Điều trị dày sừng quang hóa

0
30

GIỚI THIỆU

– Dày sừng hoạt tính (AK hoặc dày sừng mặt trời) là các dát, sẩn hoặc mảng dày sừng hoặc đóng vảy do sự tăng sinh trong biểu bì của các tế bào sừng không điển hình để đáp ứng với việc tiếp xúc lâu với bức xạ tia cực tím. Mặc dù hầu hết các khẩu súng AK không tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC), nhưng AK là một mối quan tâm vì phần lớn các SCC trên da phát sinh từ các khẩu AK đã có từ trước và không thể phân biệt các AK sẽ tiến triển thành SCC với AK sẽ tự tiêu hoặc tồn tại [ 1,2]. Do những yếu tố này, hầu hết các bác sĩ lâm sàng thường điều trị AK [3]. Cải thiện các triệu chứng liên quan và vẻ ngoài thẩm mỹ có thể là những lợi ích bổ sung của việc điều trị.

Việc điều trị AK sẽ được xem xét tại đây. Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán AK được thảo luận riêng. (Xem phần “Dịch tễ học, tiền sử tự nhiên và chẩn đoán bệnh dày sừng quang hóa”.)

TỔNG QUAN VỀ CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

– Các lựa chọn điều trị cho bệnh dày sừng quang hóa (AK) bao gồm các liệu pháp phá hủy (ví dụ: phẫu thuật , liệu pháp áp lạnh, mài da, liệu pháp quang động [PDT]), thuốc bôi ngoài da (ví dụ: fluorouracil tại chỗ, imiquimod, ingenol mebutate, diclofenac) và các phương pháp điều trị cắt da (ví dụ: lột da bằng hóa chất, tái tạo bề mặt bằng laser). Nói chung, các phương pháp điều trị hướng vào tổn thương, chẳng hạn như phương pháp áp lạnh và phẫu thuật, là cách tiếp cận chính cho các tổn thương biệt lập [3]. Các liệu pháp hướng vào thực địa, chẳng hạn như fluorouracil tại chỗ, imiquimod và PDT, đặc biệt hữu ích để điều trị các khu vực có nhiều AK. (Xem phần “Lựa chọn liệu pháp” bên dưới.)

Bằng chứng về hiệu quả của các liệu pháp này được lấy từ nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp [4-8]:

● Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 83 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá 24 lần điều trị trong hơn 1 lần điều trị, các bệnh nhân đã tìm thấy đủ bằng chứng để kết luận rằng fluorouracil, imiquimod, ingenol mebutate, và diclofenac tại chỗ tốt hơn giả dược trong việc xóa bỏ hoàn toàn các tổn thương ở vùng điều trị ở bệnh nhân AK [4]. Ngoài ra, phân tích tổng hợp này phát hiện ra rằng PDT thực hiện với axit aminolevulinic (ALA-PDT) với ánh sáng đỏ hoặc ánh sáng xanh hoặc với metyl aminolevulinate (MAL-PDT) với ánh sáng đỏ tốt hơn giả dược để điều trị các tổn thương AK riêng lẻ [4 ]. Phân tích tổng hợp cũng cho thấy rằng điều trị bằng imiquimod hoặc PDT thường dẫn đến kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với fluorouracil tại chỗ hoặc liệu pháp áp lạnh [4].

● Một phân tích tổng hợp mạng tiếp theo gồm 26 các thử nghiệm ngẫu nhiên riêng lẻ hoặc gộp chung đã đánh giá hiệu quả tương đối trong việc làm sạch tổn thương hoàn toàn cho tám biện pháp can thiệp chính đối với AK [5]. Phân tích này cho thấy rằng fluorouracil tại chỗ là phương pháp điều trị hiệu quả nhất, sau đó là 5-ALA-PDT, imiquimod tại chỗ, ingenol mebutate, 5-MAL-PDT, liệu pháp áp lạnh, diclofenac tại chỗ với axit hyaluronic và giả dược. Tuy nhiên, việc xếp hạng các hiệu quả tương đối nên được diễn giải một cách thận trọng vì sự thay đổi trong các thông số được sử dụng để mô tả mức độ nghiêm trọng của AK trong các nghiên cứu được bao gồm.

LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

– Với nhiều lựa chọn điều trị hiệu quả cho dày sừng quang hóa (AK), việc lựa chọn liệu pháp bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như số lượng và sự phân bố của tổn thương, đặc điểm tổn thương, sự ưa thích của bệnh nhân đối với phương thức điều trị (ví dụ: tại phòng khám so với sử dụng tại nhà, thời gian điều trị), khả năng chịu đựng của bệnh nhân đối với các tác dụng phụ (ví dụ: đau, viêm, giảm sắc tố, sẹo), tính khả dụng và chi phí điều trị.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi thường phù hợp với các nguyên tắc quốc tế hiện hành (thuật toán 1) [9-12]. Phương pháp điều trị bằng phương pháp áp lạnh và can thiệp phẫu thuật (ví dụ: cắt bỏ tiếp tuyến hoặc nạo sau đó bằng điện cực hoặc liệu pháp áp lạnh) là các phương pháp điều trị hướng vào tổn thương chủ yếu được sử dụng cho các tổn thương biệt lập. Phương pháp áp lạnh được sử dụng thường xuyên nhất vì nó nhanh chóng, rẻ tiền và không cần gây tê cục bộ. Các can thiệp phẫu thuật tốt nhất là dành riêng cho các tổn thương phì đại hoặc tăng sừng và những tổn thương chẩn đoán không chắc chắn. Mặc dù liệu pháp quang động với dung dịch axit aminolevulinic 2% (ALA-PDT) được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho điều trị tổn thương mục tiêu, nhưng trong thực hành lâm sàng, nó hầu như chỉ được sử dụng như một liệu pháp thực địa. (Xem phần ‘Bệnh nhân có nhiều tổn thương / ung thư thực địa’ bên dưới.)

Các liệu pháp hướng vào thực địa được chỉ định để điều trị nhiều khẩu súng AK và ung thư thực địa [13]. Chúng bao gồm chủ đềtác nhân (ví dụ, fluorouracil tại chỗ, imiquimod, ingenol mebutate), liệu pháp quang động, hoặc mài mòn tại chỗ với mài da, lột da bằng hóa chất và tái tạo bề mặt bằng laser carbon dioxide [3]. (Xem phần ‘Bệnh nhân có nhiều tổn thương / ung thư hóa tại chỗ’ bên dưới.)

Các liệu pháp tại chỗ có nhiều ưu điểm (không xâm lấn, hiệu quả đối với các tổn thương cận lâm sàng, tự dùng). Tuy nhiên, việc tuân thủ các phương pháp điều trị này nói chung là thấp đối với những bệnh nhân cần thời gian điều trị lâu dài hoặc những bệnh nhân có tần suất phản ứng da cục bộ cao (ví dụ: kích ứng da, bào mòn, loét).

BỆNH NHÂN CÓ MỘT HOẶC MỘT SỐ LIỆU PHÁP GIẢM CÂN

– Phương pháp điều trị hướng vào tổn thương bằng phương pháp áp lạnh thường được sử dụng như một phương pháp chính cho những bệnh nhân có một hoặc một vài tổn thương đơn lẻ vì phương pháp này nhanh chóng, rẻ tiền và không cần gây tê tại chỗ. Các biện pháp can thiệp phẫu thuật (cắt hoặc nạo tiếp tuyến sau đó là điện cực hoặc áp lạnh) được dành riêng cho các tổn thương tăng sừng và những trường hợp chẩn đoán không chắc chắn (thuật toán 1).

Phương pháp áp lạnh nitơ lỏng

– Chúng tôi khuyên dùng chất lỏng liệu pháp áp lạnh nitơ như là liệu pháp đầu tay cho bệnh nhân có một hoặc một vài (hai đến ba hoặc nhiều hơn, tùy thuộc vào khả năng chịu đựng điều trị của bệnh nhân) dày sừng hoạt tính cô lập (AK) (thuật toán 1). Việc điều trị được thực hiện bằng cách phun hoặc tiếp xúc với tủ lạnh. Kỹ thuật tiếp xúc đặc biệt hữu ích để điều trị các tổn thương nhỏ ở các vùng nhạy cảm trên khuôn mặt (ví dụ: quanh mắt, quanh miệng). Thời gian đông lạnh thay đổi từ 5 đến 1 giây hoặc hơn, tùy thuộc vào kích thước và độ dày của tổn thương, với “quả bóng băng” kéo dài ít nhất 1 mm ngoài rìa lâm sàng của tổn thương. Một chu kỳ đông lạnh-rã đông là đủ cho các tổn thương mỏng, trong khi một chu kỳ đông lạnh-rã đông kép là cần thiết cho các tổn thương dày hơn.

Phương pháp áp lạnh là phương pháp điều trị AK được áp dụng rộng rãi nhất. Nó có thể được thực hiện nhanh chóng trong môi trường văn phòng, không cần gây tê tại chỗ, không tốn kém, được bệnh nhân dung nạp tốt và trong hầu hết các trường hợp, cho kết quả thẩm mỹ tốt hoặc tuyệt vời [14]. Phương pháp áp lạnh có thể gây khó chịu thoáng qua và có thể dẫn đến giảm sắc tố. (Xem “Các thủ thuật da liễu nhỏ”, phần ‘Liệu pháp áp lạnh (phẫu thuật lạnh)’.)

Tuy nhiên, vì quy trình này không tạo ra mẫu để xác nhận mô học, nên chỉ thực hiện khi chẩn đoán lâm sàng là AK là tương đối chắc chắn. Nếu có nghi ngờ về chẩn đoán, sinh thiết để xác nhận mô học sẽ được đảm bảo.

Hiệu quả của phương pháp áp lạnh nitơ lỏng đã được đánh giá trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên hạn chế. Trong một đánh giá hệ thống về tám thử nghiệm ngẫu nhiên của phương pháp áp lạnh kết hợp với các phương pháp điều trị tại chỗ khác (ví dụ, imiquimod, fluorouracil tại chỗ, ingenol mebutate, diclofenac) so với liệu pháp áp lạnh đơn thuần, tỷ lệ đáp ứng đối với phương pháp áp lạnh đơn thuần dao động từ 39 đến 76% so với 73 đến 89%. để điều trị kết hợp [15]. Các nghiên cứu bao gồm không đồng nhất và thường có chất lượng phương pháp luận thấp. Tỷ lệ thanh thải tương tự đối với phương pháp áp lạnh, dao động từ 4 đến 88 phần trăm, đã được báo cáo trong các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phương pháp áp lạnh với các phương thức điều trị khác [16-23].

Sự thay đổi rộng rãi trong tỷ lệ thanh thải được báo cáo có thể liên quan đến sự khác biệt thông qua các nghiên cứu trong quản lý liệu pháp áp lạnh, chẳng hạn như thời gian đông lạnh, số chu kỳ đông lạnh-tan băng, sử dụng kỹ thuật tiếp xúc so với phun và khoảng cách từ đầu phun đến AK [24,25].

Các liệu pháp phá hủy khác

– Có thể sử dụng phương pháp cạo và nạo, có hoặc không có điện cực và cắt đốt bằng laser với carbon dioxide (CO 2 ) hoặc laser erbium: yttrium nhôm garnet (Er: YAG) để điều trị các tổn thương AK tăng sừng cô lập. Không có liệu pháp nào trong số này được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng và việc sử dụng chúng dựa trên bằng chứng hạn chế từ các nghiên cứu nhỏ, quan sát và kinh nghiệm lâm sàng.

Cắt bỏ và nạo, sau đó là điện cực hoặc liệu pháp áp lạnh thường được sử dụng cho AK, đặc biệt đối với các tổn thương tăng sừng (xem phần ‘Bệnh nhân có tổn thương phì đại hoặc tăng sừng’ bên dưới). Mặc dù các kỹ thuật này có thể cung cấp mô để đánh giá mô bệnh học, nhưng các mẫu bệnh phẩm thường không đủ để xác định xem tổn thương là xâm lấn hay nội bì.

BỆNH NHÂN VỚI BỆNH NHÂN CÓ HYPERTROPHIC HOẶC HYPERKERATOTIC LESIONS

Xử lý ban đầu

– Chúng tôi đề xuất nitơ lỏngáp lạnh như phương pháp điều trị ban đầu cho các tổn thương phì đại hoặc tăng sừng (hình 1 và thuật toán 1). Vì các tổn thương dày có khả năng chống lại nitơ lỏng tốt hơn, thời gian đông lạnh> 1 giây hoặc các ứng dụng lặp lại có thể cần thiết. Chúng tôi thường sử dụng hai chu kỳ đông lạnh-tan băng, cho phép thời gian để làm tan băng vành ngoại vi của tổn thương. (Xem “Các thủ thuật da liễu nhỏ”, phần ‘Phương pháp áp lạnh (phẫu thuật lạnh)’.)

Cạo hoặc nạo, sau đó là điện cực để đảm bảo cầm máu có thể được sử dụng làm phương thức điều trị thay thế cho các tổn thương dày không đáp ứng với phương pháp áp lạnh nitơ lỏng. Các bệnh phẩm tổn thương nên được gửi để kiểm tra mô bệnh học để loại trừ ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn (SCC). (Xem ‘Khi nào sinh thiết’ bên dưới.)

Khi nào sinh thiết

– Sinh thiết da để kiểm tra mô bệnh học nhằm loại trừ hoặc xác nhận sự hiện diện của SCC tại chỗ hoặc xâm lấn nên được thực hiện trong các trường hợp sau [26]:

● Tổn thương có vẻ không bão hòa (một phát hiện cho thấy khả năng mắc SCC)

● Đau, loét hoặc chảy máu tổn thương

● Dày sừng quang hoạt hoặc phì đại (AK) không thể khỏi sau các liệu pháp tiêu chuẩn hoặc tái phát nhanh chóng (<3 tháng)

Một ngưỡng thấp để xem xét khả năng mắc SCC là đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, vì những bệnh nhân này có nhiều khả năng bị tổn thương sinh học.

BỆNH NHÂN CÓ NHIỀU LỚP / UNG THƯ LỰC – Bệnh nhân bị dày sừng hoạt tính (AK) thường biểu hiện với nhiều tổn thương và bằng chứng của tổn thương hoạt tính mạn tính ở các vùng lân cận. Phần trình bày này thường được gọi là “quá trình hóa thực địa”. Dấu hiệu tổn thương do ánh nắng mặt trời biểu hiện của quá trình ung thư hóa tại hiện trường được xác định trên lâm sàng bởi ít nhất hai trong số các dấu hiệu sau: giãn da, teo da, loạn sắc tố và kết cấu giống như giấy cát [13].

Những bệnh nhân có nhiều AK và có bằng chứng lâm sàng về ung thư thực địa có nguy cơ phát triển ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (cSCC) cao hơn. Chúng được điều trị tốt nhất bằng cái gọi là liệu pháp hướng vào trường, bao gồm fluorouracil tại chỗ, imiquimod và liệu pháp quang động (PDT), hoặc điều trị hướng vào trường kết hợp với điều trị hướng vào tổn thương (điều trị tuần tự) (thuật toán 1).

Liệu pháp đầu tay

Fluorouracil bôi tại chỗ

– Đối với những bệnh nhân có nhiều tổn thương mỏng trên mặt hoặc da đầu, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị tại chỗ bằng kem bôi fluorouracil tại chỗ- liệu pháp dòng (thuật toán 1) [27]. Kem Fluorouracil 5% được áp dụng một lần hoặc hai lần mỗi ngày trong hai đến bốn tuần cho đến khi sự bào mòn bề mặt xảy ra. Để cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, một số bác sĩ lâm sàng sử dụng corticosteroid tại chỗ (ví dụ: thuốc mỡ desonide .5%) kết hợp với fluorouracil tại chỗ để giảm phản ứng viêm liên quan đến điều trị.

Để điều trị các tổn thương trên mặt, Chế phẩm 0,5% bôi một lần mỗi ngày trong tối đa bốn tuần cũng có thể được sử dụng. Chuẩn bị A .5% có sẵn ở Hoa Kỳ. Việc sử dụng một lần mỗi ngày có liên quan đến sự hấp thu toàn thân tối thiểu và được dung nạp tốt hơn so với các chế phẩm có cường độ cao hơn [28]. Các liệu trình điều trị kéo dài một, hai và bốn tuần đã chứng tỏ sự vượt trội so với giả dược trong việc loại bỏ AK, với liệu trình bốn tuần cho thấy lợi ích lớn nhất [29].

Fluorouracil ức chế thymidylate synthetase, một loại enzym quan trọng trong quá trình tổng hợp DNA, dẫn đến ức chế sự tăng sinh tế bào và làm chết tế bào. Áp dụng cho các tổn thương AK, kem fluorouracil gây viêm và hoại tử vùng tổn thương (hình 2). Tình trạng viêm thường thuyên giảm khoảng hai tuần sau khi ngừng sử dụng fluorouracil tại chỗ. Thường mất từ ​​bốn đến sáu tuần (hai đến bốn tuần trong số đó là điều trị tích cực) để da tiến triển thành ban đỏ, phồng rộp, hoại tử kèm theo xói mòn và tái biểu mô. Ở những bệnh nhân bị AK rộng, vùng được điều trị có thể bị viêm rất nặng. Do đó, thông tin và giáo dục bệnh nhân trước khi điều trị phải kỹ lưỡng.

Hiệu quả

– Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã ghi nhận hiệu quả của fluorouracil tại chỗ trong điều trị AK [4,5 , 9,3]:

● Một phân tích tổng hợp mạng bao gồm 32 thử nghiệm ngẫu nhiên đã đánh giá hiệu quả tương đối của axit aminolevulinic (ALA) -PDT, methyl aminolevulinate (MAL) -PDT, imiquimod, liệu pháp áp lạnh, .5 % và 5% fluorouracil tại chỗ, diclofenac tại chỗ, và tôingenol mebutate cho kết quả “bệnh nhân thanh lọc hoàn toàn” [5]. Fluorouracil 5% tại chỗ được xếp hạng là phương pháp điều trị hiệu quả nhất, tiếp theo là fluorouracil 5% tại chỗ, ALA-PDT, imiquimod, ingenol mebutate, MAL-PDT, liệu pháp áp lạnh, diclofenac tại chỗ và giả dược.

● Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm so sánh hiệu quả trong 12 tháng của kem 5% fluorouracil (hai lần mỗi ngày trong bốn tuần), kem imiquimod 5% (một lần mỗi ngày, ba lần mỗi tuần trong bốn tuần), MAL- PDT, và gel mebutate .15% ingenol (một lần mỗi ngày trong ba ngày liên tiếp) ở 624 bệnh nhân có tổn thương AK ở bất kỳ mức độ nào [27]. Kết quả chính là tỷ lệ bệnh nhân không bị thất bại điều trị trong 12 tháng theo dõi sau lần điều trị cuối cùng. Trong một phân tích ý định điều trị được sửa đổi bao gồm 62 bệnh nhân có sẵn dữ liệu về kết cục chính, xác suất tích lũy của điều trị thành công (giảm ≥75% số lượng AK được tính ở ban đầu) đối với fluorouracil là 74,7% (KTC 95% 66,8-81.). Đối với imiquimod, MAL-PDT và ingenol mebutate, các tỷ lệ này lần lượt là 53,9 phần trăm (95% CI 45,4-61,6), 37,7 phần trăm (95% CI 3 -45,3) và 28,9 phần trăm (95% CI 21,8-36,3), . Tỷ lệ các tác dụng ngoại ý, bao gồm ban đỏ, phù nề, bào mòn, mụn nước, đóng vảy, đóng vảy và đau, là tương tự nhau ở tất cả các nhóm điều trị. Một đánh giá hiệu quả về chi phí được thực hiện dựa trên dữ liệu từ thử nghiệm này cho thấy điều trị bằng fluorouracil tại chỗ hiệu quả hơn và ít tốn kém hơn so với các liệu pháp khác sau khi điều trị 12 tháng [31].

Trong Châu Âu và Canada, dung dịch bôi tại chỗ kết hợp fluorouracil-salicylic acid (. 5% fluorouracil trong 1% acid salicylic) có sẵn để điều trị AK tăng sừng nhẹ hoặc dày vừa phải (độ I / II). Hiệu quả của sự kết hợp này đã được đánh giá trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên:

● Trong một thử nghiệm bao gồm 66 bệnh nhân có trung bình tám AK tăng sừng từ trung bình đến nặng trên mặt hoặc da đầu, điều trị bằng 0,5% fluorouracil / Axit salicylic 1% một lần mỗi ngày trong sáu tuần đạt được tỷ lệ thanh thải mô học cao hơn so với hai phương pháp điều trị áp lạnh cách nhau ba tuần (62 so với 42 phần trăm) [2]. Tỷ lệ tái phát của các tổn thương đã sạch ở tuần thứ 14 là 39% ở nhóm dùng axit fluorouracil-salicylic và 85% ở nhóm áp lạnh. Các tác dụng phụ, bao gồm ban đỏ cục bộ, đóng vảy và đóng vảy, thường xảy ra ở nhóm dùng axit fluorouracil-salicylic tại chỗ hơn ở nhóm áp lạnh (24 so với 6%).

● Trong một thử nghiệm khác, 166 bệnh nhân có vùng da mặt hoặc da đầu 25 cm 2 trên mặt, da đầu hói hoặc trán bao gồm 4 đến 1 tổn thương AK đã được xác nhận lâm sàng đã được điều trị bằng 0,5% fluorouracil / Axit salicylic 1% hoặc xe trong 12 tuần. Tám tuần sau khi kết thúc điều trị, nhiều bệnh nhân trong nhóm điều trị tích cực hơn so với nhóm phương tiện đạt được hoàn toàn khỏi lâm sàng (69,5 so với 34,6%; tỷ lệ chênh lệch [OR] 4,9, KTC 95% 2,3-1,5) [32]. Các tác dụng ngoại ý xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm axit fluorouracil-salicylic so với nhóm phương tiện và bao gồm ban đỏ, đau, viêm, vảy và xói mòn.

Điều trị bằng fluorouracil tại chỗ cũng có thể có hiệu quả để kiểm soát lâu dài AK. (Xem ‘Chemoprevention’ bên dưới.)

Imiquimod

– Imiquimod là một chất thay thế cho fluorouracil tại chỗ để điều trị nhiều AK và ung thư hóa tại chỗ. Kem Imiquimod 5% thường được bôi lên vùng da có kích thước ≤25 cm 2 hai lần mỗi tuần trong 16 tuần. Kem được thoa vào ban đêm, lý tưởng nhất là ít nhất một giờ trước khi đi ngủ và rửa sạch sau tám giờ.

Các chế phẩm có chứa 2,5% và 3,75% imiquimod cũng có sẵn để điều trị toàn bộ khuôn mặt hoặc toàn bộ da đầu. Các chế phẩm này được sử dụng một lần mỗi ngày trong hai chu kỳ hai tuần, cách nhau hai tuần không điều trị.

Imiquimod là một chất điều chỉnh đáp ứng miễn dịch tại chỗ giúp kích thích cảm ứng cytokine cục bộ dẫn đến phản ứng viêm cục bộ đặc trưng bởi ban đỏ, ngứa, xói mòn, loét và đóng vảy. Một số bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng giống cúm, chẳng hạn như sốt, ớn lạnh, đau cơ và khó chịu. Thời gian chữa lành các tổn thương được điều trị bằng imiquimod là khoảng hai tuần.

Hiệu quả

– Hiệu quả của imiquimod trong điều trị AK đã được đánh giá trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp [ 4,27,3,33]:

● Một phân tích tổng hợp năm thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm khoảng 13 bệnh nhân cho thấy rằng điều trị bằng kem imiquimod 5% (hai đến ba lần mỗi tuần trong 12 đến 16 tuần) đã giúp giải quyết triệt để. AK ở 5% bệnh nhân so với 5% ở phương tiện điều khiển [33].

● Trong phân tích tổng hợp mạng 214 so sánh hiệu quả tương đối của một số phương pháp điều trị AK , bao gồm ba phác đồ imiquimod khác nhau, tỷ lệ thanh thải hoàn toàn tuyệt đối là 63,3 phần trăm (95% CI 45,5-81,1) đối với imiquimod 5% trong 16 tuần, 56,3 phần trăm (95% CI 33,8-78,8) đối với imiquimod 5% trong 4 tuần, và 39,9 phần trăm (95% CI 15,6-64,2) đối với imiquimod 3,75% trong 4 tuần [34].

● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên tiếp theo so sánh hiệu quả của kem fluorouracil 5%, Kem imiquimod 5% (một lần mỗi ngày, ba lần mỗi tuần trong bốn tuần), MAL-PDT và .15% ingenol mebutate gel ở 624 bệnh nhân, điều trị thành công sau 12 tháng đối với imiquimod, được định nghĩa là độ thanh thải ≥75 percen t trong số các khẩu AK được tính vào lúc ban đầu, là 53,9 phần trăm (95% CI 45,4-61,6) [27].

Liệu pháp quang động

– Liệu pháp quang động (PDT) là một liệu pháp hiệu quả cho những bệnh nhân mắc nhiều bệnh AK, mặc dù phương pháp này không được phổ biến rộng rãi trong các phòng khám da liễu thực hành (thuật toán 1). PDT bao gồm việc bôi chất cảm quang (5-ALA hoặc MAL) lên vùng da liên quan, sau đó là tiếp xúc với nguồn ánh sáng có bước sóng nhìn thấy được. (Xem phần “Liệu pháp quang động”.)

Sau PDT, một phản ứng ban đỏ khu trú, tương tự như cháy nắng thường có thể xảy ra trong bốn đến bảy ngày và có thể kèm theo cảm giác ngứa ran, bỏng rát hoặc đau, phù nề, mụn nước nhỏ, hoặc đóng vảy. Tẩy da chết sau phản ứng viêm trong tối đa một tuần. Khiếu nại phổ biến nhất trong quá trình PDT là bỏng hoặc châm chích khi tiếp xúc với ánh sáng; Ngoài ra, có một nguy cơ nhỏ tạo ra các thay đổi sắc tố.

Hiệu quả

– Nhiều thử nghiệm và hai phân tích tổng hợp đã so sánh PDT với các liệu pháp khác cho AK [4,16-19,35-38]:

● Một phân tích tổng hợp của bốn thử nghiệm ngẫu nhiên (641 người tham gia với 217 khẩu súng AK) so sánh PDT với phương pháp áp lạnh cho thấy PDT có khả năng đạt được hoàn toàn sạch tổn thương trong ba tháng cao hơn 14% so với phương pháp áp lạnh [38].

● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm (624 người tham gia) đánh giá hiệu quả của thuốc bôi fluorouracil, imiquimod, PDT và ingenol mebutate, tỷ lệ điều trị thành công tích lũy (giảm ≥75% trong số lượng AK được tính tại thời điểm ban đầu) vào 12 tháng sau lần điều trị cuối cùng là 37,7 phần trăm (95% CI 3 – 45,3) đối với PDT [27]. Tất cả bệnh nhân cũng đã được nạo sơ bộ tổn thương trước khi điều trị tại chỗ và bệnh nhân có thể được rút lui một lần nếu họ không đạt được> 75% độ sạch tổn thương so với ban đầu.

Mặc dù dữ liệu không đủ để đưa ra kết luận chắc chắn về hiệu quả so sánh, nhưng kết quả thẩm mỹ từ PDT dường như vượt trội hơn so với fluorouracil tại chỗ và liệu pháp áp lạnh [4,38].

Phác đồ tiêu chuẩn

– Nhiều PDT các phác đồ đã được sử dụng để điều trị AK. Tùy thuộc vào chất cảm quang tại chỗ được sử dụng, thời gian ủ, nguồn ánh sáng và chế độ tiền xử lý khác nhau trong các nghiên cứu, do đó rất khó so sánh kết quả:

● Chất cảm quang và nguồn sáng – Gel ALA 1% là duy nhất Sản phẩm PDT được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho cả PDT hướng vào tổn thương và tại chỗ có thể được sử dụng với chiếu sáng ánh sáng đỏ băng hẹp [39]. Dung dịch ALA 2% chỉ được sử dụng với đèn chiếu ánh sáng xanh. Tuy nhiên, kích hoạt ánh sáng xanh cũng có thể được sử dụng hiệu quả và an toàn với gel ALA 1%.

Trong một nghiên cứu tách mặt, 4 người tham gia được chọn ngẫu nhiên để áp dụng gel ALA 1% hoặc dung dịch 2% ALA cho 25 cm 2 trường chứa bốn đến tám tổn thương AK ở hai bên mặt hoặc da đầu (không nạo, ủ trong một giờ, không tắc) tiếp theo là tiếp xúc với ánh sáng xanh (1 giây, 417 nm, 1 J / cm 2 ) [4]. Các tổn thương được điều trị bằng gel hoặc dung dịch được xóa tương ứng là 97 và 95% so với ban đầu. Ba ngày sau lần điều trị thứ nhất và thứ hai, các phản ứng da cục bộ (ban đỏ, đóng vảy và đóng vảy hoặc khô) được ghi nhận ở những vùng được điều trị bằng dung dịch ALA 2% so với những vùng được điều trị bằng gel ALA 1%.

● Thời gian ủ – Thời gian ủ khác nhau, tùy thuộc on công thức của chất nhạy sáng và vị trí cơ thể được điều trị, và thường được xác định bởi bác sĩ điều trị. Ví dụ, thời gian ủ khuyến nghị là 3 giờ đối với gel ALA và 14 đến 18 giờ đối với dung dịch ALA. Ảnh hưởng của thời gian ủ bệnh đến hiệu quả điều trị được minh họa trong một thử nghiệm ngẫu nhiên (n = 149), trong đó bệnh nhân được điều trị bằng miếng dán ALA tự dính. Thử nghiệm cho thấy rằng thời gian ủ bệnh 4 giờ hiệu quả hơn để loại bỏ hoàn toàn AK so với thời gian ủ bệnh ngắn hơn 0,5, 1 hoặc 2 giờ [41].

thời gian ủ bệnh cũng có thể ảnh hưởng đến cường độ đau cảm nhận được liên quan đến thủ thuật. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát nội khoa được thiết kế để đánh giá cơn đau trong giai đoạn chiếu sáng của PDT, ALA 2% tại chỗ được áp dụng cho toàn bộ khuôn mặt hoặc da đầu ở 23 bệnh nhân. Sau đó, ở một bên, ánh sáng xanh dương được bắt đầu ngay lập tức và tiếp tục trong 3, 45 hoặc 6 phút (“PDT đồng thời”), trong khi ở bên cạnh, ánh sáng xanh bắt đầu một giờ sau khi áp dụng ALA và kéo dài 1 giây (“thông thường PDT ”) [42]. Tất cả các bệnh nhân đều cảm thấy ít đau hơn khi chiếu sáng đồng thời so với phác đồ thông thường, và sau 3 tháng điều trị, mức độ sạch tổn thương ở hai bên gần như giống nhau (tương ứng là 58 và 59% đối với PDT thông thường và đồng thời).

Các phác đồ PDT tiêu chuẩn và sửa đổi để điều trị AK được mô tả chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Liệu pháp quang động”, phần “Các phác đồ trị liệu quang động tiêu chuẩn cho dày sừng quang động” và “Liệu pháp quang động”, phần “Các biến thể của chế độ trị liệu quang động chuẩn”.)

Liệu pháp quang động hỗ trợ bằng laser – Tiền xử lý khu vực liên quan với các thiết bị laser triệt tiêu và không nguyên bào dường như để tăng hiệu quả của PDT. Một phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm nhỏ, ngẫu nhiên, trong nội bộ cá nhân cho thấy rằng PDT hỗ trợ bằng laser có liên quan đến khả năng sạch tổn thương cao hơn PDT đơn thuần (tương ứng là 89,5 so với 67,3%; nguy cơ tương đối 1,33, KTC 95% 1,24-1,42), mà không có sự khác biệt đáng kể về cảm giác đau của bệnh nhân [43].

Liệu pháp quang động ban ngày

– Liệu pháp quang động ban ngày (DLPDT) sử dụng kem bôi MAL (Metvix) hoặc ALA nanoemulsion- gel gốc (Ameluz) là một giải pháp thay thế cho PDT thông thường để điều trị bệnh nhân mắc nhiều AK [44,45]. DLPDT yêu cầu điều kiện thời tiết khô và ấm (nhiệt độ bên ngoài> 1 ° C hoặc 5 ° F). Kem chống nắng phổ rộng có chỉ số chống nắng cao (SPF) không chứa khoáng chất (oxit kẽm và titanium dioxide cũng lọc ánh sáng nhìn thấy được) được thoa trước 15 phút trước khi dùng kem hoặc nhũ tương cảm quang. Ba mươi phút sau khi sử dụng chất cảm quang, bệnh nhân được đưa ra ngoài trong hai giờ. Ưu điểm của DLPDT bao gồm giảm đau đến gần như không có, chi phí thấp và khả năng điều trị các vùng lớn hơn. (Xem “Liệu pháp quang động”, phần “Liệu pháp quang động ban ngày”.)

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng tỷ lệ thanh thải tổn thương đối với DLPDT tương tự như tỷ lệ thanh thải tổn thương đối với PDT thông thường [46-5] . Trong một nghiên cứu so sánh bên phải và bên trái cá nhân, 46 bệnh nhân với tổng số 453 khẩu súng AK được điều trị bằng DLPDT ở một bên mặt hoặc da đầu, tiếp theo là PDT thông thường ở bên kia [51]. Ba tháng sau khi điều trị, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 78% đối với DLPDT so với 81% đối với PDT thông thường. Sau 12 tháng, tỷ lệ đáp ứng giảm xuống lần lượt là 72 và 74% đối với DLPDT và PDT thông thường.

Liệu pháp tuần tự

– Những bệnh nhân có nhiều AK bài mỏng cũng có tổn thương tăng sừng, rời rạc. có thể được hưởng lợi từ việc sử dụng tuần tự các liệu pháp hướng vào tổn thương và hướng vào thực địa (thuật toán 1). Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất phương pháp áp lạnh để điều trị các tổn thương riêng lẻ, sau đó bôi kem fluorouracil lên vùng liên quan.

Việc sử dụng tuần tự các liệu pháp hướng vào tổn thương và liệu pháp hướng vào thực địa có thể tối ưu hóa việc loại bỏ các tổn thương có thể nhìn thấy, rời rạc cũng như các tổn thương cận lâm sàng ở vùng da bị tổn thương do ánh sáng [3,4,52,53]. Áp dụng điều trị tại chỗ sau khi tiếp cận theo hướng tổn thương có thể làm giảm nguy cơ tổn thương cận lâm sàng để tiến triển thành các vết thương có thể nhìn thấy được. Ngược lại, việc xử lý trước các khu vực liên quan đến AK bằng thuốc bôi ngoài da có thể bộc lộ các tổn thương cận lâm sàng có thể được điều trị bằng cách phá hủy mcác đặc tính, chẳng hạn như liệu pháp áp lạnh.

Ví dụ về các phương pháp điều trị tuần tự đã được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm:

● Phương pháp áp lạnh trước hoặc sau khi dùng fluorouracil tại chỗ [54,55]

● Phương pháp áp lạnh trước hoặc sau khi dùng imiquimod tại chỗ [56]

● PDT trước hoặc sau khi dùng fluorouracil tại chỗ [57]

● PDT trước hoặc sau khi dùng imiquimod tại chỗ [57]

Một thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát trên xe đã so sánh hiệu quả của phương pháp áp lạnh đơn thuần với phương pháp áp lạnh sau các ứng dụng fluorouracil tại chỗ để điều trị AK ở 144 bệnh nhân có từ năm khẩu súng AK trở lên có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy trên mặt. Sau sáu tháng, 3% bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp phối hợp vẫn sạch bệnh AK so với 8% những người được điều trị bằng liệu pháp áp lạnh đơn thuần [54].

Một phân tích tổng hợp 219 của 1 thử nghiệm ngẫu nhiên (277 bệnh nhân) đánh giá PDT kết hợp với các liệu pháp điều trị tại chỗ, bao gồm imiquimod, fluorouracil tại chỗ, tazarotene và ingenol mebutate, cho thấy rằng những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kết hợp có khả năng mắc bệnh cao hơn hết sạch bệnh khi kết thúc điều trị (nguy cơ tương đối 1,63, KTC 95% 1,15-2,33) [57].

Liệu pháp bậc hai – Liệu pháp thay thế cho những bệnh nhân mắc nhiều bệnh AK đáp ứng kém hoặc không thể chịu đựng được tác dụng phụ của các liệu pháp đầu tay bao gồm ingenol mebutate và diclofenac tại chỗ.

Ingenol mebutate

– Do lo ngại về tính an toàn liên quan đến khả năng tăng nguy cơ cSCC [58-6], không khuyến cáo sử dụng ingenol mebutate để điều trị AK. (Xem phần ‘Nguy cơ ung thư da và đình chỉ tiếp thị ở châu Âu’ bên dưới.)

Ingenol mebutate, một chất có nguồn gốc từ nhựa cây Euphorbia peplus , là thuốc điều trị tại chỗ cho bệnh AK có sẵn ở Hoa Kỳ, nhưng không có ở Châu Âu, để điều trị AK không phì đại. Nó có sẵn trong hai công thức gel: .15%, được chỉ định cho một liệu trình điều trị ba ngày trên mặt hoặc da đầu, và .5%, được chỉ định cho một liệu trình điều trị hai ngày trên thân hoặc tứ chi. Các khu vực được điều trị không được vượt quá 25 cm 2 .

Cơ chế hoạt động của ingenol mebutate bao gồm hai giai đoạn: phá vỡ ban đầu của màng sinh chất tế bào và ti thể dẫn đến hoại tử tế bào (hóa trị) tiếp theo là cảm ứng gây độc tế bào trung tính, phụ thuộc vào kháng thể để loại bỏ các tế bào khối u còn sót lại [61,62].

Hiệu quả của ingenol mebutate so với phương tiện điều trị AK đã được kiểm tra trong một số ngẫu nhiên các thử nghiệm chứng minh tỷ lệ thanh thải hoàn toàn khoảng 4 phần trăm sau tám tuần [63-65]. Ở tháng thứ 12, tỷ lệ sạch sau khi loại bỏ các tổn thương còn sót lại là khoảng 5%.

Tỷ lệ thanh thải thậm chí còn thấp hơn được tìm thấy trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm so sánh hiệu quả sau 12 tháng của kem fluorouracil 5%, kem imiquimod 5%, MAL-PDT, và gel mebutate 0,15% ingenol trong 624 bệnh nhân bị AK ở mặt hoặc da đầu [27]. Trong thử nghiệm này, xác suất điều trị thành công tích lũy chỉ là 28,9% (KTC 95% 21,8-36,3) đối với ingenol mebutate. Đối với fluorouracil tại chỗ, imiquimod và MAL-PDT, các tỷ lệ này là 74,7 phần trăm (95% CI 66,8-81.), 53,9 phần trăm (95% CI 45,4-61,6) và 37,7 phần trăm (95% CI 3 -45,3), tương ứng.

Các tác dụng phụ thường gặp liên quan đến liệu pháp ingenol mebutate bao gồm ban đỏ, đóng vảy, đóng vảy, phù nề, mụn nước, mụn mủ và loét [66]. Bệnh nhân có thể phàn nàn về các triệu chứng đau, ngứa hoặc kích ứng.

Các tác dụng phụ hiếm gặp được báo cáo với FDA Hoa Kỳ bao gồm các phản ứng dị ứng nghiêm trọng (ví dụ: thắt cổ họng, khó thở, sưng môi hoặc lưỡi), herpes zoster và chấn thương mắt nặng do vô tình truyền gel từ tay ngay cả sau khi rửa [67].

Nguy cơ ung thư da và đình chỉ tiếp thị ở Châu Âu

– Các báo cáo trường hợp trước đây mô tả sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn (SCC) ngay sau khi vài tuần sau khi xử lý AKs tại hiện trường bằng ingenol mebutate [58,59]. Không rõ liệu những tổn thương này có phải là những tổn thương đã có từ trước nhưng không rõ ràng về mặt lâm sàng hay những khối u phát triển nhanh chóng do ingenol mebutate gây ra hay không.

Tuy nhiên, ủy ban an toàn của Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (Ủy ban Đánh giá Rủi ro Cảnh giác Dược) đã khuyến nghị tạm dừng ingenol mebutate’s ủy quyền tiếp thị ở Châu Âu như một biện pháp phòng ngừa, dựa trên kết quả của một nghiên cứu kéo dài ba năm trên 484 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ác tính da cao hơn với ingenol mebutăn so với imiquimod (tương ứng là 3,3 so với 4%) [6]. Hơn nữa, tỷ lệ mắc các khối u da cao hơn xảy ra ở cánh tay ingenol mebutate của một thử nghiệm có kiểm soát trên xe kéo dài 8 tuần ở 1262 bệnh nhân (1% ở cánh tay ingenol mebutate so với 0,1% ở cánh tay xe) [6].

Diclofenac bôi tại chỗ

– Diclofenac bôi 3% trong gel hyaluronan 2,5% là một lựa chọn điều trị cho AKs [4,68,69]. Tuy nhiên, việc sử dụng nó bị hạn chế bởi hiệu quả thấp so với các phương pháp điều trị tại chỗ khác và quá trình điều trị rất dài. Diclofenac được áp dụng hai lần mỗi ngày trong 6 đến 9 ngày. Các tác dụng phụ thường gặp nhất của gel diclofenac là khô da, ngứa, ban đỏ và phát ban tại chỗ bôi thuốc. Điều trị hai lần mỗi ngày bằng gel diclofenac dường như được dung nạp tốt hơn so với việc bôi fluorouracil tại chỗ hai lần mỗi ngày [7], mặc dù diclofenac tại chỗ có thể kém hiệu quả hơn fluorouracil tại chỗ và cần thời gian điều trị lâu hơn đáng kể.

The Cơ chế hoạt động của diclofenac tại chỗ, một loại thuốc chống viêm không steroid ức chế cả cyclooxygenase và điều hòa dòng axit arachidonic, vẫn chưa rõ ràng. Do việc sản xuất prostaglandin từ axit arachidonic có thể đóng một vai trò trong ung thư da do tia cực tím B gây ra (ví dụ: ung thư biểu mô tế bào đáy, SCC), việc ức chế dòng này bởi diclofenac có thể giải thích hiệu quả của nó trong điều trị AK.

Hiệu quả của diclofenac tại chỗ để điều trị AK đã được đánh giá trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên. Một phân tích tổng hợp của ba thử nghiệm (364 bệnh nhân) cho thấy rằng điều trị bằng gel diclofenac dẫn đến việc phân giải hoàn toàn các AK ở khoảng 4% bệnh nhân so với 12% với giả dược [71]. Hiệu quả của diclofenac có thể giảm đối với AK ở các vị trí khác ngoài mặt [4].

Các liệu pháp khác

Retinoids

– Retinoids tại chỗ đã được nghiên cứu để điều trị AK. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 9 tháng trên 9 bệnh nhân có nhiều khẩu súng AK, gel adapalene (.1% hoặc .3%) được áp dụng hàng ngày dưới dạng điều trị tại hiện trường trong bốn tuần và hai lần mỗi ngày sau đó đáng kể, nhưng ở mức độ khiêm tốn, đã giảm số lượng AK so với giả dược và cũng có tác dụng cải thiện sự xuất hiện của da bị ảnh hưởng bởi ánh sáng [72]. Ngược lại, một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 1131 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng lâu dài kem bôi tretinoin .1% không có hiệu quả trong việc giảm số lượng AK [73]. Các nghiên cứu bổ sung là cần thiết để xác định vai trò của retinoids tại chỗ trong việc điều trị các tổn thương này.

Retinoids toàn thân đã được sử dụng để phòng ngừa thứ phát AK ở người ghép thận. Một nghiên cứu kéo dài 12 tháng cho thấy liệu pháp acitretin liều thấp (2 mg mỗi ngày) là an toàn, dung nạp tốt và hiệu quả một phần trong điều trị dự phòng ung thư da không phải tế bào hắc tố [74]. (Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người ghép tạng rắn”, phần ‘Can thiệp hóa chất cho SCC’.)

Phương pháp điều trị cắt bỏ tại hiện trường

Dermabrasion

– Liệu pháp mài da, hoặc bào da bằng phẫu thuật, có thể được sử dụng để điều trị các vùng da rộng (ví dụ như da đầu hoặc trán bị hói do ánh nắng mặt trời) khi tổn thương quá lớn để điều trị hiệu quả bằng các chế phẩm bôi ngoài da. Dermabrasion là một thủ thuật trong đó một dụng cụ cầm tay chuyên dụng được sử dụng để “chà nhám” da để cải thiện đường viền da. Bề mặt biểu bì của da (lớp sừng) bị loại bỏ, để lại làn da đỏ và trông thô ráp. Thủ thuật này có thể rất đau và thường yêu cầu thuốc giảm đau và an thần theo quy trình.

Một nghiên cứu hồi cứu trên 23 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp mài da cho thấy 96% vẫn không có AK mới sau một năm điều trị. Tuy nhiên, lợi ích của mài da giảm dần, với 83% rõ ràng sau hai năm và 54% rõ ràng sau năm năm [75].

Lột da hóa học

– Lột da hóa học là một thủ thuật trong đó một chất làm lành vết thương được bôi tại chỗ tạo ra làn da mịn màng, trẻ hóa thông qua quá trình phục hồi vết thương, tái tạo collagen và tẩy tế bào chết. Thông thường, thủ tục này được thực hiện trên khuôn mặt. Lột da ở độ sâu trung bình gây tổn thương ở cấp độ của lớp hạ bì nhú và nên được bác sĩ lâm sàng áp dụng trong một môi trường có kiểm soát. Trước khi điều trị, bệnh nhân nên được giáo dục về các biến chứng có thể xảy ra như cảm giác châm chích hoặc bỏng rát, bong tróc da có thể nhìn thấy (thường kéo dài từ 5 đến 7 ngày), thay đổi sắc tố, nhiễm trùng và hiếm khi để lại sẹo. (Xem “Lột da bằng hóa chất: Quy trình và sự phức tạps “.)

Trong một nghiên cứu tách mặt, không phân loại, dung dịch của Jessner cộng với 35% axit trichloroacetic (TCA) đã chứng minh hiệu quả tương tự và giảm tỷ lệ bệnh tật khi so sánh với fluorouracil tại chỗ, với mức giảm 75% về số lượng AK có thể nhìn thấy cho cả hai phương pháp điều trị [76]. TCA 35% tróc được so sánh với ALA-PDT để điều trị AK trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, chia khu vực với 28 bệnh nhân [77]. Sau 12 tháng, sự thanh thải hoàn toàn là được ghi nhận ở 49 phần trăm AK được điều trị bằng TCA so với 74 phần trăm của những người được điều trị bằng ALA-PDT.

Tái tạo bề mặt bằng laser

– Việc sử dụng tái tạo bề mặt bằng laser mài mòn với carbon dioxide (CO 2 ) và laser erbium: yttrium nhôm garnet (Er: YAG) và laser phân đoạn không nguyên bào đã được báo cáo trong một số thử nghiệm nhỏ, ngẫu nhiên và nghiên cứu không kiểm soát với kết quả thay đổi [78-82]. Trong một nghiên cứu bao gồm 24 bệnh nhân với chụp ảnh khuôn mặt và AK được điều trị với tối đa bốn lần điều trị với một thu không nguyên bào 1927 nm được phân đoạn lium laser, số lượng súng AK đã giảm 87 phần trăm sau sáu tháng [78]. (Xem phần “Tái tạo bề mặt bằng laser triệt tiêu để trẻ hóa da”.)

CÁC ĐỊA ĐIỂM ĐẶC BIỆT CỦA CƠ THỂ

Vùng ngoại bì

– Việc sử dụng thuốc bôi Các tác nhân (ví dụ, fluorouracil tại chỗ, imiquimod) thường được tránh để điều trị dày sừng quang hóa (AK) trên mí mắt và vùng quanh mắt do nguy cơ cao gây tổn thương kết mạc. Phương pháp áp lạnh thận trọng, đôi khi được áp dụng bằng tăm bông, có thể là cách tiếp cận an toàn hơn.

Mặt lưng / cẳng tay / chân – Tổn thương AK ở những vùng này thường dày và khó điều trị hơn. Đối với AK ở lưng bàn tay, liệu pháp áp lạnh sau đó là các liệu pháp điều trị tại chỗ (ví dụ, fluorouracil tại chỗ, imiquimod) hoặc liệu pháp quang động thường được sử dụng [83-85]. (Xem ‘Các liệu pháp tuần tự’ ở trên.)

CÔNG NHẬN VẬN CHUYỂN HỮU CƠ RẮN

– Các liệu pháp phá hủy cục bộ, chẳng hạn như liệu pháp áp lạnh, nạo hoặc laser carbon dioxide, có thể được sử dụng để quản lý dày sừng hoạt hóa cá nhân (AK) ở những người ghép tạng rắn [86]. Các liệu pháp hướng vào hiện trường, chẳng hạn như liệu pháp quang động (PDT), imiquimod và fluorouracil tại chỗ, thường là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho những bệnh nhân có nhiều tổn thương. Vì những bệnh nhân này thường không đáp ứng đủ với liệu pháp nên việc điều trị lặp lại thường là cần thiết. Các tổn thương không đáp ứng với nhiều phương pháp điều trị nên được cắt lọc và gửi đi đánh giá mô bệnh học để loại trừ bệnh ác tính. (Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người nhận ghép tạng rắn”.)

Bằng chứng hạn chế từ một số ít thử nghiệm ngẫu nhiên ủng hộ việc sử dụng PDT thay vì các phương thức điều trị khác ở nhóm bệnh nhân này:

● Một đánh giá có hệ thống gồm 219 thử nghiệm ngẫu nhiên, nhỏ bao gồm 242 người ghép tạng rắn cho thấy rằng methyl aminolevulinate (MAL) -PDT thường có liên quan đến tỷ lệ thanh thải cao hơn so với kem imiquimod 5% hoặc kem bôi fluorouracil 5% [87]. Tỷ lệ thanh thải hoàn toàn ở ba đến bốn tháng sau lần điều trị cuối cùng khác nhau trong các nghiên cứu, dao động từ 4 đến 76 phần trăm đối với MAL-PDT và 28 đến 62 phần trăm đối với imiquimod. Các nghiên cứu không đồng nhất và nhìn chung có chất lượng phương pháp luận kém. Trong một thử nghiệm bao gồm so sánh MAL-PDT với fluorouracil 5% tại chỗ ở tám bệnh nhân, tỷ lệ thanh thải ở ba tháng đối với MAL-PDT và fluorouracil tại chỗ lần lượt là 89 và 11% [88].

● Các kết quả tương tự được cung cấp bởi một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm ngẫu nhiên, tách đôi bao gồm 86 người tham gia [89]. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở các nhóm PDT (dao động từ 74 đến 89 phần trăm) cao hơn so với các nhóm chứng (imiquimod, laser phân đoạn cắt bỏ, fluorouracil tại chỗ hoặc giả dược), với chênh lệch nguy cơ gộp là 0,77 (KTC 95%. 6-.94) và .5 (KTC 95% .22-.79) ở các khu vực tổn thương đã chia trước và số lượng tổn thương, tương ứng.

THEO DÕI – Theo dõi liên tục đối với tái phát tổn thương và các khối u ác tính trên da là bắt buộc ở tất cả bệnh nhân có tiền sử dày sừng hoạt tính. (Xem “Ung thư biểu mô tế bào vảy ở da: Phòng ngừa nguyên phát và thứ phát” và “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người ghép tạng rắn”, phần ‘Theo dõi’.)

PHÒNG NGỪA

Bảo vệ khỏi ánh nắng mặt trời

– Tránh ánh nắng mặt trời, đặc biệt là trong những giờ cao điểm vào mùa xuân và mùa hè, sử dụng quần áo bảo hộ và thường xuyên sử dụng phổ rộngKem chống nắng rum đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa dày sừng hoạt tính (AK). (Xem “Lựa chọn kem chống nắng và các biện pháp bảo vệ chống nắng”.)

Hiệu quả của kem chống nắng trong việc giảm sự phát triển của AK đã được chứng minh qua một số thử nghiệm ngẫu nhiên [9-92]. Sử dụng kem chống nắng hàng ngày cũng có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh AK và ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) ở những người ghép tạng bị ức chế miễn dịch [93].

Hóa chất điều trị

– Điều trị bằng fluorouracil hoặc imiquimod tại chỗ có thể có hiệu quả để kiểm soát lâu dài bệnh AK:

● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 932 người tham gia với Tổng số trung bình là 11 viên AK trên mặt và tai được điều trị bằng kem hoặc xe fluorouracil 5% hai lần mỗi ngày trong bốn tuần và theo dõi trong thời gian trung bình là 2,6 năm [94]. Sau sáu tháng, số lượng AK bắn vào mặt hoặc tai lần lượt giảm xuống còn 3 (giảm 73%) và 8,1 (giảm 24%) trên mỗi người tham gia trong nhóm điều trị và đối chứng. Tỷ lệ thanh thải hoàn toàn sau sáu tháng là 38% ở nhóm dùng fluorouracil tại chỗ và 17% ở nhóm đối chứng. So với nhóm chứng, nhóm dùng fluorouracil bôi tại chỗ ít có khả năng được điều trị tại chỗ đối với AK trong thời gian theo dõi hơn và có ít AK hơn vào thời điểm 42 tháng (4,3 so với 5,7).

● Một phân tích nhóm con tiếp theo cho thấy rằng ít người trong nhóm dùng fluorouracil tại chỗ hơn so với nhóm dùng giả dược có một hoặc nhiều khẩu AK mới trong tối đa 24 tháng sau khi phân nhóm ngẫu nhiên và rằng số lượng AK mới trên mỗi người thấp hơn đáng kể trong loại thuốc bôi nhóm fluorouracil so với nhóm giả dược lúc 24 tháng (2,18 so với 3,68) [95].

● Phân tích gộp hai thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm tổng số 479 bệnh nhân có đủ năng lực miễn dịch với 5 đến 1 tổn thương AK điển hình, có thể nhìn thấy ở một vùng tiếp giáp lên đến 5 cm 2 trên mặt hoặc da đầu được đánh giá hiệu quả lâu dài của diclofenac bôi hai lần mỗi ngày trong 12 tuần so với hai, bốn tuần chu kỳ imiquimod dùng cách nhau bốn tuần [96]. Điểm cuối về hiệu quả chính (thay đổi mô học thành cấp mô học cao hơn của AK hoặc sự phát triển của SCC xâm lấn) ở khu vực được điều trị được quan sát thấy ở nhiều bệnh nhân trong nhóm diclofenac hơn ở nhóm imiquimod đến tháng thứ 36 sau điều trị (11 so với 5,4% tương ứng; chênh lệch rủi ro tuyệt đối -5,6%, KTC 95% -1,7 đến -,7).

LIÊN KẾT DÒNG HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Chứng dày sừng hoạt tính”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh dày sừng hoạt tính (The Khái niệm cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Các lựa chọn điều trị cho dày sừng quang hóa (AK) bao gồm điều trị theo hướng tổn thương, phá hủy các liệu pháp (ví dụ: phẫu thuật, áp lạnh, mài da) và các liệu pháp điều trị trực tiếp bằng thuốc bôi tại chỗ (ví dụ: fluorouracil, imiquimod, ingenol mebutate) hoặc liệu pháp quang động (PDT) (thuật toán 1). Liệu pháp điều trị trực tiếp tại hiện trường được chỉ định để điều trị các vùng có nhiều AK, các tổn thương cận lâm sàng không phát hiện được bằng cách kiểm tra hoặc sờ nắn bằng mắt thường và ung thư hóa tại hiện trường (sự hiện diện của các tế bào bị biến đổi gen có nguy cơ chuyển thành ác tính trên da bình thường về mặt lâm sàng).

● Đối với những bệnh nhân có ít AK bị cô lập, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng tủ lạnh nitơ lỏngliệu pháp điều trị hơn là các phương pháp điều trị phá hủy khác (Lớp 2C). Thời gian đóng băng thường là 5 đến 1 giây là đủ. Phương pháp áp lạnh có thể được thực hiện nhanh chóng trong môi trường văn phòng, không tốn kém, không cần gây tê cục bộ, bệnh nhân thường dung nạp tốt và trong hầu hết các trường hợp, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hoặc tuyệt vời. (Xem phần ‘Bệnh nhân có một hoặc vài tổn thương rời rạc’ ở trên và ‘Bệnh nhân có tổn thương phì đại hoặc tăng sừng’ ở trên.)

● Đối với tổn thương tăng sừng hoặc phì đại (hình 1), chúng tôi đề nghị phương pháp điều trị ban đầu bằng phương pháp áp lạnh nitơ lỏng (Lớp 2C). Vì các tổn thương dày có khả năng kháng nitơ lỏng cao hơn, nên thời gian đông lạnh> 1 giây hoặc các ứng dụng lặp lại có thể cần thiết. Chúng tôi thường sử dụng hai chu kỳ đông lạnh-rã đông. Cạo hoặc nạo có thể được sử dụng như các phương thức điều trị thay thế, đặc biệt đối với các tổn thương nghi ngờ cần kiểm tra mô bệnh học (ví dụ, tổn thương không bão hòa, tổn thương đau hoặc loét, tổn thương tái phát trong <3 tháng). (Xem phần 'Bệnh nhân có tổn thương phì đại hoặc tăng sừng' ở trên và 'Thời điểm sinh thiết' ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân có nhiều tổn thương mỏng trên mặt và / hoặc da đầu, chúng tôi đề nghị điều trị tại chỗ với 5% fluorouracil tại chỗ (Lớp 2B). Các liệu pháp thay thế bao gồm imiquimod hoặc PDT. Tuy nhiên, dựa trên dữ liệu có sẵn, các phương thức này có vẻ kém hiệu quả hơn. (Xem phần ‘Bệnh nhân có nhiều tổn thương / ung thư hóa tại chỗ’ ở trên.)

● Bệnh nhân có nhiều AK đồng thời có tổn thương tăng sừng hoặc phì đại (hình 1) có thể được hưởng lợi từ việc sử dụng tuần tự của các liệu pháp hướng vào tổn thương và hướng vào thực địa. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất phương pháp áp lạnh nitơ lỏng để điều trị các tổn thương tăng sừng hoặc phì đại, sau đó thoa kem fluorouracil lên vùng da liên quan. (Xem ‘Các liệu pháp tuần tự’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn ghi nhận Joseph Jorizzo, MD, người đã đóng góp cho phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here