Điều trị bướu cổ không độc, không phá hủy

0
21

GIỚI THIỆU

– Bướu cổ là sự phát triển bất thường của tuyến giáp. Người lớn có thể có bướu lan tỏa hoặc nổi nốt, và bướu có thể liên quan đến sản xuất hormone tuyến giáp bình thường, giảm hoặc tăng. Việc quản lý bướu cổ phụ thuộc vào nguyên nhân. Chủ đề này chủ yếu tập trung vào việc quản lý bướu cổ lan tỏa không độc, không phá hủy hoặc bướu cổ đa nhân. Bướu cổ do thiếu iốt (nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh bướu cổ trên toàn thế giới), bướu cổ tắc nghẽn hoặc bướu cổ, bướu cổ đa nhân độc hại, bệnh Graves và viêm tuyến giáp được xem xét riêng:

● (Xem phần “Rối loạn do thiếu hụt iốt”, phần trên ‘Bướu cổ dạng nốt và lan tỏa’.)

● (Xem “Điều trị bướu cổ tắc nghẽn hoặc bướu cổ bên”.)

● (Xem “Điều trị u tuyến độc và bướu cổ đa nhân độc”.)

● (Xem “Cường giáp Graves ở người lớn không mang thai: Tổng quan về điều trị”.)

● (Xem “Viêm tuyến giáp bán cấp”.)

● (Xem “Viêm tuyến giáp không đau”.)

CÁCH TIẾP CẬN CHUNG

– Sau khi phát hiện bướu cổ (khi khám sức khỏe hoặc tình cờ trong quá trình chụp X quang cho các mục đích khác), một đánh giá được thực hiện để đánh giá chức năng tuyến giáp và xác định nguyên nhân cơ bản, sự hiện diện của các triệu chứng tắc nghẽn và sự hiện diện của các đặc điểm siêu âm đáng ngờ trong các nốt bên trong bướu cổ. Các yếu tố này quyết định việc quản lý. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá bướu cổ ở người lớn”, phần ‘Cách tiếp cận để đánh giá’.)

Đối với bệnh nhân bướu cổ lành tính, không độc, không gây tắc mạch (bướu cổ đa nhân, bướu giáp Hashimoto và bướu cổ thiếu iốt ), mục tiêu của việc quản lý là điều chỉnh suy giáp tiềm ẩn (bệnh Hashimoto, thiếu iốt nghiêm trọng), nếu có và nếu bướu cổ liên quan đến thẩm mỹ, để giảm kích thước hoặc ngăn chặn sự phát triển thêm.

Suy giáp, nếu có , nên được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp (levothyroxine) (xem “Điều trị suy giáp nguyên phát ở người lớn”). Theo thời gian, điều trị bằng hormone tuyến giáp có thể làm giảm kích thước của bướu cổ, đặc biệt ở những bệnh nhân bị viêm tuyến giáp Hashimoto có nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh tăng cao (xem ‘Bệnh bướu cổ Hashimoto’ bên dưới). Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, bướu cổ không giải quyết được hoàn toàn và cần phải điều trị bổ sung.

Bướu cổ không độc tố

– Bướu cổ nốt không độc là bướu cổ dạng nốt không liên quan đến tăng tuyến giáp sản xuất hormone. Tại Hoa Kỳ, bướu cổ đa nhân lành tính là nguyên nhân phổ biến nhất của bướu cổ không độc ở người lớn tuổi, mặc dù theo thời gian, bướu cổ đa nhân có thể phát triển các vùng tự chủ và liên quan đến tăng chức năng tuyến giáp. (Xem “Điều trị u tuyến độc và bướu cổ nhiều nốt độc”.)

Các lựa chọn điều trị

– Các lựa chọn chính để quản lý bướu cổ nốt không độc bao gồm:

● Quan sát có theo dõi

● Cắt tuyến giáp

● Thuốc phóng xạ

Liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp có thể có một vai trò hạn chế ở bệnh nhân bướu cổ dạng nốt không độc . (Xem “Liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp cho nhân giáp và bướu cổ lành tính”, phần “Bướu cổ không độc”.)

Không có sự nhất trí nào về phương pháp điều trị lý tưởng đối với bướu cổ lành tính không độc và có những ưu nhược điểm của từng nghiệm thức (bảng 1) [1-3]. Sự thiếu đồng thuận một phần là do lịch sử tự nhiên thay đổi của bướu cổ lành tính. Ở 2% phụ nữ và 5% nam giới, bướu cổ ổn định hoặc tự thoái triển theo thời gian [4]. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân khác, bướu cổ tăng dần kích thước theo thời gian cùng với sự phát triển của các nốt bổ sung, các triệu chứng chèn ép và các vấn đề về thẩm mỹ [5].

Có rất ít thử nghiệm so sánh các biện pháp can thiệp. Trong một thử nghiệm, 64 bệnh nhân bị bướu cổ đa nhân không độc hại lẻ tẻ (kích thước trung bình 6 mL) được phân ngẫu nhiên để dùng radioiodine (12 vi mạch [4,44 megabecquerels] / g tuyến giáp) hoặc điều trị bằng levothyroxine ức chế (TSH mục tiêu giữa 0,1 và 0,1 mU / L) . Sau hai năm, 97 phần trăm bệnh nhân được điều trị bằng radioiodine và 43 phần trăm những người được điều trị bằng levothyroxine đã giảm kích thước bướu cổ. Sự giảm kích thước bướu cổ trung bình (bằng siêu âm) là 41% ở nhóm được điều trị bằng radioiodine so với 5% không đáng kể về mặt lâm sàng ở nhóm điều trị bằng levothyroxine ức chế nói chung, nhưng những người đáp ứng trong nhóm levothyroxine ức chế có 22% giảmion trong kích thước bướu cổ [6]. Mặc dù không có bệnh nhân nào bị cường giáp quá mức lúc ban đầu, 17 người bị cường giáp cận lâm sàng (TSH thấp, thyroxine tự do bình thường [T4]), có thể làm sai lệch kết quả có lợi cho radioiodine. Suy giáp phát triển ở 45 phần trăm bệnh nhân dùng radioiodine. Những bệnh nhân được điều trị bằng liều ức chế hormone tuyến giáp có nhiều khả năng bị các triệu chứng nhiễm độc giáp và giảm mật độ khoáng xương (BMD) (giảm trung bình 3,6% ở cột sống thắt lưng, so với không thay đổi ở nhóm phóng xạ).

Trong một nghiên cứu quan sát kiểm tra các chỉ số chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bướu cổ lành tính không độc, phương thức điều trị (chủ yếu là phẫu thuật hoặc dùng thuốc phóng xạ) không ảnh hưởng đến sự thay đổi trong thang điểm, giúp cải thiện tình trạng sau điều trị nhưng vẫn tệ hơn so với dân số chung [7].

Trong trường hợp không có đủ dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên đầy đủ, các quyết định quản lý nên được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố bệnh nhân, thực hành y tế khu vực và các nguyên tắc chung sau (bảng 1):

● Quyết định thực hiện phẫu thuật cắt tuyến giáp dựa trên kết quả sinh thiết kim nhỏ (FNA) của bất kỳ (các) nốt nào có thể có, sự hiện diện của các vấn đề về thẩm mỹ hoặc các tình trạng kèm theo khác như hyperparat cường giáp cần phẫu thuật. Bệnh nhân có nốt ác tính hoặc nghi ngờ ác tính trên sinh thiết FNA cần phẫu thuật. (Xem phần “Phẫu thuật” bên dưới và “Phương pháp chẩn đoán và điều trị nhân giáp”, phần “Quản lý”.)

● Theo truyền thống, thuốc phóng xạ được sử dụng để điều trị bệnh nhân cường giáp hoặc ung thư tuyến giáp, nhưng trên thực tế, nó vừa an toàn vừa hiệu quả cho một số bệnh nhân có bướu cổ không độc. (Xem ‘Liệu pháp phóng xạ’ bên dưới.)

● Việc sử dụng liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp đã giảm chủ yếu do lo ngại về các tác dụng phụ tiềm ẩn, đặc biệt là loạn nhịp nhĩ và giảm mật độ xương, cũng như tranh cãi về hiệu quả của nó. Các nghiên cứu về việc sử dụng liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp chứng minh rằng nó có hiệu quả ở một số bệnh nhân (“người đáp ứng”), trong khi bướu cổ tiếp tục phát triển ở những bệnh nhân khác. Liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp không phải là một lựa chọn cho những bệnh nhân có nồng độ TSH trong huyết thanh ở giới hạn thấp hơn hoặc ngay dưới mức bình thường, bởi vì những bệnh nhân này đã bị ức chế TSH nội sinh. Khi sử dụng liệu pháp ức chế, nên tránh cường giáp công khai, nhắm mục tiêu TSH khoảng 0,1 mU / L hoặc cao hơn. Chủ đề này được xem xét chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp đối với các nốt tuyến giáp và bướu cổ lành tính”.)

Bướu cổ không triệu chứng, ổn định – Bệnh nhân tuyến giáp không có triệu chứng có bướu đa nhân lành tính (<8 mL) không yêu cầu bất kỳ điều trị cụ thể nào nhưng cần được theo dõi sự phát triển của rối loạn chức năng tuyến giáp hoặc sự phát triển tiếp tục của tuyến giáp và / hoặc sự phát triển của các triệu chứng tắc nghẽn.

Chúng tôi thực hiện khám cổ hàng năm và thực hiện các xét nghiệm chức năng tuyến giáp hàng năm ( TSH). Chúng tôi cũng theo dõi bằng siêu âm tuyến giáp (ban đầu hàng năm, sau đó tăng dần theo thời gian với giả định sự ổn định [ví dụ: hai đến năm năm] để đánh giá sự phát triển). Các nốt có đặc điểm siêu âm không xác định hoặc đáng ngờ nên được xem xét để làm sinh thiết vì tỷ lệ ung thư trong một nốt riêng biệt trong bướu cổ độc lập với số lượng các nốt được xác định trên siêu âm. Việc đánh giá và quản lý nhân giáp được xem xét riêng. (Xem “Phương pháp chẩn đoán và điều trị nhân giáp”.)

Nếu mức độ thấp hơn của bướu cổ không được nhìn thấy rõ trên siêu âm cổ, chụp cắt lớp vi tính vùng cổ định kỳ (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) ) có thể cần thiết để theo dõi tình trạng chèn ép khí quản hoặc nếu có mức độ sau giáp của bướu cổ, vì những phát hiện này đảm bảo thử nghiệm bổ sung (ví dụ, vòng lặp thể tích dòng chảy) và có khả năng là xử trí phẫu thuật. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá bướu cổ ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm X quang’ và “Điều trị bướu cổ tắc nghẽn hoặc bướu cổ bên”, phần ‘Phương pháp tiếp cận của chúng tôi’.)

Rất lớn hoặc bướu cổ đang phát triển

– Đối với những bệnh nhân có bướu rất lớn (> 8 đến 1 mL) hoặc bướu tiếp tục phát triển, chúng tôi thích điều trị tích cực hơn là theo dõi vì lo ngại về sự phát triển liên tục và khả năng phát triển của tuyến giáp. Đối với bệnh nhân tuyến giáp có bướu cổ rất lớnhoặc bướu cổ tiếp tục phát triển và có khả năng gây ra các dấu hiệu, triệu chứng hoặc các vấn đề về thẩm mỹ, chúng tôi thích phẫu thuật hơn là phóng xạ. Việc giảm thể tích tuyến giáp bằng radioiodine chỉ ở mức độ vừa phải, bướu cổ được điều trị cần tiếp tục theo dõi sự phát triển và chụp ảnh định kỳ có thể làm dấy lên lo ngại về việc bỏ sót bệnh ác tính. Tuy nhiên, liệu pháp điều trị bằng tia phóng xạ là một lựa chọn cho những bệnh nhân thuộc diện phẫu thuật kém, cho những người thích tránh phẫu thuật hoặc cho những người mà mối quan tâm hàng đầu là tự chủ với nguy cơ phát triển cận lâm sàng hoặc cường giáp. (Xem “Điều trị bướu cổ tắc nghẽn hoặc bướu cổ bên” và “Điều trị u tuyến độc và bướu cổ đa nhân độc”.)

Phẫu thuật

– Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi thích phẫu thuật bằng radioiod cho bệnh nhân với các bướu thịt không độc hại, không gây tắc nghẽn tiếp tục phát triển và có khả năng gây ra các dấu hiệu, triệu chứng hoặc các vấn đề về thẩm mỹ. (Xem phần ‘Các bướu rất lớn hoặc đang phát triển’ ở trên.)

Cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc gần toàn bộ được ưu tiên hơn cắt tuyến giáp tổng cộng. Trong một đánh giá của Cochrane về bốn thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 135 bệnh nhân, sự phát triển khối u tái phát xảy ra ở 0,2% bệnh nhân sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp và 8,4% bệnh nhân sau khi cắt một phần tuyến giáp [8].

Ngoài ra, bệnh nhân bị các nốt trong bướu cổ ác tính hoặc nghi ngờ ác tính trên sinh thiết FNA cần phải phẫu thuật. (Xem “Phương pháp chẩn đoán và điều trị nhân giáp”, phần “Quản lý” và “Ung thư tuyến giáp phân biệt: Điều trị phẫu thuật”.)

Phẫu thuật bướu cổ được xem xét riêng. (Xem “Điều trị bướu cổ tắc nghẽn hoặc ở dưới”, phần “Phương pháp phẫu thuật” và “Cắt tuyến giáp”.)

Ứng viên phẫu thuật kém

– Đối với bệnh nhân bị bướu cổ lành tính không độc hại tiếp tục phát triển nhưng những người là ứng viên phẫu thuật kém hoặc những người thích tránh phẫu thuật, liệu pháp radioiodine là một lựa chọn thay thế. Liệu pháp phóng xạ được sử dụng tương đối ít khi ở Hoa Kỳ để điều trị bướu cổ không độc. Do chế độ ăn uống nhiều iốt, sự hấp thu iốt của tuyến giáp thường thấp ở những bệnh nhân bị bướu cổ không độc, và do đó, cần một liều lượng tương đối cao của chất phóng xạ để giảm bướu cổ. Radioiodine để điều trị bướu cổ dạng nốt không độc hại được sử dụng phổ biến hơn ở Châu Âu, đặc biệt là Đan Mạch và Hà Lan.

Trong trường hợp không có tiền sử xạ trị ở cổ thời thơ ấu, chúng tôi thường không điều trị cho bệnh nhân bướu lành không độc hại. Những người goiters là những ứng viên phẫu thuật kém với liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp. Hiệu quả của liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp ở bệnh nhân tuyến giáp bị bướu cổ đơn lẻ không độc còn gây tranh cãi và việc sử dụng thuốc đã giảm do lo ngại về các tác dụng phụ tiềm ẩn lâu dài do gây ra cường giáp cận lâm sàng hoặc công khai. Khi sử dụng, thyroxine phải được tiếp tục lâu dài vì bất kỳ sự giảm kích thước bướu cổ nào trong quá trình điều trị sẽ mất khi ngừng thyroxine [9]. Chủ đề này được xem xét chi tiết riêng biệt. (Xem “Liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp cho các nhân giáp và bướu cổ lành tính”, phần “Bệnh nhân được chiếu xạ”.)

Liệu pháp phóng xạ

– Liệu pháp phóng xạ là một lựa chọn cho những bệnh nhân không độc những khối u lành tính tiếp tục phát triển nhưng là những người kém phẫu thuật hoặc thích tránh phẫu thuật.

Có một số nghiên cứu quan sát, chủ yếu từ Châu Âu, mô tả tác dụng của liệu pháp phóng xạ trên 3 bệnh nhân bị bướu cổ đa nhân không độc hại ( kích thước bướu cổ trung bình từ 6 đến 269 mL) [5,1-19]. Trong hầu hết các nghiên cứu, bệnh nhân lớn tuổi hơn; có các triệu chứng về hô hấp, khó nuốt, hoặc tăng trưởng tuyến giáp gần đây; và được coi là những ứng cử viên phẫu thuật kém hoặc đã từ chối phẫu thuật. Nhìn chung, sự giảm kích thước bướu cổ được báo cáo (đo bằng siêu âm) dao động từ 4 đến 6 phần trăm trong vòng một đến hai năm điều trị, với hầu hết hiệu quả xảy ra trong ba tháng đầu [5]. Các triệu chứng tắc nghẽn được cải thiện ở hầu hết các bệnh nhân với sự gia tăng đường kính khí quản. Có ít nghiên cứu quan sát hơn về liệu pháp radioiodine để điều trị bướu cổ lan tỏa không độc hại [2,21]. Trong hai nghiên cứu, mức giảm thể tích tuyến giáp trung bình là 5 đến 6% trong vòng một năm điều trị.

Các yếu tố quyết định kết quả được phân tích trong một nghiên cứu trên 5 bệnh nhân trong đó mức giảm kích thước bướu cổ trung bình là 47% ( theo dõi trung bình 41 tháng) [17]. Mười một bệnh nhân (22 phần trăm) không giảm đikích thước to hơn hoặc giảm thoáng qua và sau đó lại phình to ra. Việc giảm kích thước bướu cổ nhiều hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi; những người có bướu nhỏ hơn, tiền sử bướu cổ ngắn hơn, hoặc các nốt trội; và những người được sử dụng liều phóng xạ cao hơn. Nồng độ TSH huyết thanh ban đầu không phải là yếu tố quyết định việc giảm kích thước bướu cổ, nhưng giá trị cao hơn (nhưng vẫn bình thường) có liên quan đến nguy cơ suy giáp cao hơn. (Xem phần ‘Tác dụng ngoại ý’ bên dưới.)

Liều lượng – Liều lượng của radioiodine trong các nghiên cứu này dao động từ 75 đến 4 microcuries / g mô (2,8 đến 14,8 megabecquerels / g mô) . Hầu hết bệnh nhân được dùng liều từ 1 đến 2 microcuries / g (3,7 và 7,4 megabecquerels / g), tương tự như liều dùng để điều trị cường giáp. (Xem “Radioiodine trong điều trị cường giáp”.)

Liều thường được tính theo công thức sau:

Các đơn vị là gam cho trọng lượng tuyến giáp và vi mạch / g để phân phối phóng xạ; Mức độ hấp thụ radioiodine được biểu thị dưới dạng số thập phân (tức là 2 phần trăm = .2).

Mức độ hấp thụ radioiodine của tuyến giáp trong 24 giờ thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân bướu cổ đa nhân không độc so với bệnh nhân cường giáp Graves hoặc bệnh đa nhân độc. bệnh bướu cổ. Do đó, liều lượng radioiodine cần thiết có thể vượt quá mức cho phép đối với bệnh nhân ngoại trú, điều này khác nhau giữa các tiểu bang ở Hoa Kỳ và các quốc gia khác.

Một phương pháp thay thế là sử dụng nhiều liều phân đoạn của radioiodine. Khi dùng 6 millicon (2,22 gigabecquerels) chia làm bốn lần hàng tháng cho bệnh nhân bị bướu cổ tắc nghẽn trong một báo cáo, 71% đã cải thiện các triệu chứng liên quan đến chèn ép cấu trúc cổ và 92% giảm kích thước bướu cổ, nhưng 66% trở thành suy giáp. [22]. Hơn một nửa số bệnh nhân bị bướu cổ nốt độc. Do đó, không chắc chắn liệu tỷ lệ suy giáp cao hơn là do liều phân đoạn hay tỷ lệ giữ đồng vị cao hơn ở bệnh nhân cường giáp.

Tác dụng ngoại ý – Radioiodine thường được dung nạp tốt. Trong các nghiên cứu về radioiodine để điều trị bướu cổ lành tính không độc, những phát hiện sau được ghi nhận:

● Suy giáp xảy ra ở 22 đến 58 phần trăm bệnh nhân trong vòng một đến tám năm sau khi điều trị [11-13,17,18 ]. Thêm 1 đến 4 phần trăm bệnh nhân bị suy giáp cận lâm sàng [1,13,15,17] và việc điều trị bằng levothyroxine sau khi dùng radioiodine có thể che dấu chứng suy giáp ở một số bệnh nhân khác.

● Khoảng 5 phần trăm bệnh nhân bị cường giáp thoáng qua [1,11,13,15,16]. Nồng độ T4 tự do trong huyết thanh và triiodothyronine (T3) tự do trong huyết thanh tăng nhanh lần lượt là 13 và 2% trong hai tuần đầu tiên sau khi điều trị [14].

● Viêm tuyến giáp bức xạ có triệu chứng (đau và căng tuyến giáp) không phổ biến, xảy ra ở 2 trong số 69 bệnh nhân (3 phần trăm) trong một loạt [13] và 4 trong số 32 bệnh nhân (13 phần trăm) trong một loạt khác [6]. (Xem phần “Tổng quan về viêm tuyến giáp”.)

● Những lo ngại rằng liệu pháp điều trị bằng tia phóng xạ ở bệnh nhân bướu cổ đa nhân không độc hại có thể làm to bướu cổ sớm, do đó dẫn đến tắc nghẽn đường thở cấp tính, chưa thành hiện thực [14,18]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân bị bướu cổ đa nhân độc tính không dẫn truyền được cho dùng radioiodine, 8% có sự gia tăng kích thước bướu cổ (tăng trung bình 23%) [23], đề nghị thận trọng và theo dõi cẩn thận ở những bệnh nhân bị hẹp khí quản nặng.

● Hai nhóm phát hiện ra rằng 4 đến 5% bệnh nhân bị bướu cổ đa nhân không độc được điều trị bằng radioiodine đã phát triển bệnh cường giáp Graves, với nồng độ cao trong huyết thanh của các kháng thể kháng thụ thể TSH từ 3 đến 1 tháng sau [24,25 ]. Một nghiên cứu khác trên 135 bệnh nhân cho thấy chỉ có 1,1% bệnh nhân phát triển bệnh cường giáp tự miễn [26]. Tuy nhiên, điều này xảy ra phổ biến hơn gấp 1 lần ở những bệnh nhân có nồng độ kháng thể peroxidase kháng giáp trong huyết thanh cao trước khi điều trị (xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể TSH âm tính ở tất cả bệnh nhân) [25,26]. Những bệnh nhân này đã được điều trị bằng một loại thuốc kháng giáp hoặc bổ sung chất phóng xạ. (Xem phần “Cường giáp Graves ở người lớn không mang thai: Tổng quan về điều trị”.)

● Dựa trên các phép đo mức độ phơi nhiễm bức xạ toàn cơ thể, một nhóm đã tính toán nguy cơ suốt đời ước tính tăng nhẹ. ung thư nonthyroid khoảng 1,6% do sử dụng liều lượng lớn chất phóng xạ ở những bệnh nhân rất lớne goiters (cỡ trung bình 222 g) [27]. Nguy cơ thấp hơn nhiều (khoảng 0,5%) ở những bệnh nhân trên 65 tuổi, độ tuổi của hầu hết bệnh nhân mắc bệnh bướu đa nhân không độc hại đủ lớn để cần điều trị. Nguy cơ bị ung thư tuyến giáp và nonthyroid sau khi điều trị cường giáp bằng radioiodine được thảo luận riêng. (Xem “Radioiodine trong điều trị cường giáp”, phần “Ung thư”.)

Tiền xử lý bằng TSH tái tổ hợp của người để tăng hấp thu phóng xạ – Chúng tôi không sử dụng TSH tái tổ hợp của người (rhTSH, thyrotropin alfa) trước khi sử dụng radioiodine đối với bướu cổ không độc. RhTSH dạng phóng thích thông thường hay dạng sửa đổi đều không được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) hoặc Cơ quan Thuốc Châu Âu (EMA) phê duyệt để sử dụng cùng với radioiodine trong điều trị bướu cổ nhiều nốt. Nó chỉ có sẵn trong bộ dụng cụ gồm hai lọ 0,9 mg (để sử dụng trước khi sử dụng radioiodine cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể thao), và nó rất tốn kém. Liều rhTSH được đề xuất để điều trị bướu cổ đa nhân không độc hại thấp hơn nhiều so với ung thư tuyến giáp, và chế phẩm được thiết kế để sử dụng cho bệnh nhân bướu cổ không độc hại hiện chưa có sẵn. (Xem phần “Ung thư tuyến giáp phân biệt: Điều trị bằng chất phóng xạ”, phần “TSH tái tổ hợp ở người”.)

Tiền điều trị với rhTSH làm tăng sự hấp thu của chất phóng xạ trong bướu cổ dạng nốt không độc và dẫn đến sự phân bố hấp thu đồng nhất hơn bằng cách kích thích sự hấp thu ở các khu vực tương đối lạnh nhiều hơn các khu vực tương đối nóng, đặc biệt là ở những nơi có nồng độ TSH huyết thanh thấp [28-3]. Do đó, sử dụng rhTSH cho phép điều trị với liều lượng thấp hơn của radioiodine mà không ảnh hưởng đến hiệu quả [31,32]. Nó đã được chứng minh là một chất bổ trợ hữu ích cho radioiodine để điều trị bướu cổ đa nhân không độc hại, đặc biệt khi sự hấp thu radioiodine thấp [33-35].

● Hiệu quả ngắn hạn – Trong một phân tích tổng hợp trong số chín thử nghiệm, radioiodine với rhTSH (0,5 đến 0,45 mg được dùng 24 giờ trước radioiodine) có hiệu quả hơn đáng kể trong việc giảm khối lượng bướu cổ so với radioiodine đơn thuần (chênh lệch trung bình có trọng số 14,42 đến 19,66 phần trăm) [36]. Ví dụ:

• Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên về việc điều trị bằng radioiodine được tính toán để cung cấp một liều tuyến giáp 1 xám được sử dụng 24 giờ sau rhTSH (.3 mg) hoặc giả dược, bệnh nhân nhận rhTSH đã giảm nhiều hơn kích thước bướu cổ sau một năm (62 so với 46 phần trăm) [37]. Liều radioiodine trung bình ở hai nhóm tương tự nhau.

• Trong một thử nghiệm khác, 9 bệnh nhân bị bướu cổ dạng nốt không độc (kích thước trung bình 63 mL) được chỉ định ngẫu nhiên 0,1 mg. rhTSH và radioiodine (5 xám) hoặc giả dược và radioiodine (1 xám) [31]. Sau 12 tháng, mức giảm trung bình của khối lượng bướu cổ là giống nhau (35%), mặc dù nhóm rhTSH nhận được một nửa liều radioiodine như nhóm giả dược. Cả hai nhóm đều báo cáo cải thiện các triệu chứng bướu cổ.

Những kết quả này cho thấy rằng điều trị trước với rhTSH cho phép giảm đáng kể liều lượng radioiodine mà không làm thay đổi hiệu quả. Việc giảm liều phóng xạ có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị ngoại trú và giảm nguy cơ mắc các tác dụng phụ.

● Hiệu quả lâu dài – Theo dõi lâu dài ở hai trong số các thử nghiệm này [37 , 38] nhận thấy rằng khối lượng bướu cổ giảm hơn nữa ở tất cả các bệnh nhân sau 71 tháng trung bình [39]. Việc giảm khối lượng bướu cổ vẫn cao hơn ở nhóm rhTSH (7 so với 56 phần trăm ở nhóm được dùng radioiodine không có rhTSH), và số bệnh nhân cần điều trị bổ sung cho các triệu chứng tắc nghẽn thấp hơn ở nhóm rhTSH (5 so với 2 phần trăm ở nhóm nhóm không được xử lý trước bằng rhTSH). Tỷ lệ suy giáp vẫn cao hơn ở nhóm rhTSH (52 so với 16%).

● Tác dụng có hại của rhTSH – So với riêng radioiodine, việc sử dụng rhTSH trước radioiodine là liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh suy giáp cao hơn (62 so với 11% trong một thử nghiệm [37]). Tuy nhiên, trong thử nghiệm được mô tả ở trên, trong đó những bệnh nhân đã được điều trị trước rhTSH nhận được một nửa liều radioiodine, sự khác biệt về tỷ lệ suy giáp một năm sau khi điều trị là không đáng kể (12 so với 7%) [31].

Một mối quan tâm tiềm ẩn về việc điều trị trước bằng rhTSH là sự gia tăng kích thước bướu cổ sau khi dùng rhTSH. Điều này đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 1 bệnh nhân bị bướu cổ dạng nốt được cho dùng 0,3 mg rhTSH, những người sau đó đã tăng kích thước bướu cổ trung bình sau 24 giờ of 9,8 phần trăm và ở 48 giờ là 24 phần trăm, trở lại mức ban đầu sau một tuần, cho thấy rhTSH có thể gây ra các triệu chứng tắc nghẽn ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn gần và các ứng cử viên cho điều trị này nên được sàng lọc cẩn thận để tìm các dấu hiệu hoặc triệu chứng tắc nghẽn gần nghiêm trọng [ 9].

Trong một nghiên cứu khác sử dụng rhTSH để giảm kích thước bướu cổ ở 14 bệnh nhân có bướu cổ lớn, diện tích mặt cắt ngang nhỏ nhất của khí quản đo bằng MRI được phát hiện là 1,5. cao hơn phần trăm một tuần sau khi sử dụng radioiodine, mặc dù khả năng sống bắt buộc giảm nhẹ [4]. Một chế phẩm rhTSH liều rất thấp, phóng thích đã được sửa đổi (0,1 mg đến 0,3 mg) đã được nghiên cứu để dẫn đến nồng độ TSH đỉnh huyết thanh thấp hơn và do đó, có thể làm giảm nguy cơ to bướu cổ [41].

Tiền xử lý bằng methimazole để tăng sự hấp thu của radioiodine – Methimazole làm tăng TSH bằng cách giảm tổng hợp hormone tuyến giáp. Người ta dự đoán rằng mức TSH cao hơn sẽ có liên quan đến sự hấp thu phóng xạ cao hơn. Điều này đã được chứng minh trong một nghiên cứu sơ bộ trên 5 phụ nữ được điều trị với methimazole từ 1 đến 15 mg mỗi ngày trong hai đến bốn tháng trước khi dùng radioiodine. TSH tăng từ 0,32 lên 2,6 mIU / L, và sự hấp thụ của chất phóng xạ tăng từ 25,6 lên 49,2 phần trăm [42]. Khối lượng tuyến giáp đã giảm trung bình 46% sau 3 thế kỷ phóng xạ. Cách tiếp cận này đòi hỏi phải được điều tra thêm.

BỆNH VIÊM XOANG – Viêm tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn mãn tính) là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giáp ở những khu vực có đủ iốt trên thế giới. Nó được đặc trưng về mặt lâm sàng bởi suy giáp dần dần, hình thành bướu cổ lan tỏa, hoặc cả hai, do sự phá hủy tuyến giáp qua trung gian tự miễn dịch liên quan đến quá trình apoptosis của tế bào biểu mô tuyến giáp. Hai dạng chính của rối loạn là viêm tuyến giáp tự miễn do ung thư và viêm tuyến giáp tự miễn teo. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn mãn tính)”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Sự mở rộng tuyến giáp có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị viêm tuyến giáp tự miễn do ung thư thường không có triệu chứng. Ở những bệnh nhân bị bướu cổ Hashimoto và nồng độ TSH trong huyết thanh cao, điều trị bằng hormone tuyến giáp có thể làm giảm kích thước bướu cổ. Những bệnh nhân hiếm gặp bị to tuyến giáp đáng kể, đôi khi bị đau và căng tuyến giáp. Những bệnh nhân này có thể yêu cầu phẫu thuật để giảm triệu chứng. Có một báo cáo về việc sử dụng radioiodine trong bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto bị ung thư không đáp ứng với liệu pháp ức chế levothyroxine [43]. Mười ba bệnh nhân đã nhận được hai đến sáu liều của 13 millicon radioiodine trong khoảng thời gian từ một đến sáu tháng, giúp giảm 59% kích thước bướu cổ.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết cho xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Các liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Các nốt tuyến giáp và ung thư”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản . ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Cường giáp (tuyến giáp hoạt động quá mức ) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Các nốt tuyến giáp (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Bướu cổ đa nhân (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Cường giáp (tuyến giáp hoạt động quá mức) (Thông tin cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Thuốc kháng giáp (Ngoài Thông tin cơ bản)” và “Bệnh nhân đhình thành: Các nốt tuyến giáp (Ngoài Cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Đối với bệnh nhân bướu cổ không độc, không tắc mạch (bao gồm bướu cổ đa nhân lành tính, viêm tuyến giáp Hashimoto bướu cổ và bướu cổ thiếu iốt), mục tiêu của việc quản lý là điều chỉnh suy giáp tiềm ẩn, nếu có và nếu bướu cổ liên quan đến thẩm mỹ, để giảm kích thước hoặc ngăn chặn sự phát triển thêm phương pháp tiếp cận ‘ở trên và “Điều trị suy giáp nguyên phát ở người lớn”.)

● Các lựa chọn chính để quản lý bướu cổ nhân lành tính không độc bao gồm quan sát kèm theo dõi, cắt bỏ tuyến giáp hoặc dùng thuốc phóng xạ. vai trò của liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp còn gây tranh cãi và việc sử dụng nó đã giảm chủ yếu do lo ngại về các tác dụng phụ tiềm ẩn lâu dài do khởi phát cường giáp cận lâm sàng hoặc cường giáp (bảng 1). được cá nhân hóa dựa trên sân đặc điểm ent. (Xem phần ‘Các lựa chọn điều trị’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân u tuyến giáp, không có triệu chứng với bướu đa nhân lành tính (<8 mL), chúng tôi khuyên bạn nên theo dõi thay vì điều trị tích cực (Độ 2C) . Bệnh nhân cần được theo dõi sự phát triển của rối loạn chức năng tuyến giáp hoặc sự phát triển tiếp tục của tuyến giáp và / hoặc sự phát triển của các triệu chứng tắc nghẽn. Chúng tôi thực hiện khám cổ hàng năm và kiểm tra chức năng tuyến giáp hàng năm (hormone kích thích tuyến giáp [TSH]). Đối với những bệnh nhân bị bướu cổ đa nhân lành tính, chúng tôi cũng theo dõi bằng siêu âm tuyến giáp (ban đầu hàng năm, sau đó tăng dần theo thời gian với giả định là ổn định [ví dụ, hai đến năm năm] để đánh giá sự phát triển). (Xem phần 'Bướu cổ không có triệu chứng, ổn định' ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân có bướu rất lớn (> 8 đến 1 mL) hoặc bướu tiếp tục phát triển, chúng tôi khuyên bạn nên phẫu thuật thay hơn theo dõi vì lo ngại về sự phát triển liên tục và có thể phát triển các triệu chứng chèn ép và / hoặc tự chủ tuyến giáp (Độ 2C). Liệu pháp phóng xạ là một lựa chọn thay thế, đặc biệt cho những bệnh nhân là những người phẫu thuật kém hoặc những người thích tránh phẫu thuật. Ngoài ra, radioiodine có thể hữu ích cho những bệnh nhân có nồng độ TSH huyết thanh thấp hoặc bình thường thấp, những người có cơ địa tự trị với sự hấp thu radioiodine tương đối cao hơn. Tuy nhiên, việc giảm thể tích tuyến giáp bằng radioiodine chỉ ở mức độ vừa phải, bướu cổ được điều trị cần tiếp tục theo dõi sự phát triển và việc chụp ảnh định kỳ có thể làm dấy lên lo ngại về việc bỏ sót bệnh ác tính. (Xem phần “Bướu cổ rất lớn hoặc đang phát triển” ở trên và “Điều trị u tuyến độc và bướu cổ đa nhân độc”, phần “Liệu pháp phóng xạ”.)

Chúng tôi không sử dụng tái tổ hợp thường xuyên TSH của con người (rhTSH, thyrotropin alfa) trước khi dùng radioiodine đối với bướu cổ không độc. (Xem phần ‘Tiền xử lý với TSH tái tổ hợp ở người để tăng hấp thu phóng xạ’ ở trên.)

● Trong trường hợp không có tiền sử xạ trị vùng cổ thời thơ ấu, chúng tôi không điều trị thường quy cho bệnh nhân liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp. Khi sử dụng liệu pháp ức chế, nên tránh cường giáp công khai, nhắm mục tiêu TSH khoảng 0,1 mU / L hoặc cao hơn. Hiệu quả của liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp ở bệnh nhân tuyến giáp bị bướu cổ đơn lẻ không độc còn gây tranh cãi, và việc sử dụng nó đã giảm chủ yếu do lo ngại về các tác dụng phụ tiềm ẩn lâu dài do gây ra cường giáp cận lâm sàng hoặc công khai. (Xem phần “Ứng viên phẫu thuật kém” ở trên và “Liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp cho các nốt tuyến giáp và bướu cổ lành tính”.)

● Ở những bệnh nhân bị bướu Hashimoto và nồng độ TSH huyết thanh cao, điều trị với hormone tuyến giáp có thể làm giảm kích thước của bướu cổ. Những bệnh nhân hiếm cần phải phẫu thuật để mở rộng tuyến giáp đáng kể, đôi khi bị đau và đau tuyến giáp. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của viêm tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn mãn tính)”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ và ‘Bệnh bướu cổ Hashimoto’ ở trên.)

● Bệnh nhân có nốt trong bướu cổ là ác tính hoặc nghi ngờ ác tính khi sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) yêu cầu phẫu thuật. (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhân giáp”, phần “Xử trí”.)

● Điều trị bướu cổ tắc nghẽn hoặc bướu cổ bên và điều trị bướu cổ đa nhân độc hại là đã xem xét riêng. (Xem phần “Điều trị bướu cổ tắc nghẽn hoặc bên trong” và “Điều trị u tuyến độc và bệnh đa nhân độcter “.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here