Điều trị chứng aldosteronism nguyên phát

0
20

GIỚI THIỆU

– Tăng tiết aldosterone nguyên phát và không thể nén là một nguyên nhân ngày càng được công nhận, nhưng vẫn chưa được chẩn đoán, gây tăng huyết áp. Các dấu hiệu cổ điển của chứng tăng aldosteron nguyên phát là tăng huyết áp và hạ kali máu, nhưng nồng độ kali thường bình thường trong các đợt tăng aldosteron nguyên phát hiện nay.

Mục tiêu điều trị tổng thể ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát là ngăn ngừa các kết quả bất lợi liên quan đến thừa aldosterone, bao gồm tăng huyết áp, hạ kali máu, độc tính trên thận và tổn thương tim mạch. Phương pháp điều trị theo hướng phụ của chứng aldosteronism nguyên phát sẽ được xem xét ở đây và trong thuật toán này (thuật toán 1). Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán rối loạn này và các nguyên nhân ít phổ biến khác của thừa mineralocorticoid được thảo luận riêng. (Xem “Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng của chứng aldosteron nguyên phát” và “Chẩn đoán chứng aldosteron nguyên phát” và “Cường aldosteron gia đình”.)

TỔNG QUAN

Các dạng phụ của chứng tăng aldosteron nguyên phát

– Tăng tiết aldosteron không phụ thuộc vào renin, ức chế không hoàn toàn (nguyên phát) là nguyên nhân ngày càng được công nhận, nhưng vẫn chưa được chẩn đoán, gây tăng huyết áp [1,2]; nó được ước tính là nguyên nhân gây ra tới 1% bệnh tăng huyết áp ở người [3]. Nhiều dạng phụ của chứng aldosteron nguyên phát đã được mô tả kể từ báo cáo ban đầu của Conn về u tuyến sản xuất aldosteron (APA) vào năm 1954 [4-7].

Các dạng phụ của chứng aldosteron nguyên phát bao gồm:

● Tăng aldosteron vô căn hai bên (hoặc tăng sản thượng thận vô căn [IHA], 6 đến 7 phần trăm). Sinh lý bệnh cơ bản của sự tự chủ zona cầu thận ở bệnh nhân IHA vẫn chưa được biết. (Xem phần ‘Tăng sản thượng thận vô căn’ bên dưới.)

● APA đơn phương (3 đến 4 phần trăm). Đột biến xôma trong KCNJ5 hoặc các kênh ion khác xuất hiện>

● Tăng sản một bên hoặc tăng sản thượng thận nguyên phát (PAH), do tăng sản vi mô hoặc siêu mô của zona cầu thận chủ yếu là một tuyến thượng thận (khoảng 3 phần trăm) [7]. Mặc dù ít phổ biến hơn, nhưng biểu hiện và kết quả lâm sàng của những bệnh nhân này tương tự như những bệnh nhân có APA [8]. (Xem ‘Bệnh nhân bị u tuyến hoặc tăng sản một bên’ bên dưới.)

Chủ đề này chỉ xem xét việc điều trị các loại phụ ở trên của chứng aldosteronism nguyên phát. Các nguyên nhân khác được xem xét ở nơi khác:

● Tăng aldosteron gia đình loại I (bệnh tăng aldosteron có thể khắc phục được glucocorticoid [GRA]), loại II (sự xuất hiện gia đình của APA hoặc IHA hai bên hoặc cả hai), loại III (đột biến dòng mầm trong Kênh kali KCNJ5 ) và loại IV (đột biến trong gen CACNA1H , mã hóa tiểu đơn vị alpha của kênh canxi loại L, được đánh giá bằng điện áp, Cav3.2) . Bốn loại cường aldosteron gia đình và cách điều trị của chúng được xem xét chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Tăng aldosteron gia đình”.)

● Ung thư vỏ thượng thận sản xuất aldosterone đơn thuần và các khối u tiết aldosterone ngoài tử cung (ví dụ: u ở buồng trứng hoặc thận). Bệnh nhân mắc các rối loạn này được xem xét riêng. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá khối u vỏ thượng thận”, phần “Ung thư biểu mô vỏ thượng thận”.)

Mục tiêu điều trị

– Mục tiêu điều trị tổng thể ở bệnh nhân với chứng tăng aldosteron chính là để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến tăng huyết áp, hạ kali máu, nhiễm độc thận và tổn thương tim mạch. Tiết quá nhiều aldosterone có liên quan đến tăng nguy cơ các biến cố tim mạch (không phụ thuộc vào hạ kali máu), bao gồm tăng số đo khối lượng thất trái (LV), đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim và rung nhĩ [6,7,9 -12]. Nguy cơ tim mạch dư thừa sẽ giải quyết sau khi điều trị dư thừa mineralocorticoid thích hợp.

Do đó, mục tiêu điều trị chứng aldosteron nguyên phát do bệnh thượng thận một bên hoặc hai bên là như nhau và bao gồm:

● Đảo ngược các tác dụng có hại trên tim mạch của chứng tăng aldosteron

● Bình thường hóa kali huyết thanh ở bệnh nhân hạ kali máu

● Bình thường hóa huyết áp

Việc xác định chẩn đoán loại phụ chính xác là điều cần thiết vì việc điều trị chứng aldosteronism nguyên phát dựa trên nguyên nhân (thuật toán 1). (Xem “Chẩn đoán chứng aldosteronism nguyên phát”, phần “Phân loại kiểu phụ”.)

Sau khi chẩn đoán kiểu phụ chính xác được xác nhận, cách tiếp cận để quản lý bao gồm những điều sau:

● Đối với những bệnh nhân mắc bệnh một bên (APA hoặc tăng sản một bên), chúng tôi đề xuất phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến. Phẫu thuật chỉ có thể chữa khỏi ở những bệnh nhân mắc bệnh một bên. Mặc dù phẫu thuật là phương pháp được ưa chuộng hơn, nhưng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA), khi được dùng với liều lượng thích hợp, là một lựa chọn thay thế ở những bệnh nhân không phải là ứng cử viên hoặc từ chối phẫu thuật. (Xem phần ‘Bệnh nhân bị u tuyến hoặc tăng sản một bên’ bên dưới.)

● Đối với những bệnh nhân bị cường aldosteron vô căn hai bên, chúng tôi đề xuất liệu pháp MRA. (Xem ‘Dòng đầu tiên: Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ bên dưới.)

• Amiloride, một thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, là thuốc thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp cả spironolactone và eplerenone. (Xem ‘Dòng thứ hai: Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali’ bên dưới.)

• Chúng tôi khuyên bạn không nên thực hiện cắt bỏ tuyến phụ ở những bệnh nhân này. (Xem ‘Vai trò của cắt bỏ phần phụ’ bên dưới.)

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi tuân theo hướng dẫn thực hành lâm sàng 216 của Hiệp hội Nội tiết về chẩn đoán và điều trị chứng aldosteron nguyên phát [13]. (Xem “Chẩn đoán chứng aldosteronism nguyên phát”, phần ‘Phát hiện trường hợp’.)

BỆNH NHÂN VỚI ADENOMA HOẶC HYPERPLASIA UNILATERAL ADENOMA HOẶC HYPERPLASIA

Cắt bỏ tuyến nội soi

– Phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên cho những bệnh nhân mắc bệnh một bên (u tuyến sản xuất aldosterone [APAs] hoặc tăng sản một bên). Cắt bỏ tuyến một bên ở những bệnh nhân này làm giảm rõ rệt bài tiết aldosterone và điều chỉnh tình trạng hạ kali máu ở hầu hết các bệnh nhân [7,14,15]. Tăng huyết áp được cải thiện ở tất cả và được chữa khỏi ở khoảng 35 đến 6 phần trăm bệnh nhân [7,14-18].

Chúng tôi khuyên bạn nên phẫu thuật nội soi (bởi một bác sĩ phẫu thuật nội tiết có kinh nghiệm) thay vì cắt bỏ tuyến phụ vì nó có liên quan đến Thời gian nằm viện ngắn hơn và ít biến chứng hơn [19-21].

Chúng tôi cũng đề nghị cắt toàn bộ tuyến thượng thận bị ảnh hưởng hơn là cắt một phần nội soi (cắt bỏ một u tuyến, giữ nguyên tuyến còn lại). Cắt bỏ một phần tuyến phụ đã được thử nghiệm như một chiến lược để giảm hơn nữa tỷ lệ mắc bệnh do phẫu thuật, nhưng nó là một thủ thuật không phù hợp trong nhiều trường hợp. Điều này đã được minh họa trong một loạt 92 bệnh nhân mắc chứng aldosteron nguyên phát được phẫu thuật cắt bỏ tuyến nội soi [22]. Sau phẫu thuật, tất cả 63 bệnh nhân cắt bỏ toàn bộ phần tử cung đều có huyết áp cải thiện và aldosterone huyết tương bình thường, trong khi 2 trong số 29 bệnh nhân cắt một phần có tăng huyết áp dai dẳng và aldosterone huyết tương cao. Trong số 63 tuyến thượng thận bị cắt bỏ, 17 (27 phần trăm) chứa nhiều nốt cùng với cái được cho là u tuyến tăng tiết. Sử dụng các phương pháp bệnh lý học nhạy cảm, tăng sản cầu thận zona và các nốt sần lân cận với u tuyến giáp cắt bỏ ở 17 trong số 25 (68%) trường hợp được nghiên cứu [23].

Những phát hiện này đã được khẳng định thêm trong một nghiên cứu trên 55 bệnh nhân mắc chứng aldosteronism nguyên phát đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ phần phụ; ba (5,5 phần trăm) bị cường aldosteron dai dẳng sau phẫu thuật [24]. Cả ba bệnh nhân đều đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến phụ để loại bỏ nốt phát hiện bằng máy cắt lớp vi tính (CT) hiện diện ở cùng một bên với quá trình lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận (AVS). Tuy nhiên, trong hai trường hợp với dữ liệu có sẵn, hóa mô miễn dịch cho thấy một nốt âm tính với CYP11B2 [24]. Do đó, các nốt thượng thận được phát hiện trên CT không phải lúc nào cũng là nguồn cung cấp dư thừa aldosterone, ngay cả khi ở một bên với AVS muộn.

Xử trí trước phẫu thuật

– Cần kiểm soát tăng huyết áp trước mổ và hạ kali máu. được điều chỉnh bằng cách bổ sung kali hoặc chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) (ví dụ, spironolactone hoặc eplerenone) [2]. Đáp ứng huyết áp với spironolactone trước phẫu thuật thường dự đoán đáp ứng huyết áp khi cắt bỏ một bên ở bệnh nhân APA. (Xem ‘Dòng đầu tiên: Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ bên dưới.)

Xử trí hậu phẫu

– Xử trí hậu phẫu sau khi cắt bỏ một bên tuyến phụ nên bao gồm những điều sau [1,6]:

● Nên đo aldosterone huyết tương vào ngày sau phẫu thuật để đánh giá khả năng chữa khỏi. Đây nên là một cuộc chọc dò tĩnh mạch buổi sáng, giống như được thực hiện để đánh giá ban đầu. Nồng độ aldosterone trong huyết tương không phát hiện được xác nhận phân loại phụ trước phẫu thuật chính xác và điều trị lâu dài (tương tự như cortisol huyết thanh thấp vào ngày sau phẫu thuật tuyến yên choHội chứng Cushing, dự đoán sẽ chữa khỏi lâu dài). Tuy nhiên, nếu nồng độ aldosterone huyết tương sau mổ> 5 ng / dL, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ bằng cách theo dõi đo huyết áp tại nhà hàng ngày và nồng độ kali huyết thanh hàng tuần. Đánh giá lại tình trạng tăng aldosteron dai dẳng được chỉ định ở những bệnh nhân bị hạ kali máu dai dẳng hoặc không cải thiện được huyết áp sau phẫu thuật.

● Nên bổ sung kali và MRA (ví dụ, spironolactone hoặc eplerenone) Ngưng dùng ở tất cả bệnh nhân, và nếu có thể, nên giảm liệu pháp hạ huyết áp. Khi bệnh nhân được điều trị bằng nhiều thuốc hạ huyết áp trước khi phẫu thuật, sau phẫu thuật, chúng tôi ngừng hoặc giảm liều của những loại thuốc có thể dẫn đến tăng kali máu (ví dụ, thuốc ức chế men chuyển [ACE] và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [ARB]) và, nếu cần để kiểm soát huyết áp, hãy tiếp tục những thuốc trung tính với kali (ví dụ: thuốc chẹn kênh canxi).

● Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về tình trạng tăng kali máu, có thể do giảm calci huyết thoáng qua. do ức chế mãn tính giải phóng renin ở thận và tiết aldosterone của tuyến thượng thận hai bên.

Nên đo kali huyết thanh khi nhập viện và sau đó là bệnh nhân ngoại trú, mỗi tuần một lần trong bốn tuần. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 192 bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật, 12 (6,3%) đã phát triển tăng kali máu (kali huyết thanh trung bình 5,5 mmol / L), với thời gian trung bình để khởi phát là 13,5 ngày (khoảng 7 đến 55 ngày) [25]. Bốn bệnh nhân được điều trị thay thế mineralocorticoid bằng fludrocortisone. Trên phân tích đơn biến, bệnh nhân tăng kali máu có nồng độ creatinin huyết thanh trước phẫu thuật cao hơn một chút (1,2 so với 1 mg / dL), creatinin sau phẫu thuật cao hơn (1,3 so với 1 mg / dL), chỉ số ức chế bên cạnh trung bình thấp hơn (.14 so với .27) và u tuyến lớn hơn (1,9 so với 1,4 cm). Trên hồi quy logistic đa biến, chỉ số ức chế aldosterone hai bên vẫn là yếu tố dự báo quan trọng duy nhất về tăng kali máu sau phẫu thuật với ngưỡng tối ưu là <.47 [25].

Trong một nghiên cứu hồi cứu khác về 11 bệnh nhân APA được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ tuyến một bên, 12 (11%) bị tăng kali máu thoáng qua sau phẫu thuật [26]. Tăng kali máu kéo dài đã được quan sát thấy ở sáu bệnh nhân (5%), và những bệnh nhân này cần điều trị thay thế mineralocorticoid trong 11 đến 46 tháng. Giảm tốc độ lọc cầu thận trước phẫu thuật và tăng creatinin huyết thanh, cũng như tăng creatinin và albumin niệu vi lượng sau phẫu thuật, là những yếu tố dự báo đáng kể của tăng kali máu.

● Nên theo dõi creatinin huyết thanh ở những bệnh nhân đã suy thận trước khi phẫu thuật. Tăng aldosteron nguyên phát có liên quan đến độc tính trên thận [27-3], và việc cải thiện tăng huyết áp sẽ điều chỉnh tình trạng tăng lọc ở thận và có thể làm rõ những tổn thương thận đã có từ trước. Trong một nghiên cứu dài hạn bao gồm 5 bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát và 1 bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “cơ bản”), trong 3 đến 9 ngày sau can thiệp phẫu thuật hoặc y tế, mức lọc cầu thận trung bình giảm ở những bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát. tăng 13,6 mL / phút nhưng chỉ tăng 2,1 mL / phút ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát mặc dù trị số huyết áp tương tự [27].

● Dịch truyền tĩnh mạch được ưu tiên sau phẫu thuật là nước muối đẳng trương không có kali (trừ khi bệnh nhân vẫn còn hạ kali máu), và nên cân nhắc chế độ ăn giàu natri trước và sau khi xuất viện [6].

Kết quả

Tăng huyết áp

– Mặc dù bệnh tăng huyết áp được chữa khỏi ở một số bệnh nhân, nhưng mức độ tăng huyết áp thấp hơn vẫn tồn tại trong khoảng 4 đến 65% các trường hợp [14-18,31,32]. Một số đặc điểm lâm sàng giúp xác định những bệnh nhân có nhiều khả năng hết tăng huyết áp sau khi cắt bỏ phần phụ, bao gồm [14]:

● Gia đình không có tiền sử tăng huyết áp

● Thời gian tăng huyết áp ngắn hơn

● Sử dụng hai hoặc ít thuốc hạ huyết áp trước phẫu thuật

● Tuổi càng trẻ

● Tỷ lệ trước phẫu thuật của nồng độ aldosterone huyết tương và hoạt tính renin huyết tương cao hơn

● Mức aldosterone trong nước tiểu cao hơn

Tăng huyết áp kéo dài có thể liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát cơ bản và / hoặc sự phát triển của chứng xơ cứng thận sau một thời gian dài không kiểm soát đượctăng huyết áp [17,33]. Cũng có thể do sai sót trong phân loại bệnh nhân đã được thực hiện và bệnh nhân bị tăng sản tuyến thượng thận hai bên, một rối loạn thường nên được điều trị y tế, không phải cắt bỏ tuyến một bên. Nếu bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát dai dẳng sau khi phẫu thuật, cần được điều trị bằng MRA (ví dụ, spironolactone hoặc eplerenone). Có tới một phần ba số bệnh nhân được cho là có tổn thương một bên trên các nghiên cứu hình ảnh có tăng sản thượng thận hai bên trên AVS. (Xem “Chẩn đoán tăng aldosteron nguyên phát”, phần “Lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận”.)

Kết quả sinh hóa

– Như đã chỉ định, nếu chỉ định phân nhóm trước phẫu thuật là chính xác (tức là cường aldosteron một bên ), nồng độ aldosterone huyết tương ngay sau phẫu thuật phải thấp. Ở hầu hết bệnh nhân, sự bài tiết aldosterone từ tuyến thượng thận còn lại phục hồi trong vài tuần khi quá trình giải phóng renin ở thận phục hồi sau sự ức chế mãn tính. Nếu có hạ kali máu trước phẫu thuật, nó sẽ giải quyết sau vài ngày. Mối quan tâm trong vài tuần đầu tiên sau phẫu thuật là tình trạng giảm calci huyết và giảm kali huyết do hạ kali máu (xem phần ‘Xử trí sau phẫu thuật’ ở trên). Những bệnh nhân bị hạ kali máu tái phát tại bất kỳ thời điểm nào sau phẫu thuật nên được đánh giá lại chính thức với xét nghiệm phát hiện trường hợp tăng aldostero nguyên phát tái phát.

Khối lượng cơ thất trái

– Mặc dù có ý kiến ​​cho rằng cắt bỏ tuyến phụ là nhiều hơn hiệu quả hơn liệu pháp MRA để giảm khối lượng thất trái (LV) [34], một phân tích tổng hợp của bốn nghiên cứu bao gồm 355 bệnh nhân đã báo cáo rằng trong khi cắt bỏ tuyến phụ hiệu quả hơn liệu pháp y tế để giảm huyết áp, cả hai phương pháp điều trị đều có tác dụng tương tự đối với LV. thay đổi hàng loạt [35,36].

Chất lượng cuộc sống

– Chất lượng cuộc sống thấp ở những bệnh nhân mắc bệnh một bên (APA hoặc tăng sản một bên) khi so sánh với những người khỏe mạnh nhưng cải thiện bình thường trong vòng 3 đến 12 tháng sau khi cắt bỏ tuyến một bên [37,38]. Sự cải thiện dường như được duy trì trong sáu tháng. Chất lượng cuộc sống cũng được cải thiện bằng liệu pháp y tế, nhưng không đến mức như trong dân số chung [38,39]. (Xem phần ‘Hiệu quả’ bên dưới.)

Ứng viên phẫu thuật

– Mục tiêu của liệu pháp y tế ở những bệnh nhân mắc bệnh đơn phương từ chối hoặc không ứng cử phẫu thuật cũng giống như những người mắc bệnh song phương bệnh nhận MRA: điều chỉnh hạ kali máu, phục hồi huyết áp bình thường và đảo ngược tác động của cường aldosteron trên tim. (Xem ‘Liệu pháp y tế’ bên dưới.)

Liệu pháp dược học

– Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ tuyến nội soi tiết kiệm chi phí hơn theo thời gian [4], việc sử dụng MRA là một lựa chọn thay thế hợp lý cho bệnh nhân những người từ chối hoặc không phải là ứng cử viên để phẫu thuật [41-44]. Hiệu quả của cách tiếp cận này đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 24 bệnh nhân bị u tuyến được điều trị y tế trong ít nhất 5 năm [42]. Các kết quả sau được báo cáo:

● Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương giảm từ 175/16 xuống 129/79 mmHg

● Nồng độ kali huyết thanh tăng lên từ 3 đến 4,3 mEq / L

● Năm khối u đã tăng kích thước ít nhất 0,5 cm (xác định bằng chụp CT), nhưng không có bằng chứng về sự biến đổi ác tính ở bất kỳ bệnh nhân nào

Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát được điều trị bằng MRA (nếu hoạt động của renin vẫn bị ức chế) có tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn những bệnh nhân bị tăng huyết áp cơ bản, độc lập với việc kiểm soát huyết áp. Tuy nhiên, bệnh nhân sử dụng liều MRA cao hơn với renin không bị ức chế không có nguy cơ tim mạch vượt quá [45]. Điều này đã được minh họa trong một nghiên cứu thuần tập gồm 62 bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát được điều trị bằng MRA và 41.853 bệnh nhân cùng tuổi bị tăng huyết áp cơ bản. Tỷ lệ biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát trên MRA cao hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp cơ bản (56,3 so với 26,6 biến cố trên 1 người-năm, tỷ lệ nguy cơ đã điều chỉnh [HR] 1,91, KTC 95% 1,63-2,25). Bệnh nhân mắc chứng tăng aldostero nguyên phát cũng có nguy cơ điều chỉnh cao hơn về tỷ lệ tử vong do sự cố (HR 1,34, KTC 95% 1,6-1,71), tiểu đường (HR 1,26, KTC 95% 1,1-1,57) và rung nhĩ (HR 1,93, KTC 95% 1,54-2,42 ).

Các nguy cơ vượt quá của các biến cố tim mạch không phụ thuộc vào việc kiểm soát huyết áp và được giới hạn ở những bệnh nhân bị tăng aldosteron nguyên phátism có hoạt tính renin vẫn bị ức chế trên MRA (<1 microgram / L mỗi giờ) (HR được điều chỉnh 2,83, KTC 95% 2,11-3,8), trong khi những bệnh nhân được điều trị với liều MRA cao hơn và có renin không bị ức chế (≥1 microgram / L mỗi giờ) không có nguy cơ vượt quá đáng kể [45].

Không nên: Các thủ thuật cắt bỏ – Mặc dù dữ liệu được công bố còn hạn chế, một số trung tâm đã ủng hộ liệu pháp cắt bỏ qua da đối với u tuyến thượng thận một bên, bao gồm tiêm axit axetic qua da và cắt bỏ bằng tần số vô tuyến [46-48].

Liệu pháp triệt đốt qua da yêu cầu nhập viện qua đêm. Nó cũng có liên quan đến nhiều tác dụng phụ, bao gồm khủng hoảng tăng huyết áp, đau bụng, tiểu máu, viêm tụy, tràn khí màng phổi, chảy máu, hình thành áp xe thượng thận, nguy cơ hình thành khối u và cắt bỏ không hoàn toàn.

Do kinh nghiệm còn hạn chế , tỷ lệ thành công không chắc chắn và các biến chứng tiềm ẩn, chúng tôi không thể khuyến nghị liệu pháp cắt bỏ tuyến thượng thận qua da.

BỆNH NHÂN BỆNH VIÊM DA CƠ ĐỊA

– Có bốn dạng tăng tiết aldosteron nguyên phát do tăng sản cầu thận zona hai bên. : tăng sản thượng thận vô căn (IHA); hiếm gặp aldosteronism có thể khắc phục được glucocorticoid (GRA), đáp ứng với việc sử dụng glucocorticoid ngoại sinh; cường aldosteron gia đình loại III do đột biến kênh kali KCNJ5 của dòng mầm; và loại IV do đột biến ở gen CACNA1H . Như đã nói ở trên, GRA và cường aldosteron gia đình týp III và IV được xem xét chi tiết riêng biệt. (Xem “Cường aldosteron gia đình”, phần ‘Cường aldosteron gia đình loại I (FH loại I) hoặc cường aldosteron có thể khắc phục được glucocorticoid (GRA)’ và “Tăng aldosteron gia đình”, phần ‘Tăng aldosteron gia đình loại III (FH loại III)’.)

Tăng sản thượng thận vô căn

– IHA nói chung là một bệnh nhẹ hơn u tuyến thượng thận, ít tăng tiết aldosterone hơn và hạ kali máu ít hơn. Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát nặng (hạ kali máu tự phát và nồng độ aldosteron huyết thanh> 3 ng / dL) và những người có dấu hiệu bất đối xứng khi lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận (AVS) (tỷ lệ trễ hóa aldosteron từ 3 đến 4), có thể xem xét cắt bỏ tuyến nội soi một bên ( thuật toán 1) [49].

Điều trị y tế

– Chúng tôi khuyến nghị bệnh nhân tăng sản thượng thận hai bên nên điều trị bằng liệu pháp y tế chứ không phải cắt bỏ tuyến phụ vì:

● Việc kiểm soát huyết áp thường không hiệu quả khi cắt bỏ phần phụ

● Những rủi ro liên quan đến việc cắt bỏ phần phụ hai bên (bao gồm cả nhu cầu thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid suốt đời) lớn hơn lợi ích tiềm năng

Dòng đầu tiên: Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid – Điều trị tối ưu IHA bao gồm phong tỏa thụ thể mineralocorticoid bằng spironolactone hoặc eplerenone. Spironolactone từ lâu đã là thuốc được lựa chọn; eplerenone, mặc dù có tác dụng ngắn hơn, đặc hiệu hơn đối với thụ thể aldosterone và có ít tác dụng phụ hơn.

Mục tiêu của liệu pháp là: tăng kali huyết thanh lên mức bình thường cao, bình thường hóa huyết áp , và đảo ngược tác động của cường aldosteron trên tim và thận. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên.)

Lựa chọn MRA – Cách tiếp cận hiện tại của chúng tôi là bắt đầu với spironolactone đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và nếu các tác dụng phụ nội tiết đang hạn chế , chuyển sang eplerenone. Eplerenone hiện có sẵn dưới dạng thuốc chung, nhưng về cơ bản nó vẫn đắt hơn spironolactone.

Hiệu quả – Một nghiên cứu nhãn mở cho thấy spironolactone và eplerenone có tác dụng tương tự đối với huyết áp ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát [5]. Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên bệnh nhân mắc chứng aldosteron nguyên phát báo cáo rằng spironolactone có hiệu quả điều trị tăng huyết áp hơn eplerenone [51].

Hạn chế natri trong chế độ ăn (<1 mEq / ngày), duy trì trọng lượng cơ thể lý tưởng, tránh uống rượu và tập thể dục nhịp điệu thường xuyên góp phần vào thành công của liệu pháp dược lý ở hầu hết mọi bệnh nhân bị tăng huyết áp [7].

Ở những bệnh nhân bị tăng sản thượng thận hai bên, chất lượng cuộc sống, được đo bằng Kết quả Y khoa đã được xác nhận Nghiên cứu Khảo sát Sức khỏe Tổng quát Dạng ngắn 36 (SF-36), cải thiện trong quá trình điều trị bằng MRA [39]. However, sự cải thiện có vẻ khiêm tốn hơn và xảy ra chậm hơn khi so sánh với bệnh nhân đối chứng trước đây đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận một bên vì u tuyến thượng thận một bên [38,39].

Liều lượng và theo dõi – Khi sử dụng spironolactone hoặc eplerenone, nếu không được dung nạp, chúng tôi đề xuất phác đồ sau, phù hợp với hướng dẫn 216 của Hiệp hội Nội tiết [13].

● Spironolactone (hoặc eplerenone) được chuẩn độ từ trên đến giữa đến nồng độ kali huyết thanh cao bình thường mà không cần bổ sung kali. Liều khởi đầu spironolactone là 12,5 đến 25 mg mỗi ngày cùng với thức ăn, làm tăng hấp thu thuốc [1]. Có thể tăng liều hai tuần một lần cho đến khi đạt được mục tiêu kali huyết thanh là 4,5 mEq / L. Liều tối đa điển hình là từ 1 đến 4 mg mỗi ngày.

Liều khởi đầu của eplerenone, có hiệu lực thấp hơn 5% mg trên mỗi mg so với spironolactone, là 25 mg hai lần mỗi ngày ( tổng cộng 5 mg / ngày). Liều eplerenone tối đa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho bệnh tăng huyết áp là 1 mg mỗi ngày. Tuy nhiên, để điều trị hiệu quả chứng aldosteron nguyên phát, thường phải dùng liều cao hơn [51].

Mục tiêu là nồng độ kali huyết thanh từ trung bình đến cao mà không cần bổ sung kali. phản ánh mục tiêu ngăn chặn thụ thể mineralocorticoid khỏi tác dụng của aldosterone dư thừa. Một cách tiếp cận khác là theo dõi hoạt động renin huyết tương với mức mục tiêu cao hơn 1 ng / mL / giờ [45].

● Mục tiêu huyết áp thường khó đạt được nếu dùng đơn trị liệu vì đồng thời tăng huyết áp thiết yếu [14-16]. (Xem phần ‘Kết quả’ ở trên và ‘Bệnh nhân bị tăng huyết áp dai dẳng’ bên dưới.)

● Với mỗi lần thay đổi thuốc, điều quan trọng là phải theo dõi ảnh hưởng trên cả huyết áp và kali huyết thanh . Kali huyết thanh, creatinin và huyết áp nên được theo dõi thường xuyên trong bốn đến sáu tuần đầu tiên của điều trị y tế (đặc biệt ở bệnh nhân suy thận hoặc đái tháo đường). Quá trình và hoàn cảnh lâm sàng quyết định tần suất theo dõi sau đó.

Biện pháp phòng ngừa và tác dụng phụ

● Spironolactone – Có một số biện pháp phòng ngừa khi sử dụng spironolactone:

• Nên theo dõi thường xuyên kali và creatinine huyết thanh trong bốn đến sáu tuần đầu điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận hoặc đái tháo đường. Tiến trình lâm sàng và hoàn cảnh quyết định tần suất theo dõi tiếp theo.

• Điều trị đồng thời với salicylat hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể ảnh hưởng đến hiệu quả hạ huyết áp của spironolactone (và các thuốc hạ huyết áp khác thuốc).

Spironolactone cũng là một chất chủ vận thụ thể progesterone và đối kháng thụ thể androgen, dẫn đến các tác dụng phụ như căng ngực và kinh nguyệt không đều ở phụ nữ và bất lực, giảm ham muốn tình dục và nữ hóa tuyến vú ở nam giới [42,43]. Trong một đánh giá trên 699 bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát được điều trị bằng spironolactone, tỷ lệ nữ hóa tuyến vú phụ thuộc vào liều: 6,9% ở liều dưới 5 mg / ngày và 52% ở liều trên 15 mg / ngày [42]. Spironolactone cũng có thể liên quan đến các triệu chứng tiêu hóa nhỏ. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá nữ hóa tuyến vú ở người lớn”.)

● Eplerenone – Như đã lưu ý, eplerenone có thể kém hiệu quả hơn spironolactone đối với bệnh tăng huyết áp, nhưng nó có ít tác dụng phụ hơn. Eplerenone là một MRA có tính chọn lọc cao.

Trong một thử nghiệm đa trung tâm, 141 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để điều trị bằng spironolactone (75 đến 225 mg một lần mỗi ngày) hoặc eplerenone (1 đến 3 mg một lần hàng ngày) [51]. Thay đổi so với ban đầu của huyết áp tâm trương khi dùng eplerenone (-5,6 ± 1,3 SEM mmHg) ít hơn so với spironolactone (-12,5 ± 1,3 SEM mmHg).

So với spironolactone, eplerenone có .1 phần trăm ái lực liên kết với thụ thể androgen và ít hơn 1 phần trăm ái lực liên kết với thụ thể progesterone, các đặc tính thuận lợi để giảm thiểu tác dụng phụ. Trong thử nghiệm đa trung tâm ở trên, eplerenone có liên quan đến tỷ lệ tác dụng phụ nội tiết thấp hơn khi so sánh với spironolactone. Tỷ lệ tổng thể của các tác dụng phụ là tương tự, nhưng nhiều bệnh nhân dùng spironolactone bị nữ hóa tuyến vú hoặc ở phụ nữ là bệnh suy tuyến vú (21,1 so với phần trăm).

Do thời gian bán hủy ngắn, eplerenone hiệu quả hơn nếu dùng hai lần datôi yêu em. Do đó, cho đến khi có thêm dữ liệu, bắt đầu với spironolactone là hợp lý và nếu các tác dụng phụ nội tiết đang hạn chế, hãy chuyển sang eplerenone.

Bệnh nhân tăng huyết áp dai dẳng – Nếu tăng huyết áp vẫn còn, chúng tôi thêm một loại thuốc hạ huyết áp khác (ví dụ: 12,5 đến 25 mg hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone mỗi ngày) hoặc một chất ức chế men chuyển (ACE) (ví dụ, lisinopril 5 đến 1 mg mỗi ngày). Hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển ở trạng thái renin huyết tương thấp một phần có thể phản ánh vai trò của angiotensin II nồng độ thấp như một chất kích thích tiết aldosterone trong tăng sản tuyến thượng thận.

Dòng thứ hai: Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali – Kali – thuốc lợi tiểu điều trị thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp spironolactone và eplerenone [52].

Những loại thuốc này (amiloride, triamterene) chặn kênh natri nhạy cảm với aldosterone trong ống góp, làm giảm huyết áp và nâng cao nồng độ kali huyết thanh [52,53]. Tuy nhiên, những loại thuốc này không được khuyến cáo cho liệu pháp đầu tay, vì tác dụng của cường aldosteron ở thụ thể mineralocorticoid vẫn tồn tại, với những tác dụng có thể có trên tim mạch. (Xem “Cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu”, phần “Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali”.)

Có thể bắt đầu dùng liều amiloride với liều 5 mg x 2 lần / ngày và tăng đến liều lượng cần thiết để điều chỉnh tình trạng hạ kali máu. Nếu tình trạng tăng huyết áp vẫn tiếp diễn, nên thêm thuốc bước thứ hai. Liều thấp của thuốc lợi tiểu thiazide (ví dụ, 12,5 đến 25 mg hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone mỗi ngày) được ưu tiên vì tăng thể tích máu là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng amiloride [42,43].

Vai trò của tổng phụ cắt bỏ phần phụ

– Cắt phần phụ đã được thử ở bệnh nhân IHA, nhưng chỉ một số ít bệnh nhân có đáp ứng hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng [54]. Tuy nhiên, cắt bỏ tuyến thượng thận một bên ở bệnh nhân tăng sản thượng thận hai bên có khả năng “loại bỏ” hiệu quả số lượng mô thượng thận chịu trách nhiệm tăng tiết aldosterone và có thể, ở những bệnh nhân được chọn, có thể cải thiện việc kiểm soát huyết áp (thuật toán 1) [49]. Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh lâu dài do cường aldosteron nhẹ từ tuyến còn lại vẫn chưa được xác định.

CÓ THAI

– Tăng aldosteron nguyên phát không phổ biến trong thai kỳ, với ít hơn 4 bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y học; hầu hết bệnh nhân đã có u tuyến sản xuất aldosterone (APA) [55-58]. Tăng aldosteron nguyên phát có thể dẫn đến chậm phát triển trong tử cung, sinh non, thai chết lưu trong tử cung, tiền sản giật và nhau bong non [59,6].

Một đặc điểm bất thường của chứng tăng aldosteron nguyên phát trong thai kỳ là mức độ bệnh có thể cải thiện hoặc trầm trọng hơn. Ở một số phụ nữ mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát, nồng độ cao trong máu của progesteron liên quan đến thai nghén đối kháng với thụ thể mineralocorticoid và ngăn chặn một phần hoạt động của aldosteron; những bệnh nhân này có sự cải thiện các biểu hiện của chứng tăng aldosteron nguyên phát trong thai kỳ [61,62]. Ở những phụ nữ mang thai khác, sự gia tăng biểu hiện của thụ thể choriogonadotropin hormone hoàng thể hóa (LHCGR) đã được ghi nhận trong APA chứa đột biến beta-catenin, và mức độ cường aldosteron càng trầm trọng hơn do nồng độ gonadotropin màng đệm ở người trong máu liên quan đến thai nghén tăng lên [63,64] .

Loại điều trị tăng aldosteron nguyên phát trong thai kỳ phụ thuộc vào mức độ khó khăn trong việc kiểm soát tình trạng tăng huyết áp và hạ kali máu. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nhân thuyên giảm mức độ tăng aldosteron nguyên phát, thì có thể tránh phẫu thuật hoặc điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) cho đến sau khi sinh. Tuy nhiên, nếu có dấu hiệu tăng huyết áp và hạ kali máu thì chỉ định can thiệp ngoại khoa và / hoặc y tế. Cắt bỏ tuyến nội soi một bên trong tam cá nguyệt thứ hai có thể được xem xét ở những phụ nữ có chứng tăng aldostero nguyên phát và u tuyến thượng thận một bên có đường cắt rõ (> 1 mm). (Xem ‘Cắt bỏ tuyến trong nội soi’ ở trên.)

Spironolactone đi qua nhau thai và là loại thuốc dành cho thai nghén loại C của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) vì đã ghi nhận quá trình nữ hóa chuột đực mới sinh. Tuy nhiên, chỉ có một trường hợp trên người trong các tài liệu y tế khi điều trị bằng spironolactone trong thai kỳ dẫn đến cơ quan sinh dục không rõ ràng ở trẻ sơ sinh nam; điều này xảy ra ở một phụ nữ được điều trịspironolactone thứ i đối với hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) trước khi mang thai và đến tuần thứ năm của thai kỳ [65]. Eplerenone là một loại thuốc dành cho thai kỳ loại B của FDA. Vì vậy, đối với những phụ nữ mang thai sẽ được quản lý về mặt y tế, bệnh tăng huyết áp nên được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp tiêu chuẩn được phép sử dụng trong thai kỳ. Hạ kali máu, nếu có, cần được điều trị bằng bổ sung kali đường uống (xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau sinh”, phần ‘Tổng quan về các lựa chọn thuốc hạ huyết áp’). Đối với những bệnh nhân bị tăng huyết áp khó chữa và / hoặc hạ kali máu, việc bổ sung eplerenone có thể được cân nhắc thận trọng [55,66].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và do chính phủ tài trợ hướng dẫn từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Chứng aldosteronism nguyên phát”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Từ góc độ điều trị, hai dạng chính của chứng aldosteron nguyên phát là Tăng tiết aldosterone tuyến thượng thận một bên (ví dụ: u tuyến, tăng sản một bên hoặc ung thư biểu mô) và tăng tiết aldosterone hai bên (ví dụ, tăng sản tuyến thượng thận vô căn [IHA]). (Xem phần “Bệnh nhân bị u tuyến hoặc tăng sản một bên” ở trên và “Bệnh nhân mắc bệnh hai bên” ở trên.)

● Mục tiêu của điều trị chứng aldosteron nguyên phát do tuyến thượng thận một bên hoặc hai bên bệnh giống nhau và bao gồm: bình thường hóa kali huyết thanh ở bệnh nhân hạ kali máu; bình thường hóa huyết áp, thường có thể tồn tại sau khi điều chỉnh cường aldosteron; và đảo ngược các tác dụng phụ trên tim mạch của cường aldosteron. (Xem phần “Mục tiêu điều trị” ở trên.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân bị tăng tiết aldosterone một bên đã được xác nhận (ví dụ: u tuyến thượng thận hoặc tăng sản tuyến thượng thận một bên), chúng tôi khuyên bạn nên cắt bỏ tuyến một bên thay vì điều trị y tế (Lớp 2B). (Xem ‘Cắt bỏ tuyến nội soi’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân có u tuyến thượng thận, chúng tôi khuyên bạn nên phẫu thuật nội soi thay vì phẫu thuật mở vì giảm tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu thuật, thời gian nằm viện và chi phí (Lớp 2C). Ngoài ra, phẫu thuật cần được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật nội tiết có kinh nghiệm. Hạ kali máu nên được điều chỉnh bằng cách bổ sung kali hoặc dùng spironolactone trước khi phẫu thuật. (Xem phần “Cắt bỏ tuyến nội soi” ở trên.)

● Nên đo aldosterone huyết tương vào ngày sau phẫu thuật tuyến thượng thận để đánh giá khả năng chữa khỏi. Nên ngừng bổ sung kali và spironolactone, và nếu có thể, nên giảm liệu pháp hạ huyết áp. Nên đo kali huyết thanh trong thời gian nhập viện và khi ở bệnh nhân ngoại trú, mỗi tuần một lần trong bốn tuần (để theo dõi tình trạng tăng kali huyết, có thể do giảm kali huyết thoáng qua do ức chế mãn tính giải phóng renin ở thận và tiết aldosteron tuyến thượng thận bên). (Xem phần ‘Xử trí sau phẫu thuật’ ở trên.)

● Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân tăng sản thượng thận hai bên nên được điều trị bằng liệu pháp y tế, không cắt bỏ tuyến thừa (Lớp 1B). Việc kiểm soát huyết áp thường không đầy đủ với việc cắt bỏ phần phụ, và những rủi ro liên quan đến việc cắt phần phụ hai bên (bao gồm cả nhu cầu thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid suốt đời) lớn hơn những lợi ích tiềm năng. (Xem phần ‘Bệnh nhân mắc bệnh hai bên’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị tăng sản thượng thận hai bên hoặc tăng tiết aldosterone tuyến thượng thận một bên đã được xác nhận (những người từ chối hoặc không ứng cử phẫu thuật), chúng tôi đề xuất một chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) (ví dụ, spironolactone hoặc eplerenone) thay vì các thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali khác (ví dụ, amiloride, triamterene) là lựa chọn đầu tiên của chúng tôi cho liệu pháp dược lý (Lớp 2B). (Xem ‘Dòng đầu tiên: Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ ở trên.)

● Trong số các MRA, chúng tôi đề xuất spironolactone là thuốc đầu tay (Cấp 2C) và chuyển sang eplerenone nếu các tác dụng phụ đang hạn chế. Eplerenone là một MRA chọn lọc hơn spironolactone và có ít tác dụng phụ hơn; tuy nhiên, khi dùng một lần mỗi ngày và so với spironolactone, eplerenone là thuốc hạ huyết áp kém hiệu quả hơn. (Xem phần ‘Lựa chọn MRA’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân không dung nạp spironolactone hoặc eplerenone, chúng tôi chuyển sang thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali như amiloride. (Xem ‘Dòng thứ hai: Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali’ ở trên.)

● Kali huyết thanh, creatinine và huyết áp nên được theo dõi thường xuyên trong bốn đến sáu tuần điều trị y tế đầu tiên (đặc biệt ở bệnh nhân suy thận hoặc đái tháo đường). Diễn biến và hoàn cảnh lâm sàng quyết định tần suất theo dõi sau đó. (Xem phần ‘Liều lượng và theo dõi’ ở trên.)

● Loại điều trị chứng tăng aldosteron nguyên phát trong thai kỳ phụ thuộc vào mức độ khó kiểm soát tình trạng tăng huyết áp và hạ kali máu. Nếu bệnh nhân nằm trong nhóm bệnh nhân thuyên giảm mức độ tăng aldosteron nguyên phát, thì có thể tránh phẫu thuật hoặc điều trị bằng MRA cho đến sau khi sinh. Tuy nhiên, nếu có dấu hiệu tăng huyết áp và hạ kali máu thì chỉ định can thiệp ngoại khoa và / hoặc y tế. (Xem ‘Mang thai’ ở trên.)

TIẾT LỘ

– Quan điểm được thể hiện trong chủ đề này là của (các) tác giả và không phản ánh quan điểm hoặc chính sách chính thức của Chính phủ Hoa Kỳ hoặc các thành phần của nó.

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn ghi nhận Norman M Kaplan, MD, người đã đóng góp vào các phiên bản trước của đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here