Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật

0
27

GIỚI THIỆU

– Biến chứng phổi sau phẫu thuật góp phần quan trọng vào tỷ lệ mắc và tử vong chung quanh phẫu thuật.

Định nghĩa về các biến chứng phổi sau phẫu thuật, sinh lý gây mê thích hợp, xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân và thủ thuật cũng như vai trò của xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật và các chỉ số nguy cơ phổi sẽ được xem xét ở đây. Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật và việc đánh giá các ứng cử viên cho phẫu thuật cắt bỏ phổi được thảo luận riêng. (Xem “Các chiến lược để giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn” và “Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt bỏ phổi”.)

ĐỊNH NGHĨA VỀ VIÊM PHỤ KHOA SAU PHỔ BIẾN

– Tần suất báo cáo về phổi sau phẫu thuật các biến chứng trong tài liệu thay đổi từ 2 đến 7 phần trăm. Phạm vi rộng này một phần là do lựa chọn bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ liên quan đến thủ thuật, mặc dù các định nghĩa khác nhau về các biến chứng sau phẫu thuật giải thích phần lớn sự khác nhau và làm cho việc so sánh các tỷ lệ được báo cáo qua các nghiên cứu khác nhau trở nên khó khăn.

là một bất thường ở phổi sau phẫu thuật tạo ra bệnh hoặc rối loạn chức năng có thể xác định được có ý nghĩa lâm sàng và ảnh hưởng xấu đến diễn biến lâm sàng [1]. Điều này sẽ bao gồm một số loại biến chứng quan trọng về mặt lâm sàng, bao gồm [2,3]:

● Xẹp phổi

● Nhiễm trùng, bao gồm cả viêm phế quản và viêm phổi

● Hô hấp thất bại (thở máy trong hơn 48 giờ sau phẫu thuật hoặc đặt lại ống nội khí quản không có kế hoạch)

● Giảm oxy máu

● Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc hen suyễn

Tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật trên tất cả các loại phẫu thuật là 6,8% trong một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu cung cấp các định nghĩa kết quả rõ ràng [2].

TÁC ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN SAU SINH KHIẾU NẠI

– Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia (NSQIP) phát hiện ra rằng các biến chứng phổi sau phẫu thuật xảy ra ở 6% trong số 165.196 bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn ở bụng [4]. Trong một báo cáo riêng về 122 bệnh nhân được phẫu thuật không chèn ép tim có gây mê toàn thân, bệnh nhân có ít nhất một biến chứng phổi có tỷ lệ tử vong, nhập viện ICU và thời gian nằm viện cao hơn [5]. Tất cả bệnh nhân đều có tình trạng thể chất thuộc Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA) loại 3 trở lên. Với tần suất xuất hiện của các biến chứng phổi sau phẫu thuật, việc ước tính nguy cơ của chúng phải là yếu tố tiêu chuẩn của tất cả các đánh giá y tế trước phẫu thuật.

SINH LÝ BỆNH NHÂN PHỔ BIẾN

– Biến chứng phổi sau phẫu thuật theo logic như một phần mở rộng của sinh lý phổi chu phẫu bình thường. Giảm thể tích phổi sau phẫu thuật là một yếu tố chính góp phần phát triển các biến chứng phổi sau phẫu thuật.

Phẫu thuật lồng ngực và bụng trên có liên quan đến việc giảm thể tích phổi theo một mô hình hạn chế như sau [6,7] :

● Công suất quan trọng (VC) giảm từ 5 đến 6 phần trăm và có thể tiếp tục giảm trong tối đa một tuần.

● Công suất còn lại chức năng ( FRC) giảm khoảng 3 phần trăm.

Rối loạn chức năng cơ hoành đóng vai trò quan trọng nhất trong những thay đổi này; đau sau phẫu thuật và nẹp vít cũng là yếu tố [8]. Giảm FRC dưới thể tích đóng góp phần vào nguy cơ xẹp phổi, viêm phổi và thông khí / tưới máu (V / Q) không khớp. Nhiễm trùng vi điện dẫn đến các vùng phổi được tưới máu nhưng không được thông khí, dẫn đến suy giảm trao đổi khí với hậu quả là giảm oxy máu sau phẫu thuật [9].

Giảm thể tích nước, mất nhịp thở và tăng nhịp thở xảy ra sau phẫu thuật bụng và lồng ngực và góp phần vào nguy cơ biến chứng. Ngoài ra, tác dụng còn lại của thuốc gây mê và opioid sau phẫu thuật đều làm suy giảm đường hô hấp. Sự ức chế ho và suy giảm sự thanh thải niêm mạc của dịch tiết đường hô hấp là những yếu tố góp phần vào nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [1].

Phẫu thuật vùng bụng dưới có những thay đổi tương tự nhưng ở mức độ nhẹ hơn. Giảm thể tích phổi thường không thấy khi phẫu thuật cắt tứ chi [11].

CÁC YẾU TỐ RỦI RO LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN – Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng phổi có thể được nhóm lại.đối với rủi ro liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến thủ tục [2]. Các yếu tố tiềm ẩn liên quan đến bệnh nhân đã được nghiên cứu bao gồm:

● Tuổi

● Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

● Hen suyễn

● Hút thuốc

● Tình trạng sức khỏe chung

● Béo phì

● Tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ

● Tăng áp động mạch phổi

● Suy tim

● Nhiễm trùng đường hô hấp trên

● Các yếu tố chuyển hóa và dinh dưỡng

Tuổi

– Dữ liệu về ảnh hưởng của tuổi như một yếu tố dự báo các biến chứng phổi sau phẫu thuật đã cho thấy một cách nhất quán rằng tuổi có ảnh hưởng độc lập sau khi điều chỉnh các bệnh đi kèm tăng theo tuổi [2,5,12,13].

Một đánh giá có hệ thống được chuẩn bị cho Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ đã ước tính tác động của tuổi lên các biến chứng phổi sau phẫu thuật trong số các nghiên cứu sử dụng phân tích đa biến để điều chỉnh các bệnh đi kèm theo tuổi [2]. Đánh giá này đưa ra nhận định mới rằng tuổi> 5 là một yếu tố dự báo rủi ro độc lập quan trọng. Khi so sánh với bệnh nhân <5 tuổi, bệnh nhân từ 5 đến 59 tuổi, 6 đến 69 tuổi, 7 đến 79 tuổi và ≥8 tuổi có tỷ số chênh lệch (OR) là 1,5 (CI 1,31-1,71), 2,28 (CI 1,86- 2,8), 3,9 (CI 2,7-5,65) và 5,63 (CI 4,63-6,85), tương ứng, phát triển các biến chứng phổi.

Quan sát này đã được xác nhận trong nghiên cứu ARISCAT trên 2644 bệnh nhân, dựa trên chỉ số nguy cơ đa yếu tố để dự đoán các biến chứng phổi [14]. Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu phổ biến hơn khi lớn tuổi, tuổi cao là một trong bảy yếu tố dự báo độc lập về các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Khi so sánh với bệnh nhân ≤5 tuổi, tỷ số chênh lệch phát triển biến chứng phổi ở bệnh nhân> 8 tuổi là 5,1 (CI 1,9-13,3).

Do đó, ngay cả những bệnh nhân lớn tuổi khỏe mạnh cũng có nguy cơ đáng kể biến chứng phổi sau phẫu thuật. Điều này trái ngược hẳn với nguy cơ tim sau phẫu thuật, khi tuổi tác không phải là một yếu tố nguy cơ độc lập sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ tim trước khi phẫu thuật không dùng thuốc”.)

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) – COPD là một yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến bệnh nhân đối với các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Trong một nghiên cứu quan sát sử dụng cơ sở dữ liệu của Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia (NSQIP) bao gồm hơn 45 bệnh nhân, tỷ lệ không điều chỉnh của viêm phổi sau phẫu thuật, thở máy kéo dài và đặt lại nội khí quản ở bệnh nhân COPD lần lượt là 6,5%, 8,8% và 5,5% [15 ].

Một đánh giá có hệ thống cho thấy trong số các nghiên cứu sử dụng phân tích đa biến để điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu liên quan đến bệnh nhân, tỷ lệ chênh lệch cho các biến chứng phổi sau phẫu thuật do COPD là 2,36 (CI 1,9-2,93) [2]. Trong nghiên cứu quan sát NSQIP được mô tả ở trên, sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, COPD là một yếu tố dự báo độc lập cho viêm phổi sau phẫu thuật (OR 1,71, 95% CI 1,59-1,83), đặt lại ống nội khí quản (OR 1,54, 95% CI 1,42-1,66) và không cai sữa được. từ máy thở (OR 1,45, KTC 95% 1,35-1,56), ngoài các kết quả bất lợi ngoài phổi [15].

Mặc dù tăng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn, dường như không có mức chức năng phổi bị cấm dưới mức tuyệt đối chống chỉ định phẫu thuật. Ví dụ, trong một báo cáo phẫu thuật ở bệnh nhân COPD nặng (dự đoán FEV 1 <5%), tỷ lệ tử vong là 5,6% (chủ yếu liên quan đến tỷ lệ tử vong cao sau phẫu thuật tim) và các biến chứng phổi nặng sau phẫu thuật xảy ra trong 6,5 phần trăm [16].

Tác động của COPD đối với các kết quả hậu phẫu khác nhau sau khi phẫu thuật chỉnh hình toàn bộ khớp háng đã được kiểm tra trong một nghiên cứu về cơ sở dữ liệu của Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia (NSQIP) [17]. Sau khi điều chỉnh đa biến (n ​​= 2426), các biến chứng, chẳng hạn như viêm phổi, đặt nội khí quản không có kế hoạch, và thở máy kéo dài, tất cả đều phổ biến hơn ở bệnh nhân COPD. Ngoài ra, tử vong chu phẫu (OR 2,21, CI 1,8-4,55) và tỷ lệ tái phát trong 3 ngày (OR 1,49, CI 1,24-1,79) đều phổ biến hơn.

Trong khi COPD là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với hậu phẫu biến chứng, nó mang lại ít rủi ro hơn các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến bệnh nhân bao gồm tuổi tác và suy tim [2].

Lợi ích của phẫu thuật phải được cân nhắc với những rủi ro đã biết; ngay cả những bệnh nhân có nguy cơ rất cao cũng có thể tiến hành phẫu thuật nếu chỉ định đủ thuyết phục. (Xem “Chiến lược giảm bài đăngbiến chứng phổi do phẫu thuật ở người lớn “, phần ‘Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính’.)

Bệnh hen suyễn

– Mặc dù các báo cáo ban đầu chỉ ra rằng bệnh nhân hen suyễn có tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật cao hơn dự kiến , các nghiên cứu gần đây hơn không tìm thấy mối liên hệ nào đối với bệnh nhân bị hen suyễn được kiểm soát tốt. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân hen suyễn người lớn”, phần ‘Đánh giá trước phẫu thuật’.)

Hút thuốc lá

– Những người hút thuốc lá hiện nay có nguy cơ bị các biến chứng phổi sau phẫu thuật cao hơn; ngừng hút thuốc ít nhất bốn tuần trước khi phẫu thuật làm giảm nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật và thời gian ngừng hút thuốc lâu hơn có thể còn hiệu quả hơn. (Xem “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn “, phần” Cai thuốc lá “.).

Trong phân tích tổng hợp 214 của 17 nghiên cứu thuần tập và bệnh chứng, hút thuốc trước phẫu thuật có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật, bao gồm cả bệnh phổi. biến chứng (RR 1,73, KTC 95% 1,35-2,23) [18]. Những người hút thuốc có tiền sử hút thuốc trên 2 năm có tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật cao hơn so với những người có tiền sử hút ít hơn 1 năm [19]. Nguy cơ do hút thuốc lá phụ thuộc vào quy trình và cao hơn đối với các phẫu thuật có nguy cơ về bản chất cao hơn đối với các biến chứng phổi (ví dụ: các thủ thuật tim mạch và ung thư) [2].

Béo phì

– Những thay đổi sinh lý đi kèm với bệnh lý béo phì bao gồm giảm thể tích phổi, thông khí / tưới máu không phù hợp và giảm oxy máu tương đối [21]. Những phát hiện này có thể làm nổi bật những thay đổi tương tự khi gây mê và làm tăng nguy cơ biến chứng phổi.

Tuy nhiên, béo phì luôn được chứng minh không phải là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Ví dụ như đánh giá 1 loạt bệnh nhân cắt dạ dày béo phì cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi và xẹp phổi là 3,9%, tỷ lệ tương tự như tỷ lệ gặp ở dân số chung [21]. Tương tự, trong một báo cáo về 62 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt lớp (chỉ số khối cơ thể trung bình [BMI] 42 kg / m 2 ), các biến chứng phổi đáng kể về mặt lâm sàng (xẹp phổi và viêm phổi) xảy ra ở 1,8% bệnh nhân [ 22].

Trong một trong những nghiên cứu lớn nhất cho đến nay sử dụng cơ sở dữ liệu NSQIP (n = 141,82), biến chứng phổi không còn phổ biến ở người lớn béo phì (BMI> 3 kg / m 2 ) so với những người có cân nặng khỏe mạnh (BMI 18,5 đến 24,9 kg / m 2 ) [23]. Thật bất ngờ, những bệnh nhân nhẹ cân thực sự bị biến chứng phổi sau mổ nhiều hơn. Phát hiện này vẫn tồn tại ngay cả sau khi điều chỉnh nhiều biến, đối với một số, nhưng không phải tất cả, các thủ tục phẫu thuật lớn.

Trong một đánh giá có hệ thống, trong số tám nghiên cứu điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu phổ biến hơn ở bệnh nhân béo phì, chỉ có một nghiên cứu báo cáo béo phì. là một yếu tố dự báo tỷ lệ biến chứng phổi sau mổ [2]. Béo phì không phải là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với các biến chứng phổi sau phẫu thuật và không nên ảnh hưởng đến việc lựa chọn bệnh nhân cho các thủ thuật có nguy cơ cao khác.

Bệnh nhân mắc hội chứng giảm thông khí do béo phì (tức là chỉ số khối cơ thể> 3 kg / [mg] 2 và sức căng động mạch của carbon dioxide [PaCO 2 ]> 45 mmHg [6 kPa]) có thể cần áp lực đường thở dương sau phẫu thuật, mặc dù những nguy cơ cụ thể ở phổi sau phẫu thuật chưa được nghiên cứu chính thức. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng giảm thông khí do béo phì” và “Điều trị và tiên lượng hội chứng giảm thông khí do béo phì”.)

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

– Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) là một yếu tố nguy cơ cho các biến chứng phổi (và các biến chứng khác) sau phẫu thuật. Điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá và xử trí trước phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần “Biến chứng trước phẫu thuật” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Nhiều bệnh nhân đang chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật có OSA chưa được chẩn đoán. Việc tầm soát OSA trước khi phẫu thuật sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá trước phẫu thuật và xử trí ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần “Đánh giá ban đầu”.)

Tăng áp động mạch phổi

– Tăng áp động mạch phổi làm tăng tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật, bao gồm cả trong patinents bị tăng áp động mạch phổi nhẹ đến trung bình [24,25]. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm huyết động không ổn định dẫn đến giảm oxy máu nặng, suy tim phải cấp tính / trụy tuần hoàn, rối loạn nhịp tim và tử vong. Nguy cơ gia tăng đòi hỏi phải xem xét cẩn thận các chỉ định phẫu thuật và thảo luận về các nguy cơ tiềm ẩn với bệnh nhân tăng áp phổi. (Xem “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần ‘Chăm sóc phẫu thuật hoặc ngoại khoa’.)

● Một nghiên cứu quan sát tiền cứu so sánh 62 bệnh nhân tăng áp động mạch phổi do bất kỳ nguyên nhân nào với đối chứng phù hợp [26]. Tỷ lệ tử vong (1% so với) và tỷ lệ mắc bệnh chính (24 so với 3%) đều cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân tăng áp phổi.

● Trong cơ sở dữ liệu quản trị, tử vong chu phẫu cho bệnh nhân chỉnh hình có tăng áp động mạch phổi (n = 3543) tăng rõ rệt so với nhóm chứng phù hợp (OR 3,72, KTC 95% 2,13-6,39 để thay khớp háng, OR 4,55, KTC 95% 2,16-9,39 cho thay khớp gối) [27]. Một hạn chế là việc sử dụng mã ICD-9 cho các bệnh đi kèm đánh giá thấp tỷ lệ hiện mắc của tăng áp động mạch phổi.

Nguy cơ gia tăng các biến chứng sau phẫu thuật dường như là đúng bất kể căn nguyên cơ bản của tăng áp động mạch phổi. Như một minh họa, các tác giả đã nghiên cứu 145 bệnh nhân phẫu thuật có tăng áp động mạch phổi, loại trừ những người có tình trạng này là do bệnh tim trái [28]. Các biến chứng bao gồm suy hô hấp (n = 41), rối loạn nhịp tim (n = 17), suy tim sung huyết (n = 16), suy thận (n = 1) và nhiễm trùng huyết (n = 1). Các yếu tố dự báo rủi ro bao gồm tiền sử thuyên tắc phổi, chức năng của Hiệp hội Tim mạch New York ≥2, phẫu thuật có nguy cơ trung bình hoặc cao, và thời gian gây mê> 3 giờ.

Các đặc điểm cụ thể của bệnh nhân tăng áp động mạch phổi làm tăng nguy cơ biến chứng chu phẫu và tử vong được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần ‘Chăm sóc phẫu thuật hoặc ngoại khoa’.)

Suy tim

– Nguy cơ biến chứng phổi có thể cao hơn ở bệnh nhân suy tim so với bệnh nhân COPD. Điều này được gợi ý bởi dữ liệu từ đánh giá có hệ thống làm cơ sở cho hướng dẫn của Trường Cao đẳng Bác sĩ Hoa Kỳ, trong đó tỷ lệ chênh lệch tổng hợp đã điều chỉnh cho các biến chứng phổi là 2,93 (95% CI 1,2-8,43) đối với bệnh nhân suy tim và 2,36 (1,9- 2.93) đối với bệnh nhân COPD [2].

Chỉ số nguy cơ tim ban đầu của Goldman đã được chứng minh để dự đoán phổi sau phẫu thuật cũng như các biến chứng tim [29]. Mặc dù Chỉ số nguy cơ tim được sửa đổi hiện nay được sử dụng phổ biến hơn để ước tính nguy cơ biến chứng tim mạch, các nghiên cứu xác nhận chỉ số sửa đổi trong dự đoán biến chứng phổi vẫn chưa được thực hiện. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ tim trước khi phẫu thuật không dùng thuốc”.)

Tình trạng sức khỏe chung

– Tình trạng sức khỏe tổng thể là yếu tố quan trọng quyết định nguy cơ mắc bệnh phổi. Sự phụ thuộc vào chức năng (tức là cần được hỗ trợ với các hoạt động sinh hoạt hàng ngày) và suy giảm cảm giác đều làm tăng nguy cơ phổi sau mổ [2]. Phân loại tình trạng thể chất của Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA) thường được sử dụng có tương quan tốt với nguy cơ mắc bệnh phổi (bảng 1). (Xem “Tổng quan về gây mê”, phần “Đánh giá rủi ro”.)

Tiêu chí để phân loại ASA bao gồm sự hiện diện của một bệnh toàn thân ảnh hưởng đến hoạt động hoặc là mối đe dọa đến tính mạng. Do đó, những bệnh nhân có bệnh phổi đáng kể từ trước sẽ được xếp vào nhóm ASA cao hơn. Lớp ASA> 2 làm tăng nguy cơ gấp 4,87 lần (KTC 95% 3,34-7 / 1) [2].

● ASA 1: Khỏe mạnh.

● ASA 2: Bệnh toàn thân nhẹ (ví dụ: tăng huyết áp được kiểm soát tốt, ổn định, hen suyễn, đái tháo đường).

● ASA 3: Bệnh toàn thân nặng (ví dụ: tiền sử đau thắt ngực, COPD, tăng huyết áp được kiểm soát kém, bệnh lý béo phì).

● ASA 4: Bệnh toàn thân nặng kèm theo đe dọa thường xuyên suốt đời (ví dụ: tiền sử đau thắt ngực không ổn định, bệnh tiểu đường hoặc tăng huyết áp không kiểm soát được, rối loạn chức năng thận, phổi hoặc gan tiến triển).

● ASA 5: Bệnh nhân Moribund không thể sống sót nếu không phẫu thuật (ví dụ như phình động mạch chủ bị vỡ).

● ASA 6: Một bệnh nhân đã chết não được tuyên bố là người được lấy nội tạng vì mục đích hiến tặng.

Lênnhiễm trùng đường hô hấp

– Mặc dù dữ liệu về nguy cơ biến chứng phổi ở người lớn trải qua các thủ thuật phẫu thuật có nguy cơ cao bị nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI) hiện tại hoặc gần đây còn hạn chế, nhưng có vẻ cần thận trọng khi hoãn phẫu thuật lựa chọn trong bối cảnh này. Hầu hết các dữ liệu về tác động của URI đối với bệnh tật chu phẫu đều lấy từ các nghiên cứu lớn hơn về trẻ em được phẫu thuật. Trẻ có URI hoạt động có nhiều biến cố hô hấp sau mổ nhỏ hơn như khử bão hòa oxy, nhưng không tăng rõ ràng về tỷ lệ mắc bệnh nặng hoặc di chứng lâu dài [3]. (Xem “Gây mê cho trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây”.)

Các yếu tố chuyển hóa và dinh dưỡng

– Chỉ số nguy cơ đa yếu tố đối với suy hô hấp sau mổ xác định hai yếu tố nguy cơ chuyển hóa [31 ]. Albumin dưới 3 g / dL và nitơ urê máu (BUN) lớn hơn 3 mg / dL mỗi nguy cơ dự đoán; tỷ lệ chênh lệch lần lượt là 2,53 và 2,29. Một đánh giá có hệ thống cho thấy mức độ rủi ro liên quan đến albumin huyết thanh thấp tương tự như mức độ của các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan đến bệnh nhân và là yếu tố dự báo nguy cơ mạnh hơn so với BUN tăng cao [2].

CÁC YẾU TỐ RỦI RO LIÊN QUAN ĐẾN THỦ TỤC – Các yếu tố phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến nguy cơ phổi bao gồm những điều sau:

● Nơi phẫu thuật

● Thời gian phẫu thuật

● Loại gây mê

● Loại phong tỏa thần kinh cơ

Ngoài ra, phẫu thuật khẩn cấp làm tăng nguy cơ biến chứng phổi [32].

Vị trí phẫu thuật

– Vị trí phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất trong việc dự đoán nguy cơ tổng thể của các biến chứng phổi sau phẫu thuật; tỷ lệ biến chứng tỷ lệ nghịch với khoảng cách của vết mổ từ cơ hoành. Do đó, tỷ lệ biến chứng đối với phẫu thuật lồng ngực và bụng trên cao hơn đáng kể so với phẫu thuật bụng dưới và tất cả các thủ thuật khác [33,34].

Trong một tổng quan hệ thống của 83 nghiên cứu đơn biến, tỷ lệ biến chứng cho phẫu thuật bụng trên, phẫu thuật bụng dưới và cắt bỏ thực quản lần lượt là 19,7, 7,7 và 18,9% [2]. Tỷ lệ biến chứng cao hơn trong phẫu thuật vùng bụng trên so với vùng bụng dưới liên quan đến ảnh hưởng đến cơ hô hấp và chức năng cơ hoành. Việc sửa chữa phình động mạch chủ bụng cũng liên quan đến nguy cơ cao biến chứng phổi sau mổ [31]. Các thủ thuật có nguy cơ cao khác bao gồm phẫu thuật đầu và cổ và phẫu thuật thần kinh [35,36].

Trong nghiên cứu ARISCAT được mô tả ở trên (xem phần ‘Tuổi’ ở trên), vị trí phẫu thuật là một trong bảy yếu tố dự báo độc lập về các biến chứng phổi [ 14]. Nguy cơ cao nhất đối với phẫu thuật bụng trên (OR 4,4, CI 2,3-8,5) và phẫu thuật trong lồng ngực (OR 11,4, CI 4,9-26.).

Cắt túi mật nội soi có liên quan đến thời gian hồi phục ngắn hơn, ít đau sau phẫu thuật và giảm thể tích phổi sau phẫu thuật ít hơn [2]. Trong một tổng quan hệ thống, các tác giả đã đánh giá kết cục của 1248 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật đối với bệnh viêm túi mật cấp tính [37]. Phẫu thuật nội soi có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn (OR .46, CI .34-.61) và tử vong (OR .2, CI .4-.89), và xu hướng giảm tỷ lệ viêm phổi (OR .51, CI .25-1.1). Tuy nhiên, chỉ 4 trong số 1 nghiên cứu đủ điều kiện là các thử nghiệm ngẫu nhiên, vì vậy có thể đã xuất hiện nhiễu. ,

Trong một phân tích tổng hợp của 12 nghiên cứu về phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật ung thư ruột kết mở, có một xu hướng không đáng kể là giảm biến chứng phổi (OR .65, CI .28-1.49) [2].

Thời gian phẫu thuật

– Các thủ thuật phẫu thuật kéo dài hơn ba đến bốn giờ có liên quan đến nguy cơ biến chứng phổi cao hơn [34,38]. Ví dụ, một nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi sau phẫu thuật ở 52 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8% đối với các ca phẫu thuật kéo dài dưới hai giờ so với 4% đối với các thủ thuật kéo dài hơn bốn giờ [33]. Quan sát này cho thấy rằng, khi có sẵn, một quy trình ít tham vọng hơn, ngắn gọn hơn nên được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao.

Gây mê toàn thân so với gây tê thần kinh hoặc gây tê vùng

– Có dữ liệu mâu thuẫn liên quan đến nguy cơ phổi của gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng khi so sánh với gây mê toàn thân [39]. Nhìn chung, có vẻ như gây mê toàn thân dẫn đến nguy cơ biến chứng phổi quan trọng trên lâm sàng cao hơn so với gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, mặc dù các nghiên cứu sâu hơne được yêu cầu xác nhận quan sát này. (Xem “Các chiến lược để giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần “Gây mê”.)

● Ví dụ, một nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ nhiễm trùng phổi hoặc bệnh huyết khối tắc mạch giữa các bệnh nhân được phẫu thuật khớp háng toàn phần hoặc toàn bộ khớp gối với gây mê thần kinh so với gây mê toàn thân [4].

● Trong một nghiên cứu trên 2644 bệnh nhân mắc COPD nặng (dựa trên định nghĩa của Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia [NSQIP]), những người phù hợp với nhóm chứng, tỷ lệ viêm phổi (3,3 so với 2,3 phần trăm), lệ thuộc máy thở kéo dài (2,1 so với 9 phần trăm), và đặt nội khí quản sau phẫu thuật không có kế hoạch (2,6 so với 1,8 phần trăm) đều phổ biến hơn ở những bệnh nhân được gây mê toàn thân so với những bệnh nhân được gây mê thần kinh hoặc gây tê vùng [41].

● Tác động của loại gây mê đã được kiểm tra trong một đánh giá riêng biệt về các đối tượng phù hợp từ cơ sở dữ liệu NSQIP (n = 328,54) [42]. Khi so sánh với gây mê toàn thân, gây tê vùng (tủy sống, ngoài màng cứng hoặc ngoại vi) có liên quan đến ít biến chứng hô hấp hơn (OR .76, CI .69-.84), nhưng không có sự khác biệt nào về tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim.

● Một đánh giá lớn có hệ thống trước các nghiên cứu trên đã đánh giá kết quả của 141 thử nghiệm bao gồm 9559 bệnh nhân được phong tỏa thần kinh (gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống) có hoặc không gây mê toàn thân hoặc gây mê toàn thân đơn thuần. [43]. Bệnh nhân được phong tỏa thần kinh đã giảm tổng thể 39% nguy cơ viêm phổi và giảm 59% nguy cơ suy hô hấp. Các hạn chế tiềm ẩn của đánh giá bao gồm tính không đồng nhất của nghiên cứu và kích thước mẫu nhỏ.

Trong khi gây mê toàn thân gây ra tỷ lệ biến chứng phổi cao hơn so với các loại gây mê khác, các cân nhắc về chất gây mê khác lại quan trọng hơn trong việc xác định loại thuốc gây mê loại hơn nguy cơ biến chứng phổi. Quyết định về loại thuốc gây mê thường được giao cho bác sĩ gây mê tốt nhất.

Chặn dây thần kinh khu vực có liên quan đến nguy cơ thấp hơn và nên được xem xét khi có thể đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao [11]. Ví dụ, một loại phong tỏa ở nách với tác dụng an thần có ý thức có thể được sử dụng cho thủ thuật chi trên.

Loại phong tỏa thần kinh cơ

– Sự phong tỏa thần kinh cơ còn sót lại có thể gây rối loạn chức năng cơ hoành, suy giảm thanh thải niêm mạc, giảm thông khí, và cuối cùng góp phần vào các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Pancuronium, một thuốc chẹn thần kinh cơ tác dụng kéo dài, dẫn đến tỷ lệ phong tỏa thần kinh cơ còn sót lại sau phẫu thuật cao hơn so với các thuốc có tác dụng ngắn hơn [44]. Phong tỏa thần kinh cơ còn sót lại cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các biến cố hô hấp quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức [45]. (Xem “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần ‘Đảo ngược quá trình phong tỏa thần kinh cơ’.)

ĐÁNH GIÁ RỦI RO TIỂU SỬ

– Đánh giá rủi ro trước phẫu thuật chủ yếu dựa trên đánh giá lâm sàng, bổ sung bằng xét nghiệm chọn lọc đối với tình trạng suy hô hấp. Thử nghiệm như vậy có thể bao gồm các xét nghiệm chức năng phổi (PFT), đánh giá trao đổi khí (ví dụ: đo oxy lưu động, kiểm tra đi bộ sáu phút, phân tích khí máu động mạch), chụp X quang phổi và kiểm tra bài tập tim phổi. (Xem phần “Tổng quan về kiểm tra chức năng phổi ở người lớn” và “Kiểm tra gắng sức của tim trong đánh giá khó thở”.)

Đánh giá lâm sàng

– Nhất là tiền sử và khám sức khỏe tổng quát các yếu tố quan trọng của đánh giá rủi ro trước phẫu thuật [29,34]. Các yếu tố rủi ro đáng kể, như đã định nghĩa ở trên, cần được xác định. Bất kỳ tiền sử nào cho thấy bệnh phổi mãn tính không được phát hiện hoặc suy tim, chẳng hạn như không dung nạp tập thể dục, khó thở không rõ nguyên nhân hoặc ho, đều cần được xem xét thêm [46]. Chúng tôi khuyên nên hỏi tất cả bệnh nhân trước khi phẫu thuật lớn về các triệu chứng có thể gợi ý ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, đặc biệt, thông qua việc sử dụng bảng câu hỏi STOP-Bang (bảng 2). (Xem phần “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá và quản lý trước phẫu thuật ở người lớn mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần ‘Kiểm tra bằng bảng câu hỏi’.)

Cần lưu ý đặc biệt lưu ý rằng việc khám sức khỏe tổng quát về bằng chứng bệnh phổi tắc nghẽn giảm âm thở, thở khò khè, ran nổ hoặc giai đoạn thở ra kéo dài [34].

Kiểm tra chức năng phổi

– PFTs không cần thiết ở phần lớn bệnh nhân phẫu thuật ngoài lồng ngực [32,47]. Trong hầu hết các trường hợp, PFTs xác nhận ấn tượng lâm sàng mà không làm tăng thêm ước tính rủi ro. Tuy nhiên, tất cả các ứng cử viên để cắt phổi phải được thực hiện các xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật (xem “Đánh giá sinh lý phổi trước phẫu thuật để cắt phổi”). Ngoài ra, PFTs có thể hữu ích ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bệnh hô hấp (ví dụ, giảm khả năng chịu đựng khi gắng sức, khó thở không rõ nguyên nhân, hút thuốc lá> 2 năm, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD], bệnh phổi kẽ).

Dựa trên các hướng dẫn đã xuất bản, một cách tiếp cận hợp lý để lựa chọn bệnh nhân cho xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật sau [32,48]:

● Không nên sử dụng PFT làm yếu tố chính để từ chối phẫu thuật và không nên được chỉ định thường quy (trong trường hợp không có các triệu chứng hô hấp) trước khi phẫu thuật ổ bụng hoặc các phẫu thuật có nguy cơ cao khác (ngoại trừ phẫu thuật cắt bỏ phổi, được giải quyết riêng). (Xem phần “Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt bỏ phổi”.)

● Lấy PFTs cho bệnh nhân COPD hoặc hen suyễn nếu đánh giá lâm sàng không thể xác định xem bệnh nhân có ở trạng thái ban đầu tốt nhất hay không và giảm tắc nghẽn luồng không khí một cách tối ưu. Trong trường hợp này, PFT có thể xác định những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc xử trí trước phẫu thuật tích cực hơn.

● Nhận PFTs cho những bệnh nhân khó thở hoặc gắng sức mà vẫn không giải thích được sau khi đánh giá lâm sàng. Trong trường hợp này, chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm bệnh tim hoặc suy giảm chức năng. Kết quả của PFT có thể thay đổi việc xử trí trước phẫu thuật.

● Lấy PFT trước khi phẫu thuật tim ở những bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp có thể do bệnh tim hoặc bệnh hô hấp chưa được chẩn đoán.

Một số phép đo chức năng phổi đã được đánh giá. Phép đo xoắn ốc được phổ biến rộng rãi và các phép đo thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ) và dung tích sống cưỡng bức (FVC) đã được báo cáo thường xuyên. Các đánh giá ban đầu đã đề xuất các tiêu chí về nguy cơ gia tăng bao gồm [49]:

● Dự đoán FEV 1 <7%

● Dự đoán FVC <7%

● Tỷ lệ FEV 1 / FVC <65 phần trăm

Các nghiên cứu xem xét vai trò của PFTs trong xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm:

● Trong một báo cáo trên 11.217 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành, các tác giả đã phân tầng bệnh nhân dựa trên các giá trị đo phế dung [5]. Sau khi điều chỉnh, mặc dù COPD nặng (được xác định bằng các giá trị đo phế dung) có tỷ lệ tử vong sớm cao hơn, nhưng không có tác động đến tỷ lệ thở máy kéo dài. Tương tự, trong một nghiên cứu bệnh chứng trên 164 bệnh nhân được phẫu thuật bụng, không có thành phần nào của phép đo phế dung dự đoán biến chứng phổi [34].

● Một đánh giá quan trọng về xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật được đánh giá 14 các nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí nghiêm ngặt về phương pháp luận [2]. Giá trị đo xoắn ốc là yếu tố dự báo rủi ro đáng kể trong ba trong số bốn nghiên cứu sử dụng phân tích đa biến. Tuy nhiên, các yếu tố khác tạo ra tỷ lệ chênh lệch cho các biến chứng phổi cao hơn so với đo phế dung bất thường trong hai trong số các nghiên cứu này: ASA lớp> 3 [51] và tăng tiết chất nhầy mãn tính [52].

● Hai nghiên cứu kiểm soát trường hợp được thiết kế tốt đã đánh giá lợi ích của PFT như các yếu tố dự báo rủi ro. Trong một nghiên cứu về bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng, không có sự khác biệt về FEV 1 , FVC hoặc FEV 1 / FVC giữa những bệnh nhân có biến chứng phổi và những người không [34]. Ngược lại, các yếu tố từ khám sức khỏe đã dự đoán nguy cơ. Trong báo cáo thứ hai, các nhà điều tra đã so sánh những người hút thuốc bị tắc nghẽn luồng không khí nghiêm trọng và FEV 1 dưới 4% được dự đoán ở những người hút thuốc có FEV 1 bình thường [53]. Chỉ có co thắt phế quản là phổ biến hơn ở những bệnh nhân có phế dung kế bất thường. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi sau phẫu thuật, đặt nội khí quản kéo dài, thời gian nằm viện chăm sóc đặc biệt kéo dài và tử vong không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.

Một số nghiên cứu so sánh giá trị gia tăng thu được bằng phép đo phế dung với ước tính rủi ro dựa trên đánh giá lâm sàng. Hầu hết các bệnh nhân có phế dung kế bất thường sẽ được xác định dựa trên tiền sử và khám sức khỏe.

Đánh giá tình trạng oxy hóa và tăng CO2 máu

– Đo pĐộ bão hòa oxy ulse (SpO 2 ) bằng phép đo oxy được bao gồm trong Chỉ số rủi ro ARISCAT và máy tính Gupta cho viêm phổi sau phẫu thuật (xem ‘ARISCAT’ bên dưới và ‘Máy tính Gupta cho viêm phổi sau phẫu thuật’ bên dưới). Đánh giá SpO 2 có thể giúp phân tầng rủi ro, đặc biệt là trước những ca phẫu thuật có nguy cơ cao [14,54]. Phân tích khí máu động mạch (ABG) hiếm khi cần thiết như một phần của đánh giá trước phẫu thuật. Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, các chỉ số cho thấy ABG có thể hữu ích bao gồm SpO khi nghỉ ngơi 2 <93 phần trăm, bicarbonate huyết thanh bất thường và các bất thường nghiêm trọng trên PFTs (ví dụ: FEV 1 <1 lít).

Nói chung, bệnh nhân bị tăng CO2 máu được xác định dựa trên các yếu tố nguy cơ lâm sàng đã được thiết lập, chẳng hạn như COPD nặng hoặc bệnh thần kinh cơ, thay vì ABG thông thường. Một số trường hợp nhỏ cho thấy nguy cơ cao bị biến chứng phổi sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có PaCO 2 45 mmHg, một phát hiện thường chỉ thấy ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng [11,55]. Rủi ro liên quan đến độ cao PaCO 2 này không nhất thiết phải nghiêm trọng, mặc dù nó sẽ dẫn đến việc đánh giá lại chỉ định cho quy trình được đề xuất và chuẩn bị tích cực trước phẫu thuật.

Một nghiên cứu đã báo cáo mối liên quan giữa giảm oxy máu trước phẫu thuật và biến chứng phổi sau phẫu thuật trong số 12 bệnh nhân được phẫu thuật ung thư dạ dày hoặc thực quản [56].

Dữ liệu hiện tại không hỗ trợ việc sử dụng phân tích khí máu động mạch trước phẫu thuật để phân tầng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật.

X quang phổi

– Bằng chứng chắc chắn liên quan đến những bệnh nhân nào sẽ có lợi từ việc chụp X quang ngực trước phẫu thuật là thiếu, mặc dù chụp X quang phổi có lẽ không cần thiết ở phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật chọn lọc [57]. Mặt khác, chúng tôi tin rằng việc chụp X quang ngực trước phẫu thuật là hợp lý ở những bệnh nhân đã biết bệnh tim phổi và những người trên 5 tuổi đang trải qua các thủ thuật phẫu thuật có nguy cơ cao, bao gồm phẫu thuật bụng trên, động mạch chủ, thực quản và lồng ngực.

X quang ngực góp phần không nhỏ vào việc đánh giá lâm sàng trong việc xác định những bệnh nhân khỏe mạnh có nguy cơ bị các biến chứng chu phẫu. Ví dụ, một nghiên cứu đã sàng lọc 95 trường hợp nhập viện phẫu thuật để tìm sự hiện diện của các yếu tố lâm sàng được cho là yếu tố nguy cơ của một bức xạ ngực bất thường trước phẫu thuật [58]. Các yếu tố nguy cơ này có độ tuổi trên 6 tuổi hoặc các phát hiện lâm sàng phù hợp với bệnh tim hoặc phổi. Không có yếu tố nguy cơ nào rõ ràng ở 368 bệnh nhân; trong số này, chỉ một (0,3%) có hình ảnh X quang ngực bất thường, không ảnh hưởng đến phẫu thuật. Mặt khác, 54 bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xác định được; trong số này, 114 (22%) có bất thường đáng kể trên phim X quang ngực trước phẫu thuật. (Xem phần “Đánh giá y tế trước phẫu thuật của bệnh nhân trưởng thành khỏe mạnh”.)

Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu về chụp X quang ngực thường quy trước phẫu thuật cho thấy hiệu suất thấp đối với các bất thường thực sự thay đổi xử trí trước phẫu thuật [59]. Trong số 14,39 trường hợp chụp X quang trước mổ, chỉ có 14 trường hợp bất thường không mong muốn và chỉ 14 trường hợp X quang ngực bất thường và ảnh hưởng đến việc xử trí.

Tỷ lệ chụp X quang ngực bất thường tăng theo tuổi. Ví dụ, trong một đánh giá về các nghiên cứu được công bố từ năm 1976 đến năm 1999, 21,1% của tất cả các bức xạ ngực trước phẫu thuật là bất thường, nhưng tỷ lệ phổ biến của các nghiên cứu bất thường đối với bệnh nhân dưới 5 tuổi chỉ là 4,9%.

Kiểm tra bài tập

– Kiểm tra bài tập tim phổi (CPET), bao gồm tính toán mức hấp thụ oxy tối đa và ngưỡng kỵ khí thông khí, được sử dụng để đánh giá những bệnh nhân có PFT bất thường nhằm xác định mức độ an toàn của phẫu thuật cắt phổi theo kế hoạch. (Xem “Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt bỏ phổi” và “Kiểm tra gắng sức của tim trong bệnh tim mạch”.)

● Kiểm tra gắng sức của tim – CPET cũng có thể có vai trò trong việc đánh giá những bệnh nhân bị khó thở không rõ nguyên nhân. đang trải qua phẫu thuật không tim phổi. Trong một đánh giá có hệ thống, phần lớn trong số chín nghiên cứu đủ điều kiện cho thấy rằng cả ngưỡng hấp thụ oxy tối đa và ngưỡng kỵ khí thông khí đều dự đoán khả năng sống sót và các biến chứng tổng thể sau phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực-bụng không do tim phổi [6]. Các nghiên cứu không đo lường sau phẫu thuậtbiến chứng phổi tive như một kết quả riêng biệt. Không rõ ở mức độ nào mà thử nghiệm này bổ sung giá trị cho ước tính rủi ro thu được sau khi khám bệnh và khám sức khỏe cẩn thận.

● Kiểm tra đi bộ sáu phút – Một dạng kiểm tra bài tập đơn giản điều đó có thể đạt được trong môi trường văn phòng là bài kiểm tra sáu phút đi bộ. Trong thử nghiệm này, bệnh nhân được yêu cầu đi bộ càng xa càng tốt trong sáu phút, và được phép nghỉ ngơi nếu cần. Kết quả là tổng quãng đường đã đi bộ. Trong một nghiên cứu trên 117 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực hoặc bụng trên, khoảng cách đi bộ 6 phút tương quan với cả tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng sau phẫu thuật [61]. Nghiên cứu này bao gồm tất cả các biến chứng y tế sau phẫu thuật và không giới hạn ở các biến chứng phổi. Các kết quả tương tự đã được báo cáo bởi các nhà điều tra khác [62]. (Xem “Tổng quan về xét nghiệm chức năng phổi ở người lớn”, phần “Kiểm tra đi bộ 6 phút”.)

DỰ TOÁN RỦI RO BỆNH NHÂN SAU SINH

– Rủi ro các công cụ dự đoán sử dụng các yếu tố trước mổ để ước tính nguy cơ biến chứng phổi sau mổ. Những công cụ này rất hữu ích để phân tầng rủi ro khi tư vấn cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật và trong một số trường hợp, xác định bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất từ ​​các can thiệp giảm thiểu rủi ro. Ví dụ, những bệnh nhân được dự đoán là có nguy cơ cao bị suy hô hấp sau phẫu thuật có thể được sắp xếp để chăm sóc hậu phẫu tại một địa điểm chăm sóc đặc biệt hơn. Tất cả bốn chỉ số rủi ro dưới đây mang lại lợi thế là cung cấp một ước tính rủi ro bằng số, thay vì một loại rủi ro định tính. (Xem “Các chiến lược để giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”.).

Công cụ ARISCAT mang lại lợi ích cho việc sử dụng thông tin lâm sàng sẵn có và cung cấp ước tính về nguy cơ của bất kỳ biến chứng phổi nào sau phẫu thuật, nhưng bất lợi của việc bao gồm các biến chứng nhỏ có thể không ảnh hưởng đến kết quả hoặc góp phần quan trọng vào tỷ lệ mắc bệnh. Hai công cụ tính toán rủi ro Gupta sẽ đặc biệt hữu ích để xác định nguy cơ của một biến chứng đơn lẻ, viêm phổi hoặc suy hô hấp, mặc dù chúng cần được tải xuống thiết bị cá nhân để thực hiện các phép tính. Chỉ số Arozullah sẽ được sử dụng chủ yếu trong các cơ sở nghiên cứu, vì công cụ này quá phức tạp để sử dụng trong thực hành lâm sàng.

ARISCAT

– Chỉ số rủi ro ARISCAT (máy tính 1) dự đoán tỷ lệ chung của các biến chứng phổi sau phẫu thuật (ở mọi mức độ nghiêm trọng), bằng cách ấn định điểm có trọng số cho bảy yếu tố nguy cơ độc lập (bảng 3) [14]:

● Tuổi cao

● Thấp Độ bão hòa oxy trước phẫu thuật

● Nhiễm trùng đường hô hấp trong tháng qua

● Thiếu máu trước phẫu thuật

● Phẫu thuật vùng bụng trên hoặc lồng ngực

● Phẫu thuật kéo dài hơn hai giờ

● Phẫu thuật khẩn cấp

Tỷ lệ biến chứng phổi ở những bệnh nhân có điểm số nguy cơ thấp, trung bình và cao là Tương ứng là 1,6, 13,3 và 42,2%.

Chỉ số này có ưu điểm là tính toán thủ công đơn giản ngay tại giường bệnh với thông tin lâm sàng sẵn có, nhưng nhược điểm là bao gồm các biến chứng nhỏ ít có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ: thở khò khè mới điều trị bằng thuốc giãn phế quản). Nó được rút ra từ việc đánh giá tiền cứu 2464 bệnh nhân phẫu thuật và được xác nhận trong một nhóm thuần tập gồm 599 bệnh nhân ở Châu Âu [54].

Chỉ số suy hô hấp Arozullah

– Chỉ số suy hô hấp Arozullah dự đoán tỷ lệ suy hô hấp sau mổ (thở máy trong ≥ 48 giờ) dựa trên một số yếu tố, bao gồm loại phẫu thuật, phòng xét nghiệm kết quả, tình trạng chức năng, tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), và tuổi (bảng 4A-B) [31]. Điểm số được phân thành năm nhóm có nguy cơ suy hô hấp từ 0,5 đến 26,6%.

Chỉ số này dựa trên phân tích đa biến của một nhóm thuần tập gồm 81.719 bệnh nhân từ Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật của Cục Quản lý Cựu chiến binh Quốc gia và xác nhận trên 99,39 bệnh nhân khác. Nó quá phức tạp để sử dụng trong thực hành lâm sàng và có thể sẽ có giá trị nhất trong các cơ sở nghiên cứu.

Máy tính Gupta cho suy hô hấp sau phẫu thuật

– Máy tính Gupta cho suy hô hấp sau phẫu thuật sử dụng nhiều yếu tố trước phẫu thuật để dự đoán nguy cơ không cai được thở máy trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật hoặc trực giác không có kế hoạchbation / reintubation sau phẫu thuật [63]. Nó được lấy từ bộ dữ liệu 27 cải tiến chất lượng phẫu thuật quốc gia của Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ (211,41 bệnh nhân để đào tạo) và 28 bộ dữ liệu (257,385 bệnh nhân để xác nhận) sử dụng kỹ thuật hồi quy logistic để xác định trọng lượng của các yếu tố dự báo trước phẫu thuật. Mặc dù không thể thực hiện phép tính này theo cách thủ công, máy tính có thể được tải xuống miễn phí hoặc truy cập trực tuyến [64].

Máy tính Gupta cho viêm phổi sau phẫu thuật

– Máy tính Gupta cho viêm phổi sau phẫu thuật được tạo ra theo cách tương tự như máy tính suy hô hấp [65]. Nó cũng có thể được tải xuống trực tuyến miễn phí [66].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Đánh giá y tế trước phẫu thuật và đánh giá nguy cơ”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Biến chứng phổi sau phẫu thuật là một nguồn quan trọng của chu phẫu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Chúng đại diện cho sự mở rộng của những thay đổi sinh lý bình thường trong phổi xảy ra khi gây mê. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân đối với các biến chứng này bao gồm: tuổi> 5, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy tim sung huyết, kém tình trạng sức khỏe chung (Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ [ASA] lớp> 2), phụ thuộc chức năng, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, sử dụng thuốc lá hiện tại, tăng áp phổi, độ bão hòa oxy thấp và albumin huyết thanh <3,5 g / dL. (Xem phần 'Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân' ở trên.)

● Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thủ thuật đối với các biến chứng phổi sau phẫu thuật bao gồm phẫu thuật kéo dài hơn ba giờ, phẫu thuật khẩn cấp, sử dụng -tác động với thuốc chẹn thần kinh cơ (ví dụ, pancuronium), và vùng bụng trên, lồng ngực, động mạch chủ, đầu và cổ, phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật phình động mạch chủ bụng. (Xem phần ‘Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân’ ở trên và ‘Các yếu tố nguy cơ liên quan đến quy trình’ ở trên.)

● Các yếu tố nguy cơ bổ sung được coi là có thể xảy ra bao gồm: so với gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng), tăng CO2 máu (sức căng động mạch của carbon dioxide [PaCO 2 ]> 45 mmHg), X quang phổi bất thường, sử dụng thuốc lá trong vòng tám tuần trước đó và nhiễm trùng đường hô hấp trên hiện tại. (Xem phần ‘Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân’ ở trên và ‘Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thủ thuật’ ở trên.)

● Tiền sử và khám sức khỏe cẩn thận là những công cụ quan trọng nhất đối với rủi ro trước phẫu thuật đánh giá bệnh nhân về các biến chứng phổi tiềm ẩn sau phẫu thuật. Cần chú ý đến các triệu chứng gợi ý bệnh phổi tiềm ẩn (ví dụ, tập thể dục không dung nạp, ho và khó thở không rõ nguyên nhân). Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng nên hỏi về các yếu tố nguy cơ đã biết đối với các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Bệnh nhân có nguy cơ cao có thể được hưởng lợi từ các chiến lược tích cực để giảm biến chứng phổi (thuật toán 1). (Xem phần “Đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật” ở trên và “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”.)

● Ở một số bệnh nhân được chọn, xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật (PFTs), chụp X quang phổi , và kiểm tra tập thể dục có thể xác định các yếu tố nguy cơ cần chú ý trước phẫu thuật. Dữ liệu hiện tại không ủng hộ việc sử dụng phân tích khí máu động mạch trước phẫu thuật để phân tầng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật. (Xem phần “Đánh giá rủi ro trước phẫu thuật” ở trên.) Ví dụ:

• PFT nên được thực hiện ở những bệnh nhân khó thở không có dấu hiệu hoặc gắng sức và những người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD ) hoặc bệnh hen suyễn mà đánh giá lâm sàng không thể xác định xem tắc nghẽn luồng không khí đã được giảm tối ưu chưa.

• Chụp X-quang phổi trong vòng sáu tháng qua là hợp lý ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật có nguy cơ cao trên 5 tuổi hoặc những người bị bệnh tim hoặc phổi theo đề xuất của lâm sàng đánh giá. (Xem ‘X quang ngực’ ở trên.).

• Thử nghiệm gắng sức tim phổi (CPET) được sử dụng để đánh giá những bệnh nhân có PFT bất thường nhằm xác định mức độ an toàn của phẫu thuật cắt bỏ phổi theo kế hoạch. CPET cũng có thể có một vai trò trong việc đánh giá bệnh nhân khó thở không rõ nguyên nhân đang trải qua các loại phẫu thuật lớn khác. Một bài kiểm tra sáu phút đi bộ, có thể dễ dàng thực hiện trong môi trường văn phòng, có thể là một, phương pháp thay thế đơn giản hơn.

● Có bốn chỉ số nguy cơ phổi khác nhau để cung cấp ước tính định lượng về nguy cơ suy hô hấp, viêm phổi hoặc các biến chứng phổi nói chung. Mỗi chỉ số rủi ro đều có những điểm mạnh và điểm yếu khác nhau. Chúng tôi sử dụng chỉ số ARISCAT (máy tính 1). Những công cụ này là điểm khởi đầu hữu ích khi ước tính nguy cơ phổi trước cuộc phẫu thuật lớn không do tim và chúng hướng dẫn các cuộc trò chuyện với bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật. (Xem phần ‘Ước tính nguy cơ phổi sau phẫu thuật’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here