Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa

0
26

GIỚI THIỆU

– Nhiễm kiềm chuyển hóa được đặc trưng bởi sự gia tăng chính nồng độ bicarbonate trong huyết tương, dẫn đến tăng pH động mạch. Hai yếu tố cần thiết cho sự hình thành và sau đó là duy trì nhiễm kiềm chuyển hóa: một quá trình làm tăng nồng độ bicarbonate trong huyết tương và một quá trình ngăn cản sự bài tiết bicarbonate dư thừa qua nước tiểu [1,2]. Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa nên nhằm mục đích đảo ngược hai yếu tố này.

Chủ đề này sẽ cung cấp tổng quan ngắn gọn về cơ chế bệnh sinh của nhiễm kiềm chuyển hóa, sau đó là thảo luận về cách điều trị cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm kiềm chuyển hóa được xem xét chi tiết hơn ở những nơi khác. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của nhiễm kiềm chuyển hóa”.)

Căn nguyên và đánh giá bệnh nhân nhiễm kiềm chuyển hóa được thảo luận riêng:

● (Xem “Nguyên nhân của nhiễm kiềm chuyển hóa”.)

● (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá nhiễm kiềm chuyển hóa”.)

TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI

– Nguồn gốc và sự duy trì kiềm chuyển hóa là những quá trình riêng biệt. Ban đầu, một quá trình làm tăng nồng độ bicarbonate trong huyết tương xảy ra, sau đó một quá trình khác ngăn cản sự bài tiết bicarbonate dư thừa trong nước tiểu [1,2].

Các yếu tố làm tăng bicarbonate huyết tương

– Một số cơ chế có thể làm tăng nồng độ bicarbonat trong huyết tương. Chúng bao gồm (bảng 1) (xem “Nguyên nhân gây nhiễm kiềm chuyển hóa”):

● Mất hydro khỏi cơ thể do loại bỏ các chất tiết trong dạ dày (như khi nôn mửa hoặc thoát nước bằng ống dẫn lưu), mất trong phân khi tiêu hóa sự vận chuyển bicarbonate và clorua bất thường (tiêu chảy do mất clorua), hoặc tiết quá nhiều axit trong nước tiểu (ví dụ, do dùng thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide hoặc dư thừa mineralocorticoid chính).

● Thay đổi của các ion hydro từ dịch ngoại bào (ECF) vào tế bào. Điều này thường là do hạ kali máu.

● Sử dụng natri bicarbonate hoặc các muối natri khác được chuyển hóa từ bên ngoài để tạo thành natri bicarbonate.

Một nguyên nhân ít phổ biến hơn là nhiễm kiềm do co thắt do mất một lượng tương đối lớn dịch không có bicarbonat. Điều này một phần góp phần làm tăng bicarbonat huyết thanh khi dùng thuốc lợi tiểu quai để điều trị bệnh nhân bị phù nề rõ rệt.

Các yếu tố làm suy giảm bài tiết bicarbonat

– Thận bình thường lọc nhiều hơn 4 mEq bicarbonate mỗi ngày. Con số này tăng lên nếu nồng độ HCO3 trong huyết thanh tăng cao. Do đó, nồng độ bicarbonate cao trong huyết thanh có thể được điều chỉnh dễ dàng bằng cách bài tiết lượng bicarbonate dư thừa vào nước tiểu. Tuy nhiên, sự điều chỉnh như vậy sẽ không xảy ra nếu độ lọc của thận giảm rõ rệt hoặc ống thận hấp thu lại bicarbonat đã lọc. Tầm quan trọng của việc giảm bài tiết bicarbonate để duy trì kiềm chuyển hóa đã được minh họa trong một nghiên cứu về người lớn bị loét dạ dày hoặc tá tràng và được điều trị bằng natri bicarbonate với liều từ 8 đến 24 mEq / kg mỗi ngày (khoảng 5 đến 15 mEq mỗi ngày) trong hai đến ba tuần. Những liều lượng lớn natri bicarbonat này chỉ tạo ra sự gia tăng nhỏ nồng độ bicarbonat trong huyết tương khoảng 3 đến 4 mEq / L vì gần như tất cả bicarbonat ăn vào được bài tiết qua nước tiểu [3]. Sự gia tăng lớn bicarbonat trong huyết thanh đòi hỏi phải giảm bài tiết bicarbonat qua thận.

Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giảm bài tiết bicarbonat ở bệnh nhân nhiễm kiềm chuyển hóa là giảm thể tích máu động mạch hoặc thể tích máu động mạch hữu hiệu ( EABV). EABV là một thực thể khó đo lường dùng để chỉ thể tích động mạch tưới máu cho các mô [1]. Giảm EABV sẽ kích thích thận giữ lại muối natri và vì bicarbonat phải được bài tiết cùng với natri hoặc kali để duy trì tình trạng điện tử, nên ái dịch natri này sẽ hạn chế bài tiết bicarbonat. Ngoài ra, EABV giảm làm tăng tái hấp thu clorua gần và làm giảm nghiêm trọng việc phân phối clorua từ xa; điều này làm hạn chế sự bài tiết bicarbonat (để đổi lấy clorua đậm đặc) bởi các tế bào loại B xen kẽ giữa các tế bào ống lượn xa và ống góp [4]. Hiệu quả thực là sự bài tiết bicarbonat qua thận được loại bỏ phần lớn do sự hiện diện của một EABV giảm. Trong những trường hợp này, bệnh nhân có thể bài tiết nước tiểu có tính axit “nghịch lý” (nước tiểu có tính axit nghịch thường) mặc dù đã có nhiễm kiềm chuyển hóa [2,5].

TNguyên nhân phổ biến nhất của giảm thể tích thực sự liên quan đến nhiễm kiềm chuyển hóa là nôn mửa hoặc điều trị bằng thuốc lợi tiểu. Các nguyên nhân phổ biến nhất của giảm EABV là suy tim và xơ gan.

Hạ kali máu cũng có thể làm giảm bài tiết bicarbonat qua thận vì nó kích thích tạo ammonium ở thận và bài tiết amoni (amoni bài tiết với clorua đại diện cho việc tạo bicarbonat ở ống thận, trong khi amoni bài tiết bằng bicarbonat không có tác động axit-bazơ thực).

Ngoài ra, bệnh thận cấp tính và mãn tính làm giảm khả năng bài tiết bicarbonat. Do đó, việc sử dụng hoặc tạo bicarbonate ở những bệnh nhân như vậy có thể tạo ra nhiễm kiềm chuyển hóa dai dẳng. Tuy nhiên, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa phổ biến hơn nhiều ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận do không thể bài tiết lượng axit trong chế độ ăn uống hàng ngày được tạo ra bởi chế độ ăn có chứa thịt điển hình của phương Tây.

Hầu như tất cả các tình huống lâm sàng đều liên quan thể tích động mạch co lại, hoặc EABV giảm, tạo ra sự tái hấp thu clorua ở thận. Giảm phân phối clorua đến các ống lượn xa làm suy giảm rõ rệt khả năng bài tiết bicarbonate của thận và do đó làm suy giảm khả năng của thận trong việc ngăn chặn sự phát triển hoặc điều chỉnh sự hiện diện của nhiễm kiềm chuyển hóa. Các cơ chế mà những thay đổi này xảy ra được thảo luận ở phần khác:

● (Xem “Cơ chế bệnh sinh của nhiễm kiềm chuyển hóa”, phần “Hạ kali máu”.)

● (Xem “Cơ chế bệnh sinh của nhiễm kiềm chuyển hóa”, phần “Suy giảm clorua”.)

● (Xem “Cơ chế bệnh sinh, hậu quả và điều trị nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn tính”. )

ĐIỀU TRỊ

– Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa nên nhằm vào hai mục tiêu:

● Nguồn tạo bicarbonate (hoặc quản lý)

● Đảo ngược các yếu tố ngăn cản thận bài tiết bicarbonate dư thừa

Để đạt được điều này, bạn phải trả lời hai câu hỏi:

● Việc tăng nồng độ bicarbonat trong huyết tương có phải do mất ion hydro ở đường tiêu hóa hoặc thận (ví dụ: nôn mửa, điều trị bằng thuốc lợi tiểu ), sự co lại của thể tích chất lỏng ngoại bào (ECF), sự dịch chuyển nội bào của các ion hydro, một lượng chất kiềm hoặc tiền chất kiềm ngoại sinh, hoặc một đồng sự kết hợp của các yếu tố này (bảng 1)?

● Tại sao bicarbonate dư thừa không được bài tiết qua nước tiểu? Như đã thảo luận ở trên, các nguyên nhân chính gây giảm bài tiết bicarbonat qua thận là giảm thể tích máu động mạch hoặc thể tích máu động mạch hiệu quả (EABV; liên quan đến sự suy giảm clorua hoặc phân phối clorua ở ống xa không đầy đủ), hạ kali máu và bệnh thận cấp hoặc mãn tính. (Xem phần ‘Các yếu tố làm giảm bài tiết bicarbonate’ ở trên.)

Điều trị nguyên nhân cơ bản

– Căn nguyên cơ bản của nhiễm kiềm cần được giải quyết (ví dụ: điều trị nguyên nhân gây nôn, ngừng hoặc giảm bài tiết dịch vị, giảm hàm lượng axit trong dịch tiêu hóa, và nếu có thể, ngừng thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazid). (Xem “Nguyên nhân của nhiễm kiềm chuyển hóa”, phần “Mất hydro qua đường tiêu hóa”.)

Những bệnh nhân bị nhiễm kiềm chuyển hóa do nôn liên tục hoặc hút dịch dạ dày có thể được điều trị hiệu quả bằng các loại thuốc làm giảm axit clohydric trong dạ dày (HCl) tiết. Cả thuốc chẹn H2 và thuốc ức chế bơm proton đều đã được sử dụng [6,7].

Tất cả các nguồn kiềm ngoại sinh nên được ngừng sử dụng trong chừng mực có thể. Điều này bao gồm natri hoặc kali bicacbonat và muối natri hoặc kali của bất kỳ anion hữu cơ nào được chuyển hóa thành bicarbonat, chẳng hạn như citrat hoặc lactat. Bicarbonate được sử dụng cho bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa hữu cơ có thể hồi phục (thường là lactic hoặc nhiễm ceton) cũng có thể được coi là bicarbonate “dư thừa” (ở mức độ anion hữu cơ đã được giữ lại trong dịch cơ thể) và có thể dẫn đến “hồi phục” hoặc sau điều chỉnh. Sự kiềm hóa chuyển hóa. Điều này xảy ra bởi vì, sau khi điều chỉnh tình trạng hạ huyết áp hoặc thiếu insulin, sự chuyển hóa của lactate hoặc beta-hydroxybutyrate tạo ra bicarbonate. Do đó, natri bicarbonate ngoại sinh được sử dụng sau đó sẽ đại diện cho bicarbonate “dư thừa”. (Xem “Liệu pháp bicarbonat trong nhiễm toan lactic” và “Nhiễm toan ceton do tiểu đường và tình trạng tăng đường huyết hyperosmolar ở người lớn: Điều trị”, phần “Bicarbonat và nhiễm toan chuyển hóa”.)

Hạ kali máu thường xảy ra ở những bệnh nhân này và nếu có , nên được đảo ngược. (Xem “Nguyên nhân của kiềm chuyển hóaosis “, phần” Hạ kali máu “.)

Tăng bài tiết bicarbonat qua thận

– Việc duy trì kiềm chuyển hóa đòi hỏi phải giảm bài tiết bicarbonat dư qua thận. Đảo ngược các yếu tố gây suy giảm bài tiết bicarbonat qua thận sẽ điều chỉnh tình trạng nhiễm kiềm. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của nhiễm kiềm chuyển hóa”, phần ‘Cơ chế bệnh sinh’.)

Các yếu tố quan trọng nhất làm suy giảm bài tiết bicarbonat ở thận bao gồm (xem phần ‘Các yếu tố làm giảm bài tiết bicarbonat ‘ở trên):

● Giảm thể tích máu động mạch hoặc EABV

● Suy giảm clorua, giảm clo huyết và giảm phân phối clorua ở ống lượn xa (hầu như luôn liên quan đến giảm EABV hoặc động mạch)

● Suy giảm kali và hạ kali máu

● Giảm chức năng thận

Giảm lượng máu động mạch hoặc huyết động mạch hiệu quả và giảm clorua

– Giảm thể tích máu động mạch hoặc EABV hầu như luôn luôn liên quan đến sự suy giảm clorua và nồng độ bicarbonate trong huyết thanh cao i s hầu như luôn luôn liên quan đến giảm clo huyết. Nếu tình trạng suy giảm thể tích động mạch có thể được điều trị và đảo ngược bằng nước muối đẳng trương (natri clorua), điều này sẽ đồng thời phục hồi thể tích động mạch, điều chỉnh sự thiếu hụt clorua và tăng bài tiết natri bicarbonat qua thận.

Tất cả các dạng giảm máu động mạch thể tích và EABV thúc đẩy sự tồn tại của kiềm chuyển hóa do thận được kích thích để giữ natri, và điều này hạn chế khả năng bài tiết bicarbonate. Các nguyên nhân gây suy giảm thể tích thực sự bao gồm nôn mửa, hút dịch thông mũi, điều trị lợi tiểu, mất mồ hôi rõ rệt (đặc biệt với nồng độ muối mồ hôi cao như trong bệnh xơ nang), mất máu, mất dịch vào khoang “thứ ba” và hiếm khi là u tuyến nhung (Bảng 1). Nguyên nhân của sự suy giảm EABV bao gồm suy tim và xơ gan. Những nguyên nhân này gây ra EABV thấp không đáp ứng với sự giãn nở thể tích nước muối, và điều trị như vậy có thể dẫn đến tình trạng xấu đi trên lâm sàng. (Xem phần ‘Các yếu tố làm suy giảm bài tiết bicarbonat’ ở trên.)

Suy giảm thể tích thực sự

– Ở những bệnh nhân bị suy giảm thể tích động mạch thực sự, nhưng không bị suy tim và xơ gan, nhiễm kiềm chuyển hóa nên được sửa chữa bằng cách mở rộng âm lượng. Thông thường, điều này được thực hiện với nước muối đẳng trương, giúp mở rộng ECF và khoang nội mạch. Một phác đồ hợp lý ở những bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn nhẹ đến trung bình là truyền nước muối đẳng trương với tốc độ lớn hơn khoảng 1 mL / giờ so với tổng lượng nước tiểu cộng với những mất chất lỏng khác có thể có (ví dụ, mất đường tiêu hóa). Cần điều trị tích cực hơn ở những bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nặng. (Xem “Điều trị duy trì và thay thế chất lỏng ở người lớn”, phần “Tỷ lệ thay thế” và “Điều trị giảm thể tích tuần hoàn nặng hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn”, phần “Tốc độ bổ sung chất lỏng ban đầu”.)

Việc bổ sung thích hợp thể tích ngoại bào và nội mạch có những tác dụng có lợi sau đây ở bệnh nhân nhiễm kiềm chuyển hóa:

● Giảm tái hấp thu natri bicarbonat ở đoạn gần và đoạn xa, làm tăng bài tiết bicarbonat qua nước tiểu.

● Giảm tái hấp thu clorua gần, dẫn đến tăng phân phối clorua đến nephron xa.

● Tăng dịch ống lượn xa thể tích và phân phối clorua sẽ làm giảm tiết axit và thúc đẩy đoạn nối và thu thập sự bài tiết bicarbonat ở ống thông qua bộ trao đổi anion clorua-bicacbonat (linesrin) nằm trên bề mặt sáng của tế bào xen kẽ loại B (hình 1) [5,8-11]. / p>

Kết quả là sự bài tiết bicarbonat tăng lên phải được phản ánh bằng pH nước tiểu có tính kiềm, sẽ vượt quá 7 khi tồn tại bicarbonat niệu đáng kể.

Trạng thái phù nề

– Bệnh nhân có các trạng thái phù nề như suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư và cor pulmonale có thể phát triển nhiễm kiềm chuyển hóa. Điều này thường là do liệu pháp lợi tiểu. Điều trị bằng nước muối đẳng trương thường bị chống chỉ định ở những bệnh nhân phù nề vì hai lý do: Nó sẽ làm tăng phù nề, cổ trướng và / hoặc tràn dịch, và nó sẽ không điều chỉnh được tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa vì tình trạng ái dịch natri ở thận sẽ kéo dài, hạn chế bài tiết bicarbonat dư qua nước tiểu . Những bệnh nhân này có thể bị hạ kali máu và cạn kiệt kali. Ở những bệnh nhân này, tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa thường được cải thiện hoặc thậm chí được điều chỉnh bằng cách dùng kali clorid. Việc bổ sung thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali such vì amiloride cũng có thể hữu ích. (Xem phần ‘Giảm kali’ bên dưới và “Nguyên tắc chung về điều trị phù nề ở người lớn”, phần “Sử dụng thuốc lợi tiểu”.)

Đối với thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, bệnh nhân suy tim hoặc xơ gan thường được điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (spironolactone hoặc eplerenone). Tuy nhiên, việc sử dụng chúng phải được theo dõi cẩn thận để tránh phát triển thành tăng kali máu có thể đe dọa tính mạng. (Xem “Cổ trướng ở người lớn bị xơ gan: Liệu pháp ban đầu”, phần “Chế độ lợi tiểu” và “Cổ trướng ở người lớn bị xơ gan: Liệu pháp ban đầu”, phần “Liệu pháp lợi tiểu” và “Liệu pháp dược lý thứ cấp trong suy tim có giảm phân suất tống máu ( HFrEF) ở người lớn “, phần” Chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid “.)

Nếu cần lợi tiểu thêm, có thể dùng chất ức chế anhydrase carbonic, acetazolamide, (25 đến 5 mg, một lần hoặc hai lần một ngày) [1]. Acetazolamide là một chất ức chế anhydrase carbonic, chủ yếu ức chế sự tái hấp thu natri bicarbonat gần, do đó làm tăng bài tiết bicarbonat qua nước tiểu. (Xem “Cơ chế hoạt động của thuốc lợi tiểu”, phần “Acetazolamide”.)

Ở những bệnh nhân được điều trị bằng acetazolamide, sự gia tăng phân phối natri bicarbonat đến vị trí tiết kali trong ống góp sẽ tạo ra kali niệu và có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu. Thay thế kali clorua có thể cần thiết. Chống chỉ định điều trị bằng acetazolamide bao gồm quá mẫn với sulfonamide, bệnh gan nặng, hạ kali máu (như đã lưu ý), một số dạng bệnh phổi mãn tính và bệnh thận nặng [12].

Suy giảm clorua

– Như đã đề cập ở trên, khi truyền natri và kali, nên cho chúng cùng với clorua để điều chỉnh nhiễm kiềm chuyển hóa [8,13]. Sự giãn nở thể tích với các muối clorua làm giảm tái hấp thu bicacbonat ở ống gần và tăng cung cấp natri và clorua ở ống lượn xa, nơi clorua được tái hấp thu để đổi lấy bicacbonat ở đoạn nối và ống góp bởi chất trao đổi clorua / bicacbonat phát sáng được gọi là Bracelet (hình 1).

Liệu việc giải quyết tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hay bổ sung lượng clorua thiếu hụt có phải là yếu tố chính giúp điều chỉnh tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa khi truyền nước muối hay không là chủ đề của cuộc tranh luận đang diễn ra [8]. Một số mô hình thử nghiệm ủng hộ vai trò chính của sự cạn kiệt clorua. Ví dụ, việc sử dụng clorua với một cation không phải natri (chẳng hạn như choline) có thể điều chỉnh một số dạng kiềm chuyển hóa thực nghiệm [14] nhưng việc sử dụng natri với anion không phải clorua (như sulfat hoặc nitrat) thì không [2 , 15]. Tuy nhiên, các anion như sulfat và nitrat được lọc tự do và đưa đến các ống thận xa, nơi chúng không thể được tái hấp thu dễ dàng. Trong những điều kiện đó, sự tái hấp thu natri mà không có anion đi kèm làm cho anion bị đào thải ra ngoài cùng với amoni (NH4), axit có thể chuẩn độ (H2PO4) và / hoặc kali, ngăn cản việc điều chỉnh kiềm chuyển hóa và làm cạn kiệt thêm kho dự trữ kali [1,16] . Ngoài ra, hầu như tất cả các dạng lâm sàng của tình trạng co rút thể tích ECF đều liên quan đến tình trạng cạn kiệt clorua và việc tăng thể tích đòi hỏi phải có muối natri clorua.

Suy giảm kali

– Việc sử dụng kali clorua là điều quan trọng thành phần của điều trị hầu hết các dạng nhiễm kiềm chuyển hóa [1,16].

Sự suy giảm kali kèm theo hạ kali máu giúp tăng cường tái hấp thu bicarbonate ở ống gần và cũng kích hoạt HK-ATPase ở ống góp tái hấp thu kali để đổi lấy hydro được tiết ra. Điều này sẽ làm tăng tái hấp thu bicarbonat và tạo bicarbonat, chúng hoạt động cùng nhau để duy trì kiềm [17]. Việc điều chỉnh tình trạng hạ kali máu sẽ làm giảm hoạt động của chất trao đổi cation này, cho phép bicarbonate được bài tiết qua nước tiểu.

Ngoài ra, thay thế kali clorid sẽ phục hồi sự thiếu hụt kali lớn trong tế bào đi kèm với hạ kali máu trong hầu hết các dạng nhiễm kiềm chuyển hóa. Sự di chuyển của kali được đưa vào tế bào một phần xảy ra để đổi lấy các ion hydro trong tế bào để duy trì tính điện tử [16]. Sự di chuyển của các ion hydro ra khỏi tế bào và việc bổ sung kali trong tế bào có một số tác dụng quan trọng, mỗi tác dụng này sẽ làm giảm nồng độ bicarbonate trong huyết tương:

● Các ion hydro đi vào ECF làm giảm nồng độ bicarbonate ngoại bào.

● Tăng pH tế bào ống thận làm giảm bài tiết ion hydro (và do đó tái hấp thu bicarbonat) và cũng làm giảm bài tiết amoni ở thận [18].

Việc sử dụng muối kali để điều chỉnh tình trạng hạ kali máu được thảo luận chi tiết ở phần khác. Khi dùng muối kali cho bệnh nhân nhiễm kiềm chuyển hóa, kali clorid là chế phẩm ưu tiên. Nên tránh dùng muối kali của các anion hữu cơ, chẳng hạn như citrat hoặc axetat, nếu có thể, vì sự chuyển hóa của các anion này tạo ra bicarbonat, làm chậm tốc độ điều chỉnh nhiễm kiềm chuyển hóa. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”, phần “Chế phẩm chứa kali”.)

Liều thông thường của kali là 1 đến 2 mEq cho hai đến bốn lần mỗi ngày (2 đến 8 mEq mỗi ngày), tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của hạ kali máu. Kali clorid có thể được tiêm tĩnh mạch ở những bệnh nhân không thể dùng thuốc uống hoặc như một chất hỗ trợ cho liệu pháp uống ở những bệnh nhân bị hạ kali máu nặng hoặc có triệu chứng. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”, phần ‘Hạ kali máu từ nhẹ đến trung bình’ và “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”, phần ‘Hạ kali máu nặng hoặc có triệu chứng’.)

Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa posthypercapnic

– Nhiễm toan hô hấp mãn tính, thường gặp nhất là do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, ban đầu liên quan đến tăng đào thải axit qua thận và sau đó tăng tái hấp thu bicarbonat. Điều này dẫn đến sự gia tăng bù đắp nồng độ bicarbonate trong huyết thanh làm giảm sự sụt giảm pH động mạch (hình 2). (Xem “Rối loạn axit-bazơ đơn giản và hỗn hợp”, phần “Ứng phó với nhiễm toan hô hấp”.)

Nếu áp suất riêng phần của khí cacbonic (PCO2) giảm nhanh do thở máy và / hoặc can thiệp y tế và nồng độ bicarbonate trong huyết thanh vẫn tăng, điều này thể hiện tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa posthypercapnic (PCO2 giảm về mức bình thường, nhưng nồng độ bicarbonate vẫn tăng “không thích hợp”). Những bệnh nhân như vậy thường không thể tự bài tiết lượng bicarbonate dư thừa do sự kết hợp của sự suy giảm clorua, giảm EABV (ví dụ, do điều trị bằng thuốc lợi tiểu hoặc cor pulmonale), và / hoặc giảm mức lọc cầu thận. Nhiễm kiềm chuyển hóa Posthypercapnic có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thông khí, làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm toan hô hấp, làm chậm quá trình cai sữa bằng thông khí nhân tạo và kéo dài thời gian nằm viện chăm sóc đặc biệt (ICU) [19,2]. (Xem “Nguyên nhân của nhiễm kiềm chuyển hóa”, phần “Nhiễm kiềm Posthypercapnic”.)

Khi nhiễm kiềm chuyển hóa posthypercapnic do suy giảm thể tích, nó thường có thể được điều chỉnh bằng truyền nước muối đẳng trương [13]. (Xem “Nguyên nhân của nhiễm kiềm chuyển hóa”, phần ‘Nhiễm kiềm Posthypercapnic’ và ‘Suy giảm clorua’ ở trên.)

Tuy nhiên, nếu bệnh nhân cần bài niệu bổ sung, thì nhiễm kiềm chuyển hóa posthypercapnic có thể được điều trị bằng acetazolamide, lợi tiểu làm tăng bài tiết natri bicarbonat (và kali) qua nước tiểu. Một số báo cáo cho rằng acetazolamide cải thiện tình trạng toan hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm PCO2 động mạch [19-21]. Ngược lại, một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy acetazolamide không thể rút ngắn thời gian thở máy so với giả dược, mặc dù cải thiện “sinh hóa” PCO2 động mạch [22]. Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng của nhiễm kiềm chuyển hóa được điều trị trong thử nghiệm này là nhẹ, hạn chế các kết luận có thể được rút ra [22].

Anhydrase carbonic trong hồng cầu đóng một vai trò trong việc vận chuyển CO2 từ các tế bào hồng cầu đến không gian phế nang. Do đó, sự ức chế enzym này với acetazolamide có thể gây ra sự gia tăng nhỏ và thoáng qua PCO2 trong động mạch [12,19,23]. Tác dụng này không có ý nghĩa lâm sàng ở hầu hết bệnh nhân.

Các dạng nhiễm kiềm chuyển hóa khác cũng có thể gây biến chứng nhiễm toan hô hấp mãn tính (hút dịch dạ dày, điều trị glucocorticoid, bài niệu tích cực, v.v.), và việc điều chỉnh sự sắp xếp chồng chất này có thể cải thiện hô hấp tình trạng, thể hiện ở mức PCO2 thấp hơn và sự trao đổi oxy được cải thiện ở những bệnh nhân nặng [24].

Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa với bệnh thận cấp tính hoặc mãn tính

– Nhiễm kiềm chuyển hóa có thể phát triển ở bệnh nhân bị bệnh thận cấp tính hoặc mãn tính mà các liệu pháp nhằm tăng lượng nước tiểuBài tiết bicarbonat ry ít có khả năng hiệu quả hơn (trừ khi rối loạn chức năng thận phần lớn là do suy giảm thể tích ECF có thể hồi phục). Trong một số trường hợp, lọc máu sẽ được chỉ định. Lọc máu bằng dung dịch tắm có nồng độ bicarbonate thấp sẽ nhanh chóng cải thiện tình trạng nhiễm kiềm. Tuy nhiên, có thể khó giảm rõ rệt nồng độ bicarbonate trong nước tắm. Vì bicarbonate của bệnh nhân trong những trường hợp như vậy thường cao hơn nhiều so với nồng độ dịch lọc bicarbonate tiêu chuẩn, nên lọc máu định kỳ sẽ cải thiện tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa, mặc dù kém hiệu quả hơn so với lọc máu bằng bồn tắm ít bicarbonate [25,26].

Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) có thể được sử dụng để điều chỉnh tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa ở những bệnh nhân cần điều trị thay thế thận. Khi sử dụng tốc độ siêu lọc cao, thành phần của dịch thay thế có thể làm thay đổi rõ rệt tình trạng điện giải và axit-bazơ của bệnh nhân. Nếu dịch thay thế có nồng độ natri bicarbonat tương đối cao, hoặc tiền chất của natri bicarbonat như natri lactat hoặc natri citrat (bicarbonat tiềm năng), thì nồng độ bicarbonat của bệnh nhân có thể tăng lên. Ngược lại, điều chỉnh dịch thay thế để giảm nồng độ natri bicacbonat, và muối bicacbonat tiềm tàng, có thể làm giảm nồng độ bicacbonat của bệnh nhân [27,28]. (Xem phần “Liệu pháp thay thế thận liên tục trong chấn thương thận cấp tính”.)

Axit clohydric ở một số bệnh nhân được chọn

– Bệnh nhân nhiễm kiềm chuyển hóa nặng (ví dụ: bicarbonate lớn hơn 5 mEq / L và / hoặc pH lớn hơn 7,55) những người bị suy thận và không thể hoặc không nên lọc máu có thể được điều trị bằng truyền tĩnh mạch HCl hoặc tiền chất HCl như amoni clorua, được chuyển hóa thành urê và HCl.

HCl để tiêm truyền có thể được chuẩn bị bằng cách cho 1 mL HCl thường (1 N) qua bộ lọc 22 microm vào 9 mL nước muối đẳng trương, hoặc nước vô trùng, để tạo ra 0,1 N (1 mEq / L) dung dịch HCl [29]. Dung dịch này sau đó phải được truyền qua một ống thông tĩnh mạch trung tâm chảy tự do, được đặt cẩn thận vào tĩnh mạch chủ trên trong vòng 8 đến 24 giờ [29-31]. Vì HCl có thể phản ứng với nhựa, nên sử dụng đồ đựng bằng thủy tinh và nên thay ống truyền tĩnh mạch sau mỗi 12 giờ [29]. Cần thận trọng vì dung dịch này ngấm vào sẽ làm hoại tử các mô và biến chứng này có thể gây tử vong [32].

Trong một báo cáo, HCl đã được trộn với dung dịch axit amin và nhũ tương chất béo, làm tăng độ pH đủ để nó có thể được truyền vào tĩnh mạch ngoại vi một cách an toàn [33].

Amoni clorua (NH4Cl) có sẵn trong lọ 2 mL chứa 1 mEq NH4Cl. Một hoặc hai lọ được thêm vào 1 mL nước muối đẳng trương [34,35]. Tuy nhiên, amoni được chuyển hóa thành urê, và nồng độ urê có thể tăng mạnh ở bệnh nhân suy thận. Ngoài ra, nồng độ amoniac cao có thể phát triển, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị bệnh gan, và có thể tạo ra các biểu hiện của hệ thần kinh trung ương. (Xem “Bệnh não gan: Sinh bệnh học”, phần “Amoniac”.)

Arginine hydrochloride, được chấp thuận sử dụng ở Hoa Kỳ như một loại dịch truyền chẩn đoán để kiểm tra chức năng tuyến yên, đã được sử dụng để điều trị chuyển hóa nhiễm kiềm. Tuy nhiên, nó không được chấp thuận ở Hoa Kỳ cho chỉ định này và chúng tôi không khuyến cáo rằng nó được sử dụng để điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa, vì nó có thể làm cho kali chuyển từ tế bào vào không gian ngoại bào, dẫn đến tăng kali máu đe dọa tính mạng [36 ].

Có thể xác định ước tính sơ bộ về lượng axit hoặc tiền chất axit (tính bằng mEq) cần thiết để giảm bicarbonate huyết tương bằng cách nhân sự thay đổi mong muốn của nồng độ bicarbonate huyết tương với không gian phân bố bicarbonate, gần bằng tổng lượng nước trong cơ thể (tương ứng khoảng 6 và 5% trọng lượng cơ thể nạc [LBW] ở nam và nữ).

Như vậy, ở nam giới:

Ở phụ nữ:

Tuy nhiên, công thức này là một ước tính ban đầu rất thô. Nó không tính đến việc mất axit liên tục (như khi hút mũi dạ dày), thay đổi tình trạng thể tích, thay đổi không gian phân phối bicarbonat liên quan đến nồng độ bicarbonat, cân bằng kali hoặc chức năng thận. Nếu chỉ định truyền axit, mục tiêu phải là điều chỉnh một phần tình trạng nhiễm kiềm với đánh giá lại ngắt quãng. Do đó, trong những trường hợp hiếm hoi mà liệu pháp axit được sử dụng, chúng tôi rkhuyến cáo rằng chỉ được truyền một lít dung dịch (chứa 1 mEq HCl hoặc NH4Cl). Sau đó, các hóa chất trong huyết thanh phải được đo lại và đánh giá lại tình trạng lâm sàng để xác định xem có cần điều trị thêm axit hay không.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và chính phủ- các hướng dẫn được tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn xã hội: Rối loạn chất lỏng và điện giải ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Hai yếu tố cần thiết cho nguồn gốc và sau đó duy trì kiềm chuyển hóa: một quá trình làm tăng nồng độ bicarbonate trong huyết tương (bảng 1) và một quá trình ngăn bài tiết bicarbonate dư thừa trong nước tiểu. (Xem phần ‘Tổng quan về cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

● Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giảm bài tiết bicarbonat qua thận ở bệnh nhân nhiễm kiềm chuyển hóa là giảm thể tích máu động mạch hữu hiệu ( EABV; còn được gọi là thể tích tuần hoàn hiệu quả), suy giảm clorua, hạ kali máu và bệnh thận cấp và mãn tính. (Xem phần ‘Các yếu tố làm suy giảm bài tiết bicarbonat’ ở trên.)

● Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa nên nhằm mục đích đảo ngược căn nguyên của việc tạo bicarbonat và đảo ngược các yếu tố ngăn cản sự bài tiết của bicacbonat dư. Để đạt được điều này, bạn phải trả lời hai câu hỏi (xem phần ‘Điều trị’ ở trên):

• Sự gia tăng nồng độ bicarbonate trong huyết tương là do tải lượng kiềm ngoại sinh, đường tiêu hóa hay mất ion hydro ở thận (ví dụ, nôn mửa, điều trị bằng thuốc lợi tiểu) có hoặc không kèm theo nhiễm kiềm do co thắt, sự dịch chuyển nội bào của các ion hydro hoặc sự kết hợp của những rối loạn này (bảng 1)?

• Tại sao lượng bicarbonat dư thừa không được bài tiết qua nước tiểu?

● Cần khắc phục căn nguyên cơ bản của nhiễm kiềm (ví dụ: điều trị nguyên nhân gây nôn, ngừng hoặc làm chậm loại bỏ các chất tiết của dạ dày và làm giảm độ axit của các chất tiết này, và ngừng thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide). Nên ngừng sử dụng mọi nguồn kiềm ngoại sinh. Hạ kali máu, thường xuất hiện, cần được điều chỉnh. (Xem phần ‘Điều trị nguyên nhân cơ bản’ ở trên.)

● Duy trì kiềm chuyển hóa là do giảm bài tiết bicarbonate dư thừa qua thận. Việc đảo ngược tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa đòi hỏi thận phải bài tiết bicarbonate bất cứ khi nào có thể. (Xem phần ‘Tăng bài tiết bicarbonat qua thận’ ở trên.)

● Giảm EABV và suy giảm clorua thường xảy ra cùng nhau và việc điều trị suy giảm EABV bằng nước muối đẳng trương (natri clorua) sẽ khắc phục đồng thời khối lượng và sự thâm hụt clorua. Điều này thường làm tăng thải trừ bicarbonat qua thận ở những bệnh nhân suy giảm thể tích thực sự. Tuy nhiên, nước muối đẳng trương không được chỉ định khi sự suy giảm EABV do các tình trạng như suy tim hoặc xơ gan. (Xem phần ‘Giảm thể tích máu động mạch hoặc lượng máu động mạch hiệu quả và suy giảm clorua’ ở trên và ‘Suy giảm thể tích thực’ ở trên.)

● Khi nhiễm kiềm chuyển hóa phát triển ở những bệnh nhân bị giảm EABV do các tình trạng như suy tim hoặc xơ gan, điều trị bằng cách sử dụng kali clorua và / hoặc thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali hoặc không phổ biến là acetazolamide nếu cần bài niệu thêm. (Xem phần ‘Trạng thái phù nề’ ở trên.)

● Hạ kali máu ở bệnh nhân nhiễm kiềm chuyển hóa thể hiện sự thiếu hụt kali nội bào lớn. Việc sử dụng kali clorua sẽ điều chỉnh cả sự thiếu hụt kali và giúp đảo ngược tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa. (Xem phần ‘Suy giảm kali’ ở trên.)

● Nhiễm toan hô hấp mãn tính, thường gặp nhất là do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, ban đầu có liên quan đến tăng đào thải axit qua thận và sau đó , với tăng tái hấp thu bicarbonate. Điều này tạo ra sự gia tăng bù đắp nồng độ bicarbonate trong huyết thanh làm giảm sự sụt giảm pH động mạch (hình 2). Nếu tình trạng nhiễm toan hô hấp mãn tính được cải thiện do thở máy và / hoặc can thiệp y tế, tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa posthypercapnic có thể phát triển. Nhiều bệnh nhân bị nhiễm kiềm chuyển hóa posthypercapnic có thể được điều trị hiệu quả bằng truyền nước muối đẳng trương, giúp điều chỉnh sự thiếu hụt EABV và clorua. Một lựa chọn khác để điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa posthypercapnic là acetazolamide, làm tăng bài tiết bicarbonate qua nước tiểu. (Xem ‘Điều trị posthypercapnic nhiễm kiềm chuyển hóa ‘ở trên.)

● Thông thường, bệnh nhân bị nhiễm kiềm chuyển hóa không đáp ứng đầy đủ hoặc không phải là ứng viên cho các liệu pháp thông thường (tăng thể tích, bổ sung clorua, và bổ sung kali) hoặc điều trị bằng acetazolamide. Một ví dụ là nhiễm kiềm chuyển hóa phát triển ở những bệnh nhân bị bệnh thận cấp tính hoặc mãn tính tiến triển. Những bệnh nhân như vậy thường có thể được điều trị bằng lọc máu. (Xem phần ‘Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa với bệnh thận cấp tính hoặc mãn tính’ ở trên.)

● Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) có thể tạo ra nhiễm kiềm chuyển hóa (do truyền natri bicarbonate và bicarbonate tiềm năng như lactate hoặc citrate) nhưng cũng có thể được sử dụng để điều chỉnh nhiễm kiềm chuyển hóa. (Xem phần ‘Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa với bệnh thận cấp tính hoặc mãn tính’ ở trên.)

● Hiếm khi bệnh nhân bị nhiễm kiềm chuyển hóa nặng (ví dụ, HCO3 lớn hơn 5 mEq / L và / hoặc pH lớn hơn 7,55) không thành công hoặc không phải là ứng cử viên cho các liệu pháp thông thường và không thể hoặc không nên thẩm tách. Những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng cách truyền tĩnh mạch axit clohydric (HCl) hoặc tiền chất HCl như amoni clorua, được chuyển hóa thành urê và HCl. (Xem ‘Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa với bệnh thận cấp tính hoặc mãn tính’ ở trên.)