Đánh giá ho bán cấp và ho mãn tính ở người lớn

0
33

GIỚI THIỆU

– Triệu chứng ho, nguyên nhân gây ra cho khoảng 3 triệu lượt bác sĩ lâm sàng hàng năm ở Hoa Kỳ, là một trong những triệu chứng phổ biến nhất khi chăm sóc bệnh nhân ngoại trú [1 ]. Trong thực hành phổi cho bệnh nhân ngoại trú, việc đánh giá và xử trí ho dai dẳng có thể chiếm tới 4 phần trăm thể tích thực hành [2].

Ho có thể được phân loại dựa trên thời gian ho; trong mỗi loại có khả năng chẩn đoán. Ho cấp tính tồn tại dưới ba tuần và thường gặp nhất là do nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính. Các cân nhắc khác bao gồm đợt cấp của bệnh phổi mãn tính tiềm ẩn, viêm phổi và thuyên tắc phổi.

Ho kéo dài hơn ba tuần là bán cấp (ba đến tám tuần) hoặc mãn tính (hơn tám tuần ) [1]. Bệnh nhân đến khám vì ho mãn tính thường là nữ [3-5]. Trong số những bệnh nhân bị ho mãn tính, phụ nữ có xu hướng ho thường xuyên hơn và có độ nhạy phản xạ ho cao hơn so với nam giới [4].

Các căn nguyên, biến chứng và đánh giá ho bán cấp và mãn tính thường gặp sẽ được xem xét tại đây . Việc điều trị ho bán cấp và ho mãn tính được mô tả riêng biệt. (Xem phần “Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn”.)

COUGH REFLEX ARC

– Mỗi cơn ho xảy ra thông qua sự kích thích của một cung phản xạ phức tạp. Điều này được bắt đầu bởi sự kích thích của các thụ thể ho không chỉ tồn tại trong biểu mô của đường hô hấp trên và dưới, mà còn ở màng tim, thực quản, cơ hoành và dạ dày. Các thụ thể hóa học nhạy cảm với axit, lạnh, nhiệt, các hợp chất giống như capsaicin và các chất kích ứng hóa học khác kích hoạt phản xạ ho thông qua việc kích hoạt các kênh ion của các lớp vanilloid loại 1 (TRPV1) và điện thế thụ thể thoáng qua ankyrin loại 1 (TRPA1) [6-11]. (Xem “Kiểm soát thần kinh của đường thở”, phần “Điều hòa phản xạ”.)

Các thụ thể ho cơ học có thể bị kích thích bởi các tác nhân như chạm hoặc dịch chuyển. Các thụ thể ở thanh quản và khí quản phản ứng với cả kích thích cơ học và hóa học.

Xung động từ các thụ thể ho được kích thích đi qua đường hướng tâm qua dây thần kinh phế vị đến “trung tâm ho” trong hành tủy, bản thân nó có thể chịu sự kiểm soát của một số các trung tâm vỏ não cao hơn. Sự khác biệt liên quan đến giới tính về độ nhạy của phản xạ ho giải thích quan sát rằng phụ nữ có nhiều khả năng bị ho mãn tính hơn nam giới [1,12-14]. Trung tâm ho tạo ra một tín hiệu truyền đi xuống các dây thần kinh vận động phế vị, phế quản và tủy sống đến cơ hô hấp để tạo ra tiếng ho (hình 1).

CÁC LOẠI TIỂU HỌC

– Phổ biến nhất căn nguyên của ho mãn tính là hội chứng ho đường thở trên (do chảy dịch mũi sau), hen suyễn và trào ngược dạ dày thực quản [1-3,15-2]. Tuy nhiên, một số nguyên nhân quan trọng khác cũng phải được xem xét ở những bệnh nhân có biểu hiện ho dai dẳng. Ví dụ, căn nguyên sau nhiễm trùng là nguyên nhân đặc biệt phổ biến của ho bán cấp, ho thường kéo dài rất lâu sau khi các triệu chứng cấp tính khác của nhiễm trùng biến mất. Một nghiên cứu chỉ ra rằng ở gần một nửa số bệnh nhân, ho bán cấp sau nhiễm trùng và tự khỏi mà không cần điều trị cụ thể [21].

Ho cũng có thể là một biến chứng của điều trị bằng thuốc, đặc biệt là với thuốc ức chế men chuyển (ACE). .

Các nguyên nhân khác ít gặp hơn gây ho mãn tính bao gồm một số rối loạn ảnh hưởng đến đường thở (viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không mũi, viêm phế quản mãn tính, giãn phế quản, ung thư, dị vật) hoặc nhu mô phổi (bệnh phổi kẽ, áp xe phổi) (Bảng 1). Nguyên nhân được xác định ở 75 đến 9 phần trăm bệnh nhân bị ho mãn tính [2,15,17]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể bị ho mãn tính không rõ nguyên nhân trong nhiều năm, mặc dù đã được đánh giá rộng rãi. Căn nguyên của cái gọi là “ho mãn tính vô căn” vẫn chưa được biết rõ; Sự nhạy cảm của phản xạ ho quá mức đã được gợi ý [5,22].

Hội chứng ho đường thở trên

– Một số nghiên cứu cho thấy rằng hội chứng ho đường thở trên liên quan đến chảy dịch mũi sau là nguyên nhân phổ biến của bán cấp và ho mãn tính [2,3,17,21]. Các lý do cơ bản dẫn đến chảy nước mũi sau bao gồm viêm mũi dị ứng, dị ứng lâu năm và vận mạch; viêm mũi họng cấp tính; và viêm xoang [23]. Một khi chất tiết có trong đường thở trên, ho có thể được gây ra by kích thích các thụ thể ho trong niêm mạc thanh quản. (Xem phần “Tổng quan về viêm mũi”.)

Các triệu chứng của chảy dịch mũi sau bao gồm chảy dịch mũi thường xuyên, cảm giác chất lỏng nhỏ xuống phía sau cổ họng và thường xuyên hắng giọng [2]. Tuy nhiên, chảy dịch mũi sau cũng có thể “im lặng”, do đó việc không có các triệu chứng này không nhất thiết loại trừ chẩn đoán [17]. Các manh mối khi khám lâm sàng là sự xuất hiện của đá cuội ở niêm mạc mũi họng và sự xuất hiện của dịch tiết trong vòm họng.

Do các triệu chứng và dấu hiệu của chảy dịch mũi sau không đặc hiệu nên không có tiêu chí xác định nào để chẩn đoán. cuối cùng là phản ứng với liệu pháp đảm bảo chẩn đoán. Khi không rõ nguyên nhân cụ thể thay thế cho ho, nên thử liệu pháp nhỏ giọt sau mũi theo kinh nghiệm trước khi bắt tay vào công việc chẩn đoán mở rộng các căn nguyên khác [1]. Bằng chứng chụp X quang về sự dày lên của niêm mạc là một phát hiện tương đối không đặc hiệu, và các nghiên cứu chụp X quang thường không được chỉ định trừ khi điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm mũi mãn tính không thành công [24].

Hen phế quản

– Hen phế quản là bệnh thứ hai nguyên nhân hàng đầu gây ho dai dẳng ở người lớn và là nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em [25]. Ho do hen suyễn thường kèm theo thở khò khè từng cơn và khó thở; tuy nhiên, nó cũng có thể là biểu hiện duy nhất của một dạng hen suyễn được gọi là “hen suyễn biến thể ho” [26-28]. Hen suyễn dạng ho có thể tiến triển bao gồm thở khò khè và khó thở [29]. (Xem phần “Hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”.)

Chẩn đoán hen suyễn được đề xuất khi bệnh nhân bị dị ứng hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh hen suyễn. Ho liên quan đến hen suyễn có thể theo mùa, có thể sau nhiễm trùng đường hô hấp trên, hoặc có thể nặng hơn khi tiếp xúc với không khí lạnh, khô, bụi, nấm mốc hoặc với một số loại khói hoặc mùi thơm. Ho kèm theo thở khò khè hoặc khó thở hoặc ho xảy ra sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta cũng gợi ý bệnh hen suyễn.

Trong một số trường hợp, ho kèm theo tắc nghẽn dòng khí có thể đảo ngược [3]. Ở những bệnh nhân khác, đo phế dung cơ bản là bình thường, nhưng tăng tiết khí quản có thể được chứng minh bằng xét nghiệm giãn phế quản [15,26]. Tuy nhiên, ở một bệnh nhân bị ho dai dẳng, sự hiện diện của tắc nghẽn dòng khí có thể đảo ngược hoặc xét nghiệm phân bổ phế quản dương tính không nhất thiết chứng minh rằng ho là thứ phát của bệnh hen suyễn. Ví dụ, một nghiên cứu đã đánh giá công dụng của phương pháp đo phế dung trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản trong việc dự đoán hen suyễn là nguyên nhân gây ra ho [2]. Đo xoắn ốc dương tính giả ở 33% bệnh nhân, và thử thách methacholine dương tính giả ở 22%. Do đó, cách tốt nhất để xác nhận hen suyễn là một nguyên nhân gây ho là chứng minh sự cải thiện ho bằng liệu pháp thích hợp cho bệnh hen suyễn (ví dụ, hai đến bốn tuần sử dụng glucocorticoid dạng hít [31]).

Bệnh nhân hoạt động hen suyễn thường có viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan. Việc chẩn đoán viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không cần xem xét ở bệnh nhân dị ứng có ho mãn tính vô căn và tăng bạch cầu ái toan trong đờm nếu không có tăng tiết khí quản. (Xem ‘Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan’ bên dưới.)

Oxit nitric thở ra (NO) đã được nghiên cứu như một yếu tố dự báo phản ứng với glucocorticoid dạng hít ở cả bệnh hen suyễn và viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không do hen. NO thở ra và bạch cầu ái toan trong đờm có tương quan trong những tình trạng này [32]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã cho thấy NO thở ra là một yếu tố dự báo tốt về phản ứng của ho mãn tính với steroid dạng hít [33], trong khi các nghiên cứu khác thì không [34]. Lời giải thích cho sự khác biệt này một phần có thể liên quan đến giá trị nào được chọn để phản ánh NO thở ra tăng cao bất thường.

Trào ngược dạ dày thực quản

– Trào ngược dạ dày thực quản thường được báo cáo là nguyên nhân phổ biến thứ hai hoặc thứ ba gây ho dai dẳng [1,2,15,17], mặc dù đây là nguyên nhân phổ biến nhất nguyên nhân trong một số báo cáo, xảy ra ở 3 đến 4 phần trăm bệnh nhân [18,35]. Nhiều bệnh nhân phàn nàn về các triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản (ợ chua hoặc có vị chua trong miệng); tuy nhiên, những triệu chứng này không có ở hơn 4 phần trăm bệnh nhân ho do trào ngược [2,15,36,37]. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn”.)

Một số yếu tố có thể gây ra ho do trào ngược dạ dày thực quản [37-4]:

● Kích thích các thụ thể ở đường hô hấp trên (ví dụ: trong thanh quản).

● Hút các chất trong dạ dày, dẫn đến kích thích các thụ thể ở đường hô hấp dưới.

● Phản xạ ho thực quản-khí quản do trào ngược axit vào thực quản xa. Trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân bị ho mãn tính và trào ngược, việc truyền axit vào thực quản đoạn xa làm tăng tần suất ho một cách đáng kể [41]. Tác dụng này không có ở các đối tượng đối chứng không bị ho mãn tính. Ho do axit đã giảm đáng kể bằng cách điều trị trước bằng ipratropium dạng hít hoặc thuốc gây tê tại chỗ (lignocaine) được đưa vào thực quản.

Sự hiện diện của ho do trào ngược dạ dày thực quản có thể gợi ý bởi nuốt bari bất thường, nhưng nghiên cứu này âm tính ở đa số bệnh nhân và nhiều bệnh nhân trào ngược không bị ho [2]. Theo dõi pH thực quản kéo dài (24 giờ), được thực hiện lý tưởng với các chất đánh dấu sự kiện để cho phép tương quan giữa ho với pH thực quản, thường được coi là nghiên cứu chẩn đoán tối ưu, với độ nhạy vượt quá 9% [1,2,15,37]. Tuy nhiên, ngay cả với liệu pháp chống trào ngược tối đa, một số bệnh nhân có kết quả tích cực khi theo dõi pH thực quản vẫn tiếp tục ho [42].

Rối loạn chức năng thực quản, có hoặc không có bằng chứng của GERD, dường như phổ biến ở bệnh nhân ho mãn tính . Tuy nhiên, vai trò của áp kế thực quản trong việc đánh giá vẫn còn được xác định [43-45].

Trào ngược dạ dày thực quản cũng có thể góp phần vào các triệu chứng hen suyễn. (Xem “Trào ngược dạ dày thực quản và hen suyễn”.)

Trào ngược thanh quản

– Trào ngược thanh quản (LPR) là sự di chuyển ngược dòng của các chất trong dạ dày (axit và các enzym như pepsin) vào thanh quản dẫn đến các triệu chứng liên quan đến thanh quản / hạ họng [46]. Hầu hết bệnh nhân tương đối không biết về LPR với chỉ 35% báo cáo chứng ợ nóng. Các triệu chứng LPR điển hình bao gồm khó nói / khàn giọng, ho mãn tính, khó nuốt nhẹ và hắng giọng không hiệu quả. (Xem phần “Trào ngược thanh quản”.)

LPR chủ yếu được xem như một vấn đề về cơ thắt thực quản trên (UES) chủ yếu xảy ra ở tư thế thẳng trong thời gian gắng sức (ví dụ: cúi gập người, Valsalva, tập thể dục) . Ngược lại, GERD được cho là một vấn đề của cơ vòng thực quản dưới và chủ yếu xảy ra ở tư thế nằm nghiêng. Có vẻ như tỷ lệ rối loạn chức năng thực quản thấp hơn trong LPR so với GERD.

Đánh giá trực tiếp qua nội soi thanh quản có thể hỗ trợ chẩn đoán ho do trào ngược. Ban đỏ arytenoid, phù nề và viêm họng thường gợi ý trào ngược thanh quản và hầu họng, và khi được phát hiện, bạn nên chỉ định một đợt điều trị trào ngược với việc theo dõi tình trạng ho khi điều trị như vậy.

Trở kháng nội họng đa kênh (MII) đã được sử dụng để đánh giá trào ngược thanh quản và thực quản cao ở bệnh nhân ho mãn tính. Trong số 49 bệnh nhân bị ho mãn tính không rõ nguyên nhân đã trải qua MII, 73% có biến cố thực quản đoạn gần không thông. Hơn nữa, gần một nửa trong số này đã phẫu thuật chống trào ngược, 1% đã giải quyết được toàn bộ hoặc đáng kể tình trạng ho [47]. Các tác giả kết luận rằng cách tiếp cận “lấy pH làm trung tâm” có thể không đủ để đánh giá ho liên quan đến trào ngược, điều này có thể giải thích cuộc tranh luận vẫn còn tồn tại trong một số giới về mối quan hệ giữa GERD và ho [48].

Tỷ lệ ho mãn tính ở bệnh nhân mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) có thể vượt quá 3% [49], có thể liên quan đến GERD [5]. Điều trị áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) cải thiện đáng kể tình trạng ho ở những bệnh nhân OSA như vậy, và lợi ích này có thể là do tác động lên GERD [51].

Nhiễm trùng đường hô hấp

– Ho sau nhiễm vi rút hoặc nhiễm trùng đường hô hấp trên khác có thể tồn tại hơn tám tuần sau khi nhiễm trùng cấp tính [52]. Các trường hợp như vậy gia tăng tần suất trong các đợt bùng phát Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, và Bordetella pertussis [1,53,54]. (Xem phần “Viêm phế quản cấp tính ở người lớn”.)

Một số cơ chế có thể liên quan lẫn nhau có thể gây ra ho trong bối cảnh này:

● Dịch tiết ra từ mũi sau có thể kích thích các thụ thể ở đường hô hấp trên đường ống. Liệu pháp kháng histamine làm thông mũi có thể có hiệu quả trong việc giảm tiết dịch mũi, tắc nghẽn mũi, thông cổ họng và ho [55].

● Tăng cường độ nhạy của dây thần kinh đường thở, được đánh giá bằng thực nghiệm bằng nồng độ của capsaicin hít cần thiết để giảm ho, có thể xuất hiện sau rnhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ho không rõ nguyên nhân [56]. Có thể giải thích cho phản ứng này là do sự tiếp xúc của các dây thần kinh hướng tâm, nằm ngay bên dưới các điểm nối chặt chẽ của biểu mô, do hậu quả của hoại tử biểu mô do virus gây ra [57].

● Viêm đường thở sau nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính do virus có liên quan đến tình trạng tăng phản ứng của đường thở và khả năng bị ho cũng như co thắt đường thở [57,58].

Ho gà là một nguyên nhân phổ biến nhưng chưa được công nhận ho dai dẳng ở thanh thiếu niên và người lớn [59]. Tại Hoa Kỳ, việc ghi nhận bệnh ho gà ở thanh thiếu niên và người lớn đã tăng lên đáng kể trong thập kỷ qua [6,61]. Trong một loạt 75 người lớn bị ho kéo dài hơn hai tuần, 21% đáp ứng các tiêu chuẩn huyết thanh học về nhiễm trùng ho gà mặc dù nuôi cấy âm tính với Bordetella pertussis [62]. Tuy nhiên, các nghiên cứu huyết thanh học chính xác hiếm khi có sẵn và có thể khó giải thích, làm phức tạp thêm việc xác nhận chẩn đoán này [63,64]. (Xem phần “Nhiễm trùng ho gà ở thanh thiếu niên và người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Một số bệnh nhân dường như mắc bệnh chèn ép do vi khuẩn không nghi ngờ ở đường thở lớn, trong trường hợp không có giãn phế quản, là nguyên nhân gây ho mãn tính . Đánh giá qua nội soi phế quản và lấy mẫu vi sinh đường thở dẫn đến chẩn đoán này trong một loạt 15 bệnh nhân được đánh giá tại một trung tâm duy nhất về ho mà vẫn không giải thích được sau khi đánh giá rộng rãi [65]. Trong khi bốn trong số những bệnh nhân này mắc bệnh hệ thống tiềm ẩn, những người còn lại không có bằng chứng về sự tổn hại miễn dịch. Liệu pháp kháng sinh tích cực, dựa trên kết quả của nuôi cấy nội soi phế quản, giúp cải thiện hoặc loại bỏ ho ở tất cả bệnh nhân. Tỷ lệ phổ biến của rối loạn này và thời gian điều trị kháng sinh thích hợp vẫn còn phải được xác định.

Thuốc ức chế men chuyển

– Ho khan là một biến chứng được công nhận rõ ràng khi điều trị bằng chuyển đổi angiotensin chất ức chế men (ACE), xảy ra ở 15% bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc này [14,66]. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của ho chưa được biết một cách chắc chắn, nhưng người ta thường đưa ra giả thuyết rằng sự tích tụ bradykinin, thường bị phân hủy một phần bởi ACE, có thể kích thích các sợi C hướng tâm trong đường thở [67]. (Xem “Các tác dụng phụ chính của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II”, phần “Ho”.)

Quan sát quan trọng là ho dường như không xảy ra với tần suất gia tăng ở những bệnh nhân được điều trị bằng Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (không làm tăng nồng độ kinin) phù hợp với giả thuyết kinin. Một đánh giá về các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỷ lệ ho với losartan tương tự như với giả dược (3 đến 3,4 phần trăm) và thấp hơn rất nhiều so với các thuốc ức chế ACE (1,6 phần trăm) [68]. Một nghiên cứu lớn khác đánh giá những bệnh nhân có tiền sử ho do ức chế men chuyển trước đó; tỷ lệ ho tái phát cao hơn nhiều khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển (72%) so với losartan hoặc hydrochlorothiazide (29 đến 34%) [69]. (Xem phần “Ức chế hệ thống renin-angiotensin trong điều trị tăng huyết áp”.)

Ho do ức chế men chuyển có những đặc điểm chung sau [66]:

● Nó thường bắt đầu trong vòng một tuần bắt đầu trị liệu, nhưng thời gian khởi phát có thể trì hoãn đến sáu tháng.

● Bệnh thường có biểu hiện như nhột, ngứa hoặc ngứa trong cổ họng [1].

● Tình trạng này thường khỏi trong vòng một đến bốn ngày sau khi ngừng điều trị, nhưng có thể mất đến bốn tuần.

● Nó thường tái phát khi tái phát, với cùng hoặc một chất ức chế ACE khác.

● Đây là một biến chứng phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới và cũng phổ biến hơn ở những của tổ tiên Trung Quốc [7].

● Nó không xảy ra ở bệnh nhân hen nhiều hơn so với những người không mắc bệnh hen.

● Nó thường không kèm theo tắc nghẽn luồng không khí [71]. Trong một nghiên cứu, cứ 1 bệnh nhân bị ho do thuốc ức chế men chuyển thì có khoảng một bệnh nhân bị hen suyễn, co thắt phế quản hoặc khó thở phát triển hoặc trầm trọng hơn [72]. Ho không nhất thiết phải đi kèm với các vấn đề hô hấp khác.

Điều trị bằng cách ngừng thuốc ức chế men chuyển và nếu cần, chuyển bệnh nhân sang losartan hoặc một thuốc kháng thụ thể angiotensin II khác.onist [67]. (Xem phần “Các tác dụng phụ chính của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II”.)

Viêm phế quản mãn tính

– Viêm phế quản mãn tính được định nghĩa là khi ho và tiết đờm hầu hết các ngày trong khoảng thời gian ít nhất ba tháng trong hơn hai năm liên tiếp ở một bệnh nhân mà không có các giải thích khác về ho. Hầu hết tất cả bệnh nhân đều là người hút thuốc, ngoại trừ một số nhỏ bị phơi nhiễm mãn tính và bị viêm đường thở do khói hoặc bụi khác. Do tỷ lệ hút thuốc cao, viêm phế quản mãn tính vẫn là một trong những nguyên nhân gây ho mãn tính thường xuyên nhất. Tuy nhiên, hầu hết những người hút thuốc bị viêm phế quản mãn tính không tìm kiếm sự chăm sóc y tế vì ho của họ và trong hầu hết các đợt ho mãn tính, viêm phế quản mãn tính chiếm 5% hoặc ít hơn các trường hợp [2].

Đờm thường là trong hoặc trắng. Khi đờm xuất hiện mủ thường gợi ý đồng thời nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới, chẳng hạn như viêm phế quản cấp tính, giãn phế quản hoặc viêm xoang. Ở bất kỳ người hút thuốc nào đến khám để đánh giá tình trạng ho, người ta phải đảm bảo rằng các triệu chứng không đại diện cho sự thay đổi của ho mãn tính gợi ý đến bệnh ung thư. (Xem “Xử trí nhiễm trùng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ, bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi”.)

Giãn phế quản

– Giãn phế quản là kết quả của tình trạng viêm đường thở nặng, lặp đi lặp lại hoặc dai dẳng dẫn đến tổn thương đường thở tiến triển. Phế quản trở nên giãn nở và đóng nang, dẫn đến việc thanh thải chất nhầy kém, đọng dịch tiết và nhiễm trùng mãn tính đường hô hấp dưới. Điều này sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng viêm đường thở và phá hủy phế quản. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn”.)

Ho là một triệu chứng chính của giãn phế quản và trong một số nghiên cứu, giãn phế quản là nguyên nhân gây ho mãn tính ở 4% bệnh nhân [2,73 ]. Trong khi một số bệnh nhân bị giãn phế quản chỉ có ho khan, hầu hết đều tiết ra đờm mãn tính có mủ và trở nên có mủ trong đợt cấp. Khám phổi có thể bình thường một cách đáng ngạc nhiên, nhưng thường thấy phế quản khu trú hoặc hai bên, ran nổ hoặc thở khò khè. X quang phổi có thể gợi ý bệnh bằng cách cho thấy dấu hiệu phổi đông đúc, thành phế quản dày lên hoặc cấu trúc nang nhỏ chứa đầy dịch. Tuy nhiên, những phát hiện này không nhạy và không đặc hiệu, và CT ngực với hình ảnh có độ phân giải cao là phương pháp tối ưu để đảm bảo chẩn đoán.

Khi đã chẩn đoán được giãn phế quản, người ta nên cố gắng xác định nguyên nhân của nó. Giãn phế quản khu trú thường là kết quả của nhiễm trùng đường hô hấp dưới từ xa kéo dài hoặc nặng. Giãn phế quản đa ổ, đặc biệt ở phụ nữ trung niên, thường do nhiễm trùng mạn tính đường thở dưới với Mycobacterium avium complex (MAC). Giãn phế quản lan tỏa hơn, đặc biệt ở những người trẻ tuổi, làm tăng khả năng bị xơ nang hoặc tình trạng thiếu hụt globulin miễn dịch.

Ung thư phổi

– Ung thư biểu mô phế quản là một chẩn đoán đáng sợ khi có ho trong một số trường hợp đáng kể [74]. Tuy nhiên, ung thư phổi là căn nguyên của ít hơn 2% các trường hợp ho mãn tính [1,2,74]. Hầu hết các trường hợp ung thư phổi biểu hiện bằng ho là do khối u bắt nguồn từ đường thở trung tâm lớn, nơi phổ biến các thụ thể ho. Khám thực thể có thể thấy tiếng thở khò khè khu trú hoặc tiếng thở giảm dần, dấu hiệu của tắc nghẽn đường thở khu trú do khối u. Bệnh ung thư biểu mô bạch huyết ở phổi do khối u ác tính ngoài phổi cũng có thể biểu hiện dưới dạng ho, nhưng thường kèm theo khó thở.

Ung thư phế quản nên được coi là căn nguyên có thể gây ho ở bất kỳ người hút thuốc hiện tại hoặc trước đây, và đặc biệt cần được nghi ngờ ở những người bị:

● Cơn ho mới hoặc sự thay đổi gần đây của chứng “ho của người hút thuốc”

● Cơn ho kéo dài hơn một tháng sau khi cai thuốc lá

● Ho ra máu không xảy ra trong bối cảnh nhiễm trùng đường thở

(xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ, bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi”).

Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không mũi

– Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không do nguyên nhân ngày càng được công nhận gây ho mãn tính không do nguyên nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân thiếu bất kỳ yếu tố nguy cơ nào được mô tả ở trên [75-79]. Bệnh nhân mắc chứng quỷ rối loạn nàykhuynh hướng dị ứng, với tăng bạch cầu ái toan trong đờm và viêm đường thở tích cực khi không có tăng đáp ứng đường thở [75]. Những phát hiện tương tự này với bằng chứng tăng đáp ứng phù hợp với chẩn đoán hen suyễn dạng ho [76]. (Xem phần ‘Hen suyễn’ ở trên.) Trong một loạt 2 bệnh nhân bị ho mạn tính đơn độc (không đặc hiệu), không rõ nguyên nhân và không tăng phản ứng đường thở, sinh thiết phế quản cho thấy viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan ở 16 [75].

Mặc dù Sinh thiết niêm mạc phế quản được yêu cầu để chẩn đoán xác định viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan, một thử nghiệm điều trị thường được thực hiện mà không cần sinh thiết, vì hầu hết bệnh nhân đáp ứng tốt với glucocorticoid dạng hít [77,8]. Bạch cầu ái toan trong đường thở và dày màng đáy có ở cả hen suyễn và viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan, nhưng thâm nhiễm tế bào mast chỉ được ghi nhận ở bệnh nhân hen, điều này có thể giải thích sự khác biệt trong phản ứng của đường thở [81-83].

Lịch sử tự nhiên của Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không có biến đổi. Một năm theo dõi một nhóm thuần tập gồm 36 bệnh nhân có chức năng phổi bình thường và viêm bạch cầu ái toan ghi nhận rằng 17 (55%) vẫn có triệu chứng với chức năng phổi bình thường, 1 (32%) không có triệu chứng và 4 (13%) phát triển bệnh hen suyễn. [84]. Bệnh nhân có các đợt tái phát của viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan có triệu chứng có thể tăng nguy cơ mắc bệnh hen suyễn và tắc nghẽn đường thở mãn tính [85].

Nguyên nhân hiếm gặp

– Ở người già hoặc ốm yếu, rối loạn chức năng nuốt có thể dẫn đến tình trạng hút mũi tái phát và ho mãn tính. Có thể cần đánh giá chính thức bởi một nhà nghiên cứu bệnh học về ngôn ngữ đối với việc chọc hút âm thầm trên lâm sàng. (Xem phần “Viêm phổi do thở ra ở người lớn”, phần “Các bệnh lý dễ mắc”.)

Các tổn thương chèn ép đường thở trên, bao gồm dị dạng động mạch và các khối trong ống thở, có thể xuất hiện kèm theo ho mãn tính [86-88]. Ho cũng có thể là một triệu chứng của bệnh nhuyễn khí quản, do mất sự nâng đỡ cứng của đường thở lớn và xẹp ống thở, và thường được thấy cùng với bệnh phổi tắc nghẽn ở những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá [89]. Các túi thừa khí quản cũng được ghi nhận có liên quan đến ho mãn tính [9]. (Xem “X quang khí quản”.)

Bệnh lý thần kinh cảm giác thanh quản đã được xác định là nguyên nhân gây ho mãn tính ở 18 trong số 26 bệnh nhân bị ho cấp tính khởi phát thường kèm theo co thắt thanh quản hoặc hắng giọng [91 ]. Chẩn đoán được thực hiện bằng điện cơ thanh quản hoặc nội soi qua video, thường sau khi loại trừ hoặc điều trị các nguyên nhân khác gây ho mãn tính.

Phì đại amidan mãn tính đã được đề xuất là nguyên nhân gây ho mãn tính, nhưng bằng chứng lâm sàng về mối liên quan này còn hạn chế . Một loạt 236 bệnh nhân được giới thiệu để đánh giá tại một phòng khám chuyên khoa đã ghi nhận tình trạng phì đại amidan mà không có các nguyên nhân khác gây ho mãn tính ở tám người (3,4%) [92]. Sau khi cắt amidan, những bệnh nhân này đã giảm độ nhạy cảm với ho và cải thiện đáng kể việc kiểm soát triệu chứng. Những quan sát ban đầu hấp dẫn này đòi hỏi phải điều tra thêm trước khi có thể đề xuất phương pháp này.

Kích thích kênh thính giác bên ngoài bởi các vật thể lạ tác động hoặc lớp kim loại là một nguyên nhân bất thường khác của ho khan mãn tính [93]. Căn nguyên của phản xạ “tai-ho” (hay hô hấp oto) có liên quan đến sự kích thích nhánh nhĩ của dây thần kinh phế vị (dây thần kinh Arnold) [94,95]. Vì lý do này, nên kiểm tra bằng nội soi tai ở những bệnh nhân bị ho mãn tính chưa được chẩn đoán.

Các cơn co thắt tâm thất sớm (PVC) hiếm khi gây ho mãn tính. Trong một loạt 12 bệnh nhân được giới thiệu đến một trung tâm điện sinh lý để đánh giá PVCs, sáu người bị ho mãn tính hoặc biến mất khi PVCs phân giải tự phát hoặc cải thiện rõ rệt khi điều trị rối loạn nhịp tim [96].

Một người khác nguyên nhân hiếm gặp của ho mãn tính là hội chứng Holmes-Adie do rối loạn chức năng tự trị ảnh hưởng đến dây thần kinh phế vị [97]. (Xem phần “Thuốc tăng đồng tử”.) Bệnh nhân có biểu hiện mất co thắt, phản xạ gân sâu bất thường và các vùng loang lổ của chứng hyperhidrosis hoặc anhidrosis.

Ở người lớn, hội chứng ho soma và ho tic (còn được gọi là “tâm thần” hoặc ho do thói quen) hiếm khi là nguyên nhân gây ra một cơn ho mãn tính mà vẫn gây phiền hà mặc dù đã được đánh giá kỹ lưỡng, bao gồm cả việc loại trừ rối loạn tic (thuật toán 1) [98,99]. Không có biểu hiện lâm sàng cụ thể hoặc các tình trạng liên quan đã được xác nhận, mặc dù bệnh nhân shCần được đánh giá về các vấn đề thông thường như lo lắng, trầm cảm và bạo lực gia đình. Các đặc điểm chẩn đoán là thiếu chẩn đoán sau khi đánh giá và cải thiện hoàn toàn bằng điều chỉnh hành vi hoặc liệu pháp tâm thần.

KHIẾU NẠI

– Khi ho nhiều, áp lực trong lồng ngực có thể đạt 3 mmHg và thở ra vận tốc tiếp cận 5 dặm một giờ [1]. Trong khi những áp lực và vận tốc này là nguyên nhân gây ra tác dụng có lợi của ho đối với việc thải chất nhầy, chúng cũng là nguyên nhân gây ra nhiều biến chứng của ho, bao gồm kiệt sức, mất ý thức, mất ngủ, nhức đầu, chóng mặt, đau cơ xương, khàn tiếng, đổ mồ hôi nhiều, tiểu không kiểm soát, và lo lắng rằng “có gì đó không ổn” (bảng 2) [1,11]. Gãy xương sườn do ho là một biến chứng đau đớn và có khả năng nghiêm trọng khác của ho mãn tính. Gãy xương thường liên quan đến nhiều xương sườn, đặc biệt là xương sườn từ năm đến bảy. Phụ nữ bị giảm mật độ xương có nguy cơ mắc biến chứng này cao nhất; tuy nhiên, gãy xương cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có mật độ xương bình thường [12].

CÁCH TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

– Bệnh sử thường cung cấp những manh mối ban đầu quan trọng ở bệnh nhân ho bán cấp hoặc mãn tính [ 2]. Tất cả các bệnh nhân nên được hỏi về việc hút thuốc lá, sử dụng thuốc ức chế men chuyển và về sự hiện diện của nhiễm trùng đường hô hấp trên khi bắt đầu ho [13]. Tiền sử có các triệu chứng đồng thời có thể gợi ý chẩn đoán cơ bản (ví dụ: hen suyễn, chảy dịch mũi sau, trào ngược dạ dày thực quản, viêm phế quản mãn tính, giãn phế quản). Hơi ngạc nhiên, một nghiên cứu cho thấy đặc điểm và thời gian của cơn ho và sự hiện diện hay không sản xuất đờm dường như không giúp chẩn đoán phân biệt [18]. Ở những bệnh nhân bị ho kéo dài hơn tám tuần, nên chụp X quang phổi như một phần của đánh giá ban đầu, đặc biệt nếu hội chứng ho đường thở trên, hen suyễn hoặc trào ngược dạ dày thực quản không được coi là có khả năng lâm sàng [1].

Hội chứng ho đường thở trên, hen suyễn và trào ngược dạ dày thực quản, đơn lẻ hoặc phối hợp, là nguyên nhân của khoảng 9% các trường hợp ho mãn tính [2,3,17,18]. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy những rối loạn này là nguyên nhân của 99,4% bệnh nhân có các đặc điểm sau [18]:

● Không nghiện thuốc lá

● Không sử dụng thuốc ức chế men chuyển

● X quang phổi bình thường hoặc gần bình thường và ổn định

Thử thách methacholine và theo dõi pH thực quản là những nghiên cứu chẩn đoán hữu ích trong việc đánh giá một số bệnh nhân bị ho mãn tính được chọn [2, 15]. Sử dụng phương pháp tiếp cận nhấn mạnh tầm quan trọng của các nghiên cứu này, một báo cáo đã có thể ghi lại căn nguyên gây ho mãn tính ở 99% bệnh nhân và liệu pháp cụ thể được báo cáo là thành công ở 98% [2]. Một nghiên cứu khác nhấn mạnh tần suất chảy nước mũi cao góp phần gây ho và đề xuất liệu pháp ban đầu theo kinh nghiệm với sự kết hợp kháng histamine-thuốc thông mũi [17]. Trong báo cáo này, thuốc kháng histamine làm thông mũi là liệu pháp duy nhất cần thiết cho 16 trong số 45 bệnh nhân (36%), trong khi 23 bệnh nhân khác có ít nhất một số lợi ích.

Nếu điều trị theo kinh nghiệm đối với chứng chảy nước mũi sau không thành công, nên bắt đầu một phương pháp tiếp cận từng bước nhấn mạnh xét nghiệm chẩn đoán tuần tự và / hoặc điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh hen suyễn, viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không do hen và bệnh trào ngược dạ dày thực quản (thuật toán 1) [1]. Nói chung, nội soi phế quản ống mềm bổ sung ít nhiều vào việc đánh giá chẩn đoán bệnh nhân với những phát hiện bình thường hoặc không đặc hiệu trên X quang ngực đơn thuần hoặc CT lồng ngực [14]. Tuy nhiên, nội soi phế quản sợi quang có thể hiếm khi xác định được dị vật không nghi ngờ.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Các liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Ho bán cấp và mãn tính ở người lớn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Những điều cơ bản” và “Ngoài những thứ cơ bản.” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Beyond Các phần thông tin cơ bản về giáo dục bệnh nhân dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Ho ở người lớn ( Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Bệnh hen suyễn ở người lớn (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Trào ngược axit và bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn (Kiến thức cơ bản) “)

● Các chủ đề về Khái niệm cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Ho mãn tính ở người lớn (Kiến thức cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn (Kiến thức cơ bản)”)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

– Dựa trên những phát hiện chủ yếu từ các nghiên cứu thuần tập và bệnh chứng, và được tổng hợp bởi các chuyên gia trong lĩnh vực này, chúng tôi đề xuất phương pháp tiếp cận từng bước như trong hình (thuật toán 1) [1]. Cách tiếp cận này nhấn mạnh đến liệu pháp thực nghiệm và đánh giá chẩn đoán tương đối đơn giản nếu đánh giá cơ bản ban đầu không cung cấp manh mối về căn nguyên có thể xảy ra. Đánh giá chẩn đoán chi tiết hơn có thể được dành riêng cho những bệnh nhân mà chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng và liệu pháp theo kinh nghiệm không điều trị thành công ho.

● Đánh giá ban đầu bao gồm tiền sử và khám sức khỏe, đặc biệt chú ý đến khả năng có căn nguyên sau truyền nhiễm. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển, nên ngừng thuốc. Liệu pháp nhằm vào một căn nguyên cụ thể nên được đưa ra dựa trên các manh mối từ đánh giá ban đầu. (Xem ‘Phương pháp chẩn đoán’ ở trên.)

● Ở những bệnh nhân trưởng thành bị ho kéo dài hơn tám tuần, chụp X quang phổi thường được thực hiện như một phần của đánh giá ban đầu, để loại trừ căn nguyên tiềm ẩn cần đánh giá bổ sung hoặc điều trị tập trung. (Xem ‘Phương pháp chẩn đoán’ ở trên và ‘Ung thư phổi’ ở trên.)

● Nếu đánh giá ban đầu không cung cấp manh mối, bước đầu tiên ở đa số bệnh nhân là bắt đầu liệu pháp theo kinh nghiệm cho chảy dịch mũi sau với sự kết hợp thuốc kháng histamine-thuốc thông mũi thế hệ đầu tiên (thuật toán 1). Nếu bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn với phác đồ theo kinh nghiệm này và có thể cai được chế độ thông mũi kháng histamine, thì không cần đánh giá thêm. Nếu cảm thấy nhỏ giọt sau mũi có khả năng là do dị ứng, thì việc kiểm tra độ nhạy cảm với các chất gây dị ứng cụ thể trong nhà hoặc môi trường làm việc có thể hữu ích, hoặc bệnh nhân có thể được thử điều trị viêm mũi dị ứng cụ thể hơn. Nếu bệnh nhân chỉ thuyên giảm một phần từ sự kết hợp thuốc kháng histamine-thuốc thông mũi thế hệ đầu tiên hoặc có tác dụng phụ từ sự kết hợp thuốc kháng histamine-thuốc thông mũi, thì việc bổ sung liệu pháp tại chỗ với glucocorticoid dạng mũi, thuốc kháng cholinergic dạng mũi hoặc thuốc kháng histamine dạng mũi có thể cải thiện thêm. (Xem ‘Hội chứng ho đường thở trên’ ở trên và “Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn”, phần “Hội chứng ho đường thở trên” và “Tổng quan về viêm mũi”.)

● Nếu không có cải thiện sau hai đến ba tuần điều trị theo kinh nghiệm đối với chảy dịch mũi sau, thì nên thực hiện đo phế dung trước và sau giãn phế quản. Nếu thử nghiệm này không cho thấy tắc nghẽn dòng khí có thể đảo ngược, thì một nghiên cứu thử thách methacholine thường được thực hiện để xác định tình trạng tăng đáp ứng của phế quản. Điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít và / hoặc glucocorticoid dạng hít được bắt đầu nếu có tắc nghẽn dòng khí cơ bản hoặc nếu thử thách methacholine dương tính. Một cách tiếp cận thay thế là liệu pháp theo kinh nghiệm đối với bệnh hen suyễn thay vì thử nghiệm chẩn đoán trên diện rộng, sử dụng phản ứng với liệu pháp đó như một thử nghiệm chẩn đoán và điều trị. (Xem phần “Bệnh hen suyễn” ở trên và “Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn”, phần “Bệnh hen suyễn dạng ho”.)

● Nếu các nghiên cứu trên là âm tính, thì Bệnh nhân nên được đánh giá (thông qua chứng minh tăng bạch cầu ái toan trong đờm) hoặc điều trị đơn giản theo kinh nghiệm (với glucocorticoid dạng hít) đối với viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan không mũi. (Xem phần ‘Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan’ ở trên và “Điều trị bệnh phụho mãn tính và dễ thương ở người lớn “, phần ‘Viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan’.)

● Nếu ho vẫn có vấn đề, bệnh nhân nên được điều trị theo kinh nghiệm đối với trào ngược dạ dày thực quản bằng proton thuốc ức chế bơm và với các thay đổi lối sống và chế độ ăn uống thích hợp. Nếu bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp điều trị trào ngược dạ dày thực quản, các nghiên cứu chẩn đoán bổ sung có thể được đảm bảo trước khi kết luận rằng trào ngược dạ dày thực quản không góp phần. (Xem phần ‘Trào ngược dạ dày thực quản’ ở trên và “Điều trị bán cấp và ho mãn tính ở người lớn “, phần” Trào ngược dạ dày thực quản “.)

● Nguyên nhân hiếm gặp của ho được đánh giá dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và không đáp ứng với các liệu pháp trên ( bảng 1). (Xem ‘Nguyên nhân hiếm gặp’ ở trên.)

Hiện tại, dữ liệu kết luận về hiệu quả chi phí và kết quả lâu dài của chiến lược này hoặc bất kỳ chiến lược đánh giá nào và điều trị còn thiếu. Thảo luận chi tiết hơn về liệu pháp cụ thể cho th Các nguyên nhân gây ho mãn tính cũng như liệu pháp ức chế ho không đặc hiệu được trình bày riêng. (Xem phần “Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here