở khò khè do di cư của ấu trùng nội tạng (ví dụ: Ascaris lumbricoides, giun móc, và Strongyloides stercoralis) hoặc gánh nặng của vi nấm qua đường máu. Tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi là phổ biến. (Xem “Tổng quan về tăng bạch cầu ái toan ở phổi”, phần “Nhiễm giun sán”.)

● Hội chứng bệnh đường thở phản ứng – Hội chứng bệnh đường hô hấp phản ứng được coi là một dạng bệnh hen suyễn, trong đó Hít phải nồng độ cao của chất kích thích gây ra tình trạng tăng phản ứng phế quản kéo dài không mang tính bình thường. (Xem phần “Hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng và hen suyễn do chất kích thích”.)

● Biến dạng đường thở – Các bệnh như bệnh sarcoidosis và bệnh lao có thể gây ra sẹo nhu mô phổi đủ dẫn đến biến dạng đường thở và thở khò khè (hình 3).

● Khò khè khu trú – Một số quá trình khu trú ở đường thở dưới có thể gây ra thở khò khè khu trú, bao gồm cả dị vật nằm trong phế quản, khối u phế quản, ngoại tâm mạc chèn ép (ví dụ: bệnh nổi hạch, u nang phế quản) và dị tật bẩm sinh (ví dụ: phế quản khí quản).

ĐÁNH GIÁ ĐỘ TUẦN HOÀN VÀ KHU VỰC HÔ HẤP

– Của chúng tôi Bước đầu tiên để đánh giá một bệnh nhân thở khò khè là xác định mức độ nghiêm trọng của tổn thương hô hấp và mức độ nhanh chóng của tình trạng khó thở nặng hơn. Đối với bệnh nhân suy hô hấp khởi phát nhanh kèm theo thở khò khè hoặc thở gấp, bước đầu tiên quan trọng là đảm bảo cung cấp đủ oxy và thông khí dựa trên phép đo oxy trong mạch và đo khí máu động mạch. Oxy bổ sung được thực hiện và đánh giá nhanh để xác định nguyên nhân có thể xảy ra nhất. Nếu có khả năng mắc bệnh hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), điều trị bằng thuốc giãn phế quản khí dung ngay lập tức. Nếu có bằng chứng về sốc phản vệ, nên tiêm epinephrine dưới da.

Đối với những bệnh nhân sắp bị suy hô hấp và nghi ngờ tắc nghẽn đường thở trung tâm (ví dụ: do thở gấp, thở nhanh, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản dạng hít), có thể cần đặt nội khí quản bởi một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trước khi đánh giá chẩn đoán. nếu các biện pháp ban đầu không cải thiện được tình hình. Nếu không thể tiến hành đặt nội khí quản ngay lập tức, việc hít hỗn hợp helium-oxy với nồng độ helium ít nhất 4% có thể cho phép tạm thời ổn định tình trạng hô hấp. (Xem “Sinh lý học và sử dụng heliox trong lâm sàng”, phần “Ứng dụng lâm sàng”.)

Đối với tắc nghẽn khí quản nghiêm trọng, có thể cần sử dụng ống nội soi phế quản cứng thông khí mở. Tại thời điểm đặt nội khí quản, các nếp gấp thanh quản và thanh quản được kiểm tra để tìm bằng chứng của khối hoặc liệt. Sau khi đặt nội khí quản, có thể kiểm tra đường thở trong lồng ngực bằng nội soi phế quản ống mềm qua ống nội khí quản. Giải quyết tiếng thở khò khè bằng đặt nội khí quản gợi ý rằng khu vực tắc nghẽn là ở đường thở trên và có thể nằm ngoài lồng ngực. (Xem “Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn”, phần ‘Theo dõi’.)

Đối với pBệnh nhân không cần đặt nội khí quản khẩn cấp, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) độ phân giải cao với tái tạo đường thở ba chiều có thể giúp xác định và đặc điểm của bất kỳ tắc nghẽn đường thở trung tâm nào. Hình ảnh trực tiếp của đường thở thường cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân cụ thể. Việc chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm được thảo luận riêng. (Xem phần “Hình ảnh” bên dưới và “Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn”, phần “Theo dõi”.)

Rối loạn chức năng dây thanh kịch phát đôi khi có thể biểu hiện với hô hấp cấp tính đau và khó thở, nhưng không cần đặt nội khí quản. Việc quản lý những bệnh nhân này được thảo luận riêng. (Xem phần “Tắc nghẽn thanh quản (cử động gập thanh quản nghịch thường)”, phần ‘Xử trí cấp tính’.)

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH VỚI TUẦN HOÀN

– Khi đánh giá những bệnh nhân không ở suy hô hấp, việc lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định dựa trên lâm sàng để chẩn đoán xác định dựa trên bệnh sử và khám thực thể (bảng 2, bảng 3 và bảng 4). Đối với hầu hết bệnh nhân, đánh giá ban đầu sẽ bao gồm xét nghiệm chức năng phổi và chụp X quang phổi thông thường. Dựa trên kiến ​​thức về các khả năng chẩn đoán phân biệt, đặc biệt là những khả năng được cho là phổ biến nhất, tiền sử, khám sức khỏe, nghiên cứu chức năng phổi, chụp ảnh ngực và hình ảnh trực tiếp được sử dụng để thu hẹp các khả năng (bảng 1). Mức độ nghiêm trọng của suy giảm hô hấp hướng dẫn trình tự, lựa chọn và vị trí của xét nghiệm chẩn đoán.

Tiền sử

– Bệnh sử hướng đến việc nêu ra các triệu chứng và mô hình bệnh để phân biệt các tình trạng khác nhau (ngoài hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD]) có thể gây thở khò khè.

● Có khả năng mắc bệnh hen suyễn khi bệnh nhân có biểu hiện thở khò khè từng đợt và các triệu chứng khác, chẳng hạn như ho và khó thở, đáp ứng tốt với các thuốc điều trị hen suyễn thông thường (ví dụ: thuốc giãn phế quản dạng hít). Tuy nhiên, sự cải thiện lâm sàng một phần sau khi dùng thuốc giãn phế quản không phải lúc nào cũng là dấu hiệu của bệnh hen. (Xem phần “Bệnh hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”.)

● Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không có với các thuốc điều trị hen suyễn thông thường sẽ làm tăng khả năng mắc các tình trạng thở khò khè không phải bệnh hen suyễn [16 -18].

● Những phát hiện trước đây có thể cho thấy thở khò khè KHÔNG phải do hen suyễn hoặc COPD bao gồm tiền sử đau họng, khàn giọng, ợ chua, vị chua và nôn trớ, đỏ bừng, hít dị vật , ho ra máu, và phù ngoại vi. (Xem phần “Tắc nghẽn thanh quản (cử động gấp thanh âm nghịch thường)” và “Phương pháp tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim cấp mất bù ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

● Sự khởi phát và tốc độ tiến triển của các triệu chứng có thể hữu ích; Hút dị vật thường có triệu chứng khởi phát cấp tính, trong khi bướu cổ chèn ép đường thở hoặc khối u nội phế quản thường gây khó thở tiến triển chậm.

● Có thể dẫn đến tiền sử phẫu thuật tuyến giáp hoặc cổ. chú ý đến khả năng liệt dây thanh âm. (Xem “Xử trí bằng phẫu thuật đối với bệnh cường giáp”, phần “Biến chứng” và “Các vấn đề về hô hấp trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”, phần “Liệt dây thanh”.)

● Đặt nội khí quản trước làm gia tăng lo ngại về chấn thương hoặc liệt thanh âm, hẹp khí quản hoặc nhuyễn khí quản.

● Sự kết hợp của khó thở, thở khò khè, ho khó chữa (thường là sủa) đến mức ngất, và nhiễm trùng phổi tái phát là điển hình của bệnh nhuyễn khí quản và xẹp đường thở tăng động lực. (Xem phần ‘Các nguyên nhân gây khò khè đường thở trong lồng ngực’ ở trên.)

● Hút thuốc lá hơn 1 gói nhiều năm làm tăng khả năng thở khò khè do COPD, nhưng cũng làm tăng nguy cơ do các nguyên nhân khác gây ra khò khè như ung thư thanh quản hoặc ung thư phế quản.

● Sự phát triển của các triệu chứng hô hấp (ví dụ: thở khò khè, khó thở, ho) trong vài phút hoặc vài giờ sau một lần tình cờ hít phải một nồng độ cao khí gây kích ứng, bình xịt hoặc khói thuốc làm tăng khả năng mắc hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng (RADS). (Xem “Hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng và hen suyễn do kích thích”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

● Thở khò khè kèm theo ho mãn tính hoặc tái phát có đờm mủ may gợi ý giãn phế quản. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn”.)

Khám sức khỏe

– Khám sức khỏe ban đầu nên tập trung vào các dấu hiệu sinh tồn, đánh giá lượng oxy bão hòa, và bằng chứng của suy hô hấp (ví dụ, thở nhanh, điện giật, co rút cơ liên sườn, sử dụng các cơ phụ). Nghe tim phổi và cổ được sử dụng để phân biệt stridor với thở khò khè thở ra hoặc thở khò khè trong cả hai giai đoạn của chu kỳ.

Đặc điểm âm thanh của thở khò khè

– Tiếng khò khè được định nghĩa là những âm thanh có cường độ cao, liên tục kéo dài ít nhất 25 msec. Chúng thường to hơn âm thanh hơi thở bình thường. Đặc điểm âm thanh của tiếng thở khò khè, chẳng hạn như âm sắc và thời gian của tiếng khò khè trong chu kỳ hô hấp, có thể cung cấp một số thông tin hữu ích về các nguyên nhân tiềm ẩn, mặc dù không có đặc điểm nào trong số này phân biệt bệnh hen suyễn với các bệnh lý khác một cách đáng tin cậy.

● Thở khò khè đa âm so với đơn âm ─ Âm sắc của tiếng thở khò khè có thể cung cấp manh mối về vị trí của nó [6].

• Tiếng thở khò khè đa âm, bao gồm nhiều nốt nhạc bắt đầu và kết thúc cùng một lúc thường được tạo ra bởi sự nén động của các đường dẫn khí lớn và trung tâm hơn.

• Tiếng khò khè đơn âm, bao gồm các nốt nhạc đơn lẻ, thường phản ánh bệnh ở đường thở nhỏ và gợi ý đến bệnh hen suyễn, đặc biệt nếu nghe thấy nhiều tiếng thở khò khè đơn âm. Tuy nhiên, thở khò khè đơn âm cũng có thể được tạo ra do các rối loạn liên quan đến đường thở lớn ngoài lồng ngực. Stridor cũng là một âm thanh đơn âm, nhưng cường độ của nó ở đường thở trên và xuất hiện trong khi thở ra giúp phân biệt nó với tiếng thở khò khè đơn âm ở đường thở dưới [6].

● Tiếng thở rít so với tiếng thở ra ─ Thời gian thở khò khè trong các giai đoạn thở ra hoặc thở ra của chu kỳ hô hấp đôi khi giúp xác định thở khò khè đến một nguồn phụ hoặc trong lồng ngực, nhưng không phải lúc nào cũng vậy.

Tiếng thở khò khè, được bệnh sử hoặc khám sức khỏe đánh giá cao, không nhạy và không đặc hiệu đối với bệnh hen [1,19-21]. Ví dụ, hen suyễn có triệu chứng có thể biểu hiện mà không thở khò khè, trong khi thở khò khè liên quan đến các bệnh lý khác có thể giống như bệnh hen suyễn. Trong một nghiên cứu tiền cứu nhỏ đánh giá những bệnh nhân được chuyển đến phòng khám phổi vì thở khò khè, phát hiện thực thể của những tiếng thở ra đơn âm rải rác chỉ dự đoán được bệnh hen suyễn 43% [1].

Thở khò khè khi khám sức khỏe không phải là dấu hiệu nhạy cảm cũng không phải là dấu hiệu cụ thể của bệnh hoặc tắc nghẽn đường hô hấp trên ngoài lồng ngực. Nghe thấy tiếng thở khò khè ở phổi thường đi kèm với tiếng thở khò khè thở ra trong cơn hen cấp tính; ở một số bệnh nhân hen suyễn, có thể chỉ nghe thấy tiếng thở khò khè khi hứng khởi [19]. Tuy nhiên, thở khò khè (thở rít đơn âm nghe thấy to nhất qua cổ) là một dấu hiệu đáng lo ngại của tắc nghẽn đường hô hấp trên. Khi một bệnh nhân có biểu hiện của stridor, việc đánh giá đường thở khẩn cấp được chỉ định và nên được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng có nhiều kinh nghiệm trong quản lý đường thở. Tắc nghẽn đường thở trên do khối u hoặc hẹp với đường kính đường thở <8 mm thường gây khó thở khi gắng sức; khi đường kính <5 mm, stridor thường rõ ràng [22,23]. (Xem "Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn" và "Sinh lý học và sử dụng heliox trong lâm sàng".)

Vị trí thở khò khè

– Ở một bệnh nhân nhất định, một số đặc điểm nhất định có thể giúp xác định vùng thu hẹp làm phát ra âm thanh, chẳng hạn như tiếng thở khò khè là khu trú hay khuếch tán, hoặc được nghe thấy to nhất ở cổ trước hoặc ngực sau hoặc trước . Tuy nhiên, việc truyền âm thanh thở khò khè qua đường thở tốt hơn là qua nhu mô phổi và thành ngực, do đó tiếng thở khò khè có thể to hơn ở cổ trước so với thành ngực mặc dù chúng xuất phát từ đường thở dưới [24]. Khò khè khu trú liên tục ở một khu vực có thể là do các bất thường như dị vật trong đường thở, khối u nội phế quản hoặc dị tật bẩm sinh (ví dụ: phế quản khí quản). (Xem phần ‘Nguyên nhân thở khò khè trong lồng ngực’ ở trên.)

Các phát hiện ngoài phổi

– Phì đại amiđan thường thấy khi khám miệng. Đôi khi, manh mối về nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở được tìm thấy khi khám sức khỏe vùng cổ, khi nổi hạch, phì đại tuyến giáp,hoặc một vết sẹo phẫu thuật được xác định. Viêm sụn của mũi hoặc tai có thể cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng về khả năng bị hẹp hoặc xẹp đường thở do viêm đa màng đệm tái phát. Dấu hiệu của viêm khớp dạng thấp có thể gợi ý viêm tiểu phế quản hoặc viêm khớp cricoarytenoid có tắc nghẽn đường thở.

Kiểm tra chức năng phổi

– Xét nghiệm chức năng phổi ban đầu để đánh giá thở khò khè ở bệnh nhân ổn định là đo phế dung trước và sau dùng thuốc giãn phế quản dạng hít. Đối với những bệnh nhân sẽ đến phòng thí nghiệm chức năng phổi để đo phế dung, sẽ hữu ích nếu bạn có được vòng lặp thể tích lưu lượng thở ra và thở ra tại thời điểm đo phế dung.

Đo khí dung trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản

– Đối với những bệnh nhân bị giới hạn luồng khí thở ra trên khí dung kế đổi ngược hoàn toàn với thuốc giãn phế quản dạng hít, chẩn đoán rất có thể là hen suyễn. COPD được chẩn đoán ở người lớn có tiền sử hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với khói thuốc trong nhà và tắc nghẽn luồng khí thở ra vẫn tồn tại mặc dù đã dùng thuốc giãn phế quản dạng hít. (Xem “Kiểm tra chức năng phổi trong bệnh hen suyễn” và “Bệnh hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”, phần ‘Chẩn đoán’ .)

Vòng lặp lưu lượng

– Đối với những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí về bệnh hen suyễn hoặc COPD hoặc không đáp ứng với thử nghiệm thuốc giãn phế quản và thuốc chống viêm, hãy kiểm tra cẩn thận vòng lặp lưu lượng theo thứ tự. Đường thở trên được chia thành các thành phần trong và ngoài lồng ngực bởi đường vào lồng ngực, nằm trên rãnh trên của ngực trước khoảng 1 cm. Trong chu kỳ hô hấp, đường kính đường thở trong lồng ngực bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi áp lực màng phổi trên đường thở (hình 3B), trong khi đường thở ngoài lồng ngực bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi sự thay đổi áp lực trong lồng ngực (hình 3A). Các tổn thương được cố định sẽ không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về áp suất này và ảnh hưởng đến dòng chảy trong quá trình hứng và hết hạn. Do đó, vòng lặp thể tích dòng chảy có thể được sử dụng để giúp xác định xem tắc nghẽn dòng khí là do tắc nghẽn trong lồng ngực hay ngoài lồng ngực và cũng phân biệt liệu tổn thương tắc nghẽn là thay đổi hay cố định (nghĩa là mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn thay đổi trong quá trình thở và thở ra) dựa trên các đặc điểm sau (xem “Vòng lặp lưu lượng”):

● Tắc nghẽn có thể thay đổi – Có thể phân biệt tổn thương đường thở trên trong lồng ngực với tổn thương đường thở trên trong lồng ngực nếu tắc nghẽn thay đổi (tức là quá trình tắc nghẽn đáp ứng với bình thường thay đổi áp suất xuyên màng phổi). Một tắc nghẽn ngoài lồng ngực có thể thay đổi (ví dụ, liệt dây thanh âm) thường chỉ rõ ràng khi cố gắng thở tối đa (hình 4, hình 5 và hình 6). Đường cong thể tích lưu lượng thở ra tối đa và phế dung kế thở ra thường bình thường trong bối cảnh này, bởi vì đường thở ngoài lồng ngực sẽ được đẩy mở trong khi thở ra. Ngược lại, tắc nghẽn trong lồng ngực có thể thay đổi (ví dụ, nhuyễn khí quản đoạn xa) rõ ràng nhất khi gắng sức thở ra tối đa (hình 4), và phép đo phế dung cho thấy các giá trị phù hợp với tắc nghẽn luồng khí thở ra.

Ngoài việc kiểm tra trực quan biểu đồ, tỷ lệ giữa lưu lượng thở vào và lưu lượng thở ra có thể giúp phân biệt biến đổi ngoài lồng ngực với tổn thương đường thở trên trong lồng ngực [25]. Tốc độ dòng thở vào bình thường lớn hơn tốc độ thở ra khi so sánh ở thể tích phổi ở 2/3 dung tích sống thấp hơn. Khi có tổn thương ngoài lồng ngực thay đổi, tốc độ dòng thở vào thấp hơn khi thở ra, sao cho tỷ lệ dòng thở cưỡng bức ở 5% dung tích sống (FIF5) / dòng thở ra cưỡng bức ở 5% dung tích sống (FEF5) nhỏ hơn 1 . (Xem phần “Vòng lặp thể tích dòng chảy”, phần “Các biến chứng tắc nghẽn ngoài lồng ngực”.)

● Tổn thương cố định – Khó xác định vị trí tắc nghẽn cố định đường hô hấp trên thành tắc nghẽn ngoài lồng ngực ( ví dụ, khối u thanh quản) hoặc vị trí trong lồng ngực (ví dụ, hẹp khí quản do sẹo đã hình thành tốt) vì các tổn thương cố định không cho phép đường thở phản ứng với sự thay đổi áp lực xuyên qua màng não bình thường (hình 4). Tuy nhiên, các vật cản cố định của đường thở trung tâm làm cho vòng lưu lượng-thể tích có dạng hình hộp đặc trưng (giới hạn lưu lượng trong khi hút và thở ra) cho thấy vật cản là ở đường thở lớn chứ không phải nhỏ. Luồng không khí bị cản trở đồng đềulấy cảm hứng và thở ra, gây ra sự bằng phẳng của cả hai đường cong thở ra và thở ra tối đa vì không có sự khác biệt giữa số lượng thu hẹp trong cảm hứng và hết hạn [26].

● Tổn thương khí quản – Nói chung, các trị số đo phế dung không thể phân biệt lớn với bệnh đường thở trong lồng ngực nhỏ do thể tích thở ra buộc phải trong một giây (FEV 1 ) và FEV 1 / công suất quan trọng bắt buộc (FVC) bị giảm trong cả hai trường hợp. Tuy nhiên, đôi khi tắc nghẽn khí quản có thể thay đổi có thể biểu hiện dưới dạng một đường ngang ở phần giữa của nỗ lực thở ra tối đa (thay vì giảm dần bình thường), vì luồng khí có thể không đổi khi chỉ có một vị trí tắc nghẽn (hình 4 và hình 6). Dấu hiệu này hữu ích khi xuất hiện, nhưng không phải lúc nào cũng được phát hiện.

● Tắc nghẽn phế quản thân – Tắc nghẽn phế quản một bên có thể gây ra một số dạng khác nhau trên vòng lặp lưu lượng, bao gồm cả hạn chế (khi tắc hoàn toàn), tắc nghẽn và hạn chế hỗn hợp, vòng thở ra hai pha, hoặc làm phẳng phần ban đầu của đường cong dòng thở ra. (Xem “Vòng lặp lưu lượng”, phần ‘Tắc nghẽn phế quản thân’.)

Kết quả của vòng lưu lượng có thể giúp hướng dẫn các bước tiếp theo trong đánh giá. Khi nghi ngờ tắc nghẽn đường thở trung tâm trong lồng ngực, các nghiên cứu hình ảnh (ví dụ, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đa đầu dò [CT]) thường đi trước hình ảnh trực tiếp. Ví dụ, tắc nghẽn trung tâm thay đổi có thể dẫn đến chụp CT thở và thở ra để tìm bệnh nhuyễn khí quản. (Xem phần ‘Hình ảnh’ bên dưới.)

Mặt khác, khi vòng lặp thể tích dòng chảy gợi ý đến tắc nghẽn ngoài lồng ngực, nội soi thanh quản hoặc nội soi phế quản thường là bước tiếp theo. (Xem phần ‘Hình ảnh trực tiếp’ bên dưới.)

Thử thách định vị giãn phế quản

– Đối với những bệnh nhân có vòng lặp lưu lượng bình thường chưa được loại trừ dứt điểm hen suyễn và hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng (RADS) , kiểm tra thử thách vị trí giãn phế quản có thể hữu ích. Thử nghiệm thử thách methacholine âm tính ở một bệnh nhân không dùng thuốc chống viêm (ví dụ, glucocorticoid dạng hít hoặc thuốc antileukotriene) là bằng chứng mạnh mẽ chống lại bệnh hen suyễn hoặc RADS. (Xem “Kiểm tra vị trí giãn phế quản”.)

Thực hiện vòng lặp thể tích dòng chảy (thay vì chỉ đo khí dung thở ra) trong quá trình kiểm tra thử thách vị trí giãn phế quản có thể cung cấp manh mối về chuyển động dây thanh nghịch lý có thể xảy ra (PVCM). Trong khi bệnh nhân bị PVCM có thể phát triển phẳng phần hít vào của vòng thể tích dòng chảy để đáp ứng với thách thức giãn phế quản bằng dược lý, cần phải soi thanh quản trực tiếp để xác định chẩn đoán. (Xem phần ‘Nguyên nhân thở ngoài lồng ngực gây khò khè’ ở trên và “Tắc nghẽn thanh quản không rõ nguyên nhân (cử động gấp thanh âm nghịch thường)”, phần ‘Đánh giá và chẩn đoán’.)

Truyền khí

– Độ bão hòa oxy xung thường thu được ở những bệnh nhân phàn nàn về khó thở. Các xét nghiệm khác về truyền khí như khả năng khuếch tán (DLCO) và chênh lệch sức căng oxy phế nang-động mạch (P [Aa] O 2 gradient) thường dành cho bệnh nhân có độ bão hòa oxy xung thấp, khó thở. lớn hơn dự đoán bởi mức độ thở khò khè, hoặc nhu mô phổi bất thường trên các nghiên cứu hình ảnh.

Các nguyên nhân trung tâm của tắc nghẽn đường thở thường không làm ảnh hưởng đến việc vận chuyển oxy và carbon dioxide tại phế nang. Do đó, gradient P (A-a) O 2 trên khí máu động mạch thường vẫn bình thường. Trên thực tế, độ dốc P (A-a) O 2 bình thường là bằng chứng xác đáng cho nguyên nhân thở khò khè ở đường thở trên ở bệnh nhân thở khò khè và suy hô hấp. Mặt khác, gradient P (Aa) O 2 tăng hoặc DLCO giảm gợi ý bệnh đường thở nhỏ hoặc liên quan đến nhu mô phổi (ví dụ, viêm tiểu phế quản, giãn phế quản, COPD, bệnh u bạch huyết, tắc nghẽn đường thở gần với xẹp phổi) . (Xem phần “Khí máu động mạch”, phần “Giải thích” và “Khả năng khuếch tán carbon monoxide”, phần “Giải thích”.)

Hình ảnh

– X quang phổi thông thường là thích hợp ở hầu hết người lớn mới khởi phát hoặc thở khò khè khó chữa. X quang phổi thông thường, đặc biệt chú ý đến khí quản và đường thở trung tâm, nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân có kèm theo thở khò khè, suy hô hấp cấp và không đáp ứng với thuốc giãn phế quản dạng hít.py Ngoài ra, X quang phổi được thực hiện ở những bệnh nhân có khò khè kéo dài khu trú hoặc khò khè dai dẳng / tái phát mà không rõ ràng do hen suyễn hoặc COPD.

Chụp X quang ngực thông thường nói chung không nhạy đối với các tổn thương đường thở trung tâm, mặc dù đôi khi nó có thể xác định được tình trạng hẹp đường thở trung tâm liên quan đến các đoạn dài của khí quản (ví dụ: viêm đa ống tái phát, viêm khí quản, u mỡ, u hạt kèm theo viêm đa đường, u) . Việc thu hẹp các đoạn ngắn của khí quản (ví dụ, các khối u ác tính và lành tính, chèn ép từ bên ngoài và các quá trình u hạt) rất khó xác định trên X quang ngực thông thường. Tương tự, X quang phổi không phải là một xét nghiệm tầm soát tốt đối với giãn phế quản hoặc viêm tiểu phế quản ở người lớn, mặc dù có thể thấy dấu hiệu giãn phế quản tăng lên và “dấu vết xe điện” trong giãn phế quản. Các đặc điểm hình ảnh của tổn thương khí quản, giãn phế quản và viêm tiểu phế quản được thảo luận riêng. (Xem “X quang khí quản” và “Đánh giá bệnh phổi lan tỏa bằng chụp X quang ngực thông thường”, phần “Phế quản” và “Tổng quan về rối loạn tiểu phế quản ở người lớn”, phần “Hình ảnh ngực”.)

Có thể ghép đôi hình ảnh MDCT cuối thở ra và cuối thở ra (CT động) của khí quản. được sử dụng để phát hiện bệnh nhuyễn khí quản và tình trạng xẹp đường thở do tăng động lực. Khả năng thu gọn của khí quản được đánh giá dựa trên những thay đổi về hình dạng và diện tích mặt cắt của khí quản giữa hít vào hoàn toàn và thở ra cưỡng bức. Làm phẳng các vòng khí quản do nhuyễn khí quản tạo ra hình lưỡi liềm cho khí quản, trong khi xẹp khí quản tăng động có các vòng khí quản còn nguyên với sự phồng lên của thành sau khí quản vào lòng đường thở (hình 2). Nói chung, diện tích mặt cắt ngang của khí quản được đo ở mức xác định (ví dụ: 1 cm trên carina chính và 1 cm trên cung động mạch chủ) để cho phép so sánh giữa hít vào và thở ra hoàn toàn. Việc giảm diện tích mặt cắt ngang từ 5% trở lên là phù hợp với bệnh keo khí quản [27]. Tuy nhiên, một loạt các trường hợp xẹp khí quản buộc phải thở ra đã được ghi nhận ở những người bình thường. (Xem “Nhuyễn khí quản và nhuyễn phế quản ở người lớn”, phần “Chụp cắt lớp vi tính”.)

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của các đường thở nhỏ hơn và nhu mô phổi có thể phát hiện giãn phế quản và đôi khi sẽ xác định được sự suy giảm thủy tinh thể khảm gợi ý co thắt viêm tiểu phế quản. Vùng giãn phế quản khu trú có thể phản ánh việc hút nhiều lần và dẫn đến đánh giá khả năng nuốt hoặc trào ngược dạ dày khi hút. (Xem “Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của phổi”, phần “Các bệnh về đường hô hấp”.)

Hình ảnh trực tiếp

– Hình ảnh trực tiếp đường thở thường cần thiết để chẩn đoán xác định nghi ngờ các nguyên nhân khác nhau của khò khè trên cơ sở xét nghiệm và hình ảnh chức năng phổi. Tại thời điểm hình dung, sinh thiết có thể thu được các khối và mảng trong nội tủy (ví dụ, khối u, amyloid, u nhú đường hô hấp).

● Khi vòng lặp thể tích dòng chảy gợi ý tắc nghẽn ngoài lồng ngực, nội soi thanh quản thường là bước tiếp theo. Nội soi thanh quản có thể xác định các bất thường như liệt gấp thanh quản, chuyển động nghịch thường của dây thanh (hình 7), và các khối u ở thanh quản. (Xem phần “Khàn giọng ở người lớn” và “Tắc nghẽn thanh quản khó nghe (cử động gấp thanh quản nghịch thường)”, phần ‘Nội soi thanh quản’.)

● Có thể cần phải nội soi phế quản bằng ống mềm hoặc cứng để xác nhận nghi ngờ chẩn đoán về khối khí quản hoặc phế quản, dị vật hoặc bệnh nhuyễn khí quản. Trong quá trình nội soi phế quản, có thể lấy các mẫu sinh thiết và loại bỏ các dị vậted. Quyết định sử dụng nội soi phế quản ống mềm hay ống cứng thường phụ thuộc vào vị trí dự đoán và mức độ nghiêm trọng của tổn thương khí quản, cũng như việc có kế hoạch can thiệp điều trị (ví dụ, đặt stent, cắt bỏ bằng laser) hay không. (Xem “Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định” và “Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Tổng quan” và “Nội soi phế quản cứng: Kỹ thuật đặt nội khí quản” và “Nội soi phế quản bằng laser trong xử trí bệnh đường thở ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Mặc dù hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra thở khò khè, nhiều bệnh khác có thể tạo ra sự tắc nghẽn luồng không khí, và do đó thở ra và / hoặc thở khò khè (bảng 1 và bảng 2 và bảng 3 và bảng 4). (Xem phần ‘Nguyên nhân’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân suy hô hấp khởi phát nhanh kèm theo thở khò khè hoặc thở gấp, bước đầu tiên quan trọng là đảm bảo cung cấp đủ oxy và thông khí dựa trên đo oxy xung và đo khí máu động mạch, sau đó là đánh giá nhanh được thực hiện để xác định nguyên nhân có thể xảy ra nhất. Nếu có khả năng mắc bệnh hen suyễn và COPD, điều trị bằng thuốc giãn phế quản khí dung ngay lập tức. Nếu có bằng chứng về sốc phản vệ, nên tiêm ngay epinephrine dưới da. (Xem phần ‘Đánh giá tình trạng thở khò khè cấp tính và suy hô hấp’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân sắp bị suy hô hấp (tức là suy giảm oxy do đo oxy xung, tăng sức căng động mạch của carbon dioxide ) và nghi ngờ tắc nghẽn đường thở trung tâm, nên đặt nội khí quản bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trước khi đánh giá chẩn đoán nếu các biện pháp ban đầu không cải thiện được tình hình. Nếu không thể tiến hành đặt nội khí quản ngay lập tức, việc hít hỗn hợp helium-oxy có thể giúp ổn định tạm thời tình trạng hô hấp. Đối với tắc nghẽn khí quản nghiêm trọng, có thể cần sử dụng ống nội soi phế quản cứng thông khí mở. Ở những bệnh nhân này, việc đánh giá chẩn đoán tiến hành đồng thời với các bước để cung cấp đủ thông khí. (Xem phần ‘Đánh giá khò khè cấp tính và suy hô hấp’ ở trên và “Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn” và “Sinh lý và sử dụng heliox trong lâm sàng”.)

● Đối với bệnh nhân có tình trạng hô hấp ổn định, tiền sử và khám sức khỏe cẩn thận có thể thu hẹp các nguyên nhân tiềm ẩn của khò khè không phải do hen suyễn hoặc COPD (bảng 2, bảng 3 và bảng 4). (Xem phần ‘Bệnh sử’ ở trên và phần ‘Khám sức khỏe’ ở trên.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân ổn định, xét nghiệm chức năng phổi ban đầu là đo phế dung trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản dạng hít. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn về bệnh hen suyễn hoặc COPD hoặc không đáp ứng thích hợp với thử nghiệm thuốc giãn phế quản và thuốc chống viêm, cần phải kiểm tra cẩn thận vòng thể tích dòng chảy. Vòng thể tích dòng chảy có thể được sử dụng để giúp xác định liệu tắc nghẽn là cố định hay thay đổi và liệu nó có khả năng là trong lồng ngực hay ngoài lồng ngực (hình 3A-B). (Xem phần ‘Kiểm tra chức năng phổi’ ở trên.)

● Hình ảnh cổ và ngực (ví dụ: chụp X quang ngực và cổ thông thường, chụp cắt lớp vi tính [CT], tái tạo ba chiều CT, CT cuối thở và CT thở ra) đóng một vai trò quan trọng trong việc đánh giá khò khè do tổn thương cấu trúc của đường thở trung tâm. (Xem phần ‘Hình ảnh’ ở trên.)

● Hình ảnh trực tiếp đường thở thường cần thiết để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây ra khò khè được nghi ngờ trên cơ sở chức năng phổi thử nghiệm và hình ảnh. Tại thời điểm hình dung, sinh thiết có thể thu được các khối và mảng trong nội tủy (ví dụ, khối u, amyloid, u nhú đường hô hấp). (Xem ‘Hình ảnh trực tiếp’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here