Điều trị tăng huyết áp kháng thuốc

0
21

GIỚI THIỆU

– Tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa là huyết áp duy trì trên mục tiêu mặc dù sử dụng đồng thời ba thuốc hạ huyết áp thuộc các nhóm khác nhau ở liều dung nạp tối đa, một trong số đó phải là thuốc lợi tiểu (thuốc lợi tiểu nên được lựa chọn dựa trên chức năng thận) [1-5]. Việc chẩn đoán tăng huyết áp kháng thuốc thực sự đòi hỏi phải loại trừ bệnh tăng huyết áp áo choàng trắng và không tuân thủ các phương pháp điều trị như những lý do gây ra huyết áp không kiểm soát được (thuật toán 1). Những bệnh nhân bị tăng huyết áp ở mức mục tiêu khi đang dùng bốn loại thuốc hạ huyết áp trở lên được coi là bị “tăng huyết áp kháng thuốc có kiểm soát”.

Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch bất lợi và nhiều khả năng mắc bệnh thứ phát. nguyên nhân gây ra huyết áp cao, ít nhất có thể hồi phục được một phần. Theo định nghĩa, họ yêu cầu điều trị bằng thuốc tích cực hơn, cũng như tiềm năng sử dụng các biện pháp can thiệp chuyên khoa, để kiểm soát huyết áp cao [1].

Việc điều trị và tiên lượng tình trạng tăng huyết áp kháng thuốc không do nguyên nhân thứ phát sẽ được xem xét ở đây. Định nghĩa, dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc và các nguyên nhân thứ phát của tăng huyết áp, chẳng hạn như bệnh mạch máu và chứng tăng aldosteron nguyên phát, được thảo luận ở phần khác:

● (Xem “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng trị “.)

● (Xem” Đánh giá tăng huyết áp thứ phát “.)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

– Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân THA kháng trị giống như ở bệnh nhân THA không kháng trị (bảng 1) [6]. Mục tiêu huyết áp được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

QUẢN LÝ

Xác định và điều trị các nguyên nhân thứ phát

– Điều cần thiết Thành phần của quản lý tăng huyết áp kháng thuốc là xác định và điều trị tiếp theo các nguyên nhân có thể hồi phục của tăng huyết áp thứ phát (bảng 2). Phổ biến nhất trong số này là chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA), chứng tăng aldosteron nguyên phát và hẹp động mạch thận [7]. Sự hiện diện có thể có của tăng huyết áp thứ phát chứ không phải nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “cơ bản”) được gợi ý bởi một số manh mối lâm sàng, một trong số đó là tăng huyết áp kháng trị. Do đó, tăng huyết áp thứ phát nên được xem xét ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị:

● Đánh giá tăng huyết áp thứ phát ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc được trình bày ở phần khác. (Xem “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc”, phần “Nguyên nhân thứ phát của tăng huyết áp” và “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc”, phần “Các thành phần đánh giá khác”.)

● Các manh mối lâm sàng gợi ý tăng huyết áp thứ phát được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”.)

Việc xử trí tăng huyết áp thứ phát thường khác với điều trị tăng huyết áp nguyên phát và phụ thuộc vào rối loạn cụ thể:

● Tăng aldosteron nguyên phát (xem “Điều trị chứng aldosteron nguyên phát”)

● Tăng huyết áp tân mạch (xem “Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch một bên” và “Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch hai bên hoặc hẹp một quả thận hoạt động đơn độc “)

● Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) (xem” Xử trí chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn “)

● Pheochromocytoma (xem “Điều trị pheochromocytoma ở người lớn”)

● Hội chứng Cushing (xem “Tổng quan về điều trị hội chứng Cushing”)

● Coarctation động mạch chủ (xem phần “Xử trí coarctation của động mạch chủ”)

● Cường cận giáp hoặc suy giáp (xem “Cường cận giáp nguyên phát: Xử trí “và” Điều trị suy giáp nguyên phát ở người lớn “)

Ngừng thuốc làm tăng huyết áp

– Nhiều loại thuốc có thể làm tăng huyết áp và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp (bảng 3) [8,9]. Trong số này, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có lẽ là phổ biến nhất. (Xem phần “NSAID và acetaminophen: Tác dụng trên huyết áp và tăng huyết áp”.)

Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị đang dùng thuốc có thể làm trầm trọng thêm bệnh tăng huyết áp nên ngừng thuốc (hoặc giảm liều), với điều kiện tmũ làm như vậy sẽ không có hại.

Kê đơn thay đổi lối sống

– Thay đổi lối sống (ví dụ: giảm cân, tập thể dục, ăn uống lành mạnh) có nhiều lợi ích cho sức khỏe và cũng có thể làm giảm huyết áp. (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần “Liệu pháp không dùng thuốc”.)

Một số nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của việc điều chỉnh lối sống cụ thể ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc. Tuy nhiên, một số yếu tố, đặc biệt là béo phì và ăn nhiều natri, được cho là làm tăng nguy cơ tăng huyết áp kháng thuốc [1]. Do đó, các liệu pháp điều trị không dùng thuốc được khuyến nghị để giúp kiểm soát huyết áp và giảm nhu cầu dùng thêm thuốc ở những bệnh nhân này. Các phương thức chính bao gồm:

● Tuân theo chế độ ăn kiêng Tiếp cận Chế độ ăn kiêng để Ngừng Tăng huyết áp (DASH) (xem “Chế độ ăn trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp”)

● Giảm lượng natri và tăng lượng kali (xem phần “Ăn mặn, hạn chế muối và tăng huyết áp nguyên phát (cần thiết)” và “Kali và tăng huyết áp”)

● Giảm cân ( ở bệnh nhân béo phì và thừa cân) (xem phần “Thừa cân, béo phì và giảm cân trong bệnh tăng huyết áp”)

● Tập thể dục (xem phần “Tập thể dục trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp”)

● Uống rượu vừa phải (nếu quá mức) (xem “Lợi ích tim mạch và nguy cơ của việc uống rượu vừa phải”, phần ‘Tăng huyết áp’)

Bệnh nhân có thể khó đạt được những thay đổi về lối sống và chế độ ăn uống lâu dài. Do đó, nên cung cấp hướng dẫn chuyên môn và sự theo dõi của chuyên gia dinh dưỡng hoặc chuyên gia dinh dưỡng được chứng nhận, nếu có.

Giải quyết việc không tuân thủ liệu pháp hạ huyết áp

– Không tuân thủ liệu pháp hạ huyết áp là một nguyên nhân chính dẫn đến kiểm soát huyết áp không đầy đủ và là một vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân có biểu hiện kháng điều trị rõ ràng. (Xem “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc”, phần ‘Tăng huyết áp rõ ràng, thực sự và giả kháng trị’.)

Nên đơn giản hóa phác đồ và sử dụng các thuốc phối hợp có tác dụng kéo dài như càng nhiều càng tốt để giảm số lượng thuốc theo quy định và cho phép dùng một lần mỗi ngày. Việc tuân thủ điều trị trở nên tồi tệ hơn khi việc sử dụng thuốc viên, sự phức tạp của chế độ dùng thuốc và chi phí tự trả tăng lên. Các tác dụng phụ liên quan đến thuốc nên được thảo luận, và các tác dụng phụ nên được giải quyết, bằng cách chuẩn độ giảm hoặc thay thế tác nhân vi phạm. Những bệnh nhân có tác dụng phụ thực sự hoặc nhận biết được với nhiều loại thuốc hạ huyết áp khác nhau thường khó điều trị nhất [1].

Việc đánh giá tuân thủ điều trị hạ huyết áp và các chiến lược cải thiện tuân thủ được trình bày chi tiết ở phần khác (bảng 4). (Xem “Sự tuân thủ của bệnh nhân và điều trị tăng huyết áp”, phần “Đánh giá sự tuân thủ” và “Sự tuân thủ của bệnh nhân và điều trị bệnh tăng huyết áp”, phần “Các phương pháp cải thiện sự tuân thủ”.)

Tiếp cận từng bước đối với liệu pháp điều trị bằng dược lý

– Cách tiếp cận sau áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc không có nguyên nhân thứ phát có thể hồi phục của tăng huyết áp [7]. Điều trị bằng thuốc có thể khác nhau ở những bệnh nhân có nguyên nhân thứ phát cụ thể. (Xem phần ‘Xác định và điều trị nguyên nhân thứ phát’ ở trên.)

Theo định nghĩa, bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị được điều trị bằng ít nhất ba loại thuốc hạ huyết áp, bao gồm thuốc lợi tiểu (thường là thiazide, nhưng thuốc lợi tiểu quai được lựa chọn ở bệnh nhân với tốc độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] <3 mL / phút / 1,73 m 2 ). Chế độ cụ thể phụ thuộc vào việc cân nhắc lợi ích trước đó, tiền sử các tác dụng phụ, hạn chế tài chính và sự hiện diện của các quá trình bệnh đồng thời như bệnh thận và tiểu đường. Phương pháp chung của chúng tôi là kết hợp tuần tự các tác nhân với các cơ chế hoạt động khác nhau. Cụ thể, sự kết hợp bộ ba của thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài (thường là amlodipine) và thuốc lợi tiểu giống thiazide tác dụng kéo dài thường có hiệu quả và nói chung dung nạp tốt [2,3]. Ngoài ra, ở những bệnh nhân bị huyết áp không kiểm soát được, nên cung cấp thuốc ở liều lượng dung nạp tối đa và uống ở tần suất dùng thuốc thích hợp.

Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị đang được điều trị bằng phác đồ 3 thuốc thay thế. (khác với mô tảribed trên). Ngoài ra, hầu hết những người được kê đơn từ bốn loại thuốc hạ áp trở lên đều không nhận được chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid [11].

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi được nêu ở đây thảo luận về việc điều trị bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc đã được xác nhận. Xác nhận kháng điều trị được cung cấp trong một chủ đề riêng biệt (thuật toán 1). (Xem phần “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc”.)

Chuyển sang dùng thuốc lợi tiểu mạnh hơn (nếu cần) – Ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc, cách tiếp cận ban đầu của chúng tôi là điều trị bằng thuốc lợi tiểu mạnh hơn liệu pháp lợi tiểu:

● Ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu loại thiazide (ví dụ: hydrochlorothiazide) và những người có eGFR ≥3 mL / phút / 1,73 m 2 , chúng tôi đề nghị chuyển sang dùng thuốc lợi tiểu giống thiazide (chlorthalidone hoặc indapamide). Ở những bệnh nhân có eGFR ≥3 mL / phút / 1,73 m 2 đã được điều trị bằng thuốc lợi tiểu giống thiazide và những người có dấu hiệu tăng thể tích máu dai dẳng (tức là phù), chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung một vòng lợi tiểu đối với thuốc lợi tiểu giống thiazide (tức là, phong tỏa nephron tuần tự).

Chúng tôi thường bắt đầu dùng chlorthalidone 12,5 mg mỗi ngày, yêu cầu chia nhỏ viên thuốc 25 mg, sau đó chuẩn độ lên đến 25 mg mỗi ngày hoặc hiếm khi cao hơn. Nếu sử dụng indapamide, chúng tôi bắt đầu với liều 1,25 mg mỗi ngày, điều chỉnh lên đến 5 mg mỗi ngày nếu cần. Đối với những bệnh nhân đã được điều trị bằng hydrochlorothiazide, chúng tôi ngừng thuốc và thay thế bằng chlorthalidone hoặc indapamide.

● Ở những bệnh nhân có eGFR <3 mL / phút / 1,73 m 2 , chúng tôi đề nghị chuyển sang dùng thuốc lợi tiểu quai; Nếu những bệnh nhân này đã dùng thuốc lợi tiểu quai, thì chúng tôi tăng liều thuốc lợi tiểu quai, trừ khi bệnh nhân có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn.

Furosemide và bumetanide có tác dụng tương đối ngắn và thường cần ít nhất hai lần mỗi ngày. Thuốc lợi tiểu quai có thời gian tác dụng dài hơn và khả năng hấp thu ổn định hơn, chẳng hạn như thuốc diệt xoắn khuẩn, có thể hiệu quả hơn.

Cần theo dõi điện giải trong huyết thanh khi chuyển thuốc lợi tiểu hoặc khi dùng liều được thay đổi. Hạ kali máu là một vấn đề phổ biến hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc ít nhất một phần do nồng độ aldosterone cao hơn, điều này giải thích khả năng đáp ứng của bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc đối với thụ thể mineralocorticoid. (Xem phần ‘Thêm chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (nếu cần)’ ‘bên dưới.)

Sự mở rộng thể tích liên tục (cho dù nó có đủ để tạo ra phù ngoại vi có thể phát hiện được hay không) góp phần làm tăng huyết áp kháng thuốc, ngay cả ở những bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp thông thường liều thuốc lợi tiểu loại thiazide. Điều này được minh họa trong một nghiên cứu trên 279 bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị, 85% trong số họ đang được điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide [12]. Nồng độ peptit natri lợi tiểu loại não trong huyết thanh và peptit natri lợi tiểu nhĩ cao hơn đáng kể ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc so với nhóm chứng, cho thấy tăng thể tích tuần hoàn.

Sử dụng thuốc lợi tiểu hiệu quả hầu như luôn cần thiết để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc. [13]. Thuốc lợi tiểu nên được điều chỉnh cho đến khi đạt được mục tiêu huyết áp, đã đạt được liều khuyến cáo tối đa của thuốc, hoặc bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu gợi ý giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ: mệt mỏi, hạ huyết áp thế đứng hoặc giảm tưới máu mô được chứng minh bằng sự tăng cao không giải thích được trong nồng độ creatinin huyết thanh). Nếu nghi ngờ lợi tiểu quá mức, nên giảm liệu pháp lợi tiểu.

Ở những bệnh nhân không bị suy thận nặng, thuốc lợi tiểu giống thiazide, bao gồm chlorthalidone và indapamide, được ưu tiên hơn hydrochlorothiazide để điều trị tăng huyết áp kháng trị [14,15 ]. Chlorthalidone và indapamide có tác dụng hạ huyết áp mạnh hơn hydrochlorothiazide một phần do thời gian bán hủy dài hơn của chúng. Các dữ liệu hỗ trợ được trình bày ở những nơi khác. (Xem “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (chủ yếu)”, phần “Thuốc lợi tiểu giống thiazide so với loại thiazide”.)

Hầu hết các nghiên cứu so sánh chlorthalidone với hydrochlorothiazide đã đánh giá những bệnh nhân bị tăng huyết áp vừa phải. Dữ liệu hạn chế cho thấy chlorthalidone cũng mang lại lợi ích tương đối lớn hơn ở những bệnh nhân cao huyết áp kháng trị [16].

Trong số những bệnh nhân có eGFR dưới 3 mL / phút / 1,73 m 2 , thuốc lợi tiểu thiazide kém hiệu quả hơn, và thuốc lợi tiểu quai, chẳng hạn như furosemide, torsemide, hoặc bumetanide,có thể cần thiết để kiểm soát thể tích và huyết áp hiệu quả. Một lựa chọn là ngừng thuốc lợi tiểu giống thiazide và bắt đầu liệu pháp lợi tiểu quai thích hợp tại vị trí của nó. Tuy nhiên, không nhất thiết phải ngưng thuốc lợi tiểu giống thiazide. Thêm thuốc lợi tiểu quai kết hợp với thuốc lợi tiểu giống thiazide (gọi là phong tỏa nephron tuần tự) có thể có hiệu quả cao ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc và bệnh thận mãn tính [17].

Thêm thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (nếu cần – Ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị và huyết áp không kiểm soát được mặc dù đã điều trị bằng thuốc lợi tiểu mạnh, chúng tôi đề nghị dùng thêm thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (spironolactone hoặc eplerenone). Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (ví dụ: amiloride, triamterene) là một lựa chọn thay thế nếu không thể sử dụng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid.

Chúng tôi thường bắt đầu dùng spironolactone 12,5 mg một lần mỗi ngày (yêu cầu chia nhỏ viên 25 mg) trước khi chuẩn độ đến 25 và nếu cần, 5 mg x 1 lần / ngày. Nguy cơ bị các tác dụng phụ như nữ hóa tuyến vú, căng ngực và rối loạn cương dương tăng lên khi dùng liều cao hơn. Chúng tôi thường không tăng liều spironolactone trên 5 mg một lần mỗi ngày trừ khi bệnh nhân đã được chứng minh là tăng aldosteron nguyên phát. Thuốc chẹn aldosterone cụ thể hơn, eplerenone, không gây ra các tác dụng phụ như spironolactone. Tuy nhiên, eplerenone ít mạnh hơn và thường yêu cầu dùng liều hai lần mỗi ngày (5 đến 1 mg) để có hiệu quả hạ huyết áp. Liều eplerenone 5 mg x 1 lần / ngày có thể được chỉ định như thử nghiệm ban đầu, với việc tăng liều và tần suất được thực hiện khi cần thiết để kiểm soát huyết áp. Amiloride 5 đến 1 mg / ngày cũng có thể là giải pháp thay thế hiệu quả cho spironolactone.

Nên đo kali huyết thanh (thường kết hợp với đo các chất điện giải khác và creatinin) từ hai đến bốn tuần sau khi bắt đầu hoặc chuẩn độ liều của một chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid. Việc đo vào thời điểm hai tuần, thay vì đợi đến bốn tuần, là thích hợp ở những bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu ở mức trên của giới hạn bình thường, những người đang dùng thuốc ức chế ACE hoặc ARB hoặc bị bệnh thận mãn tính.

Nhiều biện pháp can thiệp có thể được áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị bị tăng kali máu nhưng cần dùng spironolactone để kiểm soát huyết áp hiệu quả. Các hành động bao gồm giảm liều của các loại thuốc vi phạm khác (thuốc ức chế men chuyển, ARB), sử dụng thuốc lợi tiểu quai và kê đơn thuốc trao đổi cation đường tiêu hóa, có thể cho phép bệnh nhân bị giảm chức năng thận tiếp tục sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid [19]. Việc điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở những bệnh nhân này được trình bày ở phần khác. (Xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”, phần “Bệnh nhân có thể hạ kali huyết thanh từ từ”.)

Spironolactone, eplerenone và amiloride cung cấp lợi ích hạ huyết áp đáng kể khi được thêm vào phác đồ dùng thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc [2-26]. Tác dụng này có thể phản ánh, ít nhất một phần, nồng độ aldosterone huyết tương cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc so với những người có huyết áp bình thường hoặc tăng huyết áp được kiểm soát khi dùng một hoặc hai loại thuốc [12]. Tuy nhiên, spironolactone, đã được nghiên cứu rộng rãi nhất, cũng có thể làm giảm huyết áp ở những bệnh nhân cao huyết áp kháng trị có nồng độ aldosterone trong huyết tương và nước tiểu bình thường [25].

Tác dụng của spironolactone ở những bệnh nhân cao huyết áp kháng trị đã được đánh giá trong nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên, mỗi thử nghiệm đều cho thấy rằng nó có hiệu quả hơn giả dược hoặc các thuốc hạ huyết áp khác [17,22,24,27-29]. Dữ liệu thuyết phục nhất đến từ thử nghiệm PATHWAY-2, một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi so sánh spironolactone (25 đến 5 mg / ngày) với giả dược, doxazosin hoặc bisoprolol ở 285 bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị (huyết áp phòng khám trung bình 157 / 9 mmHg và huyết áp trung bình tại nhà là 148/84 mmHg mặc dù điều trị bằngThuốc ức chế men chuyển hoặc ARB, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu) [27]. Spironolactone làm giảm đáng kể huyết áp tâm thu tại nhà lúc 12 tuần gần 9 mmHg so với giả dược và từ 4 đến 5 mmHg so với doxazosin và bisoprolol. Tính ưu việt của spironolactone không phụ thuộc vào hoạt tính renin huyết tương. Tăng kali máu phát triển ở 2 phần trăm bệnh nhân dùng spironolactone; tần suất của các tác dụng phụ nghiêm trọng và việc ngừng điều trị do các tác dụng phụ là tương tự với từng loại thuốc hạ huyết áp.

Tác dụng hạ huyết áp của spironolactone được đánh giá trong một phân tích quan sát sau khi học của Thử nghiệm kết quả tim mạch Anglo-Scandinavi (ASCOT), bao gồm 1411 bệnh nhân huyết áp không được kiểm soát khi dùng ba loại thuốc hạ huyết áp (huyết áp trung bình 157/85 mmHg) [21]. Kali huyết thanh ban đầu trung bình là 4,2 mEq / L, và creatinin huyết thanh trung bình là 1,1 mg / dL (99 micromol / L). Việc bổ sung spironolactone (liều trung bình 25 mg / ngày) làm thuốc thứ tư có liên quan đến việc giảm huyết áp trung bình 22/1 mmHg khi theo dõi một năm. Mức tăng trung bình của kali huyết thanh là 0,4 mEq / L, với tăng kali máu (kali huyết thanh> 5,5 mEq / L) xảy ra ở 4 phần trăm.

Trong một nghiên cứu cơ bản của thử nghiệm PATHWAY-2 được mô tả ở trên, amiloride 1 mg một lần mỗi ngày có hiệu quả tương đương trong việc hạ huyết áp tại phòng khám, so với spironolactone 25 một lần mỗi ngày. Những phát hiện này cho thấy amiloride có thể là một giải pháp thay thế hiệu quả như là thuốc điều trị hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp kháng thuốc.

Các loại thuốc bổ sung (nếu cần) – Một số bệnh nhân vẫn tăng huyết áp mặc dù đã dùng phác đồ 4 loại thuốc mà lý tưởng là bao gồm một thiazide -như thuốc lợi tiểu, chẳng hạn như chlorthalidone, và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, chẳng hạn như spironolactone. Có rất ít bằng chứng giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp thứ 5 ở những bệnh nhân này.

Các yếu tố của bệnh nhân (ví dụ: sở thích, tác dụng phụ) và các đặc điểm khác có thể giúp hướng dẫn lựa chọn. Ví dụ, những người có nhịp tim nhanh hơn (ví dụ:> 7 nhịp mỗi phút) có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung thuốc chẹn beta tiếp theo. Thuốc chẹn beta giãn mạch, chẳng hạn như labetalol, carvedilol, hoặc nebivolol có thể mang lại lợi ích hạ huyết áp hơn với ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc chẹn beta truyền thống, đặc biệt khi sử dụng liều cao (mặc dù thiếu so sánh liều lượng đối đầu, đầy đủ) [ 3].

Các chất tác động trung ương làm giảm hoạt động giao cảm cũng có thể có hiệu quả, nhưng các tác dụng phụ thường xảy ra hơn (ví dụ: buồn ngủ, khô miệng) và thiếu dữ liệu chất lượng cao để hỗ trợ việc sử dụng chúng. Các lựa chọn tiềm năng bao gồm clonidine (uống hai đến ba lần mỗi ngày bằng đường uống hoặc bôi dưới dạng miếng dán da được thay đổi hàng tuần) hoặc guanfacine. Guanfacine có thể tốt hơn clonidine vì nó có thể được dùng một lần mỗi ngày trước khi đi ngủ.

Các lựa chọn thuốc khác bao gồm thuốc đối kháng alpha-1 như doxazosin hoặc thuốc giãn mạch trực tiếp (hydralazine hoặc minoxidil). Thuốc giãn mạch trực tiếp hydralazine và minoxidil thường được dành cho những bệnh nhân vẫn tăng huyết áp mặc dù đã thử các phương pháp tiếp cận khác được liệt kê trước đây. Giữ nước và nhịp tim nhanh là những tác dụng phụ thường gặp, và thuốc lợi tiểu quai thường cần thiết để kiểm soát tăng thể tích máu. Minoxidil cũng gây rậm lông, có thể là một vấn đề cụ thể ở phụ nữ.

Phương pháp tiếp cận nhóm đa ngành

– Có bằng chứng cho thấy phương pháp tiếp cận nhóm trong việc chăm sóc toàn diện bệnh nhân tăng huyết áp có thể giúp cải thiện kiểm soát huyết áp cao [31-33]. Điều này có thể liên quan đến sự chăm sóc và hỗ trợ phối hợp từ nhiều thành viên khác nhau như bác sĩ chuyên khoa lâm sàng (ví dụ: bác sĩ nội tiết, bác sĩ thận, bác sĩ tim mạch) cùng với y tá, trợ lý bác sĩ, dược sĩ, nhân viên y tế cộng đồng, bác sĩ dinh dưỡng, nhân viên xã hội và nhà tâm lý học. Có rất ít nghiên cứu cụ thể về tăng huyết áp kháng thuốc; tuy nhiên, bằng chứng cho thấy phương pháp tiếp cận theo nhóm có hiệu quả ở bệnh nhân tăng huyết áp nói chung ngày càng tăng. Ưu điểm của chiến lược này cũng có thể áp dụng cho bệnh tăng huyết áp kháng trị, do căn nguyên phức tạp và thường là đa yếu tố của việc kiểm soát huyết áp không đầy đủ ở nhóm dân số này.

Ngoài ra, việc cho bệnh nhân tự theo dõi huyết áp tại nhà cũng có thể cải thiện khả năng kiểm soát [34]. Theo dõi ngoài văn phòng có thể đặc biệt hiệu quả để giảm huyết áp khi được thực hiện cùng với các chiến lược khác để kiểm soát tăng huyết áp (ví dụ:bác sĩ từ xa, các nhóm đa khoa).

Khi nào thì chuyển tuyến

– Chuyển tuyến đến bác sĩ chuyên khoa tăng huyết áp là thích hợp cho những bệnh nhân sau [1,35]:

● Nếu Nguyên nhân thứ phát cụ thể của tăng huyết áp được nghi ngờ

● Nếu huyết áp vẫn tăng mặc dù đã điều trị tích cực trong sáu tháng với ít nhất ba loại thuốc từ những loại thuốc được mô tả ở trên (xem ‘Cách tiếp cận từng bước đối với liệu pháp dược lý’ ở trên)

Tại Hoa Kỳ, Chương trình Chứng nhận Chuyên gia Tăng huyết áp Hoa Kỳ cung cấp danh sách các bác sĩ chuyên khoa được chứng nhận. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ chứng nhận và cung cấp danh sách các Trung tâm Tăng huyết áp Toàn diện và Trung tâm Thực hành Tăng huyết áp được công nhận để giới thiệu.

CÁC ĐIỀU TRỊ THỰC NGHIỆM

– Nhiều liệu pháp thử nghiệm đã được đánh giá cho chứng tăng huyết áp kháng thuốc, bao gồm cả các loại thuốc mới [36], kỹ thuật khử độc tố ở thận, và kích thích điện của các thụ thể baro trong xoang động mạch cảnh.

Một số quy trình khác, bao gồm tạo nối thông động mạch [37,38], đã được thử nghiệm ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng thuốc, mặc dù sự phát triển của các kỹ thuật như vậy đã bị bỏ rơi.

Dẫn lưu thận

– Dữ liệu sơ bộ cho thấy rằng dẫn truyền thần kinh giao cảm thận (còn được gọi là dẫn lưu thần kinh thận), bằng cách đặt ống thông triệt đốt bằng tần số vô tuyến hoặc bằng cắt đốt siêu âm dựa vào catheter, làm giảm huyết áp ở những bệnh nhân không bị tăng huyết áp kháng trị [39-42]. Hiệu quả của việc khử dây thần kinh thận vẫn chưa được xác định ở những bệnh nhân cao huyết áp kháng trị [43-45].

Ba thử nghiệm giả mạo có đối chứng chứng minh tác dụng ngắn hạn khiêm tốn của việc khử dây thần kinh thận đối với máu lưu thông 24 giờ áp lực ở bệnh nhân không dùng thuốc hạ huyết áp (giảm 4/3 mmHg, 4/2 mmHg và 5/4 mmHg sau hai đến ba tháng, so với thủ thuật giả) [4-42]. Các phát hiện sơ bộ của thử nghiệm thứ ba trên bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị (nhưng không tăng huyết áp kháng trị) cho thấy huyết áp lưu động trong 24 giờ giảm 7/4 mmHg so với giảm huyết áp giả [39].

16 mmHg mặc dù đã dùng ba loại thuốc hạ huyết áp trở lên, bao gồm cả thuốc lợi tiểu) được chỉ định làm giảm dây thần kinh thận hoặc một thủ thuật giả mạo; huyết áp giảm ở mức độ tương tự ở cả hai nhóm sau sáu tháng và không có sự khác biệt về tỷ lệ các tác dụng phụ nghiêm trọng.

Một số thử nghiệm khác đưa ra kết luận tương tự như SYMPLICITY HTN-3 [46-48] . Ví dụ, thử nghiệm SYMPATHY nhãn mở đã chỉ định ngẫu nhiên 139 bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc vào dịch vụ chăm sóc định kỳ hoặc chăm sóc định kỳ cộng với suy giảm thần kinh thận [46]. Ở tháng thứ sáu, huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ ở nhóm chứng giảm nhiều hơn ở nhóm giảm nhiệt (giảm 6,6 so với 5,6 mmHg), mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê.

Ngược lại với SYMPLICITY HTN -3, kết quả của một số nghiên cứu không được giám sát cho thấy rằng việc khử trùng dây thần kinh thận có thể làm giảm đáng kể huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị [49-6]. Ví dụ, một thử nghiệm ngẫu nhiên nhãn mở (Giảm huyết áp cho tăng huyết áp [DENERHTN]) đã so sánh liệu pháp hạ huyết áp theo bước đơn thuần với liệu pháp hạ huyết áp từng bước cộng với giảm áp thận ở 16 bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng thuốc được xác nhận mặc dù đã điều trị bằng indapamide, amlodipine và ramipril (hoặc irbesartan nếu dị ứng với thuốc ức chế men chuyển) [49]. Điều trị tăng huyết áp theo từng bước bao gồm spironolactone, bisoprolol, prazosin và rilmenidine được thêm vào (theo thứ tự đó) vào khoảng thời gian hàng tháng nếu huyết áp tại nhà vẫn trên 135/85 mmHg. Sau sáu tháng, sự thay đổi huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ giảm nhiều hơn đáng kể ở nhóm giảm nhiệt độ (-15,4 so với -9,5 mmHg). Tuy nhiên, nghiên cứu này có một số hạn chế. Ngoài việc thiếu can thiệp giả mạo, tất cả bệnh nhân không theo dõi đều thuộc nhóm giảm cân và không được phân tích, số lượng thuốc hạ huyết áp được sử dụng trong sáu tháng ở cả hai nhóm tương tự nhau và huyết áp ban đầu cao hơn ở nhóm denervation, stin rằng kết quả có thể một phần là do hồi quy về giá trị trung bình. Một thử nghiệm nhỏ hơn cho thấy spironolactone làm giảm huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ nhiều hơn so với sự suy giảm thần kinh thận [61].

Kích thích các chất baroreceptor xoang động mạch cảnh

– Kích thích hệ thống baroreflex xoang động mạch cảnh, hoặc liệu pháp kích hoạt baroreflex (BAT), có thể làm giảm huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. Các nghiên cứu khả thi đã cho thấy huyết áp giảm sau khi cấy các thiết bị khác nhau được thiết kế để kích thích hệ thống baroreflex động mạch cảnh [62-66]. Cũng như đối với việc khử thận, BAT không được chấp thuận để điều trị tăng huyết áp ở Hoa Kỳ [67].

Trong Thử nghiệm Rheos Pivotal, 265 bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị (được định nghĩa là huyết áp văn phòng trung bình, dựa trên năm lần đọc, lớn hơn 16/8 mmHg và huyết áp tâm thu lưu động trung bình 24 giờ lớn hơn hoặc bằng 135 mmHg mặc dù có ít nhất ba loại thuốc hạ huyết áp bao gồm cả thuốc lợi tiểu) đã được phẫu thuật cấy ghép một thiết bị được thiết kế để kích thích các cơ quan thụ cảm động mạch cảnh [68 ]. Một tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để bật BAT ngay lập tức hoặc bật BAT sáu tháng sau đó. Các bệnh nhân được theo dõi trong ít nhất 12 tháng.

Các phát hiện chính từ thử nghiệm này như sau:

● Sau sáu tháng, bệnh nhân dùng BAT giảm huyết áp tâm thu lớn hơn không đáng kể. (16 so với 9 mmHg) và khả năng giảm huyết áp tâm thu 1 mmHg hoặc lớn hơn không đáng kể (54 so với 46 phần trăm). Ngoài ra, bệnh nhân dùng BAT có nhiều khả năng đạt được huyết áp tâm thu mục tiêu là 14 mmHg hoặc thấp hơn (42 so với 24%).

● Sau 12 tháng, mức giảm trung bình ở nhóm BAT huyết áp tâm thu là 25 mmHg; hơn 8 phần trăm bệnh nhân này đã giảm ít nhất 1 mmHg huyết áp tâm thu.

● Trong vòng một tháng sau phẫu thuật, 35 phần trăm bệnh nhân có tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến thủ thuật sự kiện, bao gồm cả chấn thương thần kinh. Ở hầu hết các bệnh nhân, các tác dụng phụ liên quan đến thủ thuật giải quyết một cách tự nhiên. Bảy bệnh nhân đã chết (3%), nhưng không có trường hợp tử vong nào là do thiết bị này.

Sau khi giai đoạn thử nghiệm kéo dài 12 tháng kết thúc, quá trình theo dõi nhãn mở tiếp tục cho trung bình là 28 tháng [69]; tác dụng hạ huyết áp của thiết bị vẫn tồn tại và không có trường hợp tử vong nào liên quan đến thiết bị.

Vì Thử nghiệm Rheos Pivotal không thành công ở hai trong năm tiêu chí chính của nó, nên nó đã không được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận ( FDA) để chỉ định tăng huyết áp kháng thuốc ở Hoa Kỳ; Do đó, thiết bị này đã bị ngừng sản xuất.

Một thiết bị BAT thứ hai, được đưa vào xoang động mạch cảnh bằng cách triển khai nội mạch (thay vì cấy ghép phẫu thuật), đã hạ huyết áp lưu động 24 giờ ở sáu tháng xuống 21/12 mmHg ở 3 bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc rõ ràng [66]. Các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng xảy ra ở 4 bệnh nhân (13%).

ĐỀ XUẤT

– Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị có nhiều khả năng bị tổn thương cơ quan đích và có nhiều nguy cơ bị đột quỵ, cơ tim nhồi máu, suy tim và / hoặc bệnh thận mãn tính so với bệnh nhân tăng huyết áp dễ kiểm soát hơn [7-74]. Nguy cơ tim mạch cao một phần là do tăng huyết áp kéo dài, được kiểm soát kém [75] và do sự tồn tại của các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, bao gồm phì đại tâm thất trái, béo phì, tiểu đường, tăng lipid máu, bệnh thận mãn tính và tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ (OSA ).

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tăng huyết áp ở người lớn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở th lên đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Máu cao áp lực ở người lớn (Vượt mức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Điều trị huyết áp cao ở người lớn (Vượt mức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao, chế độ ăn uống và cân nặng (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Tăng huyết áp kháng được định nghĩa là huyết áp duy trì trên mục tiêu mặc dù sử dụng đồng thời ba loại thuốc hạ huyết áp thuộc các nhóm khác nhau dùng ở liều lượng dung nạp tối đa, một trong số đó phải là thuốc lợi tiểu. Việc chẩn đoán tăng huyết áp kháng thuốc thực sự đòi hỏi phải loại trừ bệnh tăng huyết áp áo choàng trắng và không tuân thủ các phương pháp điều trị như những lý do gây ra huyết áp không kiểm soát được (thuật toán 1). Bệnh nhân có huyết áp ở mức mục tiêu khi đang dùng bốn loại thuốc hạ huyết áp trở lên được coi là bị “tăng huyết áp kháng thuốc có kiểm soát”. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Huyết áp mục tiêu của bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị giống như huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp không kháng trị (bảng 1). (Xem phần ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên.)

● Một thành phần thiết yếu của quản lý tăng huyết áp kháng thuốc là xác định và điều trị tiếp theo các nguyên nhân có thể hồi phục của tăng huyết áp thứ phát (bảng 2). Phổ biến nhất trong số này là chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA), chứng tăng aldosteron nguyên phát và hẹp động mạch thận. Sự hiện diện có thể có của tăng huyết áp thứ phát chứ không phải nguyên phát được gợi ý bởi một số manh mối lâm sàng, một trong số đó là tăng huyết áp kháng trị. Vì vậy, tăng huyết áp thứ phát nên được xem xét ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc. (Xem phần ‘Xác định và điều trị các nguyên nhân thứ phát’ ở trên.)

Ngoài ra, nhiều loại thuốc có thể làm tăng huyết áp và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp cơ bản (bảng 3); những loại thuốc như vậy nên được ngừng sử dụng, với điều kiện là làm như vậy sẽ không có hại. (Xem phần ‘Ngừng thuốc làm tăng huyết áp’ ở trên.)

● Thay đổi lối sống (ví dụ: giảm cân, tập thể dục, ăn uống lành mạnh) có nhiều lợi ích cho sức khỏe và cũng có thể hạ huyết áp. Do đó, các liệu pháp điều trị không dùng thuốc được khuyến nghị để giúp kiểm soát huyết áp và giảm nhu cầu dùng thêm thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. (Xem phần ‘Kê đơn điều chỉnh lối sống’ ở trên.)

● Không tuân thủ liệu pháp hạ huyết áp là nguyên nhân chính dẫn đến việc kiểm soát huyết áp không đầy đủ và cần được giải quyết. Các phác đồ nên được đơn giản hóa, và các thuốc phối hợp có tác dụng kéo dài nên được sử dụng càng nhiều càng tốt để giảm số lượng thuốc kê đơn và cho phép dùng một lần mỗi ngày. Các tác dụng phụ liên quan đến thuốc nên được thảo luận, và các tác dụng phụ nên được giải quyết, bằng cách chuẩn độ giảm hoặc thay thế tác nhân vi phạm. (Xem phần ‘Giải quyết vấn đề không tuân thủ điều trị tăng huyết áp’ ở trên.)

● Phương pháp tiếp cận từng bước sau đây đối với liệu pháp dược lý áp dụng cho những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị đã được xác nhận không có nguyên nhân thứ phát có thể hồi phục tăng huyết áp (vì việc điều trị bằng thuốc có thể khác nhau ở những bệnh nhân có nguyên nhân thứ phát cụ thể) (xem ‘Cách tiếp cận từng bước với liệu pháp dược lý’ ở trên):

• Ở những bệnh nhân đang dùng loại thiazide lợi tiểu (ví dụ: hydrochlorothiazide), và những người có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) ≥3 mL / phút / 1,73 m 2 , chúng tôi khuyên bạn nên chuyển sang dùng thuốc lợi tiểu giống thiazide (chlorthalidone hoặc indapamide) (Lớp 2B). Ở những bệnh nhân có eGFR ≥3 mL / phút / 1,73 m 2 đã được điều trị bằng thuốc lợi tiểu giống thiazide và những người có dấu hiệu tăng thể tích máu dai dẳng (tức là phù), chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung một vòng lợi tiểu đối với thuốc lợi tiểu giống thiazide (tức là, phong tỏa tuần tự nephron) (Độ 2C). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có eGFR <3 mL / phút / 1,73 m 2 , chúng tôi đề nghị chuyển sang dùng thuốc lợi tiểu quai (Độ 2C); Nếu những bệnh nhân như vậy đã dùng thuốc lợi tiểu quai thì chúng tôi tăng liều thuốc lợi tiểu quai, trừ khi bệnh nhân có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn. (Xem ‘Chuyển sang thuốc lợi tiểu mạnh hơn (nếu cần) ‘ở trên.)

• Ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị và huyết áp không kiểm soát được mặc dù đã điều trị bằng thuốc lợi tiểu mạnh, chúng tôi khuyên bạn nên thêm thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (spironolactone hoặc eplerenone) (Lớp 2B). Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (ví dụ, amiloride, triamterene) là một lựa chọn thay thế nếu không thể sử dụng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid. (Xem phần ‘Thêm thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (nếu cần)’ ở trên.)

• Một số bệnh nhân vẫn tăng huyết áp mặc dù đã dùng chế độ 4 loại thuốc, lý tưởng là bao gồm thuốc lợi tiểu giống thiazide , chẳng hạn như chlorthalidone, và chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid, chẳng hạn như spironolactone. Các yếu tố của bệnh nhân (ví dụ, sở thích, tác dụng phụ) và các đặc điểm khác có thể giúp hướng dẫn các lựa chọn. Ví dụ, những người có nhịp tim nhanh hơn (ví dụ:> 7 nhịp mỗi phút) có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung thuốc chẹn beta tiếp theo. Các chất tác động trung ương làm giảm hoạt động giao cảm cũng có thể có hiệu quả, nhưng các tác dụng phụ thường gặp hơn. Các lựa chọn khác bao gồm thuốc đối kháng alpha-1 như doxazosin hoặc thuốc giãn mạch trực tiếp (hydralazine hoặc minoxidil). Thuốc giãn mạch trực tiếp hydralazine và minoxidil thường được dành cho những bệnh nhân vẫn tăng huyết áp mặc dù đã thử các phương pháp tiếp cận khác được liệt kê trước đây. (Xem phần ‘Thuốc bổ sung (nếu cần)’ ở trên.)

● Việc giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa tăng huyết áp thích hợp cho những bệnh nhân sau: nếu nghi ngờ nguyên nhân thứ phát cụ thể của tăng huyết áp hoặc nếu huyết áp vẫn tăng mặc dù đã được điều trị tích cực trong sáu tháng với ít nhất ba loại thuốc từ những loại được mô tả ở trên. (Xem ‘Khi nào cần tham khảo’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin ghi nhận David A Calhoun, MD, người đã đóng góp sang phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here