Đánh giá và xử trí khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ

0
32

GIỚI THIỆU

– Khó thở, hoặc khó thở, là một trải nghiệm chủ quan được mô tả là đói không khí, tăng nỗ lực thở, tức ngực, thở nhanh, thở ra không hoàn toàn hoặc cảm giác ngạt thở. Khó thở là một triệu chứng đa chiều, bao gồm các khía cạnh tình cảm cũng như thể chất xuất phát từ nhiều yếu tố sinh lý, tâm lý và môi trường [1]. Sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của nó không thể được suy ra khi khám sức khỏe hoặc điều tra trong phòng thí nghiệm, vì nó có thể xảy ra khi không có dấu hiệu thực thể (ví dụ: thở nhanh, sâu hoặc nặng nhọc) hoặc những phát hiện bất thường trong quá trình điều tra như khí máu hoặc X quang phổi.

Chủ đề này tập trung vào việc đánh giá và chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối phát triển khó thở. Phương pháp tiếp cận chẩn đoán khó thở ở người lớn và quản lý các nguyên nhân cụ thể gây khó thở được đề cập ở phần khác:

● (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân khó thở”.)

● ( Xem “Xử trí dựa trên triệu chứng của bệnh xơ cứng teo cơ bên”, phần “Quản lý hô hấp”.)

● (Xem “Xử trí đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

● (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn bị bệnh phổi mãn tính không ác tính”.)

● (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Những lưu ý chung”.)

PHÒNG NGỪA

– Khó thở thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa tính mạng (bảng 1). Đây là một trong những triệu chứng phổ biến nhất được báo cáo ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối trong sáu tháng cuối đời (hình 1). Trong một đánh giá có hệ thống về mức độ phổ biến của 11 triệu chứng ở bệnh nhân mắc bệnh nặng từ bất kỳ chẩn đoán nào trong số năm chẩn đoán (ung thư, AIDS, bệnh tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD] hoặc bệnh thận), khó thở là một trong ba triệu chứng duy nhất. hiện diện ở> 5 phần trăm bệnh nhân từ cả năm nhóm [2]. Bất kể chẩn đoán nào, cả tần suất và mức độ nghiêm trọng của khó thở đều có xu hướng tăng lên trong những tháng cuối đời [3-5]. Xơ hóa phổi vô căn có liên quan tương tự với khó thở tiến triển [6].

SINH LÝ THƯỜNG GẶP

– Sinh lý thần kinh của khó thở có liên quan đến nhưng khác với việc kiểm soát thông khí. (Xem “Sinh lý khó thở” và “Kiểm soát thông khí”.)

ĐÁNH GIÁ

Đánh giá triệu chứng

– Mục tiêu của một đánh giá chính thức về khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ là để hiểu cường độ, tình trạng khó thở và tác động của khó thở; để chẩn đoán các yếu tố góp phần có thể đảo ngược được; và giám sát phản ứng với các biện pháp can thiệp. Việc đánh giá khó thở phụ thuộc vào độ nhạy của nó; các cách tiếp cận chung đối với chứng khó thở cấp tính và mãn tính được cung cấp riêng biệt. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân khó thở”.)

Đánh giá khó thở bao gồm việc xem xét tiền sử các triệu chứng [7-9]. Bệnh nhân sử dụng nhiều thuật ngữ khác nhau để mô tả chứng khó thở. Một số mô tả có xu hướng kết hợp với một số chẩn đoán nhất định (ví dụ: “đói không khí” và “cảm giác ngạt thở” đối với suy tim so với “thở ra không hoàn toàn” và “tức ngực” đối với bệnh hen suyễn [1]), cho thấy rằng các quá trình bệnh khác nhau, gây ra các biểu hiện sinh lý bệnh khác nhau bất thường, tạo ra các cảm giác có thể phân biệt được về mặt định tính [11,12].

Các công cụ được sử dụng phổ biến nhất để đo cường độ khó thở trong bệnh cảnh lâm sàng là thang đánh giá số (đến 1) và thang tương tự thị giác (đến 1 mm ). Bác sĩ lâm sàng và người nhà nên đánh giá tình trạng khó thở bằng cách hỏi bệnh nhân cảm thấy khó thở như thế nào, thay vì ước tính mức độ khó thở của họ từ mức độ cảm nhận được của nỗ lực hô hấp (ví dụ: thở nhanh, sử dụng cơ phụ) [13].

Bệnh nhân khó thở chắc chắn phải giảm mức độ hoạt động của họ để thích nghi với cơn khó thở, do đó, các câu hỏi về hạn chế trong việc thực hiện các hoạt động cụ thể có thể được sử dụng để đánh giá tác động của chứng khó thở.

Tầm soát chứng khó thở bằng công cụ đánh giá triệu chứng đã được xác thực, chẳng hạn như thang đánh giá triệu chứng Memorial, dạng ngắn (MSAS-SF (hình 2)), hoặc thang đánh giá triệu chứng Edmonton đã sửa đổi (rESAS (bảng 2)) [14], là bước đầu tiên để nhận biết sự hiện diện của chứng khó thở nhưng không phải là đặc hiệu của nó đặc điểm.

Đau đớn do khó thở có các khía cạnh chức năng và tâm lý. Các cơn khó thở cấp tính thường kèm theo cảm giác lo lắng, sợ hãi và có thể hoảng loạn [15,16]. Bệnh nhân có thể biểu hiện sợ chết trong đợt cấp tính hoặc khi thức giấc giữa đêm với cảm giác đói dữ dộir [17,18]. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân khó thở”, phần “Đánh giá chứng khó thở cấp tính”.) Có các thang đo cho phép đánh giá mức độ khó thở do khó thở [19-21].

Khó thở là một phương hại lớn đến chất lượng cuộc sống [22-25]. Nó được xác định là biến số quan trọng nhất ảnh hưởng đến ý chí sống của bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối [26] và là lý do phổ biến thứ hai để bắt đầu dùng thuốc an thần giảm nhẹ [27,28]. Bệnh nhân khó thở thường cho biết bị cô lập với xã hội do mức độ hoạt động giảm [29-31].

Đánh giá các yếu tố tâm lý

– Nhận thức của một người về cường độ khó thở có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tâm lý như lo lắng và trầm cảm [32-37]. Chỉ riêng điểm số trầm cảm [32] và kết hợp [37] với điểm số lo lắng có tương quan đáng kể với cường độ khó thở.

Lo lắng thường gặp ở bệnh nặng và được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Các vấn đề tâm lý xã hội trong bệnh nặng”, phần “Lo lắng” và “Quản lý các rối loạn tâm thần ở bệnh nhân ung thư”, phần “Lo lắng” và “Rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn: Dịch tễ học, bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, quá trình, đánh giá và chẩn đoán “và” Rối loạn hoảng sợ ở người lớn: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, tiến trình, đánh giá và chẩn đoán “.)

Việc điều trị lo âu và trầm cảm được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Trầm cảm nặng đơn cực ở người lớn: Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu” và “Dược trị liệu cho chứng rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn”.)

Xét nghiệm để xác định nguyên nhân cơ bản

– Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và nghiên cứu hình ảnh (đo oxy xung, khí máu động mạch, X quang phổi, kiểm tra chức năng phổi, v.v.) không hữu ích trong việc phát hiện sự hiện diện hoặc mức độ nghiêm trọng của chứng khó thở. Ví dụ, độ bão hòa oxy bình thường không loại trừ khó thở, và một số bệnh nhân bị bệnh phổi tiến triển không gặp khó khăn bởi khó thở. Tuy nhiên, xét nghiệm như vậy có thể giúp xác định nguyên nhân cơ bản của chứng khó thở, nếu xét nghiệm đó phù hợp với mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân. Một số nguyên nhân gây khó thở ở bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ được trình bày trong bảng (bảng 3) và được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân khó thở”, phần ‘Thử nghiệm ban đầu trong chứng khó thở mãn tính’.)

QUẢN LÝ

– Mục tiêu cuối cùng khi điều trị bất kỳ triệu chứng nào là giảm bớt tình trạng đau điều đó gây ra. Trong số những bệnh nhân được chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh giai đoạn cuối, các nguyên nhân gây khó thở thường không thể điều trị được. Tuy nhiên, nếu tìm thấy một nguyên nhân cụ thể có thể điều trị được của chứng khó thở (ví dụ: co thắt phế quản, thuyên tắc phổi, tắc nghẽn đường hô hấp trên, tràn dịch màng phổi), thì điều trị cụ thể của quá trình đó có thể phù hợp tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của liệu pháp cũng như giá trị và sở thích của bệnh nhân. Quản lý các nguyên nhân cơ bản cụ thể của chứng khó thở được thảo luận ngắn gọn trong bài đánh giá chủ đề này (xem phần ‘Tối đa hóa điều trị bệnh tiềm ẩn’ bên dưới) và được đề cập chi tiết trong các bài đánh giá chủ đề riêng lẻ. Phần này sẽ tập trung vào các phương pháp điều trị nhằm trực tiếp vào triệu chứng khó thở [38,39].

Các biện pháp chung cho tất cả bệnh nhân

– Một cách tiếp cận đa mô thức đối với chứng khó thở nhằm giải quyết các bệnh lý sinh lý khác nhau Các yếu tố từ sản sinh triệu chứng đến nhận thức và giải thích triệu chứng được nêu trong bảng (bảng 4). Y tá (giáo dục), nhà vật lý trị liệu (liệu pháp tập thể dục), nhà trị liệu hô hấp, nhà trị liệu nghề nghiệp (công thái học và chiến lược chỗ ở), chuyên gia dinh dưỡng (để tối ưu hóa dinh dưỡng) và nhà tâm lý học / tuyên úy (để giải quyết ý nghĩa triệu chứng) đều có vai trò quan trọng [4,41 ]. Một số biện pháp can thiệp này có thể phù hợp hơn với bệnh nhân khó thở mãn tính.

Các biện pháp hỗ trợ chung được sử dụng để giảm bớt cảm giác khó thở ở tất cả bệnh nhân bao gồm:

● Kỹ thuật thư giãn và tâm lý xã hội hỗ trợ [42].

● Thay đổi mức độ hoạt động và sử dụng dụng cụ hỗ trợ phòng tắm và xe lăn để tăng tính chủ động của bệnh nhân và gia đình họ.

● Sử dụng quạt có luồng gió mát thổi vào mặt [43-45].

● Bằng chứng hạn chế cho thấy rằng thành ngực và rung bộ gõ trong phổi và Các thiết bị thổi ngạt cơ học có thể hữu ích cho những bệnh nhân được chọn gặp khó khăn trong việc huy động chất tiết [46].

Tối đa hóa việc điều trị bệnh lý có từ trước

– DiLiệu pháp điều chỉnh sease có thể có sẵn cho các nguyên nhân cơ bản cụ thể gây khó thở.

Nhiều bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối và khó thở có tiền sử hút thuốc hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Đánh giá và xử trí tắc nghẽn đường thở có khả năng hồi phục là thích hợp ở tất cả bệnh nhân ung thư khó thở. Liệu pháp giãn phế quản có thể hữu ích. Ngoài ra, phục hồi chức năng phổi, bao gồm luyện tập thể dục, hỗ trợ tâm lý xã hội, liệu pháp dinh dưỡng và các chiến lược tự quản lý, có thể cải thiện khả năng chịu đựng khi luyện tập và các thông số tâm lý ở bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, phục hồi chức năng phổi có thể không thích hợp cho những bệnh nhân có tuổi thọ ước tính ngắn. (Xem phần “Phục hồi chức năng phổi”.)

Đối với những bệnh nhân bị khó thở do tắc nghẽn đường thở trung tâm do khối u, làm tan khối u bằng các kỹ thuật nội phế quản, chẳng hạn như laser nội soi, đốt điện, đông máu bằng khí argon và liệu pháp áp lạnh, tiếp theo là đặt một stent đường thở có thể giúp giảm nhẹ [47,48]. Tuy nhiên, những can thiệp như vậy có thể không phù hợp với mục tiêu chăm sóc. Vai trò của laser nội soi, đốt điện và đặt stent trong xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm được thảo luận riêng. (Xem phần “Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn”.)

Thuốc lợi tiểu quai có thể có lợi để giảm tắc nghẽn phổi ở bệnh nhân khó thở suy tim giai đoạn cuối. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Hỗ trợ quyết định, kiểm soát triệu chứng và hỗ trợ tâm lý xã hội”, phần “Khó thở”.)

Điều trị triệu chứng bệnh ung thư biểu mô bạch huyết có thể bao gồm bài niệu (để tránh quá tải thể tích ) và glucocorticoid, dựa trên các báo cáo giai thoại [49-51].

Glucocorticoid có thể giúp điều trị một số nguyên nhân cơ bản gây khó thở, bao gồm đợt cấp COPD, hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVC) liên quan đến khối u ở bệnh nhân glucocorticoid -các khối u ác tính phản ứng (ví dụ, u lympho, u tuyến ức), tắc nghẽn đường hô hấp trên liên quan đến khối u [52], viêm phổi do bức xạ, và viêm phổi do hóa trị liệu [49,5]. (Xem “Hội chứng tĩnh mạch chủ trên liên quan đến bệnh ác tính”, phần “Glucocorticoids” và “Tổn thương phổi do bức xạ”, phần “Glucocorticoids” và “Độc tính phổi liên quan đến liệu pháp chống ung thư toàn thân: Trình bày, chẩn đoán và điều trị lâm sàng”, phần ‘Glucocorticoids’.)

Khó thở mãn tính

– Sau khi các liệu pháp điều chỉnh bệnh đã được sử dụng, các phương pháp điều trị khác cho chứng khó thở mãn tính nhằm giảm triệu chứng.

Ôxy

Bệnh nhân thiếu ôxy máu

– Ôxy bổ sung là liệu pháp tiêu chuẩn để quản lý triệu chứng (và có khả năng điều trị) đối với bệnh nhân thiếu ôxy trong không khí trong phòng (mạch độ bão hòa oxy ≤88 phần trăm) [53,54]. Chúng tôi đề xuất một thử nghiệm điều trị về việc bổ sung oxy để giảm khó thở ở bệnh nhân giảm oxy máu mặc dù có ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng nó. Cách tiếp cận của chúng tôi phù hợp với các hướng dẫn dựa trên bằng chứng của Trường Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ (ACP), khuyến nghị thở oxy để giảm thiếu oxy trong máu trong thời gian ngắn ở người lớn bị khó thở và bệnh nặng cuối đời [53]. (Xem ‘Khuyến nghị của các nhóm chuyên gia’ bên dưới.)

Các nghiên cứu bổ sung oxy để giảm khó thở đã cho thấy các kết quả khác nhau ở bệnh nhân ung thư và bệnh phổi nặng có giảm oxy máu và không giảm oxy máu [55-63]. Hai đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm có đối chứng về liệu pháp thở oxy đối với chứng khó thở đã kết luận rằng không có lợi ích nhất quán đối với việc thở oxy qua đường thở đối với chứng khó thở do ung thư giai đoạn cuối hoặc suy tim [64,65]. Tuy nhiên, phát hiện có thể không cho thấy lợi ích do sự kết hợp giữa bệnh nhân giảm oxy máu và không giảm oxy máu.

Mặc dù có khả năng có tác dụng giả dược của oxy và biểu tượng y tế vốn có trong việc sử dụng thuốc, nhưng có thể có các lý do khác cho lợi ích được nhận thức này (bảng 5). Một số nghiên cứu ủng hộ giả thuyết rằng kích thích dây thần kinh sinh ba (nhánh V2) có tác dụng ức chế trung ương đối với chứng khó thở [61,66]. Do đó, một phần tác dụng của oxy có thể là do kích thích cảm giác và, như đã nói ở trên, có thể được nhân đôi khi áp dụng luồng không khí mát chuyển động lên mặt. (Xem phần ‘Các biện pháp chung cho tất cả bệnh nhân’ ở trên.)

Bệnh nhân không giảm oxy máu – Ở những bệnh nhân không bị giảm oxy máu, oxy bổ sung không được chứng minh là cải thiện khó thở khi so sánh với không khí trong phòng [67,68].

Opioid

– Đối với những bệnh nhân bị bệnh nặng có khó thở trầm trọng mặc dù các biện pháp chung đã nêu ở trên (xem phần ‘Các biện pháp chung cho tất cả bệnh nhân’ ở trên), chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng toàn thân opioid. Hướng dẫn quản lý chứng khó thở từ một số nhóm chuyên gia, bao gồm Đại học Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP), ACP, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hiệp hội Lồng ngực Canada, Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) và Chăm sóc Ung thư Ontario, tất cả đều khuyên sử dụng opioid toàn thân để giảm khó thở ở bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối tiến triển với sự thận trọng thích hợp về nguy cơ ức chế hô hấp [53,54,69-73]. (Xem ‘Khuyến nghị của các nhóm chuyên gia’ bên dưới và ‘Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội’ bên dưới.)

Morphine là loại thuốc được nghiên cứu rộng rãi nhất, mặc dù codeine [74], dihydrocodeine [75-78], hydromorphone [79] , và diamorphine [8] cũng có hiệu quả. Lợi ích của fentanyl qua niêm mạc hoặc tiêm dưới da ít rõ ràng hơn; dữ liệu hiện có mâu thuẫn nhau [81-85].

Chúng tôi sử dụng morphin (hoặc liều lượng tương đương của một loại thuốc phiện thay thế) như được mô tả trong hướng dẫn quản lý triệu chứng khó thở ở bệnh nhân ung thư của Cancer Care Ontario. Liều đề xuất được đưa ra dưới đây.

● Bệnh nhân chưa từng sử dụng thuốc phiện

• Đối với những bệnh nhân khó thở vừa phải (ví dụ: đi bộ một quãng đường ngắn), chúng tôi sử dụng uống morphin 5 mg mỗi bốn giờ đều đặn, 2,5 mg mỗi hai giờ khi cần thiết. Những bệnh nhân không thể dùng thuốc uống có thể được điều trị bằng morphin 3 mg tiêm dưới da đều đặn 4 giờ một lần, với 1,5 mg mỗi giờ nếu cần.

• Đối với những bệnh nhân bị khó thở nặng (ví dụ: , khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức tối thiểu), chúng tôi sử dụng morphin dưới dạng bolus tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch (IV) 2,5 mg.

-Nếu khó thở không được kiểm soát, liều tiêm tĩnh mạch có thể được lặp lại sau mỗi 15 đến 3 phút nếu cần và được dung nạp tốt. Các liều tiêm dưới da có thể được lặp lại sau mỗi 3 đến 6 phút nếu cần và được dung nạp tốt.

-Nếu dung nạp tốt hai liều nhưng không giảm được chứng khó thở, chúng ta thường tăng gấp đôi liều.

• Sau khi điều trị ban đầu bằng tiêm bolus, tiếp tục với liều lượng thông thường được hướng dẫn theo liều bolus đã sử dụng.

● Bệnh nhân khó thở mặc dù đã dùng opioid

• Điều chỉnh liều hàng ngày – Đối với bệnh nhân khó thở vừa hoặc nặng, chúng tôi tăng liều thông thường khoảng 25 phần trăm, được hướng dẫn bởi tổng liều (bao gồm cả bước đột phá liều lượng) được sử dụng trong 24 giờ trước.

• Liều lượng đột phá – Đối với bệnh nhân đang sử dụng opioid dạng uống, chúng tôi cung cấp liều lượng đường uống đột phá là 1 phần trăm tổng liều lượng thông thường trong 24 giờ cách nhau hai giờ khi cần thiết.

Đối với những bệnh nhân đang sử dụng opioid đường uống, những người cần tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da để kiểm soát cơn khó thở nghiêm trọng, liều sẽ là 5% mỗi ngày liều uống vào khoảng một giờ trong thời gian sai sót.

Đối với những bệnh nhân đã sử dụng opioid qua đường tiêm, chúng tôi cung cấp một liều tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da khoảng 1% liều hàng ngày của opioid hiện tại của bệnh nhân để điều trị chứng khó thở đột ngột.

● Theo dõi và tác dụng ngoại ý – Cần theo dõi nhịp hô hấp của bệnh nhân trong quá trình điều trị. Thời gian để đạt hiệu quả cao nhất là khoảng 1 đến 15 phút khi điều trị bằng đường tĩnh mạch và hơn 3 phút khi điều trị dưới da.

Mặc dù có thể xảy ra ức chế hô hấp khi sử dụng opioid [86], bằng chứng về trầm cảm đáng kể còn hạn chế [87,88], và không có nghiên cứu nào tìm thấy tử vong quá mức liên quan đến việc sử dụng opioid gây khó thở [89,9]. Tuy nhiên, cần thận trọng ở những bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ, những người sử dụng đồng thời benzodiazepin và những người có tiền sử bị giữ lại carbon dioxide. Trong mọi trường hợp, nên chuẩn độ liều từ từ và theo dõi hiệu quả cũng như tác dụng ngoại ý.

Buồn nôn, táo bón và buồn ngủ là những tác dụng ngoại ý phổ biến có thể hạn chế khả năng dung nạp thuốc [91]. Theo dõi cẩn thận và chuẩn độ liều lượng cá nhân là rất quan trọng. Các bước để giảm thiểu tác dụng phụ được mô tả riêng. (Xem “Phòng ngừa và quản lý các tác dụng phụ ở bệnh nhân dùng opioid để giảm đau mãn tính”.)

● Hiệu quả – Dữ liệu từ một số nhưng không phải tất cả các nghiên cứu, thử nghiệm và phân tích tổng hợp chứng minh lợi ích của opioid được quản lý toàn thân trong điều trị chứng khó thở; hầu hết các thử nghiệm này đều thu nhận bệnh nhân mắc bệnh không ác tính [92-11].

Trong một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên với 38 bệnh nhân bịkhó thở mãn tính chủ yếu do COPD, 2 mg morphin uống làm giảm khó thở và cải thiện giấc ngủ khi so sánh với giả dược, mặc dù nó cũng làm tăng táo bón [94].

Ở một liều khác ở giai đoạn II nghiên cứu gia tăng ở 85 bệnh nhân, khoảng một nửa bệnh nhân mắc COPD, liều tăng dần của morphin giải phóng duy trì được sử dụng, bắt đầu với 1 mg mỗi ngày và tăng 1 mg một ngày đến tối đa 3 mg mỗi ngày [12]. Đối với 7 phần trăm bệnh nhân, liều morphin giải phóng duy trì có lợi là 1 mg mỗi ngày và lợi ích ở bất kỳ liều nào được duy trì trong ba tháng trong 53 phần trăm.

Quản lý chứng lo âu

– Lo lắng có thể góp phần vào chứng khó thở và điều trị chứng lo âu có thể giúp giảm bớt nó. Đối với những bệnh nhân khó thở kèm theo lo lắng, chúng tôi sử dụng thuốc benzodiazepin như một liệu pháp bổ trợ. Không có vai trò đối với benzodiazepine như một chiến lược xử trí thường quy đối với khó thở khi không có lo lắng [95,13]. Việc quản lý lo lắng ở bệnh nhân ung thư được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý các rối loạn tâm thần ở bệnh nhân ung thư”, phần “Lo lắng”.)

Một đánh giá có hệ thống cho thấy không đủ bằng chứng về hoặc chống lại lợi ích của benzodiazepine như một liệu pháp đơn trị để giảm khó thở, dựa trên các thử nghiệm so sánh giữa benzodiazepine với giả dược hoặc morphin [13]. Để hỗ trợ vai trò của benzodiazepin, một thử nghiệm nhỏ đã chỉ định ngẫu nhiên 63 bệnh nhân bị ung thư tiến triển và khó thở nặng (điểm trung bình> 8,5 trên thang điểm từ 1 đến 1) dùng morphin uống (liều khởi đầu 3 mg) hoặc midazolam đường uống (liều khởi đầu 2 mg) [14]. Liều nhanh chóng được tăng lên đến liều hiệu quả bằng cách sử dụng một lịch trình chuẩn độ nhanh trong hai giờ, và bệnh nhân sau đó được theo dõi hàng ngày trong năm ngày. Midazolam vượt trội hơn morphin trong việc kiểm soát khó thở cả ban đầu và khó thở đột phá. Tác dụng ngoại ý phổ biến nhất, không phổ biến hơn đáng kể ở cả hai nhóm, là buồn ngủ nhẹ không ảnh hưởng đến chức năng.

Các thử nghiệm nhỏ và kinh nghiệm lâm sàng ủng hộ việc bổ sung benzodiazepine vào opioid, mặc dù nghiên cứu khẳng định là cần thiết [15,16]. Các bằng chứng hiện có cho thấy rằng có thể thêm benzodiazepine vào thuốc phiện mà không có nguy cơ gây ức chế hô hấp [16].

Châm cứu

– Châm cứu có thể là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân muốn thử phương pháp này. phương thức điều trị chứng khó thở. Châm cứu đã được xem như một liệu pháp tiềm năng để giảm khó thở ở bệnh nhân COPD và ung thư và đã mang lại những kết quả hỗn hợp, nhưng chủ yếu là tích cực trong các thử nghiệm [17-11]. Cần có các nghiên cứu sâu hơn trước khi châm cứu có thể được khuyến nghị như một biện pháp can thiệp thường quy để kiểm soát chứng khó thở ở bệnh nhân mắc bệnh nan y. (Xem phần “Châm cứu”.)

Tăng CO2 máu mãn tính

– Những bệnh nhân bị tăng CO2 máu do thông khí không đủ có thể được hưởng lợi từ thông khí không xâm lấn (NIV). Nó có thể được sử dụng để điều trị một đợt suy hô hấp cấp tính, có thể hồi phục ở một bệnh nhân đã mắc bệnh nặng và / hoặc đe dọa tính mạng và muốn tránh thở máy xâm nhập [111]. Lợi ích lâm sàng đã được chứng minh rõ ràng nhất trong nhiễm toan hô hấp cấp trong đợt cấp COPD, giảm oxy máu do phù phổi do tim, suy hô hấp giảm oxy máu ở cơ thể suy giảm miễn dịch và ở những bệnh nhân bị rối loạn thần kinh cơ tiến triển như xơ cứng teo cơ một bên (ALS). (Xem phần “Hỗ trợ thông khí không xâm lấn liên tục cho bệnh nhân rối loạn chức năng cơ hô hấp” và ‘Vai trò hạn chế đối với thông khí không xâm lấn’ bên dưới và “Hỗ trợ thông khí về đêm trong COPD” và “Thông khí không xâm lấn ở người lớn suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực hành của khởi đầu”.)

Khủng hoảng khó thở

– “Khủng hoảng khó thở” được định nghĩa là “tình trạng khó thở kéo dài và nghiêm trọng khi nghỉ ngơi xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển, thường giới hạn cuộc sống và khiến bệnh nhân và người chăm sóc bị choáng ngợp ‘khả năng giảm triệu chứng’ [112]. Những đợt này có thể xảy ra ở bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn cũng như các bệnh không ác tính như COPD và suy tim [113]. Quản lý bao gồm dự đoán các sự kiện và thực hiện một kế hoạch hành động thường bao gồm thuốc và oxy. Các chi tiết khác được cung cấp ở những nơi khác. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn bị bệnh phổi mãn tính không ác tính”, phần ‘Dự đoán và xử trí “cơn khó thở”.)

Khó thở trước giai đoạn cuối

Cách tiếp cận chung

– & nbsp; Thuốc phiện thường được sử dụng cho chứng khó thở trong những ngày cuối đời. Ưu tiên sử dụng opioid uống / ngậm dưới lưỡi tác dụng ngắn. Thông tin về quản lý khó thở ở bệnh nhân giai đoạn trước được cung cấp riêng. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối cùng của cuộc đời” và “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối cùng của cuộc đời”, phần “Đau”.)

Thuốc an thần giảm nhẹ

– Trong số những bệnh nhân ở giai đoạn cuối, khó thở đôi khi gây ra những cơn đau dữ dội không thể thuyên giảm bằng các biện pháp tiêu chuẩn. Trong những trường hợp như vậy, việc sử dụng thuốc an thần giảm nhẹ tương ứng với việc giảm đau buồn, bao gồm cả liều điều chỉnh để đạt được trạng thái bất tỉnh nếu cần, là một chiến lược được chấp nhận. An thần giảm nhẹ đề cập đến việc sử dụng các loại thuốc, chẳng hạn như opioid và benzodiazepine (bảng 6), để giảm nhận thức của bệnh nhân về các triệu chứng khó chịu bằng cách giảm mức độ ý thức của họ. Các triệu chứng khó chữa là những triệu chứng đã được đánh giá và điều trị bởi một nhóm chuyên gia liên ngành và không đáp ứng với xử trí triệu chứng thông thường. Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem phần “An thần giảm nhẹ”.)

Vai trò hạn chế đối với thông khí không xâm lấn

– NIV đề cập đến thông khí áp lực dương được cung cấp thông qua giao diện không xâm lấn (mặt nạ mũi, khẩu trang hoặc nút bịt mũi ), chứ không phải là giao diện xâm lấn (ống nội khí quản, mở khí quản). Việc sử dụng NIV trong bối cảnh giảm nhẹ vẫn còn là một lĩnh vực gây tranh cãi trong thực hành lâm sàng [114,115]. Tuy nhiên, 217 hướng dẫn của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ERS) và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) hỗ trợ cung cấp NIV cho những bệnh nhân khó thở để giảm nhẹ khi mắc bệnh ung thư giai đoạn cuối hoặc các tình trạng giai đoạn cuối khác [116].

NIV có thể được coi là một biện pháp giảm nhẹ ở những bệnh nhân sắp chết bị khó thở nặng và đã quyết định từ bỏ các liệu pháp kéo dài sự sống và chỉ tập trung vào các biện pháp an ủi [116-118]. Trong cài đặt này, NIV có thể được sử dụng với mục đích giảm thiểu công việc thở, giảm khó thở và giúp duy trì sự tỉnh táo bằng cách giảm lượng opioid cần thiết để duy trì cảm giác thoải mái. NIV cũng có thể được sử dụng để kéo dài sự sống nhằm đáp ứng các mục tiêu ngắn hạn của bệnh nhân (ví dụ, cho phép gia đình có thời gian đến thăm) đồng thời mang lại một cái chết thoải mái [119]. Nếu một cuộc thử nghiệm NIV đang được xem xét, điều cần thiết là phải thiết lập trước rõ ràng các mục tiêu của can thiệp, khung thời gian để đánh giá lại và các dấu hiệu thành công hay thiếu. Bệnh nhân và gia đình nên hiểu rằng quá trình hấp hối có thể kéo dài do sử dụng NIV [114].

Có nhiều sự khác biệt trong thực tế và thái độ liên quan đến việc sử dụng NIV vào cuối cuộc đời [12]. Dữ liệu hạn chế có sẵn về việc sử dụng NIV để giảm bớt khó thở trong môi trường này, khả năng dung nạp của nó và liệu nó có phải là loại bỏ opioid hay không [121-125].

NIV có thể được cung cấp bằng máy thở tiêu chuẩn hoặc một máy thở di động. NIV hơi ồn ào và có thể gây khó chịu và đáng sợ. Sự chấp nhận của bệnh nhân đối với khẩu trang là yếu tố quyết định sự thành công của NIV. Tình trạng tâm thần giảm sút có thể được coi là một chống chỉ định đối với NIV vì nguy cơ chọc hút. Chi phí và kinh nghiệm cần thiết để thực hiện NIV thường giới hạn việc bắt đầu thực hiện trong bối cảnh bệnh viện, với một số ngoại lệ. Mặc dù NIV có thể được sử dụng tại nhà hoặc tại cơ sở chăm sóc người già, nhưng nó yêu cầu điều dưỡng đầy đủ, liệu pháp hô hấp và hỗ trợ của bác sĩ lâm sàng [114]. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực tế khi bắt đầu”.)

Các phương pháp điều trị không chắc chắn có lợi ích

● Cần sa – Dữ liệu hạn chế là có sẵn liên quan đến việc sử dụng cần sa để điều trị giảm bớt chứng khó thở. Trong một thử nghiệm trên 16 người trưởng thành mắc COPD nâng cao, 35 mg cần sa xông hơi dạng hít không có tác động tích cực hoặc tiêu cực đến chức năng đường thở, khó thở khi gắng sức hoặc sức chịu đựng của bài tập so với giả dược [126].

● Opioid dạng khí dung – Dữ liệu không đủ để biện minh cho việc sử dụng bất kỳ opioid nào theo đường hít, mặc dù opioid dạng khí dung có khả năng hấp thu toàn thân hạn chế và có thể có ít tác dụng phụ hơn so với dùng đường toàn thân.

Các thụ thể opioid được tìm thấy ở trung tâm (trong các trung tâm kiểm soát hô hấp ở tủy sống) và ở ngoại vi (trong đường thở và nhu mô phổi [127]). Hầu hết các giả thuyết về tác dụng của opioid đối với chứng khó thở (bảng 7) tập trung vào các con đường trung tâm. Thuốc phiện dạng khí dung có thể hoạt động ngoại vi. Tuy nhiên, các thử nghiệm đã liên tục chứng minh sự thiếu tác dụng của nebumorphin dạng lỏng trong điều trị khó thở so với giả dược [89,97,128].

Công bố duy nhất so sánh trực tiếp morphin khí dung và morphin toàn thân để điều trị khó thở là quá nhỏ để đưa ra kết luận có ý nghĩa [129 ]. Một nghiên cứu về hydromorphone (khí dung hoặc toàn thân) so với giả dược, được cung cấp đủ năng lượng để phát hiện hiệu ứng “vừa-lớn”, không tìm thấy sự khác biệt giữa ba nhóm về điểm khó thở sau 1 phút điều trị [13]. Fentanyl khí dung, là chất ưa béo và do đó dễ hấp thu hơn morphin hoặc hydromorphone, vượt trội hơn giả dược để giảm khó thở ở bệnh nhân COPD trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ [131].

● Heli / oxy – Mật độ kết hợp heli / oxy thấp hơn (so với nitơ / oxy) thúc đẩy dòng chảy tầng và cho phép thông khí phế nang nhiều hơn ở một áp suất hít vào nhất định, do đó làm giảm công việc thở. Do đó, heli / oxy (HEO 2 , heliox) là một giải pháp thay thế có tiềm năng hấp dẫn cho những bệnh nhân khó thở do tắc nghẽn một phần đường thở, suy giảm khả năng tạo áp lực thở vào hoặc cả hai. (Xem “Sinh lý học và sử dụng heliox trong lâm sàng”.)

Các nghiên cứu về bệnh nhân ung thư phổi không giảm oxy máu, tập thể dục [132] hoặc>

● Promethazine – Trong khi các nghiên cứu nhỏ cho thấy vai trò tiềm năng của promethazine trong điều trị khó thở và khả năng chịu đựng khi gắng sức (ngoài nhãn), tác dụng nhóm của phenothiazine đối với chứng khó thở vẫn chưa được xác định [74,136,137].

KHUYẾN NGHỊ CỦA CÁC NHÓM CHUYÊN GIA

– Hướng dẫn điều trị chứng khó thở ở những bệnh nhân mắc bệnh đe dọa tính mạng cao có sẵn từ Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) (bảng 8 ) [69,7], American College of Chest Physicians (ACCP) [54,138], American College of Physicians (ACP) [53], Canadian Thoracic Society [71], National Composite Cancer Network (NCCN), và Cancer Care Ontario [ 72]. Tất cả đều khuyến nghị sử dụng opioid toàn thân để kiểm soát dược lý đối với chứng khó thở nặng.

Các hướng dẫn của ACCP, ACP và NCCN khuyến cáo sử dụng oxy bổ sung cho những bệnh nhân giảm oxy máu khi nghỉ ngơi hoặc trong khi hoạt động tối thiểu [53, 54]. Hướng dẫn của NCCN cũng ủng hộ việc sử dụng hỗ trợ thông khí tạm thời bằng thông khí không xâm lấn (NIV) nếu được chỉ định lâm sàng cho một tình trạng nghiêm trọng có thể hồi phục, trong khi hướng dẫn của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ERS) / ATS cho thấy NIV có thể là một thành phần thích hợp của chăm sóc giảm nhẹ để giảm khó thở và đôi khi để kéo dài sự sống trong thời gian ngắn [69,116].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết tới xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn hội: Khó thở” và “Liên kết hướng dẫn hội: Chăm sóc giảm nhẹ”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản ”Và“ Vượt ra ngoài kiến ​​thức cơ bản ”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Chăm sóc y tế trong giai đoạn nâng cao bệnh tật (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Chỉ thị trước (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Khó thở là một trải nghiệm chủ quan về tình trạng khó thở hoặc khó thở thường ảnh hưởng đến những bệnh nhân mắc các loại bệnh nặng đe dọa tính mạng. (Xem phần ‘Tỷ lệ phổ biến’ ở trên.)

● Mục tiêu của đánh giá chính thức về khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ là để hiểu cường độ, tình trạng khó thở và tác động chức năng của chứng khó thở; để chẩn đoán các yếu tố góp phần có thể đảo ngược được; và giám sátphản ứng với các biện pháp can thiệp. (Xem phần “Đánh giá triệu chứng” ở trên.)

● Các biện pháp can thiệp có thể có lợi cho tất cả bệnh nhân bao gồm các kỹ thuật thư giãn và hỗ trợ tâm lý xã hội, điều chỉnh mức độ hoạt động và sử dụng quạt để thổi hơi mát vào mặt. Các bước chung để cải thiện trải nghiệm khó thở được liệt kê trong bảng (bảng 4). (Xem phần ‘Các biện pháp chung cho tất cả bệnh nhân’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân giảm oxy máu khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức tối thiểu (độ bão hòa oxy xung nhịp ≤88%), một thử nghiệm điều trị bổ sung oxy là hợp lý. Oxy không được chứng minh là làm giảm khó thở ở bệnh nhân giảm oxy máu không giảm oxy máu. (Xem phần “Bệnh nhân giảm oxy máu” ở trên và “Bệnh nhân không giảm oxy máu” ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân đang được chăm sóc giảm nhẹ bị khó thở trầm trọng mặc dù các biện pháp chung đã nêu ở trên, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng toàn thân opioid (Lớp 1B). Các nghiên cứu đã không ghi nhận tỷ lệ tử vong quá mức liên quan đến việc sử dụng opioid cho chứng khó thở. Tuy nhiên, theo dõi cẩn thận và chuẩn độ liều cho từng cá nhân là rất quan trọng để tránh ức chế hô hấp và các tác dụng phụ khác. (Xem phần ‘Thuốc phiện’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân khó thở kèm theo lo lắng, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc benzodiazepine như một liệu pháp bổ trợ (Độ 2C). Benzodiazepine không phải là một phần của việc kiểm soát khó thở thường quy. (Xem phần ‘Kiểm soát lo âu’ ở trên.)

● Thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và thuốc lợi tiểu có thể giúp giảm khó thở trong một số cơ sở lâm sàng nhất định tùy thuộc vào tình trạng cơ bản. (Xem phần ‘Tối đa hóa điều trị bệnh lý có từ trước’ ở trên.)

● Việc sử dụng thông khí không xâm lấn (NIV) ở những bệnh nhân khó thở vào cuối đời vẫn còn nhiều tranh cãi vì nó thường yêu cầu bắt đầu trong bệnh viện và có thể kéo dài sự sống mà không nhất thiết phải cải thiện chất lượng cuộc sống. NIV có thể là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân cần liều an thần của opioid để kiểm soát chứng khó thở nhưng muốn tỉnh táo nhất có thể và cho những bệnh nhân sắp chết muốn ngăn chặn cái chết trong thời gian ngắn vì một mục tiêu cụ thể. Trước khi bắt đầu điều trị như vậy, cần thảo luận về các mục tiêu, khung thời gian đánh giá lại, tiêu chí tiếp tục và kế hoạch rút NIV cuối cùng. (Xem phần ‘Vai trò hạn chế đối với thông khí không xâm lấn’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân cuối đời bị khó thở nặng không thể thuyên giảm bằng các biện pháp tiêu chuẩn, sử dụng thuốc an thần giảm nhẹ tương xứng với việc giảm đau buồn, bao gồm cả liều điều chỉnh để đạt được trạng thái bất tỉnh nếu cần, là một chiến lược được chấp nhận. Các chỉ định cho thuốc an thần giảm nhẹ và việc thực hiện nó được thảo luận riêng. (Xem ‘Thuốc an thần giảm đau’ ở trên và “Tổng quan về cách quản lý các triệu chứng không đau thường gặp trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần “Thuốc an thần giảm nhẹ”.)

LỜI CẢM ƠN

– Chúng tôi rất đau buồn trước cái chết của Joshua Shadd, MD, CCFP, người đã qua đời vào ngày 21 tháng 12. UpToDate mong muốn ghi nhận công việc trước đây của Tiến sĩ Shadd với tư cách là tác giả cho chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here