Điều trị bệnh quỹ đạo của Graves (bệnh nhãn khoa)

0
35

GIỚI THIỆU

– Bệnh lý quỹ đạo Graves (bệnh nhãn khoa) là một bệnh tự miễn dịch của các mô sau hốc mắt. Đánh giá chủ đề này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về việc điều trị chứng rối loạn này; cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của nó được thảo luận riêng. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh quỹ đạo của Graves (bệnh nhãn khoa)”.)

LỊCH SỬ TỰ NHIÊN

– Lịch sử tự nhiên của bệnh quỹ đạo Graves có thể thay đổi và phải được xem xét trong bối cảnh của liệu pháp điều trị cường giáp đồng thời [1-3].

Ở một số bệnh nhân, bệnh lý quỹ đạo ít thay đổi trong nhiều năm. Ở những người khác, nó có thể xấu đi hoặc cải thiện hoặc, ở một số bệnh nhân, theo một quá trình đặc trưng bởi các đợt kịch phát và thuyên giảm. Những biến thể này đặc biệt khó đưa ra kết luận về hiệu quả điều trị. (Xem phần ‘Hiệu quả’ bên dưới.)

Một nghiên cứu, làm ví dụ, đã đánh giá 237 bệnh nhân bị cường giáp do Graves mới được chẩn đoán được điều trị bằng thionamides [1]. Tại thời điểm ban đầu, phần lớn (73,7%) bệnh nhân không có liên quan đến mắt, trong khi bệnh quỹ đạo từ nhẹ, trung bình đến nặng và đe dọa thị giác lần lượt có mặt ở 2, 5,8 và 0,3% bệnh nhân. Trong thời gian theo dõi 18 tháng, sự tiến triển thành bệnh lý quỹ đạo từ trung bình đến nặng xảy ra ở 2,6% bệnh nhân không có bệnh lý quỹ đạo lúc ban đầu và 2,4% bệnh nhân có hoạt động nhẹ lúc ban đầu. Ngược lại, 58 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh nhẹ lúc đầu thuyên giảm hoàn toàn.

CÁCH TIẾP CẬN ĐỂ ĐIỀU TRỊ

– Điều trị bệnh nhân mắc bệnh Graves bao gồm:

● Đảo ngược tình trạng cường giáp, nếu có

● Theo dõi và điều trị kịp thời tình trạng suy giáp, xảy ra do hậu quả của điều trị cường giáp

● Bỏ hút thuốc, nếu có

● Các biện pháp tại chỗ để giảm kích ứng bề mặt mắt

● Điều trị viêm và sưng tấy ở các mô quanh mắt

Bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo Graves nên được điều trị theo mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt của họ, hãy ghi nhớ lịch sử tự nhiên của nó. Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, không có tiến triển trong quá trình theo dõi và có thể được điều trị bằng các biện pháp tại chỗ đơn thuần [1-3] (xem phần ‘Các biện pháp tại chỗ’ bên dưới). Những bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo mức độ trung bình đến nặng thường yêu cầu liệu pháp điều hòa miễn dịch, và những bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo đe dọa thị giác thường yêu cầu phẫu thuật phục hồi chức năng. Tiền sử tự nhiên của bệnh rối loạn quỹ đạo là các biểu hiện viêm của rối loạn (kích ứng mắt và phù kết mạc và quanh mắt) có xu hướng giảm dần, trong khi rối loạn chức năng cơ mắt và cơ mắt ngoài vẫn tồn tại.

Chiến lược điều trị được nêu dưới đây phần lớn là phù hợp với hướng dẫn của Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ [4] và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu [5].

Đảo ngược cường giáp, nếu có – Tình trạng suy giáp nên được phục hồi ở tất cả bệnh nhân cường giáp. Phương pháp điều trị đối với bệnh cường giáp của Graves bao gồm cả việc cải thiện nhanh chóng các triệu chứng cường giáp bằng thuốc chẹn beta và các biện pháp nhằm mục đích giảm tổng hợp hormone tuyến giáp, điển hình là sử dụng thionamide hoặc phẫu thuật. (Xem phần “Cường giáp Graves ở người lớn không mang thai: Tổng quan về điều trị”, phần “Các lựa chọn điều trị”.)

● Giảm tổng hợp hormone tuyến giáp – Giảm tiết hormone tuyến giáp không cải thiện bệnh lý của bệnh quỹ đạo Graves , mặc dù nó không làm giảm co mí mắt và nhìn chằm chằm. Suy giáp, nếu nó phát triển trong quá trình điều trị cường giáp, có thể gây tích nước nhiều hơn và có thể có ảnh hưởng xấu đến bệnh lý quỹ đạo. Vì vậy, trong và sau quá trình điều trị cường giáp, người bệnh cần được theo dõi và điều trị kịp thời bệnh suy giáp. (Xem phần “Cường giáp Graves ở người lớn không mang thai: Tổng quan về điều trị”, phần “Theo dõi sau điều trị”.)

● Lựa chọn liệu pháp điều trị cường giáp ở bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo – Điều trị bằng Thionamid hoặc phẫu thuật cắt tuyến giáp dường như không có ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình bệnh lý quỹ đạo [6,7]. Điều trị bằng một trong những phương thức này thường được theo sau bởi sự giảm nồng độ kháng thể kháng thụ thể thyrotropin (TRAb) trong huyết thanh, cho thấy sự suy giảm khả năng tự miễn dịch. Tuy nhiên, liệu pháp phóng xạ có nhiều khả năng dẫn đến sự phát triển hoặc xấu đi của bệnh lý quỹ đạo hơn thionamit hoặc phẫu thuật [6,8-11], và nó có liên quan đếntức là sự gia tăng bền vững trong TRAb (hình 1) [12]. Do đó, bệnh quỹ đạo từ trung bình đến nặng hoặc đe dọa thị giác là chống chỉ định điều trị bằng thuốc phóng xạ. (Xem “Radioiodine trong điều trị cường giáp”, phần “Radioiodine và bệnh lý quỹ đạo”.)

• Dành cho bệnh nhân mắc bệnh quỹ đạo hoạt động và từ trung bình đến nặng hoặc đe dọa thị giác , thionamid hoặc phẫu thuật là những lựa chọn điều trị ưu tiên. Những bệnh nhân từ chối phẫu thuật và những người có chống chỉ định với thionamid có thể cần được điều trị bằng thuốc phóng xạ có bao phủ steroid. (Xem “Radioiodine trong điều trị cường giáp”, phần “Glucocorticoid ở bệnh nhân bệnh lý quỹ đạo”.)

• Bệnh nhân bị bệnh lý quỹ đạo nhẹ, hoạt động vẫn có thể là ứng viên cho thionamide, radioiodine, hoặc phẫu thuật. Nếu chọn radioiodine, glucocorticoid nên được dùng đồng thời cho những người có các yếu tố nguy cơ tiến triển (hút thuốc hoặc nồng độ triiodothyronine trong huyết thanh ban đầu cao [T3; ví dụ:> 325 ng / dL (5 nmol / L)] hoặc TRAbs) để ngăn ngừa tình trạng xấu đi của quỹ đạo (bảng 1). (Xem “Radioiodine trong điều trị cường giáp”, phần “Glucocorticoid ở bệnh nhân bệnh lý quỹ đạo”.)

Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, cắt toàn bộ tuyến giáp là thủ tục được lựa chọn. Cắt toàn bộ tuyến giáp giúp loại bỏ nhiều kháng nguyên tuyến giáp hơn so với cắt tuyến giáp tổng cộng, dẫn đến giảm dần các kháng thể đối với tất cả các kháng nguyên chính của tuyến giáp và đặc biệt là đối với thụ thể thyrotropin (hình 1) [12,13]. Trong một nghiên cứu, cắt toàn bộ tuyến giáp có liên quan đến sự tiến triển của bệnh proptôit sau mổ ít hơn so với cắt tuyến giáp tổng cộng [14]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác, những bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn phần so với tổng số phụ khi so sánh sau ba năm được phát hiện có sự cải thiện tương tự về bệnh quỹ đạo (và biến chứng phẫu thuật cao hơn ở nhóm cắt toàn bộ tuyến giáp) [15]. (Xem “Xử trí bằng phẫu thuật đối với bệnh cường giáp”, phần “Mức độ cắt bỏ”.)

Lợi ích tiềm năng của việc loại bỏ tất cả các kháng nguyên tuyến giáp được đánh giá trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên về phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp sau đó chất phóng xạ. Trong một nghiên cứu nhỏ trên những bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo mức độ nhẹ đến trung bình, việc cắt gần toàn bộ tuyến giáp sau đó bằng thuốc phóng xạ có liên quan đến bệnh quỹ đạo ít hoạt động hơn so với cắt gần toàn bộ tuyến giáp đơn thuần; cả hai nhóm đều được tiêm tĩnh mạch (IV) steroid [16]. Trong một nghiên cứu kéo dài một năm về phẫu thuật cắt tuyến giáp đơn thuần so với phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, tiếp theo là cắt bỏ các tàn tích của phẫu thuật bằng radioiodine bằng cách sử dụng thyrotropin tái tổ hợp của người (rhTSH), 75% bệnh nhân được sử dụng radioiodine sau khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp bị bệnh mắt không hoạt động so với 3% bệnh nhân chỉ cắt bỏ tuyến giáp [17].

Cai thuốc lá

– Tất cả bệnh nhân nên ngừng hút thuốc vì hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ mắc bệnh quỹ đạo Graves có triệu chứng, làm tăng nguy cơ bệnh lý quỹ đạo trở nên tồi tệ hơn sau khi dùng thuốc phóng xạ [11], và cũng khiến bệnh nhân khó điều trị hơn với liệu pháp chống viêm [18]. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh quỹ đạo của Graves (bệnh nhãn khoa)”, phần “Hút thuốc”.)

Các biện pháp tại chỗ

– Tất cả bệnh nhân nên được tư vấn về các biện pháp tại chỗ để cải thiện các triệu chứng. Các biện pháp tại chỗ bao gồm che mắt, nhỏ nước mắt nhân tạo (nhỏ mắt nước muối) và kê cao đầu giường vào ban đêm. Chứng sợ ám ảnh và nhạy cảm với gió hoặc không khí lạnh thường được giảm bớt khi sử dụng kính đen và nhỏ nước mắt nhân tạo cứ sau hai đến ba giờ vào ban ngày và dùng chất bôi trơn, chẳng hạn như giọt methylcellulose 1% và / hoặc thạch petrolatum, vào ban đêm. Vá mắt hoặc làm lăng kính cũng là các biện pháp tạm thời hữu ích để điều trị chứng nhìn đôi trong khi chờ cơ mắt ổn định trước khi phẫu thuật lác.

Điều trị bổ sung tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh lý quỹ đạo

– Nên điều trị bổ sung bệnh lý mắt do Graves được điều chỉnh tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt [19].

Các triệu chứng nhẹ

– Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ (hóa chất nhẹ, sưng mí mắt từ nhẹ đến trung bình, phù nề < 3 mm trên giới hạn trên của bình thường đối với chủng tộc, nhìn đôi không liên tục hoặc không liên tục, giác mạc tiếp xúc với chất bôi trơn), các biện pháp tại chỗ thường giúp giảm đủ các triệu chứng về mắt và không cần điều trị thêm. (Xem 'Các biện pháp tại chỗ' ở trên.)

Một số nghiên cứu cho thấy rằng selen (1 mcg hai lần mỗi ngày) trong sáu tháng có thể cải thiện tình trạng sưng tấy mô mềm và các biện pháp nâng cao chất lượng cuộc sống (xem ‘Selen’ bên dưới) . Dựa trêndựa trên kết quả của một thử nghiệm lớn, tiềm năng, đa trung tâm, Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu khuyến nghị một đợt điều trị selen kéo dài sáu tháng cho những bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo nhẹ trong thời gian tương đối ngắn [5]. Vì các trung tâm tham gia thử nghiệm selen được đặt tại các khu vực thiếu hụt selen tương đối, nên không biết liệu các kết quả tương tự có được tìm thấy ở các vùng giàu selen hay không (ví dụ như hầu hết Hoa Kỳ). Cho đến nay, không có tác dụng phụ của việc điều trị bằng selen trong bất kỳ nghiên cứu nào về bệnh quỹ đạo của Graves, nhưng việc sử dụng selen có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường týp 2 (xem “Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh đái tháo đường týp 2”, phần trên ‘ Selen ‘). Một số tác giả và biên tập viên của UpToDate đề xuất một thử nghiệm sáu tháng đối với selen ở những bệnh nhân bị bệnh lý quỹ đạo nhẹ, trong khi những người khác sẽ không đề xuất selen cho những bệnh nhân sống ở những khu vực có nhiều selen, chẳng hạn như Hoa Kỳ.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), bao gồm cả chất ức chế cyclooxygenase 2 (COX-2), cũng có thể hữu ích ở một số bệnh nhân có các triệu chứng kích ứng mắt nhẹ, mặc dù không có thử nghiệm lâm sàng nào hỗ trợ việc sử dụng chúng.

Trung bình đến nặng hoặc các triệu chứng tiến triển

● Glucocorticoid – Đối với những bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo từ trung bình đến nặng, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng glucocorticoid [2]. Chúng có thể được dùng bằng đường uống hoặc IV, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng trung bình (mắt bị viêm và ngày càng nhìn xa hoặc tăng độ cận thị [≥3 mm trên giới hạn trên của bình thường đối với chủng tộc], kích ứng giác mạc nhẹ), dùng thử đường uống (prednisone, 3 mg / ngày trong bốn tuần) hoặc IV ( methylprednisolone, 5 mg mỗi tuần một lần trong tuần 1 đến 6, sau đó 25 mg mỗi tuần một lần trong tuần 7 đến 12 với liều tích lũy 4,5 đến 5 g trong 12 tuần) nên bắt đầu điều trị glucocorticoid. Nếu liều uống ban đầu không hiệu quả, có thể phải dùng liều cao hơn và chuyển sang đường tiêm tĩnh mạch. Đối với các trường hợp nặng hơn hoặc đang tiến triển, liệu pháp IV ban đầu là thích hợp [21,22].

Hiệp hội tuyến giáp Châu Âu khuyến nghị điều trị ban đầu bằng glucocorticoid IV (methylprednisolone, liều lượng như trên) cho bệnh quỹ đạo hoạt động từ trung bình đến nặng, trích dẫn một số nghiên cứu cho thấy nó có hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn so với liệu pháp uống [5] (xem ‘Glucocorticoids’ bên dưới). Các thử nghiệm tương tự đã không được thực hiện ở Hoa Kỳ, nơi bắt đầu bằng glucocorticoid đường uống vẫn là phương pháp điều trị đầu tay phổ biến nhất.

● Chống chỉ định, không dung nạp hoặc không đáp ứng với glucocorticoid. – Nếu liệu pháp glucocorticoid liều cao bị chống chỉ định, không thể dung nạp được (ví dụ, rối loạn tâm thần do steroid, bệnh tiểu đường được kiểm soát kém), hoặc không hiệu quả, các lựa chọn bao gồm các liệu pháp y tế khác, bức xạ quỹ đạo bên ngoài, hoặc phẫu thuật giải nén quỹ đạo. (Xem “Các liệu pháp y tế” bên dưới và “Bức xạ quỹ đạo bên ngoài” bên dưới và “Phẫu thuật giải nén quỹ đạo” bên dưới.)

Việc lựa chọn liệu pháp nên được cá nhân hóa dựa trên việc ra quyết định chung , chuyên môn khu vực, tính sẵn có của các liệu pháp và chi phí. Có rất ít thử nghiệm so sánh trực tiếp để hướng dẫn việc lựa chọn các liệu pháp thứ cấp. Nếu không có phản ứng ban đầu với vài liều glucocorticoid đầu tiên và>

Bệnh đe dọa thị giác

– Bệnh quỹ đạo của Graves đe dọa thị giác có thể xảy ra trong 3 đến 5 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh Graves [28]. Đe dọa mất thị lực, thường xảy ra trước khi mất thị lực màu, là một trường hợp cấp cứu y tế. Những bệnh nhân như vậy nên được điều trị glucocorticoid ngay lập tức, tốt nhất là tiêm tĩnh mạch (dexamethasone, 4 mg IV), và nên nhập viện để có thể phẫu thuật giải nén quỹ đạo khẩn cấp.

Quan sát chặt chẽ và phối hợp tác dụng của liệu pháp y tế và tiến trình của căn bệnh này là cần thiết để xác định xem có cần phải tiếp cận phẫu thuật để điều trị ở bệnh nhân mất thị lực hay không. Phẫu thuật cắt bỏ hầu như luôn ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và bảo tồn thị lực nếu được thực hiện kịp thời và có chuyên môn. (Xem ‘Phẫu thuật giải nén quỹ đạo’ bên dưới.)

HIỆU QUẢ

Các liệu pháp y tế

Selenium

– Selenium có thể cải thiện các triệu chứng ở bệnh nhân bị bệnh Graves nhẹ, đặc biệt là những bệnh nhân sống ở những vùng tương đối thiếu selen. Một thử nghiệm so sánh selen (1 mcg hai lần mỗi ngày), pentoxifylline (6 mg hai lần mỗi ngày), hoặc giả dược ở 159 bệnh nhân từ một khu vực mà semức lenium giảm nhẹ [29]. Những bệnh nhân này có ít nhất một dấu hiệu của bệnh lý quỹ đạo nhẹ (hóa chất, sưng mí mắt từ nhẹ đến trung bình, lồi mắt ≤22 mm) và thời gian mắc bệnh <18 tháng. Tất cả bệnh nhân đều bị viêm tuyến giáp trong khi dùng thionamid hoặc ít phổ biến hơn sau khi cắt bỏ tuyến giáp hoặc điều trị bằng thuốc phóng xạ. Sau sáu tháng điều trị, khẩu độ mí mắt (37 so với 12%) và các dấu hiệu mô mềm (43 so với 32%) được cải thiện đáng kể ở những bệnh nhân dùng selen so với giả dược. So với giả dược, selen cũng cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống (cả chức năng thị giác và điểm số ngoại hình), được đánh giá bởi Bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống của Graves 'Orbitopathy (GO-QOL). Đánh giá lúc 12 tháng đã xác nhận những phát hiện sau 6 tháng. Cả giả dược và pentoxifylline đều không cải thiện các biện pháp cải thiện chất lượng cuộc sống.

Mặc dù không có tác dụng phụ của việc điều trị bằng selen trong bất kỳ nghiên cứu về bệnh quỹ đạo nào được báo cáo cho đến nay, nhưng không chắc liệu selen có mang lại lợi ích cho những người bị Graves nhẹ hay không. bệnh lý quỹ đạo đến từ các vùng giàu selen (ví dụ, hầu hết Hoa Kỳ). Bổ sung selen trong thời gian dài (2 mcg mỗi ngày) có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường týp 2. (Xem “Các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường loại 2”, phần “Selen”.)

Selen là một khoáng chất vi lượng có vai trò trong nhiều chức năng sinh học. Hơn 3 selenoprotein đã được xác định, trong đó được biết đến nhiều nhất là bốn dạng glutathione peroxidase, rất quan trọng trong việc chống oxy hóa, và iodothyronine deiodinase 2 (ba dạng), đóng vai trò như một chất xúc tác để sản xuất hormone tuyến giáp. (Xem “Tổng quan về các nguyên tố vi lượng trong chế độ ăn uống”, phần “Selen”.)

Bổ sung selen cũng có thể làm giảm hoạt động viêm ở bệnh nhân viêm tuyến giáp tự miễn, bằng chứng là mức kháng thể tuyến giáp giảm và cũng có thể giảm nguy cơ viêm tuyến giáp sau sinh ở phụ nữ dương tính với kháng thể peroxidase tuyến giáp (TPO). (Xem “Viêm tuyến giáp sau sinh”, phần “Phòng ngừa”.)

Glucocorticoid

– Glucocorticoid vẫn là trụ cột của liệu pháp điều hòa miễn dịch đối với bệnh quỹ đạo Graves từ trung bình đến nặng [2,3 , 31]. Mặc dù bệnh lý quỹ đạo tồi tệ hơn có thể đáp ứng thuận lợi và nhanh chóng với liệu pháp prednisone đường uống thông qua các tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch, liệu pháp xung glucocorticoid tiêm tĩnh mạch (IV) đã được sử dụng rộng rãi cho bệnh lý quỹ đạo nặng hơn và có ưu điểm là ít tác dụng phụ hơn so với liều cao prednisone đường uống [32 , 33]. Tuy nhiên, liều IV rất cao (liều tích lũy lớn hơn 8 g) đã được cho là gây suy gan và cần phải tránh [21].

Trong các tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm so sánh các phương pháp điều trị Graves ‘ bệnh lý quỹ đạo, glucocorticoid xung IV có hiệu quả hơn đường uống trong việc giảm triệu chứng (tỷ lệ đáp ứng tổng thể 82 so với 53%) [22,32]. Ưu điểm chủ yếu là do sự cải thiện ở những bệnh nhân bị bệnh lý quỹ đạo nặng hơn [22].

Ví dụ, trong một thử nghiệm trên 7 bệnh nhân bệnh lý tuyến giáp nặng chưa được điều trị, được chỉ định ngẫu nhiên để nhận methylprednisolone IV mỗi tuần một lần ( .5 g, sau đó .25 g, hàng tuần trong sáu tuần mỗi lần) hoặc một liều cao prednisone đường uống (1 mg mỗi ngày, giảm dần 1 mg mỗi tuần), các kết quả sau đã được thấy [34]:

● Sau ba tháng, 27 trong số 35 bệnh nhân (77 phần trăm) ở nhóm IV có đáp ứng điều trị so với 18 trên 35 (51 phần trăm) ở nhóm uống.

● Sự cải thiện so với ban đầu về thị lực, khả năng hóa học và chất lượng cuộc sống cao hơn ở nhóm IV.

● Điều trị bổ sung ít được yêu cầu hơn ở nhóm IV.

● Các tác dụng ngoại ý ít xảy ra hơn với glucocorticoid đường tĩnh mạch.

Một số bác sĩ bắt đầu điều trị với liều cao prednisone đường uống, chẳng hạn như 8 đến 1 mg / ngày. Tuy nhiên, liều 3 đến 4 mg / ngày dường như có hiệu quả đối với bệnh lý quỹ đạo trung bình và có ít tác dụng phụ hơn. Sự cải thiện thường xảy ra trong vòng bốn tuần. Khoảng một nửa số bệnh nhân đáp ứng tốt với prednisone vào cuối sáu tháng; những bệnh nhân ít sưng cơ hơn có nhiều khả năng đáp ứng hơn [35]. Tuy nhiên, do có nhiều tác dụng phụ khi điều trị bằng prednisone liều cao kéo dài, nên cân nhắc các phương pháp tiếp cận khác nếu bệnh nhân không đáp ứng trong vòng bốn đến sáu tuần. Nếu đáp ứng tốt xảy ra, nên giảm liều hàng ngày xuống liều thấp nhất để duy trì sự cải thiện.

Bệnh nhân, bệnh mắt nặng hơn khi giảm liều prednisone. Những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn cũng yêu cầu đánh giá bộ xương để xác định những người có nguy cơ cao bị gãy xương sẽ được hưởng lợi từ can thiệp. Chủ đề này được xem xét riêng biệt. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá loãng xương do glucocorticoid”, phần ‘Đánh giá’ và “Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid”.)

Teprotumumab

– Teprotumumab ( một yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 chất ức chế thụ thể [IGF-1]) đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trị bệnh quỹ đạo của Graves vào năm 22, dựa trên những phát hiện từ hai thử nghiệm kéo dài 24 tuần so sánh teprotumumab với giả dược ở 171 bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo hoạt động, trung bình đến nặng [23-25]. Trong mỗi thử nghiệm, một tỷ lệ lớn hơn bệnh nhân trong nhóm teprotumumab bị giảm điểm số hoạt động lâm sàng và mức độ proptosis (tương ứng là 69 so với 2% với giả dược và 78 so với 7% với giả dược). Độ bền của hiệu quả cần được xác nhận với các nghiên cứu theo dõi lâu dài. Các triệu chứng về mắt ở những bệnh nhân trong cuộc thử nghiệm phải bắt đầu trong vòng 9 tháng kể từ khi bắt đầu thử nghiệm, và không rõ liệu thuốc có hiệu quả ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu hơn hay không. Ngoài ra, không có sự so sánh về hiệu quả của glucocorticoid, liệu pháp tiêu chuẩn cho bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo mức độ trung bình đến nặng. Chi phí cũng có thể đóng một vai trò trong việc đưa ra quyết định lâm sàng và giá của loại thuốc này vẫn chưa được quyết định.

Teprotumumab được sử dụng ba tuần một lần dưới dạng truyền tĩnh mạch (liều ban đầu 1 mg / kg, sau đó 2 mg / kg) cho tổng số tám lần truyền [25]. Buồn nôn (17 so với 9 phần trăm), tiêu chảy (12 so với 8 phần trăm), co thắt cơ (25 so với 7 phần trăm), và tăng đường huyết (1 so với 1 phần trăm) được báo cáo thường xuyên hơn ở nhóm teprotumumab. Các phản ứng có hại khác xảy ra phổ biến hơn với teprotumumab bao gồm mệt mỏi, suy giảm thính lực, rối loạn nhịp tim, nhức đầu và khô da. Teprotumumab được chống chỉ định trong khi mang thai [36].

Mycophenolate mofetil

– Mycophenolate mofetil đang được nghiên cứu để điều trị bệnh quỹ đạo của Graves, một mình hoặc kết hợp với glucocorticoid [26,37 ].

Trong một thử nghiệm so sánh mycophenolate mofetil (5 mg hai lần một ngày trong 24 tuần) với glucocorticoid (0,5 g IV mỗi ngày trong ba ngày [hai tuần liên tiếp], tiếp theo là 6 mg uống mỗi ngày trong tám tuần và sau đó giảm dần) ở 174 bệnh nhân Trung Quốc bị bệnh quỹ đạo Graves hoạt động, từ trung bình đến nặng, phản ứng tổng thể ở tuần thứ 24 tốt hơn với mycophenolate (91,3 so với 67,9 phần trăm) [26].

Mycophenolate là một ức chế miễn dịch mạnh với tác dụng phụ tương đối nhẹ, được sử dụng rộng rãi sau khi cấy ghép [37,38]. Nó là một chất ức chế mạnh, chọn lọc, không cạnh tranh và có thể đảo ngược của inosine-5′-monophosphate dehydrogenase [38]. Bằng cách làm cạn kiệt các nucleotide guanosine và deoxyguanosine trong tế bào lympho T và B, nó ức chế sự tăng sinh của chúng và làm giảm sản xuất immunoglobulin. Thuốc này cũng ngăn chặn sự trưởng thành của tế bào đuôi gai, làm giảm khả năng trình diện kháng nguyên của nó đối với tế bào lympho T.

Tocilizumab

– Tocilizumab nhắm mục tiêu interleukin (IL) -6 và đã được sử dụng ở những bệnh nhân bị thấp khớp viêm khớp và đã được nghiên cứu để điều trị bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo Graves không cải thiện bằng glucocorticoid [27]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 32 bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo Graves được chỉ định ngẫu nhiên tocilizumab (8 mg / kg) hoặc giả dược tiêm tĩnh mạch vào 4, 8 và 12 tuần. Điều trị bằng tocilizumab có liên quan đến sự cải thiện nhiều hơn về điểm số hoạt động lâm sàng sau 16 tuần (93,3 so với 58,8% với giả dược) và cải thiện điểm nhãn khoa tổng hợp sau 16 tuần (73,3 so với 29,4%), nhưng không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm ở 4 tuần.

Rituximab

– Trong các nghiên cứu quan sát, rituximab, một kháng thể đơn dòng kháng tế bào B, đã được báo cáo là có hiệu quả như glucocorticoid mà không có tác dụng phụ liên quan đến glucocorticoid [39-42 ]. Hai thử nghiệm tiền cứu đánh giá liệu pháp rituximab cho bệnh lý quỹ đạo cho thấy kết quả trái ngược nhau, mặc dù các bệnh nhân khác nhau về mức độ nghiêm trọng của bệnh và thời gian trong các nghiên cứu này [43,44]. Việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị bằng rituximab là rất quan trọng, vì những bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo Graves mới khởi phát nặng có thể là những người được hưởng lợi nhiều nhất from cách tiếp cận này. Thử nghiệm cho thấy hiệu quả của rituximab điều trị bệnh sớm hơn trong quá trình phát triển của nó và bao gồm những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng hơn, trong khi thử nghiệm tiêu cực nghiên cứu những bệnh nhân có các dấu hiệu nhẹ hơn trong quá trình mắc bệnh của họ. Cả hai nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ cao các tác dụng ngoại ý từ rituximab, bao gồm bệnh thần kinh thị giác mới và các phản ứng tiêm truyền.

Rituximab gây giảm nồng độ kháng thể thụ thể thyrotropin (TRAb) [45] và làm suy giảm tế bào B trong ổ sau mô, không chỉ ngoại vi [46]. Mặc dù liều cao của kháng thể này có thể liên quan đến các tác dụng phụ nghiêm trọng do ức chế miễn dịch sâu sắc xảy ra sau đó, nhưng liều thấp hơn (hai lần truyền mỗi lần 1 g) có thể có hiệu quả trong bệnh quỹ đạo của Graves và cho phép tránh ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, lợi ích điều trị của rituximab vẫn không chắc chắn mặc dù tác dụng có vẻ hợp lý của kháng thể.

Các liệu pháp y tế không hiệu quả

● Các chất tương tự Somatostatin – Các chất tương tự Somatostatin có không có vai trò gì trong điều trị thông thường bệnh quỹ đạo của Graves. Chúng đã được khám phá như một liệu pháp tiềm năng cho bệnh quỹ đạo của Graves dựa trên những quan sát rằng các nguyên bào sợi quỹ đạo có các thụ thể somatostatin và hoạt động của bệnh lý quỹ đạo tương quan với hoạt động trên xạ hình octreotide. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược về chế phẩm octreotide tác dụng kéo dài đã báo cáo sự cải thiện về điểm số hoạt động lâm sàng và chiều rộng khe nứt nắp trung bình với octreotide so với giả dược [47]. Ngược lại, hai thử nghiệm tương tự khác báo cáo lợi ích hạn chế với octreotide [48,49]. Trong một phân tích tổng hợp của bốn thử nghiệm, các chất tương tự somatostatin dẫn đến điểm hoạt động lâm sàng thấp hơn một chút so với giả dược nhưng không có lợi thế đối với các kết cục quan trọng khác (nhìn đôi, tật lồi mắt, khẩu độ nắp) [22].

● Thuốc lợi tiểu – Theo kinh nghiệm của chúng tôi, thuốc lợi tiểu không hữu ích nhưng vẫn tiếp tục được kê đơn rộng rãi cho tình trạng này.

Bức xạ quỹ đạo bên ngoài

– Bức xạ bên ngoài đã được sử dụng thường xuyên hơn ở châu Âu so với ở Hoa Kỳ, có thể do tác dụng phụ lên võng mạc được thấy sớm khi nó được giới thiệu, cũng như các tác dụng có lợi lâu dài đáng ngờ từ phương thức này. Hơn nữa, sự sẵn có của các phương pháp trị liệu thứ cấp thay thế đã làm cho phương pháp này trở nên ít hữu ích hơn. Đôi khi nó vẫn được sử dụng cho những bệnh nhân bị bệnh mắt từ trung bình đến nặng mà glucocorticoid IV bị chống chỉ định, không thể dung nạp hoặc không hiệu quả.

Về lý thuyết, xạ trị tiêu diệt tế bào T sau ổ mắt. Liều thông thường để điều trị vùng sau ổ mắt là 2 rads (2 Gy), dùng 1 liều 2 rads (2 Gy) trong hai tuần. Tuy nhiên, giá trị của bức xạ quỹ đạo một mình vẫn còn gây tranh cãi. Trong hai thử nghiệm, nó hiệu quả hơn liệu pháp glucocorticoid [33,5]; tuy nhiên, hai thử nghiệm bổ sung so sánh bức xạ quỹ đạo với chiếu xạ giả không tìm thấy lợi ích nào [51,52], và trong một phân tích tổng hợp của ba thử nghiệm, bức xạ quỹ đạo không tốt hơn bức xạ giả để cải thiện điểm số hoạt động lâm sàng nhưng tốt hơn cho nhìn đôi [ 22].

Ngược lại, các thử nghiệm về xạ trị kết hợp và liệu pháp glucocorticoid đã gợi ý rằng sự kết hợp có thể hiệu quả hơn so với đơn lẻ [22,53,54]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 82 bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo Graves được điều trị bằng glucocorticoid liều cao qua đường tĩnh mạch hoặc đường uống (kết hợp với bức xạ quỹ đạo), đường truyền IV có hiệu quả hơn, dung nạp tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn [55]. Do đó, nếu sử dụng liệu pháp kết hợp, glucocorticoid IV có thể được ưu tiên hơn.

Vẫn chưa rõ liệu bức xạ quỹ đạo có mang lại lợi ích lâu dài hay không. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, xạ trị có hiệu quả trong việc cải thiện vận động cơ mắt và giảm mức độ nghiêm trọng của chứng nhìn đôi, nhưng nó không ngăn ngừa bệnh lý quỹ đạo trở nên tồi tệ hơn [56]. Trong cùng một thử nghiệm, xạ trị quỹ đạo không cải thiện chất lượng cuộc sống hoặc chi phí quản lý [56]. Mặc dù bức xạ quỹ đạo cải thiện đáng kể nhìn đôi so với chiếu xạ giả trong một thử nghiệm, hầu hết các bệnh nhân được chiếu xạ vẫn yêu cầu phẫu thuật lác để điều chỉnh rối loạn chức năng cơ ngoại nhãn. Ngoài ra, chiếu xạ qua quỹ đạo đã được báo cáo là có tác dụng phụ nghiêm trọng, lâu dài khi sử dụng một mình. Các tác dụng phụ tiềm ẩn được báo cáo ở 24 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 11 năm bao gồm đục thủy tinh thể ở 18% được điều trị bằng đơn vị coban và 8% được điều trị bằng máy gia tốc tuyến tính (so với dân số chung, tỷ lệtăng không đáng kể ở bệnh nhân dưới 6 tuổi) và bệnh lý võng mạc nhẹ ở 14 phần trăm bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp [57]. Mù thoáng qua cũng có thể xảy ra do tổn thương dây thần kinh thị giác [58].

Phẫu thuật giải áp quỹ đạo

– Chỉ định phẫu thuật giải áp quỹ đạo bao gồm [59]:

● Bệnh thần kinh thị giác do các cơ ngoại nhãn phì đại không đáp ứng với corticosteroid liều cao

● Viêm quỹ đạo nghiêm trọng

● Quá mức proptosis dẫn đến viêm giác mạc do tiếp xúc, loét giác mạc hoặc khiếm khuyết về thẩm mỹ

● Giảm đau

● Bệnh quỹ đạo tiến triển không đáp ứng với các biện pháp khác

Quỹ đạo có thể được giải nén bằng cách dỡ bỏ tường bên, mái hoặc tường giữa và sàn [6,61]. Kinh nghiệm của chúng tôi là với quy trình cuối cùng, được gọi là giải nén xuyên qua, trong đó bác sĩ phẫu thuật loại bỏ sàn và thành trung gian của quỹ đạo để cho phép giải nén (hình 2). Ngoài ra, nó không để lại sẹo trên mặt và tránh được phẫu thuật cắt sọ.

Thường có thể đạt được một kết quả xuất sắc, đó là giảm đáng kể chứng proptosis và phù nề. Tuy nhiên, chứng nhìn đôi thường không cải thiện và có thể trở nên trầm trọng hơn, vì vậy sau này hầu như luôn cần phải phẫu thuật cơ mắt.

Trong một loạt 78 bệnh nhân bị giảm áp nội tạng hoặc nội tạng [62]:

● Chứng lồi mắt giảm 4,4 đến 4,7 mm (mắt trái và mắt phải)

● Thị lực cải thiện từ 44 đến 55 phần trăm và xấu đi từ 18 đến 2 phần trăm

● Chứng cận thị vẫn tồn tại 5% nhưng đã được cải thiện 54%

Thời điểm phẫu thuật

– Kết quả lâm sàng có vẻ tốt hơn nếu phẫu thuật giải áp được thực hiện sau thay vì trước khi dùng glucocorticoid liệu pháp điều trị và tốt nhất là dự phòng khi bệnh đã khỏi. Điều này đã được minh họa trong một thử nghiệm nhỏ với 15 bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên vào liệu pháp ban đầu với methylprednisolone IV hoặc giải nén quỹ đạo [63]. Trong nhóm bệnh nhân ban đầu được phẫu thuật, 83% sau đó yêu cầu methylprednisolone và một số cũng yêu cầu chiếu xạ quỹ đạo, trong khi 56% bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng methylprednisolone yêu cầu phẫu thuật hoặc chiếu xạ quỹ đạo.

Khác phẫu thuật

– Phẫu thuật giải nén chất béo, loại bỏ mô mỡ sau hốc mắt, đã được thực hiện trong nhiều năm và có thể tạo ra sự chỉnh sửa về mặt thẩm mỹ ở những bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo Graves trung bình và bệnh proptosis đáng kể [64]. Chèn ép hai bên, hai bên cũng có thể được thực hiện để giảm thiểu hoặc ngăn ngừa tổn thương giác mạc ở những bệnh nhân mắc chứng lồi mắt nặng và không thể nhắm mắt. Phẫu thuật rút cơ Muller và người nâng sẽ khắc phục tình trạng co rút nắp trên. Tuy nhiên, phẫu thuật giải nén thích hợp hơn cho cả hai vấn đề này vì nó hiệu quả hơn cả về mặt chức năng và thẩm mỹ. Đôi khi bệnh nhân yêu cầu phẫu thuật thẩm mỹ để điều chỉnh chứng phù nề quanh hốc mắt rõ rệt, trong khi nhiều người khác chọn phẫu thuật thẩm mỹ để điều chỉnh chứng phù nề tương đối nhẹ. Đối với những bệnh nhân cần cả phẫu thuật lác và giải áp quỹ đạo, việc giải nén nên được thực hiện trước, sau đó là phẫu thuật lác.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết tới xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số lựa chọn các quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Các liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Cường giáp”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Bệnh nhân mắc bệnh quỹ đạo Graves nên được điều trị tùy theo mức độ nghiêm trọng của họ. bệnh mắt, hãy nhớ rằng hầu hết bệnh nhân mắc bệnh nhẹ và không có tiến triển trong quá trình theo dõi. Việc điều trị bệnh nhân bị bệnh Graves bao gồm đảo ngược tình trạng cường giáp (nếu có), ngừng hút thuốc, các biện pháp tại chỗ để giảm kích ứng bề mặt mắt và giảm viêm ở các mô quanh mắt. (Xem phần ‘Phương pháp điều trị’ ở trên.)

● Bệnh nhân cường giáp cần được phục hồi. Bệnh quỹ đạo của Graves có thể xấu đi hoặc trở nên rõ ràng hơn sau khi điều trị cường giáp, tùy thuộc vào phương pháp điều trị. Cắt tuyến giáp và thionamit dường như không có ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình bệnh lý quỹ đạo. Tuy nhiên, liệu pháp phóng xạ có thể gây ra sự phát triển hoặc làm xấu đi bệnh quỹ đạo của Graves thường xuyên hơn so với phẫu thuật hoặc thionamit. (Xem phần ‘Đảo ngược của cường giáp, nếu có’ ở trên và “Radioiodine trong điều trịcủa cường giáp “, phần” Radioiodine và bệnh lý quỹ đạo “.)

● Bệnh nhân mắc bệnh lý quỹ đạo nhẹ, hoạt động là ứng cử viên cho thionamide, radioiodine hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên, mức độ vừa phải bệnh quỹ đạo nặng hoặc đe dọa thị giác là chống chỉ định điều trị bằng thuốc phóng xạ. Đối với bệnh nhân mắc bệnh quỹ đạo hoạt động và từ trung bình đến nặng hoặc đe dọa thị giác, thionamid hoặc phẫu thuật là những lựa chọn điều trị ưu tiên. (Xem phần ‘Đảo ngược của cường giáp, nếu có’ ở trên và “Cường giáp Graves ở người lớn không mang thai: Tổng quan về điều trị”, phần “Lựa chọn liệu pháp” và “Radioiodine trong điều trị cường giáp”, phần “Glucocorticoid ở bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo”.)

● Tất cả bệnh nhân nên ngừng hút thuốc vì hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ bệnh quỹ đạo Graves có triệu chứng, làm tăng nguy cơ bệnh lý quỹ đạo tồi tệ hơn sau khi dùng thuốc phóng xạ và làm giảm hiệu quả của liệu pháp glucocorticoid. (Xem phần ‘Cai thuốc lá’ ở trên và “Cl các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh lý quỹ đạo (bệnh nhãn khoa) “, phần” Hút thuốc “.)

● Tất cả bệnh nhân nên được tư vấn về các biện pháp tại chỗ để cải thiện các triệu chứng. Các biện pháp tại chỗ bao gồm che mắt, nước mắt nhân tạo (thuốc nhỏ mắt nước muối), kê cao đầu giường vào ban đêm và vá mắt hoặc dùng lăng kính để điều trị chứng nhìn đôi. Chứng sợ ám ảnh và nhạy cảm với gió hoặc không khí lạnh thường được giảm bớt khi sử dụng kính đen và nhỏ nước mắt nhân tạo cứ sau hai đến ba giờ vào ban ngày và bôi chất nhờn, chẳng hạn như giọt methylcellulose 1%, vào ban đêm. (Xem phần ‘Các biện pháp tại chỗ’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị bệnh quặm mắt nhẹ, các biện pháp tại chỗ thường có hiệu quả để giảm các triệu chứng về mắt và không cần điều trị thêm. Selenium có thể cải thiện tình trạng sưng tấy mô mềm ở một số bệnh nhân được chọn. Một số tác giả và biên tập viên của UpToDate đề xuất một thử nghiệm kéo dài sáu tháng đối với selen ở những bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo nhẹ, trong khi những người khác sẽ không đề xuất selen cho những bệnh nhân sống ở những khu vực có nhiều selen, chẳng hạn như Hoa Kỳ. (Xem phần ‘Các triệu chứng nhẹ’ ở trên và ‘Selenium’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo mức độ trung bình đến nặng, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng glucocorticoid (Độ 2B). Chúng có thể được dùng bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch (IV) tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Liệu pháp IV ban đầu thích hợp trong những trường hợp nặng hơn hoặc tiến triển hơn. (Xem phần ‘Các triệu chứng từ trung bình đến nặng hoặc tiến triển’ ở trên và ‘Glucocorticoid’ ở trên.)

Nếu liệu pháp glucocorticoid bị chống chỉ định, không thể dung nạp hoặc không hiệu quả, các lựa chọn bao gồm các liệu pháp y tế khác, bức xạ quỹ đạo bên ngoài, hoặc phẫu thuật giải nén quỹ đạo. Việc lựa chọn liệu pháp nên được cá nhân hóa dựa trên việc ra quyết định chung, chuyên môn khu vực, tính sẵn có của liệu pháp và chi phí. Nếu không có phản ứng ban đầu với vài liều glucocorticoid đầu tiên và quyết định tiến hành điều trị y tế thay thế, chúng tôi đề xuất dùng teprotumumab (Lớp 2C). Các lựa chọn thay thế bao gồm mycophenolate mofetil, tocilizumab và rituximab. Các biện pháp cục bộ nên được sử dụng cùng với các hình thức trị liệu chính này. (Xem phần ‘Các triệu chứng từ trung bình đến nặng hoặc tiến triển’ ở trên.)

● Bệnh nhân bị bệnh quỹ đạo đe dọa thị giác nên được điều trị glucocorticoid ngay lập tức (dexamethasone, 4 mg IV) và nên nhập viện để có thể phẫu thuật giải nén quỹ đạo khẩn cấp. (Xem ‘Đe doạ tầm nhìn’ ở trên và ‘Phẫu thuật giải nén quỹ đạo’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here