Điều trị hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên

0
17

GIỚI THIỆU

– Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) nên được xem xét ở bất kỳ trẻ em gái vị thành niên nào có biểu hiện rậm lông, kinh nguyệt không đều hoặc béo phì. Acanthosis nigricans, mụn trứng cá kháng điều trị, rụng tóc da đầu hoặc tăng nấm da đầu có thể là nguyên nhân chính, mặc dù những đặc điểm này không phải lúc nào cũng xuất hiện (xem “Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần trên ‘ Đặc điểm lâm sàng ‘). PCOS chủ yếu được đặc trưng bởi rối loạn chức năng phóng noãn và hyperandrogenism [1]. Việc chẩn đoán PCOS có ý nghĩa suốt đời với việc tăng nguy cơ vô sinh, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường týp 2 và có thể cả bệnh tim mạch và ung thư biểu mô nội mạc tử cung [2-4].

Điều trị PCOS ở thanh thiếu niên là chủ yếu có triệu chứng và hướng vào các biểu hiện lâm sàng chính, đó là:

● Chảy máu tử cung bất thường – Kinh nguyệt không đều hoặc ra nhiều máu

● Chứng rậm lông ở da – Rậm lông chủ yếu và mụn dai dẳng

● Béo phì và kháng insulin

Một số lựa chọn điều trị đã được phát triển cho từng loại bệnh này ở người lớn và một số lựa chọn giải quyết được nhiều hơn một triệu chứng [1,5,6]. Rất ít thử nghiệm lâm sàng tập trung vào điều trị PCOS ở thanh thiếu niên. Các khuyến nghị về quản lý PCOS ở thanh thiếu niên đã được trình bày bởi hai nhóm chuyên gia quốc tế đại diện cho các tổ chức chuyên nghiệp đa dạng của các bên liên quan trong 217 và 218 [7-1]. Các chiến lược quản lý PCOS và các triệu chứng liên quan ở thanh thiếu niên được thảo luận trong bài đánh giá chủ đề này.

Các khía cạnh khác của PCOS ở thanh thiếu niên được thảo luận trong các bài đánh giá chủ đề riêng biệt:

● (Xem “Định nghĩa, lâm sàng đặc điểm và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên “.)

● (Xem” Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên “.)

● (Xem” Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên “.).

CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ

– Việc lựa chọn liệu pháp điều trị PCOS phụ thuộc vào các triệu chứng của từng trẻ vị thành niên cũng như mục tiêu và sở thích của họ [số 8]. Phương pháp điều trị đầu tay thường là thuốc tránh thai phối hợp estrogen-progestin (COC) vì những thuốc này điều chỉnh được cả những bất thường về kinh nguyệt và chứng tăng huyết tương (bảng 1) [8,11,12]. Nếu chứng rậm lông không được kiểm soát một cách thỏa đáng bằng điều trị thẩm mỹ và COC, thì liệu pháp kháng sinh và / hoặc giảm lông trực tiếp sẽ được thêm vào [11]. Thay đổi lối sống là phương pháp điều trị đầu tiên cho tình trạng thừa cân và béo phì có thể liên quan đến hội chứng này [7,13]. Metformin được đề xuất nếu không thể bình thường hóa dung nạp glucose hoặc bất thường lipid của hội chứng chuyển hóa bằng cách giảm cân, nếu rụng trứng là mục tiêu chính hoặc nếu sở thích cá nhân ngăn cản việc sử dụng COC.

Trong một số trường hợp, các triệu chứng đủ nghiêm trọng (ví dụ rậm lông) hoặc cấp tính (ví dụ, chảy máu tử cung quá nhiều) để yêu cầu điều trị theo kinh nghiệm kịp thời với COCs. Bởi vì phương pháp điều trị này che dấu chứng hyperandrogenism và các triệu chứng rụng trứng, nó cũng loại trừ chẩn đoán chắc chắn về PCOS, điều này đòi hỏi phải có tài liệu về chứng hyperandrogenism và chứng rụng trứng kéo dài ở thanh thiếu niên [1,14]. Trong những trường hợp như vậy, nên bắt đầu sàng lọc chẩn đoán trước điều trị trong phạm vi có thể (xem “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”). Bằng cách này, có thể chẩn đoán tạm thời PCOS. Sau khi bệnh nhân đạt đến độ tuổi trưởng thành về phụ khoa, chẩn đoán PCOS có thể được xác nhận bằng cách chứng minh sự tồn tại của các biểu hiện PCOS trong thời gian thử nghiệm ngừng điều trị COC trong vài tháng. Nếu thử dùng thử COC, cần kết hợp với tư vấn tránh thai vì PCOS vô sinh là tương đối, không phải tuyệt đối.

Thời gian điều trị tối ưu chưa được xác định. Trong khi PCOS thông thường vẫn tồn tại, người ta biết rất ít về lịch sử tự nhiên của PCOS được chẩn đoán ở tuổi vị thành niên, đặc biệt là trong những trường hợp nhẹ. Chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh nhân trưởng thành về mặt sản phụ khoa (5 năm sau phẫu thuật) hoặc đã giảm được một lượng đáng kể trọng lượng dư thừa nếu tình trạng béo phì đang tồn tại.

Việc quản lý PCOS ở thanh thiếu niên cũng bao gồm đánh giá mức độ đầu tiên họ hàng vì hyperandrogenism và các thành phần chuyển hóa của hội chứng có yếu tố gia đình. (Xem phần ‘Đánh giá của gia đình’ bên dưới.)

Các mục tiêu điều trị bao gồm giải quyết từng triệu chứng chính sau:

Bụnga. chảy máu tử cung

– PCOS ở thanh thiếu niên được đặc trưng bởi các triệu chứng rụng trứng, có thể biểu hiện như kinh nguyệt không đều và / hoặc kinh nguyệt ra nhiều. Các ngưỡng để xác định các kiểu chảy máu tử cung bất thường này ở thanh thiếu niên được thảo luận riêng (bảng 2). (Xem “Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần ‘Rụng trứng’.)

Kinh nguyệt không đều

– Kinh nguyệt không đều nên được điều trị ở thanh thiếu niên với PCOS, không chỉ vì lý do tâm lý xã hội, mà còn vì rụng trứng mãn tính làm tăng nguy cơ phát triển tăng sản nội mạc tử cung, có liên quan đến ung thư biểu mô nội mạc tử cung. Progestin là thành phần quan trọng trong COC giúp ức chế sự tăng sinh nội mạc tử cung; nó ngăn chặn sự tăng sản do hoạt động của estrogen không được áp dụng. (Xem “Phân loại và chẩn đoán tăng sản nội mạc tử cung” và “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa”, phần “Các yếu tố nguy cơ”.)

Chảy máu kinh nguyệt quá nhiều

– Chảy máu kinh nguyệt không đều quá nhiều do rối loạn chức năng phóng noãn là một biểu hiện phổ biến của PCOS và thường là phàn nàn ban đầu (bảng 2). Chảy máu tử cung nhiều có thể gây thiếu máu ở mức độ nghiêm trọng. COC hoặc phác đồ chỉ có progestin thường có hiệu quả trong việc kiểm soát triệu chứng này. (Xem “Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần “Rụng trứng” và “Chảy máu tử cung bất thường ở thanh thiếu niên: Xử trí”.)

Chứng tăng sản da

– Hơn một nửa số thanh thiếu niên PCOS bị rậm lông hoặc mụn trứng cá ở mức độ trung bình đến nặng. Liệu pháp nội tiết y tế cải thiện những biểu hiện này, làm giảm tác dụng của các nội tiết tố androgen dư thừa bằng cách:

● Giảm sản xuất androgen

● Giảm nồng độ androgen tự do trong huyết thanh bằng cách tăng liên kết androgen với globulin liên kết hormone sinh dục trong huyết thanh (SHBG)

● Chặn hoạt động của androgen ở cấp độ các cơ quan đích (ví dụ: nang tóc)

COC thực hiện hai mục tiêu đầu tiên trong số này. Chúng làm giảm nồng độ testosterone tự do trong huyết thanh chủ yếu bằng cách giảm sản xuất buồng trứng thông qua việc ức chế mức gonadotropin huyết thanh, và thành phần estrogen làm tăng mức SHBG huyết thanh. Họ cũng hạ thấp mức dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) một cách khiêm tốn. Giảm nồng độ androgen cản trở sự biến đổi thêm của mụn bọc thành các sợi lông cuối, xảy ra khi tiếp xúc với androgen. Ở hầu hết bệnh nhân PCOS, điều trị bằng COC có thể ngăn chặn sự tiến triển của chứng rậm lông, giảm khoảng một nửa nhu cầu cạo râu và cải thiện mụn trứng cá trong vòng ba tháng.

Liệu pháp kháng nội tiết tố, ức chế sự liên kết của androgen đối với thụ thể của nó, được chỉ định cho những bệnh nhân rậm lông không đáp ứng đủ với điều trị COC và các biện pháp vật lý. (Xem phần ‘Kháng nguyên’ bên dưới.)

Béo phì và kháng insulin

– Tăng sinh kháng insulin là một yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của PCOS và các biến chứng của nó. Các phương pháp điều trị làm giảm sự đề kháng insulin giúp cải thiện sự rụng trứng ở mức độ vừa phải và tăng huyết áp nhẹ. Béo phì là một yếu tố góp phần quan trọng vào sự đề kháng insulin của PCOS, mặc dù sự đề kháng insulin lớn hơn một cách tương xứng so với mức có thể giải thích đơn giản bằng mức độ mỡ. Kháng insulin thường được biểu hiện dưới dạng acanthosis nigricans và hội chứng chuyển hóa, mặc dù nó có thể tồn tại khi không có những phát hiện lâm sàng này. Ăn kiêng và tập thể dục là phương pháp điều trị đầu tiên để giải quyết tình trạng béo phì ở thanh thiếu niên mắc PCOS. Metformin thích hợp cho những bệnh nhân bị rối loạn dung nạp glucose như một chất hỗ trợ cho việc quản lý lối sống và thường là COC. (Xem phần ‘Béo phì và đề kháng insulin’ bên dưới.)

CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ

– Phương pháp điều trị đầu tiên của PCOS thường là thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin (COC) vì chúng điều trị được cả kinh nguyệt bất thường và các biểu hiện trên da của bệnh tăng huyết áp [6,11]. Nó được kết hợp với quản lý cân nặng cho bệnh nhân béo phì [8]. Các chiến lược bổ sung có thể được cung cấp cho những bệnh nhân mắc chứng tăng tiết ở da hoặc dung nạp glucose bất thường không được kiểm soát đầy đủ bởi các phương pháp điều trị nội tiết tố này (bảng 1). (Xem phần “Rậm lông” bên dưới và “Kháng insulin” bên dưới.)

Thuốc tránh thai kết hợp

– COC, chứa estrogen và progestin, usually là phương pháp điều trị đầu tiên cho thanh thiếu niên bị PCOS và chảy máu kinh nguyệt bất thường hoặc có dấu hiệu thừa androgen trên da. Sự kết hợp estrogen-progestin ngăn chặn trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng và làm giảm sản xuất androgen dư thừa của buồng trứng, giúp cải thiện sự đều đặn của kinh nguyệt và giảm chảy máu tử cung, rậm lông và mụn trứng cá. Thành phần progestin còn ức chế sự tăng sinh nội mạc tử cung, ngăn ngừa sự tăng sản và nguy cơ ung thư biểu mô liên quan. COC được đóng gói sao cho các thành phần hoạt tính thường được dùng một lần mỗi ngày trong 21 ngày liên tiếp, và dự kiến ​​sẽ có hiện tượng chảy máu trong tuần tiếp theo khi các thành phần trơ được dùng làm chất đệm. COC điều hòa kinh nguyệt với mức độ tin cậy cao hơn các hình thức điều trị khác. Các hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết và Quốc tế đề xuất COC là liệu pháp dược lý hàng đầu trong điều trị kinh nguyệt không đều [6,8] và rậm lông [8,11].

Nói chung, chúng tôi khuyên bạn nên chọn COC chứa ít nhất 3 mcg ethinyl estradiol, trừ khi thanh thiếu niên có nguy cơ bị tác dụng phụ COC (xem phần ‘Hạn chế’ bên dưới). Điều này là do COC có chứa ≤2 mcg ethinyl estradiol, mặc dù ít gây nguy cơ tim mạch, nhưng có thể không thúc đẩy quá trình tích lũy bình thường của khối lượng xương [15] và có thể kém hiệu quả hơn trong việc kiểm soát chảy máu kinh nguyệt không đều, đặc biệt ở những cô gái béo phì, so với những người có chứa 3 35 mcg ethinyl estradiol.

COC có thể mang một hồ sơ nguy cơ chuyển hóa có hại hơn ở phụ nữ béo phì bị PCOS so với những người không có PCOS [16-19]. Vì lý do này, chúng tôi thường sử dụng COC có progestin với hoạt tính kháng androgen hoặc kháng androgen tối thiểu, như được minh họa trong danh sách dưới đây. Tuy nhiên, sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng nhất quán về tác dụng androgen và chuyển hóa chưa được tìm thấy giữa các COC thường được sử dụng [2,21]. Tất cả các COC đều có hiệu quả trong điều trị rậm lông và mụn trứng cá [11,22]. Những người được liệt kê dưới đây có thể là lợi thế nhất. Việc lựa chọn đại lý phụ thuộc chủ yếu vào (các) biểu hiện lâm sàng của từng bệnh nhân và cân nhắc chi phí / bảo hiểm. (Xem “Thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin: Lựa chọn, tư vấn và sử dụng cho bệnh nhân”, phần “Các thành phần hormone” và “Thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin: Lựa chọn, tư vấn và sử dụng cho bệnh nhân”, phần “Chế độ dùng thuốc”. )

● Drospirenone, một chất tương tự cho thai kỳ của spironolactone có đặc tính kháng sinh và antimineralocorticoid, được kết hợp với ethinyl estradiol: 2 mcg trong 24/28 ngày (ở Yaz) hoặc 3 mcg trong 21/28 ngày (ở Yasmin ) [23]. Các đặc tính độc đáo của nó dường như đặc biệt phù hợp với bệnh nhân PCOS vì tác dụng lợi tiểu natri của nó giảm thiểu sự giữ nước xảy ra với các COC khác [24,25]. COC chứa Drospirenone có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) cao hơn xấp xỉ 5% so với COC chứa norgestimate (bảng 3) [11]. Tuy nhiên, rủi ro tổng thể vẫn rất thấp.

● Norgestimate là một progestin mạnh với tác dụng androgen biên và được kết hợp với ethinyl estradiol 35 mcg (như trong Ortho-Cyclen hoặc Ortho -Tri-Cyclen). Có sự hấp thụ khác nhau của thuốc này. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chấp thuận sự kết hợp này để điều trị mụn trứng cá, cùng với sự kết hợp có chứa drospirenone (Yaz, ở trên) và nhiều androgen progestin norethisterone (Estrostep) [26]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi về mụn trứng cá trên mặt báo cáo rằng COC chứa drospirenone (Yasmin) cao hơn một chút nhưng vượt trội hơn đáng kể so với COC chứa norgestimate về việc giảm tổng số tổn thương nhưng không giảm tổn thương viêm [27].

● Ethynodiol diacetate (1 mg), một tiền chất norethisterone yếu tạo androgen [28], có sẵn trong ethinyl estradiol 35 hoặc 5 mcg (trong Zovia 1 / 35-28 hoặc 1 / 5-28 , tương ứng). Chế phẩm 1/5 rất hữu ích cho những bệnh nhân cần một liều lượng lớn estrogen, chẳng hạn như những người bị béo phì hoặc chảy máu tử cung nhiều [29]; sau khi đạt được sự kiểm soát, nên cố gắng duy trì ở liều estrogen thấp hơn.

Những bất thường về kinh nguyệt thường có thể được kiểm soát trong vòng một đến hai tháng kể từ khi bắt đầu điều trị COC, theo kinh nghiệm của chúng tôi. Liệu pháp COC sẽ bình thường hóa lượng androgen trong vòng 18 đến 21 ngày. Chúng tôi khuyên bạn nên kiểm tra lại testosterone tự do trong huyết thanh vào cuối chu kỳ điều trị COC thứ ba. Do thoát khỏi sự ức chế buồng trứng trong khoảng thời gian không dùng thuốc, những bệnh nhân đặc biệt yêu cầu COC chu kỳ kéo dàiđể kiểm soát hyperagenemia nghiêm trọng [3]. Nếu điều trị không thành công trong việc giảm nồng độ androgen, bệnh nhân có một thành phần nổi bật bất thường của chứng tăng sinh tuyến thượng thận chức năng đối với PCOS hoặc chẩn đoán PCOS nên được đặt ra. Đối với những bệnh nhân như vậy, chúng tôi đề nghị chuyển đến bác sĩ nội tiết để đánh giá thêm. (Xem phần “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần ‘Đánh giá thêm về nội tiết để tìm các rối loạn hiếm gặp bắt chước PCOS’.)

Điều trị chảy máu kinh nhiều cũng tương tự ở thanh thiếu niên có hoặc không có PCOS. Liều estrogen cần thiết để điều trị xuất huyết tử cung bất thường quá mức có thể cao gấp 3-4 lần so với liều cần thiết để điều trị kinh nguyệt không đều [31]. Khi đã kiểm soát được tình trạng chảy máu tích cực, nên bắt đầu điều trị bằng COC hoặc progestin theo chu kỳ để ngăn ngừa tái phát chảy máu tử cung bất thường. (Xem phần “Chảy máu tử cung bất thường ở thanh thiếu niên: Xử trí”.).

Đối với thanh thiếu niên đáp ứng và chịu đựng được điều trị COC, chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục trong vài năm, sau đó ngừng điều trị trong ba tháng để cho phép phục hồi việc ức chế chức năng tuyến yên-tuyến sinh dục và để kiểm tra sự tồn tại của các tính năng PCOS [8]. Tuy nhiên, khi làm như vậy, người ta phải tư vấn về biện pháp tránh thai vì bệnh nhân PCOS có thể thụ thai mặc dù họ có xu hướng chu kỳ rụng trứng và vô sinh tương đối.

Chuyển tuyến phụ khoa được chỉ định cho những bệnh nhân có kinh nguyệt không đều không kiểm soát được mặc dù điều trị COC hoặc có Không thể kiểm soát chảy máu về mặt y tế.

Hạn chế

– Vai trò của COC trong quản lý PCOS ở thanh thiếu niên có thể bị hạn chế vì một số lý do:

● Nhìn chung, COC làm tăng nguy cơ VTE gấp 4 lần so với những bệnh nhân không sử dụng COC (bảng 3) [32-34]. Nguy cơ chủ yếu liên quan đến liều lượng và thời gian sử dụng estrogen và việc sử dụng progestin thế hệ gần đây (ví dụ, drospirenone, desogestrel), gây ra nguy cơ độc lập khoảng 5 đến 1% so với progestin thế hệ đầu tiên (bảng 3). Nguy cơ này ít hơn so với thai kỳ [35]. PCOS và béo phì dường như gây ra nguy cơ tăng nhẹ đối với VTE; trong khi các nghiên cứu dân số chưa rõ liệu COC có làm tăng thêm nguy cơ này hay không [36,37], thì một COC chứa desogestrel đã được báo cáo là làm tăng đáng kể việc tạo thrombin, một yếu tố nguy cơ VTE, trong PCOS [38] (xem “Biểu hiện lâm sàng của đa nang hội chứng buồng trứng ở người lớn “, phần ‘Huyết khối tĩnh mạch’). Đối với hầu hết phụ nữ bị PCOS, lợi ích của thuốc tránh thai cao hơn nguy cơ tiềm ẩn của VTE. Phần thảo luận chi tiết về rủi ro và tác dụng phụ của COC được trình bày riêng. (Xem “Biện pháp tránh thai kết hợp estrogen-progestin: Tác dụng phụ và những lo ngại về sức khỏe”.)

● Nhìn chung, các COC có chứa 3 đến 4 mcg ethinyl estradiol có nguy cơ gia tăng nhỏ (khoảng 1,5 gấp 2 lần) đột quỵ do huyết khối và nhồi máu cơ tim ở phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi so với những người không dùng COC [39]. Nguy cơ tổng thể của các rối loạn này ở nhóm dân số này là thấp: tương ứng khoảng 2 và 1 biến cố trên 1 năm người. Nguy cơ này không bị ảnh hưởng bởi loại progestin.

● Ở những bé gái trong giai đoạn tiền tiêu chảy có vóc dáng thấp bé có tiềm năng tăng trưởng quan trọng, phải xem xét nguy cơ ức chế tăng trưởng bởi COC estrogen .

● Estrogen thúc đẩy quá trình giữ muối và nước [4]. Do đó, COC có thể cản trở các biện pháp giảm cân, mặc dù nói chung là không đáng kể [41]. Thuốc tránh thai chứa Ethinyl estradiol làm tăng huyết áp đáng kể trừ khi chúng chứa progestin antimineralocorticoid [25]. (Xem “Biện pháp tránh thai kết hợp estrogen-progestin: Tác dụng phụ và những lo ngại về sức khỏe”, phần “Tăng cân” và “Biện pháp tránh thai kết hợp estrogen-progestin: Tác dụng phụ và những lo ngại về sức khỏe”, phần “Tăng huyết áp”.)

● Bệnh nhân có thể tin rằng phương pháp điều trị này có thể chữa khỏi bệnh và hoãn tái khám.

● Tác dụng tránh thai của COC không thích hợp cho những người muốn mang thai.

Người ta lo ngại rằng hệ thống nội tiết thần kinh ở tuổi vị thành niên chưa trưởng thành hoàn thiện có thể làm tăng nguy cơ vô kinh và vô sinh sau khi uống thuốc [42]. Tuy nhiên, mối quan tâm giả định này dựa trên các quan sát ở các nhóm bệnh nhân khác đang điều trị bằng estrogen liều cao trong thời kỳ thanh thiếu niên. Hầu hết các trường hợp vô kinh sau khi uống thuốc đều được cho là phản ánh sự hiện diện của một chứng tiền kinh nguyệt chưa được chẩn đoántình trạng ng, chẳng hạn như PCOS hoặc tăng progestin trong máu.

Progestin

– Kinh nguyệt không đều ở thanh thiếu niên trưởng thành về tình dục thường có thể được kiểm soát chỉ với progestin theo chu kỳ. Progestin chu kỳ đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân trẻ tuổi có kinh nguyệt không đều nhưng không có bằng chứng lâm sàng về chứng hyperandrogenism, trước khi chẩn đoán PCOS có thể được thiết lập. Nó cũng hữu ích khi có chống chỉ định hoặc bệnh nhân phản đối COC có chứa estrogen.

Điều trị theo chu kỳ bằng progestin đường uống dựa trên tác dụng ức chế trực tiếp của chúng đối với sự tăng sinh nội mạc tử cung. Không giống như COC, liệu pháp theo chu kỳ với progestin đường uống không có hiệu quả trong việc điều trị chứng rậm lông; Việc giảm nồng độ androgen tạm thời đạt được, nhưng điều này có thể thay đổi và thường không đủ để mong đợi cải thiện chứng rậm lông [43,44]. Liệu pháp progestin dự trữ tiêm bắp cung cấp liều cao và duy trì (tức là Depo-Provera) ức chế gonadotropins.

Progesterone dạng vi lượng (Prometrium, 1 đến 2 mg uống trước khi đi ngủ) hoặc medroxyprogesterone acetate (DMPA; Provera, 1 mg uống trước khi đi ngủ) có thể được sử dụng trong 7 đến 1 ngày trong mỗi tháng hoặc chu kỳ. Lưu lượng kinh nguyệt không điều hòa có thể ngừng trong khi dùng progestin, và chảy máu khi ngừng thuốc có thể xảy ra trong vài ngày sau khi ngừng dùng progestin. Bản thân progesterone không gây nguy cơ mắc bệnh tim mạch hoặc ung thư vú và có thể làm giảm nguy cơ gia tăng liên quan đến estrogen nhỏ ở phụ nữ tiền mãn kinh [45,46]. Liệu pháp progestin trong chu kỳ sáu tuần có thể cho phép phát hiện sự xuất hiện của chu kỳ kinh nguyệt bình thường. Ví dụ, một cô gái quanh màng bụng đáp ứng tốt với liệu pháp progestin có thể được duy trì trong chu kỳ sáu tuần, cho phép phát hiện hành kinh tự phát.

Tác dụng phụ của progestin bao gồm các triệu chứng tâm trạng (ví dụ: trầm cảm), đầy hơi , và đau vú. Bệnh nhân phải được thông báo rằng progestin đường uống được kê đơn để điều chỉnh chu kỳ kinh nguyệt (tức là 7 đến 1 ngày mỗi tháng) không phải là một biện pháp tránh thai.

Lưu trữ các biện pháp tránh thai chỉ chứa progestin như DMPA (Depo-Provera) 15 mg tiêm bắp ba tháng một lần, hoặc cấy etonogestrel (Nexplanon), nói chung là những biện pháp tránh thai hiệu quả. Tuy nhiên, hyperandrogenism của PCOS có thể đối kháng với tác dụng ức chế gonadotropin [47,48] và ức chế nội mạc tử cung [49] của progestin. Những tác dụng này hạn chế hiệu quả của chúng trong điều trị chứng hyperandrogenism [5] và đảm bảo sự thận trọng trong việc theo dõi hiệu quả của chúng như các biện pháp tránh thai trong PCOS. Sử dụng DMPA trong thời gian dài có liên quan đến sự thiếu hụt estrogen nhẹ ở tuyến sinh dục. Điều này dường như gây ra sự giảm nhẹ, có thể hồi phục mật độ khoáng của xương [51], trong khi tác động của COC lên mật độ khoáng của xương là không rõ ràng [52]. DMPA cũng có liên quan đến sự gia tăng trọng lượng và độ mỡ [53], nhưng mức độ của những thay đổi này không nhất quán giữa các nghiên cứu. (Xem phần “Tránh thai bằng thuốc giảm cường androgen (DMPA): Hiệu quả, tác dụng phụ, tác động chuyển hóa và lợi ích”, phần “Thay đổi cân nặng”.)

Các liệu pháp giảm androgen khác – Hiếm khi là các biện pháp can thiệp sau được sử dụng thay vì COC hoặc điều trị chỉ có progestin:

● Liệu pháp chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) (ví dụ: depot leuprolide) có thể được sử dụng thay vì COC để ức chế chức năng buồng trứng ở một số bệnh nhân hiếm hoi không thể chịu đựng được COC hoặc đối với những người mắc các dạng tăng huyết áp trầm trọng (chẳng hạn như tăng tiết buồng trứng), những người có phản ứng dưới mức tối ưu với COC và kháng nguyên [11,54]. Những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp chủ vận GnRH cũng nên được điều trị bằng estradiol sinh lý liều thấp và liệu pháp “bổ sung” progestin theo chu kỳ (ví dụ: miếng dán thẩm thấu qua da 5 đến 1 mcg estradiol) để duy trì sự bôi trơn âm đạo và đảm bảo tích lũy khoáng chất trong xương nếu được sử dụng trong thời kỳ thanh thiếu niên . Mật độ khoáng của xương nên được theo dõi khi điều trị kéo dài. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị lâu dài bằng thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin”, phần “GnRH với liệu pháp bổ trợ”.)

● Có thể có một thử nghiệm điều trị glucocorticoid được xem xét trong tình huống bất thường của bệnh nhân nonobese có PCOS dường như chỉ do chứng hyperandrogenism chức năng tuyến thượng thận (xảy ra ở 5% PCOS, ngược lại với chứng hyperandrogenism buồng trứng, phổ biến hơn nhiều) [55]. Khả năng này tăng lên nếu bệnh nhân không bình thường hóa testosterone huyết thanh trong khi điều trị bằng COC và được xác nhận nếu nguyên nhân kháchyperandrogenism bị loại trừ trong quá trình đánh giá nội tiết kỹ lưỡng, bao gồm xét nghiệm ức chế dexamethasone-androgen (xem “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần ‘Đánh giá nội tiết thêm cho các rối loạn hiếm gặp bắt chước PCOS’). Tác dụng của glucocorticoid trên sự rụng trứng và rậm lông là không nhất quán [11,56]. Nếu sử dụng glucocorticoid, chúng nên được dùng dưới sự giám sát của bác sĩ nội tiết với liều thấp (tương tự như những thuốc được sử dụng cho tăng sản thượng thận bẩm sinh không phân loại) và không nên dùng trong hơn một vài tháng, trừ khi có đáp ứng tốt rõ ràng.

BIỆN PHÁP BỔ SUNG CHO CÁC TRIỆU CHỨNG CỤ THỂ

Rậm lông

– Nếu tình trạng rậm lông không được kiểm soát thỏa đáng trong vòng sáu tháng bằng cả biện pháp thẩm mỹ và thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin (COC), hoặc các phương pháp điều trị thay thế nêu trên, sau đó có thể thêm các phương pháp điều trị bổ sung [12]. Các lựa chọn là các biện pháp tẩy lông trực tiếp, liệu pháp nội tiết tố hoặc cả hai. Chi phí của các phương pháp điều trị này không được bên thứ ba chi trả. Quyết định giữa các lựa chọn này phụ thuộc vào sở thích của bệnh nhân, bao gồm chi phí của biện pháp, khả năng chịu đựng sự khó chịu / đau đớn, nguy cơ biến chứng và kết quả. Hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội Nội tiết 218 về điều trị chứng rậm lông đề nghị bổ sung liệu pháp kháng androgen trước tiên và bổ sung liệu pháp này bằng liệu pháp tẩy lông trực tiếp nếu cần thiết ở phụ nữ có nhiều lông, chẳng hạn như những người mắc PCOS [11]. Phần tóm tắt về cách điều trị chứng rậm lông sẽ được trình bày dưới đây. Các cuộc thảo luận chi tiết hơn được tìm thấy riêng. (Xem “Điều trị rậm lông” và “Điều trị mụn trứng cá” và “Hidradenitis suppurativa: Quản lý”.)

Các biện pháp tẩy lông trực tiếp và thẩm mỹ

– Các biện pháp thẩm mỹ để đắp mặt nạ và loại bỏ lông thừa là nền tảng của mọi phương pháp điều trị chứng rậm lông [7]. Các biện pháp này bao gồm kỹ thuật cạo râu, hóa chất làm rụng lông, tẩy trắng và tẩy lông. Chúng cung cấp sự cải thiện tạm thời và có thể được lặp lại khi cần thiết. Mặc dù chúng có thể gây kích ứng da, chúng về cơ bản là an toàn, thường hiệu quả và tương đối rẻ. (Xem “Loại bỏ lông không mong muốn”, phần “Phương pháp tạm thời”.)

Mỗi phương pháp điều trị sau đây giúp giảm khoảng 3 đến 7% tình trạng rậm lông. Mặc dù hiệu quả đơn thuần, nhưng liệu pháp y tế trùng hợp có thể được mong đợi để giảm thiểu lông mọc lại [11]:

● Kem eflornithine hydrochloride (Vaniqa) là một loại thuốc bôi ngoài da được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để giảm lông mặt không mong muốn ở phụ nữ [11]. Nó ức chế tốc độ phát triển của tóc và mất khoảng sáu đến tám tuần để thấy hiệu quả lâm sàng. Nó cần được sử dụng nhiều lần và vô thời hạn để ngăn ngừa lông mọc lại. Nó là một chất bổ trợ hữu ích cho quá trình photoepilation, cung cấp phản ứng nhanh hơn. Có thể ưu tiên áp dụng phương pháp giãn da ở phụ nữ Địa Trung Hải và Trung Đông bị rậm lông trên khuôn mặt vì họ có nguy cơ cao mắc chứng rậm lông nghịch lý [11]. (Xem phần “Loại bỏ lông không mong muốn”, phần “Tùy chọn dược phẩm”.)

● Liệu pháp làm rụng lông (laser và ánh sáng xung cường độ cao) làm giảm lông vĩnh viễn bằng cách phá hủy lớp da bằng nhiệt nhú [11]. Các thiết bị được FDA chấp thuận sẽ làm giảm vĩnh viễn mật độ lông từ 3% trở lên với ba đến bốn lần điều trị tại một vị trí. Phương pháp điều trị này chỉ có thể được áp dụng cho một số khu vực hạn chế nhưng vẫn là một phương pháp tẩy lông hiệu quả hơn điện phân. Nó không có hiệu quả ở những người tóc vàng hoặc tóc trắng vì sắc tố melanin cần thiết cho quá trình quang hóa. Ở một số người, đặc biệt là những bệnh nhân rám nắng hoặc da sẫm màu, bỏng với những thay đổi sắc tố còn sót lại và sẹo có thể xảy ra. Vì lý do này, tia laser có bước sóng dài, thời lượng xung dài được phân phối với khả năng làm mát da thích hợp là chế độ quang thông thích hợp cho phụ nữ da màu. Sự đắt đỏ của liệu pháp làm hạn chế việc sử dụng nó. (Xem phần “Loại bỏ lông không mong muốn”, phần “Laser và ánh sáng xung cường độ cao”.)

● Điện phân có thể loại bỏ lông vĩnh viễn vì nó phá hủy lớp nhú dưới da. Đây là một liệu pháp chậm, tốn kém, có thể gây khó chịu và đôi khi gây ra sẹo. Vì tốn kém và không thoải mái, điện phân thường chỉ thực tế để điều trị những vùng hạn chế trên cơ thể. Đây là phương pháp ưa thích để giảm tóc trực tiếp ở tóc vàng hoặc tóc trắngphụ nữ đỏ. Tốt hơn là tẩy lông ở phụ nữ Địa Trung Hải và Trung Đông bị rậm lông trên khuôn mặt vì họ có nguy cơ mắc chứng rậm lông nghịch lý tăng lên [11]. (Xem “Loại bỏ lông không mong muốn”, phần “Điện phân”.)

Liệu pháp y tế

– Điều trị nội tiết y tế đối với chứng rậm lông là một lựa chọn điều trị khác. Tất cả các phương pháp điều trị nội tiết tố cho chứng rậm lông đều không có nhãn hiệu ở Hoa Kỳ [11,57].

Thuốc tránh thai kết hợp

– COC là liệu pháp y tế đầu tiên thông thường cho chứng rậm lông, như Thảo luận ở trên. Mặc dù việc sử dụng chúng cho chứng rậm lông là không có nhãn, nhưng việc sử dụng chúng cho mụn trứng cá là một chỉ dẫn được dán nhãn. (Xem phần ‘Thuốc tránh thai kết hợp’ ở trên.)

Kháng nguyên tố sinh học

– Quyết định thêm kháng sinh tố vào COC phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chứng rậm lông và cân nhắc về hiệu quả, tác dụng phụ, và chi phí. (Xem “Điều trị chứng rậm lông”.)

Liệu pháp kháng sinh kết hợp với COC làm giảm trung bình một phần ba chứng rậm lông, mặc dù có sự khác biệt đáng kể đối với từng cá nhân [58]. Antiandrogens hoạt động bằng cách ức chế sự biến đổi do androgen gây ra của mụn bọc thành lông ở đầu tận cùng. Do đó, tác dụng tối đa của các tác nhân này thường không được đánh giá cao trong vòng 9 đến 12 tháng do chu kỳ phát triển dài của nang lông sinh dục.

Thuốc kháng sinh nên được kê đơn cùng với biện pháp tránh thai vì chúng có khả năng gây quái thai nữ hóa thai nhi nam. Lựa chọn tránh thai tối ưu trong môi trường này là COC vì điều này cũng sẽ điều trị rối loạn kinh nguyệt thường do kháng nguyên gây ra. Các kháng nguyên chỉ có tác dụng khiêm tốn đối với các bất thường chuyển hóa liên quan đến PCOS [59]. Đối với tất cả các bệnh nhân bị PCOS, chúng tôi khuyên bạn nên chọn COC không chứa hạt nếu có thể, như đã thảo luận ở trên. (Xem ‘Thuốc uống tránh thai kết hợp’ ở trên.)

Các kháng nguyên bao gồm những điều sau (bảng 1):

● Spironolactone có lẽ là loại thuốc kháng sinh hiệu quả và an toàn nhất hiện có ở Hoa Kỳ [ 11]. Kết hợp với COC, nó làm giảm khoảng một phần ba điểm số chứng rậm lông (hình 1), mặc dù có sự khác biệt đáng kể đối với từng cá nhân. Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp chứng minh lợi ích của spironolactone được thảo luận riêng. (Xem phần “Điều trị chứng rậm lông”, phần “Liệu pháp kháng androgen”.)

Các nguyên tắc khuyến nghị nên bắt đầu với liều ở cuối trên của khoảng điều trị, tức là 1 đến 2 mg chia làm hai lần mỗi ngày [11]. Cần khoảng 9 đến 12 tháng trị liệu để đạt được hiệu quả tối đa vì chu kỳ mọc tóc dài. Sau một năm điều trị, có thể giảm liều dần dần để điều trị duy trì có hiệu quả. Spironolactone phải được sử dụng miễn là bệnh nhân muốn duy trì sự cải thiện của chứng rậm lông. Spironolactone thường được dung nạp tốt ở những liều này, nhưng tình trạng mệt mỏi và tăng kali máu hiếm khi hạn chế tính hữu dụng của nó ở một số bệnh nhân. Xét nghiệm chất điện giải trong phòng thí nghiệm và xét nghiệm chức năng gan nên được thực hiện từ một đến hai tuần sau khi bắt đầu điều trị bằng spironolactone để xác định xem có nên giảm liều spironolactone hay không.

● Cyproterone acetate là một progestin với hoạt tính kháng nội tiết tố có tác dụng điều trị chứng rậm lông. Nó không có sẵn ở Hoa Kỳ nhưng có sẵn ở Canada và Mexico dưới dạng COC chứa ethinyl estradiol và cyproterone acetate liều thấp (5 mg; Diane). Nó cũng có sẵn ở châu Âu ở dạng này và dưới dạng viên nén progestin liều cao (5 mg) có thể kết hợp với bất kỳ dạng estrogen nào. Các cơ quan quản lý dược phẩm ở Châu Âu đã khuyến cáo hạn chế sử dụng nó đối với liệu pháp “hàng thứ hai” vì sự gia tăng nguy cơ nhiễm độc gan so với các progestin sẵn có khác [6,61]. (Xem phần “Điều trị chứng rậm lông”, phần “Lựa chọn kháng sinh androgen”.)

● Các chất ức chế cạnh tranh khác đối với hoạt động của thụ thể androgen – Flutamide là một loại thuốc kháng androgen cụ thể hơn với hiệu quả tương tự của cyproterone. Việc sử dụng nó đã bị hạn chế bởi chi phí và nguy cơ hiếm gặp của độc tính tế bào gan gây tử vong [62]. Flutamide có thể cho phép rụng trứng ở phụ nữ bị PCOS; tuy nhiên, tiện ích của nó đối với phụ nữ mong muốn thụ thai bị hạn chế bởi nguy cơ nữ tính hóa bào thai nam. Các hướng dẫn về chứng rậm lông của Hiệp hội Nội tiết đề nghị chống lại việc sử dụng flutamide thường xuyên vì nó có khả năng gây độc cho gan, chi phí đắt đỏ và lợi ích của nóbất lực của các kháng nguyên hữu hiệu khác [11]. Trong khi người ta lập luận rằng flutamide liều thấp là an toàn [63], dân số được nghiên cứu là quá nhỏ để có thể chắc chắn. Có ít kinh nghiệm hơn với các kháng nguyên mới hơn mạnh hơn và chọn lọc hơn [64,65]. (Xem phần “Điều trị rậm lông”.)

● Finasteride can thiệp vào hoạt động của androgen bằng cách ức chế cạnh tranh 5-alpha-reductase loại 1. Nó có vẻ hơi kém hiệu quả hơn spironolactone ở một số nghiên cứu về điều trị phụ nữ bị rậm lông. Tuy nhiên, phân tích tổng hợp các dữ liệu có sẵn hạn chế đã không cho thấy sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giữa các phương pháp điều trị này [11]. Liều thông thường là 5 mg mỗi ngày.

Một thảo luận chi tiết hơn về các kháng nguyên này trong điều trị rậm lông được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị chứng rậm lông”, phần “Liệu pháp kháng androgen”.)

Béo phì và kháng insulin

Béo phì

– Đối với bệnh nhân thừa cân và béo phì bị PCOS, quản lý cân nặng là mục tiêu điều trị chính, đặc biệt nếu rối loạn chức năng buồng trứng nhẹ [7,13]. Các can thiệp về lối sống lành mạnh là rất cần thiết và thường cần chú ý đến các yếu tố tâm lý xã hội và hành vi [7,9]. Dường như không có lợi thế đối với chế độ ăn có chỉ số đường huyết thấp hoặc chế độ ăn ít carbohydrate so với chế độ ăn ít chất béo [66,67]; thay vào đó, chỉ định giảm cả lượng carbohydrate và chất béo trong bối cảnh chế độ ăn nhiều thực phẩm tự nhiên, như đối với bất kỳ đối tượng béo phì nào [13,68].

Bệnh nhân béo phì có thể mong đợi cải thiện trong các triệu chứng rụng trứng của họ gần tương ứng với lượng giảm cân [66]. Tuy nhiên, sự cải thiện về hyperandrogenism là rất ít [11,67]. Những bệnh nhân bị rối loạn chức năng buồng trứng nghiêm trọng nhất là những bệnh nhân ít có khả năng cải thiện triệu chứng khi giảm cân [69]. Điều này phù hợp với quan niệm rằng chính những bệnh nhân mắc PCOS không điển hình do béo phì có thể mong đợi những lợi ích triệu chứng lớn nhất khi giảm cân [55].

Khó có thể cải thiện đáng kể và bền vững trong việc kiểm soát cân nặng hoặc đường huyết để đạt được, ngay cả khi thực hiện chương trình can thiệp lối sống với sự tham gia của gia đình [13] hoặc khi metformin được kết hợp với điều chỉnh hành vi [7,71].

Phẫu thuật vùng kín đã giúp cải thiện tình trạng rậm lông, nồng độ androgen, và kinh nguyệt ở đại đa số người lớn béo phì bị PCOS [72]. Phần lớn điều này dường như là do dạng PCOS không điển hình gây ra bởi béo phì [55,73] (xem “Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”). Ngay cả những phụ nữ béo phì nặng thường có khiếm khuyết buồng trứng biểu hiện là rối loạn chức năng hoàng thể, và khiếm khuyết này chỉ được sửa chữa một phần sau khi giảm cân bằng phẫu thuật [74]. Phẫu thuật vùng kín chỉ được đề xuất cho một số bệnh nhân vị thành niên có chỉ số khối cơ thể cực cao và có thể đến các trung tâm chuyên về phẫu thuật vùng kín ở nhóm tuổi này [13]. (Xem “Béo phì ở người lớn: Liệu pháp hành vi” và “Béo phì ở người lớn: Vai trò của hoạt động thể chất và tập thể dục” và “Béo phì ở người lớn: Liệu pháp ăn kiêng” và “Phẫu thuật điều trị béo phì nặng ở thanh thiếu niên”.)

Đề kháng insulin

– Bệnh nhân PCOS và kháng insulin có thể được hưởng lợi từ điều trị bổ trợ để cải thiện chuyển hóa glucose [8]. Metformin là lựa chọn hàng đầu thông thường cho mục đích này. (Xem “Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần “Tăng tiết kháng insulin”.)

Metformin

– Metformin là một lựa chọn để thêm vào COC cho quản lý béo phì và bằng chứng lâm sàng về kháng insulin (ví dụ, acanthosis nigricans, rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose) ở thanh thiếu niên bị PCOS, nếu chỉ tư vấn lối sống (ăn kiêng, tập thể dục, hỗ trợ tâm lý) không hiệu quả trong việc kiểm soát cân nặng [7,8]. Đây là cách sử dụng ngoài nhãn; Bệnh tiểu đường loại 2 là chỉ định duy nhất mà metformin được FDA chấp thuận. Ngoài ra, có thể dùng metformin như một lựa chọn điều trị chính, cùng với các biện pháp tư vấn lối sống, nếu mục tiêu chính là rụng trứng hoặc nếu sở thích cá nhân ngăn cản việc sử dụng COC [7,8].

● Cơ chế hành động – Metformin là một chất nhạy cảm với insulin, với nhiều tác dụng bổ sung. Nó chủ yếu làm giảm mức insulin bằng cách giảm sản xuất glucose ở gan [75-78]. Hơn nữa, hơn một nửa tác dụng của nó là do giảm cân vì tác dụng gây biếng ăn [79]. Cơ chế phân tử hoạt động của metformin đối với glucose đã gặpchủ yếu liên quan đến việc giảm sinh năng lượng của ty thể [75,76]; kết quả là, gluconeogenesis được giảm xuống và độ nhạy insulin được cải thiện. (Xem “Metformin trong điều trị người lớn mắc bệnh đái tháo đường týp 2”, phần ‘Cơ chế hoạt động’.)

Tác dụng chống hạ đường huyết của metformin ít nhất cũng được trung gian một phần thông qua các hành động trong ruột. Điều này được đề xuất bởi các nghiên cứu giai đoạn I và II về một dạng metformin phóng thích chậm hạn chế hoạt động của nó ở ruột dưới, cho thấy việc kiểm soát đường huyết của bệnh tiểu đường được cải thiện ở mức metformin huyết tương tương đối thấp [8]. Metformin tăng cường sản xuất glucagon giống như peptide-1 của tế bào nội tiết ruột [8] và thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột góp phần vào những tác động của ruột đối với khả năng dung nạp glucose [81].

Tác động chán ăn của metformin cũng do các hormon đường ruột trung gian. Metformin nâng cao yếu tố tăng trưởng và phát triển huyết thanh (GDF) 15 bằng cách kích thích sự phóng thích của nó từ tế bào gan [78], biểu mô thành ruột và thận [79], và nó nâng cao peptide YY trong huyết thanh bằng cách tăng cường giải phóng nó từ các tế bào ruột [82]. Ở chuột, GDF15 cần thiết cho tác dụng của metformin đối với sự thèm ăn, cân nặng và insulin huyết thanh [79].

Ngoài ra, metformin còn tạo ra vô số tác dụng thông qua các cơ chế khác. Chúng bao gồm ức chế các cytokine gây viêm [83], kích thích tạo mỡ [84], thay đổi biểu hiện gen thông qua biểu hiện microRNA khác biệt [85] và ức chế khối u [86].

Các quá trình sinh hóa này có khả năng gây ra nhiều tác dụng, với các di chứng lâm sàng là tích cực (ức chế trực tiếp quá trình sinh steroid buồng trứng [87-89]) và hiếm khi tiêu cực (nhiễm toan lactic [9]).

● Tác dụng lâm sàng – Ở bệnh nhân PCOS, metformin làm giảm nồng độ insulin, thúc đẩy quá trình rụng trứng và làm giảm nồng độ androgen một cách khiêm tốn (khoảng 2%) nhưng không đủ để cải thiện chứng rậm lông [11,91-94]. Một số nghiên cứu cho thấy khả năng đáp ứng [95] của bệnh nhân về chuyển hóa hoặc buồng trứng [96] với metformin bị ảnh hưởng bởi các đa hình di truyền khác nhau liên quan đến vận chuyển metformin. Mặc dù mối quan hệ của một số biến thể gen với việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường đã được thiết lập rõ ràng [86,97,98], thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên duy nhất cho đến nay trong PCOS không tìm thấy mối liên hệ nào của các biến thể gen với cân nặng hoặc kết quả chuyển hóa [99]. Một số nhóm đã báo cáo rằng metformin cải thiện nồng độ androgen trong trường hợp không đề kháng insulin [1-12]; những dữ liệu này phù hợp với khái niệm rằng mức insulin trong giới hạn bình thường điều chỉnh phản ứng androgen đối với hormone luteinizing (LH) [55].

Ba ngẫu nhiên, mù đôi, Các thử nghiệm đối chứng với giả dược so sánh metformin với tư vấn lối sống trong ba đến sáu tháng ở thanh thiếu niên mắc PCOS [7,71,91]. Metformin được tìm thấy để cải thiện đáng kể mức cholesterol lipoprotein mật độ cao. Nó làm tăng khả năng có kinh một cách đáng kể chỉ trong thời gian ngắn nhất của những nghiên cứu này [91], trong khi hai nghiên cứu khác chỉ cho thấy xu hướng không đáng kể đối với sự gia tăng chu kỳ rụng trứng. Nó không làm giảm mức testosterone hoặc trọng lượng tốt hơn so với lối sống / giả dược. Những kết quả này ít được đánh giá cao hơn so với các thử nghiệm nhãn mở [7].

● Hiệu quả – Cho đến nay, các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh metformin với COC ở thanh thiếu niên không bị mù. chất lượng của chúng [13]. Trong khi điều trị bằng ức chế COC có nghĩa là testosterone tự do nhiều hơn metformin, điều này không được phản ánh trong sự khác biệt thống kê trong các nghiên cứu tương đối nhỏ này [71]. Khi metformin và COC được sử dụng kết hợp, tác động tích cực của metformin lên mức cholesterol toàn phần và triglycerid sẽ bị giảm bớt do tác động tiêu cực của COC lên các lipid này [14]. Metformin đã được báo cáo là cải thiện tác động tiêu cực của COC đối với việc tạo thrombin [38].

Metformin có hiệu quả tối thiểu đối với PCOS khi không kiểm soát cân nặng [15]; sự thay đổi trong kiểm soát cân nặng có thể giải thích các tác động không nhất quán của điều trị metformin đối với mức insulin [91,16,17]. Metformin làm giảm mức độ testosterone một cách khiêm tốn (trung bình khoảng 2 phần trăm), do đó, nó không có khả năng bình thường hóa mức androgen về cơ bản cao hơn mức bình thường và mức độ giảm testosterone không đủ để cải thiện đáng kể chứng rậm lông [91,16-18]. Metformin chỉ bảo vệ nội mạc tử cung trong chừng mực nó gây ra chu kỳ kinh nguyệt phóng noãn. (Xem “Đã gặpformin để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang “.).

Phòng ngừa PCOS bằng metformin đã được cố gắng ở hai cơ sở. Một nhóm đã sử dụng metformin cho một nhóm duy nhất các bé gái Catalonia trước tuổi dậy thì tại nguy cơ cao đối với PCOS vì tiền sử kết hợp của trẻ nhẹ cân và sinh non [19,11]. Việc điều trị làm chậm sự khởi phát của các tính năng PCOS. Hai nghiên cứu đánh giá tác dụng của metformin ở phụ nữ mang thai bị PCOS đối với nồng độ thuốc chống müllerian trong máu hormone (AMH), một dấu hiệu đánh giá số lượng nang trứng trước và nang noãn, ở con cái của chúng; kết quả hỗn hợp và không cho phép kết luận chắc chắn về tác dụng tiềm tàng của can thiệp này đối với việc phòng ngừa PCOS [111,112].

● Liều lượng và theo dõi – Liệu pháp metformin cho PCOS được bắt đầu với 5 mg mỗi ngày. Nên uống trước bữa ăn tối để giảm thiểu cảm giác buồn nôn, đây là nguyên nhân khiến khoảng 15% học sinh bỏ học Tỷ lệ. Liều được tăng dần, khi dung nạp, đến thứ e có hiệu quả liều 1 đến 2 mg mỗi ngày. Liều lớn hơn thường có thể được dung nạp tốt hơn khi được chia thành hai liều hàng ngày hoặc khi dùng ở dạng phóng thích kéo dài [113]. Không thể lường trước được tác động lên PCOS trước ba tháng hoặc trong trường hợp không kiểm soát cân nặng. Chúng tôi đề nghị lấy một bảng tổng hợp chuyển hóa toàn diện làm cơ sở vì biến chứng hiếm gặp của nhiễm toan lactic [62]. Metformin được chống chỉ định ở những bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc thận, nghiện rượu hoặc suy tim phổi vì nó có thể gây nhiễm toan lactic ở những cơ sở này.

Các phương pháp điều trị béo phì và insulin khác kháng

– Thiazolidinediones làm tăng độ nhạy insulin chủ yếu bằng cách thúc đẩy huy động lipid từ máu thông qua hoạt hóa các thụ thể liên quan đến peroxisome-tăng sinh [114]. Pioglitazone và rosiglitazone được FDA chấp thuận để điều trị bệnh đái tháo đường týp 2. Một phân tích tổng hợp 212 của một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về các loại thuốc này ở bệnh nhân PCOS đã kết luận rằng họ cải thiện tần suất kinh nguyệt nhưng ảnh hưởng rất ít, nếu có, đối với nồng độ testosterone hoặc globulin gắn kết hormone sinh dục (SHBG) [115]. Thật không may, những loại thuốc này cũng làm tăng cân và có liên quan đến tăng nguy cơ suy tim ở người lớn, điều này đã dẫn đến cảnh báo đóng hộp. Nhiễm độc gan có thể đảo ngược đã được báo cáo và có mối liên quan yếu với ung thư bàng quang. (Xem “Thiazolidinediones trong điều trị đái tháo đường týp 2”, phần “An toàn”.)

Do hiệu quả hạn chế và mối quan tâm về tăng cân và độc tính, chúng tôi không khuyến nghị sử dụng thiazolidinediones trong thanh thiếu niên bị PCOS trừ khi họ được chỉ định để quản lý bệnh tiểu đường. (Xem “Điều trị hội chứng buồng trứng đa nang ở người lớn”, phần “Đề kháng insulin / bệnh tiểu đường loại 2”.)

Liraglutide, một chất chủ vận thụ thể peptide 1 giống glucagon được phê duyệt để điều trị bệnh tiểu đường loại 2, cũng ức chế sự thèm ăn. Trong một thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên kéo dài 12 tuần ở phụ nữ béo phì bị PCOS, nó được báo cáo là có hiệu quả như metformin trong việc giảm cân đáng kể [116]. Một thử nghiệm ngắn khác chỉ ra rằng tác dụng của nó đối với việc giảm cân là phụ thuộc vào tác dụng của metformin [117].

Việc bổ sung myo- và chiro-inositol trong chế độ ăn đang trong giai đoạn thử nghiệm [8]. Myo-inositol là một chất làm nhạy cảm insulin, ở dạng inositolphosphoglycan, là chất truyền tin thứ hai liên quan đến việc truyền tín hiệu insulin. Các nghiên cứu ở người lớn cho thấy rằng nó có thể là một phương pháp hỗ trợ hữu ích cho việc điều trị kháng insulin của PCOS [118].

Rối loạn lipid máu ở thanh thiếu niên mắc PCOS thường không đáng kể về mức độ béo phì [119]. Thay đổi chế độ ăn uống (chế độ ăn nhiều chất xơ, chỉ số đường huyết thấp, ít chất béo bão hòa, chế độ ăn ít calo hơn) cùng với tư vấn hành vi để giảm cân là nền tảng của việc kiểm soát rối loạn lipid máu và metformin có thể mang lại lợi ích bổ sung. Trong khi statin cải thiện cholesterol lipoprotein mật độ thấp và giảm nhẹ testosterone trong huyết thanh, chúng chỉ tác động rất ít đến các biểu hiện lâm sàng hoặc tình trạng kháng insulin của PCOS [12]. (Xem “Tổng quan về hậu quả sức khỏe của bệnh béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Rối loạn lipid máu”.)

CÁC CÂU HỎI KHÁC

– Thanh thiếu niên béo phì mắc PCOS cũng có nguy cơ bị chuyển hóa hội chứng và các nguy cơ liên quan, chẳng hạn như rối loạn nhịp thở khi ngủ, do đó cần được sàng lọc phù hợp [121-123]. Chất lượng cuộc sống và tinh thần của họalth cũng nên được đánh giá. (Xem “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần ‘Đánh giá bổ sung bệnh nhân PCOS’.)

ĐÁNH GIÁ TRONG GIA ĐÌNH

– Do tần suất PCOS và chuyển hóa cao hội chứng của những người thân trực tiếp của những người bị PCOS, chúng tôi khuyên bạn nên tầm soát các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa và bệnh đái tháo đường ở các thành viên trong gia đình của cả hai giới, đặc biệt ở những người béo phì và các đặc điểm của PCOS ở những phụ nữ tiền mãn kinh. Đặc biệt, chúng tôi đề nghị tầm soát bệnh tiểu đường cho cha mẹ thừa cân hoặc béo phì của phụ nữ mắc PCOS vì chỉ có khoảng một nửa số cha mẹ mắc bệnh tiểu đường là có triệu chứng vào thời điểm con gái họ được chẩn đoán mắc PCOS. (Xem “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần ‘Đánh giá các thành viên trong gia đình’.)

CÁC NGUỒN LỰC KHÁC

– Các nguồn trực tuyến sau đây dành cho bệnh nhân PCOS và gia đình của họ:

● Tài nguyên PCOS giúp bạn khỏe mạnh hơn – Từ Trung tâm sức khỏe phụ nữ trẻ của Bệnh viện nhi Boston [124]

● Buồng trứng đa nang Hội chứng: Hướng dẫn cho Gia đình – Từ Hiệp hội Nội tiết Nhi khoa và Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ [125]

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn hội: Hội chứng buồng trứng đa nang” và “Liên kết hướng dẫn hội: Rậm lông”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, ” Khái niệm cơ bản “và” Ngoài kiến ​​thức cơ bản “. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Hội chứng buồng trứng đa nang ( Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Có một số lựa chọn điều trị cho thanh thiếu niên mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) (bảng 1). Việc lựa chọn liệu pháp phụ thuộc vào các triệu chứng của từng trẻ vị thành niên, mục tiêu điều trị và sở thích của trẻ (ví dụ: chi phí).

● Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng kết hợp estrogen-progestin bằng đường uống thuốc tránh thai (COC) là phương pháp điều trị đầu tiên cho thanh thiếu niên mắc các triệu chứng kinh nguyệt và da của PCOS, thay vì các liệu pháp khác (Lớp 2B). Thành phần progestin ức chế sự tăng sinh nội mạc tử cung, ngăn ngừa tăng sản và nguy cơ ung thư biểu mô liên quan. Thành phần estrogen làm giảm lượng androgen dư thừa, giúp khắc phục kịp thời những bất thường của kinh nguyệt và cải thiện tình trạng rậm lông, mụn trứng cá. Tác dụng của COC đối với chứng rậm lông có thể được nhìn thấy sau ba đến sáu tháng điều trị. Chúng tôi thích sử dụng COC có hoạt tính kháng androgen hoặc kháng androgen tối thiểu. Theo nguyên tắc chung, COC nên được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân trưởng thành về mặt sản phụ khoa (5 năm sau thời kỳ điều trị) hoặc đã giảm được một lượng đáng kể trọng lượng vượt quá. Tại thời điểm này, việc ngừng điều trị là hợp lý để ghi lại sự tồn tại của hội chứng. (Xem phần ‘Thuốc tránh thai kết hợp’ ở trên.)

● Nếu bệnh nhân vị thành niên không thể hoặc không muốn dùng COC, lựa chọn điều trị chính khác cho các trường hợp kinh nguyệt không đều là progestin. (Xem phần ‘Progestin’ ở trên và ‘Các liệu pháp giảm androgen khác’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị rậm lông nhiều có phản ứng không tốt với điều trị ban đầu bằng các biện pháp thẩm mỹ (chẳng hạn như chất cạo râu, chất tẩy trắng, chất làm rụng lông) kết hợp wiTh COC, chúng tôi khuyên bạn nên giảm tóc vật lý và / hoặc liệu pháp kháng androgen. Quyết định giữa các lựa chọn này liên quan đến sự ưa thích của bệnh nhân, bao gồm chi phí của biện pháp, khả năng chịu đựng sự khó chịu / đau đớn, nguy cơ biến chứng và kết quả.

• Đối với những bệnh nhân chọn phương pháp giảm tóc thực thể , việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào độ rộng của khu vực bị ảnh hưởng bởi rậm lông và sở thích của bệnh nhân và bao gồm kem eflornithine hydrochloride, điện phân và / hoặc liệu pháp laser. (Xem ‘Các biện pháp tẩy lông trực tiếp và thẩm mỹ’ ở trên và “Loại bỏ lông không mong muốn”.)

• Đối với những bệnh nhân chọn liệu pháp kháng nội tiết tố, chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung spironolactone thay vì các kháng nguyên khác (Lớp 2C). Spironolactone chỉ nên được sử dụng kết hợp với COCs vì có thể gây quái thai. Cyproterone acetate là một sự thay thế hợp lý, nếu có. Hiệu quả của phương pháp điều trị hormone đối với chứng rậm lông là tối đa sau 9 đến 12 tháng điều trị. (Xem phần “Liệu pháp y tế” ở trên và “Điều trị chứng rậm lông”.)

● Việc điều trị mụn trứng cá cũng giống như ở những bệnh nhân không bị PCOS và được thảo luận riêng. (Xem phần “Điều trị mụn trứng cá”.)

● Giảm cân ở thanh thiếu niên béo phì với PCOS giúp cải thiện tình trạng kinh nguyệt đều đặn, giảm acanthosis nigricans và tăng huyết áp. Các biện pháp giảm cân (ví dụ: tập thể dục và ăn kiêng) giống như ở bệnh nhân béo phì không bị PCOS. (Xem phần ‘Béo phì và kháng insulin’ ở trên.)

● Các chất làm giảm insulin giúp cải thiện sự rụng trứng trong khoảng một nửa số trường hợp và làm giảm mức độ androgen một cách khiêm tốn. Chúng không hiệu quả như COC trong việc kiểm soát chu kỳ kinh nguyệt hoặc chứng rậm lông. Metformin là một trong những tác nhân duy nhất được sử dụng rộng rãi ở thanh thiếu niên bị PCOS, trong đó nó được sử dụng để điều trị các bất thường chuyển hóa kháng insulin đồng thời tồn tại và như một chất hỗ trợ cho các biện pháp kiểm soát cân nặng. (Xem phần “Kháng insulin” ở trên và “Metformin để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here