Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên

0
15

GIỚI THIỆU

– Rõ ràng là tăng huyết áp (HTN) bắt đầu từ thời thơ ấu và thanh thiếu niên và nó góp phần vào sự phát triển sớm của bệnh tim mạch (CVD).

Việc đánh giá trẻ HTN sẽ được xem xét tại đây. Dịch tễ học, căn nguyên, chẩn đoán và điều trị HTN thời thơ ấu được thảo luận riêng. (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Điều trị không thường xuyên tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Trong Ngoài ra, việc đánh giá cấp cứu tăng huyết áp được trình bày ở phần khác. (Xem “Cách tiếp cận các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”.)

ĐỊNH NGHĨA

– Đối với trẻ em ở Hoa Kỳ, hướng dẫn 217 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) để sàng lọc và Quản lý huyết áp cao cho trẻ em và thanh thiếu niên, các định nghĩa được sử dụng để phân loại huyết áp cho hai nhóm tuổi khác nhau (bảng 1) [1]. Phần trăm BP dựa trên giới tính, tuổi tác và chiều cao (bảng 2 và bảng 3). (Xem “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.) HTN thời thơ ấu cũng được chia thành hai loại tùy thuộc vào việc có thể xác định được nguyên nhân cơ bản hay không (bảng 4):

● HTN nguyên phát – Không tìm thấy nguyên nhân có thể xác định được.

● HTN thứ cấp – Nguyên nhân cơ bản được xác định.

TỔNG QUAN

Cơ sở lý luận

– Có bằng chứng tốt cho thấy việc xác định trẻ mắc HTN và điều trị thành công HTN nguyên phát của chúng có tác động quan trọng đến kết quả lâu dài của CVD. Dữ liệu nhi khoa bao gồm các nghiên cứu lâm sàng chứng minh những thay đổi về cấu trúc và chức năng tim mạch (CV) ở trẻ em bị HTN, và các nghiên cứu khám nghiệm cho thấy mối liên quan của huyết áp (HA) với những thay đổi xơ vữa trong động mạch chủ và động mạch vành của trẻ em và thanh niên. Trẻ em bị HTN nguyên phát có khả năng tiếp tục tăng HA khi trưởng thành, và nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên ở người lớn đã chỉ ra rằng việc giảm HA bằng liệu pháp hạ áp làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do CV. Mức độ của lợi ích tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của HTN. Ở những bệnh nhân có HTN thứ phát, kết quả lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào căn nguyên cơ bản và liệu nguyên nhân cơ bản có thể điều trị được hay không. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp không giai đoạn ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Cơ sở cần can thiệp” và “Định nghĩa và chẩn đoán bệnh tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Theo dõi’.)

Vì vậy, một Trong số các thành phần quan trọng nhất của việc quản lý thành công HTN ở trẻ em là phân biệt giữa HTN nguyên phát và thứ phát, và xác định nguyên nhân của THA thứ phát, nếu có.

Mục tiêu

– Mục tiêu của việc đánh giá THA ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên là:

● Phân biệt giữa HTN nguyên phát và thứ phát (bảng 4).

● Đối với trẻ em bị HTN thứ phát, xác định HTN thứ phát (tức là nguyên nhân cơ bản gây tăng huyết áp), có thể chữa khỏi, do đó tránh phải điều trị bằng thuốc kéo dài (bảng 5) . (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Căn nguyên”.)

● Xác định các yếu tố nguy cơ mắc bệnh đi kèm khác (ví dụ: béo phì và rối loạn lipid máu) đối với bệnh tim mạch (CVD) hoặc các bệnh liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh CVD (ví dụ: đái tháo đường) (bảng 6). Các yếu tố nguy cơ CVD thường xảy ra đồng thời, điều này càng làm tăng khả năng xơ vữa động mạch sớm và CVD. Sự hiện diện của một yếu tố nguy cơ CVD khác hoặc bệnh liên quan đến nguy cơ CVD cao ảnh hưởng đến thời điểm và lựa chọn can thiệp cho HA cao. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch sớm ở trẻ em”, phần “Các yếu tố nguy cơ CVD truyền thống xuất hiện trong thời thơ ấu” và “Điều trị không thường xuyên tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Ai nên được điều trị” .)

● Xác định những trẻ cần được điều trị bằng liệu pháp thuốc hạ huyết áp. Các chỉ định cho liệu pháp dược lý được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị tăng huyết áp chưa từng có ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Ai nên được điều trị”.)

Hầu hết trẻ tăng huyết áp, đặc biệt là những trẻ có khả năng bị HTN thứ phát , nên được giới thiệu đến một bác sĩ nhi khoa thậnhoặc bác sĩ lâm sàng khác có kinh nghiệm về HTN thời thơ ấu.

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

– Đánh giá ban đầu của trẻ bị HTN bao gồm tiền sử, khám sức khỏe, xét nghiệm và các thủ thuật hình ảnh. Như đã thảo luận ở trên, chủ yếu tập trung vào những điều sau [1]:

● Phân biệt HTN nguyên phát với thứ phát bằng cách tìm kiếm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến các căn nguyên cơ bản cụ thể của HTN (bảng 7 và bảng 8 ).

● Xác định các yếu tố nguy cơ của HTN, bao gồm tiền sử gia đình bị tăng huyết áp, béo phì, ngưng thở khi ngủ, sử dụng đồ uống có chứa caffein và tiền sử sinh non.

● Xác định các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD) hoặc các bệnh liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

● Xác định bệnh nhân HTN giai đoạn 2 hoặc có bằng chứng tổn thương cơ quan nội tạng để có thể bắt đầu liệu pháp dược lý (Xem phần ‘Định nghĩa’ ở trên và “Điều trị tăng huyết áp không cấp cứu ở trẻ và thanh thiếu niên “, phần” Ai nên được điều trị “.)

Bệnh sử và khám sức khỏe

Có triệu chứng tăng huyết áp

– Các triệu chứng phù hợp với trường hợp cấp cứu tăng huyết áp bao gồm đau đầu, co giật, thay đổi trạng thái tinh thần, nôn mửa, các khiếu nại thần kinh khu trú, rối loạn thị giác và các khiếu nại về tim mạch (CV) cho thấy suy tim (như đau ngực, đánh trống ngực, ho, hoặc khó thở). Trẻ em bị tăng huyết áp cấp cứu cần điều trị bằng thuốc ngay lập tức và nhập viện để đánh giá và chăm sóc liên tục. (Xem “Phương pháp tiếp cận các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em” và “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”.)

Tăng huyết áp thứ phát so với nguyên phát

– Cần nghi ngờ HTN thứ phát ở trẻ em có một hoặc nhiều phát hiện sau [1] (xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Căn nguyên’) (bảng 4):

● Trước tuổi dậy thì, đặc biệt là dưới sáu tuổi.

● Một đứa trẻ gầy có tiền sử gia đình không tốt về HTN. (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Béo phì” và “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Tiền sử gia đình”.)

● Huyết áp (HA) tăng cấp tính trên mức cơ bản ổn định trước đó.

● Các mẫu HA lưu động cụ thể, chẳng hạn như HTN tâm trương duy trì, HTN về đêm, và / hoặc giảm âm ỉ về đêm. (Xem phần “Theo dõi huyết áp khi lưu động ở trẻ em”.)

● Tiền sử có những điều sau đây cho thấy bệnh thận là căn nguyên cơ bản:

• Nhiễm trùng đường tiết niệu, đặc biệt là viêm bể thận

• Dị tật thận hoặc tiết niệu bẩm sinh

• Tiền sử chu sinh có đặt ống thông động mạch rốn ở trẻ sơ sinh, thiểu ối hoặc thiếu oxy chu sinh

● Tiền sử ngủ ngáy, buồn ngủ vào ban ngày (ở thanh thiếu niên) hoặc tăng động (ở trẻ nhỏ) có liên quan đến chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn. (Xem phần “Đánh giá nghi ngờ ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

● Tiền sử gia đình mắc bệnh thận mãn tính hoặc bẩm sinh (chẳng hạn như bệnh thận đa nang ), hoặc các tình trạng di truyền khác có liên quan đến HTN, chẳng hạn như bệnh u xơ thần kinh hoặc bệnh xơ cứng củ. (Xem “Bệnh u xơ thần kinh loại 1 (NF1): Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Biểu hiện thận của phức hợp xơ cứng củ”.)

● Lịch sử sử dụng các loại thuốc được biết là gia tăng HA bao gồm glucocorticoid, thuốc kích thích hệ thần kinh trung ương, thuốc thông mũi với pseudoephedrine, hoặc thuốc tránh thai. Thuốc giải trí, bao gồm steroid đồng hóa và chất kích thích (ví dụ: cocaine và amphetamine).

● (Các) phát hiện thực thể gợi ý bệnh toàn thân hoặc căn nguyên thứ phát cụ thể của HTN bao gồm (bảng 8):

• Các phát hiện trên da liên quan đến bệnh xơ cứng củ (đốm lá tần bì hoặc u tuyến bã) hoặc u xơ thần kinh (đốm café-au-lait và u sợi thần kinh).

• Cơ quan sinh dục không rõ ràng có thể gợi ý tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh với sự bài tiết nội sinh dư thừa của androgen và mineralocorticoid. Trẻ em bị dư thừa mineralocorticoid có thể bị hạ kali máu. (Xem phần “Đánh giá trẻ có cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển giới tính)”.)

• Phù và tiểu máu có thể là dấu hiệu của nhu mô thậnbệnh. (Xem phần ‘Đánh giá trong phòng thí nghiệm và hình ảnh thận’ bên dưới.)

● Các phát hiện lâm sàng về viêm khớp hoặc phát ban có thể gợi ý viêm cầu thận do rối loạn hệ thống, chẳng hạn như viêm mạch miễn dịch A (IgAV ; Ban xuất huyết Henoch-Schönlein [HSP]) hoặc lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Đau bụng cũng có thể xuất hiện ở bệnh nhân IgAV (HSP). (Xem “Viêm mạch IgA (ban xuất huyết Henoch-Schönlein): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Bệnh lupus ban đỏ hệ thống khởi phát ở trẻ em (SLE): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

• Sự hiện diện của một khối u trong ổ bụng làm tăng khả năng mắc bệnh lý mạch máu, nhưng sự vắng mặt của nó không loại trừ chẩn đoán.

• Sự co thắt động mạch chủ được gợi ý bởi phát hiện tăng huyết áp ở chi trên và huyết áp thấp hoặc không thể đạt được ở chi dưới, chênh lệch đáng kể giữa HA cánh tay phải và trái, và nhịp đập ở đùi giảm hoặc chậm. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán co thắt động mạch chủ”.)

• Các triệu chứng gợi ý thừa catecholamine ngoài tăng HA bao gồm nhức đầu, đổ mồ hôi và nhịp tim nhanh. Các nguyên nhân có thể xảy ra bao gồm u pheochromocytoma, u nguyên bào thần kinh hoặc sử dụng thuốc cường giao cảm bao gồm phenylpropanolamine (thuốc thông mũi không kê đơn), cocaine, amphetamines, phencyclidine, epinephrine, phenylephrine và terbutaline, và sự kết hợp của chất ức chế monoamine oxidase (MAO) thực phẩm chứa tyramine.

• Các phát hiện gợi ý bệnh cường giáp bao gồm nhịp tim nhanh, tăng propton, tuyến giáp mở rộng hoặc bướu cổ. Cần lưu ý, HTN, đặc biệt là HTN tâm trương, có liên quan đến suy giáp. Các triệu chứng lâm sàng của suy giáp ở trẻ em bao gồm tăng cân, không dung nạp tập thể dục, táo bón, mệt mỏi và không dung nạp lạnh.

Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch và tăng huyết áp

– The tiền sử và khám sức khỏe nên đánh giá các yếu tố nguy cơ góp phần làm tăng huyết áp cao và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) khác hoặc các bệnh liên quan đến CVD [1] (bảng 6).

● Tiền sử gia đình bị CVD sớm và / hoặc đột quỵ.

● Xác định trẻ thừa cân và béo phì bằng cách tính chỉ số khối cơ thể (BMI) (bảng 9, hình 1 và hình 2). BMI được định nghĩa là cân nặng tính bằng kg chia cho chiều cao tính bằng m 2 . Phần trăm BMI và BMI có thể được xác định bằng cách sử dụng máy tính dành cho trẻ em trai (máy tính 1) hoặc cho trẻ em gái (máy tính 2). (Xem “Định nghĩa, dịch tễ học và căn nguyên của bệnh béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

● Tiền sử hút thuốc hoặc tiếp xúc với thuốc lá.

● Tiền sử đái tháo đường týp 1 hoặc 2, bệnh thận mãn tính (CKD), cấy ghép nội tạng, bệnh tim, bệnh Kawasaki, bệnh tự miễn, tăng cholesterol máu gia đình và ung thư. (Xem phần “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ phát triển xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch sớm ở thời thơ ấu”.)

● Tiền sử rối loạn giấc ngủ hoặc các triệu chứng liên quan đến tắc nghẽn giấc ngủ (ngáy to, ban ngày buồn ngủ, hoặc tiền sử ngưng thở) [1-5]. (Xem phần “Đánh giá nghi ngờ ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”.)

● Lịch sử hoạt động thể chất để xác định những trẻ ít vận động, trong đó hoạt động thể chất tăng lên sẽ cải thiện HA và giúp giảm cân ở trẻ em thừa cân hoặc béo phì (BMI> 85 thứ ). (Xem “Điều trị tăng huyết áp không giai đoạn ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Tập thể dục” và “Điều trị tăng huyết áp không giai đoạn ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Giảm cân”.)

● Tiền sử chế độ ăn uống có thể xác định các yếu tố góp phần vào chế độ ăn uống đối với HTN (ăn quá nhiều muối) và yếu tố góp phần gây ra bệnh tim mạch (tiêu thụ thức ăn nhiều chất béo) và xác định các biện pháp can thiệp có thể làm giảm HA. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp chưa từng có ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Chế độ ăn uống”.)

Phát hiện thực thể về tổn thương cơ quan nội tạng – Khám sức khỏe nên bao gồm khám võng mạc để phát hiện bất kỳ thay đổi mạch máu võng mạc nào do HTN (hình 1) (xem “Ảnh hưởng của mắt khi tăng huyết áp”). Tim đập nhanh hoặc lệch sang một bên của xung lực tối đa (PMI) có thể cho thấy phì đại thất trái (LVH).

Đánh giá trong phòng thí nghiệm và chụp ảnh thận

– Đánh giá ban đầu trong phòng thí nghiệm ở tất cả trẻ có HTN dai dẳng nhằm xác định căn nguyên của HTN và xác định các yếu tố nguy cơ CVD khác, đặc biệt ở trẻ béo phì [1]. Chúng tôi đồng tình với những điều sau đây tôiĐánh giá sơ bộ cho tất cả trẻ em bị HTN theo hướng dẫn 217 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) đối với bệnh cao huyết áp [1]:

● Đo nitơ urê máu huyết thanh (BUN), creatinin, và điện giải và phân tích nước tiểu . Các xét nghiệm này cho phép đánh giá nhanh chức năng thận và các bất thường trong cân bằng nội môi kali hoặc tình trạng acid-base (ví dụ, CKD hoặc tăng sản thượng thận bẩm sinh, hội chứng Liddle). Phân tích nước tiểu bất thường (ví dụ, tiểu máu hoặc protein niệu) và / hoặc tăng creatinin huyết thanh là dấu hiệu của bệnh thận tiềm ẩn. Đường niệu có thể là một dấu hiệu của bệnh đái tháo đường.

● Đo lượng lipid lúc đói để xác định trẻ bị rối loạn lipid máu, một yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch. (Xem phần “Rối loạn lipid máu ở trẻ em: Định nghĩa, tầm soát và chẩn đoán”, phần “Lựa chọn xét nghiệm sàng lọc”.)

● Siêu âm thận cho trẻ em dưới sáu tuổi hoặc những người có kết quả phân tích nước tiểu hoặc chức năng thận bất thường, bất kể tuổi tác. Lưu ý, đối với những trẻ được giới thiệu đến trung tâm của chúng tôi để đánh giá HTN, siêu âm thận ban đầu được thực hiện. (Xem ‘Hình ảnh thận’ bên dưới.)

216 hướng dẫn của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu về quản lý huyết áp cao ở trẻ em và thanh thiếu niên bao gồm đánh giá ban đầu rộng rãi hơn [6].

Trẻ béo phì

– Nên làm các xét nghiệm bổ sung cho trẻ béo phì [1]:

● Hemoglobin A1c (sàng lọc bệnh đái tháo đường). (Xem “Dịch tễ học, trình bày và chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 2 ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Tầm soát’.)

● Aspartate transaminase và alanin transaminase (sàng lọc gan nhiễm mỡ). (Xem “Tổng quan về hậu quả sức khỏe của bệnh béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu’ và “Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

● Hồ sơ lipid lúc đói (tầm soát bổ sung về rối loạn lipid máu). (Xem phần “Rối loạn lipid máu ở trẻ em: Định nghĩa, sàng lọc và chẩn đoán”.)

● Trong thực hành của chúng tôi, chúng tôi cũng sẽ lấy đường huyết lúc đói nếu phân tích nước tiểu phát hiện ra đường niệu.

ĐÁNH GIÁ THÊM

– Đánh giá thêm được thực hiện để đánh giá tổn thương cơ quan cuối, cụ thể là phì đại thất trái (LVH), để xác định xem HTN có phải là nguyên phát hay không hoặc thứ phát, và ở những bệnh nhân có HTN thứ phát, để xác định nguyên nhân có khả năng hồi phục của HTN thứ phát (bảng 4).

Phát hiện tổn thương cơ quan cuối

phì đại LV và siêu âm tim

– Phì đại thất trái (LVH) là biểu hiện nổi bật nhất của tổn thương cơ quan cuối do HTN. LVH có liên quan đến các kết cục bất lợi về bệnh tim mạch (CVD), và một số lượng đáng kể trẻ em và thanh thiếu niên bị HTN có LVH [7-12].

Siêu âm tim là phương pháp được khuyến nghị để phát hiện LVH do HTN ở trẻ em. Hướng dẫn về huyết áp cao (HA) của Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) 217 ​​khuyến cáo siêu âm tim để đánh giá tổn thương cơ quan đích của tim được thực hiện tại thời điểm điều trị bằng thuốc đang được xem xét [1]. LVH được định nghĩa là khối lượng LV> 51 m 2,7 đối với trẻ em và thanh thiếu niên trên tám tuổi hoặc khối lượng LV> 115 g / diện tích bề mặt cơ thể (BSA) đối với trẻ em trai và khối lượng LV> 95 g / BSA đối với bé gái.

Khoảng thời gian được khuyến nghị để đánh giá siêu âm tim tiếp theo dựa trên kết quả của nghiên cứu ban đầu [1]:

● Đối với trẻ không có bằng chứng về tổn thương cơ quan đích LV, siêu âm tim được thực hiện trong 12 tháng đối với bệnh nhân có HA không được kiểm soát tốt mặc dù đã can thiệp bằng liệu pháp dược lý và không dùng thuốc.

● Đối với trẻ có bằng chứng tổn thương cơ quan đích LV, siêu âm tim được thực hiện sau sáu tháng để theo dõi sự cải thiện hoặc tiến triển của thiệt hại. Kết quả của nghiên cứu và kiểm soát HA được sử dụng để xác định lịch trình của các nghiên cứu trong tương lai.

Không nên thực hiện điện tâm đồ để đánh giá tổn thương cơ quan nội tạng tim, như nghiên cứu này không đủ nhạy để xác định một cách đáng tin cậy bệnh nhi có LVH [1].

Đánh giá mạch máu và kết cục CVD chưa được chứng minh

– Mặc dù có một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng HA có liên quan đến tác dụng phụ thay đổi cấu trúc và chức năng mạch máu ở trẻ em và thanh thiếu niên, những thay đổi này không tương quan với các biến cố tim mạch (CV) ở tuổi trưởng thành. Ngoài ra, không có đủ dữ liệu để xác địnhne giá trị ngưỡng hữu ích về mặt lâm sàng với bất kỳ công cụ nào đánh giá cấu trúc và chức năng mạch máu [1]. Do đó, chúng tôi đồng tình với hướng dẫn 217 AAP về HA cao rằng không thể khuyến cáo đánh giá định kỳ cấu trúc và chức năng mạch máu.

Tăng huyết áp nguyên phát

– Trẻ tăng huyết áp phù hợp với cấu trúc HTN chính Không cần đánh giá thêm trong phòng thí nghiệm ngoài xét nghiệm ban đầu được trích dẫn ở trên (bảng 4) [1,6].

Dữ liệu không đủ để xác định liệu phép đo acid uric huyết thanh và albumin niệu vi lượng có hữu ích trong việc đánh giá và quản lý bệnh nhi hay không HTN sơ cấp [1]. Do đó, việc đánh giá thường quy axit uric và albumin niệu vi lượng không được khuyến cáo khi chăm sóc trẻ bị tăng HA.

Tăng huyết áp thứ phát

– Đánh giá thêm ở những bệnh nhân có phát hiện gợi ý HTN thứ phát là hướng tới việc xác định nguyên nhân cơ bản. (Xem ‘Tăng huyết áp thứ phát so với nguyên phát’ ở trên và “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Tăng huyết áp thứ phát”.)

Các nghiên cứu chẩn đoán sau đây có thể được thực hiện ở bệnh tăng huyết áp trẻ có mức độ nghi ngờ cao về rối loạn tiềm ẩn [13].

Hoạt động của renin và aldosterone trong huyết tương

– Đánh giá hoạt động của renin và aldosterone trong huyết tương (PRA) có thể hữu ích ở những bệnh nhân trong các tình trạng không phổ biến sau đây:

● Tiết thừa mineralocorticoid (ví dụ, aldosterone) – Những bệnh nhân thừa mineralocorticoid thường bị hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa và PRA của họ thấp và thường không thể đo được. (Xem phần “Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng của chứng aldosteron nguyên phát”.)

• Tăng sản thượng thận bẩm sinh là nguyên nhân phổ biến của thừa tiết mineralocorticoid ở trẻ em. Các bệnh nhân bị ảnh hưởng có thể biểu hiện như một trẻ sơ sinh với cơ quan sinh dục mơ hồ do tiết quá nhiều nội tiết tố androgen. (Xem “Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng của suy tuyến thượng thận nguyên phát ở trẻ em”, phần “Tăng sản thượng thận bẩm sinh” và “Đánh giá trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển giới tính)”.

• Các khối u tiết aldosterone, hiếm gặp ở trẻ em. Bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát có renin thấp và aldosteron huyết thanh cao với tỷ lệ aldosteron trên renin> 3 (aldosteron tính bằng nanogam / dL và PRA tính bằng nanogam / mL / giờ).

• Tăng tiết aldosterone nguyên phát có thể do cường aldosteron gia đình, một nhóm các rối loạn di truyền hiếm gặp, bao gồm cường aldosteron có thể khắc phục được bằng glucocorticoid (GRA). GRA nên được xem xét ở trẻ tăng huyết áp có tiền sử gia đình mắc HTN sớm (trước 21 tuổi) và có bằng chứng nhiễm kiềm chuyển hóa ngay cả khi không có hạ kali máu. (Xem “Tăng aldosteron gia đình”.)

● Ức chế mineralocorticoid – Rối loạn di truyền hiếm gặp với mức aldosterone và renin thấp, mặc dù biểu hiện với các triệu chứng gợi ý thừa mineralocorticoid, bao gồm hội chứng Liddle, pseudohypoaldosteronism loại 2 (còn được gọi là hội chứng Gordon) và hội chứng thừa mineralocorticoid rõ ràng. (Xem “Rối loạn di truyền của kênh natri ống góp: Hội chứng Liddle và bệnh giả tăng tiết niệu loại 1”, phần về ‘Hội chứng Liddle’ và “Căn nguyên, chẩn đoán và điều trị chứng giảm tiết niệu (RTA loại 4)”, phần về ‘Bệnh giả dị ứng loại 2 ( Hội chứng Gordon) ‘và “Hội chứng thừa mineralocorticoid rõ ràng (bao gồm cả việc ăn cam thảo mãn tính)”.)

● Khối u tiết renin – Các khối u tiết renin hiếm gặp ở cả trẻ em và người lớn . Bệnh nhân thường có biểu hiện HTN nặng, hạ kali máu, nhiễm kiềm chuyển hóa và nồng độ renin tăng cao rõ rệt [14].

● Bệnh lý mạch máu – Hoạt tính renin huyết tương có thể tăng ở trẻ em mắc bệnh tim mạch HTN, nhưng cũng đúng ở người lớn, đây là một thử nghiệm tương đối nhạy cảm. Khoảng 15% trẻ em bị hẹp động mạch thận có biểu hiện động mạch có hoạt động renin huyết tương bình thường [15,16].

● Tỷ lệ cortisone tự do trong nước tiểu so với cortisol – Bệnh nhân có hội chứng thừa mineralocorticoid rõ ràng đã giảm tỷ lệ cortisone tự do trong nước tiểu trong 24 giờ so với cortisol.

Các catecholamine trong huyết tương và nước tiểu

– Bệnh nhân HTN do rối loạn dư thừa catecholamine như u pheochromocytoma và u nguyên bào thần kinh sẽ có nồng độ catecholamine trong huyết tương và nước tiểu tăng cao.d chất chuyển hóa. Ngoài HTN, bệnh nhân bị ảnh hưởng có thể có biểu hiện đau đầu, đổ mồ hôi và nhịp tim nhanh. Ở những bệnh nhân có triệu chứng thừa catecholamine và tăng catecholamine trong huyết tương và nước tiểu, cần phải đánh giá thêm. (Xem “Pheochromocytoma và paraganglioma ở trẻ em” và “Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá phân giai đoạn của u nguyên bào thần kinh”.)

Hình ảnh thận

– Như đã thảo luận trước đây, HA cao 217 AAP các hướng dẫn khuyến cáo ban đầu nên siêu âm thận cho trẻ em dưới sáu tuổi hoặc những trẻ (bất kể tuổi nào) có phân tích nước tiểu hoặc chức năng thận bất thường [1]. Siêu âm thận rất hữu ích để xác định sự hiện diện của cả hai thận, sự hiện diện của bất kỳ dị tật bẩm sinh nào, hoặc kích thước thận khác nhau, có thể gợi ý sẹo thận. Tại trung tâm cấp ba của chúng tôi, chúng tôi siêu âm cho tất cả các bệnh nhân được giới thiệu để đánh giá tăng huyết áp. (Xem phần ‘Đánh giá trong phòng thí nghiệm và hình ảnh thận’ ở trên.)

Ở những bệnh nhân nghi ngờ có sẹo thận dựa trên tiền sử (ví dụ: nhiễm trùng đường tiết niệu do sốt tái phát) hoặc có kết quả gợi ý nhưng không xác định trên siêu âm thận , có thể thực hiện quét thận 99mTc – dimercaptosuccinic acid (DMSA), vì đây là một nghiên cứu nhạy cảm hơn để phát hiện sẹo và mất vỏ thận [17].

Hình ảnh tân mạch

– Trong thực tế của chúng tôi, hình ảnh tái tạo mạch máu được xem xét khi trẻ sơ sinh và trẻ em có các yếu tố khuynh hướng hoặc phát hiện đã biết liên quan đến hẹp động mạch thận, chẳng hạn như vị trí đặt ống thông động mạch rốn trước đó, tiền sử gia đình hoặc các phát hiện về u xơ thần kinh, đau bụng hoặc sự khác biệt về kích thước đáng kể trên siêu âm thận . Ngoài ra, chúng tôi xem xét chụp mạch máu ở trẻ em bị HTN nhỏ hơn, những trẻ ít có khả năng bị HTN nguyên phát, và ở những bệnh nhân HTN giai đoạn 2 khi chưa xác định được nguyên nhân nào khác. (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Bệnh lý mạch máu”.)

Chụp mạch kỹ thuật số tiêu chuẩn (DSA), trước đây được gọi là chụp mạch thận, là vàng hiện nay tiêu chuẩn đánh giá bệnh lý mạch máu ở trẻ em. Mặc dù các xét nghiệm không xâm lấn như chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) và chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA) có thể được sử dụng để sàng lọc các bệnh lý mạch máu, chúng không đáng tin cậy như DSA trong việc phát hiện bệnh mạch máu tái phát [18]. Nếu cần đánh giá tái tạo mạch, nên chọn một trung tâm X quang có kinh nghiệm nhi khoa về các kỹ thuật sàng lọc này. Việc lựa chọn phương thức sàng lọc phụ thuộc vào chuyên môn của nhân viên lâm sàng và sự sẵn có của thiết bị thích hợp và phát triển các quy trình an toàn và hữu ích [19]. (Xem phần “Thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp mạch máu”.)

Chúng tôi không khuyến nghị siêu âm Doppler hai mặt thường quy để đánh giá tăng huyết áp mạch máu ở trẻ em khỏe mạnh vì độ nhạy / độ đặc hiệu thấp để chẩn đoán hẹp động mạch thận [ 18].

Đối với trẻ em, những quy trình này không được cung cấp phổ biến hoặc không được thực hiện thường xuyên. Các cân nhắc phải được tính đến khi sử dụng các phương thức này để tầm soát bệnh lý mạch máu ở trẻ em bao gồm:

● Khi thực hiện MRA, cần phải gây mê tỉnh táo hoặc gây mê toàn thân cho trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh.

● Cần phải điều chỉnh liều lượng điện toán chụp cắt lớp (CT) để giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ không cần thiết.

● Độ nhạy của siêu âm Doppler kém hơn so với các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác trong việc phát hiện tăng huyết áp mạch thận, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương động mạch đoạn [2,21]. Do đó, siêu âm Doppler không nên được sử dụng để chẩn đoán hẹp động mạch thận.

Đánh giá nghiên cứu giấc ngủ

– Đánh giá chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA), bao gồm đa khoa được xem xét cho trẻ em có tiền sử ngủ ngáy, buồn ngủ vào ban ngày (ở thanh thiếu niên), hoặc tăng động (ở trẻ nhỏ), đặc biệt nếu chúng bị béo phì. (Xem phần “Đánh giá nghi ngờ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”, phần ‘Đánh giá’.)

Kiểm tra ma túy

– Nếu nghi ngờ HTN do sử dụng cocaine hoặc amphetamine, hãy thử nghiệm ma túy nên được bắt đầu. (Xem “Cocaine: Nhiễm độc cấp tính”, phần “Đánh giá trong phòng thí nghiệm và chụp ảnh X quang” và “Methamphetamine: Nhiễm độc cấp tính”, phần “Đánh giá trong phòng thí nghiệm”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

& nbsp; – Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tăng huyết áp ở trẻ em”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao trong trẻ em (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề khái niệm cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Cao huyết áp ở trẻ em (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tăng huyết áp (HTN) ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên góp phần gây xơ vữa động mạch sớm và phát triển sớm bệnh tim mạch (CVD). (Xem phần “Cơ sở lý luận” ở trên và “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch sớm ở trẻ em”, phần “Tăng huyết áp”.)

● Mục tiêu của đánh giá trẻ em hoặc thanh thiếu niên có HTN bao gồm (xem ‘Mục tiêu’ ở trên):

• Xác định xem bệnh nhân có nhiều khả năng bị HTN nguyên phát hay không (không tìm thấy nguyên nhân xác định) hoặc HTN thứ phát (đã xác định được nguyên nhân cơ bản) (bảng 4).

• Xác định trẻ bị HTN thứ phát có thể mắc bệnh có thể chữa được (bảng 5). Trẻ tăng huyết áp, có khả năng bị HTN thứ phát, nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thận nhi hoặc bác sĩ lâm sàng khác có kinh nghiệm về HTN thời thơ ấu để đánh giá và xử trí. (Xem phần “Tăng huyết áp thứ phát so với nguyên phát” ở trên và “Tăng huyết áp thứ phát” ở trên.)

• Xác định các yếu tố nguy cơ mắc bệnh đi kèm khác (ví dụ: béo phì và rối loạn lipid máu) đối với bệnh tim mạch (CVD) hoặc các bệnh liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch (ví dụ: bệnh đái tháo đường). (Xem phần “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch sớm ở thời thơ ấu”.)

• Xác định trẻ em nên được điều trị bằng liệu pháp thuốc hạ huyết áp. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp chưa từng có ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Ai nên được điều trị”.)

● Đánh giá ban đầu cho tất cả trẻ HTN bao gồm tiền sử, khám sức khỏe và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bao gồm đo BUN huyết thanh, creatinine và điện giải, phân tích nước tiểu và hồ sơ lipid. Hướng dẫn sửa đổi 217 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến nghị chỉ định hình ảnh ban đầu bằng siêu âm thận cho trẻ bị tăng huyết áp dưới sáu tuổi hoặc bất kỳ trẻ nào có bằng chứng về bệnh thận (phân tích nước tiểu hoặc chức năng thận bất thường). Tuy nhiên, chúng tôi siêu âm cho tất cả bệnh nhân được giới thiệu đến trung tâm cấp ba của chúng tôi để đánh giá HTN. (Xem phần ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên.)

● Đối với trẻ béo phì bị HTN, các nghiên cứu ban đầu bổ sung bao gồm nồng độ hemoglobin A1c, aspartate transaminase và alanin transaminase, và hồ sơ lipid lúc đói. (Xem phần ‘Trẻ béo phì’ ở trên.)

● Đánh giá thêm được thực hiện để phát hiện tổn thương đích của cơ quan cuối và xác định bất kỳ nguyên nhân có thể hồi phục nào của HTN thứ phát:

• Phì đại thất trái (LVH) là biểu hiện nổi bật nhất của tổn thương cơ quan cuối do HTN. Siêu âm tim là phương thức được khuyến cáo để phát hiện LVH ở trẻ em bị HTN và nên được thực hiện khi điều trị bằng dược lý hạ áp đang được xem xét. (Xem phần ‘Siêu âm tim và siêu âm tim phì đại LV’ ở trên.)

• Dựa trên tiền sử ban đầu, khám sức khỏe và đánh giá trong phòng thí nghiệm, bác sĩ lâm sàng có thể xác định xem HTN có chính hoặc phụ (bảng 4).

-Đối với những bệnh nhân có HTN nguyên phát, thường không cần đánh giá thêm. (Xem phần ‘Tăng huyết áp nguyên phát’ ở trên.)

-Đối với những bệnh nhân có nguyên nhân HTN thứ phát có thể hồi phục được, việc đánh giá thêm để xác định căn nguyên cơ bản có thể bao gồm các nghiên cứu hình ảnh thận (ví dụ: chụp thận hoặc chụp động mạch), đo renin và aldosterone huyết tương và catecholamine trong huyết tương và nước tiểu, đánh giá nghiên cứu giấc ngủ hoặc sàng lọc thuốc dựa trên kết quả đánh giá ban đầu. (Xem ‘Tăng huyết áp thứ phát’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here