Đánh giá các triệu chứng hậu môn trực tràng ở nam quan hệ tình dục đồng giới

0
24

GIỚI THIỆU

– Các triệu chứng hậu môn trực tràng ở nam giới quan hệ tình dục đồng giới (MSM) có thể do các tình trạng liên quan đến nhiễm trùng mà họ có nguy cơ tăng cao (ví dụ: viêm vòi trứng, áp xe quanh hậu môn / lỗ rò hậu môn, mụn cóc / loạn sản hậu môn, vi rút u nhú ở người [HPV]-ung thư hậu môn liên quan đến) hoặc các bệnh lý gặp ở dân số chung (ví dụ: nứt hậu môn, bệnh trĩ, ngứa hậu môn) [1-5].

đánh giá các triệu chứng hậu môn trực tràng ở MSM sẽ được đề cập trong chủ đề này. Việc quản lý các vấn đề hậu môn phổ biến trong dân số bệnh nhân nói chung, ngoại trừ viêm vòi trứng, được đề cập ở đây, được thảo luận riêng. (Xem “Áp xe quanh hậu môn và quanh trực tràng”, phần ‘Xử trí’ và “Rò hậu môn trực tràng: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và nguyên tắc xử trí” và “Condylomata acuminata (mụn cóc sinh dục): Xử trí u bã đậu bên ngoài ở nam giới” và “Đặc điểm lâm sàng và giai đoạn ung thư hậu môn “và” Rò hậu môn: Quản lý y tế “và” Rò hậu môn: Xử trí phẫu thuật “và” Điều trị triệu chứng bệnh trĩ tại nhà và văn phòng “và” Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ “và” Phương pháp tiếp cận bệnh nhân ngứa hậu môn “, phần ‘Quản lý’.)

GIẢI PHẪU

– Ống hậu môn, được bao quanh bởi các cơ vòng bên trong (không tự nguyện) và bên ngoài (tự nguyện), kéo dài 2,5 đến 3,5 cm đến bờ hậu môn (có thể nhìn thấy mép dưới của cơ thắt) thấp hơn. Ở điểm giữa của ống hậu môn là đường răng giả, là ranh giới giữa biểu mô trụ ở trên và biểu mô vảy ở dưới (hình 1). Dọc theo đường răng giả là các khe hở, có các tuyến nhỏ ở đáy. Biểu mô vảy giữa đường răng giả và bờ hậu môn được gọi là “da hậu môn”, tương tự như da bình thường nhưng rất nhạy cảm và biểu mô vảy bên ngoài bờ hậu môn là da quanh hậu môn.

CHẨN ĐOÁN ĐÁNH GIÁ

Cách tiếp cận chung

– Nguyên nhân của các triệu chứng hậu môn trực tràng ở nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) thường được gợi ý bởi các kết quả khám sức khỏe và tiền sử (bảng 1) . Bệnh nhân nên được đánh giá bằng cách thu thập tiền sử chi tiết, thực hiện khám bên ngoài trực tràng để tìm các bất thường có thể nhìn thấy (ví dụ, mụn cóc ở hậu môn, bệnh trĩ) và thực hiện khám trực tràng kỹ thuật số để tìm các bất thường sờ thấy (ví dụ, áp xe quanh hậu môn, khối trực tràng). Ngoài ra, nội soi được khuyến nghị cho những bệnh nhân đau trực tràng, chảy máu và / hoặc chảy máu hoặc mủ và những bệnh nhân có thể sờ thấy bất thường khi khám trực tràng kỹ thuật số (Xem phần ‘Lịch sử’ bên dưới và phần ‘Khám sức khỏe’ bên dưới và ‘Nội soi’ ‘bên dưới). )

Nếu khám trực tràng kỹ thuật số phát hiện thấy bất thường sờ thấy được mà không thể nhìn thấy trên nội soi, ban đầu có thể sử dụng phương pháp soi đại tràng sigma ống mềm để đánh giá nguyên nhân của tổn thương hậu môn trực tràng. Tùy thuộc vào phát hiện, chẳng hạn như một tổn thương khối hoặc tổn thương khác nghi ngờ u tân sinh, bệnh nhân nên được giới thiệu để siêu âm qua trực tràng hoặc chụp cộng hưởng từ vùng chậu (MRI) (có và không có thuốc cản quang) để xác định xem phát hiện là u nang hay khối rắn. tổn thương. Phương pháp trước gợi ý đến áp xe quanh hậu môn, trong khi phương pháp thứ hai gây lo ngại về ung thư hậu môn.

Các xét nghiệm tìm bệnh lậu, nhiễm chlamydia, nhiễm vi rút herpes simplex (HSV) và giang mai cũng như hậu môn Xét nghiệm Pap, nên được thực hiện ở tất cả những bệnh nhân chưa làm xét nghiệm trong vòng 12 tháng qua. Chúng tôi kiểm tra các nghiên cứu này, ngay cả khi biểu hiện lâm sàng không gợi ý bệnh viêm proctitis hoặc bệnh liên quan đến vi rút u nhú ở người (HPV), do nguy cơ cao của các mầm bệnh này ở MSM. (Xem ‘Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm’ bên dưới và ‘Xét nghiệm Pap qua đường hậu môn’.)

Nếu bệnh nhân bị chứng máu khó đông không giải thích được sau khi đánh giá ban đầu, nên soi đại tràng hoặc soi đại tràng; điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân ≥5 tuổi, trong đó nguy cơ bị polyp tiền ác tính và ung thư ruột kết cao hơn. (Xem “Cách tiếp cận để giảm thiểu lượng máu đỏ tươi trên mỗi trực tràng ở người lớn”.)

Bệnh sử

– Bệnh sử nên bao gồm mô tả về các triệu chứng hiện tại, các vấn đề hậu môn trực tràng trước đây và các hành vi có khuynh hướng hoặc bệnh lý tình trạng bệnh.

Đau và chảy máu trực tràng là những triệu chứng phổ biến với các tình trạng hậu môn trực tràng khác nhau (bảng 1). Các đặc điểm lịch sử khác có thể giúp thu hẹp các nguyên nhân tiềm ẩn. Chảy mủ có tiền sử giao hợp qua đường hậu môn hoặc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục trước đó (STIs) là dấu hiệu của viêm vòi trứng [1,6]. Chảy mủ cũng có thểlà biểu hiện của áp xe quanh hậu môn chảy dịch, có thể kèm theo sốt hoặc ớn lạnh, hoặc một lỗ rò hậu môn. Chảy máu trực tràng và đau khi đại tiện là đặc điểm của bệnh nứt hậu môn hoặc bệnh trĩ. Bệnh nhân bị nứt hậu môn có thể có tiền sử giao hợp qua đường hậu môn dễ dàng, táo bón mãn tính hoặc nứt hậu môn trước đó. Hiện tượng sụt cân có thể là dấu hiệu của ung thư hậu môn, đặc biệt nếu tiền sử mắc bệnh sùi mào gà hoặc loạn sản hậu môn trước đó [7-9]. Ngứa quanh hậu môn là dấu hiệu của ngứa hậu môn. Có thể có những đợt tương tự được báo cáo trước đó.

Nếu bệnh nhân bị tiêu chảy là một triệu chứng nổi bật, thì viêm ruột hoặc viêm ruột cần được coi là nguyên nhân có thể xảy ra. (Xem phần ‘Các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán’ bên dưới.)

Khám sức khỏe

– Khám sức khỏe phải bao gồm kiểm tra cẩn thận da và niêm mạc, cũng như sờ các hạch bạch huyết ở bẹn để mở rộng hoặc đau. Kiểm tra trực quan hậu môn nên trước khi kiểm tra kỹ thuật số. Khám bên ngoài trực tràng có thể bình thường ở những bệnh nhân bị viêm hậu môn, áp xe quanh hậu môn / rò hậu môn, ung thư hậu môn và rò hậu môn, nhưng có thể thấy dịch tiết ở một số bệnh nhân bị viêm hoặc áp xe quanh hậu môn / rò hậu môn (bảng 1). Các tổn thương sẩn màu da có thể được nhìn thấy bên ngoài ở bệnh nhân sùi mào gà ở hậu môn, và các tĩnh mạch giãn có thể được xác định ở bệnh nhân bị trĩ. Da bị viêm ở những bệnh nhân bị ngứa hậu môn.

Nên khám trực tràng kỹ thuật số bằng thuốc mỡ lidocain 5% nếu triệu chứng xuất hiện là đau. Miếng đệm bôi trơn của chữ số giám định phải được đưa từ từ qua hậu môn và ngón tay phải được đưa vào trực tràng hoàn toàn với sự sờ nắn theo chu vi để tìm bất kỳ bất thường nào. Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số nói chung sẽ bình thường ở những bệnh nhân bị mụn cóc / loạn sản hậu môn và ngứa hậu môn. Nó thường biểu hiện đau ở những bệnh nhân bị viêm vòi trứng, áp xe quanh hậu môn / rò hậu môn, nứt hậu môn và bệnh trĩ. Như đã nói ở trên, đau dữ dội khi khám cho thấy có vết loét trong ống hậu môn. Đầy dưới niêm mạc xuất hiện ở những bệnh nhân bị áp xe quanh hậu môn / lỗ rò hậu môn và ung thư trực tràng.

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

– Vì MSM có nhiều nguy cơ mắc bệnh viêm vòi trứng truyền nhiễm và các bệnh lây truyền qua đường hậu môn sinh dục, chúng tôi khuyên bạn nên xét nghiệm STI ở tất cả những bệnh nhân như vậy với các triệu chứng hậu môn trực tràng. Các xét nghiệm STI nên bao gồm tăm bông hậu môn để tìm bệnh lậu (xét nghiệm khuếch đại axit nucleic [NAAT] hoặc nuôi cấy), chlamydia (NAAT), HSV (xét nghiệm hoặc nuôi cấy phản ứng chuỗi polymerase [PCR]), máu ngoại vi để xét nghiệm huyết thanh giang mai (xét nghiệm huyết tương nhanh [RPR] ), và xét nghiệm Pap qua đường hậu môn nếu chúng không được thực hiện trong vòng 12 tháng qua [1]. (Xem ‘Xét nghiệm Pap qua đường hậu môn’ bên dưới và “Tổn thương biểu mô vảy ở hậu môn: Chẩn đoán, sàng lọc, phòng ngừa và điều trị”, phần ‘Tầm soát SIL hậu môn’.)

Nếu Chlamydia trachomatis xét nghiệm dương tính trên miếng gạc trực tràng, nên thực hiện xét nghiệm PCR đối với u lymphogranuloma venereum (LGV) nếu có để xác nhận chẩn đoán. (Xem “Lymphogranuloma venereum”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Tất cả MSM bị viêm tuyến tiền liệt phải được sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác (ví dụ: nhiễm HIV, nhiễm vi rút viêm gan C [HCV]). (Xem “Tầm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục” và “Sàng lọc và chẩn đoán nhiễm vi rút viêm gan C mãn tính”.)

Xét nghiệm Pap qua đường hậu môn

– Vì MSM có nguy cơ mắc HPV- các rối loạn liên quan (ví dụ: mụn cóc / loạn sản hậu môn, ung thư hậu môn), chúng tôi khuyên nên làm xét nghiệm Pap qua đường hậu môn ở tất cả MSM có các triệu chứng hậu môn trực tràng chưa thực hiện trong vòng 12 tháng qua. Dữ liệu được giới hạn để hỗ trợ các khuyến nghị sàng lọc chung cho xét nghiệm Pap qua đường hậu môn ở MSM hoặc các quần thể khác [1]. (Xem “Tổn thương nội biểu mô vảy ở hậu môn: Chẩn đoán, sàng lọc, phòng ngừa và điều trị”, phần ‘Tầm soát SIL hậu môn’.)

Kỹ thuật này bao gồm đưa tăm bông Dacron từ 2 đến 4 cm vào hậu môn và xoay nó 36 độ trong khi nó được lấy ra rất chậm. Nó được cố định theo cách tương tự và được giải thích bằng cách sử dụng các tiêu chí giống hệt như phết tế bào cổ tử cung (tế bào vảy không điển hình có ý nghĩa chưa xác định được [ASCUS], tổn thương trong biểu mô vảy độ thấp [SIL], SIL cấp độ cao).

Các phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn hóa để quản lý dị sản hậu môn đã được phát triển. Nếu có bất thường tế bào hậu môn, nên nội soi độ phân giải cao. Nó được thực hiện theo cách tương tự như soi cổ tử cung, sử dụng kính hiển vi để hình dung rõ hơn ống hậu môn, để xác định các khu vực bất thường và lấy mẫu sinh thiết. Mô được đánh giá bằng cả axit axetic (mô bất thường có màu trắng) và Lugol’s iodine (mô bất thường không nhuộm màu). Mô bệnh học của các vị trí sinh thiết này cho phép phân loại để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh và xử trí thêm. Những kỹ thuật như vậy có thể không được phổ biến rộng rãi. Mặc dù tế bào học bất thường ở hậu môn có khả năng tiên đoán cao về loạn sản hậu môn [11], nhưng không có nghiên cứu kết cục nào ghi nhận việc giảm tỷ lệ tử vong. (Xem phần “Tổn thương biểu mô vảy hậu môn: Chẩn đoán, sàng lọc, phòng ngừa và điều trị”.)

Nội soi

– Nội soi được khuyến khích cho những bệnh nhân đau trực tràng, chảy máu và / hoặc ra máu hoặc chảy mủ và ở những bệnh nhân có thể sờ thấy bất thường trên khám trực tràng kỹ thuật số. Nó được thực hiện bằng cách sử dụng một dụng cụ hình ống nhỏ, cứng được gọi là ống kính anoscope. Chất bôi trơn được áp dụng, và dụng cụ được đưa vào hậu môn, sau đó bộ phận bịt kín (cấu trúc hình nón trung tâm) được loại bỏ. Mỗi góc phần tư của ống hậu môn được kiểm tra với sự hỗ trợ của ánh sáng khi dụng cụ được lấy ra từ từ. Các tổn thương của ống hậu môn, bao gồm trĩ nội, vết nứt, bất thường niêm mạc (ví dụ: mụn cóc, viêm vòi trứng), áp xe và khối u, có thể được hình dung và sinh thiết theo chỉ định.

Hình ảnh

– Chụp X quang thường không cần thiết để đánh giá các triệu chứng hậu môn trực tràng nhưng được đảm bảo ở những bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ có áp xe quanh hậu môn hoặc ung thư hậu môn (xem phần ‘Cách tiếp cận chung’ ở trên và ‘Áp xe quanh hậu môn / lỗ rò hậu môn’ bên dưới và ‘Ung thư hậu môn’ ‘) phía dưới). Siêu âm qua trực tràng hoặc chụp MRI vùng chậu (có và không có thuốc cản quang) được ưu tiên trong bối cảnh này.

Khi nào cần giới thiệu

– Chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa hoặc bác sĩ phẫu thuật trực tràng để được đánh giá và xử trí thêm. được đề nghị trong các trường hợp sau:

● Viêm tuyến tiền liệt không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh hoặc không rõ nguyên nhân gây bệnh

● Áp xe quanh hậu môn / rò hậu môn

● Nghi ngờ hậu môn ung thư

● Rò hậu môn hoặc bệnh trĩ không đáp ứng với điều trị bảo tồn

● Tiêu chảy máu không rõ nguyên nhân

CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

– Nguyên nhân của các triệu chứng hậu môn trực tràng ở nam giới quan hệ tình dục đồng giới (MSM) bao gồm các tình trạng do quan hệ tình dục qua đường hậu môn hoặc các hành vi tình dục khác cho đến các tình trạng phổ biến thường thấy ở dân số chung. MSM có tỷ lệ nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) tăng lên so với nhóm chứng [12]. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục này bao gồm nhiễm HIV, bệnh lậu, nhiễm chlamydia, nhiễm vi rút herpes simplex (HSV), giang mai và nhiễm vi rút gây u nhú ở người (HPV). Nhiễm HPV hậu môn sinh dục có liên quan đến một loạt các biểu hiện lâm sàng, bao gồm mụn cóc hậu môn, loạn sản và ung thư [13-15].

Các tình trạng hậu môn trực tràng có các đặc điểm lâm sàng đặc trưng và nhiều người có thể được chẩn đoán khi khám sức khỏe (bảng 1) [16]. (Xem phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên.)

Viêm tuyến tiền liệt

– Viêm tuyến tiền liệt cấp tính, là tình trạng viêm trực tràng, có thể lây nhiễm từ nguồn gốc hoặc ít phổ biến hơn, là biểu hiện của viêm ruột bệnh (xem phần “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh viêm loét đại tràng ở người lớn”). Ở MSM, nó thường được báo cáo ở những người thực hành giao hợp qua đường hậu môn một cách dễ dàng. Các nguyên nhân truyền nhiễm bao gồm bệnh lậu, nhiễm chlamydia, nhiễm HSV và giang mai [1]. Nhiễm trùng trực tràng gonorrheal thường dẫn đến viêm tuyến tiền liệt, trong khi nhiễm chlamydia đôi khi không có triệu chứng [17]. Tuy nhiên, các đợt bùng phát viêm tuyến tiền liệt liên quan đến u lymphogranuloma venereum (LGV), do Chlamydia trachomatis serovars L1, L2 và L3, đã được báo cáo ở nhóm MSM [18,19]. LGV proctitis gây ra các vết loét, kèm theo máu tụ và đau trực tràng. (Xem phần “Lymphogranuloma venereum”.)

Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng

– Viêm ruột truyền nhiễm biểu hiện với sự khởi phát cấp tính của đau trực tràng, chảy máu và / hoặc chảy mủ thường đi kèm với biểu hiện khẩn cấp. Khám trực tràng bên ngoài thường bình thường nhưng có thể thấy tiết dịch và khám trực tràng kỹ thuật số là đáng chú ý khi đau lan tỏa.

Chẩn đoán viêm tuyến tiền liệt cấp tính được nghi ngờ từ tiền sử và khám sức khỏe, và căn nguyên thường được xác định bằng xét nghiệm STI .

Proctitis nên được phân biệt với proctocolitis, biểu hiện với các triệu chứng của viêm proctitis kết hợp với đau quặn bụng và tiêu chảy,và viêm ruột, có biểu hiện đau quặn bụng và tiêu chảy. Các mầm bệnh đường ruột gây viêm nhiễm proctocol, chẳng hạn như Campylobacter , Shigella , Salmonella , Giardia Entamoeba histolytica , thường không được coi là STIs, nhưng lây truyền qua đường tình dục được mô tả rõ trong nhóm MSM [2]. Những điều kiện này được thảo luận ở những nơi khác. (Xem phần “Nguyên nhân gây tiêu chảy cấp tính do nhiễm trùng và các bệnh do thực phẩm khác ở những nơi giàu tài nguyên” và “Cách tiếp cận người lớn bị tiêu chảy cấp ở những nơi giàu tài nguyên”.)

Ở những người đàn ông bị viêm vòi trứng, nội soi có thể cho thấy bằng chứng viêm hoặc bở niêm mạc. Sự hiện diện của các vết loét có thể gợi ý nguyên nhân là nhiễm LGV, HSV hoặc giang mai. Nhuộm Gram nên được thực hiện trên bất kỳ dịch tiết nào để xác nhận sự hiện diện của bạch cầu đa nhân trung tính. Các xét nghiệm STI nên bao gồm tăm bông hậu môn để tìm bệnh lậu (xét nghiệm khuếch đại axit nucleic [NAAT] hoặc nuôi cấy), chlamydia (NAAT với phản ứng chuỗi polymerase LGV [PCR] nếu NAAT dương tính), HSV (xét nghiệm hoặc nuôi cấy PCR) và máu ngoại vi để tìm bệnh giang mai xét nghiệm huyết thanh học (ví dụ: xét nghiệm nhanh huyết tương [RPR]) [1].

Tất cả MSM bị viêm tuyến tiền liệt phải được sàng lọc các STI khác (ví dụ: nhiễm HIV, nhiễm vi rút viêm gan C (HCV)). (Xem phần “Tầm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục” và “Sàng lọc và chẩn đoán nhiễm vi rút viêm gan C mãn tính”.)

Xử trí

– Viêm tuyến tiền liệt cấp ở MSM có quan hệ tình dục qua đường hậu môn thường biểu hiện một STI [21]. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên được áp dụng cho những bệnh nhân bị chảy mủ trực tràng trong khi chờ kết quả nghiên cứu chẩn đoán (thuật toán 1).

● Đối với tất cả bệnh nhân bị viêm tuyến tiền liệt, chúng tôi đề xuất điều trị bệnh lậu và nhiễm chlamydia. Ceftriaxone 25 mg tiêm bắp một liều duy nhất và doxycycline (1 mg uống hai lần một ngày) trong bảy ngày là phác đồ điển hình.

● Đối với những bệnh nhân bị loét quanh hậu môn hoặc niêm mạc , chúng tôi cũng đề xuất điều trị nhiễm HSV. Valacyclovir 1 gram uống hai lần một ngày trong 7 đến 1 ngày, famciclovir 5 mg uống hai lần một ngày trong 7 đến 1 ngày, hoặc acyclovir 4 mg uống ba lần một ngày trong 7 đến 1 ngày là những phác đồ điển hình. Các khóa học dài hơn có thể cần thiết ở những bệnh nhân không hết triệu chứng khi kết thúc điều trị và bệnh nhân nhiễm HIV.

● Đối với những bệnh nhân bị loét quanh hậu môn hoặc niêm mạc và / hoặc tiết dịch trực tràng có máu, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị LGV nếu họ bị nhiễm HIV hoặc nhiễm chlamydia NAAT trực tràng dương tính. Điều này đòi hỏi phải kéo dài liệu trình doxycycline đến ba tuần.

Tất cả bệnh nhân có nghiên cứu chẩn đoán dương tính nhiễm HSV (PCR hoặc nuôi cấy) hoặc giang mai (RPR dương tính và xét nghiệm khẳng định phản xạ) nên được điều trị nhiễm trùng thích hợp. (Xem “Điều trị nhiễm vi-rút herpes simplex sinh dục” và “Bệnh giang mai: Điều trị và theo dõi”.)

Những khuyến cáo này phù hợp với hướng dẫn STI của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) [1] . Các hướng dẫn đã xuất bản khác ủng hộ việc chờ đợi kết quả vi sinh trước khi bắt đầu điều trị ở những bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ và phạm vi bảo hiểm theo kinh nghiệm đối với nhiễm HSV và giang mai, cũng như bệnh lậu và nhiễm chlamydia ở những bệnh nhân có các triệu chứng nặng [22]. Các nghiên cứu xác định các trung đoàn kháng sinh tối ưu cho viêm proctitis cấp tính còn hạn chế và việc lựa chọn thuốc dựa trên bằng chứng điều trị cho các loại nhiễm trùng khác với các mầm bệnh này.

Nên sắp xếp theo dõi lâm sàng thích hợp để xác nhận giải pháp các triệu chứng. Đối với viêm vòi trứng liên quan đến bệnh lậu hoặc nhiễm khuẩn chlamydia, nên thực hiện xét nghiệm tái nhiễm với mầm bệnh tương ứng sau ba tháng điều trị. Các đối tác gần đây của bệnh nhân bị viêm vòi trứng truyền nhiễm cần được đánh giá, xét nghiệm và điều trị nguyên nhân gây bệnh tương ứng. Nếu không đáp ứng cần phải đánh giá lại ngay lập tức bao gồm cả cấy lặp lại và có thể soi mềm đại tràng kết hợp sinh thiết. (Xem “Điều trị nhiễm Chlamydia trachomatis”, phần “Viêm tuyến tiền liệt” và “Điều trị nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae không biến chứng”, phần “Proctitis” và “Lymphogranuloma venereum”, phần “Liệu pháp theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm vòi trứng”.)

Áp xe quanh hậu môn / rò hậu môn – Áp xe quanh hậu môn (hình 1) và lỗ rò hậu môn bắt nguồn từ một tuyến hậu môn bị nhiễm trùng và biểu hiện các biểu hiện khác nhau của cùng một quá trình bệnh. Áp xe quanh hậu môn có biểu hiện đau, chảy máu và / hoặc tiết dịch,đặc biệt là với đại tiện, và có thể tái phát. Đau khu trú hoặc lan tỏa và đầy dưới niêm mạc có trên khám trực tràng kỹ thuật số. Rò hậu môn biểu hiện như một áp xe quanh hậu môn “không lành” hoặc chảy mủ mãn tính. Tiết dịch hoặc một đường rò có thể nhìn thấy ở vùng quanh hậu môn. Chẩn đoán áp xe quanh hậu môn được gợi ý bằng cách khám sức khỏe và được xác nhận bằng siêu âm qua trực tràng hoặc chụp cộng hưởng từ vùng chậu (MRI) (có và không có thuốc cản quang) cho thấy một tổn thương dạng nang, sau đó là rạch và cấy dịch. Phẫu thuật có thể được yêu cầu đối với áp xe quanh hậu môn (rạch và tiết dịch) và rò hậu môn (cắt lỗ rò). Chi tiết về quản lý được mô tả ở nơi khác. (Xem “Áp xe quanh hậu môn và quanh trực tràng”, phần “Xử trí” và “Rò hậu môn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và nguyên tắc xử trí”, phần “Nguyên tắc xử trí”.)

Mụn cóc / loạn sản hậu môn – Hậu môn mụn cóc (hình 2) và loạn sản thường không có triệu chứng. Có thể có tiền sử mắc các bệnh liên quan đến HPV ở bộ phận sinh dục trước đây (ví dụ: mụn cóc, loạn sản). Mụn cóc ở hậu môn, thay đổi đáng kể về số lượng và kích thước, xuất hiện dưới dạng tổn thương sẩn màu da có thể nhìn thấy khi khám bên ngoài trực tràng. Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số thường bình thường và nội soi có thể thấy các tổn thương niêm mạc dạng sẩn màu trắng, biểu hiện là mụn cóc bên trong. Chẩn đoán sùi mào gà hậu môn được xác định bằng cách khám sức khỏe và chẩn đoán chứng loạn sản hậu môn bằng xét nghiệm Pap. Kỹ thuật xét nghiệm Pap qua đường hậu môn được mô tả dưới đây. (Xem phần ‘Xét nghiệm Pap qua đường hậu môn’ ở trên.)

Điều trị mụn cóc ở hậu môn bao gồm liệu pháp do bệnh nhân áp dụng (ví dụ: imiquimod, podophyllotoxin) hoặc do bác sĩ lâm sàng (ví dụ: áp lạnh, axit trichloroacetic) thực hiện (xem “Condylomata acuminata (mụn cóc sinh dục): Quản lý bệnh acuminata Condylomata bên ngoài ở nam giới”). Xử trí loạn sản hậu môn được mô tả ở những nơi khác. (Xem “Tổn thương biểu mô vảy hậu môn: Chẩn đoán, tầm soát, phòng ngừa và điều trị”.)

Ung thư hậu môn

– Ung thư hậu môn phổ biến ở MSM hơn so với dân số chung [15 ], và nguy cơ gia tăng đáng kể ở những người bị nhiễm HIV. Trong một cuộc khảo sát dựa trên dân số kiểm tra tỷ lệ ung thư của bệnh nhân AIDS từ 198 đến 26, tỷ lệ mắc các bệnh ung thư liên quan đến AIDS (ví dụ: Sarcoma Kaposi) đã giảm mạnh, trong khi tỷ lệ mắc một số bệnh ung thư không xác định AIDS (ví dụ: ung thư hậu môn ), tăng lên [23]. Trong số những bệnh nhân bị ung thư hậu môn, những người nhiễm HIV tại thời điểm chẩn đoán trẻ hơn những người không nhiễm HIV [24].

Ung thư hậu môn, thường thuộc loại tế bào vảy, có biểu hiện chảy máu trực tràng và / hoặc đau khi đại tiện. Khối lượng phân có thể giảm về kích thước và có thể có tiền sử sụt cân gần đây. Có thể có tiền sử về các tình trạng liên quan đến HPV trước đây (ví dụ: mụn cóc, loạn sản). Khám trực tràng bên ngoài nói chung là bình thường và một khối cứng không lõm thường có thể phát hiện được khi khám trực tràng kỹ thuật số. Chẩn đoán ung thư hậu môn được gợi ý bằng khám sức khỏe và xác nhận bằng siêu âm qua trực tràng hoặc chụp MRI vùng chậu (có và không có thuốc cản quang) sau đó sinh thiết. Quản lý, bao gồm hóa trị, được mô tả ở những nơi khác. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và giai đoạn ung thư hậu môn”, phần “Đặc điểm lâm sàng” và “Điều trị ung thư hậu môn”, phần “Ung thư tế bào vảy của ống hậu môn”.)

Hậu môn nứt

– Rò hậu môn là vết rách theo chiều dọc của niêm mạc ống hậu môn xa đến đường răng giả (hình 3). Rò có thể là nguyên phát (ví dụ: do chấn thương tại chỗ) hoặc ít phổ biến hơn là thứ phát do một tình trạng bệnh lý tiềm ẩn (ví dụ: bệnh ác tính, nhiễm trùng). Rò hậu môn có thể tái phát, biểu hiện đau dữ dội, đặc biệt dễ nhận thấy khi đi đại tiện và chảy máu từng đợt. Máu có màu đỏ tươi và có thể nhỏ xuống bồn cầu khi đại tiện hoặc được ghi chú trên giấy vệ sinh. Rò thường nằm ở đường giữa hậu môn sau và có thể nhìn thấy trên nội soi. Chúng xảy ra thường xuyên hơn ở MSM, những người tham gia giao hợp qua đường hậu môn một cách dễ dàng và cũng có liên quan đến táo bón mãn tính. Chẩn đoán rò hậu môn được xác định bằng cách khám sức khỏe.

Xử trí ban đầu bao gồm các biện pháp thận trọng (ví dụ: tăng cường chất xơ, sử dụng thuốc làm mềm phân, tắm tại chỗ) kết hợp với thuốc giãn mạch tại chỗ (ví dụ: nifedipine Thuốc mỡ .3% bôi ba lần mỗi ngày) để giãn cơ thắt hậu môn. Bệnh nhân phải là công cụngừng giao hợp qua đường hậu môn trong giai đoạn chữa bệnh. Các vết nứt khó quản lý y tế có thể cần can thiệp phẫu thuật. (Xem “Rò hậu môn: Xử trí y tế” và “Rò hậu môn: Xử trí phẫu thuật”.)

Bệnh trĩ

– Trĩ (hình 4 và hình 5) là cấu trúc mạch máu bình thường ở hậu môn kênh, phát sinh từ một kênh các mô liên kết động mạch chảy vào các tĩnh mạch trĩ trên và dưới. Chúng nằm ở lớp dưới niêm mạc ở phần dưới trực tràng và có thể ở bên ngoài, bên trong hoặc hỗn hợp tùy theo vị trí của chúng đối với đường răng giả. Bệnh trĩ nội được phân loại theo mức độ sa ra khỏi ống hậu môn.

Triệu chứng trĩ thường xuyên tái phát, biểu hiện ra máu nhiều nhất là khi đại tiện. Máu có màu đỏ tươi và có thể nhỏ xuống bồn cầu khi đại tiện hoặc được ghi chú trên giấy vệ sinh. Bệnh trĩ ngoại hình thành có đặc điểm là đau và căng. Bệnh trĩ, có biểu hiện như các mạch máu giãn ra, có thể nhìn thấy khi khám bên ngoài trực tràng. Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số có thể thấy đau và trĩ nội có thể được nhìn thấy khi nội soi. Chẩn đoán bệnh trĩ được thiết lập bằng cách khám sức khỏe. (Xem “Bệnh trĩ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Xử trí ban đầu bệnh trĩ bao gồm các biện pháp bảo tồn (ví dụ: tăng cường chất xơ, sử dụng thuốc làm mềm phân, tắm tại chỗ); Thuốc bôi giảm đau hoặc kem chống viêm có thể hữu ích trong một số trường hợp. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với quản lý bảo tồn, các thủ thuật tại phòng khám, bao gồm thắt dây cao su, liệu pháp xơ hóa và đông máu bằng tia hồng ngoại, có thể được bảo hành. Trĩ lớn hơn và những bệnh liên quan đến sa trực tràng có thể cần phẫu thuật cắt bỏ. Trĩ ngoại cấp tính, thường đáp ứng với các biện pháp bảo tồn, có thể được quản lý bằng phương pháp cắt bỏ tại văn phòng nếu việc kiểm soát đau có vấn đề. (Xem phần “Điều trị triệu chứng bệnh trĩ tại nhà và văn phòng” và “Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ”.)

Ngứa hậu môn

– Ngứa hậu môn (hình 6) thường vô căn và có liên quan do tích tụ độ ẩm, cọ xát vùng mông cùng với việc đi lại và vệ sinh không đầy đủ. Lau khu vực bằng giấy vệ sinh và gãi sẽ làm giảm triệu chứng này. Trong một số ít trường hợp, ngứa hậu môn có thể do các bệnh lý khác, bao gồm giun kim, nhiễm nấm da hoặc viêm da không do nhiễm trùng (ví dụ: bệnh vẩy nến). Khám bên ngoài trực tràng thấy da hậu môn bị viêm. Đối với bệnh nhân nghi nhiễm giun kim, có thể thực hiện xét nghiệm băng tìm trứng Enterobius vermicularis . Xử trí ngứa hậu môn bao gồm giải quyết (các) nguyên nhân cơ bản và các biện pháp bảo tồn (ví dụ: cải thiện vệ sinh hậu môn, sử dụng thuốc mỡ oxit kẽm để bảo vệ da hậu môn, hydrocortisone tại chỗ và thuốc kháng histamine uống khi cần thiết để kiểm soát ngứa). Capsaicin dùng tại chỗ có thể có hiệu quả để điều trị các trường hợp chịu lửa. (Xem “Cách tiếp cận bệnh nhân ngứa hậu môn”, phần “Xử trí”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Các triệu chứng hậu môn trực tràng ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) có thể do các tình trạng liên quan đến các bệnh nhiễm trùng mà họ có nguy cơ tăng cao (ví dụ: viêm vòi trứng, áp xe quanh hậu môn / lỗ rò hậu môn, mụn cóc / loạn sản hậu môn, ung thư hậu môn) hoặc các bệnh lý gặp ở dân số chung (ví dụ: nứt hậu môn, trĩ, ngứa hậu môn) (bảng 1). (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Nguyên nhân của các triệu chứng hậu môn trực tràng ở MSM thường được gợi ý bởi các kết quả khám sức khỏe và tiền sử (bảng 1). Bệnh nhân nên được đánh giá bằng cách thu thập tiền sử chi tiết, thực hiện khám bên ngoài trực tràng để tìm các bất thường có thể nhìn thấy và thực hiện kiểm tra trực tràng kỹ thuật số để tìm các bất thường sờ thấy. Ngoài ra, nội soi được khuyến khích cho những bệnh nhân bị đau trực tràng, chảy máu và / hoặc chảy máu hoặc mủ và ở những bệnh nhân có thể sờ thấy bất thường trên khám trực tràng kỹ thuật số. Nếu khám trực tràng kỹ thuật số cho thấy bất thường sờ thấy không thể nhìn thấy trên nội soi, bệnh nhân nên được giới thiệu để siêu âm qua trực tràng hoặc chụp cộng hưởng từ vùng chậu (MRI) (có và không có thuốc cản quang) để xác định xem phát hiện này có phải là tổn thương dạng nang hay đặc hay không. (Xem ‘Cách tiếp cận chung’ ở trên.)

● Vì MSM có nhiều nguy cơ mắc bệnh viêm vòi trứng truyền nhiễm và các bệnh lây truyền qua đường tình dục sinh dục (STIs), chúng tôi khuyên bạn nên mắc STIthử nghiệm ở tất cả những bệnh nhân như vậy. Các xét nghiệm STI nên bao gồm tăm bông hậu môn để tìm bệnh lậu (xét nghiệm khuếch đại axit nucleic [NAAT] hoặc nuôi cấy), chlamydia (NAAT), virus herpes simplex (HSV; xét nghiệm hoặc nuôi cấy chuỗi polymerase [PCR]), máu ngoại vi để xét nghiệm huyết thanh giang mai (huyết tương nhanh reagin [RPR]) và xét nghiệm Pap qua đường hậu môn nếu chúng không được thực hiện trong vòng 12 tháng qua. (Xem ‘Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm’ ở trên và ‘Xét nghiệm Pap qua đường hậu môn’ ở trên.)

● Viêm vòi nhiễm trùng biểu hiện với sự khởi phát cấp tính của đau trực tràng, chảy máu và / hoặc chảy mủ. Khám trực tràng bên ngoài thường bình thường nhưng có thể thấy tiết dịch, và kiểm tra trực tràng kỹ thuật số là đáng chú ý đối với đau lan tỏa. Các xét nghiệm STI nên bao gồm tăm bông hậu môn để tìm bệnh lậu (NAAT hoặc nuôi cấy), chlamydia (NAAT với PCR lymphogranuloma venereum [LGV], nếu có, nếu NAAT dương tính), HSV (xét nghiệm hoặc nuôi cấy PCR) và máu ngoại vi để xét nghiệm huyết thanh giang mai. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm vòi trứng do nhiễm trùng nên được cung cấp kết quả nghiên cứu chẩn đoán đang chờ xử lý (thuật toán 1) (xem ‘Proctitis’ ở trên):

• Đối với tất cả bệnh nhân bị viêm vòi trứng, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bệnh lậu và nhiễm chlamydia (độ 2C). Ceftriaxone 25 mg tiêm bắp một liều duy nhất và doxycycline (1 mg uống hai lần một ngày) trong bảy ngày là phác đồ điển hình.

• Đối với những bệnh nhân bị loét quanh hậu môn hoặc niêm mạc , chúng tôi cũng đề xuất điều trị nhiễm HSV (Lớp 2C). Valacyclovir 1 gram uống hai lần một ngày trong 7 đến 1 ngày, famciclovir 5 mg uống hai lần một ngày trong 7 đến 1 ngày, hoặc acyclovir 4 mg uống ba lần một ngày trong 7 đến 1 ngày là những phác đồ điển hình. Các khóa học dài hơn có thể cần thiết ở những bệnh nhân không hết triệu chứng khi kết thúc điều trị và bệnh nhân nhiễm HIV.

• Đối với những bệnh nhân có vết loét quanh hậu môn hoặc niêm mạc và / hoặc tiết dịch trực tràng có máu, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị LGV nếu họ bị nhiễm HIV hoặc nhiễm chlamydia NAAT trực tràng dương tính (Độ 2C). Điều này đòi hỏi phải kéo dài liệu trình doxycycline đến ba tuần.

Tất cả bệnh nhân có nghiên cứu chẩn đoán dương tính nhiễm HSV (PCR hoặc nuôi cấy) hoặc giang mai (RPR dương tính và xét nghiệm khẳng định phản xạ) nên được điều trị nhiễm trùng thích hợp. (Xem phần “Điều trị nhiễm vi rút herpes simplex sinh dục” và “Bệnh giang mai: Điều trị và theo dõi”.)

● Đặc biệt là áp xe quanh hậu môn có biểu hiện đau, chảy máu và / hoặc tiết dịch với đại tiện, và có thể tái phát. Teo và đầy dưới niêm mạc có trên khám trực tràng kỹ thuật số. Rò hậu môn biểu hiện như một áp xe quanh hậu môn “không lành” hoặc chảy mủ mãn tính. Tiết dịch hoặc một đường rò có thể nhìn thấy ở vùng quanh hậu môn. Chẩn đoán áp xe quanh hậu môn được gợi ý bằng cách khám sức khỏe và được xác nhận bằng siêu âm qua trực tràng hoặc chụp cộng hưởng từ vùng chậu (MRI) (có và không có thuốc cản quang) cho thấy một tổn thương dạng nang, sau đó là rạch và cấy dịch. (Xem phần “Áp xe quanh hậu môn / rò hậu môn” ở trên.)

● Mụn cóc và loạn sản hậu môn nói chung không có triệu chứng và có thể cùng tồn tại ở bệnh nhân. Chúng thay đổi đáng kể về số lượng và kích thước, xuất hiện dưới dạng tổn thương sẩn màu da có thể nhìn thấy khi khám bên ngoài trực tràng. Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số thường bình thường và nội soi có thể thấy các tổn thương niêm mạc dạng sẩn màu trắng, biểu hiện là mụn cóc bên trong. (Xem phần “Mụn cóc / loạn sản hậu môn” ở trên.)

● Ung thư hậu môn có biểu hiện chảy máu trực tràng và / hoặc đau khi đại tiện. Khối lượng phân có thể giảm về kích thước và có thể có tiền sử sụt cân gần đây. Khám trực tràng bên ngoài nói chung là bình thường và một khối cứng không lõm thường có thể phát hiện được khi khám trực tràng kỹ thuật số. Chẩn đoán được gợi ý bằng khám lâm sàng và được xác nhận bằng siêu âm qua trực tràng hoặc chụp MRI vùng chậu (có và không có thuốc cản quang) sau đó sinh thiết. (Xem phần ‘Ung thư hậu môn’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here