Đánh giá và quản lý chứng chán ăn và suy mòn trong chăm sóc giảm nhẹ

0
27

GIỚI THIỆU

– Hippocrates đã mô tả một hội chứng suy kiệt và mất nhận thức tiến triển ở những bệnh nhân ốm và sắp chết. Bắt nguồn từ những từ tiếng Hy Lạp “kakos” có nghĩa là “những điều tồi tệ” và “hexus,” có nghĩa là “trạng thái của cơ thể”, thuật ngữ suy mòn đã được sử dụng để mô tả việc giảm cân. Từ “an” có nghĩa là “không có” và “orexis,” có nghĩa là “thèm ăn, ham muốn”, từ chán ăn được dùng để mô tả sự chán ăn. Cachexia, một trạng thái tăng trao đổi chất được xác định bằng sự mất nhanh chóng của cơ xương trong bối cảnh phản ứng viêm mãn tính, được mô tả tốt nhất trong bối cảnh ung thư nhưng cũng được thấy trong các bệnh mãn tính tiến triển khác bao gồm AIDS, suy tim và tắc nghẽn mãn tính bệnh phổi (COPD) [1]. Mặc dù những thay đổi về thành phần cơ thể không giống nhau ở tất cả các trạng thái bệnh này, nhưng thuật ngữ suy mòn được sử dụng trong tất cả các trường hợp này.

Chán ăn và sụt cân thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng đe dọa tính mạng. chẳng hạn như ung thư. Tuy nhiên, sự sụt cân nghiêm trọng của những bệnh nhân bị suy mòn không thể hoàn toàn là do lượng calo kém. Trái ngược với tình trạng đói đơn giản, được đặc trưng bởi sự thiếu hụt calo có thể khắc phục được bằng cách cho ăn thích hợp, tình trạng suy mòn không thể đảo ngược bằng cách bổ sung calo [2].

Đánh giá chủ đề này sẽ bao gồm chẩn đoán, đánh giá , và quản lý chứng chán ăn và suy mòn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ. Đánh giá chi tiết hơn về các đặc điểm lâm sàng, cơ chế bệnh sinh và cách quản lý chứng chán ăn và suy mòn liên quan đến ung thư có sẵn ở những nơi khác. (Xem phần “Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và đánh giá tình trạng chán ăn do ung thư” và “Quản lý chứng chán ăn / suy mòn do ung thư”.)

ĐỊNH NGHĨA

– Chán ăn có thể được định nghĩa đơn giản là mất thèm ăn hoặc giảm lượng calo tiêu thụ [3].

Cachexia thường được xác định bằng cách giảm cân (thường là tổng số cân nặng không tự nguyện giảm hơn 1% trọng lượng cơ thể trước ốm dậy [4]). Tuy nhiên, việc đo trọng lượng cơ thể có thể đánh giá thấp tần suất suy mòn ở những bệnh nhân thừa cân / béo phì hoặc tăng cân do phù nề hoặc khối u ngày càng lớn [5,6].

Điều này đã dẫn đến nỗ lực mở rộng định nghĩa:

● Năm 27, một hội đồng chuyên gia quốc tế đã đồng ý với định nghĩa chính thức sau đây [7]: “Cachexia, là một hội chứng chuyển hóa phức tạp liên quan đến bệnh lý có từ trước và đặc trưng bởi mất cơ với hoặc không giảm khối lượng chất béo. Đặc điểm lâm sàng nổi bật của suy mòn là sụt cân ở người lớn (điều chỉnh để giữ nước) hoặc suy giảm tăng trưởng ở trẻ em (loại trừ rối loạn nội tiết). Chán ăn, viêm nhiễm, kháng insulin và tăng phân hủy protein cơ thường có liên quan đến chứng suy mòn. Cachexia khác với đói, mất khối lượng cơ do tuổi tác, suy nhược nguyên phát và kém hấp thu, đồng thời có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh. ”

● Những phát hiện phổ biến ở bệnh nhân bị suy mòn bao gồm chán ăn hoặc giảm lượng dinh dưỡng, viêm hệ thống, giảm khối lượng cơ (giảm cơ) và sức mạnh, và mệt mỏi [5,8]. Cân nhắc tất cả các yếu tố này, một định nghĩa chung được đề xuất cho suy mòn / gầy mòn bao gồm giảm cân có hoặc không giảm mỡ và, như các tiêu chí bổ sung (ba tiêu chí bắt buộc để chẩn đoán), giảm sức mạnh cơ bắp, giảm khối lượng cơ, mệt mỏi, chán ăn hoặc sinh hóa thay đổi (thiếu máu, viêm, albumin thấp) [7].

● Một nhóm các nhà nghiên cứu quốc tế đã phát triển một định nghĩa và hệ thống phân chia ba cấp độ cho tình trạng suy mòn ở bệnh nhân ung thư [5 ], cần được xác nhận thêm, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh khác ngoài ung thư. Các nghiên cứu sơ bộ về ung thư phổi hoặc ung thư đường tiêu hóa không phải tế bào nhỏ tiên tiến đã gợi ý sự liên quan lâm sàng đối với các giai đoạn suy mòn do ung thư này đối với gánh nặng triệu chứng tổng thể, chất lượng cuộc sống, khả năng dung nạp với hóa trị liệu, thành phần cơ thể và khả năng sống sót; tuy nhiên, bệnh nhân trong nhóm tiền đệm và nhóm đệm có biểu hiện giống nhau [9]. Tuy nhiên, hệ thống phân chia giai đoạn suy mòn do ung thư đã được Hiệp hội Nghiên cứu Chăm sóc Giảm nhẹ Châu Âu (EPCRC) áp dụng, định nghĩa suy mòn do ung thư là một hội chứng đa yếu tố đặc trưng bởi sự mất liên tục khối lượng cơ xương (có hoặc không mất khối lượng mỡ) mà không thể bị đảo ngược hoàn toàn bởi hỗ trợ dinh dưỡng thông thường và dẫn đến suy giảm chức năng tiến triển [5].(Xem “Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và đánh giá tình trạng suy mòn do ung thư”.)

Các tiêu chí chẩn đoán có thể thay đổi đối với tình trạng suy mòn được phản ánh ở sự thay đổi rộng rãi về tỷ lệ mắc bệnh giữa các quần thể chăm sóc giảm nhẹ [1 ]. (Xem phần ‘Tỷ lệ hiện mắc và ý nghĩa lâm sàng’ bên dưới.)

Cachexia khác biệt với chứng suy giảm vận động cơ xương, được xác định bằng cách mất khối lượng cơ xương đến một lượng chênh lệch chuẩn dưới hai giá trị bình thường theo giới tính cụ thể đối với thanh niên [11]. Không giống như suy mòn, giảm béo phì không cần giảm cân. Trong khi hầu hết những người mắc chứng suy mòn đều là chứng suy nhược cơ thể, thì hầu hết những người mắc chứng suy nhược cơ thể không được coi là chứng suy mòn. Mất cơ mà không giảm hoặc tăng mỡ được gọi là béo phì cơ thể, bệnh này phổ biến ở người lớn tuổi [12,13] và cũng được ghi nhận ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối [14].

Nguyên nhân của bệnh giảm cơ bắp là đa yếu tố và có thể bao gồm không sử dụng; thay đổi chức năng nội tiết; bệnh mãn tính; viêm nhiễm; kháng insulin; thiếu hụt dinh dưỡng; một số hình thức điều trị ung thư, đáng chú ý là liệu pháp loại bỏ sorafenib và androgen; và các bệnh ung thư cụ thể, đáng chú ý là ung thư phổi không phải tế bào nhỏ [15,16]. (Xem “Sinh bệnh học, các đặc điểm lâm sàng và đánh giá suy dinh dưỡng do ung thư”, phần ‘Định nghĩa và phân loại mức độ nghiêm trọng’ và “Dinh dưỡng lão khoa: Các vấn đề dinh dưỡng ở người lớn tuổi”, phần “Suy dinh dưỡng”.)

PHÒNG NGỪA VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Chán ăn

– Chán ăn là một triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ, đặc biệt ở người lớn tuổi. Trong một loạt 33 bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ ở châu Âu với nhiều loại bệnh khác nhau, tỷ lệ chán ăn vừa hoặc nặng là 26% [17]. Trong báo cáo thứ hai gồm 2382 lượt tư vấn chăm sóc giảm nhẹ nội trú cho bệnh nhân, người lớn từ 65 đến 84 có nguy cơ mắc chứng biếng ăn cao hơn đáng kể so với người trẻ (tỷ lệ chênh lệch 1,57, KTC 95% 1,23-2.) [18].

Mặc dù rất phổ biến ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, chán ăn cũng phổ biến ở các bệnh mãn tính khác, chẳng hạn như bệnh thận mãn tính (CKD). Chán ăn ảnh hưởng đến 3 đến 4 phần trăm bệnh nhân người lớn đang chạy thận nhân tạo duy trì và có liên quan đến việc tăng tỷ lệ nhập viện, chất lượng cuộc sống kém và tăng tỷ lệ tử vong [19]. (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh thận mãn tính ở người lớn”, phần ‘Suy dinh dưỡng’ và “Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và đánh giá tình trạng suy mòn do ung thư”.)

Chán ăn thường dẫn đến giảm lượng calo, suy dinh dưỡng và giảm cân. Ăn uống kém dinh dưỡng thường gặp ở nhiều trạng thái bệnh mãn tính:

● Trong giai đoạn ung thư giai đoạn nặng, lượng dinh dưỡng hấp thụ không đủ để hỗ trợ nhu cầu trao đổi chất cơ bản ở 4% bệnh nhân [2,21].

● Phần lớn bệnh nhân suy tim không có đủ lượng calo và đủ chất dinh dưỡng [22].

● Trong số những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), tỷ lệ suy dinh dưỡng là khoảng 2 đến 4 phần trăm ở bệnh nhân ngoại trú và lên đến 7 phần trăm ở bệnh nhân nội trú bị suy hô hấp. (Xem “Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển”, phần “Tần suất suy dinh dưỡng”.)

Cachexia

– Tỷ lệ suy mòn trong các nhóm dân số chăm sóc giảm nhẹ rất khác nhau (từ 12 đến 85 phần trăm trên một báo cáo [1]), một phần là do tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. (Xem phần ‘Định nghĩa’ ở trên.)

Tỷ lệ suy mòn cũng thay đổi tùy theo bệnh. Tỷ lệ hiện mắc từ 5 đến 2 phần trăm trong suy tim mãn tính đến 6 phần trăm trong COPD và cao tới 85 phần trăm trong ung thư tiến triển, đặc biệt là một số loại như ung thư tuyến tụy, dạ dày và phổi [23-25]. (Xem phần “Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và đánh giá tình trạng suy mòn do ung thư”.)

Tình trạng suy mòn cũng rất phổ biến ở các giai đoạn vừa đến nặng của CKD. Giảm cân ảnh hưởng đến từ 18 đến 75 phần trăm bệnh nhân CKD, và tỷ lệ hiện mắc phụ thuộc một phần vào các đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ, yêu cầu chạy thận nhân tạo duy trì [26]) và sự hiện diện của các bệnh kèm theo như suy tim, đái tháo đường hoặc gan bệnh [27]. Trong bối cảnh của CKD, thuật ngữ lãng phí protein-năng lượng (PEW) được sử dụng để xác định các giai đoạn trước của hội chứng suy mòn [28]. Hiệp hội Quốc tế về Dinh dưỡng và Chuyển hóa Thận (ISRNM) gợi ý rằng thuật ngữ suy mòn chỉ dành cho các dạng PEW nghiêm trọng nhất [28]. Sự phân biệt này rất quan trọng vì bổ sung dinh dưỡng có thể hữu ích ở bệnh nhân PEW để đảo ngược quy trìnhrối loạn suy mòn ở bệnh nhân người lớn mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD). (Xem phần ‘Bệnh thận mãn tính’ bên dưới.)

Tỷ lệ suy mòn ở bệnh nhân nhiễm HIV đã giảm khi có liệu pháp kháng vi rút hiệu quả. Tuy nhiên, ở Hoa Kỳ, mặc dù điều trị kháng vi-rút hiệu quả, tỷ lệ suy mòn ở bệnh nhân nhiễm HIV là khoảng 3% [29]. Ở các nước không phát triển, nơi việc tiếp cận với các loại thuốc kháng vi-rút đắt tiền bị hạn chế, việc giảm cân phổ biến hơn. (Xem “Lịch sử tự nhiên và đặc điểm lâm sàng của nhiễm HIV ở người lớn và thanh thiếu niên”.)

Tác động tâm lý xã hội, chức năng và tiên lượng – Hội chứng chán ăn-suy mòn thường dẫn đến đau khổ tâm lý xã hội cho cả bệnh nhân và gia đình [3 -32]. Một nghiên cứu tiền cứu về những bệnh nhân bị ung thư giai đoạn muộn cho thấy rằng những bệnh nhân giảm cân ít nhất 1% trong sáu tháng trước đó cho biết hình ảnh cơ thể xấu đi cao hơn so với những bệnh nhân không bị giảm cân như vậy và sự không hài lòng về hình ảnh cơ thể có mối liên hệ chặt chẽ với kết quả tâm lý xã hội (lo lắng, trầm cảm, giảm hứng thú và hứng thú tình dục) [3]. Trong một nghiên cứu định tính, những người chăm sóc gia đình đã ghi nhận những thay đổi về lượng uống vào cuối đời [33,34]. Những người chăm sóc đã qua đời được phỏng vấn cho biết họ cảm thấy bất lực và tội lỗi liên quan đến việc người thân bị sụt cân và cảm thấy rằng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không cung cấp đủ giáo dục và hỗ trợ tâm lý liên quan đến việc cung cấp nước và dinh dưỡng vào cuối đời. Một số người chăm sóc chấp nhận giảm lượng ăn vào như một phần của quá trình hấp hối, trong khi những người khác lại thích hỗ trợ uống trong “trận chiến” chống lại bệnh tật [33].

Cachexia cũng có liên quan đến tiên lượng xấu ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển. . Trong một nghiên cứu của National Hospice về ung thư giai đoạn cuối, các triệu chứng chán ăn, sụt cân, rối loạn chuyển hóa và chứng khó nuốt đều là những dự báo về khả năng sống sót [35]. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và đánh giá suy mòn do ung thư”, phần “Hậu quả lâm sàng”.)

Ngoài ung thư, suy mòn còn do các bệnh khác, chẳng hạn như suy tim, CKD, Bệnh HIV, hoặc COPD, cũng được chứng minh là làm tăng nguy cơ tử vong [36-39]. Ngoài giá trị tiên lượng, mất khối lượng cơ thường liên quan đến tình trạng chức năng kém, suy giảm chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ nhập viện [4,41]. (Xem “Phương pháp tiếp cận để đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần “Tình trạng hoạt động, triệu chứng và tiên lượng” và “Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển”, phần “Ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và chức năng phổi”.)

ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

Chán ăn

– Lượng calo đầy đủ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cả sự ngon miệng của thức ăn, được kiểm soát bởi các dây thần kinh sọ ( khứu giác, hầu họng và mặt), và cảm giác no, được điều khiển bởi các dây thần kinh cảm giác tự động bên trong đường tiêu hóa gần và được chứa trong nhánh hướng tâm của dây thần kinh phế vị. Việc hấp thụ dinh dưỡng được điều phối bởi não, chủ yếu ở nhân dưới đồi, nơi tích hợp các tín hiệu từ các kích thích nhận thức, thị giác và giác quan cũng như hoạt động của đường tiêu hóa. Một loạt các phân tử tín hiệu trong não có tác dụng kích thích hoặc ức chế sự kiểm soát sự thèm ăn [42-46], bao gồm chất dẫn truyền thần kinh (serotonin, dopamine, histamine), các hormone như ghrelin [47,48] và leptin [49,5], corticotropin- yếu tố giải phóng, neuropeptide Y, hormone kích thích tế bào hắc tố alpha, và những yếu tố khác (bảng 1). Các tín hiệu tế bào điều chỉnh lượng dinh dưỡng hấp thụ vẫn chưa được hiểu rõ.

Chán ăn thường thấy ở những bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh nặng (ví dụ: suy tim, ung thư, bệnh thận mãn tính [CKD], mãn tính bệnh phổi tắc nghẽn [COPD]). Trên thực tế, một căn bệnh mãn tính ảnh hưởng đến bất kỳ hệ thống cơ quan nào cũng có thể gây chán ăn và sụt cân. Triệu chứng chán ăn trong bối cảnh nhiễm trùng, chấn thương hoặc ung thư có thể đại diện cho một phản ứng thích ứng quan trọng cho phép một sinh vật huy động năng lượng dự trữ để duy trì sự trao đổi chất tăng lên cần thiết để thực hiện phản ứng miễn dịch và chữa lành vết thương hoặc sửa chữa sự tàn phá nhanh chóng. phân chia tế bào ác tính [51,52].

Chán ăn cũng có thể là hậu quả của chứng mệt mỏi mãn tính hoặc buồn nôn, mà có thể khó nhận thấy; thay đổi vị giác, trầm cảm, đau đớn, rối loạn tiêu hóa, rối loạn gnhu động ruột (bao gồm chứng liệt dạ dày), và táo bón cũng có thể góp phần. Các triệu chứng này được gọi là “các triệu chứng ảnh hưởng dinh dưỡng thứ cấp”. (Xem phần ‘Các triệu chứng ảnh hưởng đến dinh dưỡng thứ cấp’ bên dưới.)

Các cân nhắc phổ biến khác bao gồm thuốc (amphetamine, kháng sinh, opioid [53], thuốc kháng histamine, digoxin, ranolazine), trầm cảm, thuốc chống trầm cảm và chán ăn. Ít nhất trong bối cảnh bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), bệnh nhân nam có xu hướng gia tăng các triệu chứng chán ăn, điều này cho thấy có thể có vai trò của hormone sinh dục [54].

Lão hóa cũng có thể góp phần. Lượng thức ăn giảm dần theo tuổi, phần lớn là đáp ứng thích hợp cho nhu cầu năng lượng giảm do giảm hoạt động thể chất và giảm tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi. Thay đổi về vị giác và khứu giác cũng có thể dẫn đến giảm ham muốn ăn uống [55]. (Xem “Dinh dưỡng lão khoa: Các vấn đề dinh dưỡng ở người lớn tuổi”, phần “Chế độ ăn uống không đủ chất” và “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân giảm cân không chủ ý”, phần “Nguyên nhân”.)

Giảm cảm giác thèm ăn là một thành phần chính của hội chứng “không phát triển được” (FTT), được Viện Lão hóa Quốc gia Mỹ mô tả là “hội chứng giảm cân, giảm cảm giác thèm ăn và dinh dưỡng kém, và lười vận động, thường đi kèm với mất nước, các triệu chứng trầm cảm, suy giảm miễn dịch chức năng và cholesterol thấp ”[56]. Trong thực hành lão khoa, FTT mô tả một điểm xa hơn dọc theo một liên tục chức năng lão khoa gần với sự phụ thuộc hoàn toàn và cái chết, với “sự yếu ớt là điểm giữa giữa độc lập và trước khi chết” [57]. (Xem phần “Không phát triển ở người lớn tuổi: Đánh giá”.)

Cachexia

– Cơ chế bệnh sinh của chứng suy mòn đã được nghiên cứu rõ nhất ở những bệnh nhân bị suy mòn liên quan đến ung thư. Một số lượng lớn các quan sát hướng đến các cytokine, polypeptide chủ yếu được giải phóng bởi các tế bào miễn dịch, vì các phân tử chịu trách nhiệm cho một số sự thay đổi chuyển hóa liên quan đến trạng thái siêu chuyển hóa đặc trưng cho trạng thái mang ung thư. (Xem “Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và đánh giá suy mòn do ung thư”, phần ‘Cơ chế bệnh sinh’.)

Phản ứng viêm này có thể đóng vai trò trung tâm thống nhất trong tình trạng suy mòn xảy ra với chấn thương, nhiễm trùng và mãn tính bệnh tật khác ngoài ung thư. (Xem “Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và đánh giá tình trạng suy mòn do ung thư”, phần “Cytokine, tình trạng viêm và trạng thái tăng chuyển hóa”.)

● Các cytokine tiền viêm như họ interleukin 6 (IL-6), yếu tố hoại tử khối u (TNF) alpha, IL-1 và các yếu tố khác gây chán ăn, phân giải mỡ và phân hủy cơ khi được tiêm toàn thân [1,58-6].

● Một lượng lớn Tập hợp các yếu tố phiên mã khác nhau đã được xác định là có vai trò quan trọng trong việc tiêu hao mô; nhiều người được kích hoạt bởi các kích thích tiền viêm [61-64].

Tuy nhiên, căn nguyên của suy mòn dường như phức tạp hơn và đa yếu tố hơn là chỉ viêm đơn thuần, được chứng minh bằng những điều sau:

● Ngoài việc kích hoạt cytokine, một số nghiên cứu tập trung vào các cơ chế cơ bản của sự thay đổi thành phần cơ thể và trao đổi chất được quan sát thấy trong chứng suy mòn do ung thư cho thấy vai trò quan trọng tiềm tàng đối với một số chất có nguồn gốc khối u và có khả năng gây suy mòn, mục tiêu của chúng dường như là các sản phẩm gen cơ xương. Đặc biệt, con đường ubiquitin-proteasome có thể là con đường phổ biến cuối cùng làm trung gian phân hủy protein trong suy mòn liên quan đến ung thư. (Xem “Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và đánh giá suy mòn do ung thư”, phần ‘Cơ chế bệnh sinh’ và “Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và đánh giá tình trạng suy mòn do ung thư”, phần “Đóng góp của điều trị ung thư”.)

● Suy sinh dục là một nguyên nhân nội tiết phổ biến gây suy mòn ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch tiến triển (ví dụ, HIV) và cũng có liên quan đến việc sử dụng opioid mãn tính [65]. Suy tuyến sinh dục có liên quan đến gánh nặng triệu chứng cao hơn, dấu hiệu viêm và khả năng sống sót kém hơn [66]. (Xem “Suy sinh dục ở nam giới nhiễm HIV” và “Phòng ngừa và quản lý các tác dụng phụ ở bệnh nhân dùng opioid vì đau mãn tính”, phần “Tác dụng của hệ thần kinh nội tiết”.)

● Tim mạch suy mòn do thay đổi catecholamine, cortisol, peptide natri lợi niệu, và các cytokine tiền viêm, bao gồm TNF-alpha, IL-1 và IL-6 [67,68]. Rối loạn chức năng nội tiết, bao gồm kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, tăng nồng độ ghrelin [69] và kháng insulin [7], cũng có thể đóng một vai trò nào đó, nhưlàm các hormone khác như adiponectin [71]. Suy tim dẫn đến giảm tưới máu ruột hoặc phù nề cũng có thể góp phần vào việc thiếu hụt dinh dưỡng và kém hấp thu chất béo. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Hỗ trợ quyết định, kiểm soát triệu chứng và hỗ trợ tâm lý xã hội”, phần “Buồn nôn và suy mòn”.)

● Suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh phổi tiến triển được gọi là “hội chứng suy mòn phổi”. Đây là một đặc điểm được công nhận rõ ràng của COPD nâng cao, mặc dù nguyên nhân của nó vẫn chưa được hiểu rõ. Vai trò của myostatin, một thành viên của siêu họ beta yếu tố tăng trưởng biến đổi có chức năng như một chất điều hòa tiêu cực của sự phát triển cơ, đã được gợi ý khi phát hiện nồng độ myostatin trong huyết thanh tăng đáng kể ở bệnh nhân COPD ổn định so với nhóm chứng khỏe mạnh [72]. Mức myostatin tương quan tỷ lệ nghịch với tổng khối lượng cơ xương của cơ thể và chỉ số khối cơ thể (BMI).

Các yếu tố tiềm năng khác góp phần vào việc giảm dần khối lượng cơ thể nạc bao gồm những thay đổi trong chuyển hóa và calo ăn vào, lão hóa, lười vận động, mệt mỏi, thiếu oxy mô, viêm nhiễm và thuốc men [73]. (Xem “Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển”, phần “Các yếu tố góp phần”.)

● Trong bệnh thận mạn, biếng ăn và suy dinh dưỡng có thể góp phần làm giảm cân, nhưng chúng không phải là nguyên nhân đối với cơ chế bệnh sinh của suy mòn. Các yếu tố như viêm toàn thân, thay đổi nội tiết tố (bao gồm thiếu vitamin D), tăng tiêu hao năng lượng, kháng insulin, nhiễm toan chuyển hóa và các cơ chế khác góp phần gây suy mòn ở bệnh thận mạn [74,75].

ĐÁNH GIÁ

– Tất cả bệnh nhân mắc bệnh nan y giai đoạn cuối nên được kiểm tra tình trạng dinh dưỡng và giảm cân. Đánh giá lâm sàng đối với bệnh nhân chán ăn hoặc suy mòn bao gồm tiền sử cẩn thận tập trung vào các vấn đề dinh dưỡng, bao gồm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng thu nhận hoặc hấp thụ dinh dưỡng, và khám sức khỏe tập trung vào tình trạng mất mỡ dưới da, suy nhược cơ (vùng thái dương , cơ delta và cơ tứ đầu đùi bị mất khối lượng và trương lực khi sờ nắn), phù nề (xương cùng hoặc mắt cá chân), hoặc cổ trướng. Do các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bao gồm cả bác sĩ lâm sàng và y tá, không nhận thức được mức độ phổ biến của suy mòn do ung thư, nên thường xuyên sử dụng một công cụ đánh giá ngắn gọn để sàng lọc đã được khuyến nghị [76]. (Xem ‘Công cụ đánh giá suy dinh dưỡng’ bên dưới.)

Ngoài ra, giai đoạn đầu của quá trình giảm cân có thể bị che khuất ở bệnh nhân béo phì, trái ngược với bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường, góp phần gây suy mòn không được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe công nhận.

Các thước đo tình trạng dinh dưỡng khách quan được sử dụng phổ biến nhất là đo trọng lượng cơ thể và đánh giá khẩu phần ăn theo chuỗi, trong khi thông tin chủ quan về tình trạng dinh dưỡng có thể được cung cấp bằng các công cụ đánh giá dinh dưỡng.

Các phép đo trong phòng thí nghiệm về tình trạng dinh dưỡng (ví dụ: albumin, transferrin) hiếm khi cần thiết để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, mặc dù một số công cụ sàng lọc (ví dụ: Chỉ số nguy cơ dinh dưỡng) bao gồm phép đo albumin huyết thanh (xem phần ‘Suy dinh dưỡng công cụ đánh giá ‘bên dưới). Ngoài ra, sự hiện diện của một albumin thấp có thể giúp tìm và ghi lại sự hiện diện của suy dinh dưỡng để đánh giá đúng tỷ lệ tử vong dự kiến.

Cachexia

– Một nhóm đồng thuận quốc tế đã khuyến nghị rằng nên bao gồm năm lĩnh vực trong đánh giá suy mòn: dự trữ sự suy giảm, khối lượng cơ và sức mạnh, chán ăn / giảm lượng thức ăn, các trình điều khiển dị hóa, và các tác động chức năng / tâm lý xã hội [5]. Do thiếu các công cụ đánh giá suy dinh dưỡng được xác nhận chính thức dựa trên các lĩnh vực này (mặc dù một công cụ đã được phát triển cho bệnh nhân ung thư bởi Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu [EORTC] [77]), các công cụ đánh giá suy dinh dưỡng thường được sử dụng để đánh giá suy mòn trong phòng khám suy mòn. (Xem ‘Công cụ đánh giá suy dinh dưỡng’ bên dưới.)

Cảm giác thèm ăn

– Mặc dù còn tranh cãi về độ tin cậy của các đánh giá chủ quan về sự thèm ăn, chúng có lẽ là những thước đo đơn giản và thiết thực nhất hiện có. Các biện pháp đánh giá theo đánh giá của bệnh nhân (ví dụ: Đánh giá chức năng của Liệu pháp Chán ăn / Chán ăn [FAACT] [78]) đã được phát triển cho các thử nghiệm lâm sàng về các tác nhân gây ngán (kích thích sự thèm ăn) cho bệnh ung thư hoặc chán ăn liên quan đến HIV, nhưng các công cụ như quá cồng kềnh để hữu ích cho việc chăm sóc bệnh nhân thông thường. Trên thực tế, sự chán ăn chủ quan của bệnh nhân có thểđược đánh giá bằng thang điểm đánh giá số như Hệ thống Đánh giá Triệu chứng Edmonton (rESAS) đã sửa đổi (bảng 2). (Xem “Phương pháp tiếp cận để đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần “Chán ăn”.)

Các triệu chứng ảnh hưởng đến dinh dưỡng thứ cấp

– Cũng nên đánh giá toàn diện về chứng biếng ăn và suy mòn có tính đến các triệu chứng khác có thể ảnh hưởng đến sự thèm ăn và lượng calo, được gọi là các triệu chứng ảnh hưởng đến dinh dưỡng thứ cấp (S-NIS). Chúng bao gồm các triệu chứng có thể liên quan đến bệnh lý có từ trước, các triệu chứng và hội chứng có thể góp phần làm giảm lượng calo tiêu thụ và các triệu chứng có thể là hậu quả của suy mòn (bảng 3). Đặc biệt, đau, nôn nao, buồn nôn, táo bón và trầm cảm thường xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính và có thể dẫn đến giảm lượng calo nếu không được điều trị đầy đủ [79,8]. Trong một nghiên cứu trên 151 bệnh nhân được giới thiệu đến một phòng khám suy mòn do ung thư, số trung bình của S-NIS là ba và phổ biến nhất là cảm giác no sớm, táo bón, buồn nôn / nôn và tâm trạng chán nản [79].

Các yếu tố khác góp phần gây ra chứng chán ăn và suy mòn

– Các bất thường về chuyển hóa có khả năng hồi phục, bao gồm suy giáp, suy tuyến thượng thận và suy sinh dục (ở bệnh nhân nam), có thể không được phát hiện và góp phần gây chán ăn hoặc giảm khối lượng cơ thể (bảng 3). Suy sinh dục đặc biệt phổ biến ở nam giới bị ung thư [79,81]. Trong loạt 151 bệnh nhân được giới thiệu đến một phòng khám suy giảm chức năng ung thư được mô tả ở trên, 52 trong số 71 nam giới bị suy giảm sinh dục (73%) [79].

Lợi ích của việc thay thế testosterone ở nam giới suy giảm sinh dục bị bệnh nặng, ít nhất là trong bối cảnh ung thư tiến triển, vẫn chưa chắc chắn [82]. Tuy nhiên, chúng tôi sàng lọc tất cả các bệnh nhân nam để tìm testosterone thấp tại phòng khám điều trị ung thư và khuyến khích đăng ký tham gia các thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của việc thay thế testosterone đối với các triệu chứng mệt mỏi và khối lượng cơ nạc. Ngoài ra, cần xem xét tầm soát tất cả các bệnh nhân ung thư bị sụt cân để tìm các bất thường về tuyến giáp, thường xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế tyrosine kinase nhắm vào yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu. (Xem ‘Steroid đồng hóa’ bên dưới và “Độc tính của các tác nhân kháng sinh nhắm mục tiêu phân tử: Tác dụng không liên quan đến tim mạch”, phần “Rối loạn chức năng tuyến giáp”.)

Chúng tôi cũng tầm soát suy tuyến thượng thận ở bệnh nhân ung thư có tuyến thượng thận hai bên di căn hoặc ở những người có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ suy tuyến thượng thận.

Chứng đau dạ dày khá phổ biến ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối, đặc biệt là ung thư và nó có thể góp phần làm giảm cân do không thể hấp thụ đủ calo. Ở bệnh nhân ung thư, căn nguyên của chứng liệt dạ dày và cảm giác no sớm thường do nhiều yếu tố và có thể bao gồm rối loạn chức năng tự trị do hóa trị liệu và các loại thuốc như opioid hoặc thuốc kháng cholinergic, viêm ruột bức xạ, và thâm nhiễm khối u, hoặc nó có thể là kết quả của hội chứng paraneoplastic. Nó được chẩn đoán dễ dàng bằng tiền sử cảm giác no sớm và đôi khi có thể được điều trị thành công. (Xem “Viêm dạ dày: Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Liệt dạ dày liên quan đến bệnh lý ác tính: Sinh lý bệnh và xử trí”.)

Trong số những bệnh nhân bị ung thư, một số phương pháp điều trị có liên quan đến chứng giảm mỉa mai (liệu pháp loại bỏ androgen, sorafenib , bevacizumab), cũng có thể góp phần làm giảm khối lượng cơ thể nạc. (Xem phần “Định nghĩa” ở trên và “Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và đánh giá tình trạng suy mòn do ung thư”, phần “Đóng góp của điều trị ung thư”.)

Đánh giá trọng lượng cơ thể và các biện pháp nhân trắc học khác

– Các phép đo liên tiếp về trọng lượng cơ thể đưa ra màn hình đơn giản nhất về mức độ đủ dinh dưỡng và sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng. Cân nặng và chiều cao của bệnh nhân có thể dễ dàng đạt được và được sử dụng để hình thành chỉ số BMI, được tính bằng khối lượng cơ thể của một cá nhân chia cho bình phương chiều cao của người đó (kg / m 2 ). Nhiều giá trị khác nhau của chỉ số BMI thấp (BMI <17, <18,5, hoặc <2) đã được sử dụng làm dấu hiệu cho sự thiếu hụt dinh dưỡng và suy mòn. Tuy nhiên, độ chính xác của chỉ số BMI bị hạn chế [83], không tính đến tuổi hoặc giới tính và không phân biệt được tỷ lệ của xương, khối lượng cơ nạc hoặc chất béo. Mặc dù có chỉ số BMI bình thường, nhiều bệnh nhân bị bệnh mãn tính, bao gồm cả những người bị ung thư giai đoạn muộn, có giá trị BMI từ bình thường đến cao phản ánh tình trạng béo phì từ trước, với khối lượng không có mỡ giảm nhưng khối lượng mỡ tăng lên [8,84].

CáiCác vấn đề đã được một nhóm đồng thuận quốc tế xem xét trong quá trình phát triển một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán đề xuất để phân loại mức độ nghiêm trọng của tình trạng sụt cân do ung thư, được phát triển từ bộ dữ liệu dựa trên dân số hiện đại và cho thấy Ý nghĩa tiên lượng độc lập của cả phần trăm giảm cân và BMI [85]:

● Bệnh nhân ổn định về cân nặng (tức là giảm cân ± 2,4 phần trăm) với BMI ≥25. kg / m 2 có thời gian sống sót lâu nhất (29 tháng): loại đề xuất

● BMI 2 đến 25 kg / m 2 và giảm cân ≤ 2,4%, hoặc BMI ≥28 kg / m 2 và giảm cân 2,5 đến 6% (thời gian sống thêm trung bình 14,6 tháng): đề xuất cấp 1

● BMI 2 đến 28 kg / m 2 và giảm cân 2,5 đến 6 phần trăm, hoặc BMI ≥28 kg / m 2 và giảm cân từ 6 đến 11 phần trăm (thời gian sống thêm trung bình 1,8 tháng): hạng 2 được đề xuất

● BMI ≤2 và cân nặng ổn định hoặc giảm <6 phần trăm, BMI 2 đến 28 kg / m 2 và giảm cân từ 6 đến 11 phần trăm, BMI 22 đến> 28 kg / m 2 và giảm cân 11 đến 15 phần trăm, hoặc BMI ≥28. kg / m 2 và giảm cân> 15 phần trăm (thời gian sống thêm trung bình 7,6 tháng): độ 3 được đề xuất

● BMI ≤2 kg / m 2 và giảm cân 6 đến 11 phần trăm, BMI ≤22 kg / m 2 và giảm cân 11 đến 15 phần trăm, hoặc BMI ≤28 kg / m 2 và giảm cân> 15% (thời gian sống thêm trung bình 4,3 tháng): lớp 4 được đề xuất

Sự phân biệt tỉ lệ sống sót theo cấp độ được quan sát thấy trong các bệnh ung thư cụ thể, giai đoạn, độ tuổi và trạng thái hoạt động, và trong một mẫu xác nhận độc lập. Những dữ liệu này nhấn mạnh tác động tiên lượng quan trọng của việc giảm cân cũng như BMI ở bệnh nhân ung thư. Hạn chế của nghiên cứu bao gồm các khung thời gian thay đổi được sử dụng khi đánh giá giảm cân và chỉ số BMI, được tổng hợp dữ liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng được thực hiện ở Canada và Pháp. (Xem “Sinh bệnh học, các đặc điểm lâm sàng và đánh giá tình trạng suy mòn do ung thư”, phần “Phân loại mức độ nghiêm trọng”.)

Các chỉ số nhân trắc học khác về tình trạng dinh dưỡng, chẳng hạn như chu vi giữa bắp tay và số đo nếp gấp da, có thể được sử dụng để ghi lại một cách khách quan tình trạng lãng phí cơ và mất mỡ dưới da. Tuy nhiên, chúng thường được sử dụng nhiều hơn trong môi trường nghiên cứu và hiếm khi cần thiết trong phòng khám.

Lượng dinh dưỡng

– Các thước đo tiêu chuẩn để đánh giá lượng calo ăn vào dựa trên báo cáo hồi cứu hoặc chế độ ăn kiêng trong tương lai lưu trữ hồ sơ. Báo cáo hồi cứu bị hạn chế bởi sai lệch thu hồi, trong khi các ghi chép tiền cứu về chế độ ăn uống cần nhiều ngày đánh giá để đáng tin cậy [86]. Đối với nhật ký ăn kiêng tương lai, khoảng thời gian thu thập ba ngày [87] dường như là một cách tiếp cận khả thi và được chấp nhận để xác định lượng calo nạp vào. Một cách tiếp cận thay thế được sử dụng trong nghiên cứu, ước tính tỷ lệ phần trăm khẩu phần thức ăn được tiêu thụ bởi những người ủy nhiệm được đào tạo (y tá hoặc tình nguyện viên), đã cho thấy mối tương quan tốt với lượng calo thực tế và đáng tin cậy hơn phương pháp gọi lại 24 giờ [88 ].

Các công cụ đánh giá suy dinh dưỡng

– Một số xét nghiệm sàng lọc đã được phát triển để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng, bao gồm Đánh giá toàn cầu chủ quan do bệnh nhân tạo ra (PG-SGA), đánh giá dinh dưỡng nhỏ ( MNA), Công cụ sàng lọc tổng quát về suy dinh dưỡng (PHẢI) và Bảng câu hỏi về khẩu vị dinh dưỡng đơn giản (SNAQ). Không có công cụ sàng lọc duy nhất nào được thống nhất rộng rãi như là cách tốt nhất để phát hiện suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư hoặc các bệnh mãn tính khác.

● PG-SGA được thiết lập và xác nhận với các phép đo dinh dưỡng khách quan khác [89] . Nó kết hợp thông tin từ bệnh nhân (tiền sử cân nặng, lượng thức ăn, tình trạng chức năng, các triệu chứng ảnh hưởng đến lượng thức ăn), đánh giá của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe (bệnh kèm theo, sử dụng corticosteroid, sốt) và đánh giá bằng khám sức khỏe [9]. PG-SGA được xác nhận trên bệnh nhân ung thư ở mọi lứa tuổi và bệnh nhân nằm viện, nhưng cần thời gian và một người được đào tạo bài bản để hoàn thành. Trong một đánh giá, thời gian trung bình cần thiết để hoàn thành PG-SGA của bệnh nhân và người đánh giá có trách nhiệm là 5 đến 15 phút [8].

● Sàng lọc Rủi ro Dinh dưỡng (NRS ) 22 có hai thành phần: đánh giá sàng lọc về tình trạng thiếu dinh dưỡng (ước tính với ba biến số: BMI, phần trăm giảm cân gần đây và thay đổi lượng thức ăn) và ước tính về mức độ nghiêm trọng của bệnh (nằm trong khoảng từ 0 đối với những người mắc bệnh mãn tính hoặc gãy xương hông đến bađối với những người trong đơn vị chăm sóc đặc biệt có điểm Đánh giá Sức khỏe mãn tính và Sinh lý Cấp tính [APACHE] là 1) [91]. (Xem “Dinh dưỡng lão khoa: Các vấn đề dinh dưỡng ở người lớn tuổi”, phần “Các công cụ tầm soát”.)

● PHẢI đã được xác nhận ở bệnh nhân ung thư và bệnh nhân nhập viện cấp tính bệnh tật và dự đoán thời gian lưu trú và tỷ lệ tử vong. Đây là một công cụ đơn giản kết hợp chỉ số BMI, giảm cân và điểm ảnh hưởng của bệnh cấp tính [92-94].

Các lĩnh vực suy mòn cụ thể được đề cập bởi một số công cụ sàng lọc này bao gồm dự trữ sự suy kiệt, khối lượng cơ và sức mạnh, chán ăn hoặc giảm lượng thức ăn, các chất gây dị hóa, và các khuyết tật chức năng / tâm lý xã hội (bảng 4) [6]. Tại tổ chức của chúng tôi, PG-SGA được sử dụng như một công cụ đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng.

Những công cụ này và các công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng khác sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác. (Xem “Dinh dưỡng lão khoa: Các vấn đề dinh dưỡng ở người lớn tuổi”, phần ‘Công cụ sàng lọc’.)

Đánh giá thành phần cơ thể

– Phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) là một thước đo trọng lượng có độ chính xác cao có thể phân biệt chất béo, khối lượng cơ nạc và mô xương nhưng được sử dụng chủ yếu trong môi trường nghiên cứu. Chụp cắt lớp điện toán (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng đã được sử dụng để phân biệt thành phần cơ thể, nhưng chi phí cao đã hạn chế việc sử dụng chúng trong môi trường nghiên cứu.

Phân tích trở kháng điện sinh học (BIA) là một công cụ tiện lợi, thước đo trọng lượng di động và chi phí thấp và có thể ước tính khối lượng không có chất béo và khối lượng chất béo. Tuy nhiên, ở bệnh nhân ung thư, BIA đánh giá thấp hơn khối lượng không có chất béo khi so sánh với DXA [95]. Hơn nữa, thiết bị này không có sẵn ở hầu hết các cơ sở.

ĐIỀU TRỊ

Các khía cạnh chung

– Chán ăn và thay đổi trong xuất hiện do suy mòn gây đau buồn cho cả bệnh nhân và gia đình. Những lợi ích xã hội của việc ngồi chung bàn ăn với các thành viên khác trong gia đình nên được khuyến khích. Niềm vui nếm thức ăn nên được nhấn mạnh hơn tổng lượng calo. Nói chung, những bệnh nhân mắc hội chứng chán ăn-suy mòn có thể ăn được nên được khuyến nghị có những bữa ăn nhỏ, thường xuyên có nhiều calo (ví dụ: trứng, chất bổ sung dinh dưỡng dạng lỏng). Các chiến lược khác để tăng cường lượng calo bao gồm ăn các bữa ăn cần chuẩn bị ít (ví dụ: có thể dùng lò vi sóng) và nghỉ ngơi trước bữa ăn.

Mặc dù một số bệnh nhân có thể có lợi từ việc bổ sung dinh dưỡng, bệnh nhân và gia đình nên được tư vấn rằng việc tăng lượng calo không đảo ngược quá trình cơ bản và rằng chán ăn / suy mòn là một triệu chứng phổ biến, khác với chết đói và là một quá trình tự nhiên xảy ra vào cuối cuộc đời. (Xem phần ‘Hỗ trợ dinh dưỡng nhân tạo’ bên dưới.)

Tất cả bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nên cân nhắc tư vấn với bác sĩ dinh dưỡng trong tình trạng bệnh nặng đe dọa tính mạng. Chuyên gia dinh dưỡng có thể cung cấp hỗ trợ quan trọng cho bệnh nhân và người chăm sóc của họ bằng cách giúp từng bệnh nhân đáp ứng nhu cầu protein và calo ước tính càng nhiều càng tốt và bằng cách ngăn cản việc sử dụng thực phẩm bổ sung có hại tiềm ẩn và chế độ ăn kiêng lỗi mốt, chưa được chứng minh hoặc quá khắc nghiệt [96].

Tối ưu hóa việc quản lý các nguyên nhân chính gây chán ăn, chẳng hạn như buồn nôn mãn tính, táo bón, thay đổi vị giác, khó thở và trầm cảm, có thể cải thiện đáng kể. Đối với những bệnh nhân chán ăn dai dẳng, có sẵn các phương pháp điều trị bằng dược lý để kích thích sự thèm ăn là chủ yếu; tuy nhiên, chúng sẽ không đảo ngược tình trạng suy mòn ở hầu hết bệnh nhân.

Các biện pháp can thiệp bằng dược lý

– Một số nhóm thuốc có khả năng kích thích sự thèm ăn, bao gồm progestin (một dẫn xuất progesterone tổng hợp), megestrol acetate , glucocorticoid và, trong một số trường hợp, cannabinoids.

Phương pháp điều trị đã được chứng minh lâm sàng

Megestrol acetate

– Một thử nghiệm ngắn của megestrol là hợp lý nếu không có chống chỉ định (ví dụ, gần đây hoặc nguy cơ cao đối với các biến cố huyết khối tắc mạch). Tuy nhiên, nếu không có cải thiện về cảm giác thèm ăn trong vòng hai tuần, chúng tôi ngừng thuốc.

Megestrol acetate là một dẫn xuất progesterone với tác dụng chủ yếu là kích thích thai và kháng sinh [97]. Trong số những bệnh nhân mắc chứng chán ăn và suy mòn liên quan đến ung thư, megestrol acetate có tác dụng hữu ích khiêm tốn đối với sự thèm ăn và trọng lượng tổng thể; tuy nhiên, nó không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống tổng thể, khối lượng cơ thể nạc hoặc khả năng sống sót được nâng cao [98-1]. (Xem “Quản lý chứng chán ăn / suy mòn do ung thư”,phần ‘các chất tương tự progesterone’.)

Megestrol cũng đã được sử dụng để điều trị chứng chán ăn ở các tình trạng không phải ung thư khác, nhưng dữ liệu về hiệu quả còn hạn chế hơn [11,12]. Một đánh giá 213 của Cochrane về megestrol acetate để điều trị hội chứng chán ăn-suy mòn kết luận rằng so với giả dược, megestrol cải thiện sự thèm ăn và có liên quan đến tăng cân nhẹ ở bệnh ung thư, HIV / AIDS và các bệnh lý tiềm ẩn khác [11]. Tuy nhiên, hiện tượng phù nề, huyết khối tắc mạch và tử vong xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng megestrol acetate. Các tác giả kết luận rằng việc sử dụng megestrol làm tăng tỷ lệ tử vong (nguy cơ tương đối 1,42, KTC 95% 1,4-1,94), tác dụng dường như cao hơn với liều ≥8 mg / ngày. Tuy nhiên, không có thử nghiệm nào được thiết kế để điều tra tỷ lệ tử vong tại một thời điểm, vì vậy cần phải nghiên cứu thêm để đưa ra bất kỳ kết luận chắc chắn nào. Megestrol acetate cũng có thể gây suy tuyến thượng thận và thiểu năng sinh dục ở bệnh nhân nam [13].

Để giảm thiểu tác dụng ngoại ý, nên bắt đầu với liều có hiệu quả thấp nhất (bắt đầu từ 16 mg mỗi ngày) và điều chỉnh đến mức tối đa 8 mg / ngày [14]. Cũng phải xem xét chi phí. Megestrol acetate đắt ($ 162 đến $ 29 cho 14 ngày cung cấp 625 mg / 5 mL chất lỏng; $ 17 đến $ 29 cho 14 ngày cung cấp viên nén 4 mg [87]).

Có triệu chứng Cải thiện cảm giác thèm ăn có thể được nhìn thấy trong vòng chưa đầy một tuần, nhưng tăng cân (chỉ xảy ra ở một phần tư số bệnh nhân được điều trị) có thể mất vài tuần. Nếu nó được kê đơn cho sự thèm ăn, chúng tôi cung cấp nguồn cung cấp trong 14 ngày và chỉ bổ sung nếu nó có lợi.

Glucocorticoids

– Glucocorticoids kích thích sự thèm ăn; hầu như tất cả dữ liệu đều ở bệnh nhân ung thư mắc hội chứng chán ăn-suy mòn, và không có bằng chứng về việc sử dụng các tác nhân này ở bệnh nhân chán ăn do tình trạng không ác tính giai đoạn cuối. Đối với những bệnh nhân mắc hội chứng chán ăn-suy mòn liên quan đến ung thư, thử nghiệm glucocorticoid trong thời gian ngắn là một lựa chọn thay thế hợp lý cho thử nghiệm megestrol acetate.

Glucocorticoid được biết đến là có tác dụng kích thích sự thèm ăn. Một tổng quan hệ thống 214 về tám nghiên cứu kết luận rằng corticosteroid cải thiện sự thèm ăn ở những bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ có khối u ác tính [15]. Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng để khuyến nghị bất kỳ glucocorticoid cụ thể nào hơn glucocorticoid khác hoặc đề xuất một chế độ dùng thuốc cụ thể. Hơn nữa, hầu hết các dữ liệu đều được lấy ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối và không có bằng chứng về việc sử dụng chúng trong chứng chán ăn do bệnh không ác tính giai đoạn cuối.

Cũng cần phải cân nhắc về chi phí và điều trị- độc tính liên quan; Nói chung, glucocorticoid rẻ hơn megestrol acetate, và có nguy cơ cao hơn đối với huyết khối tĩnh mạch khi dùng megestrol. Mặc dù không tồn tại các khuyến cáo rõ ràng về liều lượng và thời gian sử dụng glucocorticoid tối ưu đối với triệu chứng chán ăn và cần nghiên cứu thêm, hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng prednisone với liều 2 đến 4 mg / ngày, hoặc liều tương đương của dexamethasone (3 đến 4 mg / ngày chia làm nhiều lần). Chủ đề này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Quản lý chứng chán ăn / suy mòn do ung thư”, phần “Glucocorticoids”.)

Steroid đồng hóa

– Việc bổ sung testosterone có thể có lợi cho những người đàn ông bị suy giảm chức năng tuyến sinh dục bị nhiễm HIV / AIDS hoặc đang được điều trị opioid dài hạn. Lợi ích của việc thay thế testosterone ở nam giới bị suy giảm chức năng sinh dục bị bệnh nặng, ít nhất là trong giai đoạn ung thư tiến triển, vẫn chưa chắc chắn. Tuy nhiên, chúng tôi sàng lọc tất cả bệnh nhân nam để tìm testosterone thấp tại phòng khám điều trị ung thư và khuyến khích đăng ký tham gia các thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của việc thay thế testosterone đối với các triệu chứng mệt mỏi và khối lượng cơ nạc.

Testosterone và các dẫn xuất của nó, chẳng hạn oxandrolone, đã được nghiên cứu ở bệnh nhân HIV / AIDS, rối loạn thần kinh cơ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và xơ gan do rượu. Một đánh giá 24 kết luận rằng sự cải thiện về thành phần cơ thể và sức mạnh cơ bắp là đáng kể với oxandrolone trong phần lớn các thử nghiệm được thiết kế tốt, mặc dù sự an toàn lâu dài và liều lượng tối ưu vẫn chưa được xác định. Trong một nghiên cứu tiền cứu ở bệnh nhân COPD, có sự gia tăng đáng kể về khối lượng cơ thể nạc sau hai tháng dùng oxandrolone (1 mg x 2 lần / ngày) [16]. Nandrolone đã cho thấy những lợi ích tương tự ở bệnh nhân COPD, nhưng nó chỉ có thể được sử dụng qua đường tiêm và điều này hạn chế việc sử dụng (xem “Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển”, phần trên ‘Medications ‘). Nếu được kê đơn testosterone, bệnh nhân nên hiểu rằng những thay đổi về trọng lượng cơ thể gầy và khối lượng cơ bắp có thể mất từ ​​12 đến 16 tuần để phát triển [17].

Việc bổ sung testosterone có thể có lợi cho nam giới bị thiểu năng sinh dục, chẳng hạn như thường xuyên hiện diện trong HIV / AIDS giai đoạn nặng hoặc ở những người dùng opioid dài hạn. Ở những người đàn ông như vậy, việc bổ sung testosterone sinh lý đã được chứng minh là làm tăng khối lượng cơ thể nạc và, trong một số nghiên cứu, cải thiện sức mạnh cơ bắp [18-11]. (Xem “Suy tuyến sinh dục ở nam giới nhiễm HIV” và “Phòng ngừa và quản lý các tác dụng phụ ở bệnh nhân dùng opioid vì đau mãn tính”, phần “Tác dụng của hệ thần kinh nội tiết”.)

Tuy nhiên, lợi ích của việc thay thế testosterone trong chứng suy giảm sinh dục nam giới bị ung thư giai đoạn muộn vẫn chưa chắc chắn [82], và cần nghiên cứu thêm về lĩnh vực này. Tuy nhiên, chúng tôi sàng lọc tất cả các bệnh nhân nam để tìm testosterone thấp tại phòng khám điều trị ung thư và khuyến khích đăng ký tham gia các thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của việc thay thế testosterone đối với các triệu chứng mệt mỏi và khối lượng cơ nạc. Một bộ điều biến thụ thể androgen có chọn lọc, enobosarm, đang trải qua thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 để điều trị chứng suy mòn do ung thư, và các báo cáo sơ bộ cho thấy tăng cân khiêm tốn 1 kg nhưng lưu ý không có cải thiện về sức mạnh hoặc kết quả chức năng [111]. (Xem “Quản lý chứng chán ăn / suy mòn do ung thư”, phần “Nội tiết tố androgen và bộ điều biến thụ thể androgen chọn lọc”.)

Điều trị chứng liệt dạ dày

– Chứng dạ dày và cảm giác no sớm có thể được điều trị thành công bằng thay đổi chế độ ăn uống (các bữa ăn nhỏ, thường xuyên; năm đến sáu bữa ăn nhỏ trong ngày) và các thuốc tăng động năng, chẳng hạn như metoclopramide và erythromycin, và, nếu có, cisapride và domperidone. Ở bệnh nhân ung thư, tình trạng no sớm có thể được điều trị bằng metoclopramide 1 mg cứ 4 giờ một lần khi tỉnh táo và có thể điều chỉnh lên đến 12 mg / ngày. Ở một số quốc gia, công thức giải phóng có kiểm soát đã có sẵn, và nó được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong việc kiểm soát chứng buồn nôn mãn tính [112]. (Xem “Bệnh liệt dạ dày liên quan đến bệnh ác tính: Sinh lý bệnh và quản lý”.)

Các phương pháp điều trị cần được nghiên cứu thêm

Cần sa và cannabinoids

– Chúng tôi đề nghị không sử dụng cannabinoids tổng hợp, dưới dạng đơn chất hoặc kết hợp với megestrol, cho hầu hết bệnh nhân chán ăn và / hoặc suy mòn. Chúng tôi cũng khuyên bạn không nên sử dụng cần sa hít hoặc dầu cannabidiol (CBD) uống cho chứng chán ăn và suy mòn do thiếu bằng chứng hỗ trợ lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn (bao gồm rối loạn tâm thần, lo lắng và đánh trống ngực [113]).

Với mục đích của bài đánh giá này, cần sa (cần sa) đề cập đến các nguyên liệu thực vật được trồng tự nhiên không bị Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) quản lý và được bệnh nhân mua từ các quầy bán cần sa hợp pháp hoặc các nhà cung cấp đường phố. Thành phần tác động thần kinh chính là tetrahydrocannabinol (THC).

Thuật ngữ “cannabinoids” đề cập đến một số thực thể khác nhau:

● CBD là một phân tử tự nhiên không có các đặc tính tác động đến thần kinh được tìm thấy trong cây cần sa. Nó có thể được bệnh nhân mua từ các trạm bán cần sa hợp pháp hoặc các nhà cung cấp đường phố (thường là dầu CBD), và dạng tinh khiết có sẵn theo đơn (Epidiolex) ở Hoa Kỳ và được chấp thuận để điều trị chứng động kinh khó chữa. (Xem “Hội chứng Dravet: Xử trí và tiên lượng” và “Hội chứng động kinh ở trẻ em”, phần “Hội chứng Lennox-Gastaut”.)

● Có ba sản phẩm thuốc được bán trên thị trường chứa THC tổng hợp. Hai loại cannabinoid tổng hợp đã được Hoa Kỳ chấp thuận (dronabinol [delta-9-THC] và nabilone) chỉ được chấp thuận cho chứng buồn nôn và nôn do hóa trị liệu, cũng như kích thích sự thèm ăn trong các trường hợp ốm yếu. Bên ngoài Hoa Kỳ, nabiximols, một loại thuốc xịt niêm mạc có chứa dronabinol cộng với CBD và các hợp chất khác (Sativex) với nồng độ nhỏ hơn, có sẵn và được chấp thuận để làm giảm chứng co cứng liên quan đến bệnh đa xơ cứng.

Các báo cáo giai thoại và các nghiên cứu nhỏ cho thấy rằng cần sa kích thích sự thèm ăn, thúc đẩy sự quan tâm đến việc sử dụng cannabinoids ở những bệnh nhân chán ăn / suy mòn. Thật không may, các cannabinoids tổng hợp như dronabinol và nabilone đã không được chứng minh là có hoạt tính chống lại chứng chán ăn và suy mòn ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. (Xem “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn”, phần ‘Cannabinoids và cần sa y tế’ và “Managchứng chán ăn / suy mòn do ung thư “, phần” Cần sa và cannabinoids “.)

Lợi ích của dronabinol chỉ giới hạn ở việc tăng cảm giác thèm ăn và không tăng cân [114-116], và ít nhất hai thử nghiệm cho thấy dronabinol kém hơn megestrol ở môi trường này [117-119]. Hơn nữa, tỷ lệ suy mòn ở HIV / AIDS đã giảm kể từ khi áp dụng liệu pháp kháng retrovirus hiệu quả (ART). Suy mòn mô đáp ứng nhanh chóng với ART, và là liệu pháp đầu tiên gây suy mòn HIV đang điều trị nhiễm HIV tiềm ẩn bằng ART và không kích thích sự thèm ăn. (Xem “Các vấn đề về HIV / AIDS ở người lớn trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Không có dữ liệu nào về hiệu quả của cần sa hít hoặc CBD ăn vào dầu dành cho bệnh nhân biếng ăn được chăm sóc giảm nhẹ và cần có các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt trước khi áp dụng rộng rãi [12,121].

Axit béo Omega-3 / EPA và DHA – Axit béo omega-3, axit eicosapentaenoic (EPA ), và axit docosahexaenoic (DHA) được tìm thấy trong dầu cá và được biết đến để giảm viêm ion. Bằng chứng về tác dụng có lợi của việc bổ sung axit béo omega-3 đối với chứng suy mòn do ung thư là không thể thuyết phục. Các nghiên cứu ban đầu nhỏ, không kiểm soát, không có bệnh nhân đã báo cáo những lợi ích tiềm năng của việc bổ sung EPA đối với sự thèm ăn và tăng cân [122-125], nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn sau đó đã báo cáo không có lợi ích của việc bổ sung EPA đối với khối lượng cơ thể nạc và cơ sở dữ liệu tổng hợp 27 Cochrane phân tích kết luận rằng không có đủ dữ liệu để xác định rằng EPA tốt hơn giả dược [126]. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã đáng khích lệ hơn, ít nhất là ở những bệnh nhân được điều trị ung thư tích cực [127]. Các kết quả không nhất quán có thể ít nhất một phần được giải thích bởi những nỗ lực mới nhất nhằm cải thiện việc tuân thủ bổ sung dầu cá và cung cấp các biện pháp can thiệp sớm hơn trong quá trình tiến triển của bệnh suy mòn do ung thư. Những dữ liệu này được thảo luận chi tiết hơn ở những nơi khác. (Xem “Quản lý chứng chán ăn / suy mòn do ung thư”, phần “Axit béo Omega-3”.)

Axit amin / chất bổ sung carnitine – Sự suy giảm protein là một đặc điểm nổi bật của chứng suy mòn. Chán ăn-suy mòn và tăng phân giải protein ở bệnh nhân bị bệnh nặng dẫn đến cạn kiệt cả axit amin thiết yếu và không cần thiết, có thể trở thành thiết yếu có điều kiện. Các nghiên cứu sau đây đã đánh giá việc bổ sung axit amin ở những bệnh nhân bị suy mòn:

● Glutamine được xác định là một axit amin không cần thiết; tuy nhiên, trong các trạng thái dị hóa do chấn thương hoặc bệnh tật, glutamine được cho là cần thiết có điều kiện [128]. Một nghiên cứu sơ bộ về việc bổ sung glutamine bằng cách bổ sung glutamine dạng bột dự phòng có ít biến chứng viêm thực quản do bức xạ hơn và giảm cân ở bệnh nhân ung thư phổi [129].

● L-carnitine là một hợp chất amoni bậc bốn có nguồn gốc từ các axit amin methionine và lysine [13] và cần thiết cho việc vận chuyển các axit béo đến ty thể, nơi chúng được sử dụng để tạo ra năng lượng trao đổi chất. Ở bệnh nhân ung thư, nồng độ carnitine thấp trong huyết thanh được cho là do giảm lượng calo nạp vào cũng như giảm tổng hợp nội sinh [131]. Lợi ích từ việc bổ sung carnitine được gợi ý bằng một thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược, dùng 4 g carnitine mỗi ngày ở 72 bệnh nhân ung thư tuyến tụy giai đoạn nặng có giảm cân, báo cáo sự gia tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) và chất lượng cuộc sống và xu hướng cải thiện khả năng sống sót [132].

NSAIDs / chất ức chế chọn lọc COX-2 – Trong một nghiên cứu thử nghiệm nhỏ có đối chứng với giả dược trên những bệnh nhân bị u mỡ có khối u ác tính ở đầu và cổ hoặc đường tiêu hóa , celecoxib (2 mg x 2 lần / ngày) có liên quan đến việc tăng cân 1 kg, so với giảm 1,3 kg khi dùng giả dược, tăng BMI và cải thiện điểm chất lượng cuộc sống [133]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu lớn hơn so sánh megestrol cộng với giả dược hoặc ibuprofen báo cáo giảm cân ở nhóm dùng giả dược, trong khi nhóm dùng megestrol / ibuprofen tăng cân và cải thiện điểm chất lượng cuộc sống [134]. (Xem ‘Liệu pháp kết hợp’ bên dưới.)

Thalidomide

– Việc sử dụng thalidomide, một chất ức chế mạnh sản xuất alpha của yếu tố hoại tử khối u (TNF), có liên quan đến tăng cân trong bệnh nhân lao hoặc nhiễm HIV [135-139]. Một vai trò có thể có ở bệnh nhân ung thư cũng đã được đề xuất trong một thử nghiệm nhỏ [14]. Tuy nhiên, một tổng quan của Cochrane kết luận rằng không có đủ bằng chứng để hỗ trợ hoặc bác bỏ việc sử dụng thalidomide cho việc quản lýsuy mòn ở bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn [141]. Cần có những nghiên cứu lớn hơn, dứt khoát hơn để làm rõ vai trò của tác nhân này trong bối cảnh này.

Hormone tăng trưởng và ghrelin

– Trong một nghiên cứu nhỏ trên bảy bệnh nhân suy dinh dưỡng mắc COPD, tiêm dưới da của hormone tăng trưởng tái tổ hợp (0,5 mg / kg / ngày) dẫn đến tăng trọng đáng kể chỉ sau ba tuần điều trị [142]. Tuy nhiên, việc sử dụng hormone tăng trưởng tái tổ hợp ở người lớn bị bệnh nặng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao, có lẽ do sự chuyển hướng của các axit amin và năng lượng đến cơ xương và tránh xa phản ứng giai đoạn cấp tính, do đó làm giảm khả năng phòng thủ của vật chủ [1,143].

Tuy nhiên, kết quả đầy hứa hẹn đã được chứng kiến ​​với ghrelin, một peptit giải phóng hormone tăng trưởng, tạo ra sự cân bằng năng lượng tích cực bằng cách giảm lượng chất béo và kích thích cho ăn thông qua các cơ chế không phụ thuộc vào hormone tăng trưởng và với anamorelin, một chất kích thích ghrelin dạng uống . Một số nghiên cứu ở những bệnh nhân COPD có bộ nhớ đệm cho thấy tiêm tĩnh mạch nhiều lần ghrelin sẽ làm giảm sự hao mòn cơ và cải thiện thành phần cơ thể, khả năng chức năng và tăng cường giao cảm. Tuy nhiên, ghrelin không có sẵn trên thị trường. (Xem “Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển”, phần “Thuốc” và “Ghrelin”.)

Một báo cáo kết hợp của hai thử nghiệm lớn, mù đôi, có đối chứng với giả dược về anamorelin ở bệnh nhân ung thư phổi -có liên quan đến suy mòn (nghiên cứu ROMANA 1 và ROMANA 2) ghi nhận trọng lượng cơ thể nạc tăng lên đáng kể nhưng không có cải thiện đáng kể về sức bền của tay cầm với anamorelin so với giả dược [144]. Anamorelin chưa được chấp thuận bởi bất kỳ cơ quan quản lý hoặc có sẵn trên thị trường ở bất kỳ quốc gia nào. Việc tăng cân từ 1 đến 1,5 kg, không thay đổi sức mạnh cơ bắp hoặc các kết quả quan trọng khác, liệu nó có “xứng đáng” hay không có thể phụ thuộc vào chi phí của thuốc. Dữ liệu từ những thử nghiệm này và các thử nghiệm anamorelin khác được trình bày ở những nơi khác. (Xem “Quản lý chứng chán ăn / chán ăn do ung thư”, phần ‘Hormone tăng trưởng và các chất tương tự ghrelin (anamorelin)’.)

Liệu pháp kết hợp

– Vì cơ chế cơ bản của chứng chán ăn-chán ăn hội chứng rất phức tạp, một lập luận đã được đưa ra rằng một tác nhân điều trị đơn lẻ, chẳng hạn như chất kích thích sự thèm ăn, sẽ không hiệu quả trong việc đảo ngược giảm cân. Một cách tiếp cận tốt hơn sẽ là kết hợp một liệu pháp đa phương thức được cá nhân hóa hoặc thực tế, sẽ nhắm mục tiêu đồng thời nhiều quá trình sinh lý bệnh cơ bản góp phần gây ra hội chứng chán ăn-suy mòn.

Các kết hợp đã được thử nghiệm bao gồm ibuprofen có hoặc không có megestrol [ 134], và carnitine (4 g / ngày) cộng với celecoxib (3 mg / ngày) có hoặc không có megestrol [145]; những sự kết hợp này và những sự kết hợp khác thậm chí phức tạp hơn đang được nghiên cứu trong hội chứng chán ăn-suy mòn liên quan đến ung thư, nhưng cần nghiên cứu thêm để cân nhắc giữa lợi ích và tác hại tiềm ẩn trước khi bất kỳ phương pháp tiếp cận nào trong số này được coi là tiêu chuẩn. (Xem “Quản lý chứng chán ăn / suy mòn do ung thư”, phần “Liệu pháp kết hợp”.)

Điều trị không dùng thuốc

Hỗ trợ dinh dưỡng nhân tạo

– Mặc dù bổ sung chất dinh dưỡng có vẻ lý tưởng để kiểm soát hoặc đảo ngược tình trạng suy dinh dưỡng, nhưng đối với đại đa số bệnh nhân bị bệnh mãn tính với một căn bệnh nguy hiểm đến tính mạng tiến triển như ung thư, không có bằng chứng nào cho thấy dinh dưỡng nhân tạo, bao gồm cả tăng tiết, kéo dài tuổi thọ hoặc cải thiện chức tình trạng [146], và nó không được khuyến khích, với các trường hợp ngoại lệ sau được liệt kê dưới đây:

● Đối với những bệnh nhân được lựa chọn nhiều (ví dụ: tắc ruột cấp độ cao hoặc kém hấp thu do ung thư giai đoạn cuối) có thể có tiên lượng khác được đo bằng tháng và tình trạng chức năng tốt, một thử nghiệm ngắn hạn về hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêm tại nhà có thể được xem xét sau khi cân nhắc kỹ giữa các nhân viên y tế, bệnh nhân và các thành viên trong gia đình [96,147,148]. Sau khi bắt đầu, việc sử dụng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa cần được đánh giá lại định kỳ; nếu lợi ích nhiều hơn tác hại quá mức thì nên ngừng sử dụng. Ngoài ra, khi cái chết sắp xảy ra, bất kỳ hỗ trợ dinh dưỡng nào đã bắt đầu trước đó nên được ngừng tiếp tục.

● Đối với các bệnh giai đoạn cuối khác như sa sút trí tuệ, thần kinh cơ hoặc các bệnh thoái hóa thần kinh khác mà bệnh nhân sẽ không hoặc không thể ăn, lợi ích của việc hỗ trợ dinh dưỡng vẫn còn gây tranh cãi. Nuôi ăn bằng ống dài hạn thường đạt được bằng cách đặt ống nội soi qua daống thông dạ dày pic (PEG). Các lợi ích cụ thể cho việc cho ăn bằng ống trong các bệnh như sa sút trí tuệ tiến triển bao gồm kéo dài tuổi thọ, ngăn chặn tình trạng hít phải, cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng và các di chứng của nó (tức là vết loét do tì đè), và làm giảm các triệu chứng đói hoặc khát. Tuy nhiên, một đánh giá có hệ thống vào năm 29, bao gồm bảy nghiên cứu quan sát, đã phát hiện ra rằng các bằng chứng hiện có không chứng minh được rằng việc nuôi ăn bằng ống ruột đạt được bất kỳ kết quả nào trong số những bệnh nhân bị sa sút trí tuệ tiến triển [149]. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào về việc cho ăn qua ống so với tiếp tục cho ăn bằng đường uống trong bệnh sa sút trí tuệ tiến triển, và can thiệp bằng ống PEG có thể được xem xét ở một số bệnh nhân được chọn. Duy trì hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, ngay cả trong thời gian ngắn hạn; giảm đau và khổ; và cung cấp khả năng tiếp cận để cung cấp nước hoặc phân phối thuốc có thể là những mục tiêu hợp lý của việc đặt ống PEG, ngay cả ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối.

Những vấn đề này cũng như các vấn đề xung quanh việc ngừng sử dụng thuốc nhân tạo dinh dưỡng và hydrat hóa gần cuối đời, tất cả đều được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem phần “Vai trò của hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêm và đường ruột / đường uống ở bệnh nhân ung thư” và “Ống thông dạ dày: Sử dụng, lựa chọn bệnh nhân và hiệu quả ở người lớn” và “Chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ tiến triển” và “Quản lý bệnh teo cơ dựa trên triệu chứng bệnh xơ cứng teo cơ một bên “, phần” Chứng khó nuốt, giảm cân và dinh dưỡng “và” Ngừng dinh dưỡng và hydrat hóa vào cuối cuộc đời “.)

Các vấn đề điều trị cụ thể trong một số bệnh được chọn

Suy tim

– Điều trị chứng chán ăn và chán ăn trong suy tim bao gồm tối ưu hóa việc kiểm soát suy tim. Chủ đề này được đề cập chi tiết ở những nơi khác. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Hỗ trợ quyết định, kiểm soát triệu chứng và hỗ trợ tâm lý xã hội”, phần ‘Buồn nôn và suy mòn’.)

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

– Đối với bệnh nhân có hội chứng suy mòn phổi, điều trị dinh dưỡng là thích hợp do tăng nguy cơ tử vong được chứng minh ở bệnh nhân COPD trong phạm vi cân nặng này và lợi ích (khiêm tốn) liên quan đến hỗ trợ dinh dưỡng trong các thử nghiệm lâm sàng. (Xem phần “Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển”, phần “Hiệu quả của việc hỗ trợ dinh dưỡng”.)

Điều trị dinh dưỡng đối với hội chứng suy mòn phổi thường bao gồm cung cấp đủ calo để đáp ứng mức tiêu hao năng lượng cơ bản và gây tăng cân. (Xem “Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển”, phần “Can thiệp dinh dưỡng”.)

Tập thể dục đã được chứng minh là cải thiện hiệu quả của liệu pháp dinh dưỡng và kích thích sự thèm ăn. Chúng tôi khuyến khích bệnh nhân tham gia chương trình phục hồi chức năng phổi để tăng sức bền khi tập luyện. (Xem phần “Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi giai đoạn nặng”, phần “Các biện pháp chung để phòng ngừa và điều trị” và “Phục hồi chức năng phổi”.)

Đối với những bệnh nhân mắc hội chứng suy mòn phổi không thể tăng cân bằng các cách trên can thiệp, thử nghiệm megestrol axetat hoặc oxandrolone là hợp lý. Các tác nhân này giúp tăng cường sự tăng cân, mặc dù chúng ít hoặc không ảnh hưởng đến khả năng tập luyện. (Xem ‘Megestrol acetate’ ở trên và “Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển”, phần “Thuốc”.)

Bệnh thận mãn tính

– Bổ sung dinh dưỡng có thể hữu ích ở những bệnh nhân có protein – lãng phí năng lượng (PEW) để đảo ngược sự tiến triển thành suy mòn ở bệnh nhân người lớn mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD). (Xem “Sinh bệnh học và điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì”, phần “Bổ sung dinh dưỡng”.)

Tuy nhiên, mong muốn duy trì dinh dưỡng đầy đủ của bệnh nhân ESKD rõ ràng cạnh tranh với những nỗ lực làm chậm sự tiến triển của suy thận khi sử dụng chế độ ăn ít protein. Vấn đề này được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Khuyến nghị về chế độ ăn uống cho bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính không chạy thận”, phần “Lượng protein”.)

Ngoài ra, đối với những bệnh nhân làm rỗng dạ dày chậm hoặc chậm, các thuốc kích thích tố như metoclopramide hoặc erythromycin có thể có lợi. (Xem “Sinh bệnh học và điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì”, phần “Đánh giá và điều trị các bệnh kèm theo” và “Điều trị bệnh liệt dạ dày”, phần “Prokinetics”.)

Mặt khác, kinh nghiệm không hỗ trợ việc sử dụng megestrol acetate ở bệnh nhân chán ăn và ESKD. Trong một nghiên cứu nhỏ, mù đôi, chéo, megestrol acetate được sử dụng cho bệnh nhân bị ESKD và có triệu chứng chán ăn, và nó báo cáo không tăng đáng kể lượng albumin hoặc khối lượng cơ thể nhưng dẫn đến một số tác dụng phụ, bao gồm đau đầu, chóng mặt. , lú lẫn, tiêu chảy, tăng đường huyết, huyết khối tắc mạch, phù ngoại vi và suy tuyến thượng thận [15,151].

Có bằng chứng mâu thuẫn về ảnh hưởng của tập thể dục và hoạt động thể chất lên khối lượng cơ thể gầy và tình trạng chức năng ở bệnh nhân ESKD. Một nghiên cứu so sánh 12 tuần tập luyện sức đề kháng cường độ cao so với chăm sóc thông thường ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo báo cáo không có cải thiện thống kê về khối lượng cơ thể nạc nhưng đã cho thấy sự cải thiện về sức mạnh cơ bắp và chu vi giữa đùi và giữa cánh tay ở nhóm can thiệp [152] . Tuy nhiên, thử nghiệm thứ hai, lớn hơn, ngẫu nhiên, có đối chứng về tập thể dục có hoặc không có nandrolone, một steroid đồng hóa, đã chứng minh rằng tập thể dục không làm tăng đáng kể khối lượng cơ nạc, mặc dù nó cải thiện sức mạnh và chức năng thể chất tự báo cáo [153]. Cần nghiên cứu thêm trước khi có thể kết luận rằng tập thể dục và hoạt động thể chất giúp cải thiện khối lượng cơ hoặc khả năng sống sót lâu dài ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính (CKD).

Dữ liệu hạn chế đã đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ tác dụng của steroid đồng hóa androgen ở bệnh nhân lọc máu. Mặc dù sự gia tăng trọng lượng cơ thể, khối lượng cơ và albumin huyết thanh đã được báo cáo, nhưng hiệu quả lâu dài và nguy cơ tác dụng phụ của các thuốc này là không rõ ràng và do đó không thể khuyến cáo sử dụng các thuốc này trong môi trường này. (Xem “Sinh bệnh học và điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì”, phần ‘Phương pháp thử nghiệm’.)

Các liệu pháp khác đang được điều tra để ngăn ngừa suy mòn ở bệnh nhân CKD bao gồm điều chỉnh tình trạng nhiễm toan bằng cách sử dụng các chất bổ sung kiềm như NaHCO 3 (không may có nguy cơ quá tải natri và chất lỏng), sử dụng chất chủ vận hormone tăng trưởng người tái tổ hợp ghrelin và chất ức chế ubiquitin-proteasome. Quản lý suy dinh dưỡng và các khuyến nghị liên quan đến việc điều chỉnh tình trạng nhiễm toan ở bệnh nhân CKD đang chạy thận nhân tạo được thảo luận chi tiết hơn ở những nơi khác. (Xem “Cơ chế bệnh sinh và điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì” và “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn tính”, phần ‘Cải thiện tình trạng dinh dưỡng và khối lượng cơ thể gầy’.)

Bệnh gan giai đoạn cuối – Suy dinh dưỡng protein-calo thường gặp ở những người bị bệnh gan giai đoạn cuối. Chán ăn và suy mòn thường là những phát hiện được dự đoán trước ở những bệnh nhân cận kề cái chết và đang được chăm sóc giảm nhẹ, nhưng những vấn đề này cần được xử lý khác ở những bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ hy vọng được ghép gan. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân bị bệnh gan giai đoạn cuối”, phần ‘Chán ăn / suy mòn’.)

HIV / AIDS – Trước đây, tình trạng sụt cân và suy mòn mô là phổ biến ở HIV / AIDS, đặc biệt trong giai đoạn sau của bệnh. Tỷ lệ lãng phí đã giảm kể từ khi áp dụng ART hiệu quả. Tiêu hao mô đáp ứng nhanh chóng với ART. Khi có thể, liệu pháp chính của việc suy giảm HIV là điều trị nhiễm HIV tiềm ẩn bằng ART. (Xem “Các vấn đề về HIV / AIDS ở người lớn trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết tới xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem phần “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Chăm sóc giảm nhẹ”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Chán ăn và suy mòn là phổ biến trong các nhóm chăm sóc giảm nhẹ. Chán ăn được định nghĩa là chán ăn hoặc giảm lượng calo nạp vào. Cachexia là một hội chứng đa yếu tố được xác định bởi sự mất liên tục của khối lượng cơ xương, có hoặc không mất khối lượng chất béo, không thể hồi phục hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường. Mặc dù chán ăn (chán ăn) kèm theo sụt cân có thể góp phần gây ra tình trạng suy mòn, nhưng sự sụt cân nghiêm trọng mà bệnh nhân bị suy mòn không thể hoàn toàn do lượng calo kém. (Xem phần ‘Định nghĩa’ ở trên.)

● Tỷ lệ mắc hội chứng chán ăn-suy mòn cao ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nhưng cũng có thể xảy ra ở các bệnh mãn tính khác các bệnh bao gồm cả HIV / AIDS tiến triển, hãy nghesuy t, bệnh thận mãn tính (CKD) và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). (Xem phần ‘Tỷ lệ phổ biến và ý nghĩa lâm sàng’ ở trên.)

● Chán ăn thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Các yếu tố góp phần bao gồm mệt mỏi mãn tính hoặc buồn nôn, thay đổi vị giác, trầm cảm, đau, chứng nôn nao, rối loạn nhu động đường tiêu hóa, táo bón, thuốc men và lão hóa. (Xem phần ‘Các triệu chứng ảnh hưởng đến dinh dưỡng thứ cấp’ ở trên.)

● Một số lượng lớn các quan sát hướng đến các cytokine vì các phân tử chịu trách nhiệm cho một số rối loạn chuyển hóa liên quan đến trạng thái siêu chuyển hóa. đặc trưng cho các trạng thái mang ung thư, và phản ứng viêm có thể đóng vai trò trung tâm thống nhất trong tình trạng suy mòn xảy ra với chấn thương, nhiễm trùng và bệnh mãn tính không phải ung thư. Tuy nhiên, căn nguyên của suy mòn dường như phức tạp và đa yếu tố hơn là chỉ viêm đơn thuần. Ví dụ, ở những bệnh nhân bị suy mòn do ung thư, các nghiên cứu cho thấy vai trò quan trọng tiềm tàng đối với một số chất có nguồn gốc khối u và có khả năng gây suy mòn, mục tiêu của chúng dường như là các sản phẩm gen của cơ xương. Suy tuyến sinh dục là một nguyên nhân tiềm ẩn khác gây hao mòn mô ở nam giới; nguyên nhân quan trọng là do sử dụng opioid mãn tính. (Xem phần ‘Cachexia’ ở trên.)

● Tất cả bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ nên được kiểm tra tình trạng dinh dưỡng và giảm cân. Đánh giá lâm sàng đối với bệnh nhân chán ăn hoặc suy mòn bao gồm tiền sử cẩn thận tập trung vào các vấn đề dinh dưỡng, bao gồm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng thu nhận hoặc hấp thụ dinh dưỡng, và khám sức khỏe tập trung vào tình trạng mất mỡ dưới da, suy nhược cơ (vùng thái dương , cơ delta và cơ tứ đầu với mất khối lượng và trương lực khi sờ nắn), phù nề (xương cùng hoặc mắt cá chân), hoặc cổ trướng. Các phương pháp đo lường tình trạng dinh dưỡng khách quan được sử dụng phổ biến nhất là đo trọng lượng cơ thể và đánh giá lượng ăn vào của cơ thể, trong khi thông tin chủ quan về tình trạng dinh dưỡng có thể được cung cấp bằng các công cụ đánh giá suy dinh dưỡng. Không có công cụ sàng lọc nào được thống nhất rộng rãi để phát hiện suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư hoặc ở những người mắc các bệnh mãn tính khác. (Xem phần “Đánh giá” ở trên.)

● Đối với hầu hết nam giới suy giảm chức năng sinh dục, lợi ích của việc thay thế testosterone là rất nhỏ. Chúng tôi không thường xuyên sàng lọc nam giới bị suy mòn do ung thư để tìm testosterone thấp ngoại trừ những bệnh nhân có thử nghiệm lâm sàng để đánh giá lợi ích của việc thay thế testosterone. Chúng tôi sàng lọc tất cả các bệnh nhân ung thư bị sụt cân để tìm các bất thường về tuyến giáp, thường xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế tyrosine kinase nhắm vào yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu. Chúng tôi cũng sàng lọc suy thượng thận ở những bệnh nhân ung thư có di căn thượng thận hai bên hoặc những người có biểu hiện nghi ngờ suy thượng thận trên lâm sàng. (Xem phần ‘Các yếu tố khác góp phần gây ra chứng chán ăn và suy mòn’ ở trên.)

● Nên cân nhắc tư vấn dinh dưỡng cho những bệnh nhân mắc hội chứng chán ăn và suy mòn. Nói chung, những bệnh nhân mắc hội chứng chán ăn-suy mòn có thể ăn được nên được khuyến nghị có những bữa ăn nhỏ, thường xuyên, có nhiều calo. Mặc dù một số bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung dinh dưỡng, nhưng bệnh nhân và gia đình nên được tư vấn rằng việc tăng lượng calo nạp vào không làm đảo ngược quá trình cơ bản và chán ăn và suy nhược không phải là triệu chứng hiếm gặp mà là một quá trình tự nhiên xảy ra vào cuối cuộc đời. Tối ưu hóa việc quản lý các nguyên nhân chính gây chán ăn, chẳng hạn như buồn nôn mãn tính, táo bón, thay đổi vị giác, khó thở và trầm cảm, có thể cải thiện đáng kể. (Xem phần ‘Các khía cạnh chung’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân chán ăn dai dẳng, các phương pháp điều trị bằng thuốc có sẵn để kích thích sự thèm ăn là chủ yếu; tuy nhiên, chúng sẽ không đảo ngược tình trạng suy mòn ở hầu hết bệnh nhân. Đối với bệnh nhân chán ăn liên quan đến ung thư, HIV / AIDS hoặc bệnh lý tiềm ẩn khác (nhưng không phải bệnh thận giai đoạn cuối [ESKD]), chúng tôi đề xuất một thử nghiệm ngắn đối với megestrol acetate (Lớp 2A). Tuy nhiên, lợi ích của liệu pháp (kích thích sự thèm ăn, tăng cân nhẹ) phải được cân bằng với nguy cơ phù nề, nguy cơ huyết khối tắc mạch và tăng nguy cơ tử vong. Nếu bệnh nhân quyết định theo đuổi điều trị, có thể xem xét dùng thử megestrol trong hai tuần để đánh giá sự cải thiện cảm giác thèm ăn, và nếu không hiệu quả, có thể ngừng sử dụng. Để giảm thiểu tác dụng phụ, nên bắt đầu với liều hiệu quả thấp nhất (bắt đầuở mức 16 mg / ngày) và chuẩn độ tối đa là 8 mg / ngày. (Xem ‘Megestrol acetate’ ở trên.)

● Glucocorticoids kích thích sự thèm ăn; hầu như tất cả dữ liệu đều ở bệnh nhân ung thư mắc hội chứng chán ăn-suy mòn, và không có bằng chứng về việc sử dụng các tác nhân này ở bệnh nhân chán ăn do tình trạng không ác tính giai đoạn cuối. Trong bối cảnh của hội chứng chán ăn-suy mòn liên quan đến ung thư, một thử nghiệm là hợp lý cho những bệnh nhân có tiên lượng ngắn hạn xấu (tuổi thọ dưới sáu đến tám tuần) vì hồ sơ tác dụng phụ lâu dài không thuận lợi của glucocorticoid. (Xem ‘Glucocorticoids’ ở trên.)

● Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng cannabinoid tổng hợp, dưới dạng đơn chất hoặc kết hợp với megestrol, cho hầu hết bệnh nhân chán ăn và / hoặc suy mòn . Chúng tôi cũng đề nghị không sử dụng cần sa hít cho chứng chán ăn và suy mòn do thiếu bằng chứng hỗ trợ lợi ích. (Xem phần ‘Cần sa và cannabinoids’ ở trên.)

● Việc bổ sung testosterone có thể có lợi cho những người đàn ông bị suy giảm chức năng tuyến sinh dục bị nhiễm HIV / AIDS giai đoạn cuối hoặc đang điều trị opioid dài hạn. Lợi ích của việc thay thế testosterone ở nam giới suy giảm chức năng tuyến sinh dục mắc các bệnh nghiêm trọng tiến triển khác, ít nhất là trong trường hợp ung thư tiến triển, vẫn chưa chắc chắn. (Xem ‘Steroid đồng hóa’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân mắc hội chứng suy mòn phổi không thể tăng cân bằng cách bổ sung dinh dưỡng và tập thể dục, hãy dùng thử megestrol acetate hoặc oxandrolone là hợp lý. Các tác nhân này giúp tăng cường sự tăng cân, mặc dù chúng ít hoặc không ảnh hưởng đến khả năng tập luyện. (Xem ‘Steroid đồng hóa’ ở trên và ‘Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính’ ở trên.)

● Điều trị chứng chán ăn và chán ăn trong suy tim bao gồm tối ưu hóa việc kiểm soát suy tim. (Xem phần ‘Suy mòn do tim’ ở trên.)

● Việc bổ sung dinh dưỡng và tập thể dục có thể hữu ích để đảo ngược sự tiến triển thành suy mòn ở bệnh nhân người lớn mắc ESKD. (Xem phần ‘Bệnh thận mãn tính’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here