Đánh giá lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên

0
31

GIỚI THIỆU

– Các chuyên gia y tế chăm sóc trẻ em ở nhiều cơ sở khác nhau, từ phòng khám, văn phòng đến khoa cấp cứu, gặp những người có thể đã bị lạm dụng tình dục. Ví dụ, một bác sĩ lâm sàng có thể lo ngại rằng một đứa trẻ đã bị lạm dụng tình dục vì một dạng tổn thương hoặc hành vi bất thường được xác định tại thời điểm khám theo lịch trình. Ngoài ra, đánh giá tại khoa cấp cứu có thể được bắt đầu khi một đứa trẻ bị thương hoặc tiết lộ sự cố cho người chăm sóc. Các kỹ năng phỏng vấn cụ thể, quy trình thu thập bằng chứng và / hoặc kỹ thuật kiểm tra chuyên biệt có thể được yêu cầu để thực hiện đánh giá kỹ lưỡng.

Dịch tễ học, đánh giá và chẩn đoán phân biệt lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên sẽ được xem xét tại đây . Việc quản lý và di chứng của lạm dụng tình dục trẻ em và buôn bán người, bao gồm cả buôn bán tình dục, được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý và di chứng của lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Buôn bán người: Nhận dạng và đánh giá trong môi trường chăm sóc sức khỏe”.)

ĐỊNH NGHĨA

– Tấn công tình dục được định nghĩa như cố gắng chạm vào tình dục người khác mà không có sự đồng ý của họ và bao gồm quan hệ tình dục (hiếp dâm), sàm sỡ (quan hệ bằng miệng-bộ phận sinh dục hoặc hậu môn-bộ phận sinh dục) và mơn trớn [1].

Một định nghĩa được chấp nhận chung về lạm dụng tình dục là khi trẻ tham gia vào hoạt động tình dục mà trẻ không thể đồng ý, không được chuẩn bị cho sự phát triển, không thể hiểu được; và / hoặc một hoạt động vi phạm luật pháp hoặc những điều cấm kỵ của xã hội [2]. Điều này bao gồm vuốt ve và tất cả các hình thức tiếp xúc miệng-bộ phận sinh dục, bộ phận sinh dục hoặc hậu môn với trẻ em (cho dù nạn nhân có mặc quần áo hay không mặc quần áo), cũng như các hành vi lạm dụng không chạm vào như thể hiện sự phô trương, mãn nhãn hoặc liên quan đến trẻ em trong nội dung khiêu dâm [2 -4]. Do đó, lạm dụng tình dục trẻ em có thể bao gồm các hành vi được coi là tấn công tình dục. Với mục đích của chương này, thuật ngữ “lạm dụng tình dục” sẽ được sử dụng để chỉ ra rằng thủ phạm có vai trò như một người chăm sóc. .

Điều quan trọng là phải phân biệt giữa lạm dụng tình dục và “chơi bời tình dục” [4]. Lạm dụng tình dục xảy ra khi có sự không cân xứng về độ tuổi hoặc sự phát triển giữa những người tham gia, với chất lượng ép buộc đối với sự kiện. Trò chơi tình dục xảy ra trong trường hợp không có sự ép buộc và liên quan đến trẻ em ở cùng độ tuổi (cách nhau không quá bốn tuổi [5]) hoặc trình độ phát triển tham gia xem hoặc chạm vào cơ quan sinh dục của nhau vì sở thích hoặc tò mò. Chơi tình dục được coi là hành vi bình thường và không có hậu quả về tâm lý, phát triển hoặc thể chất của lạm dụng tình dục [3]. Ngoài hành vi khiêu dâm, nhiều trẻ em ở độ tuổi mẫu giáo còn bắt chước các hành vi của các thành viên lớn tuổi hơn trong gia đình như tán tỉnh, mím chặt môi và “đi bộ gợi cảm”. Hành vi này cũng được coi là một phần của sự phát triển bình thường [6].

DỊCH TỄ HỌC

– Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ báo cáo rằng> 6, trẻ em bị lạm dụng tình dục hàng năm [7 ]. Mỗi năm, khoảng 1 phần trăm trẻ em bị một số hình thức lạm dụng tình dục [3]. Trên toàn thế giới, ước tính có khoảng 25% trẻ em gái và 9% trẻ em trai tiếp xúc với bất kỳ hình thức lạm dụng tình dục nào trong thời thơ ấu [8].

Số vụ lạm dụng tình dục được báo cáo đã đánh giá thấp tỷ lệ thực sự. So sánh tỷ lệ lạm dụng tình dục đã được chứng minh ở các quốc gia phát triển (Vương quốc Anh, Hoa Kỳ, Canada, Úc) được xác định bởi báo cáo của cơ quan với hành vi lạm dụng tình dục tự báo cáo của cha mẹ hoặc nạn nhân cư trú tại các quốc gia này cho thấy rằng chỉ có 1 trong số các trường hợp lạm dụng tình dục được quan tâm chính thức [8]. Một cuộc khảo sát của Hoa Kỳ cho thấy 2 phần trăm học sinh trung học đã từng bị tấn công tình dục, nhưng chỉ 5 phần trăm số học sinh này tiết lộ sự việc cho người khác [9,1]. Những lý do mà những sự kiện này không được báo cáo bao gồm sợ hãi về đánh giá y tế, sự kỳ thị của xã hội và mong muốn được bảo mật [1-12].

Xâm hại tình dục trẻ em chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi vị thành niên [13,14]. Trẻ em gái có nhiều khả năng bị lạm dụng tình dục hơn trẻ em trai; tuy nhiên, trẻ em trai ít có khả năng bị lạm dụng tình dục hơn [14].

Thủ phạm lạm dụng tình dục thường là nam giới và thường là những người quen đáng tin cậy của người lớn [5,13,15]. Thống kê từ các trường hợp được báo cáo ở Hoa Kỳ chỉ ra rằng “cha” và “những người thân khác” chịu trách nhiệm tương ứng cho 21 và 19% nạn nhân lạm dụng tình dục; những bà mẹ hành động một mình hoặc hóm hỉnhh một người khác lần lượt chiếm 4 và 8 phần trăm thủ phạm [16]. Trong một nghiên cứu của Đức, 1,5% tổng số người tham gia báo cáo bị lạm dụng tình dục trẻ em, thủ phạm là nữ giới có liên quan đến 1% các vụ lạm dụng và nạn nhân của thủ phạm nữ thường là nam giới hơn đáng kể. Một phần tư số thủ phạm là phụ nữ trưởng thành là mẹ của đứa trẻ [17]. Ở tuổi vị thành niên, bạn bè đồng trang lứa có thể là nhóm thủ phạm lớn nhất [18]. Những người hành nghề báo cáo rằng họ đã tiếp cận được với trẻ em thông qua việc chăm sóc (ví dụ: trông trẻ); rằng họ nhắm vào trẻ em bằng cách sử dụng hối lộ, quà tặng và trò chơi; và họ đã giải mẫn cảm cho trẻ em một cách có hệ thống thông qua chạm vào, nói về tình dục và thuyết phục [19].

Nạn nhân của lạm dụng tình dục bao gồm trẻ em thuộc mọi thành phần xã hội, văn hóa và kinh tế. Tuy nhiên, một số đặc điểm liên quan đến cấu trúc gia đình và cách nuôi dạy con cái có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ lạm dụng tình dục ở trẻ em; nguy cơ gia tăng liên quan đến các tính năng này là nhỏ, và sự vắng mặt của chúng không có cách nào loại trừ khả năng lạm dụng tình dục [14]. Những đặc điểm này bao gồm mối quan hệ giữa cha mẹ và con cái kém, mối quan hệ giữa cha mẹ không tốt, không có cha mẹ bảo vệ và sự hiện diện của nam giới không liên quan đến sinh học trong nhà [13,14].

TRÌNH BÀY

– Nạn nhân của lạm dụng tình dục có thể đưa ra nhiều lời phàn nàn về y tế. Họ có thể được đưa đến chăm sóc y tế đặc biệt để đánh giá khả năng bị lạm dụng tình dục, hoặc họ có thể đến để được chăm sóc định kỳ hoặc đánh giá cấp tính về những lo ngại về hành vi hoặc y tế không rõ ràng liên quan đến hành vi lạm dụng. Trong các tình huống sau, ở một mức độ nào đó, việc chẩn đoán lạm dụng tình dục phụ thuộc vào sự sẵn lòng của bác sĩ đánh giá coi đó là một khả năng xảy ra [3].

Hầu hết các khiếu nại có thể là dấu hiệu của tình dục lạm dụng không đặc hiệu (bảng 1). Những hành vi cụ thể hơn cho việc tiếp xúc hoặc tiếp xúc tình dục không phù hợp bao gồm chảy máu trực tràng hoặc bộ phận sinh dục và / hoặc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) không mắc phải ở vùng hậu môn.

Những hành vi có thể cho thấy trẻ đã bị lạm dụng tình dục bao gồm hành vi lạm dụng tình dục và / hoặc hành động khiêu dâm, kiến ​​thức về các hoạt động tình dục không phù hợp về mặt phát triển hoặc chơi đùa không phù hợp với sự phát triển (chẳng hạn như liên tục chạm vào bộ phận sinh dục của người lớn hoặc yêu cầu người lớn chạm vào bộ phận sinh dục của trẻ). Những hành vi như vậy đã được học và không phải là một phần bình thường trong tưởng tượng thời thơ ấu [13,2-22].

ĐÁNH GIÁ

– Đánh giá y tế về lạm dụng tình dục ở trẻ em có một số mục tiêu trước mắt [23 , 24]:

● Để xác định chấn thương hoặc các tình trạng khác cần điều trị

● Để tầm soát hoặc chẩn đoán các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (STI)

● Để đánh giá để và, nếu có thể, hãy giảm nguy cơ mang thai

● Để ghi lại những phát hiện có giá trị pháp lý tiềm tàng

Việc đánh giá khả năng lạm dụng tình dục bao gồm tiền sử và khám sức khỏe và có thể bao gồm thu thập bằng chứng pháp y và / hoặc sàng lọc STI. Bất cứ khi nào có thể, việc đánh giá nên được thực hiện bởi một nhóm lạm dụng trẻ em có kinh nghiệm, bao gồm một chuyên gia lạm dụng trẻ em hoặc bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm tương tự. Tham vấn với chuyên gia hoặc trung tâm đánh giá lạm dụng trẻ em trong khu vực cũng có thể hữu ích trong các trường hợp khó khăn hoặc trong các trường hợp xảy ra trong bối cảnh các vấn đề gia đình khác như bạo lực gia đình hoặc lạm dụng chất kích thích [3]. (Xem phần ‘Tài nguyên’ bên dưới.)

Việc đánh giá lạm dụng tình dục được thực hiện tốt nhất trong môi trường phi nông nghiệp, chẳng hạn như trung tâm bênh vực lạm dụng trẻ em, nơi có thể thực hiện kiểm tra tiền sử và sức khỏe trong một môi trường yên tĩnh, yên tĩnh và tiến hành với tốc độ phù hợp với nhu cầu của nạn nhân.

Đánh giá khẩn cấp là cần thiết trong các trường hợp sau và thường xảy ra trong tình huống khẩn cấp [3,13,25]:

● Người bị cáo buộc lạm dụng xảy ra trong vòng 72 đến 96 giờ, tùy thuộc vào quyền tài phán.

● Có những chấn thương ở bộ phận sinh dục hoặc hậu môn cần được điều trị.

● Phải thu thập bằng chứng pháp y rõ ràng trên quần áo hoặc cơ thể của bệnh nhân.

● Có nguy cơ bị thủ phạm tiếp tục hành hạ hoặc trả thù.

● Nạn nhân đã báo cáo về ý định giết người hoặc tự sát hoặc các khiếu nại khẩn cấp khác.

Trong tất cả các trường hợp khác, đánh giá của một người có kinh nghiệm lạm dụng trẻ em nhóm, nếu có, và trong một cài đặt không chuyên trách nên b e đã lên lịch ngay khi có thểe sau vụ việc bị cáo buộc hoặc tiết lộ [3,26]. Ngoài đánh giá về lạm dụng tình dục, điều cần thiết là mỗi trẻ em phải được đánh giá y tế tổng quát kỹ lưỡng để có thể xác định các nhu cầu về y tế và tâm lý chưa được đáp ứng [24].

Lịch sử

– Tiếp thu tiền sử không thiên vị của một đứa trẻ có thể đã bị lạm dụng tình dục có thể là phần quan trọng nhất của đánh giá, đặc biệt vì các phát hiện chẩn đoán về thể chất thường không có [5,13,22,27]. Tiền sử lạm dụng tình dục có được trong quá trình chẩn đoán và điều trị y tế có thể được chấp nhận trước tòa như một ngoại lệ đối với luật hạn chế lời khai xét xử. Do đó, việc điền đầy đủ (nguyên văn, nếu có thể) tài liệu trong hồ sơ bệnh án về các câu hỏi và câu trả lời sử dụng dấu ngoặc kép khi thích hợp là rất quan trọng [15,28,29]. (Xem “Lạm dụng trẻ em: Các vấn đề xã hội và luật pháp”.)

Mặt khác, khi đánh giá các khiếu nại không cụ thể có thể liên quan đến lạm dụng tình dục, lịch sử nên tập trung vào việc phân biệt giữa các giải thích có thể có cho các triệu chứng của trẻ: lạm dụng tình dục, lạm dụng thân thể vùng sinh dục, vô ý làm tổn thương vùng sinh dục, hoặc các tình trạng bệnh lý khác [3,3]. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Lịch sử của người chăm sóc

– Tiền sử liên quan đến mối quan tâm về lạm dụng tình dục và bất kỳ triệu chứng đi kèm nào nên được cha mẹ hoặc người chăm sóc cung cấp riêng biệt với trẻ trong một cách bình tĩnh, không vội vã. Nhiều bậc cha mẹ có thể hiểu được lo lắng và đánh giá cao cơ hội để chia sẻ mối quan tâm của họ một cách riêng tư.

Bệnh sử phải đầy đủ và bao gồm các vấn đề y tế hiện tại và quá khứ của trẻ cũng như tiền sử xã hội và gia đình [13]. Việc xem xét các hệ thống cần xác định những thay đổi trong thói quen đi tiêu hoặc bàng quang (chẳng hạn như đái dầm hoặc đái buốt), rối loạn giấc ngủ và thay đổi hành vi. Điều quan trọng cần lưu ý là khi những thay đổi này được nhận thấy lần đầu tiên, vì lạm dụng tình dục thường gây ra những triệu chứng này.

Cha mẹ nên được hỏi làm thế nào hành vi lạm dụng được đưa ra ánh sáng hoặc nếu đứa trẻ không tiết lộ việc lạm dụng, tại sao cha mẹ lại nghi ngờ nó [31]. Đối với những trẻ đã tiết lộ, nội dung của những tuyên bố với cha mẹ hoặc những người chăm sóc khác nên được ghi lại.

Phỏng vấn bệnh nhân

– Vì tiền sử của trẻ là một phần quan trọng của việc đánh giá cần được thực hiện bởi một chuyên gia có kinh nghiệm. Đối với những bệnh nhân đã tiết lộ hành vi lạm dụng tình dục, tiền sử do bác sĩ đánh giá thu được có thể được viết tắt [13]. Các cuộc phỏng vấn điều tra nên được thực hiện bởi các cơ quan thích hợp, và nếu có thể, bởi những người phỏng vấn pháp y [5,15]. Điều này giảm thiểu nhu cầu trẻ phải kể lại những thông tin đau đớn và đau khổ trong nhiều trường hợp và cũng giảm sự thiên vị có thể được đưa ra bởi những câu hỏi lặp đi lặp lại, mang tính gợi ý hoặc dẫn dắt.

Trong trường hợp nghi ngờ lạm dụng tình dục nhưng chưa tiết lộ, bác sĩ đánh giá phải có thêm thông tin từ người chăm sóc. Dịch vụ Bảo vệ Trẻ em (CPS) nên can thiệp để xác định nhu cầu về một người phỏng vấn pháp y được đào tạo khi có lo ngại hợp lý rằng hành vi lạm dụng đã xảy ra.

Trong quá trình đánh giá các trường hợp lạm dụng tình dục trẻ em, vai trò của mỗi bác sĩ lâm sàng phải là được xác định rõ ràng và dựa trên chuyên môn lâm sàng. Ví dụ, một trợ lý lâm sàng đang xử lý các mẫu xét nghiệm không nên hỏi trẻ hoặc gia đình về các chi tiết của hành vi lạm dụng. Trong tình huống bác sĩ lâm sàng phải tìm hiểu tiền sử lạm dụng của trẻ, họ phải nhớ rằng đây phải là cơ hội để bệnh nhân kể câu chuyện mà không cần sự hướng dẫn hoặc nhắc nhở của cha mẹ hoặc người khám.

Phần sau đây trình bày cách tiếp cận phổ biến mà những người phỏng vấn được đào tạo áp dụng khi chất vấn trẻ em hoặc trẻ vị thành niên bị lạm dụng tình dục.

● Trẻ em – Trẻ em nên được phỏng vấn mà không có mặt cha mẹ, nếu có thể. Tuy nhiên, khi đứa trẻ không thoải mái khi ở một mình với giám khảo, có thể hiệu quả hơn nếu cho phép cha mẹ ở lại. Bác sĩ nên giải thích cho phụ huynh về tầm quan trọng của việc thu thập tiền sử bằng lời của trẻ. Sự hiện diện của cha mẹ có thể là cơ hội để quan sát sự tương tác giữa cha mẹ và con cái. Mặc dù không có sự nhất trí nào về sự cần thiết của một người đi kèm cho cuộc phỏng vấn, chúng tôi khuyên bạn nên tiến hành cuộc phỏng vấn với phụ huynh hoặc một chuyên gia Đời sống Trẻ em trong phòng. Cần sử dụng người phiên dịch nếu cần.

Để có được tiền sử bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng nên giải thích lý do thăm khám và mô tả cuộc kiểm tra có thể tiếp theo. Khi mối quan hệ được thiết lập, điều quan trọng là phải quan sát những từ mà trẻ sử dụng để mô tả các bộ phận cơ thể của mình.

Độ chính xác của lịch sử có thể được cải thiện bằng cách đặt câu hỏi mở những câu hỏi, chẳng hạn như “Đã bao giờ ai đó chạm vào bạn theo cách mà bạn không thích hoặc điều đó khiến bạn cảm thấy không thoải mái?” [13,15]. Để khuyến khích một câu chuyện tự nhiên, giám khảo nên tránh mọi biểu hiện sốc hoặc không tin, và duy trì câu “Hãy cho tôi biết thêm” hoặc “Và sau đó điều gì đã xảy ra?” cách tiếp cận [3,4].

Khi một sự việc được tiết lộ, thông tin sau phải được thu thập một cách nhẹ nhàng và không đe dọa, sử dụng ngôn ngữ phù hợp với sự phát triển [31]:

• Ai là người thực hiện việc này?

• Với bộ phận nào trên cơ thể anh ấy / cô ấy?

• (Các bộ phận ) cơ thể bệnh nhân đã được chạm vào (đã được) chạm vào?

• Trẻ được chạm vào bao nhiêu lần?

• Lần cuối cùng điều đó xảy ra là khi nào?

• Vụ ngược đãi xảy ra ở địa điểm nào?

• Có tiếp xúc với máu hoặc chất dịch cơ thể không?

• Trẻ có bị đau ở phần cơ thể bị ảnh hưởng không?

• Đối với những kẻ tấn công nam giới, có xuất tinh không?

• Đứa trẻ có nói với ai về vụ việc không?

Những câu hỏi gợi mở và dẫn dắt (chẳng hạn như, “Anh X chạm vào mông của bạn, phải không?” hoặc “Anh X có chạm vào mông của bạn không?”) nên tránh. Cho phép trẻ sử dụng búp bê hoặc hình vẽ để mô tả những gì đã xảy ra có thể hữu ích trong việc thu thập và làm rõ thông tin. Bệnh nhân có thể tiết lộ thêm chi tiết trong quá trình khám sức khỏe.

Khi kết thúc bệnh sử, điều quan trọng là trẻ phải hiểu rằng mình đã làm đúng. trong việc kể lại những gì đã xảy ra, rằng họ không làm gì sai và rằng họ không gặp rắc rối [13]. (Xem phần “Quản lý và di chứng của lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Hướng dẫn dự phòng”.)

● Vị thành niên – Tiền sử vị thành niên nên xảy ra mà không có sự hiện diện của gia đình các thành viên. Sẽ hữu ích nếu thông báo cho trẻ vị thành niên rằng đây là cơ hội để trẻ đặt câu hỏi cũng như chia sẻ thông tin chi tiết về (các) sự kiện.

Bệnh nhân nên được thông báo rằng thông tin được tiết lộ trong cài đặt này, ở một mức độ, là bí mật. Thanh thiếu niên có thể nhận được sự bảo mật về một số vấn đề (ví dụ như hoạt động tình dục của họ), nhưng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được yêu cầu báo cáo tiết lộ về lạm dụng tình dục cho cơ quan CPS. Nhiều thanh thiếu niên sẵn sàng chia sẻ thông tin hơn khi họ nhận ra rằng luật pháp cấp cho họ một số biện pháp bảo vệ bí mật. (Xem phần “Bảo mật trong chăm sóc sức khỏe vị thành niên”.)

Khi kết thúc cuộc phỏng vấn, giám định viên nên ủng hộ quyết định báo cáo hành vi lạm dụng của trẻ vị thành niên và trấn an trẻ rằng họ hoặc cô ấy không làm gì sai cả [13].

Khám sức khỏe

– Cũng như tiền sử, bản chất và thời gian khám phụ thuộc vào một số mức độ khiếu nại trình bày. Việc kiểm tra phải được thực hiện bởi những giám định viên đã qua đào tạo và có kinh nghiệm càng sớm càng tốt sau khi vụ việc bị cáo buộc xảy ra [3,26].

Việc khám sức khỏe của trẻ có thể bị lạm dụng tình dục có thể khó khăn hơn đối với trẻ. . Sẽ rất hữu ích nếu tiếp cận đánh giá này giống như bất kỳ loại khiếu nại thể chất nào khác. Giọng điệu trong phòng thường do giám khảo đặt ra; họ càng thoải mái thì bệnh nhân và (các) cha mẹ của họ sẽ càng thoải mái hơn.

Việc khám sức khỏe sẽ không gây thêm chấn thương về tinh thần hoặc thể chất [3]. Mục đích và bản chất không xâm lấn của khám cần được giải thích cho trẻ và cha mẹ trước khi thực hiện [3,26]. Nhiều trẻ em và thanh thiếu niên được an ủi khi biết rằng “người lớn cũng cần phải thực hiện những cuộc kiểm tra này” và những cuộc kiểm tra như vậy có thể giúp trẻ em hoặc thanh thiếu niên biết rằng cơ thể của mình “ổn”.

Cha mẹ có thể mong đợi điều đó khám sức khỏe sẽ mang lại bằng chứng xác nhận hoặc loại trừ lạm dụng. Điều quan trọng là phải giải thích rằng bằng chứng thực thể hiếm khi xuất hiện ở bệnh nhi được đánh giá là lạm dụng tình dục [22]. Ngay cả ở những trẻ báo cáo có thâm nhập qua đường âm đạo hoặc hậu môn, tỷ lệ phát hiện khám sức khỏe bất thường chỉ là 5 đến 15 phần trăm [22,31,32]. Việc kiểm tra là quan trọng để đánh giá các vấn đề y tế yêu cầuChú ý, nhưng các khía cạnh khác của đánh giá (ví dụ, lịch sử, phân tích trong phòng thí nghiệm) có thể hữu ích hơn trong việc xác định xem trẻ có bị lạm dụng hay không. (Xem phần “Chẩn đoán” bên dưới.)

Trong quá trình kiểm tra, cần có mặt một người lớn hỗ trợ không bị nghi ngờ có liên quan đến vụ lạm dụng [3]. Nhận thức được rằng việc khám sức khỏe có thể khó khăn về mặt tinh thần đối với đứa trẻ, cho phép đứa trẻ quyết định xem chúng muốn có ai trong phòng kiểm tra là một cách để trao quyền cho trẻ. Kỹ thuật đánh lạc hướng có thể giúp trẻ chịu đựng được tính chất khó chịu của việc đánh giá. Tôn trọng sự khiêm tốn của trẻ bất cứ khi nào có thể (chẳng hạn như sử dụng màn) là điều quan trọng [13]. Đối với những trẻ cực kỳ lo lắng hoặc bất hợp tác, có thể cân nhắc sử dụng thuốc an thần nhẹ với sự theo dõi cẩn thận [3,23]. (Xem phần “An thần trong thủ thuật ở trẻ em ngoài phòng mổ”.)

Việc khám nên bao gồm miệng, vú, bộ phận sinh dục, đùi trong, vùng đáy chậu, mông và hậu môn [3]. Chiếu sáng tốt là điều cần thiết [15,33]. Nguồn sáng của kính soi tai thường cung cấp đủ ánh sáng để nhìn trực tiếp các cấu trúc bộ phận sinh dục. Soi cổ tử cung mang lại những ưu điểm của độ phóng đại và tài liệu ảnh [13]. Nó có thể hữu ích trong việc xác định các vết rách hoặc vết rách tinh vi, nhưng không được coi là cần thiết [23,34]. Các dấu hiệu chấn thương cần được ghi lại bằng ảnh chụp hoặc bản vẽ chi tiết [3]. (Xem “Lạm dụng trẻ em: Các vấn đề xã hội và luật pháp”.)

Có thể sử dụng tia cực tím (UV) hoặc đèn Wood để phát hiện tinh dịch trong vòng vài giờ sau khi bị lạm dụng. Tuy nhiên, nước tiểu và dịch nhờn cũng phát huỳnh quang dưới đèn Wood [11,35,36]. Ngoài ra, tinh dịch có thể không phát huỳnh quang một cách đáng tin cậy khi sử dụng đèn Wood (bước sóng 36 nm) [35]. Do đó, việc kiểm tra đèn của Wood hữu ích nhất cho việc xác định các khu vực khả nghi để kiểm tra pháp y rõ ràng hơn [23]. Nguồn ánh sáng UV thay thế, chẳng hạn như nguồn có bước sóng 42 đến 45 nm, có thể hữu ích hơn để xác định tinh dịch trên da. (Xem phần ‘Thu thập bằng chứng pháp y’ bên dưới.)

Khoang miệng

– Kiểm tra khoang miệng nên bao gồm đánh giá các bằng chứng về sự xâm nhập bằng miệng cưỡng bức, chẳng hạn như bầm tím hoặc đốm xuất huyết ở cứng hoặc vòm miệng mềm và / hoặc các vết rách của mỏ vịt [15].

Cơ quan sinh dục nữ

– Giải phẫu của cơ quan sinh dục nữ được mô tả trong hình (hình 1). Ở tất cả các bé gái, môi âm hộ, môi âm hộ, môi thâm và màng trinh nên được kiểm tra xem có ban đỏ, tổn thương, trầy xước hoặc rách hay không. Sự xuất hiện của dịch tiết âm đạo ở một bé gái trước tuổi dậy thì nên đánh giá nhanh các bệnh LTQĐTD [37,38]. (Xem phần ‘Kiểm tra nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục’ bên dưới.)

Tốt nhất nên xem cơ quan sinh dục nữ khi trẻ nằm ngửa (trên bàn khám hoặc trong lòng người lớn, tùy theo sự thoải mái của trẻ) với hông xoay ra ngoài và gập đầu gối (tư thế chân ếch). Điều này cho phép kiểm tra cơ quan sinh dục ngoài, tiền đình âm đạo và các cấu trúc màng trinh. Tư thế nằm sấp đầu gối – ngực (hình 1) rất hữu ích trong việc đánh giá vùng hậu sản. Ở trẻ em gái, nó cho phép hình dung rõ hơn về màng trinh sau, âm đạo và đôi khi là cổ tử cung [13,26]. Vị trí phẫu thuật cắt sỏi có thể hữu ích ở các bé gái lớn hơn [22].

Bé gái tuổi dậy thì (giai đoạn 1 hoặc 2 thuộc da vùng lông mu) không cần kiểm tra bằng mỏ vịt trừ khi có chảy máu tích cực không rõ nguyên nhân [13,22 ]. Khi cần khám bằng mỏ vịt, đứa trẻ phải được an thần đầy đủ và các phát hiện về màng trinh (ví dụ: cấu trúc màng trinh, sự hiện diện của vết rách, ban đỏ, vết trầy xước) phải được ghi lại rõ ràng trước khi đưa mỏ vịt vào. (Xem “Thủ thuật an thần ở trẻ em ngoài phòng phẫu thuật”.)

Có thể cần khám bằng mỏ vịt đối với phụ nữ tuổi dậy thì. Nước muối hoặc nước nên được sử dụng thay vì chất bôi trơn gốc dầu mỏ, vì chất bôi trơn gốc dầu mỏ có thể ảnh hưởng đến khả năng di chuyển của tinh trùng và kết quả nuôi cấy [9,39]. Các thành âm đạo cũng như cổ tử cung nên được quan sát để phát hiện bất kỳ bằng chứng nào của chấn thương và để lấy mẫu từ các bộ sưu tập chất lỏng. Sau khi khám bằng mỏ vịt xong, nên kiểm tra bằng tay để đánh giá độ mềm của phần phụ và cổ tử cung. Khám trực tràng có thể được thực hiện theo chỉ định.

● Màng trinh – Một trong những khía cạnh khó khăn nhất của việc khám cơ quan sinh dục nữ là đánh giá màng trinh. Hình dung về màng trinh đạt được tốt nhất bằng cách nắm nhẹmôi âm hộ hai bên và kéo xuống và ra ngoài khi bệnh nhân nằm ngửa. Có thể dễ dàng hình dung các nếp gấp thừa của màng trinh ở tuổi vị thành niên thời kỳ ester hóa bằng cách sử dụng tăm bông thấm nước hoặc nhỏ nước muối sinh lý để gấp mép ra ngoài [13].

Hình dạng của màng trinh thay đổi theo tuổi tác và phản ứng với các ảnh hưởng của nội tiết tố [4]. Màng trinh trước tuổi dậy thì có đặc điểm là mỏng, trong suốt và nhạy cảm khi chạm vào (hình 2). Nó trở nên dày hơn, đàn hồi, dư thừa và có khả năng thích ứng ở tuổi dậy thì, do kết quả của sự gia tăng sinh lý khi tiếp xúc với estrogen. Các biến thể bình thường phổ biến về hình dạng của màng trinh bao gồm dạng không hoàn hảo, dạng vi mảnh, dạng cribriform và dạng vách ngăn (hình 3) [6].

Ý nghĩa của các vết khía hoặc khe trong màng trinh phụ thuộc vào vị trí và mức độ của khuyết tật [41]. Các vết khía bề ngoài có thể xảy ra nếu không bị lạm dụng [6,13,4], trong khi các vết khía sâu (tức là> 5% đường kính lỗ âm đạo) liên quan nhiều hơn đến việc lạm dụng [6,41,42], mặc dù phát hiện này còn gây tranh cãi [31 ]. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Các vết rách cấp tính, vết cắt (khe hở kéo dài đến chỗ nối của màng trinh và tiền đình), và vết bầm tím của màng trinh cụ thể hơn cho thâm nhập chấn thương tình dục, cũng như sự vắng mặt của mô hymenal [6,31,41,42]. Tuy nhiên, sự vắng mặt của những phát hiện này là phổ biến ở những cô gái bị thâm nhập bộ phận sinh dục [43-45]. Ví dụ, một nghiên cứu quan sát trên 56 trẻ em gái, từ 5 đến 17 tuổi tiết lộ bị xâm hại dương vật – bộ phận sinh dục, cho thấy rằng hầu hết trẻ em gái không có phát hiện chính xác về lạm dụng bất kể số vụ xâm hại được báo cáo là bao nhiêu [45]. Cụ thể, không có phát hiện nào được nhìn thấy khi đánh giá chuyên môn về soi chiếu ánh sáng ở tất cả các bé gái dưới 1 tuổi (n = 74), 87% bé gái ≥1 tuổi không có tiền sử quan hệ tình dục đồng tính (358 trong số 41 bệnh nhân), và 82 phần trăm trẻ em gái từ 1 tuổi trở lên có tiền sử quan hệ tình dục đồng thuận (18 trong số 22 bệnh nhân).

Sự gắn kết hoặc hợp nhất giữa môi âm hộ và màng trinh có thể đại diện cho giai đoạn trinh tiết trước đó thương tích và gợi ý lạm dụng [34]. Ngược lại, sự kết dính môi âm hộ (ngưng kết hoặc hợp nhất của môi âm hộ ở đường giữa) thường xảy ra ở trẻ em và không phải là dấu hiệu của lạm dụng. (Xem “Tổng quan về các phàn nàn về âm hộ ở trẻ em trước khi dậy thì”, phần “Các vết dính trong phòng thí nghiệm”.)

Các phép đo lỗ âm đạo rất khác nhau giữa trẻ em bị lạm dụng và trẻ bình thường [22, 4,46,47]. Do đó, đường kính ngang của lỗ hậu môn không phải là điểm đánh dấu cho việc có xảy ra thâm nhập âm đạo hay không. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Cơ quan sinh dục nam

– Có thể khám cơ quan sinh dục nam khi bệnh nhân đứng hoặc nằm ngửa. Giải phẫu cơ quan sinh dục nam được mô tả trong hình (hình 2). Trẻ nhỏ có thể cảm thấy thoải mái hơn khi được cha mẹ ôm ấp trong lòng. Anh ta nên nằm ngửa ở tư thế chân ếch để có thể nhìn thấy dương vật, bìu, vùng đáy chậu và hậu môn. (Xem “Khám sức khỏe nhi khoa: Tầng sinh môn”, phần “Nam giới”.)

Bìu và dương vật nên được kiểm tra các dấu hiệu của chấn thương cấp tính hoặc mãn tính, bao gồm ban đỏ, vết bầm tím, vết cắn hoặc trầy xước.

Nên kiểm tra các nốt ban đỏ và vết rách ở niệu đạo. Tổn thương bộ phận sinh dục đã được mô tả trong loạt bài hồi cứu bao gồm vết rách, vết bầm tím và bỏng [48,49]. Chấn thương dương vật và hậu môn phổ biến hơn nhiều so với chấn thương ở bìu.

Tiết dịch ở phần thịt niệu đạo có thể cho thấy nhiễm trùng. Dịch tiết ở dương vật hoặc hậu môn nên được lấy qua gạc và nuôi cấy khi ghi nhận có tiết dịch. Dịch tiết hậu môn nên được kiểm tra để tìm bằng chứng về tinh dịch nếu nghi ngờ hoặc báo cáo sự thâm nhập qua đường hậu môn trong vòng 24 giờ trước (xem phần ‘Xét nghiệm nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục’ bên dưới và “Thu thập bằng chứng pháp y” bên dưới). Cần lưu ý các tổn thương gợi ý STIs (ví dụ như loét, u bã đậu). (Xem phần đánh giá chủ đề thích hợp).

Vùng quanh hậu môn

– Có thể tiến hành kiểm tra hậu môn ở cả nam và nữ khi bệnh nhân nằm ở tư thế nghiêng sang một bên và nắm lấy. đầu gối. Người khám tách mông trong khoảng 3 giây, cho phép thư giãn cơ vòng và hình dung ống hậu môn. Nếu nghi ngờ có sự thâm nhập, nên thực hiện xét nghiệm guaiac trong phân [12].

Sự lỏng lẻo của hậu môn có thể biểu hiện sự lạm dụng [5,51]. Nó cũng có thể được nhìn thấy với chronic táo bón, rối loạn thần kinh hoặc an thần. Sự giãn nở lớn hơn 2 mm gợi ý lạm dụng nếu không có phân trong ống thông [31]. Tuy nhiên, sự đồng thuận về ý nghĩa của phát hiện này còn thiếu (xem phần ‘Chẩn đoán’ bên dưới). Sự bất thường của các nếp gấp hậu môn sau khi giãn hoàn toàn cũng gợi ý lạm dụng [51].

Có thể thấy bằng chứng về chấn thương hậu môn cấp tính nếu đứa trẻ được đánh giá ngay sau khi bị lạm dụng; tuy nhiên, những thay đổi ở hậu môn trực tràng hiếm khi là dấu hiệu chính xác của việc lạm dụng. Sưng hậu môn kèm theo đổi màu xanh là dấu hiệu của chấn thương [5] và có thể xuất hiện đến 48 giờ sau sự kiện này. Điều quan trọng là không được nhầm lẫn phát hiện này với bệnh trĩ (hình 3A-B). Ban đỏ quanh thận nghi do chấn thương [5]. Nó cũng có thể gặp ở trẻ em bị nhiễm trùng, vệ sinh kém, giun kim, hoặc nhiễm trùng liên cầu nhóm A hoặc tụ cầu. (Xem phần “Chẩn đoán phân biệt” bên dưới.)

Các vết thương xuyên thấu gây rách trực tràng có thể lành lại để lại sẹo nhưng theo thời gian rất khó phát hiện. Các thẻ ở đường giữa hậu môn không phải là dấu hiệu của sự lạm dụng, trong khi các dị tật bên ngoài đường giữa có thể cho thấy chấn thương mãn tính [12,13].

Thu thập bằng chứng pháp y

– Bằng chứng vật chất, khi nó được xác định , là vô giá trong việc điều tra các cáo buộc lạm dụng tình dục [52]. Mọi tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc nạn nhân bị cáo buộc lạm dụng tình dục phải có cách tiếp cận có tổ chức để thu thập bằng chứng pháp y. Nhiều tiểu bang đã phát triển hệ thống Đánh giá Y tá Tấn công Tình dục (SANE), sử dụng những người giám định y tá được đào tạo đặc biệt để thu thập bằng chứng từ người lớn và trẻ em. (Xem “Đánh giá và quản lý nạn nhân tấn công tình dục người lớn và thanh thiếu niên”, phần “Người cung cấp dịch vụ được đào tạo”.)

Việc sử dụng SANE trong cơ sở cấp cứu nhi khoa có thể cải thiện việc chăm sóc y tế cho trẻ em và thanh thiếu niên. từng bị lạm dụng tình dục; Người ta đã chứng minh rằng những bệnh nhân như vậy có nhiều khả năng có giấy tờ chứng minh tổn thương cơ quan sinh dục, xét nghiệm STIs thích hợp hơn và mang thai khi được chỉ định, và nhiều chuyển tuyến hơn cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần khi có SANE [53,54]. Tuy nhiên, tác động của SANE đối với kết quả xét xử trong những trường hợp như vậy là không rõ ràng [54].

Việc sử dụng các hướng dẫn cụ thể cho thanh thiếu niên bị tấn công tình dục có liên quan đến việc cung cấp thường xuyên hơn liệu pháp dự phòng và có thể hỗ trợ đánh giá và điều trị kịp thời bệnh nhân tại khoa cấp cứu khi không có SANE [55].

Thời gian

– Các hướng dẫn hiện hành về thu thập bằng chứng phản ánh dữ liệu và kết luận từ các nghiên cứu dành cho người lớn có thể không thể áp dụng trực tiếp cho trẻ em [56]. Một số loạt bài hồi cứu đã chứng minh rằng hiệu suất giám định pháp y ở trẻ em thấp và phần lớn bằng chứng pháp y được tìm thấy trên quần áo và khăn trải giường [57-59]. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng gần đây cho thấy rằng DNA có thể được phục hồi từ các miếng gạc trên cơ thể của trẻ em trước tuổi dậy thì ngay cả sau 24 giờ đã trôi qua kể từ khi bị hành hung và việc thu hồi bằng chứng không tương quan với các phát hiện vật lý hoặc bằng chứng trong phòng thí nghiệm [6,61]. Vì vậy, rủi ro và lợi ích của việc thu thập bằng chứng pháp y cần được cân nhắc cẩn thận trong từng trường hợp, đặc biệt là ở trẻ em trước tuổi dậy thì. Nên sắp xếp sao cho người giám định có kinh nghiệm nhất thu thập bằng chứng pháp y theo cách thức và bối cảnh hỗ trợ về mặt tinh thần cho đứa trẻ hoặc vị thành niên và gia đình.

Quyết định thu thập bằng chứng pháp y từ những đứa trẻ có thể đã quan hệ tình dục bị lạm dụng nên xem xét các quy trình của nhà nước, xác suất mà cuộc kiểm tra sẽ thu được bằng chứng và tác động cảm xúc tiềm ẩn của thủ tục thu thập đối với đứa trẻ. Bất cứ khi nào có thể, quyết định thực hiện giám định pháp y nên được đưa ra bởi những cá nhân được đào tạo và có kinh nghiệm về lạm dụng tình dục trẻ em.

Việc ghi chép cẩn thận quy trình ra quyết định liên quan đến việc thu thập bằng chứng là điều cần thiết. Lý do không thu thập chứng cứ hoặc sửa đổi loại chứng cứ được thu thập phải được lập thành văn bản. Cần cung cấp thông tin liên quan đến nhu cầu tình cảm của đứa trẻ và các chi tiết về hành vi lạm dụng có khả năng làm giảm khả năng thu được bằng chứng (chẳng hạn như sử dụng bao cao su, chất bôi trơn hoặc tắm hoặc tắm trước khi khám).

Đối với trẻ em trước tuổi dậy thì và trẻ vị thành niên được đánh giá trong vòng 24 giờ sau khi bị cáo buộc lạm dụng, bằng chứng pháp y nên genCuộc biểu tình được thu thập trong bất kỳ trường hợp nào sau đây:

● Có mối lo ngại hợp lý rằng lạm dụng tình dục đã xảy ra.

● Trẻ bị tổn thương bộ phận sinh dục do bị cáo buộc lạm dụng tình dục.

● Có sẵn quần áo hoặc khăn trải giường liên quan đến lạm dụng.

● Có các đặc điểm lâm sàng liên quan khác.

Đối với trẻ em được đánh giá hơn 24 giờ sau khi vụ việc xảy ra, các quy trình của cơ quan tài phán địa phương cần được tuân thủ, thừa nhận rằng hiệu quả thu thập bằng chứng thường giảm sau 24 giờ. Bác sĩ lâm sàng cũng phải xem xét rằng bằng chứng có thể được xác định là không lường trước được bởi tiền sử của trẻ hoặc khám sức khỏe tổng quát và có những trường hợp được báo cáo về việc thu thập các mẫu DNA có thể nhận dạng sau 24 giờ ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi [57,6,61 ].

Mặc dù dữ liệu hạn chế cho thấy hiệu quả của các xét nghiệm bằng chứng sau 24 giờ cũng thấp đối với thanh thiếu niên, nhưng bệnh nhân ở nhóm tuổi này thường được quản lý theo phác đồ của người lớn [52,56]. (Xem “Đánh giá và quản lý nạn nhân tấn công tình dục người lớn và vị thành niên”, phần “Đánh giá pháp y”.)

Việc thu thập bằng chứng có thể được sửa đổi (theo quy định của địa phương) để loại bỏ các thủ tục không có khả năng mang lại kết quả bằng chứng dựa trên các chi tiết của sự lạm dụng bị cáo buộc. Quần áo và vải lanh, những nguồn rất quan trọng cho tinh dịch và DNA nên được thu thập khi có sẵn. Các khía cạnh của việc khám nghiệm cần được xem xét bao gồm:

● Bằng chứng DNA có thể được xác định từ các nguồn khác ngoài tinh dịch. Do đó, bác sĩ lâm sàng nên xem xét các chi tiết của hành vi bị cáo buộc lạm dụng khi quyết định hoàn thành phần nào của bộ dụng cụ cưỡng hiếp. Ví dụ: cạo móng tay khi nạn nhân mô tả việc túm lấy kẻ tấn công hoặc kéo tóc kẻ tấn công.

● Nên lấy tăm bông để xác nhận sự hiện diện của tinh dịch từ các khu vực của huỳnh quang được xác định bằng nguồn sáng UV. (Xem “Đánh giá và quản lý nạn nhân tấn công tình dục người lớn và vị thành niên”, phần “Đánh giá pháp y” và “Khám sức khỏe” ở trên.)

● Không chỉ định khám bằng mỏ vịt để lấy bằng chứng từ các cô gái trước tuổi dậy thì. Đối với những người sau tuổi dậy thì, việc lấy tinh dịch từ dịch âm đạo hoặc dịch nhầy cổ tử cung có thể được thực hiện bằng gạc hoặc pipet được hỗ trợ bằng cách khám bằng mỏ vịt (xem phần ‘Cơ quan sinh dục nữ’ ở trên). Tinh trùng di động có thể được tìm thấy trong âm đạo trong tám giờ và trong chất nhầy cổ tử cung trong hai đến ba ngày sau khi giao hợp. Tinh trùng không di động có thể tồn tại trong âm đạo và trực tràng trong 24 giờ và trong chất nhầy cổ tử cung trong 17 ngày [11,62].

● Nên chụp ảnh tư liệu và đặc biệt có giá trị trong những trường hợp có phát hiện dương tính ở bộ phận sinh dục. Ảnh hoặc video cho phép đánh giá ngang hàng và nên lấy bất cứ khi nào có thể. Mô tả chi tiết về các phát hiện khám phải luôn được đưa vào hồ sơ bệnh án, ngay cả khi tài liệu ảnh đã được sử dụng [63,64].

Phải cố gắng thu thập hết bằng chứng pháp y mà không làm tổn thương đứa trẻ. Một số trẻ em có thể cần dùng thuốc an thần để làm thủ thuật, đặc biệt trong trường hợp không chắc là cần thiết phải khám bằng mỏ vịt. Bằng chứng có thể được thu thập trong phòng mổ đối với những bệnh nhân bị chấn thương cần đánh giá và / hoặc điều trị bằng gây mê toàn thân.

Xét nghiệm nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

– Xác định STI trong một trẻ trước tuổi dậy thì hoặc trẻ vị thành niên chưa hoạt động tình dục có thể là bằng chứng cho thấy trẻ đã bị lạm dụng tình dục [65,66]. Tỷ lệ STIs ở trẻ em nạn nhân bị lạm dụng tình dục là khoảng 5 đến 8 phần trăm. Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc thay đổi tùy theo các phát hiện thực thể, vị trí địa lý và tác nhân lây nhiễm [67-71].

Trong số trẻ em bị đánh giá về lạm dụng tình dục, có tới 25% kết quả xét nghiệm dương tính với STI. trẻ gái tiết dịch âm đạo và 6,5% trẻ gái có kết quả thể chất bình thường hoặc không đặc hiệu [71]. Vì vậy, hầu hết các trẻ em gái bị lạm dụng tình dục bị STIs đều có những phát hiện bình thường hoặc không đặc hiệu khi khám sức khỏe. Tỷ lệ STIs ở trẻ em trai có kết quả khám bình thường dường như rất thấp [67,71,72]. Tất cả các kết quả xét nghiệm dương tính nên được coi là bằng chứng giả định về nhiễm trùng và nếu được sử dụng, cần được giải thích một cách thận trọng. Kết quả dương tính nên được xác nhận bằng cách sử dụng các xét nghiệm bổ sung trong các quần thể có tỷ lệ nhiễm trùng hoặc bệnh thấpvi một xét nghiệm dương tính giả có thể có kết quả bất lợi [29].

Quyết định xét nghiệm STIs (thường được thực hiện theo từng trường hợp cụ thể) được thảo luận dưới đây. Dự phòng STIs, bao gồm cả HIV, được xem xét ở những nơi khác. (Xem “Quản lý và di chứng của lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Dự phòng lây nhiễm qua đường tình dục’.)

Nạn nhân tuổi dậy thì

– Các chuyên gia khuyên bạn nên xét nghiệm STI ở trẻ em trước tuổi dậy thì trong bất kỳ trường hợp nào sau đây [64]:

● Khả năng cao bị lạm dụng tình dục dựa trên cuộc phỏng vấn [71].

● Thủ phạm bị tình nghi là một người lạ.

● Sự hiện diện của các dấu hiệu hoặc triệu chứng phù hợp với STI (ví dụ: tiết dịch ở bộ phận sinh dục) hoặc trẻ đã được chẩn đoán mắc ít nhất một STI [37,73,74].

● STI ở anh chị em của bệnh nhân hoặc một đứa trẻ khác trong môi trường thân mật của bệnh nhân [75,76].

● Thủ phạm bị nghi ngờ mắc STI hoặc có nguy cơ cao bị STI (ví dụ: có nhiều bạn tình, người lạm dụng ma túy qua đường tĩnh mạch hoặc người đàn ông quan hệ tình dục đồng giới).

● Có bằng chứng về sự thâm nhập qua đường hậu môn hoặc bộ phận sinh dục (ví dụ: rách cấp tính) [22].

● Có bằng chứng xuất tinh.

● Trẻ sống trong cộng đồng có tỷ lệ STIs cao [29].

● Th Con cái hoặc cha mẹ yêu cầu xét nghiệm STI [29].

Theo nguyên tắc chung, sàng lọc HIV phải được thực hiện cho cùng chỉ định và kết hợp với sàng lọc STI khác [65] . Tuy nhiên, trước khi thực hiện sàng lọc HIV, khả năng lây truyền dọc (nếu đứa trẻ được phát hiện là dương tính) và tác động của nó phải được thảo luận với mẹ của đứa trẻ.

Điều quan trọng là phải xem xét thời gian ủ bệnh của mầm bệnh tiềm ẩn khi xét nghiệm STIs sau một biến cố cấp tính. Xét nghiệm bệnh lậu, chlamydia, trichomonas và viêm âm đạo do vi khuẩn nên được thực hiện hai tuần sau khi sự cố xảy ra đối với những bệnh nhân không được điều trị dự phòng ở lần đánh giá ban đầu [15]. Xét nghiệm huyết thanh đối với HIV nên được thực hiện ở thời điểm ban đầu và 6, 12 và 24 tuần sau khi sự việc xảy ra [15,65].

Phải sử dụng phương pháp nuôi cấy thích hợp nếu và khi xét nghiệm STI được thực hiện. Tại Hoa Kỳ, nuôi cấy ngoài các phương pháp không nuôi cấy (ví dụ, các xét nghiệm khuếch đại axit nucleic [NAAT]) được ưa thích hơn [71,77,78]. Trong một nghiên cứu trên 485 trẻ em được đánh giá lạm dụng tình dục, việc sử dụng NAAT trong nước tiểu làm tăng đáng kể việc phát hiện nhiễm chlamydia và bệnh lậu ở trẻ em trước tuổi dậy thì được đánh giá lạm dụng tình dục (4,5% dương tính với NAAT so với 3,3% dương tính theo phương pháp nuôi cấy) [79] . Các phương pháp phi văn hóa vẫn không được chấp nhận làm bằng chứng pháp y ở một số khu vực pháp lý của Hoa Kỳ.

Tuy nhiên, ở Canada, các phương pháp phi văn hóa đang được sử dụng để đánh giá trẻ em bị lạm dụng tình dục và được chấp nhận làm bằng chứng pháp y [8]. Do NAAT trong nước tiểu có thể chính xác hơn nuôi cấy và ít xâm lấn hơn, nên nó có thể là phương pháp phát hiện ưa thích ở trẻ em có kết quả bình thường hoặc không đặc hiệu sống ở các khu vực pháp lý chấp nhận các phương pháp đó như một tiêu chuẩn pháp y. Các xét nghiệm xác nhận NAAT dương tính nên được thực hiện với NAAT thứ hai được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt nhằm vào một chuỗi DNA khác với xét nghiệm ban đầu [65].

Tùy thuộc vào mầm bệnh nghi ngờ, Có thể lấy các mẫu bệnh phẩm sau theo hướng dẫn của mô tả các sự kiện và các triệu chứng cũng như phát hiện thể chất của trẻ [81]:

● Neisseria gonorrhoeae: Cấy trực tràng, cổ họng và niệu đạo hoặc âm đạo và NAAT (mẫu cổ tử cung nên không được thu thập từ các bé gái trước tuổi dậy thì).

● Chlamydia trachomatis: Cấy trực tràng hoặc âm đạo (không nên lấy mẫu cổ tử cung từ các bé gái trước tuổi dậy thì) và NAAT nước tiểu.

● Bệnh giang mai: Kính hiển vi trường đen.

● HIV: Xét nghiệm huyết thanh của kẻ bạo hành (nếu có thể); xét nghiệm huyết thanh của trẻ tại thời điểm bị lạm dụng và 6, 12 và 24 tuần sau đó.

● Vi rút viêm gan B: Xét nghiệm kháng nguyên bề mặt viêm gan B trong huyết thanh của kẻ bạo hành bị cáo buộc (nếu có thể) ; Xét nghiệm kháng thể bề mặt viêm gan B của trẻ để ghi lại phản ứng với vắc xin nếu trẻ được tiêm vắc xin viêm gan B.

● Vi rút Herpes simplex: Nuôi cấy tổn thương đáng ngờ. Xét nghiệm huyết thanh định kỳ để tìm nhiễm trùng do virus herpes simplex (HSV) không được bảo đảm [82].

● Viêm âm đạo do vi khuẩn: Xét nghiệm dịch âm đạo, pH và kali hydroxit trong dịch tiết âm đạo hoặc nhuộm Gram .

● Virus u nhú ở người: Sinh thiết tổn thương.

● Trichomonas vaginalis: Vùng âm đạo ẩm ướt và nuôi cấy dịch tiết âm đạo.

● Bệnh mụn thịt ở mu: Xác định trứng, nhộng và rận bằng mắt thường hoặc bằng ống kính cầm tay.

Ý nghĩa của việc xác định tác nhân lây truyền qua đường tình dục ở trẻ em như bằng chứng về khả năng lạm dụng tình dục trẻ em khác nhau tùy theo mầm bệnh. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Nạn nhân sau khi dậy thì

– Đối với thanh thiếu niên đã hoạt động tình dục, xét nghiệm STIs còn gây tranh cãi. Bằng chứng về sự lây nhiễm nói chung là không cần thiết để truy tố, và các xét nghiệm dương tính có thể được người bào chữa sử dụng làm bằng chứng làm mất uy tín về sự lăng nhăng. Ngoài ra, điều trị dự phòng thường được chỉ định bất kể kết quả nuôi cấy như thế nào [65,81]. (Xem “Đánh giá và quản lý nạn nhân bị tấn công tình dục ở tuổi trưởng thành và vị thành niên”, phần ‘Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và chẩn đoán hình ảnh’.)

Một số chuyên gia khuyến nghị rằng tất cả bệnh nhân sau dậy thì nên sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, bao gồm cả HIV, vì tỷ lệ nhiễm trùng không triệu chứng từ trước là cao [81]. Những người khác cho rằng quyết định kiểm tra nạn nhân lạm dụng tình dục để tìm STIs được đưa ra trên cơ sở cá nhân [65].

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng nghi ngờ

– Cũng như các hình thức lạm dụng trẻ em khác, việc giải thích các phát hiện ở trẻ em bị nghi ngờ lạm dụng tình dục phụ thuộc vào nhóm kết quả lịch sử, thể chất và phòng thí nghiệm. Việc kiểm tra cô lập hoặc các phát hiện trong phòng thí nghiệm hiếm khi mang tính chẩn đoán nhưng trở nên đáng lo ngại hơn khi kết hợp với việc tiết lộ lạm dụng tình dục, những thay đổi hành vi cụ thể và / hoặc thiếu một lời giải thích hợp lý khác.

Lịch sử

– Lịch sử thường là phần quan trọng nhất của đánh giá. Việc trẻ cung cấp một bản mô tả chi tiết, rõ ràng và rõ ràng về hành vi quấy rối tình dục dành riêng cho lạm dụng tình dục và cần được báo cáo cho Dịch vụ Bảo vệ Trẻ em (CPS) [37,83]. CPS cũng nên được tư vấn để đánh giá các tình huống có lo ngại hợp lý rằng lạm dụng đã xảy ra, nhưng tiền sử ban đầu không thể kết luận.

Khám sức khỏe bình thường

– Khám sức khỏe bình thường không loại trừ khả năng một đứa trẻ đã bị lạm dụng tình dục [38]. Việc thiếu các phát hiện về thể chất có thể là do bản chất của hành vi lạm dụng (ví dụ: vuốt ve vú hoặc bộ phận sinh dục, tiếp xúc miệng-bộ phận sinh dục, tiếp xúc với tài liệu khiêu dâm) hoặc có thể là kết quả của sự đàn hồi nội tại và sự lành nhanh của các mô sinh dục [84-88]. Hơn nữa, trong loạt bài hồi cứu, không có sự khác biệt nào về tỷ lệ chữa lành các vết thương ở bộ phận sinh dục và các bộ phận sinh dục khác giữa trẻ em bị thương tích do nguyên nhân và trẻ em có cơ chế ngẫu nhiên [86,87].

Trong trường hợp có không có phát hiện thể chất nào phù hợp với hành vi lạm dụng, báo cáo phải có tuyên bố như “Các phát hiện bình thường hoặc không cụ thể được mong đợi ở một đứa trẻ mô tả kiểu quấy rối tình dục này” hoặc “Một cuộc kiểm tra bình thường không loại trừ cũng không ủng hộ cáo buộc lạm dụng tình dục “[83].

Khám sức khỏe bất thường

– Những phát hiện khám sức khỏe bất thường xuất hiện ở một số ít trẻ em được đánh giá là có thể bị lạm dụng tình dục [22,42].

Các phát hiện không đặc hiệu

– Khám sức khỏe trong các trường hợp có thể bị lạm dụng tình dục có thể xác định các phát hiện không đặc hiệu liên quan đến các tình trạng y tế khác hoặc là các biến thể bình thường của cấu trúc bộ phận sinh dục (bảng 2A-B và bảng 3) [31,4,46,89-97]. (Xem phần “Chẩn đoán phân biệt” bên dưới và “Tổng quan về các phàn nàn về âm hộ ở trẻ trước tuổi dậy thì”.)

Trong trường hợp không tiết lộ về lạm dụng tình dục, những phát hiện không cụ thể này không nhất thiết gây lo ngại về lạm dụng tình dục [31 ]. Bác sĩ nên giới thiệu trẻ đến bác sĩ chuyên khoa lạm dụng trẻ em (thường là tại trung tâm y tế học thuật, bệnh viện nhi hoặc trung tâm vận động trẻ em) để đánh giá thêm trước khi đưa ra báo cáo nghi ngờ lạm dụng bất cứ khi nào có câu hỏi liên quan đến tầm quan trọng của các phát hiện thể chất.

Phát hiện đáng ngờ

– Một số phát hiện về bộ phận sinh dục nhất định đã được ghi nhận ở trẻ em bị lạm dụng tình dục được ghi nhận. Tuy nhiên, dữ liệu về tính cụ thể của những phát hiện lạm dụng tình dục này không đủ hoặc mâu thuẫn [31,83].

Các phát hiện đáng ngờ bao gồm [3,5,31,38,46,5,89,9,98 -14]:

● Đang lo ngại chấn thương bộ phận sinh dục hoặc hậu môn trực tràng cần chăm sóc phẫu thuật. Một nghiên cứu quan sát về 44các bé gái phát hiện ra rằng 25% các thương tích như vậy là do lạm dụng tình dục, và các thương tích khác có liên quan đến cơ chế đạp xe hoặc đạp xe hoặc va chạm xe cơ giới [15]. Theo lịch sử, trẻ em bị lạm dụng tình dục không có cơ chế chính đáng nào để giải thích mức độ nghiêm trọng của các phát hiện.

● Những vết khía hoặc khe sâu (> 5% chiều rộng của vành tai) ở phía sau / mép dưới của màng trinh (dưới đường vẽ từ 3 giờ đến 9 giờ khi bệnh nhân nằm ngửa) có thể do lực cùn trước đó hoặc chấn thương xuyên thấu [5,38,98]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng, các vết khía sâu không được mô tả ở không đối chứng nào, mà chỉ ở 2 trong số 192 cô gái có tiền sử thâm nhập [42]. Tuy nhiên, các vết khía sâu có thể là một hiện vật của kỹ thuật kiểm tra và rất khó phân biệt giữa các vết khía bề mặt và sâu [31].

● Một vành sau mỏng cũng có thể là dấu hiệu của chấn thương xuyên thấu, nhưng việc đo chính xác vành hymenal là rất khó [5,31]. Các nghiên cứu đã chứng minh kết quả không nhất quán. Phát hiện này không có trong một số nghiên cứu về các cô gái được chọn không bị lạm dụng [46,89,9]. Tuy nhiên, trong một loạt các bé gái tương tự không bị lạm dụng, 22% có vành sau ước tính từ <1 đến 2 mm [97].

● Rộng lỗ thoát nước có thể là một phát hiện bình thường [46]. Trong một nhóm lớn các bé gái từ 3 đến 12 tuổi được đánh giá về lạm dụng tình dục, đường kính ngang của vòng nguyệt không tương quan với lạm dụng tình dục [99].

● Thương tích biểu hiện của mụn cóc sinh dục có thể là mụn cóc ở da, mụn cóc sinh dục hoặc mụn cóc sinh dục (hình 4 và hình 5) do lây truyền qua đường chu sinh hoặc qua đường tình dục [3,1,11]. (Xem phần “Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục” bên dưới.)

● Các tổn thương dạng mụn nước hoặc vết loét ở vùng hậu môn sinh dục có thể do nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) (chẳng hạn như giang mai hoặc herpes simplex vi rút [HSV]) cũng như các vi rút khác (bao gồm vi rút Epstein-Barr), hội chứng Behçet, bệnh Crohn và các vi rút khác (bảng 2A-B) [3,1,11]. (Xem phần ‘Các bệnh lây truyền qua đường tình dục’ bên dưới.)

● Sự giãn nở tức thì, rõ rệt của hậu môn đến đường kính từ 2 cm trở lên nếu không có các yếu tố dễ mắc khác như táo bón mãn tính, an thần, gây mê hoặc các tình trạng thần kinh cơ có thể là dấu hiệu của lạm dụng tình dục [5,92,12]. Tuy nhiên, không có sự nhất trí rõ ràng giữa các chuyên gia về tầm quan trọng của phát hiện này [31].

Lịch sử rất quan trọng trong việc xác định tầm quan trọng tổng thể của các phát hiện đáng ngờ hoặc không xác định. Trong trường hợp không có tiền sử bị lạm dụng, trẻ em có những phát hiện này cần được điều tra thêm (ví dụ: nghiên cứu chẩn đoán hoặc hỏi kỹ trẻ). Tham vấn với chuyên gia về lạm dụng trẻ em có thể hữu ích. Báo cáo với CPS nên được xem xét [31,13].

Các phát hiện cụ thể

– Các phát hiện khám chẩn đoán chấn thương bộ phận sinh dục và không có tiền sử rõ ràng, kịp thời, chính đáng chấn thương do tai nạn phải được báo cáo cho CPS, được liệt kê trong bảng (bảng 4).

Phòng thí nghiệm

– Các phát hiện trong phòng thí nghiệm được chẩn đoán là lạm dụng tình dục bao gồm:

● Mang thai trong trường hợp không giao hợp thuận lợi [3]

● Xác định tinh trùng, tinh dịch, kháng nguyên đặc hiệu cho tinh dịch (ví dụ: protein p3 đặc hiệu cho tuyến tiền liệt) hoặc enzym (ví dụ: acid phosphatase) trong hoặc trên cơ thể của trẻ [3]

Các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục

– Ý nghĩa của việc xác định mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục trong việc đánh giá lạm dụng tình dục ở trẻ em khác nhau tùy theo mầm bệnh [65]. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục dành riêng cho quan hệ tình dục ở trẻ em trước tuổi dậy thì và cần được báo cáo cho CPS bao gồm [3,31,65,1,13,14]:

● Bệnh lậu mắc phải sau sinh

● Bệnh giang mai mắc phải sau phẫu thuật

● Nhiễm HIV không mắc phải sau sinh hoặc nhiễm virus

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục ít đặc hiệu hơn đối với lạm dụng tình dục ở trẻ em, vì có những phương thức khác do mắc phải hoặc do nhiễm trùng chu sinh có thể không có triệu chứng, bao gồm [64]:

● HSV

● Mụn cóc sinh dục (hình 4 và hình 5)

● Nhiễm Chlamydia

● Trichomonas vaginalis

Khi có những bệnh nhiễm trùng này, khả năng lây truyền qua đường tình dục phải được đánh giá dựa trên tiền sử, các phát hiện thể chất khác và sự hiện diện của STIs khác. Nếu nghi ngờ sự lây truyền qua đường tình dục, thì một báo cáo cho CPS sẽ được chỉ ra.

Bằng chứng quan sát hạn chế chỉ có thể làquan niệm rằng trẻ em có thể nhiễm HSV thông qua tiếp xúc không cần thiết (chẳng hạn như thay tã hoặc cấy tự động) hoặc qua quan hệ tình dục [16]. Khả năng lây truyền qua đường tình dục có thể cao hơn ở trẻ em ≥5 tuổi, đối với những trẻ chỉ có tổn thương ở bộ phận sinh dục và khi HSV loại 2 được phân lập từ các tổn thương. Herpes sinh dục do HSV loại 1 gây ra có thể mắc phải qua đường tình dục [17]. Do đó, loại HSV được phân lập từ một tổn thương ở bộ phận sinh dục có thể không đủ để xác định liệu nhiễm trùng có lây truyền qua tiếp xúc lạm dụng hay không. Tuy nhiên, các tổn thương mụn rộp mới ở trẻ em ngoài tuổi thơ và có thói quen đi vệ sinh độc lập là nghi ngờ lạm dụng và cần được báo cáo [81].

Mụn cóc sinh dục (condyloma acuminata) do vi rút u nhú ở người (HPV) gây ra [ 18]. Vi rút này có thể lây truyền qua đường tình dục và đường tình dục [19]. Ở trẻ nhỏ, những tổn thương này có thể phát triển do quan hệ tình dục hoặc do tiếp xúc không cần thiết với mụn cóc thông thường [11]. Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm vi rút HPV xung quanh người mẹ bị nhiễm. Trong một nghiên cứu tiền cứu về sự lây truyền dọc của HPV, khả năng lây truyền tối đa chỉ là 2,8% [111]. Condyloma acuminata mắc phải xung quanh có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trước 2 tháng tuổi. Khám mẹ qua soi cổ tử cung có thể hữu ích trong việc xác định căn nguyên [11]. Lạm dụng tình dục nên được xem xét ở trẻ em phát triển mụn cóc sinh dục sau khoảng hai tuổi [3,23,1]. Một nghiên cứu được thiết kế để mô tả các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi mắc bệnh sùi mào gà kết luận rằng các phương thức lây truyền bệnh sùi mào gà ở trẻ em không thể được xác định bằng biểu hiện lâm sàng của tổn thương hoặc bằng cách gõ HPV, do đó làm nổi bật tầm quan trọng của bệnh sử lâm sàng và kiểm tra cùng với bối cảnh xã hội của gia đình [112].

Nhiễm khuẩn chlamydia ở âm đạo, niệu đạo hoặc trực tràng xảy ra sau khi còn nhỏ là dấu hiệu của việc lạm dụng, mặc dù nhiễm trùng mắc phải khi sinh có thể không có triệu chứng cho đến muộn khi ba tuổi [113]. Có thể có quan hệ tình dục nếu chlamydia được nuôi cấy từ mô hậu môn hoặc mô sinh dục của trẻ trên ba tuổi thông qua nuôi cấy tế bào hoặc phương pháp tương đương được CDC chấp thuận [3,31,1].

Trichomonas vaginalis có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh nhưng hiếm gặp ở trẻ trước tuổi dậy thì [114,115]. Trẻ trên một tuổi có thể có quan hệ tình dục nếu các sinh vật ba lá được xác định (bởi kỹ thuật viên hoặc bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm) trong dịch tiết âm đạo bằng cách khám hoặc nuôi cấy ướt [3,31,1].

U mềm lây, nhiễm trùng viêm gan B, viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh ghẻ và bệnh ở mu có thể lây truyền qua đường tình dục; tuy nhiên, quá trình truyền xảy ra bởi các chế độ không có bus khác. Quyết định liên quan đến CPS khi những sinh vật này được phát hiện phụ thuộc vào tiền sử của trẻ và / hoặc người chăm sóc hoặc mức độ nghi ngờ lạm dụng của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe [81].

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Việc chẩn đoán sai lạm dụng tình dục có thể gây tổn thương cho tất cả những người có liên quan [37]. Do đó, việc chẩn đoán phân biệt lạm dụng tình dục phải được xem xét cẩn thận ở tất cả trẻ em, đặc biệt là những trẻ có biểu hiện rối loạn hành vi hoặc bộ phận sinh dục không đặc hiệu và không tình nguyện có tiền sử lạm dụng [3].

Chẩn đoán phân biệt lạm dụng tình dục trẻ em bao gồm các loại chấn thương bộ phận sinh dục khác, nhiễm trùng, các bệnh da liễu, các tình trạng bẩm sinh ảnh hưởng đến tầng sinh môn và các tình trạng khác ảnh hưởng đến niệu đạo hoặc hậu môn (bảng 2A-B) [13].

Thương tích

– Các chấn thương không chủ ý ở đáy chậu bao gồm chấn thương do dây buộc, dây kéo, garô và dây an toàn hoặc chấn thương do tai nạn xe cơ giới đối với cơ quan sinh dục [13,3,116]. Tiền sử của những chấn thương không chủ ý này thường có sẵn.

Chấn thương do chênh lệch thường liên quan đến các cấu trúc phía trước, chẳng hạn như âm vật, nắp âm vật, lỗ mu và cấu trúc môi và thậm chí cả bốn ống sau. Lạm dụng tình dục thâm nhập thường dẫn đến tổn thương màng trinh và các cấu trúc khác nằm ở phía sau, chẳng hạn như túi sau và lỗ chân lông (hình 1) [13]. Tuy nhiên, các chấn thương do trượt chân do tai nạn đâm xuyên đã được báo cáo [117]. (Xem phần “Thương tích do dây kéo ở trẻ em: Đánh giá và xử trí”.)

Các cơ chế thương tích vô nghĩa khác bao gồm:

● Chấn thương do dây kéo và chấn thương do garô tóc. (Xem “Xử trí chấn thương dây kéo” và “Tóc giảrniquet và các dải co thắt hẹp khác: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị “.)

● Dị vật âm đạo. (Xem phần” Tổng quan về các dị vật âm đạo ở trẻ em trước tuổi dậy thì ” trên ‘Cơ quan ngoại lai’.)

● Ở trẻ em gái gốc Phi hoặc Trung Đông, việc cắt da quy đầu ở trẻ sơ sinh hoặc thời thơ ấu có thể gây chảy máu, dính và sẹo bộ phận sinh dục bất thường [118]. (Xem “Cắt bộ phận sinh dục nữ (cắt bao quy đầu)”.)

Nhiễm trùng

– Nhiễm trùng và / hoặc nhiễm trùng gây viêm và ban đỏ đáy chậu bao gồm liên cầu viêm âm đạo, nhiễm trùng candida, thủy đậu, giun kim và viêm mô tế bào quanh hậu môn [13,3,119,12]. Cấy trùng mụn cóc thông thường hoặc u mềm lây có thể bắt chước mụn cóc do vi rút u nhú ở người (HPV) (condyloma acuminatum) (hình 6 và hình 7) [83 ]. (Xem “Tổng quan về các phàn nàn về âm hộ ở trẻ trước tuổi dậy thì”, phần ‘Viêm âm hộ không đặc hiệu’.)

Tình trạng da

– The foll Do các bệnh lý da liễu có thể gây loét, ban đỏ, mưng mủ và / hoặc chảy máu tầng sinh môn và cần được xem xét để chẩn đoán phân biệt với lạm dụng tình dục [13,3,83,121]:

● Viêm âm hộ không đặc hiệu (vệ sinh kém , tắm bong bóng)

● Viêm da tiết bã nhờn, dị ứng hoặc tiếp xúc (bao gồm cả viêm da tã) (xem phần “Viêm da tã”)

● Địa y sclerosus, lichen simplex Chronicus, hoặc lichen planus (hình 8 và hình 9 và hình 1A-B)

● Bệnh vẩy nến (hình 11)

● Pemphigoid nổi cộm

● Hội chứng Behçet (hình 12)

● U máu tầng sinh môn (của môi âm hộ, màng trinh, vùng quanh hậu môn hoặc niệu đạo)

Các nốt ở Mông Cổ có thể trông giống như vết bầm tím (hình 13). (Xem phần “Tổng quan về các phàn nàn ở âm hộ ở trẻ em trước tuổi dậy thì”.)

Tình trạng hậu môn

– Các tình trạng hậu môn có thể liên quan đến chảy máu hoặc bầm tím quanh hậu môn và cần được xem xét để chẩn đoán phân biệt lạm dụng tình dục bao gồm bệnh trĩ (hình 3A-B), bệnh Crohns [122], sa trực tràng (có thể do điều kiện y tế cũng như lạm dụng tình dục) (hình 14), hội chứng urê huyết tán huyết [123], và khối u trực tràng [ 13,3]. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của bệnh viêm ruột ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Sa trực tràng ở trẻ em”.)

Ban đỏ quanh hậu môn cũng có thể là kết quả của việc chèn ép, vệ sinh kém, nhiễm giun kim, và nhiễm trùng liên cầu hoặc tụ cầu Nhóm A. (Xem phần “Cơ năng không kiểm soát phân ở trẻ sơ sinh và trẻ em: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)

Sự lỏng lẻo của hậu môn có thể biểu hiện sự lạm dụng nhưng cũng có thể được thấy với táo bón mãn tính [5,12], bệnh thần kinh rối loạn [3], và an thần, di tinh (một biến thể bình thường trong đó phần hậu môn có thể nhìn thấy được khi xòe mông ra) [83].

Tình trạng niệu đạo

– Các tình trạng niệu đạo cần được xem xét để chẩn đoán phân biệt với lạm dụng tình dục bao gồm sa niệu đạo, mụn thịt, sarcoma botryoides và ureterocele.

● Sa một phần hoặc toàn bộ niệu đạo xa có thể xảy ra ở trẻ em gái vị thành niên . Sa niệu đạo xuất hiện dưới dạng một khối phù nề, có lông sần sùi, không có hình bánh rán, bao quanh phần thịt của niệu đạo; chảy máu có thể là khiếu nại hiện tại. (Xem “Tổng quan về phàn nàn âm hộ ở trẻ trước tuổi dậy thì”, phần ‘Sa niệu đạo’.)

● Sarcoma botryoides là một dạng đơn nhất của u cơ vân phôi phát sinh trong thành của bàng quang hoặc âm đạo và hầu như chỉ thấy ở trẻ sơ sinh. Nó biểu hiện dưới dạng các nốt mềm lấp đầy và đôi khi nhô ra khỏi âm đạo, giống như một chùm nho. (Xem phần “Sarcoma cơ vân ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên: Dịch tễ học, bệnh lý học và cơ chế sinh bệnh phân tử”.)

● Ureterocele là sự giãn nở nang của niệu quản đoạn cuối trong bàng quang và / hoặc niệu đạo; một ureterocele ngoài tử cung bị sa có thể nhô ra qua thịt niệu đạo. (Xem phần “Ureterocele”.)

● Mụn thịt là một nhú nhỏ, màu đỏ, mọc lên; mạch cao; đôi khi được tìm thấy trong lỗ tiểu ở phụ nữ; nó nhạy cảm với ma sát và đặc trưng bởi cảm giác đau khi đi tiểu.

ĐÁNH GIÁ TÂM LÝ

– Trẻ em và trẻ vị thành niên bị lạm dụng tình dục có nguy cơ ngắn và rối loạn tâm lý lâu dài như rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD),trầm cảm và tự tử, ám ảnh xã hội, rối loạn lo âu, các vấn đề về sự chú ý và lòng tự trọng kém [124-128]. Các yếu tố có liên quan đến các di chứng tâm lý bất lợi hơn bao gồm thời gian lạm dụng, sử dụng hoặc đe dọa vũ lực và bạo lực lâu hơn, cha là thủ phạm hoặc nhiều thủ phạm, độ tuổi vị thành niên khi bắt đầu lạm dụng, nhiều lần bị lạm dụng và thâm nhập bộ phận sinh dục [129 -131]. Trẻ em và thanh thiếu niên có được sự ủng hộ của cha mẹ đã được chứng minh là có ít di chứng tâm lý ngắn hạn và dài hạn hơn [132,133]. Sự hỗ trợ của cha mẹ có thể quan trọng hơn các yếu tố liên quan đến lạm dụng trong việc dự đoán sự phục hồi tâm lý [132,134]. Các vấn đề về hành vi tình dục cũng có thể gặp sau lạm dụng tình dục trẻ em; tuy nhiên, chỉ riêng sự tồn tại của các vấn đề về hành vi tình dục có thể gặp nhiều hơn sau khi lạm dụng thể chất trẻ em hơn là lạm dụng tình dục [135].

Sau khi tiết lộ, bệnh nhân nên được đánh giá sức khỏe hành vi để tìm các tình trạng tâm thần mới và hiện tại. Nếu được chỉ định (ví dụ, nguy cơ tổn hại sắp xảy ra cho bản thân hoặc người khác), bác sĩ lâm sàng nên yêu cầu đánh giá tâm thần khẩn cấp. Nếu không, do có nguy cơ cao mắc bệnh tâm thần, tất cả các nạn nhân lạm dụng tình dục phải được giới thiệu đến bệnh nhân ngoại trú để đánh giá tâm lý hoặc hành vi và tư vấn phù hợp với lứa tuổi, tốt nhất là bởi một nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần được thông báo về chấn thương, nếu có. (Xem “Quản lý và di chứng của lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Hỗ trợ tâm lý xã hội’.)

NGUỒN LỰC

– Một số cộng đồng có trung tâm bênh vực trẻ em cung cấp kiến ​​thức chuyên môn về việc đánh giá và đối xử với các nạn nhân xâm hại tình dục và truy tố thủ phạm xâm hại tình dục. Các trung tâm này có thể cung cấp các dịch vụ xã hội, cơ quan thực thi pháp luật, dịch vụ pháp lý và đánh giá y tế; và có thể là một nguồn tư vấn. Các trung tâm biện hộ địa phương có thể được xác định trên trang web của National Children Alliance (www.nca-online.org).

Các tài nguyên bổ sung có thể hữu ích trong việc đánh giá và quản lý các trường hợp nghi ngờ lạm dụng trẻ em được liệt kê trong bảng ( bảng 5A-B).

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Xâm hại tình dục xảy ra khi trẻ tham gia vào hoạt động tình dục mà trẻ không thể đồng ý, không được chuẩn bị cho sự phát triển, không thể lĩnh hội; và / hoặc một hoạt động vi phạm luật pháp hoặc những điều cấm kỵ của xã hội. (Xem phần ‘Định nghĩa’ ở trên.)

● Xâm hại tình dục chủ yếu xảy ra ở trẻ em vị thành niên, thường xảy ra ở trẻ em gái hơn. Những kẻ phá hoại thường là những người đàn ông mà nạn nhân đã biết. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

● Hầu hết các khiếu nại có thể là dấu hiệu của lạm dụng tình dục là không cụ thể (bảng 1).

● Việc đánh giá trẻ em có thể đã bị lạm dụng tình dục hay không cần phải hỏi kỹ và khám sức khỏe toàn diện. Việc đánh giá như vậy được thực hiện tốt nhất trong môi trường không chuyên trách, chẳng hạn như trung tâm đánh giá lạm dụng trẻ em, nơi có thể thực hiện khám bệnh sử và khám sức khỏe trong môi trường yên tĩnh, yên tĩnh và tiến hành với tốc độ phù hợp với nhu cầu của nạn nhân.

● Việc đánh giá khẩn cấp được đảm bảo đối với những nạn nhân có mặt trong vòng 72 giờ sau khi vụ việc xảy ra, có bằng chứng pháp y rõ ràng trên quần áo hoặc cơ thể của họ, tiếp tục có nguy cơ bị thủ phạm gây hại, bị thương ở bộ phận sinh dục hoặc hậu môn hoặc báo cáo các khiếu nại khẩn cấp khác (ví dụ: ý định tự tử). (Xem phần ‘Đánh giá’ ở trên.)

● Bằng chứng pháp y (thường là bộ tài liệu cưỡng hiếp) thường phải được thu thập từ những đứa trẻ được đánh giá trong vòng 24 giờ sau khi vụ việc xảy ra tình huống (xem phần ‘Thu thập bằng chứng pháp y’ ở trên):

• Có mối quan ngại hợp lý rằng một hành vi lạm dụng tình dục đã xảy ra.

• Đứa trẻ có bộ phận sinh dục thương tích do bị cáo buộc lạm dụng tình dục.

• Có sẵn quần áo hoặc khăn trải giường liên quan đến lạm dụng.

• Có các đặc điểm lâm sàng liên quan khác.

● Đối với trẻ em trước tuổi dậy thì được đánh giá hơn 24 giờ sau khi vụ việc xảy ra, nên tuân theo các quy trình của cơ quan tài phán địa phương thừa nhận rằng hiệu quả thu thập bằng chứng thường giảm sau 24 giờ. Việc quản lý trẻ vị thành niên nói chung phải theo quy trình của người lớn. (Xem phần ‘Thu thập bằng chứng pháp y’ ở trên.)

● Trẻ em gái trước tuổi dậy thì có khả năng bị lạm dụng tình dục dựa trên tiền sử hoặc khám sức khỏe nên được kiểm tra các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (STIs ). (Xem phần ‘Xét nghiệm lây nhiễm qua đường tình dục’ ở trên.)

● Đối với trẻ em gái vị thành niên bị lạm dụng tình dục, quyết định xét nghiệm STIs nên được đưa ra tùy từng trường hợp, nhưng tất cả những bệnh nhân này phải được điều trị dự phòng bằng kháng sinh bất kể xét nghiệm có được thực hiện hay không . (Xem phần ‘Nạn nhân sau khi ngủ dậy’ ở trên.)

● Việc kiểm tra cô lập hoặc phát hiện trong phòng thí nghiệm hiếm khi được chẩn đoán, nhưng khi kết hợp với việc tiết lộ lạm dụng tình dục, các thay đổi hành vi cụ thể và / hoặc thiếu một lời giải thích hợp lý khác, có thể phù hợp với lạm dụng tình dục. (Xem phần “Chẩn đoán” ở trên.)

● Chẩn đoán phân biệt lạm dụng tình dục trẻ em bao gồm các loại chấn thương bộ phận sinh dục, nhiễm trùng, bệnh da liễu, tình trạng bẩm sinh ảnh hưởng đến tầng sinh môn, v.v. các điều kiện ảnh hưởng đến niệu đạo hoặc hậu môn (bảng 2A-B). (Xem phần “Chẩn đoán phân biệt” ở trên.)

● Trẻ em và trẻ vị thành niên bị lạm dụng tình dục có nguy cơ bị rối loạn tâm lý ngắn hạn và dài hạn, chẳng hạn như rối loạn căng thẳng sau chấn thương ( PTSD), trầm cảm và tự tử, và đảm bảo đánh giá rủi ro kịp thời và chuyển tuyến đến các dịch vụ sức khỏe tâm thần. (Xem phần ‘Đánh giá tâm lý’ ở trên.)

● Việc quản lý lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý và di chứng của lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here