Đánh giá và xử trí buồn nôn và nôn trong chăm sóc giảm nhẹ

0
22

GIỚI THIỆU

– Buồn nôn và nôn là những triệu chứng phổ biến gần cuối đời có thể gây ra những đau khổ về thể chất và tâm lý cho bệnh nhân và gia đình của họ và ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống (QOL). Buồn nôn, cảm giác khó chịu như sắp nôn, có thể xảy ra đơn lẻ hoặc có thể kèm theo nôn mửa, khó tiêu hoặc các triệu chứng tiêu hóa khác. Nôn là sự tống xuất các chất trong dạ dày qua đường miệng do sự co bóp mạnh và liên tục của cơ bụng và cơ hoành. Nôn trớ khác với nôn mửa khi không tống hết các chất trong dạ dày ra ngoài.

Có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây buồn nôn và nôn ở những người được chăm sóc giảm nhẹ và căn nguyên thường do nhiều yếu tố, đặc biệt là ở bệnh nhân ung thư. Ở những bệnh nhân này, buồn nôn và nôn có thể do điều trị chống khối u (xạ trị [RT] hoặc hóa trị liệu), là một biến chứng cấp tính của bệnh ác tính (tăng calci huyết, tắc ruột ác tính), do chứng liệt dạ dày (ví dụ, do rối loạn chức năng tự chủ ), hoặc do táo bón do thuốc (opioid, thuốc đối kháng thụ thể serotonin loại 3 [5-HT 3 ]). Những nguyên nhân khác nhau của buồn nôn và nôn có thể xảy ra đồng thời hoặc tuần tự ở bất kỳ bệnh nhân nào.

Bài đánh giá chủ đề này sẽ bao gồm tỷ lệ phổ biến, căn nguyên / sinh lý bệnh, đánh giá và quản lý buồn nôn và nôn ở các nhóm chăm sóc giảm nhẹ. Buồn nôn và nôn do hóa trị và xạ trị được đề cập chi tiết ở những nơi khác. (Xem “Sinh lý bệnh và dự đoán buồn nôn và nôn do hóa trị” và “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị ở người lớn” và “Buồn nôn và nôn do xạ trị: Dự phòng và điều trị”.)

PHÒNG NGỪA

Bệnh nhân ung thư

– Nghiên cứu triệu chứng ở những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo và / hoặc đe dọa đến tính mạng phần lớn được tiến hành ở những người bị ung thư. Điều trị ung thư là một trong những nguyên nhân phổ biến hơn gây buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân này. Mặc dù tuân thủ các hướng dẫn đã được công bố về thuốc chống nôn dự phòng, buồn nôn và nôn đột ngột ảnh hưởng đến 4% bệnh nhân được điều trị bằng hóa trị hoặc xạ trị (RT).

Xạ trị

– Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của buồn nôn và nôn do xạ trị (RINV) đều liên quan đến điều trị (vị trí và khối lượng chiếu xạ, liều đơn và tổng, lịch phân đoạn, kỹ thuật) và bệnh nhân. Yếu tố quan trọng nhất dường như là trường bức xạ (bảng 1). Từ 9 đến 1 phần trăm bệnh nhân được chiếu xạ toàn bộ cơ thể, 3 đến 9 phần trăm trong số những người được chiếu xạ vùng bụng trên hoặc tủy sống, và 1 đến 3 phần trăm những người được chiếu xạ não, đầu và cổ, ngực hoặc vùng chậu sẽ phát triển RINV. Việc chiếu xạ vào vú hoặc tứ chi tạo ra ít hơn 1% nguy cơ. Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Buồn nôn và nôn do xạ trị: Dự phòng và điều trị”, phần “Phân loại nguy cơ”.)

Hóa trị

– Hóa trị là nguyên nhân nổi tiếng của buồn nôn và nôn . Ba loại buồn nôn và nôn do hóa trị (CINV) khác biệt được xác định (xem “Sinh lý bệnh và dự đoán buồn nôn và nôn do hóa trị”, phần “Các loại nôn”):

● Nôn mửa cấp tính, thường bắt đầu trong vòng một đến hai giờ sau hóa trị và thường đạt đỉnh điểm trong bốn đến sáu giờ đầu

● Buồn nôn chậm, xảy ra hơn 24 giờ sau khi hóa trị

● Chống nôn, xảy ra trước khi điều trị như một phản ứng có điều kiện ở những bệnh nhân đã phát triển buồn nôn và nôn nhiều trong các chu kỳ hóa trị liệu trước đó

Yếu tố quan trọng nhất dự đoán khả năng buồn nôn và / hoặc nôn sẽ phát triển trong quá trình hóa trị là tính gây độc nội tại của (các) tác nhân hóa trị. Các tác nhân hóa trị được chia thành bốn mức độ gây nôn, được xác định bởi tần suất gây nôn dự kiến ​​trong trường hợp không có biện pháp dự phòng chống nôn hiệu quả (xem “Sinh lý bệnh và dự đoán buồn nôn và nôn do hóa trị”, phần ‘Tác nhân hóa trị’):

● Nguy cơ nôn cao -> 9%

● Trung bình -> 3 đến 9% nguy cơ nôn

● Thấp – 1 đến 3% nguy cơ nôn

● Nguy cơ nôn trớ tối thiểu – <1%

Dự đoán khả năng gây nôn cấp tínhcung cấp các tác nhân hóa trị đường tiêm và uống riêng lẻ (bảng 2 và bảng 3). Đối với phác đồ phối hợp, mức độ gây dị ứng được xác định bằng cách xác định tác nhân gây nôn nhiều nhất trong chế độ phối hợp và sau đó đánh giá sự đóng góp tương đối của các tác nhân khác. Ví dụ, cyclophosphamide và doxorubicin đều là tác nhân gây nôn vừa phải, nhưng khi dùng chung, chế độ này được coi là có khả năng gây nôn cao. (Xem “Sinh lý bệnh và dự đoán buồn nôn và nôn do hóa trị liệu”, phần “Tác nhân hóa trị”.)

Thuốc hóa trị có khả năng gây nôn cấp tính lớn nhất nếu không có biện pháp dự phòng hiệu quả (cisplatin liều cao và phác đồ kết hợp cyclophosphamide và doxorubicin) cũng là những phác đồ dễ gây nôn muộn nhất. Các tác nhân gây nôn vừa phải khác có liên quan đến nôn muộn bao gồm doxorubicin ≥4 mg / m 2 như một tác nhân đơn lẻ, epirubicin ≥75 mg / m 2 như một tác nhân đơn lẻ, kết hợp cyclophosphamide ≥6 mg / m 2 kết hợp với các thuốc không phải doxorubicin, carboplatin ≥3 mg / m 2 và oxaliplatin. (Xem “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn”, phần ‘Các phác đồ có nguy cơ cao gây nôn muộn’.)

Mặc dù đã cải thiện việc kiểm soát cả CINV cấp tính và muộn khi điều trị dự phòng được cung cấp theo các hướng dẫn đã xuất bản, CINV đột phá, được định nghĩa là buồn nôn hoặc nôn xảy ra mặc dù đã được dự phòng chống nôn đầy đủ, vẫn là một vấn đề bệnh nhân quan trọng. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng đột phá cao tới 4% [1-5]. Các loại thuốc chống nôn thông thường thành công hơn trong việc ngăn ngừa buồn nôn hơn là ngăn ngừa buồn nôn, đặc biệt là buồn nôn muộn. (Xem “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn”, phần ‘Quản lý CINV được kiểm soát kém’.)

Không liên quan đến liệu pháp điều trị ung thư

– Buồn nôn và nôn mửa không liên quan đến liệu pháp điều trị ung thư cũng thường xảy ra ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Trong một số báo cáo, tỷ lệ buồn nôn và / hoặc nôn ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối không còn được điều trị chống khối u dao động từ 3 đến 6 phần trăm [6-13]. Mặc dù buồn nôn thường xuyên được báo cáo, các nghiên cứu dọc đo cường độ triệu chứng bằng Thang đánh giá triệu chứng Edmonton (ESAS) cho thấy rằng nó thường không nghiêm trọng vào cuối đời; ít hơn 2 phần trăm bệnh nhân bị ảnh hưởng có điểm ≥4 (cường độ trung bình hoặc nặng hơn) trong bảy ngày cuối đời [14]. Một nhóm thuần tập dựa trên dân số trên 1, bệnh nhân cũng nhận thấy cường độ buồn nôn thấp (ESAS trung bình <1,5) với quỹ đạo phẳng, ổn định trong sáu tháng cuối đời [15]. Thuốc chống nôn hiệu quả, sẵn có có thể giải thích phần nào điểm ESAS thấp cho chứng buồn nôn.

Các bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ khác

– Có ít nghiên cứu mô tả tỷ lệ buồn nôn và nôn ở bệnh nhân một căn bệnh nghiêm trọng tiến triển và / hoặc đe dọa tính mạng không phải ung thư. Dữ liệu sau có sẵn:

● Đánh giá tài liệu [6] so sánh tỷ lệ phổ biến của các triệu chứng ở bệnh nhân giai đoạn cuối bị ung thư, AIDS, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), suy tim mãn tính (HF ), hoặc bệnh thận mãn tính (CKD) cho thấy tỷ lệ buồn nôn dao động từ 43 đến 49 phần trăm ở bệnh nhân AIDS, 17 đến 48 phần trăm ở bệnh nhân mãn tính và 3 đến 43 phần trăm ở bệnh nhân suy thận. Không có dữ liệu nào về tỷ lệ buồn nôn ở bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, một nghiên cứu sau đó về những bệnh nhân mắc COPD tiến triển cho thấy tỷ lệ buồn nôn là 18% và buồn nôn là 4% [16].

● Một đánh giá có hệ thống thứ hai về 39 bài báo được tìm thấy kết quả tương tự liên quan đến sự không đồng nhất và phổ biến của các triệu chứng ở bệnh nhân mắc các bệnh giai đoạn cuối khác nhau [17]. Bệnh nhân CKD và HF một lần nữa được phát hiện có tỷ lệ buồn nôn cao nhất (tương ứng khoảng 4 và 25%), mặc dù các bệnh đồng thời mắc phải trong một số nghiên cứu và định nghĩa, cường độ và căn nguyên của buồn nôn chưa rõ ràng.

Một số thách thức vốn có đối với việc nghiên cứu cảm giác buồn nôn và nôn ở các nhóm dân số chăm sóc giảm nhẹ bị bệnh hạn chế sự sống là có thể không có sự phân biệt rõ ràng giữa buồn nôn và nôn. Sự phân biệt rất quan trọng vì buồn nôn và nôn có thể có các cơ chế sinh lý bệnh khác nhau và các phản ứng khác nhau đối với các biện pháp can thiệp.

PTÂM LÝ HỌC VÀ TIỂU HỌC

– Trong bối cảnh chăm sóc giảm nhẹ, việc xác định (các) nguyên nhân cơ bản của buồn nôn và nôn có thể hữu ích để lựa chọn phương án điều trị. Tuy nhiên, sự thành công của liệu pháp dựa trên căn nguyên bị hạn chế bởi căn nguyên đa yếu tố của buồn nôn và nôn, đặc biệt là ở bệnh nhân ung thư, và thiếu dữ liệu triển vọng chứng minh tính ưu việt của phương pháp này so với liệu pháp chống nôn được lựa chọn theo kinh nghiệm (ngoại trừ hóa trị liệu- hoặc buồn nôn và nôn do bức xạ và điều trị tắc ruột ác tính). Tuy nhiên, quản lý buồn nôn và nôn dựa trên căn nguyên ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ được thực hiện rộng rãi. (Xem ‘Các phương pháp tiếp cận dược lý’ bên dưới.)

Các con đường sinh lý bệnh

– Cần phải phân biệt quan trọng giữa các cơ chế gây nôn (nôn, ọe) và các cơ chế gây buồn nôn. Buồn nôn không chỉ đơn thuần là mức độ buồn nôn nghiêm trọng hơn, vì các mạch thần kinh gây ra cảm giác buồn nôn có vẻ khác biệt về mặt giải phẫu với các mạch tạo ra cảm giác nôn.

Buồn nôn được điều hòa tập trung bởi hai “trung tâm” riêng biệt: cơ quan kích hoạt thụ thể hóa học. khu vực (CTZ) trong khu vực hậu môn ở sàn của não thất thứ tư, và trung tâm nôn mửa (VC), một khu vực không rõ ràng về mặt giải phẫu bao gồm nhân của đường mật (NTS) và sự hình thành lưới của tủy sống (hình 1 ). Đầu vào thần kinh từ CTZ, hệ thống tiền đình, trung tâm vỏ não cao hơn, và các cơ quan vùng ngực được tích hợp trong VC. Các thụ thể nhạy cảm của CTZ phát hiện tác nhân gây nôn trong máu và chuyển tiếp thông tin này đến VC bên cạnh. CTZ thiếu hàng rào máu não, và điều này cho phép chất độc kích hoạt CTZ thông qua các thụ thể dopamine 2. Các tín hiệu ngoại vi từ các dây thần kinh phế vị và dây thần kinh nằm ở bụng phát hiện các chất trong ruột và trương lực dạ dày thông qua các thụ thể cơ học hoặc bằng cách giải phóng serotonin từ các tế bào enterochromaffin ruột cũng chấm dứt trong NTS và có thể dẫn đến nôn [18]. Phản xạ nôn do VC điều phối trong thân não và không cần đầu vào từ vỏ não. Do đó, hoạt động tự chủ, nhiễm trùng huyết và cử động có thể gây ra nôn mửa ở những người thích ăn uống.

Mặt khác, cơ chế gây ra triệu chứng buồn nôn vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, không giống như nôn, buồn nôn đòi hỏi nhận thức tỉnh táo và chức năng não [19,2]. Các nghiên cứu về chứng say tàu xe ở người cho thấy có sự tham gia của hoạt động điện cơ dạ dày và các phản ứng nội tiết thần kinh nội sinh (tức là tăng cortisol huyết tương, beta-endorphin, epinephrine và norepinephrine). (Xem “Phương pháp tiếp cận người lớn bị buồn nôn và nôn”, phần “Buồn nôn”.)

Hơn nữa, khái niệm rằng buồn nôn lây truyền qua các con đường khác với nôn được hỗ trợ bởi quan sát rằng buồn nôn và nôn có vẻ như khác biệt về mặt dược lý. Trong số những bệnh nhân được hóa trị liệu gây nôn, các chất đối kháng thụ thể neurokinin-1 (NK1) và đối kháng thụ thể serotonin loại 3 (5-HT 3 ) dường như kiểm soát nôn hiệu quả hơn chúng kiểm soát buồn nôn, đặc biệt là buồn nôn muộn [21] . (Xem “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn”, phần “Quản lý CINV được kiểm soát kém”.)

Căn nguyên và chẩn đoán phân biệt

– Ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ , đặc biệt là những người bị ung thư giai đoạn muộn, căn nguyên của buồn nôn và nôn có thể do nhiều yếu tố [22]. Mặc dù chẩn đoán phân biệt rộng (bảng 4), các nguyên nhân phổ biến nhất của buồn nôn và nôn ở nhóm đối tượng này được nêu trong bảng (bảng 5). (Xem phần “Tiếp cận người lớn khi buồn nôn và nôn”.)

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

– Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân gây buồn nôn và nôn có thể được xác định từ tiền sử và thể chất. kiểm tra. Như đã nêu ở trên, các nguyên nhân phổ biến nhất của buồn nôn và nôn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ được nêu trong bảng (bảng 5). Hầu hết các bệnh nhân đều có hai hoặc nhiều yếu tố góp phần [22].

Có thể cần thêm các xét nghiệm hoặc chụp ảnh trong phòng thí nghiệm tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân. Tuy nhiên, ngay cả khi bệnh tiến triển nặng, khi gánh nặng của xét nghiệm chẩn đoán có thể lớn hơn lợi ích, các điều tra bổ sung (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính ổ bụng [CT]) có thể được biện minh nếu chúng có khả năng xác định các căn nguyên có thể thay đổi được có thể ảnh hưởng đến việc xử trí.

Bệnh sử và khám sức khỏe

– Bệnh sử nên bao gồm danh sách đầy đủ các loại thuốc , cả thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn. Khả năng gây buồn nôn do thuốc phải luôn được xem xét vì các loại thuốc vi phạm thường có thể được ngừng sử dụng hoặc chuyển sang một loại thuốc thay thế. Opioid, tramadol, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), chất bổ sung sắt, chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), bupropion, thuốc kháng sinh và hóa trị hoặc xạ trị đều có thể góp phần gây buồn nôn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ (bảng 5).

Các đặc điểm lâm sàng sau đây đặc biệt quan trọng để đánh giá căn nguyên tiềm ẩn:

● Đau bụng kèm theo nôn thường cho thấy căn nguyên hữu cơ (ví dụ: tắc ruột). (Xem phần “Viêm túi mật cấp tính: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

● Bệnh nhân được hóa trị và / hoặc xạ trị có thể bị nôn đột ngột mặc dù đã được điều trị dự phòng đầy đủ theo các hướng dẫn đã được công bố. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân khác liên quan đến bệnh và thuốc như:

• Sử dụng thuốc giảm đau opioid hoặc một số loại kháng sinh (ví dụ: erythromycin)

• Di căn hệ thần kinh trung ương

• Tắc nghẽn đường tiêu hóa hoặc chứng liệt dạ dày

• Tăng calci huyết

Bệnh nhân lo lắng và đã từng buồn nôn hoặc nôn mửa nghiêm trọng và thường xuyên sau khi hóa trị liệu trước có nguy cơ cao phát triển chứng buồn nôn và nôn mửa dự đoán trước (ANV) [24]. ANV là một phản ứng có điều kiện hoặc đã học, phát triển ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người <5 tuổi, dễ bị say tàu xe hoặc có biểu hiện buồn nôn sau điều trị. (Xem "Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn", phần "Chống nôn mửa".)

● Bụng căng và đau kèm theo âm ruột chói tai gợi ý tắc ruột ác tính (MBO). MBO nên được nghi ngờ ở một bệnh nhân bị đau quặn dần dần nặng hơn với phân giảm dần và đầy hơi. Trong số những bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối, giới tính nữ [25] và các loại khối u như khối u ác tính đường tiêu hóa [26] và khối u ác tính phụ khoa có liên quan đến tăng nguy cơ buồn nôn và nôn mửa và cũng có nguy cơ mắc MBO cao hơn.

Có thể phân biệt tắc nghẽn đoạn gần (dạ dày và ruột non) với tắc nghẽn đoạn xa (ruột non và ruột kết xa) bằng tình trạng nôn mửa khối lượng lớn sau ăn. Sự tắc nghẽn ở xa có nhiều khả năng đi kèm với tình trạng nôn mửa khối lượng nhỏ, có mùi hôi (phân có mùi) và căng tức bụng [27].

Nôn ra phân có máu cũng có thể liên quan đến lỗ rò dạ dày. . (Xem “Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn” và “Tắc ruột giả cấp tính (hội chứng Ogilvie)”.)

● Mối liên hệ giữa ăn uống và nôn mửa cũng có thể cung cấp manh mối về căn nguyên. Nôn mửa vì thức ăn đã ăn vài giờ trước đó và phát hiện ra một giọt nước bọt khi khám bụng cho thấy tắc nghẽn đường ra dạ dày hoặc chứng liệt dạ dày. (Xem phần “Hoãn dạ dày: Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Tắc nghẽn đường ra dạ dày ở người lớn”.)

Hoãn dạ dày có thể được phân biệt với tắc nghẽn cơ học qua nhu động ruột và phản ứng lâm sàng dùng thuốc kích thích động mạch.

● Ở những bệnh nhân bị rối loạn dạ dày hoặc tắc nghẽn, buồn nôn thường thuyên giảm sau khi nôn; ngược lại, bệnh nhân bị các nguyên nhân do thuốc, hóa chất hoặc chuyển hóa có cảm giác buồn nôn dai dẳng và không thuyên giảm khi nôn.

● Ợ chua kèm theo cảm giác buồn nôn thường cho thấy bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và GERD có thể biểu hiện như buồn nôn mãn tính mà không có các triệu chứng trào ngược điển hình [28]. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn”.)

● Chóng mặt và rung giật nhãn cầu là điển hình của viêm dây thần kinh tiền đình (viêm mê cung) và các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng tiền đình. (Xem phần “Viêm dây thần kinh tiền đình và viêm mê cung” và “Nguyên nhân chóng mặt”.)

● Nôn do thần kinh có thể là do tư thế, cũng như do đạn bắn và thường liên quan đến các dấu hiệu thần kinh khác hoặc các triệu chứng. (Xem “Tổng quan về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán u não trongngười lớn “.).

Những bệnh nhân có thay đổi nhân cách hoặc lú lẫn kèm theo nôn mửa cũng có thể có bất thường về chuyển hóa (ví dụ: hạ natri máu, tăng calci huyết, suy tuyến thượng thận). Nhiều khả năng mắc bệnh nội sọ biểu hiện đau đầu và suy giảm cảm giác vận động bao gồm liệt nửa người và rối loạn dáng đi, trong khi các bất thường về chuyển hóa có nhiều khả năng liên quan đến an thần hoặc mê sảng. Mê sảng kèm theo buồn nôn cũng có thể do nhiễm trùng huyết.

Nôn do đạn bắn ra cũng có thể liên quan đến tắc nghẽn dạ dày.

Các dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc phù gai thị sẽ đặc biệt cho thấy áp lực nội sọ tăng lên như một nguyên nhân gây nôn. (Xem phần “Tổng quan và phân biệt chẩn đoán phù gai thị “.)

● Táo bón là nguyên nhân thường xuyên gây buồn nôn. Bệnh nhân nên được hỏi về độ đặc và tần suất đi tiêu của họ, đồng thời nên khám trực tràng kỹ thuật số được thực hiện để đánh giá sự hiện diện của phân al impaction. Sự kết hợp của rối loạn chức năng tự chủ, opioid, sử dụng chất đối kháng serotonin loại 3 (5-HT 3 ) làm thuốc chống nôn, và khối u hoặc di căn đường tiêu hóa nguyên phát làm tăng nguy cơ táo bón nặng có thể làm trầm trọng thêm cảm giác buồn nôn.

● Mặc dù mất nước được cho là có liên quan đến cảm giác buồn nôn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ [29], cải thiện triệu chứng từ quá trình hydrat hóa qua đường tiêm không được chứng minh ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. (Xem phần “Ngừng dinh dưỡng và hydrat hóa khi cuối đời”, phần “Tác động đến các triệu chứng đích”.)

● Bệnh nhân gan to và / hoặc cổ trướng có thể bị buồn nôn và nôn mửa do chèn ép bên ngoài vào dạ dày. Đối với những bệnh nhân bị cổ trướng ác tính, một nghiên cứu tiền cứu trên 24 bệnh nhân đã chứng minh rằng việc đặt một cổng phúc mạc vĩnh viễn để dẫn lưu định kỳ đã cải thiện điểm số buồn nôn từ hai điểm trở lên trên thang điểm [3].

● Các bệnh lý đi kèm như thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tuyến thượng thận, viêm tụy và viêm gan nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt, vì chúng cũng có thể gây buồn nôn và nôn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ.

Điều tra

– Các điều tra trong phòng thí nghiệm tiềm năng hữu ích để chẩn đoán và xử trí bao gồm natri huyết thanh, canxi, albumin, kali, creatinin và nitơ urê / creatinin máu. Suy tuyến thượng thận có thể xuất hiện với hạ natri máu và tăng kali máu và có thể được chẩn đoán nếu nồng độ cortisol huyết thanh <4 mcg / dL. Tuy nhiên, thông thường, xét nghiệm bổ sung sẽ được yêu cầu để chẩn đoán xác định suy tuyến thượng thận [31]. (Xem phần "Biểu hiện lâm sàng của suy tuyến thượng thận ở người lớn" và "Chẩn đoán suy tuyến thượng thận ở người lớn".)

Như đã nói ở trên, ngay cả khi bệnh tiến triển nặng, nơi gánh nặng xét nghiệm chẩn đoán có thể lớn hơn lợi ích, bổ sung các cuộc điều tra có thể được chứng minh nếu chúng có khả năng xác định các nguyên nhân có thể thay đổi được có thể ảnh hưởng đến việc quản lý. Ví dụ:

● Chụp X quang bụng đơn giản có thể hỗ trợ xác định táo bón, tắc ruột hoặc tắc nghẽn đường tiêu hóa.

● CT bụng nhạy hơn và đặc hiệu hơn chụp X quang đơn thuần để chẩn đoán tắc ruột. Tuy nhiên, khả năng của CT để phát hiện từng mảnh ghép trong phúc mạc là khá kém (<2%) khi kích thước khối u <1 cm [32].

● Chụp cộng hưởng từ ( MRI) não có thể hữu ích nếu không có hình ảnh nào gần đây được thực hiện ở một bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng gợi ý căn nguyên nội sọ cho buồn nôn và nôn.

QUẢN LÝ

Tổng quan

Phương pháp tiếp cận dược lý

– Dopamine, histamine, serotonin (loại 3 [5-HT 3 ]), và thuốc đối kháng thụ thể muscarinic (acetylcholine) đều là các nhóm thuốc chống nôn và chống buồn nôn thông thường, đã được sử dụng trong cơ sở chăm sóc giảm nhẹ (bảng 6). Các tác nhân này và các tác nhân thỉnh thoảng được sử dụng khác khác nhau về tính chọn lọc của chúng và một số (ví dụ: chlorpromazine và olanzapine) liên kết với nhiều thụ thể. Ngoại trừ metoclopramide (có hoạt tính chủ vận thụ thể serotonin 5HT4), thuốc chống nôn có ái lực với các thụ thể khác (ví dụ: cannabinoids ghrelin và chất chủ vận thụ thể serotonin 5HT1A) không được sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn nhưng có thể chứng minh là hữu ích trong tương lai.

Nhìn chung, đây là cách dạy thông thường trong ca giảm nhẹphải dựa trên sự lựa chọn của thuốc chống nôn dựa trên căn nguyên giả định của buồn nôn và nôn (cái gọi là nguyên nhân hoặc cách tiếp cận dựa trên cơ chế trái ngược với cách tiếp cận theo kinh nghiệm) mặc dù nằm ngoài bối cảnh của buồn nôn và nôn do hóa trị liệu (CINV ), bằng chứng để chứng minh lợi ích của phương pháp này còn yếu:

● Trong một nghiên cứu tiền cứu, việc kiểm soát buồn nôn và nôn ở 121 bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối được đưa vào trại tế bần dựa trên căn nguyên nghi ngờ chỉ có hiệu quả vừa phải ( sau một tuần, tình trạng nôn đã được kiểm soát ở 89 phần trăm bệnh nhân, nhưng buồn nôn chỉ được kiểm soát ở 56 phần trăm); khoảng một phần tư số bệnh nhân được cho là có nhiều hơn một nguyên nhân gây ra cảm giác buồn nôn [33].

● Giá trị của điều trị dựa trên căn nguyên so với liệu pháp chống nôn theo kinh nghiệm đã được xác định. trong một tổng quan có hệ thống về 93 nghiên cứu điều trị buồn nôn và nôn trong ung thư không liên quan đến hóa trị hoặc xạ trị (RT) được thực hiện bởi Hiệp hội Đa quốc gia về Chăm sóc Hỗ trợ trong Ung thư (MASCC) [34]. Các nghiên cứu bao gồm 14 thử nghiệm ngẫu nhiên, hầu hết trong số đó có chất lượng thấp do thiếu mù, thiếu mô tả về phương pháp ngẫu nhiên, che giấu và / hoặc tiêu hao. Các tác giả kết luận rằng không có bằng chứng nào cho thấy lựa chọn thuốc chống nôn dựa trên nguyên nhân gây buồn nôn và nôn được cho là tốt hơn bất kỳ loại thuốc chống nôn nào được lựa chọn theo kinh nghiệm.

Mặc dù có rất ít bằng chứng. , một cách tiếp cận dựa trên căn nguyên để quản lý dược lý đối với buồn nôn và nôn trong chăm sóc giảm nhẹ được thực hành rộng rãi. Các loại thuốc và liều lượng cho các nguyên nhân cụ thể gây buồn nôn và nôn có thể gặp ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ được liệt kê trong bảng và được thảo luận chi tiết hơn bên dưới (bảng 6).

Cannabinoids và cần sa

– Các cannabinoid đường uống tổng hợp nên được giới hạn trong việc kiểm soát các cơn buồn nôn và nôn đột ngột do hóa trị. (Xem phần ‘Quản lý các triệu chứng đột phá’ bên dưới.)

Chúng tôi khuyên bạn không nên theo đuổi việc sử dụng cần sa y tế để chữa chứng buồn nôn và nôn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ. Việc sử dụng cần sa y tế để gây buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối còn rất nhiều tranh cãi. Sử dụng cần sa trong y tế là hợp pháp ở một số quốc gia, bao gồm cả Hà Lan và Canada. Mặc dù được một số tiểu bang hợp pháp hóa, việc sử dụng cần sa vẫn là bất hợp pháp ở Hoa Kỳ ở cấp liên bang và không có nghiên cứu lâm sàng được kiểm soát để hỗ trợ hiệu quả của cần sa trong việc kiểm soát triệu chứng [35]. Hơn nữa, có thể có các tác dụng phụ gây rối loạn hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là ở những người lớn tuổi. Vì những lo ngại về y tế và pháp lý, việc sử dụng cần sa y tế không được bao gồm trong hướng dẫn về CINV từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN), Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), hoặc MASCC [35]. Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn”, phần ‘Quản lý CINV được kiểm soát kém’.)

Phương pháp tiếp cận không dùng thuốc

– Nhiều phương pháp môi trường và tâm lý các yếu tố có thể góp phần gây buồn nôn. Các biện pháp phòng ngừa đơn giản như giảm thiểu tầm nhìn, âm thanh và mùi liên quan đến cảm giác buồn nôn có thể có hiệu quả trong cơ sở chăm sóc giảm nhẹ. Mặc dù thường xuyên được đề nghị tránh các thực phẩm béo, cay, nhiều muối [36], nhưng không có nghiên cứu nào được công bố về lợi ích của việc thay đổi chế độ ăn trong việc giảm buồn nôn.

Các biện pháp y học bổ sung và tổng hợp (ví dụ: châm cứu, gừng , hình ảnh có hướng dẫn, thư giãn cơ tiến bộ, liệu pháp âm nhạc) có một số bằng chứng về lợi ích trong việc kiểm soát buồn nôn và nôn; tuy nhiên, hầu hết tất cả các nghiên cứu đã được thực hiện ở bệnh nhân CINV [9]. Rất ít nghiên cứu đã kiểm tra lợi ích của bất kỳ liệu pháp bổ sung nào, bao gồm châm cứu hoặc bấm huyệt, ở bệnh nhân buồn nôn mãn tính không liên quan đến hóa trị, và lợi ích trong quần thể chăm sóc giảm nhẹ vẫn chưa chắc chắn [37]. (Xem ‘Các liệu pháp bổ sung và thay thế cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối’ bên dưới và “Các liệu pháp bổ sung và thay thế cho ung thư”, phần “Buồn nôn và nôn” và “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn”, phần trên ‘ Các liệu pháp bổ sung ‘.)

Bệnh nhân ung thư

– Xử trí buồn nôn và nôn ở bệnh nhân ung thư nên be được cá nhân hóa và nhắm mục tiêu vào căn nguyên cụ thể. Ví dụ, bệnh nhân buồn nôn do tắc ruột sẽ được xử trí khác với những bệnh nhân buồn nôn do tăng calci huyết. Ngoài ra, những bệnh nhân bị CINV hoặc buồn nôn và nôn do xạ trị (RINV) cần có chiến lược điều trị khác với những người bị ung thư giai đoạn cuối và không còn được điều trị theo bệnh cụ thể.

Liệu pháp chống khối u tích cực

Hóa trị

– Các loại thuốc được sử dụng cho CINV bao gồm thuốc đối kháng 5-HT 3 , corticosteroid và thuốc đối kháng neurokinin-1 (NK1) cho liệu pháp gây nôn cao, trong khi thuốc đối kháng 5-HT 3 và corticosteroid được kết hợp để điều trị gây nôn ở mức độ vừa phải, và chỉ dùng corticosteroid được khuyến cáo cho phác đồ có nguy cơ gây nôn thấp. Hướng dẫn phòng ngừa CINV dựa trên phân loại nguy cơ nôn được nêu trong bảng (bảng 7) và được thảo luận chi tiết hơn ở những nơi khác.

Đối với bệnh nhân buồn nôn và nôn xuất hiện mặc dù đã dự phòng chống nôn đầy đủ (buồn nôn “đột phá” và nôn), điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân khác liên quan đến bệnh và thuốc trước khi xem xét thay đổi chế độ chống nôn. Các ví dụ bao gồm:

● Sử dụng thuốc giảm đau opioid hoặc một số loại thuốc kháng sinh (ví dụ: erythromycin)

● Di căn hệ thần kinh trung ương

● Tắc nghẽn đường tiêu hóa hoặc liệt dạ dày

● Tăng calci huyết

Giả sử loại trừ các yếu tố này, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng bệnh nhân đang được dùng thuốc chống nôn thích hợp với (các) loại thuốc được sử dụng (bảng 2 và bảng 3) và liều lượng chính xác. Nếu bệnh nhân đang được hóa trị với nguy cơ nôn thấp và kiểm soát nôn kém, chế độ chống nôn có thể được điều chỉnh thành chế độ thường được sử dụng cho nhóm có nguy cơ cao hơn.

Xử trí các triệu chứng đột phá – Đa số bệnh nhân bị nôn trớ đột ngột đã nhận được một số lợi ích từ chế độ chống nôn ban đầu được áp dụng và các tác nhân bổ sung có thể được thêm vào, chẳng hạn như lorazepam hoặc alprazolam, olanzapine [38-4], hoặc thuốc đối kháng dopaminergic (ví dụ: prochlorperazine , thiethylperazine, haloperidol). Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp so sánh olanzapine với các thuốc chống nôn tiêu chuẩn khác để phòng ngừa (1 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng) hoặc điều trị đột phá (ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng) cho thấy việc đưa olanzapine vào cải thiện dự phòng CINV và vượt trội hơn so với liệu pháp tiêu chuẩn để điều trị cứu hộ [41]. Một cách tiếp cận khác là thay thế metoclopramide tiêm tĩnh mạch (IV) liều cao cho chất đối kháng 5-HT 3 (3 đến 4 mg / ngày, điều chỉnh không quá 6 đến 1 mg / ngày nếu cần). Một giải pháp thay thế khác là chuyển sang thuốc đối kháng 5-HT 3 khác, vì có thể có sự khác biệt nhỏ về tác dụng giữa các thuốc.

Các loại thuốc chống động kinh như gabapentin có thể làm giảm cảm giác buồn nôn ở nhiều loại của các tình trạng bao gồm CINV trì hoãn [42].

Một lựa chọn khác là sử dụng cannabinoid tổng hợp đường uống. Hai loại thuốc tổng hợp như vậy có sẵn (dronabinol và nabilone), nhưng hiệu quả chống nôn ở mức tốt nhất là khiêm tốn, các so sánh chặt chẽ giữa một trong hai loại thuốc với các liệu pháp chống nôn hiệu quả nhất cho CINV còn thiếu và các tác dụng phụ có xu hướng dữ dội hơn và thường xuyên hơn so với các loại khác các chất giải cứu như thuốc an thần kinh. Hoạt tính chống nôn khiêm tốn của nhóm thuốc này kết hợp với tác dụng phụ tương đối bất lợi của chúng (chóng mặt, choáng váng, hạ huyết áp, khó thở), đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, đã hạn chế công dụng lâm sàng của chúng. Tuy nhiên, các hướng dẫn từ NCCN [43], ASCO [44] và MASCC [45] nêu rõ rằng cannabinoids có thể được coi là đối với chứng buồn nôn và nôn khó chịu và như một loại thuốc chống nôn. (Xem “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn”, phần ‘Quản lý CINV được kiểm soát kém’.)

Như đã lưu ý ở trên, việc sử dụng cần sa y tế để chữa buồn nôn và nôn rất gây tranh cãi. Vì những lo ngại về y tế và pháp lý, việc sử dụng cần sa y tế không được khuyến khích. (Xem phần ‘Cannabinoids và cần sa’ ở trên.)

Đối với những bệnh nhân bị buồn nôn và nôn có tính toán trước (ANV), các can thiệp hành vi như hình ảnh có hướng dẫn, phản hồi sinh học và thôi miên đều cho thấy lợi ích [24]. Benzodiazepine là liệu pháp dược lý hữu ích nhất cho ANV và đã được kết hợp với các liệu pháp hành vi hoặc các thuốc chống nôn khác. Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem”Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn”, phần ‘Chống nôn’.)

Xạ trị

– Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của RINV có liên quan đến cả hai điều trị (vị trí và khối lượng chiếu xạ, liều duy nhất và tổng, lịch trình phân đoạn, kỹ thuật) và các yếu tố bệnh nhân. Các phân loại nguy cơ gây nôn dựa trên địa điểm chiếu xạ phân chia nguy cơ RINV của bệnh nhân thành bốn loại (bảng 1).

Các hướng dẫn cụ thể về dự phòng dựa trên các loại nguy cơ này có sẵn từ ASCO (bảng 8) [46 ] và phần lớn tuân theo các hướng dẫn đã xuất bản của MASCC / Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu (ESMO) [47]. Đối với những bệnh nhân đang được điều trị đồng thời với RT và hóa trị liệu, dự phòng chống nôn nên dựa trên phân loại nguy cơ gây nôn RT hoặc hóa trị cao hơn. Đáng chú ý, trái ngược với CINV, cơ sở bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên để hỗ trợ các hướng dẫn cụ thể này hạn chế hơn. (Xem “Buồn nôn và nôn do xạ trị: Dự phòng và điều trị”, phần ‘Phòng ngừa và điều trị’ và “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị ở người lớn”, phần ‘Ước tính nguy cơ buồn nôn và nôn’. )

Một số nghiên cứu đã xem xét lợi ích của các chiến lược cứu hộ cụ thể để điều trị chứng buồn nôn đột ngột ở bệnh nhân đang điều trị dự phòng RINV. Một chất đối kháng thụ thể 5-HT 3 (ví dụ: ondansetron) là một lựa chọn. Ngoài ra, olanzapine là một lựa chọn hợp lý khác do hoạt động của nó trong CINV bị trì hoãn. (Xem “Buồn nôn và nôn do xạ trị: Dự phòng và điều trị”, phần ‘Liệu pháp cấp cứu “và” Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị ở người lớn “, phần’ Olanzapine ‘.)

Ung thư giai đoạn nặng không được điều trị bằng thuốc kháng u

– Có nhiều nguyên nhân gây buồn nôn ở bệnh nhân ung thư giai đoạn nặng không được hóa trị hoặc RT, bao gồm táo bón, thuốc và bất thường chuyển hóa, bệnh ác tính hệ thần kinh trung ương, tắc ruột, liệt dạ dày, gan to, hoặc cổ trướng. Tóm tắt về cách tiếp cận quản lý buồn nôn và nôn không hóa trị hoặc liên quan đến RT ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối được cung cấp trong hình (thuật toán 1). Cần phải có tiền sử chi tiết và khám sức khỏe vì chúng có thể cung cấp manh mối về căn nguyên; Các cuộc điều tra như chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp X quang bụng cũng có thể được yêu cầu ở một số bệnh nhân được chọn. (Xem phần ‘Đánh giá bệnh nhân’ ở trên.)

Nguyên nhân có thể điều trị được

– Các nguyên nhân có thể khắc phục được nên được tìm kiếm và khắc phục.

Thuốc bao gồm opioid – Các loại thuốc như opioid (đặc biệt trong 72 giờ đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị), kháng sinh, tramadol, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và thuốc chống trầm cảm nên được loại trừ là nguyên nhân gây buồn nôn hoặc nôn (bảng 5).

Opioid có ba cơ chế gây nôn có khả năng gây dị ứng: tác động trực tiếp lên vùng kích hoạt thụ thể hóa học (CTZ), tăng cường độ nhạy tiền đình và làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày. Có thể góp phần gây ra chứng táo bón khó tiêu và hiện tượng dính phân. Khi có biểu hiện táo bón cần được kiểm soát trước khi giải quyết chứng buồn nôn do opioid. (Xem “Phòng ngừa và quản lý các tác dụng phụ ở bệnh nhân dùng opioid vì đau mãn tính”, phần ‘Rối loạn chức năng ruột do opioid’.)

Buồn nôn mãn tính do điều trị opioid thường đáp ứng với cùng một nhóm điều trị bằng thuốc được sử dụng cho buồn nôn và nôn cấp tính. Cũng có thể cân nhắc việc luân chuyển opioid hoặc thay đổi đường dùng. Tuy nhiên, dữ liệu để hỗ trợ lợi ích từ bất kỳ chiến lược nào trong số này còn hạn chế. Một đánh giá có hệ thống [48] kết luận rằng mặc dù có một số bằng chứng yếu về việc thay đổi opioid hoặc đường dùng, dữ liệu quá hạn chế để đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về việc sử dụng thuốc chống nôn cho buồn nôn và nôn do opioid ở bệnh nhân ung thư.

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với luân chuyển opioid, có vẻ hợp lý khi bắt đầu dùng metoclopramide hoặc prochlorperazine và chuyển sang thuốc chống loạn thần không điển hình như olanzapine hoặc risperidone trong trường hợp chịu lửa. Mặc dù cả metoclopramide và prochlorperazine đều có thể gây ra các triệu chứng ngoại tháp, metoclopramide có ưu điểm là ít gây an thần và thúc đẩy nhu động dạ dày. Mặt khác, các chất đối kháng thụ thể 5-HT 3 có nhược điểm làlàm trầm trọng thêm tình trạng táo bón ở những bệnh nhân có thể đã bị rối loạn chức năng tiêu hóa do opioid gây ra. Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem phần “Phòng ngừa và quản lý các tác dụng phụ ở bệnh nhân dùng opioid để giảm đau mãn tính”.)

Suy tuyến thượng thận – Việc ngừng sử dụng corticosteroid hoặc megestrol acetate đột ngột có thể gây buồn nôn do tuyến thượng thận suy giảm mà điều trị cortisol được chỉ định. (Xem phần “Nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận thứ phát và thứ ba ở người lớn” và “Điều trị suy tuyến thượng thận ở người lớn”.)

Táo bón – Táo bón nặng là một nguyên nhân buồn nôn khác dễ hồi phục. cần được xem xét đặc biệt ở những bệnh nhân đang dùng opioid. Một số bệnh nhân có thể cải thiện chức năng ruột bằng cách thay đổi chế độ ăn uống, bao gồm tăng cường tiêu thụ chất lỏng và chất xơ. Tuy nhiên, nên ngừng sử dụng chất xơ, nếu bệnh nhân bị suy nhược, nghi ngờ tắc ruột hoặc khó duy trì được nước. Những bệnh nhân không đi ngoài phân trong vài ngày và không có bằng chứng về tắc ruột hoặc tắc ruột có khả năng bị ảnh hưởng. Thông thường có thể làm thông hậu môn trực tràng và đại tràng xích ma dưới bằng thuốc xổ dầu khoáng, sau đó là thuốc xổ kích thích, nhưng có thể phải thực hiện bằng tay. Khi đã loại trừ hoặc khỏi hẳn phản ứng, liệu pháp nhuận tràng có thể được bắt đầu.

Có rất nhiều lựa chọn cho liệu pháp nhuận tràng (bảng 9) và không có dữ liệu nào cho thấy bất kỳ phương pháp nào tốt hơn bất kỳ phương pháp nào khác. Các trường hợp khó chữa có thể phải sử dụng thuốc đối kháng opioid tác dụng ngoại vi như methylnaltrexone. Tuy nhiên, mối quan tâm đã được đưa ra về tình trạng đau bụng dữ dội và thủng ruột ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối đang dùng methylnaltrexone [49]. Những lo ngại này khiến FDA đưa ra cảnh báo cho các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng khi sử dụng methylnaltrexone cho những bệnh nhân có tổn thương đã biết hoặc nghi ngờ ở thành ruột và ngừng thuốc ngay lập tức nếu các triệu chứng tiêu hóa trở nên tồi tệ hơn [5]. (Xem “Phòng ngừa và quản lý tác dụng phụ ở bệnh nhân dùng opioid vì đau mãn tính”, phần ‘Rối loạn chức năng ruột do opioid’.)

Tăng áp lực nội sọ – Buồn nôn và nôn mửa lên đến 4 phần trăm bệnh nhân bị u não nguyên phát hoặc thứ phát [51]. Corticosteroid là liệu pháp đầu tay cho các triệu chứng buồn nôn liên quan, nhờ khả năng làm giảm phù nề trong não. Thuốc chống động kinh như carbamazepine có thể làm giảm cảm giác buồn nôn trong nhiều tình trạng bao gồm cả bệnh ung thư biểu mô tế bào màng não [52]. (Xem “Xử trí phù nề mạch máu ở bệnh nhân u não nguyên phát và di căn” và “Điều trị di căn màng não (viêm màng não ung thư)”, phần ‘Tăng ICP’.)

Rối loạn chức năng dạ dày tá tràng – Cảm giác no sớm và nôn ra thức ăn đã ăn vài giờ trước đó gợi ý bệnh liệt dạ dày. Thay đổi chế độ ăn uống và quản lý dược lý bằng cách sử dụng prokinetics như metoclopramide được thảo luận ở nơi khác. (Xem phần “Liệt dạ dày liên quan đến bệnh lý ác tính: Sinh lý bệnh và cách xử trí” và “Điều trị bệnh lý dạ dày” và “Bệnh lý dạ dày: Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Tắc nghẽn đường tiêu hóa – Bệnh nhân với bệnh ung thư có thể phát triển tắc nghẽn đường tiêu hóa trên hoặc dưới do chèn ép nội tại hoặc bên ngoài, kết dính hoặc xơ hóa sau chiếu xạ. Các khối u cũng có thể làm suy giảm nhu động ruột bằng cách xâm nhập vào mạc treo, dây thần kinh, đám rối thần kinh và cơ ruột. (Xem phần “Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn”.)

Tắc nghẽn dạ dày tá tràng do ung thư dạ dày hoặc tá tràng nguyên phát hoặc do khối u chèn ép bên ngoài gây buồn nôn và nôn dữ dội. Đặt stent thường cung cấp sự giảm nhẹ đầy đủ và lâu dài. (Xem “Stent đường ruột để giảm bớt tắc nghẽn dạ dày tá tràng ác tính”.)

Tắc ruột lớn và / hoặc ruột non ác tính (tắc ruột ác tính [MBO]) là một biến chứng đã được công nhận rõ ràng ở những bệnh nhân mắc bệnh trong ổ bụng hoặc khối u vùng chậu. Hầu hết những bệnh nhân này đều không thể phẫu thuật và thời gian sống sót của họ nói chung là ngắn. Quản lý lâm sàng MBO đòi hỏi một cách tiếp cận cụ thể và cá nhân hóa dựa trên tiên lượng bệnh và mục tiêu chăm sóc. Trong hầu hết các trường hợp, có rất ít hoặc không có dữ liệu đề cập đến giá trị tương đối của palphẫu thuật nối so với quản lý y tế và quyết định tiến hành can thiệp phẫu thuật đòi hỏi phải cân nhắc cẩn thận giữa rủi ro và lợi ích, bao gồm đánh giá tuổi thọ ước tính, mục tiêu và sở thích của bệnh nhân. Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ tắc ruột ở bệnh nhân ung thư”.)

Không rõ nguyên nhân

– Metoclopramide là lựa chọn ban đầu hợp lý cho bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ bị buồn nôn và nôn mà nguyên nhân do đâu không được xác định dựa trên đánh giá ban đầu. Khuyến nghị này được hỗ trợ bởi các hướng dẫn đã xuất bản từ Hiệp hội Đa quốc gia về Chăm sóc Hỗ trợ trong Ung thư / Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu (MASCC / ESMO). Các lựa chọn khác cũng được mô tả bên dưới.

Trong khi việc điều trị CINV và RINV được hỗ trợ bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện tốt, bằng chứng chất lượng cao để hỗ trợ bất kỳ phương pháp chống nôn cụ thể nào cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối không hóa trị. và buồn nôn không liên quan đến RT và thiếu nguyên nhân rõ ràng khác cho triệu chứng. Một tổng quan hệ thống về điều trị buồn nôn và / hoặc nôn ở bệnh nhân ung thư không liên quan đến hóa trị và xạ trị bao gồm 93 nghiên cứu và 14 thử nghiệm ngẫu nhiên; các tác giả kết luận rằng có bằng chứng chất lượng vừa phải về lợi ích của liệu pháp đầu tay với metoclopramide [34]. Không thể phân tích tổng hợp chính thức do không đồng nhất về dân số bệnh nhân, thuốc chống nôn và liều chống nôn trong các thử nghiệm lâm sàng.

● Metoclopramide – Liều lượng thích hợp là 1 mg uống mỗi 4 giờ. Metoclopramide hiệu quả hơn như một công thức giải phóng có kiểm soát và cũng có thể hiệu quả hơn sau tám ngày điều trị so với ngày đầu tiên [53]. Ở những bệnh nhân ung thư tiến triển, metoclopramide phóng thích có kiểm soát được dung nạp tốt trong thời gian sử dụng ngắn hạn, không tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ so với giả dược [54]. Thật không may, không có công thức phát hành có kiểm soát có sẵn ở Hoa Kỳ. Bệnh nhân không đáp ứng với liều đã chia từ 4 đến 6 mg / ngày có thể thuyên giảm khi truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da liên tục lên đến 4 đến 5 mg / giờ (tổng = 1 đến 12 mg / ngày) [55,56].

Thêm hoặc kết hợp thuốc chống nôn với các cơ chế hoạt động khác nhau (ví dụ: thuốc chẹn thụ thể 5-HT 3 , dopamine [D 2 ] thuốc đối kháng thụ thể như chlorpromazine hoặc haloperidol) đã được chứng minh là hữu ích để ngăn ngừa và điều trị CINV; tuy nhiên, bằng chứng hiện có cho thấy rằng việc bổ sung các tác nhân khác vào metoclopramide có thể không mang lại lợi ích hơn nữa trong việc kiểm soát buồn nôn mãn tính ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối:

• Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh kết hợp dexamethasone và metoclopramide so với metoclopramide đơn thuần không thấy có lợi cho liệu pháp phối hợp [53].

• Trong một nghiên cứu tiền cứu khác về bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, việc bổ sung 5-HT Thuốc đối kháng thụ thể 3 với metoclopramide có hiệu quả hơn trong việc kiểm soát buồn nôn sau ba ngày so với kết hợp metoclopramide với dexamethasone [57]. Tuy nhiên, nghiên cứu này bị hạn chế bởi liều metoclopramide tương đối thấp (chỉ 1 mg x 3 lần / ngày); lý tưởng nhất là nên dùng metoclopramide bốn giờ một lần vì thời gian bán hủy ngắn.

Những lo lắng về nguy cơ rối loạn vận động muộn (TD) đã làm giảm việc sử dụng metoclopramide [58] ; tuy nhiên, một tổng quan tài liệu cho thấy nguy cơ TD do sử dụng metoclopramide có thể là <1%, ít hơn nhiều so với nguy cơ ước tính 1 đến 1% được đề xuất trước đó trong các hướng dẫn quốc gia [59]. Tuy nhiên, sử dụng kéo dài hơn ba tháng làm tăng nguy cơ TD, do đó, rủi ro và lợi ích của việc tiếp tục sử dụng sau ba tháng nên được đánh giá và thảo luận cẩn thận với bệnh nhân.

● Các lựa chọn khác

• Đối với những bệnh nhân bị bệnh nan y có chống chỉ định hoặc không đáp ứng tốt với metoclopramide, một số thuốc chống nôn tác dụng trung ương khác (ví dụ: haloperidol, chlorpromazine [hoặc, nếu có sẵn levomepromazine], olanzapine) có thể được sử dụng. Mặc dù haloperidol thường được sử dụng như một loại thuốc thứ hai hoặc khi bệnh nhân bị tắc nghẽn đường tiêu hóa, chưa có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên nào đánh giá việc sử dụng nó trong chăm sóc giảm nhẹ [6], cũng như không có thử nghiệm đánh giá việc sử dụng chlorpromazine / levomepromazine. Tuy nhiên, các khuyến nghị này phù hợp với các khuyến nghị từ MASCC / ESMO.

Một đặc biệt tốttùy chọn olerated là olanzapine [4,61]. Trong một thử nghiệm trên 3 bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối và buồn nôn và nôn dai dẳng kéo dài ít nhất một tuần, không liên quan đến hóa trị hoặc xạ trị (mức độ buồn nôn ban đầu là 8 đến 1 trên thang điểm 1), olanzapine 5 mg mỗi ngày trong bảy ngày là được dung nạp tốt và dẫn đến giảm điểm buồn nôn nhiều hơn 8 điểm khi so sánh với giả dược [61]. Các bệnh nhân trong nhóm olanzapine cũng cho biết ít nôn hơn, ít sử dụng các thuốc chống nôn khác, ăn ngon hơn, ít an thần hơn, ít mệt mỏi hơn và sức khỏe tốt hơn. Mặc dù các thử nghiệm lớn hơn được ưu tiên để chứng minh lợi ích, olanzapine dường như là một lựa chọn thay thế hợp lý cho metoclopramide ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối và không có căn nguyên rõ ràng gây buồn nôn và nôn mãn tính.

• Trong bối cảnh hậu phẫu, các chất đối kháng thụ thể 5-HT 3 , bao gồm ondansetron, có thể hữu ích và có thể được xem xét trong các tình huống lâm sàng khác của chứng buồn nôn khó chịu.

• Corticosteroid thường được sử dụng trong chăm sóc giảm nhẹ cho nhiều loại chỉ định không đặc hiệu, bao gồm cả buồn nôn. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu đánh giá tác động của corticosteroid đối với buồn nôn và nôn không liên quan đến hóa trị, RT, hoặc phẫu thuật [53,57,62], và, ít nhất là trong bối cảnh ung thư tiến triển, có rất ít bằng chứng chất lượng. từ các thử nghiệm ngẫu nhiên không ủng hộ hoặc bác bỏ công dụng của corticosteroid trong môi trường này [63]. Công dụng của corticosteroid trong điều trị nội khoa của MBO được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ tắc ruột ở bệnh nhân ung thư”, phần “Quản lý bằng thuốc”.)

Đối với những bệnh nhân không thể dùng thuốc uống, metoclopramide, dexamethasone và haloperidol có thể được tiêm tĩnh mạch và tiêm dưới da một cách an toàn. Đường trực tràng đôi khi có thể được sử dụng nhưng có thể gây khó chịu cho bệnh nhân vì cần phải sử dụng thường xuyên do thời gian tác dụng của thuốc chống nôn ngắn. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối cùng của cuộc đời”, phần “Buồn nôn”.)

Các liệu pháp bổ sung và thay thế cho bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn

– Châm cứu hoặc bấm huyệt có thể có lợi cho CINV, nhưng bằng chứng hiện có không đủ để hỗ trợ việc sử dụng trong các quần thể chăm sóc giảm nhẹ khác. Tuy nhiên, do tính an toàn tổng thể của phương pháp này, những bệnh nhân quan tâm có thể được giới thiệu đến thử châm cứu nếu các triệu chứng buồn nôn từ trung bình đến nặng vẫn tồn tại bất chấp các hình thức trị liệu khác.

Rất ít liệu pháp bổ sung đã được thử nghiệm trên bệnh nhân bị ung thư giai đoạn nặng kèm theo buồn nôn và nôn không do hóa trị liệu:

● Một nghiên cứu chéo nhỏ trên sáu bệnh nhân tế nhị được châm cứu, bấm huyệt hoặc băng cổ tay giả cho thấy không có sự khác biệt giữa các can thiệp [64].

● Một nghiên cứu quan sát không bị mù cho thấy bấm huyệt bằng “băng chống say tàu xe” giúp cải thiện tình trạng buồn nôn và nôn ở 29 trong số 33 bệnh nhân [65]. 85% bệnh nhân được chẩn đoán ung thư và 18 trong số bệnh nhân đã hoàn toàn giải quyết được các triệu chứng của mình.

● Một nghiên cứu nhỏ khác về 1 bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối so sánh việc bấm huyệt cổ tay băng đeo tay giả cũng cho thấy lợi ích từ việc bấm huyệt trong việc giảm các cơn buồn nôn và giảm nhu cầu sử dụng thêm liều thuốc chống nôn.

Những phát hiện sơ bộ này vẫn chưa được xác nhận trong bất kỳ trường hợp nào lớn hơn thử nghiệm ngẫu nhiên. Không có dữ liệu về châm cứu hoặc bấm huyệt chữa buồn nôn và nôn ở các nhóm dân số chăm sóc giảm nhẹ khác.

Đối với CINV, một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp [66] đã tìm thấy lợi ích từ châm cứu. Tuy nhiên, đối với chứng buồn nôn do RT gây ra, châm cứu thâm nhập không hiệu quả hơn châm cứu giả, mặc dù 95% bệnh nhân ở cả hai nhóm đều tin rằng việc điều trị buồn nôn đã thành công [67]. Chủ đề này được đề cập chi tiết ở nơi khác. (Xem “Các liệu pháp bổ sung và thay thế cho bệnh ung thư”, phần “Buồn nôn và nôn” và “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn”, phần “Châm cứu và các liệu pháp liên quan”.)

Gừng là một liệu pháp bổ sung khác có thể có lợi cho bệnh nhân ung thư và buồn nôn và nôn mửa, mặc dù đối với bấm huyệt, dữ liệu được trộn lẫn (xem “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ở người lớn”, phần ‘Gừng’):

● Một nghiên cứu đa trung tâm, có đối chứng với giả dược đã báo cáo lợi ích khi cho gừng3 ngày trước khi hóa trị và tiếp tục trong 3 ngày sau đó, giảm đáng kể mức độ buồn nôn [68].

● Các thử nghiệm nhỏ hơn sử dụng gừng cho CINV đã cho thấy lợi ích không nhất quán và không có đối chứng ngẫu nhiên thử nghiệm ở bệnh nhân buồn nôn không liên quan đến hóa trị trong bệnh ung thư giai đoạn nặng.

Các loại gel bôi ngoài da chứa lorazepam, diphenhydramine và haloperidol không có (ABH) hoặc với metoclopramide (ABHR) đã được sử dụng ở bệnh nhân buồn nôn và nôn khó chữa [69]; tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy chúng được hấp thụ qua da [7], và ít nhất một thử nghiệm đối chứng với giả dược không cho thấy lợi ích [71]. Chúng tôi không khuyến khích sử dụng chúng.

Các tình trạng không phải ung thư – Đối với các bệnh hạn chế sự sống không phải là ung thư, việc đánh giá phải dựa trên cách tiếp cận với người lớn bị buồn nôn và nôn. (Xem “Cách tiếp cận người lớn bị buồn nôn và nôn”.)

Khi có bằng chứng quản lý cụ thể cho tình trạng bệnh, điều đó đã được ghi chú trong văn bản. Có một số liệu pháp dược lý được đánh giá để điều trị buồn nôn hoặc nôn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ không phải ung thư.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) – Không có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể tình trạng buồn nôn ở bệnh nhân giai đoạn cuối COPD. Một nghiên cứu đánh giá các triệu chứng liên quan đặc biệt đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) như khó tiêu, đau bụng và trào ngược cho thấy bệnh nhân COPD có nhiều triệu chứng tiêu hóa và suy giảm sức khỏe tâm lý hơn những người không mắc COPD [72]. Mức độ nghiêm trọng của COPD không tương quan với gánh nặng triệu chứng tiêu hóa cao hơn, mặc dù các nghiên cứu khác đã mô tả xu hướng có mối tương quan nghịch giữa các triệu chứng GERD và thể tích thở ra buộc phải trong một giây (FEV1) [73,74]. Không có liệu pháp cụ thể nào có thể được khuyến nghị cho bệnh nhân COPD. (Xem phần “Quản lý y tế đối với bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn”.)

Phần lớn các nghiên cứu báo cáo buồn nôn hoặc nôn ở bệnh nhân COPD có liên quan đến tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là việc sử dụng methylxanthines, có liên quan đến buồn nôn và nôn [75]. Sử dụng corticosteroid đường uống dường như không làm tăng nguy cơ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng hoặc các triệu chứng tiêu hóa ở bệnh nhân COPD [72].

Bệnh thận mãn tính

– Bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính ( CKD) có nhiều nguy cơ xảy ra các tác dụng ngoại ý với nhiều loại thuốc vì suy giảm bài tiết qua thận. Đã có hướng dẫn kê đơn thuốc ở bệnh nhân suy thận [76]. Đối với bệnh nhân giai đoạn cuối bị buồn nôn do tăng urê huyết, hướng dẫn dựa trên bằng chứng của nhóm Đồng thuận chuyên gia Vương quốc Anh [77] đề xuất haloperidol với liều giảm 5%. Nếu các triệu chứng vẫn còn, levomepromazine được khuyến cáo như một loại thuốc chống nôn thay thế (không có sẵn ở Hoa Kỳ). Nhóm đồng thuận lo ngại về nguy cơ phản ứng ngoại tháp với metoclopramide và cho rằng nên sử dụng thận trọng với liều tối đa 3 mg / 24 giờ. (Xem phần “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối”.)

Các rối loạn vận động, chẳng hạn như chậm tiêu hoặc rối loạn dạ dày, có thể liên quan đến nhiễm độc niệu, do đó dẫn đến chán ăn, buồn nôn và nôn; rối loạn này là lý do thường xuyên để bắt đầu lọc máu và thường khỏi sau khi bắt đầu điều trị thay thế thận. Chứng rối loạn dạ dày không đáp ứng với lọc máu đôi khi là do bệnh lý thần kinh tự trị, đặc biệt là do bệnh tiểu đường. Những bệnh nhân này thường đáp ứng với các thuốc tăng động năng như metoclopramide và erythromycin. (Xem phần “Các khía cạnh độc đáo của bệnh đường tiêu hóa ở bệnh nhân lọc máu”.)

HIV / AIDS – Trước khi điều trị bằng thuốc kháng vi rút mạnh (ART), buồn nôn và nôn ở bệnh nhân HIV phần lớn là do nhiễm trùng cơ hội đường tiêu hóa đường hoặc hệ thống thần kinh trung ương. Những bệnh nhiễm trùng cơ hội này vẫn cần được coi là căn nguyên, đặc biệt khi số lượng tế bào T <2. (Xem "Bệnh đường tiêu hóa do cytomegalovirus liên quan đến AIDS" và "Nhiễm trùng Cyclospora" và "Toxoplasmosis ở bệnh nhân nhiễm HIV".)

Một nghiên cứu đa trung tâm sau ART cho thấy buồn nôn và nôn vẫn còn phổ biến và dao động từ 42 đến 57% đối với buồn nôn và 28 đến 32% đối với nôn mửa. Tỷ lệ đánh giá buồn nôn và nôn là “nghiêm trọng và đau khổ” dao động từ 26 đến 4% đối với buồn nôn và 8 đến 4% đối với nôn mửa, và ở đólà nhận thức của bệnh nhân rằng các triệu chứng của họ không được điều trị đầy đủ [78]. Buồn nôn có thể do hầu hết các chất ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTI), chất ức chế men sao chép ngược không nucleoside (NNRTI) và chất ức chế protease (PI). Cơ chế gây buồn nôn do dùng các loại thuốc này có thể khác nhau, bao gồm nhiễm độc ty thể, nhiễm axit lactic và viêm tụy. (Xem “Độc tính trên ty thể của các chất ức chế men sao chép ngược nucleoside của HIV”.)

Không có thuốc chống nôn cụ thể nào có thể được khuyến nghị dựa trên bằng chứng. Ở những bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối, có rất ít bằng chứng về việc sử dụng cannabinoid đường uống; tuy nhiên, chúng có cửa sổ điều trị hẹp và có nguy cơ bị tác dụng phụ [79].

Suy tim

– Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy gần một nửa số bệnh nhân bị suy tim ( HF) phàn nàn về cảm giác buồn nôn trong sáu tháng cuối đời của họ [8]; tuy nhiên, các triệu chứng khác như chán ăn, mệt mỏi và khó thở [81] lại khiến người bệnh đau buồn hơn. Ở nhóm đối tượng này, thuốc (ví dụ: digoxin) là nguyên nhân đặc biệt quan trọng của buồn nôn và nôn. Đối với những bệnh nhân không xác định được nguyên nhân gây buồn nôn, không có khuyến nghị dựa trên bằng chứng nào về một loại thuốc chống nôn cụ thể. Tuy nhiên, khả năng kéo dài khoảng QT đã hiệu chỉnh nên được xem xét khi lựa chọn thuốc. (Xem phần “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Hỗ trợ quyết định, quản lý triệu chứng và hỗ trợ tâm lý xã hội”, phần ‘Quản lý triệu chứng’ và “Liệu pháp dược lý thứ cấp trong suy tim có giảm phân suất tống máu (HFrEF) ở người lớn”, phần trên ‘Digoxin’.)

Suy gan

– Bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối có gánh nặng triệu chứng cao, với đau (65%) và buồn nôn (58%) là phổ biến nhất [ 82]. Buồn nôn có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm chứng liệt dạ dày hoặc tăng áp lực ổ bụng, hoặc có thể do độc tố tuần hoàn và bilirubin trung ương.

Bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính có nhiều nguy cơ bị các tác dụng phụ với nhiều loại thuốc vì suy giảm chuyển hóa ở gan. Nhiều loại thuốc cần điều chỉnh liều hoặc nên tránh hoàn toàn; tuy nhiên, các khuyến nghị cụ thể thường thiếu. Một đánh giá toàn diện về việc quản lý thuốc ở những bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính đã có từ năm 213, nhưng nó không đề cập đến việc dùng thuốc chống nôn hoặc thuốc tăng vận động [83].

Một đánh giá tài liệu trước đó đã đề xuất hướng dẫn liều lượng cho bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ với bệnh gan [84], bao gồm giới hạn 8 mg ondansetron mỗi 24 giờ ở người suy nặng (xơ gan Child-Pugh C (bảng 1)). Khuyến nghị này cũng có trong thông tin về nhà sản xuất được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho ondansetron. Một thử nghiệm nhỏ có đối chứng với giả dược trên tám bệnh nhân xơ gan bị bệnh não nhẹ đã chứng minh rằng metoclopramide có hiệu quả và an toàn với tổng liều 6 mg mỗi 24 giờ [85]. Thông tin điều chỉnh liều lượng không được cung cấp trong thông tin sản phẩm của nhà sản xuất được FDA phê duyệt.

Các triệu chứng khó chịu

– Thuốc an thần là một lựa chọn cho những bệnh nhân hiếm gặp, những người bị buồn nôn và nôn khó chữa ở giai đoạn cuối của cuộc sống. (Xem “Thuốc an thần giảm nhẹ”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem phần “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Chăm sóc giảm nhẹ”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Buồn nôn và nôn là những triệu chứng phổ biến gần cuối đời có thể gây đau khổ về thể chất và tâm lý cho bệnh nhân và gia đình họ và ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Bệnh nhân ung thư

● Trong số bệnh nhân ung thư, hóa trị và xạ trị (RT ) là những nguyên nhân phổ biến của buồn nôn và nôn. Mặc dù tuân thủ các hướng dẫn đã xuất bản, buồn nôn và nôn đột ngột ảnh hưởng đến 4% bệnh nhân được điều trị bằng một trong hai phương thức. (Xem phần ‘Bệnh nhân ung thư’ ở trên.)

Buồn nôn mãn tính cũng là một vấn đề đáng kể ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối không được điều trị ung thư tích cực và ở những quần thể chăm sóc giảm nhẹ khác mắc bệnh mãn tính bệnh thận (CKD), AIDS và suy tim (HF). (Xem phần “Không liên quan đến liệu pháp điều trị ung thư” ở trên và “Các bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ khác” ở trên.)

● Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân có thể được xác định từ history và khám sức khỏe. Các nguyên nhân phổ biến nhất của buồn nôn và nôn ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ được nêu trong bảng (bảng 5); hầu hết các bệnh nhân có hai hoặc nhiều yếu tố góp phần.

Có thể cần thêm các cuộc điều tra hoặc chụp hình trong phòng thí nghiệm tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân. Tuy nhiên, ngay cả khi bệnh tiến triển nặng, khi gánh nặng của xét nghiệm chẩn đoán có thể lớn hơn lợi ích, thì các cuộc điều tra có thể được chứng minh nếu chúng có thể xác định được căn nguyên có thể sửa đổi và quản lý ảnh hưởng. (Xem phần ‘Sinh lý bệnh và căn nguyên’ ở trên.)

● Cần cố gắng xác định và điều chỉnh các nguyên nhân cơ bản có thể khắc phục được. Điều này có thể bao gồm điều chỉnh các bất thường về chuyển hóa, chăm sóc đường ruột tích cực cho bệnh nhân táo bón, luân phiên opioid ở bệnh nhân nghi ngờ buồn nôn và nôn do opioid, và ở bệnh nhân ung thư di căn não, sử dụng glucocorticoid sau đó là liệu pháp tại chỗ (xạ trị hoặc phẫu thuật). (Xem phần ‘Nguyên nhân tiềm ẩn có thể điều trị được’ ở trên.)

Hầu hết bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối và buồn nôn mãn tính sẽ không có căn nguyên rõ ràng ngoài rối loạn chức năng tự chủ cơ bản và / hoặc chứng liệt dạ dày.

● Dopamine, histamine, serotonin (cả loại 3 [5-HT 3 ] và loại 4 [5HT4]) và chất đối kháng thụ thể muscarinic (acetylcholine) là tất cả các nhóm thuốc chống nôn và chống nôn đã được sử dụng trong cơ sở chăm sóc giảm nhẹ. Mặc dù có rất ít bằng chứng chứng minh lợi ích, chúng tôi đề xuất một cách tiếp cận dựa trên căn nguyên thay vì theo kinh nghiệm để lựa chọn thuốc chống nôn (tức là, thuốc được chọn dựa trên căn nguyên giả định của buồn nôn và / hoặc nôn) (bảng 6) (Lớp 2C ). (Xem ‘Phương pháp tiếp cận dược lý’ ở trên.)

Các cannabinoids tổng hợp đường uống nên được giới hạn trong việc kiểm soát buồn nôn và nôn do hóa trị liệu đột phá (CINV). Việc sử dụng cần sa y tế để gây buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối còn rất nhiều tranh cãi; do thiếu bằng chứng hỗ trợ lợi ích và các lo ngại về y tế cũng như pháp lý, chúng tôi đề nghị không sử dụng nó (Lớp 2C). (Xem phần ‘Cannabinoids và cần sa’ ở trên.)

● Các hướng dẫn phòng ngừa CINV dựa trên loại rủi ro gây nôn (bảng 7). (Xem “Hóa trị” ở trên và “Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị ở người lớn”.)

Đối với bệnh nhân có CINV đột phá, hãy đảm bảo rằng bệnh nhân đang được chống nôn thích hợp với (các) loại thuốc được cho (bảng 2 và bảng 3) và đúng liều lượng. Nếu việc kiểm soát nôn kém được ghi nhận bằng một chế độ chống nôn thích hợp, thì chế độ này nên được điều chỉnh thành một chế độ thường được sử dụng cho nhóm nguy cơ cao hơn. Các triệu chứng đột phá có thể được quản lý bằng cách thêm các tác nhân như lorazepam hoặc alprazolam, olanzapine, hoặc thuốc đối kháng dopaminergic (ví dụ, prochlorperazine, thiethylperazine, haloperidol), bằng cách thay thế metoclopramide liều cao (IV) tiêm tĩnh mạch (3 đến 4 mg / ngày, điều chỉnh như cần không quá 6 đến 1 mg / ngày) đối với chất đối kháng thụ thể 5-HT 3 , hoặc bằng cách chuyển sang chất đối kháng thụ thể 5-HT 3 khác, được cung cấp không đầy đủ đề kháng chéo giữa các tác nhân.

● Nguy cơ buồn nôn và nôn do xạ trị (RINV) được phân chia thành bốn loại tùy thuộc vào trường bức xạ (bảng 1). Có sẵn các khuyến nghị cụ thể về điều trị dự phòng dựa trên các loại nguy cơ này (bảng 8). (Xem phần “Buồn nôn và nôn do xạ trị: Dự phòng và điều trị”.)

Một số nghiên cứu đã xem xét lợi ích của các chiến lược cứu hộ cụ thể để điều trị chứng buồn nôn đột ngột ở bệnh nhân đang điều trị dự phòng cho RINV. Một chất đối kháng thụ thể 5-HT 3 (ví dụ: ondansetron) là một lựa chọn. Ngoài ra, olanzapine là một lựa chọn hợp lý khác do hoạt động của nó trong CINV bị trì hoãn. (Xem “Buồn nôn và nôn do xạ trị: Dự phòng và điều trị”, phần ‘Liệu pháp cấp cứu “và” Phòng ngừa và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị ở người lớn “, phần’ Olanzapine ‘.)

● Đối với những bệnh nhân có tiền sử rối loạn dạ dày (no sớm, nôn ra thức ăn đã ăn vài giờ trước đó), thay đổi chế độ ăn uống và quản lý dược lý bằng thuốc tăng động năng như metoclopramide là phù hợp. (Xem phần “Liệt dạ dày do bệnh lý ác tính: Sinh lý bệnh và cách xử trí” và “Điều trị chứng rối loạn dạ dày”.)

● Tắc ruột ác tínhn (MBO) nên được nghi ngờ ở một bệnh nhân bị đau bụng dần dần nặng hơn với phân giảm dần và đầy hơi. Hầu hết các bệnh nhân đều không thể phẫu thuật và thời gian sống sót nói chung là ngắn. Quản lý lâm sàng đòi hỏi một cách tiếp cận cụ thể và cá nhân hóa dựa trên nguyên nhân có thể xảy ra, tiên lượng bệnh và mục tiêu chăm sóc. Trong hầu hết các trường hợp, có rất ít hoặc không có dữ liệu đề cập đến giá trị tương đối của phẫu thuật giảm nhẹ so với quản lý y tế và quyết định tiến hành can thiệp phẫu thuật đòi hỏi phải cân nhắc cẩn thận giữa rủi ro và lợi ích, bao gồm đánh giá tuổi thọ ước tính, mục tiêu và sở thích của bệnh nhân . Mặc dù việc quản lý lâm sàng nên được cá nhân hóa, một cách tiếp cận thuật toán được đề xuất được cung cấp (thuật toán 2). (Xem phần ‘Tắc nghẽn đường tiêu hóa’ ở trên.)

Đặt stent đại tràng là một lựa chọn giảm nhẹ có thể chấp nhận được cho những bệnh nhân không phẫu thuật được. Dexamethasone và haloperidol là những loại thuốc được lựa chọn để kiểm soát cảm giác buồn nôn. Thuốc có khả năng làm giảm lượng bài tiết đường tiêu hóa và nhu động ruột (ví dụ, octreotide tiêm dưới da đơn thuần hoặc kết hợp với các thuốc kháng cholinergic như glycopyrrolate) cũng có thể giúp kiểm soát buồn nôn và nôn. Để kiểm soát triệu chứng không hoàn toàn, có thể cân nhắc đặt ống thông dạ dày qua da.

● Nếu không xác định được nguyên nhân có thể khắc phục được và loại trừ tắc ruột, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị triệu chứng bằng prokinetic tác nhân như metoclopramide (Lớp 2B). (Xem phần ‘Không có nguyên nhân rõ ràng’ ở trên.)

Sử dụng metoclopramide kéo dài trong hơn ba tháng làm tăng nguy cơ rối loạn vận động chậm (TD); Những rủi ro và lợi ích của việc tiếp tục sử dụng sau ba tháng nên được đánh giá và thảo luận cẩn thận với bệnh nhân.

Đối với những bệnh nhân bị bệnh nan y có chống chỉ định với metoclopramide, một số thuốc chống nôn tác dụng trung ương khác (ví dụ: haloperidol, chlorpromazine, olanzapine) có thể được sử dụng. Thuốc đối kháng thụ thể 5-HT 3 , bao gồm ondansetron, có thể hữu ích trong môi trường hậu phẫu và có thể được xem xét trong các tình huống lâm sàng khác của chứng buồn nôn khó chịu.

Đối với những bệnh nhân không thể dùng thuốc uống, metoclopramide, dexamethasone, và haloperidol đã được tiêm tĩnh mạch và tiêm dưới da một cách an toàn. Đường trực tràng đôi khi có thể được sử dụng nhưng có thể gây khó chịu cho bệnh nhân vì phải sử dụng thường xuyên do thời gian tác dụng của thuốc chống nôn ngắn.

● Châm cứu hoặc bấm huyệt có thể áp dụng mang lại lợi ích cho CINV, nhưng bằng chứng hiện có không đủ để hỗ trợ việc sử dụng trong các quần thể chăm sóc giảm nhẹ khác. Tuy nhiên, với sự an toàn tổng thể của phương pháp này, những bệnh nhân quan tâm có thể được giới thiệu để thử châm cứu nếu các triệu chứng buồn nôn từ trung bình đến nặng vẫn tồn tại bất chấp các hình thức điều trị khác. (Xem phần ‘Các liệu pháp bổ sung và thay thế cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối’ ở trên.)

Các tình trạng không phải ung thư

● Đối với các bệnh hạn chế sự sống không phải ung thư , việc đánh giá nên dựa trên cách tiếp cận với người lớn bị buồn nôn và nôn. (Xem phần “Tiếp cận người lớn khi buồn nôn và nôn”.)

● Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) thường có gánh nặng triệu chứng cao bao gồm các triệu chứng tiêu hóa, nhưng thuốc (đặc biệt là methylxanthines) thường gây buồn nôn và nôn. (Xem phần ‘Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)’ ở trên).)

● Trong số những bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối, urê huyết thường liên quan đến rối loạn nhu động dạ dày tá tràng và những bệnh nhân này thường đáp ứng với các tác nhân prokinetic. Đối với bệnh nhân buồn nôn do tăng urê huyết, haloperidol hoặc ondansetron là những thuốc hữu ích. (Xem phần ‘Bệnh thận mãn tính’ ở trên.)

● Trong số những bệnh nhân bị AIDS, buồn nôn có thể do thuốc (chất ức chế men sao chép ngược nucleoside [NRTIs], chất ức chế men sao chép ngược không nucleoside [ NNRTIs] và chất ức chế protease [PI]). Không có thuốc chống nôn cụ thể nào có thể được khuyến cáo, mặc dù có ít bằng chứng về việc sử dụng các chất cannabinoid đường uống với cơ chế điều trị hẹp. (Xem phần ‘HIV / AIDS’ ở trên.)

● Trong số những bệnh nhân bị HF giai đoạn cuối, thuốc (đặc biệt là digoxin) là nguyên nhân quan trọng gây buồn nôn và nôn. Không thể đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho một loại thuốc chống nôn cụ thể. Tuy nhiên, khả năng kéo dài khoảng QT đã hiệu chỉnh nên được xem xét khi lựa chọn thuốc. (Xem phần ‘Suy tim’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối, buồn nôn có thể do chứng liệt dạ dày, tăng áp lực ổ bụng hoặc do độc tố tuần hoàn gây ra và bilirubin. Đối với suy gan nặng (xơ gan Child-Pugh C), liều ondansetron nên được giới hạn không quá 8 mg / 24 giờ, và metoclopramide nên được giới hạn không quá 6 mg / 24 giờ. (Xem phần ‘Suy gan’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here