Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt bỏ phổi

0
34

GIỚI THIỆU

– Cắt bỏ phổi thường được xem xét ở bệnh nhân ung thư phổi và ít phổ biến hơn ở bệnh nhân có một số rối loạn lành tính (ví dụ, giãn phế quản khu trú). Đối với bệnh nhân ung thư phổi, phẫu thuật (điển hình là cắt bỏ tiểu thùy hoặc cắt bỏ khí quản) là cách chữa trị duy nhất và có liên quan đến sự sống sót lâu dài tốt nhất; do đó, việc đẩy ranh giới của khả năng nối lại trong quần thể ung thư phổi là rất quan trọng.

Trong nhiều trường hợp, phẫu thuật cắt bỏ cần được xem xét ở những bệnh nhân suy giảm chức năng phổi có các yếu tố nguy cơ gây biến chứng. Việc đánh giá bao gồm đánh giá ảnh hưởng của việc cắt bỏ đối với mức độ hậu phẫu của chức năng phổi cũng như sự phát triển của các biến chứng tim phổi. Trong chủ đề này, chúng tôi thảo luận về cách tiếp cận để đánh giá ảnh hưởng của việc cắt bỏ đối với chức năng phổi sau phẫu thuật. Quan trọng là, các khuyến nghị được nêu trong chủ đề này giả định rằng nguy cơ tim mạch là thấp. Các đánh giá tổng quát về phổi và tim mạch được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật” và “Đánh giá nguy cơ tim trước khi phẫu thuật không do tim”.)

HƯỚNG DẪN

– Hầu hết các khuyến nghị về cắt phổi đã được trường Đại học Hoa Kỳ thông báo của Bác sĩ lồng ngực (ACCP) (thuật toán 1) [1] và Hiệp hội hô hấp Châu Âu / Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật lồng ngực Châu Âu (ERS / ESTS) (vui lòng tham khảo Hình 2 trong hướng dẫn) [2]. Điểm tương đồng và khác biệt giữa các hướng dẫn này được mô tả xuyên suốt nội dung của các phần riêng lẻ trong chủ đề này. Cũng có một bộ hướng dẫn cũ hơn có sẵn từ Hiệp hội Lồng ngực Anh (21) [3].

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

– Đánh giá ban đầu trước phẫu thuật đối với phẫu thuật cắt bỏ tại văn phòng bao gồm đánh giá tổng quát về phổi. Xét nghiệm chức năng phổi (PFTs), điển hình là phép đo phế dung và khả năng khuếch tán, cũng nên được thực hiện ở bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ phổi. PFTs đặc biệt quan trọng ở những người có bệnh phổi tiềm ẩn để ước tính chức năng phổi sau phẫu thuật (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD] và khí thũng).

Đánh giá chung bao gồm cả nguy cơ tim mạch

– Đối với những bệnh nhân đang được đánh giá về phẫu thuật cắt phổi (tức là cắt thùy, cắt phổi, cắt sụn chêm), nên khám và hỏi bệnh sử tổng quát. Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá sự hiểu biết của bệnh nhân về lý do cắt bỏ và các lựa chọn thay thế có sẵn. Bác sĩ lâm sàng cũng nên đặc biệt xem xét tiền sử cắt bỏ (ví dụ: phẫu thuật cho bệnh lao cũ hoặc giãn phế quản), COPD hoặc khí thũng, bệnh phổi nang, bệnh phổi kẽ, hoặc các thành phần hỗn hợp của bệnh phổi, tất cả đều có thể ảnh hưởng đến khả năng dung nạp của phổi. cắt bỏ và sau cắt chức năng phổi.

Bệnh nhân cũng nên được khám, tìm bằng chứng về vết sẹo mổ nội soi lồng ngực cũ hoặc nội soi lồng ngực và các dấu hiệu của siêu lạm phát mãn tính (ví dụ: tăng cộng hưởng với bộ gõ, sử dụng cơ phụ, thở mím môi, co rút ngược chiều các kẽ dưới trong lúc hứng khởi [tức là dấu hiệu của Hoover]) hoặc hạn chế nghiêm trọng (ví dụ: mở rộng ngực hạn chế).

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

– Lưu ý đến phẫu thuật cắt bỏ cụ thể (tức là cắt bỏ khí quản so với cắt bỏ tiểu thùy), hình ảnh nên được đánh giá về giải phẫu của vùng phổi được cắt bỏ, mối quan hệ của bệnh với các cấu trúc lân cận và sự hiện diện có thể có của bệnh trong mô phổi sẽ không được cắt bỏ. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) phục vụ tốt nhất cho mục đích này và thường đã có sẵn. Cũng có thể sử dụng CT ngực tương tự để đếm các phân đoạn để dự đoán chức năng phổi sau phẫu thuật.

Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ thường có nguy cơ mắc các biến chứng chung, phổi và tim mạch khác, việc đánh giá sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ tim trước phẫu thuật ngừng tim” và “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”.)

Chức năng phổi trước phẫu thuật

– Chúng tôi đồng ý với các hướng dẫn rằng thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ; tức là phép đo phế dung) và khả năng khuếch tán đối với carbon monoxide (DLCO) nên được đo ở tất cả các bệnh nhân đang được xem xét phẫu thuật cắt bỏ [1-3]. Mặc dù thể tích phổi cũng được đo theo phương pháp cổ điển, chúng không yếu tố để dự đoán chức năng phổi sau phẫu thuật sau khi resection. Nếu thử nghiệm không được thực hiện trong vòng 6 đến 12 tháng trước đó, thì nên yêu cầu thử nghiệm mới. (Xem phần “Tổng quan về xét nghiệm chức năng phổi ở người lớn”.)

Đo khí kế và khả năng khuếch tán

– FEV 1 và DLCO đã trở thành các giá trị chính được sử dụng để đánh giá trước phẫu thuật. Tiện ích chính của chúng là để phân biệt những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp (cả hai giá trị đều lớn hơn hoặc bằng 8% dự đoán) với những người có thể cần đánh giá thêm (một hoặc nhiều giá trị được dự đoán dưới 8%).

● Đo xoắn ốc – FEV 1 tương quan tốt với mức độ suy giảm hô hấp ở bệnh nhân COPD và nó cung cấp một thước đo gián tiếp về dự trữ phổi. Trong các nghiên cứu đánh giá nhiều giá trị phế dung trước phẫu thuật, FEV 1 giảm trước phẫu thuật (dự đoán <6%) là yếu tố tiên lượng mạnh nhất về các biến chứng sau phẫu thuật [4-9].

● Khả năng khuếch tán – Các nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo rằng DLCO thực tế (theo phần trăm giá trị dự đoán) và DLCO dự đoán sau phẫu thuật là những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất về tử vong và biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật cắt bỏ [1-12]. (Xem ‘Chức năng phổi được dự đoán sau phẫu thuật’ bên dưới.)

Khác

– Các biện pháp khác như chỉ số trao đổi khí và các thông số PFT khác, mặc dù thường được thực hiện , thường không dự đoán được tỷ lệ tử vong hoặc chức năng phổi sau phẫu thuật và không hỗ trợ xác định lượng phổi tối ưu có thể được cắt bỏ.

Khí máu động mạch

– Khí máu động mạch không được chứng minh là hữu ích như đo FEV 1 và DLCO. Tuy nhiên, chúng có thể được chỉ định trong đánh giá chung của bệnh nhân trải qua phẫu thuật, được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”.)

● Căng thẳng oxy trong động mạch (PaO 2 ) – Không có công thức hoặc dự báo nào có thể ước tính nhu cầu bổ sung oxy mãn tính sau đây phẫu thuật nối lại. Ở những bệnh nhân đã được bổ sung oxy, việc loại bỏ diện tích bề mặt trao đổi khí lành mạnh có thể sẽ làm tăng nhu cầu oxy bổ sung, và như vậy, sẽ ngăn cản phẫu thuật cắt bỏ. Ngược lại, động mạch nghỉ PaO 2 có thể giữ nguyên hoặc cải thiện khi các vùng phổi bị bệnh hoặc tắc nghẽn đáng kể được phẫu thuật cắt bỏ [13,14].

● Sức căng carbon dioxide trong động mạch (PaCO 2 ) – Tăng CO2 (tức là PaCO 2 lớn hơn 45 mmHg) có theo truyền thống được coi là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho việc cắt bỏ phổi [14], mặc dù các nghiên cứu mới hơn cho thấy không có sự khác biệt về kết quả [15,16]. Tuy nhiên, tăng CO2 máu có thể là dấu hiệu của chức năng phổi kém. Do đó, mặc dù tăng CO2 máu không phải là chống chỉ định phẫu thuật, nhưng phẫu thuật thường bị loại trừ ở những bệnh nhân tăng CO2 máu do FEV 1 dự đoán sau phẫu thuật thấp hoặc hoạt động tập thể dục kém.

Thông khí tự nguyện tối đa

– Thông khí tự nguyện tối đa (MVV) đại diện cho một bài kiểm tra tích hợp có tính đến cả luồng không khí và sức mạnh cơ bắp. Tuy nhiên, sự phụ thuộc nhiều vào nỗ lực của bệnh nhân đã dẫn đến việc loại bỏ nó khỏi hầu hết các xét nghiệm chức năng phổi tiêu chuẩn, và hiện nay nó hiếm khi được sử dụng để đánh giá trước phẫu thuật.

CHỌN BỆNH NHÂN ĐỂ XÉT NGHIỆM THÊM (CÁCH TIẾP CẬN ACCP) – Chúng tôi tuân thủ thuật toán của Đại học Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) khi đánh giá bệnh nhân để phẫu thuật cắt bỏ [1]. Phương pháp được phác thảo bởi thuật toán ACCP chọn bệnh nhân để kiểm tra thêm dựa trên kết quả của thể tích thở ra bắt buộc ban đầu trước phẫu thuật trong một giây (FEV 1 ) và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO). Điều quan trọng là phải nhận ra rằng những hướng dẫn này được viết bằng cách sử dụng dữ liệu thu được từ dân số ung thư phổi, là dân số mà phẫu thuật cắt bỏ thường được thực hiện nhất. Các nguyên tắc tương tự được sử dụng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ bệnh lành tính. Quan trọng là, các khuyến nghị được nêu trong các phần dưới đây giả định rằng nguy cơ tim mạch là thấp. (Xem phần ‘FEV1 và DLCO ≥8 phần trăm trước phẫu thuật’ và ‘FEV1 và DLCO <8 phần trăm trước phẫu thuật' bên dưới.)

Một cách tiếp cận thay thế được đưa ra bởi Hiệp hội Hô hấp Châu Âu / Hiệp hội Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực Châu Âu (ERS / ESTS) [2] được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Phương pháp thay thế (ERS / ESTS) ‘bên dưới.)

Mặc dù có hướng dẫn rõ ràng của cả hai hiệp hội, nhiều bác sĩ lâm sàng không tuân thủ chúng [17].

FEV1 và DLCO trước phẫu thuật ≥8% – Bệnh nhân có FEV 1 và DLCO trước phẫu thuật mà cả hai đều được dự đoán là ≥8% thì không cần phải trải qua xét nghiệm thêm để đánh giá nguy cơ hoặc chức năng phổi sau phẫu thuật. Những bệnh nhân này được coi là có nguy cơ thấp và nói chung có thể chịu đựng được việc cắt bỏ tiểu thùy hoặc phẫu thuật cắt phổi mà không dẫn đến rối loạn chức năng phổi tồn lưu đáng kể về mặt lâm sàng. (Xem phần “Rủi ro thấp” bên dưới.)

Trong khi trước đây, FEV 1 lớn hơn hai lít được coi là có rủi ro thấp, mức giới hạn tuyệt đối này không còn được sử dụng rộng rãi vì nó không tính đến kích thước, tuổi tác hoặc chủng tộc [3,18-2].

Dự đoán FEV1 và DLCO <8% trước phẫu thuật - Những bệnh nhân có dự đoán FEV 1 hoặc DLCO <8% trước phẫu thuật cần được đánh giá thêm để cho phép tính toán chức năng phổi dự đoán sau phẫu thuật (PPO) [1]. Trong khi ACCP hỗ trợ đánh giá chức năng phổi PPO trong nhóm này [1], ERS / ESTS đề xuất thực hiện một bài kiểm tra gắng sức tim phổi (CPET), cũng phù hợp và chi tiết của chúng ở bên dưới [2]. (Xem 'Kiểm tra bài tập tim phổi tích hợp' bên dưới và 'Phương pháp thay thế (ERS / ESTS)' bên dưới.)

Chức năng phổi dự đoán sau phẫu thuật

– Giá trị PPO cho FEV 1 và DLCO tính đến các giá trị trước phẫu thuật, số lượng mô phổi được cắt bỏ (ví dụ: một phổi, một thùy, hai thùy, một phần thùy) và sự đóng góp của nó vào chức năng phổi tổng thể. Sự đóng góp của vùng phổi được cắt bỏ vào chức năng tổng thể của phổi có thể được xác định bằng xạ hình phổi định lượng hoặc bằng cách đếm phân đoạn phổi [3,21-23]; phương pháp thứ hai thường được thực hiện trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT; những xét nghiệm này còn được gọi là “nghiên cứu chức năng phổi phân chia”). Mặc dù cả hai phương pháp đều có thể được sử dụng để tính toán chức năng phổi sau phẫu thuật, xạ hình tưới máu là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất ở những bệnh nhân được phẫu thuật cắt phổi trong khi đếm phân đoạn phổi được khuyến cáo cho những bệnh nhân phẫu thuật cắt thùy [1-3]. Đếm phân đoạn phổi được thực hiện trên CT ngực được thực hiện cho giai đoạn ung thư phổi. Xạ hình đóng một vai trò hạn chế trong việc đánh giá bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tiểu thùy vì khó giải thích sự đóng góp của từng thùy riêng lẻ vào tưới máu chung [2].

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng đánh giá bằng CT đo thể tích tương quan tốt hơn với chức năng phổi sau phẫu thuật so với đếm đoạn hoặc xạ hình [24]. Phương pháp này cung cấp định lượng 3-D về thể tích và tỷ lệ phần trăm thể tích tương đối của mỗi phổi và có thể phân tầng kết quả theo phần ba phổi (trên, giữa và dưới). Mặc dù phân tích CT thể tích cũng có thể được thực hiện trên CT ngực trước phẫu thuật thường quy, nhưng hiện nay nó hiếm khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Trước đây, một dự đoán sau cắt bỏ khí quản FEV 1 lớn hơn 0,8 L đã được chọn làm giá trị ngưỡng cho phẫu thuật [25]. Tuy nhiên, chúng tôi không còn sử dụng ngưỡng tuyệt đối cho FEV 1 hoặc DLCO để dự đoán nguy cơ cắt bỏ phổi vì tình trạng chức năng có thể thay đổi tùy theo tuổi, giới tính và chiều cao. Do đó, ước tính được biểu thị dưới dạng giá trị dự đoán phần trăm thay vì số tuyệt đối. Dưới đây là công thức cho những dự đoán PPO này.

Công thức

– Xạ hình phổi định lượng hoặc đếm phân đoạn phổi có thể được sử dụng để xác định PPO FEV 1 và DLCO. Có thể sử dụng cả hai phương pháp nhưng xạ hình phổi có thể kém chính xác hơn ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tiểu thùy so với phương pháp cắt phổi.

● Xạ hình phổi định lượng: Phương pháp tưới máu (cắt phổi) – Mặc dù có thể sử dụng xạ hình thông khí hoặc tưới máu, nhưng phương pháp truyền dịch được sử dụng rộng rãi hơn để tính chức năng phổi PPO. Chúng tôi ủng hộ các hướng dẫn từ ACCP đề xuất định lượng quét phổi tưới máu bằng hạt nhân phóng xạ để tính PPO FEV 1 ở một bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt phổi (máy tính 1) [1]:

PPO FEV 1 = FEV trước phẫu thuật 1 x (1 – phần tổng lượng tưới máu trong phổi bị cắt bỏ được đo bằng truyền dịch hạt nhân phóng xạ)

Công thức này quá lớn để hiển thị ở chiều rộng trình duyệt hiện tại của bạn. Hãy thử tăng chiều rộng trình duyệt hoặc đóng dàn bài chủ đề để có thêm không gian.

Giá trị tuyệt đối thu được sau đó được so sánh với giá trị dự đoán cho FEV 1 cho điều đó cá nhânchiều cao, tuổi và giới tính của tôi để có được phần trăm dự đoán sau phẫu thuật FEV 1 . Công thức tương tự có thể được sử dụng để dự đoán PPO DLCO bằng cách thay thế các giá trị cho khả năng khuếch tán [23,26].

● Đếm đoạn: Phương pháp giải phẫu (phẫu thuật cắt bỏ thùy) – Đếm đoạn phổi trên CT ngực được sử dụng phổ biến nhất để dự đoán chức năng phổi PPO ở bệnh nhân phẫu thuật cắt thùy nhưng cũng có thể được sử dụng cho bệnh nhân phẫu thuật cắt phổi. Sử dụng phương pháp này, FEV ước tính sau phẫu thuật 1 được tính theo công thức (máy tính 2) [27]:

PPO FEV 1 = trước phẫu thuật FEV 1 x (1 – a / b) trong đó “a” là số phân đoạn được gửi lại và “b” là tổng số phân đoạn không bị cản trở phân đoạn (tổng số phân đoạn là 19; thường là 1 ở bên phải và 9 ở bên trái]).

Công thức này quá lớn để hiển thị ở chiều rộng trình duyệt hiện tại của bạn. Hãy thử tăng chiều rộng trình duyệt hoặc đóng dàn bài chủ đề để có thêm không gian.

Giá trị thu được sau đó được so sánh với giá trị dự đoán cho FEV 1 cho cá nhân đó chiều cao, tuổi và giới tính để có được phần trăm dự đoán sau phẫu thuật FEV 1 .

Các công thức tương tự cũng có thể được sử dụng để tính PPO DLCO.

Hiệu quả

– Dữ liệu để Việc hỗ trợ sử dụng các công thức này còn hạn chế:

● Dữ liệu cũ hơn báo cáo mối tương quan tốt giữa chức năng phổi PPO khi sử dụng xạ hình và chức năng phổi quan sát được sau phẫu thuật (ổn định theo thời gian) sau phẫu thuật cắt phổi [28]. Tuy nhiên, sau khi cắt bỏ tiểu thùy, có một sự mất mát sớm không cân xứng về chức năng sau phẫu thuật (so với sự mất mát dự đoán), sau đó là sự cải thiện chức năng đáng kể theo thời gian.

● Trong một nghiên cứu, PPO FEV 1 có giá trị bình thường dự đoán từ 4% trở lên đối với bệnh nhân đó không liên quan đến tử vong sau phẫu thuật (ở 47 bệnh nhân), trong khi giá trị dưới 4 phần trăm có liên quan đến tỷ lệ tử vong 5 phần trăm (ở sáu bệnh nhân) [23].

● Một nghiên cứu tiếp theo đã xác nhận mối tương quan giữa PPO FEV 1 và khả năng biến chứng sau phẫu thuật ở những bệnh nhân được cắt bỏ phổi [15]. Tỷ lệ chênh lệch cho các biến chứng là 1,46 cho mỗi lần giảm 0,2 L trong PPO FEV 1 .

● Trong các nghiên cứu khác, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao có liên quan với PPO DLCO được dự đoán dưới 4 phần trăm [21,23].

Diễn giải các dự đoán sau phẫu thuật

– Chúng tôi tuân theo thuật toán ACCP phân tầng bệnh nhân bằng PPO FEV 1 và / hoặc DLCO dự đoán mức cắt 6 phần trăm để xác định ai cần đánh giá bổ sung để chuẩn bị cho phẫu thuật cắt bỏ [1]. Dưới đây là thảo luận về cách tiếp cận thay thế do ERS / ESTS ban hành. (Xem ‘Cách tiếp cận thay thế (ERS / ESTS)’ bên dưới.)

Dự đoán sau phẫu thuật FEV1 và DLCO ≥6% – Dựa trên nguy cơ tử vong thấp và biến chứng tim phổi khi cả PPO FEV 1 và PPO DLCO là ≥6 phần trăm, không cần thử nghiệm thêm. Những bệnh nhân này được coi là có nguy cơ thấp và bệnh nhân được coi là có đủ chức năng phổi để tiến hành phẫu thuật cắt bỏ. (Xem phần ‘Nguy cơ thấp’ bên dưới.)

Dự đoán sau phẫu thuật FEV1 hoặc DLCO <6 phần trăm nhưng ≥3 phần trăm - Đối với bệnh nhân có dự đoán PPO FEV 1 hoặc PPO DLCO <6 phần trăm và khi cả hai giá trị đều được dự đoán là ≥3 phần trăm, nên thực hiện một bài kiểm tra bài tập công nghệ thấp (bài kiểm tra leo cầu thang hoặc đi bộ bằng tàu con thoi). Có thể có nhiều rủi ro trong nhóm này. Kiểm tra bài tập công nghệ thấp được sử dụng để chọn những người trong nhóm này có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ và những người cần kiểm tra thêm, cụ thể là CPET.

Thử nghiệm đi bộ tăng dần bằng tàu con thoi – Thử nghiệm đi bộ bằng tàu con thoi tăng dần (ISWT) khoảng cách lớn hơn 4 mét (tức là “tàu con thoi” 4 x 1 mét) có liên quan đến lượng oxy tối đa hấp thu (VO 2 max) ≥15 mL / kg / phút [1]; những bệnh nhân này có thể được phẫu thuật lồng ngực lớn và không cần CPET. Ngược lại, những bệnh nhân có khoảng cách ISWT giảm xuống dưới ngưỡng giới hạn này có nguy cơ tử vong chu phẫu và biến chứng tim phổi cao hơn; những bệnh nhân này nên trải qua CPET với phép đo VO 2 max [1]. (Xem ‘Kiểm tra bài tập tim phổi tích hợp’ bên dưới.)

Chi tiết về cách thức thực hiện xét nghiệm này được cung cấp riêng. (Xem “Tổng quan về xét nghiệm chức năng phổi ở người lớn”, phần ‘Tăng dầnkiểm tra đi bộ bằng xe đưa đón ‘.)

Leo cầu thang – Những bệnh nhân có khả năng tập thể dục bằng hoặc cao hơn 22 mét trong bài kiểm tra leo cầu thang được coi là có nguy cơ thấp và bệnh nhân được coi là có đủ chức năng phổi để trải qua phẫu thuật cắt bỏ (xem phần ‘Nguy cơ thấp’ bên dưới). Ngược lại, những bệnh nhân có khả năng gắng sức giảm xuống dưới ngưỡng chỉ định là 22 mét nên trải qua CPET để đo VO 2 max do nguy cơ tử vong chu phẫu và biến chứng tim phổi tăng lên ở nhóm dân số này [1]. (Xem phần ‘Kiểm tra tập luyện tim phổi tích hợp’ bên dưới.)

Mặc dù được tiêu chuẩn hóa kém, hình thức kiểm tra này đã được chứng minh là xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao phải cắt bỏ phổi [29-35]. Ví dụ:

● Trong một loạt tiền cứu gồm 64 bệnh nhân phẫu thuật cắt thùy và cắt phổi, việc đạt được độ cao thấp hơn (dưới 12 mét) trong bài kiểm tra leo cầu thang hạn chế triệu chứng có liên quan đến nguy cơ tăng gấp hai lần biến chứng tim phổi và tỷ lệ tử vong tăng gấp 13 lần so với leo lên độ cao hơn (22 mét) [32].

● Một loạt nghiên cứu tiền cứu gồm 16 bệnh nhân trong một ngày trước khi phẫu thuật cắt phổi phát hiện ra rằng những người có thể leo hơn tám bậc cầu thang, với tốc độ của riêng họ, ít gặp biến chứng hơn những người có thể leo ít hơn bảy bậc cầu thang (6,5 so với 5 phần trăm) [31] . Những bệnh nhân leo từ bảy đến tám lần cầu thang có nguy cơ biến chứng trung bình (3%).

● Trong một phân tích tổng hợp gồm 13 bài báo, không thể leo thêm hơn 1 mét trong thử nghiệm leo cầu thang có nguy cơ biến chứng gấp 2,3 lần [35].

Mặc dù xét nghiệm này được đề xuất trong các thuật toán lựa chọn bệnh nhân để phẫu thuật lồng ngực, nhưng việc tuân thủ với nó có thể kém do thiếu tiêu chuẩn hóa trong các phòng xét nghiệm chức năng phổi và thiếu tiền bồi hoàn [24 ].

Dự đoán sau phẫu thuật FEV1 và DLCO <3 phần trăm - Nếu PPO FEV 1 hoặc PPO DLCO là <3 phần trăm, thì CPET chính thức với phép đo VO 2 tối đa phải được thực hiện.

Các nguyên tắc từ ACCP [1] và ERS / ESTS [2] sử dụng giá trị giới hạn cho PPO FEV 1 hoặc DLCO là 3 phần trăm (thay vì 4 phần trăm được sử dụng trong một số nghiên cứu), do những cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật và niềm tin rằng việc loại bỏ các mô phổi quá phát, hoạt động kém trong quá trình phẫu thuật sẽ cải thiện sự mất chức năng phổi được tính toán thông qua “hiệu ứng giảm thể tích phổi”.

Kiểm tra bài tập tim phổi tích hợp – Phép đo quan trọng nhất trong quá trình CPET tương quan với các biến chứng sau phẫu thuật là mức công việc tối đa đạt được, được đo bằng VO 2 max; các thông số khác được đo trong quá trình tập thể dục cung cấp ít dữ liệu hữu ích bổ sung, trừ khi tình cờ tìm thấy một số hạn chế về tim mạch hoặc hạn chế khác chưa được phát hiện đối với tập luyện [36]. Tất cả các nhóm hướng dẫn đều đồng ý về việc sử dụng các giá trị ngưỡng 1 và 2 mL / kg / phút, trong đó những người đạt được VO 2 max> 2 mL / kg / phút (hoặc hơn 75% dự đoán) được coi là thấp nguy cơ và <1 mL / kg / phút (hoặc <35 phần trăm dự đoán) là nguy cơ cao [1]. Những bệnh nhân đạt được VO 2 tối đa từ 1 đến 2 mL / kg / phút có nhiều nguy cơ và được coi là “nguy cơ trung bình” theo hướng dẫn của ACCP, đề xuất cá nhân hóa cách tiếp cận trong quần thể này . Trong khi ERS / ESTS cũng đồng ý về nhiều loại rủi ro trong nhóm này, họ cung cấp thêm hướng dẫn về cách lựa chọn các ứng viên có thể để phẫu thuật; thêm chi tiết được cung cấp bên dưới. (Xem phần ‘Xác định rủi ro’ bên dưới và ‘FEV1 và DLCO <8 phần trăm trước phẫu thuật' bên dưới.)

Các nghiên cứu hỗ trợ phương pháp này chỉ giới hạn ở các nghiên cứu quan sát [21,22,37-44]. Hầu hết các bác sĩ thể hiện VO 2 tối đa theo mL / kg / phút, vì nó tính đến khối lượng cơ thể của bệnh nhân và có thể làm tăng khả năng dự đoán của xét nghiệm [21,38-4]. Ví dụ, một nghiên cứu cho thấy chỉ 1 trong số 1 bệnh nhân có thể đạt được VO 2 tối đa lớn hơn 2 mL / kg / phút có biến chứng sau phẫu thuật, trong khi tất cả sáu bệnh nhân có VO 2 tối đa dưới 15 mL / kg / phút gặp biến chứng sau phẫu thuật [38]. Một ví dụ khác, 2 bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao phải cắt bỏ theo tiêu chuẩn tiêu chuẩn, nhưng có VO 2 tối đa là 15 mL / kg / phút trở lên, đã sống sót sau phẫu thuật và có mộttỷ lệ biến chứng sau mổ có thể chấp nhận được [39]. Ngược lại, một số loạt bài đã chứng minh rằng những bệnh nhân có VO 2 max <1 mL / kg / phút có nguy cơ rất cao về các biến chứng và tử vong sau phẫu thuật [22,4,41].

Mặc dù nó đã trở thành tiêu chuẩn để biểu thị VO 2 tối đa bằng mL / kg / phút, nó cũng có thể được sử dụng khi được biểu thị dưới dạng phần trăm của giá trị dự đoán. Một báo cáo cho thấy rằng VO 2 tối đa <43 phần trăm dự đoán có liên quan đến 9 phần trăm xác suất phát triển các biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật [42]. Giá trị giới hạn dưới 6% được dự đoán là bị cấm đối với các ca cắt bỏ liên quan đến nhiều thùy, trong khi giá trị trên 75% được dự đoán đề xuất một kết quả tốt, bất kể mức độ cắt bỏ. Hai nghiên cứu tiếp theo, bao gồm tổng số 28 bệnh nhân ung thư phổi có khả năng phẫu thuật, cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong gia tăng ở những người có VO 2 tối đa <5% so với dự đoán [43,44].

CÁCH TIẾP CẬN KHÁC (ERS / ESTS) – Hướng dẫn của Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) (thuật toán 1) và của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu và Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ERS / ESTS) (xem hình 2 trong hướng dẫn tại http://erj.ersjournals.com/content/34/3/782.full.pdf+html) hơi khác nhau về thời gian và chỉ định chính xác cho xét nghiệm gắng sức với tim phổi (CPET) khi đánh giá bệnh nhân về phổi tiềm năng cắt bỏ [1,2]. ERS / ESTS đề nghị thực hiện CPET ở tất cả bệnh nhân có thể tích thở ra buộc phải trước phẫu thuật trong một giây (FEV 1 ) hoặc khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) <8% được dự đoán. Ngược lại, ACCP sử dụng các giá trị dự đoán sau phẫu thuật (PPO) trong dân số này để xác định ai nên trải qua CPET (xem 'Chức năng phổi dự đoán sau phẫu thuật' ở trên). Tuy nhiên, đối với những người trải qua CPET, họ đồng ý rằng những bệnh nhân có mức tiêu thụ oxy tối đa (VO 2 max)> 2 mL / kg / phút có nguy cơ tử vong thấp hoặc phát triển các biến chứng sau phẫu thuật cắt bỏ trong khi bệnh nhân với VO 2 tối đa <1 mL / kg / phút được coi là nguy cơ cao.

FEV1 trước phẫu thuật và DLCO ≥8 phần trăm – Tương tự như hướng dẫn ACCP, trong thuật toán ERS / ESTS, những bệnh nhân có dự đoán FEV 1 và DLCO ≥8 phần trăm trước phẫu thuật được coi là thấp rủi ro và có khả năng sẽ chịu đựng được phẫu thuật từ bỏ. (Xem phần ‘Nguy cơ thấp’ bên dưới.)

FEV1 và DLCO trước phẫu thuật <8% - Ngược lại với thuật toán ACCP, trong thuật toán ERS / ESTS, bệnh nhân có FEV trước phẫu thuật 1 hoặc DLCO <8 phần trăm được dự đoán phải trải qua tối đa VO 2 do CPET xác định; VO 2 max sau đó xác định ai phải trải qua kiểm tra chức năng phổi PPO (xem ‘Kiểm tra bài tập tim phổi tích hợp’ ở trên):

● Bệnh nhân có VO 2 max > 2 mL / kg / phút (hoặc dự đoán> 75%) được coi là nguy cơ thấp và phù hợp với bất kỳ loại cắt phổi nào (phù hợp với hướng dẫn của ACCP). (Xem phần ‘Xác định nguy cơ’ bên dưới.)

● Bệnh nhân có VO 2 tối đa <1 mL / kg / phút (hoặc <35 phần trăm được dự đoán) được coi là có rủi ro cao và các lựa chọn không xâm lấn được ưu tiên (phù hợp với các hướng dẫn của ACCP). (Xem phần 'Xác định rủi ro' bên dưới.)

● Bệnh nhân có VO 2 tối đa từ 1 đến 2 mL / kg / phút (hoặc giữa Dự đoán 35 và 75 phần trăm) nên trải qua thử nghiệm thêm để xác định dự đoán FEV 1 và DLCO sau phẫu thuật. Các hướng dẫn của ACCP và ERS / ESTS đồng ý rằng nguy cơ phẫu thuật thay đổi đáng kể ở những bệnh nhân có VO 2 tối đa từ 1 đến 2 mL / kg / phút; một số có thể thích hợp để phẫu thuật trong khi một số có thể không phù hợp; nguyên tắc ERS / ESTS cung cấp hướng dẫn bổ sung cho việc ứng cử phẫu thuật trong danh mục này. (Xem phần ‘Chức năng phổi được dự đoán sau phẫu thuật’ ở trên.)

• Nếu PPO FEV 1 và PPO DLCO đều> 3%, thì phẫu thuật cắt bỏ trong phạm vi tính toán được cho phép. (Xem ‘Rủi ro vừa phải “bên dưới.)

• Nếu ít nhất một thông số (PPO FEV 1 và / hoặc PPO DLCO) là <3 phần trăm , khi đó tối đa của PPO VO 2 được tính. Bệnh nhân có PPO đỉnh VO 2 tối đa <1 mL / kg / phút (hoặc dự đoán là <35 phần trăm) được coi là có nguy cơ cao và nên tìm các phương án xâm lấn tối thiểu hoặc không xâm lấn (xem phần 'Nguy cơ cao' bên dưới ). Ở những bệnh nhân có dự đoán về đỉnh PPO VO 2 tối đa ≥1 mL / kg / phút (hoặc> 35 phần trăm), phẫu thuật cắt bỏ là not hoàn toàn chống chỉ định và cắt bỏ trong phạm vi tính toán được cho phép. Tuy nhiên, có thể cần phải đánh giá đáng kể và bệnh nhân phải hiểu nguy cơ cao hơn, đặc biệt khi PPO FEV 1 hoặc DLCO là <3%. (Xem phần 'Rủi ro vừa phải "bên dưới.).

PPO VO 2 max được tính bằng cách sử dụng dữ liệu thu được từ truyền dịch hoặc các nghiên cứu khác dự đoán chức năng phổi sau phẫu thuật bằng các công thức sau:

-Chụp xạ hình tưới máu để cắt khí quản (phương pháp truyền dịch): Đỉnh PPO VO 2 max = đỉnh trước phẫu thuật VO 2 max x (1 – một phần của tổng lượng tưới máu cho phổi được nối lại)

-Đếm phân đoạn để phẫu thuật cắt thùy (phương pháp giải phẫu): PPO đỉnh VO 2 max = đỉnh trước phẫu thuật VO 2 max x (1 – số đoạn được cắt bỏ / tổng số đoạn phổi [thường là 18]).

XÁC ĐỊNH RỦI RO

– Rất ít nghiên cứu đưa ra định nghĩa chặt chẽ về rủi ro liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ, nhưng các danh mục dưới đây được coi là hướng dẫn hợp lý.

Nguy cơ thấp

– Trong loại rủi ro thấp, nguy cơ tử vong dự kiến ​​là dưới 1 phần trăm. Những ca cắt bỏ giải phẫu lớn có thể được thực hiện một cách an toàn trong nhóm này mà không gây ra nguy cơ rối loạn chức năng phổi tồn đọng đáng kể. Những bệnh nhân thường được bao gồm trong danh mục này là những bệnh nhân sau:

● Bệnh nhân có thể tích thở ra bắt buộc trước phẫu thuật trong một giây (FEV 1 ) và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) đều được dự đoán ≥8 phần trăm. (Xem ‘FEV1 trước phẫu thuật và DLCO ≥8 phần trăm’ ở trên.)

● Bệnh nhân có dự đoán sau phẫu thuật (PPO) FEV 1 và PPO DLCO là cả hai ≥6 phần trăm. (Xem phần ‘Dự đoán sau phẫu thuật FEV1 và DLCO ≥6%’ ở trên.)

● Bệnh nhân có PPO FEV 1 hoặc PPO DLCO <6% được dự đoán nhưng có PPO FEV 1 và PPO DLCO đều ≥3 phần trăm và vượt qua bài kiểm tra leo cầu thang (tức là ≥22 mét) hoặc bài kiểm tra đi bộ bằng tàu con thoi (tức là ≥4 mét). (Xem phần ‘Dự đoán sau phẫu thuật FEV1 hoặc DLCO <6 phần trăm nhưng ≥3 phần trăm' ở trên.)

Nguy cơ trung bình

– Đối với những bệnh nhân thuộc nhóm này, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của phẫu thuật cắt bỏ phổi và mất chức năng còn lại sau khi cắt bỏ có thể rất khác nhau (ví dụ, tỷ lệ tử vong có thể dao động từ 2 đến 9 phần trăm). Các khuyến nghị về phẫu thuật bị ảnh hưởng nhiều bởi các giá trị của xét nghiệm dự đoán sau phẫu thuật, khả năng chịu đựng khi vận động và mức độ cắt bỏ. Các rủi ro và lợi ích của phẫu thuật nên được thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân. (Xem phần ‘Dự đoán FEV1 và DLCO <3 phần trăm sau phẫu thuật' ở trên và 'Kiểm tra bài tập tim phổi tích hợp' ở trên.)

Những bệnh nhân được đưa vào danh mục này là những người có mức tiêu thụ oxy tối đa (VO 2 max) giá trị từ 1 đến 2 mL / kg / phút. Hướng dẫn của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu / Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ERS / ESTS) đề xuất quản lý nhóm này bằng cách tính toán tối đa PPO VO 2 , chi tiết được thảo luận ở trên [2]. (Xem ‘Cách tiếp cận thay thế (ERS / ESTS)’ ở trên.)

Nguy cơ cao

– Nguy cơ tử vong trong nhóm này thường cao hơn 1%. Có thể thấy nguy cơ mắc bệnh tim phổi nặng và mất chức năng còn lại. Bệnh nhân nên được tư vấn về các phương pháp phẫu thuật thay thế (ví dụ như cắt bỏ nhỏ hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu) hoặc các lựa chọn không phẫu thuật. (Xem ‘Kiểm tra tập thể dục tim phổi tổng hợp’ ở trên và “Liệu pháp toàn thân trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có thể cắt bỏ” và “Xạ trị toàn thân lập thể cho khối u phổi”.)

DÂN SỐ ĐẶC BIỆT

Kết hợp phẫu thuật cắt bỏ và giảm thể tích phổi

– Hướng dẫn của Đại học Bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) đề xuất rằng đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ ung thư phổi, nên kết hợp phẫu thuật cắt bỏ với giảm thể tích phổi phẫu thuật (LVRS) là thích hợp [1]; điều này được dự đoán dựa trên việc ung thư nằm trong vùng khí phế thũng ở thùy trên và thể tích thở ra cưỡng bức trước phẫu thuật của bệnh nhân trong một giây (FEV 1 ) và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) đều> 2 phần trăm dự đoán. Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân tối ưu chưa được xác định chính xác cho phương pháp kết hợp này và việc dự đoán chức năng phổi sau phẫu thuật sau khi kết hợp LVRS và phẫu thuật cắt bỏ là một thách thức vì FEV 1 và DLCO là eDự kiến ​​cải thiện sau LVRS nhưng xấu đi sau khi cắt bỏ. Các chi tiết khác về LVRS được cung cấp riêng. (Xem “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Liên kết trong hướng dẫn của hội: Chẩn đoán và quản lý ung thư phổi”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Chỉ định cắt phổi phổ biến nhất là ung thư phổi, nhưng phẫu thuật cắt bỏ cũng có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có một số rối loạn lành tính ở phổi (ví dụ, giãn phế quản khu trú). Trong nhiều trường hợp, phẫu thuật cắt bỏ cần được xem xét ở những bệnh nhân suy giảm chức năng phổi. Bệnh nhân cần được đánh giá để xác định ảnh hưởng của việc cắt bỏ đối với mức độ hậu phẫu của chức năng phổi cũng như nguy cơ phát triển các biến chứng tim phổi. Các hướng dẫn từ Đại học Bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) được cung cấp trong thuật toán (thuật toán 1). Bạn có thể truy cập hướng dẫn của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ERS) / Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS) trong Hình 2 tại trang web sau http://erj.ersjournals.com/content/34/3/782.full.pdf+ html. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Hướng dẫn’ ở trên.)

● Đánh giá ban đầu trước phẫu thuật cho phẫu thuật cắt bỏ bao gồm đánh giá phổi tổng quát và xét nghiệm chức năng phổi (PFTs). Cụ thể, thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ) và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) là các phép đo PFT hữu ích nhất giúp dự đoán khả năng dung nạp của việc cắt bỏ và nhu cầu kiểm tra bổ sung. (Xem phần ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên.)

● Những bệnh nhân có FEV 1 và DLCO trước phẫu thuật mà cả hai đều được dự đoán là ≥8% thì không cần trải qua thử nghiệm thêm. Những bệnh nhân này được coi là có nguy cơ thấp và nói chung có thể chịu đựng được phẫu thuật cắt tiểu thùy hoặc cắt khí quản mà không dẫn đến rối loạn chức năng còn lại. (Xem phần ‘FEV1 và DLCO ≥8 phần trăm trước phẫu thuật’ và ‘Nguy cơ thấp’ ở trên.)

● Bệnh nhân có FEV trước phẫu thuật 1 hoặc DLCO Dự đoán <8 phần trăm sẽ được tính toán dự đoán sau phẫu thuật (PPO) FEV 1 và DLCO. Trong khi ACCP hỗ trợ cách tiếp cận này, ERS / ESTS đề xuất thực hiện kiểm tra bài tập tim phổi (CPET) ở nhóm đối tượng này, cũng phù hợp. (Xem ‘FEV1 trước phẫu thuật và DLCO <8 phần trăm' ở trên.)

● PPO FEV 1 và DLCO phải được tính toán dựa trên các giá trị trước phẫu thuật và đóng góp chức năng phân đoạn của phổi được cắt bỏ (máy tính 1 và máy tính 2). Phần đóng góp của phổi sẽ được cắt bỏ có thể được ước tính bằng cách quét tưới máu định lượng hoặc tính toán giải phẫu số lượng các phân đoạn được cắt bỏ. (Xem ‘Chức năng phổi được dự đoán sau phẫu thuật’ ở trên.)

• Những bệnh nhân có cả PPO FEV 1 và PPO DLCO ≥6% được dự đoán được coi là có nguy cơ thấp và nên chấp nhận phẫu thuật cắt tiểu thùy hoặc phẫu thuật cắt phổi. (Xem phần ‘Diễn giải dự đoán sau phẫu thuật’ ở trên và ‘Dự đoán sau phẫu thuật FEV1 và DLCO ≥6%’ ở trên.)

• Đối với bệnh nhân có PPO FEV 1 hoặc PPO DLCO <6 phần trăm được dự đoán, nhưng cả hai đều được dự đoán là ≥3 phần trăm, nên thực hiện bài kiểm tra bài tập công nghệ thấp (bài kiểm tra leo cầu thang hoặc đi bộ bằng tàu con thoi). (Xem phần 'Diễn giải dự đoán sau phẫu thuật' ở trên và 'Dự đoán sau phẫu thuật FEV1 hoặc DLCO <6 phần trăm nhưng ≥3 phần trăm' ở trên.)

-Bệnh nhân có thể leo cao ≥22 mét (trên bài kiểm tra leo cầu thang) hoặc đi bộ ≥4 mét (trong bài kiểm tra đi bộ bằng tàu con thoi) được coi là rủi ro thấp và nên chấp nhận phẫu thuật từ bỏ. (Xem phần ‘Leo cầu thang’ ở trên và ‘Bài kiểm tra đi bộ bằng tàu con thoi tăng dần’ ở trên.)

-Đối với những bệnh nhân không đạt điểm ngưỡng cho việc leo cầu thang (tức là <22 mét) hoặc kiểm tra đi bộ bằng tàu con thoi (tức là <4 mét), CPET chính thức được chỉ định với phép đo mức tiêu thụ oxy tối đa (VO 2 max).

• Đối với những bệnh nhân có PPO FEV 1 hoặc PPO DLCO <3%, CPET được chỉ định với phép đo VO 2 max. (Xem phần ‘Diễn giải dự đoán sau phẫu thuật’ ở trên và ‘Dự đoán sau phẫu thuật FEV1 và DLCO <3 phần trăm' ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân trải qua CPET, chúng tôi đề xuất những điều sau (xem ‘ Kiểm tra bài tập tim phổi tổng hợp ‘ở trên):

• Những bệnh nhân có thể đạt được VO 2 max> 2 mL / kg / phút (hoặc dự đoán> 75 phần trăm) có khả năng có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật có thể chấp nhận được và nên chịu đựng được phẫu thuật từ bỏ. (Xem phần ‘Nguy cơ thấp’ ở trên.)

• Bệnh nhân có VO 2 tối đa <1 mL / kg / phút (hoặc dưới 35 phần trăm dự đoán) có nguy cơ cao không thể chấp nhận được đối với sự phát triển của các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm cả tử vong, do phẫu thuật phổi. Những bệnh nhân này được quản lý tốt nhất bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu hoặc không phẫu thuật. (Xem phần 'Nguy cơ cao' ở trên.)

• Bệnh nhân đạt được VO 2 tối đa từ 1 đến 2 mL / kg / phút có phạm vi rủi ro và được coi là “rủi ro trung bình” theo hướng dẫn của ACCP, đề xuất cá nhân hóa cách tiếp cận trong nhóm đối tượng này. Mặc dù ERS / ESTS cũng đồng ý về nhiều loại rủi ro trong nhóm này, nhưng họ cung cấp thêm hướng dẫn về cách chọn các ứng viên có thể cho phẫu thuật. Chúng tôi đồng ý với phương pháp ERS / ESTS tính toán PPO VO 2 tối đa trong tập hợp này. Nếu PPO VO 2 max là <1 mL / kg / phút (hoặc <35 phần trăm), ứng cử viên phẫu thuật là kém và nên tìm kiếm các lựa chọn tối thiểu hoặc không theo chỉ định. Mặt khác, nếu PPO VO 2 tối đa là ≥1 mL / kg / phút (hoặc ≥35 phần trăm), thì cho phép cắt bỏ trong phạm vi tính toán; tuy nhiên, bệnh nhân phải hiểu nguy cơ cao hơn, đặc biệt nếu dự đoán PPO FEV 1 hoặc DLCO <3%. (Xem phần 'Nguy cơ vừa phải "ở trên và" Kiểm tra bài tập lồng ghép tim phổi "ở trên và" Phương pháp thay thế (ERS / ESTS) "ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here