Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu riêng biệt

0
25

GIỚI THIỆU

– Tăng huyết áp là một vấn đề phổ biến ở người lớn tuổi (từ 6 đến 65 tuổi), tỷ lệ hiện mắc cao từ 7 đến hơn 8 phần trăm [1-3] . Ở Hoa Kỳ, ví dụ, tăng huyết áp, được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥13 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥8 mmHg đã được quan sát thấy ở 76 phần trăm người lớn từ 65 đến 74 tuổi và 82 phần trăm người lớn từ 75 tuổi trở lên. là những người tham gia Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) [1].

Tỷ lệ kiểm soát tăng huyết áp thấp hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi. Trong cùng một nghiên cứu đã đề cập ở trên, việc kiểm soát huyết áp xuống <13 / <8 mmHg ở những người đang điều trị bằng thuốc hạ huyết áp đã đạt được ở 54, 5, 46 và 33% ở những người từ 2 đến 54 tuổi, 55 đến 64 tuổi, 65 tương ứng là 74 tuổi và 75 tuổi trở lên [1].

Một vấn đề liên quan là nguy cơ phát triển tăng huyết áp theo thời gian ở người lớn tuổi không bị tăng huyết áp. Vấn đề này đã được giải quyết trong hai báo cáo từ Nghiên cứu Tim Framingham đã định nghĩa tăng huyết áp là huyết áp tâm thu ≥14 và / hoặc huyết áp tâm trương ≥8 mmHg:

● Một nghiên cứu đã kiểm tra tỷ lệ tăng huyết áp (được định nghĩa là huyết áp lực lớn hơn 14/9 mmHg hoặc sử dụng thuốc hạ huyết áp) trong thời gian bốn năm ở những người ban đầu có mức tối ưu (dưới 12/8 mmHg), bình thường (12 đến 129/8 đến 84 mmHg), hoặc cao bình thường (13 đến 139/85 đến 89 mmHg) huyết áp [4]. Có sự gia tăng dần tần suất phát triển bệnh tăng huyết áp ở bệnh nhân trên 65 tuổi (tương ứng là 16, 26 và 5% ở nhóm tối ưu, bình thường và cao bình thường). Những phát hiện tương tự cũng được ghi nhận ở những người trẻ hơn, nhưng tỷ lệ tiến triển thấp hơn.

● Báo cáo thứ hai ước tính rằng những người từ 55 đến 65 tuổi không bị tăng huyết áp có 9 phần trăm nguy cơ suốt đời phát triển bệnh tăng huyết áp nhẹ (huyết áp 14 đến 159/9 đến 99 mmHg) và 4 phần trăm nguy cơ suốt đời phát triển bệnh tăng huyết áp nặng hơn (huyết áp ≥16 / ≥1 mmHg) [5].

Tăng huyết áp tâm thu biệt lập và hiệu quả của điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở người lớn tuổi được trình bày trong chủ đề này. Việc chẩn đoán và đánh giá tăng huyết áp và các khuyến nghị của chúng tôi về huyết áp mục tiêu được thảo luận ở những nơi khác. (Xem phần “Tổng quan về bệnh tăng huyết áp ở người lớn” và “Đánh giá ban đầu về bệnh tăng huyết áp ở người lớn” và “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

TĂNG HUYẾT ÁP HỮU CƠ

– Tâm thu cô lập Tăng huyết áp (ISH) thường được định nghĩa là huyết áp tâm thu trên 16 mmHg, với huyết áp tâm trương dưới 9 mmHg [6-8]. Tuy nhiên, sử dụng các định nghĩa từ 217 American College of Cardiology / American Heart Association Blood Pressure Guideline [2], huyết áp tâm thu 13 mmHg là giới hạn trên của mức bình thường ở mọi lứa tuổi.

ISH chủ yếu xảy ra ở người lớn tuổi người bệnh. Dữ liệu từ Nghiên cứu Tim Framingham và Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) đã chỉ ra rằng huyết áp tâm thu tăng và huyết áp tâm trương giảm xuống sau 6 tuổi ở cả những đối tượng tăng huyết áp bình thường và không được điều trị [9] và ISH chiếm từ 6 đến 8% trường hợp tăng huyết áp ở người lớn tuổi [1,11]. Hơn nữa, áp lực tâm thu và mạch dường như là những yếu tố dự báo chính của bệnh mạch vành ở người lớn tuổi; ngược lại, huyết áp tâm trương là yếu tố dự báo chính dưới 5 tuổi và cả ba chỉ số này đều là yếu tố dự báo ngang nhau ở độ tuổi từ 5 đến 59 tuổi [12].

Mức độ tăng áp lực mạch ở bệnh nhân ISH là chủ yếu do sự tuân thủ của động mạch giảm. ISH cũng có thể do tăng cung lượng tim do thiếu máu, cường giáp, suy động mạch chủ, lỗ rò động mạch hoặc bệnh Paget của xương [13].

ISH (khi được định nghĩa là áp suất tâm thu ≥14 mmHg) có liên quan đến việc tăng gấp 2-4 lần nguy cơ nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, rối loạn chức năng thận, đột quỵ và tử vong do tim mạch [14,15]. Ngay cả ở những bệnh nhân cũng bị tăng huyết áp tâm trương, nguy cơ tim mạch tương quan chặt chẽ với huyết áp tâm thu hơn là huyết áp tâm trương [16].

Tầm quan trọng của huyết áp tâm trương

– Ở người lớn tuổi, Nguy cơ bệnh tim mạch vành thay đổi trực tiếp với áp suất tâm thu và mạch và tỷ lệ nghịch với huyết áp tâm trương (nghĩa là, huyết áp tâm trương thấp hơn có liên quan đến tăng nguy cơ) [6,12,17,18]. (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

Tầm quan trọng tương đối của huyết áp tâm thu, tâm trương và mạch là khác nhau ở những bệnh nhân trẻ tuổi [12,17]. (Xem phần “Tăng áp lực mạch”.)

Tuy nhiên, các quan sát về kết quả xấu hơn ở bệnh nhân người lớn tuổi có huyết áp tâm trương thấp hơn chủ yếu đến từ các nghiên cứu dân số hoặc từ huyết áp ban đầu trong các thử nghiệm lâm sàng, không phải sau khi điều trị trên lâm sàng thử nghiệm. Trong thử nghiệm SHEP, ví dụ, huyết áp ban đầu trung bình là 17/77 mmHg và huyết áp đạt được là 143/68 mmHg ở nhóm được điều trị và 155/72 ở nhóm giả dược; tuổi trung bình là 72 tuổi [19]. Mặc dù huyết áp tâm trương đạt được thấp, nhóm được điều trị có kết quả tốt hơn đáng kể, bao gồm ít biến cố bệnh mạch vành hơn. Huyết áp tâm thu trung bình tương tự và huyết áp tâm trương cao hơn (143/78 mmHg) đã đạt được ở nhóm được điều trị trong thử nghiệm HYVET ở người rất già (trung bình 84 tuổi) [2]. (Xem ‘thử nghiệm SHEP’ bên dưới và ‘thử nghiệm HYVET’ bên dưới.)

Khi điều trị cho bệnh nhân người lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu riêng lẻ, không có dữ liệu rõ ràng cung cấp hướng dẫn liên quan đến huyết áp tâm trương tối thiểu có thể được chấp nhận. Một phân tích từ thử nghiệm SHEP cho thấy sự gia tăng đáng kể các biến cố tim mạch ở nhóm điều trị tích cực khi huyết áp tâm trương ≤6 mmHg [21]. Trong các báo cáo khác về những bệnh nhân được điều trị, sự gia tăng nguy cơ đột quỵ bắt đầu ở áp suất tâm trương dưới 65 mmHg trong một báo cáo từ nghiên cứu Rotterdam quan sát [22] và, trong thử nghiệm INVEST trên những bệnh nhân tăng huyết áp mắc bệnh mạch vành được phân ngẫu nhiên vào Chiến lược dựa trên verapamil hoặc atenolol, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim bắt đầu ở áp suất tâm trương từ 61 đến 7 mmHg và tăng thêm khoảng 2,5 lần ở áp suất tâm trương ≤6 mmHg [23].

Những nhận xét này không chứng minh được mối quan hệ nguyên nhân và kết quả giữa áp suất tâm trương thấp hơn và các kết quả bất lợi. Trong một phân tích tổng hợp bao gồm hai thử nghiệm về tăng huyết áp tâm thu riêng biệt, một đường cong hình chữ J về tỷ lệ tử vong được ghi nhận với cả huyết áp tâm thu (hình 1) và huyết áp tâm trương (hình 2) [24]. Tuy nhiên, một đường cong chữ J được thấy ở những bệnh nhân được điều trị và không được điều trị và không đặc hiệu cho tỷ lệ tử vong do tim mạch. Các tác giả kết luận rằng đường cong chữ J có thể được giải thích do sức khỏe kém liên quan đến huyết áp thấp hơn, không phải là tác dụng phụ của liệu pháp hạ huyết áp (hình 3).

Tóm lại, mặc dù kết quả bất lợi chỉ có thể được quy định hạ huyết áp quá mức bằng thuốc hạ huyết áp có lẽ không phổ biến ở bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn lẻ, các biến cố tim mạch có thể xảy ra nếu huyết áp tâm trương giảm xuống dưới mức cần thiết để duy trì tưới máu đến các cơ quan quan trọng, đặc biệt là tim. Chúng tôi đề xuất áp suất tâm trương tối thiểu sau điều trị, khi sử dụng các phép đo thông thường tại văn phòng, tổng thể là 6 mmHg. (Xem phần ‘Huyết áp mục tiêu’ bên dưới.)

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC GIẢM ÁP LỰC MÁU

– Điều trị tăng huyết áp ở tất cả bệnh nhân, không phụ thuộc vào tuổi, bao gồm điều chỉnh lối sống và điều trị hạ huyết áp .

Điều chỉnh lối sống

– Cũng như ở bệnh nhân trẻ hơn, việc điều chỉnh lối sống (ví dụ: hạn chế muối trong chế độ ăn, giảm cân ở bệnh nhân béo phì) có thể làm giảm huyết áp ở bệnh nhân người lớn tuổi bị tăng huyết áp. Đặc biệt, lượng natri trong chế độ ăn uống nên được hạn chế vừa phải từ 1 đến 12 mEq / ngày (23 đến 28 mg / ngày) vì tác dụng tăng áp của việc dư thừa natri và hiệu quả hạ huyết áp của việc hạn chế natri tăng dần theo tuổi [25]. (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần “Liệu pháp không dùng thuốc” và “Chế độ ăn uống trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp”.)

Hiệu quả của việc hạn chế muối và giảm cân ở bệnh nhân tăng huyết áp người lớn tuổi là được chứng minh trong thử nghiệm TONE trên 975 người lớn tuổi (từ 6 đến 8) có huyết áp <145 / <85 mmHg khi dùng một loại thuốc hạ huyết áp; 585 người béo phì [26]. Các bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để chăm sóc thông thường hoặc hạn chế muối, giảm cân (ở bệnh nhân béo phì), hoặc cả hai. Những người được chỉ định hạn chế muối có lượng bài tiết natri giảm 4 mEq / ngày trong khi ở những bệnh nhân béo phì, chế độ giảm lượng calo và tăng hoạt động thể chất có liên quan đến việc giảm cân liên tục 4,7 kg; những thông số nàykhông thay đổi trong nhóm chăm sóc thông thường. Sau ba tháng can thiệp, người ta đã cố gắng ngừng thuốc hạ huyết áp.

Mục đích chính là chẩn đoán cao huyết áp tại một hoặc nhiều lần tái khám, điều trị bằng thuốc hạ huyết áp hoặc một biến cố tim mạch. Mức giảm huyết áp so với chăm sóc thông thường là 2,6 / 1,1 mmHg với hạn chế muối, 3,2 / 0,3 mmHg khi giảm cân và 4,5 / 2,6 mmHg khi điều trị kết hợp. Tiêu chí chính ở 3 tháng xảy ra ít thường xuyên hơn với việc hạn chế muối (62 so với 76% khi chăm sóc thông thường), giảm cân ở những đối tượng béo phì (61 so với 74%), và hạn chế muối kết hợp và giảm cân ở những đối tượng béo phì (56 so với 84% ).

Những bệnh nhân lớn tuổi có thể gặp khó khăn trong việc tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối vì hai lý do:

● Họ có thể ăn nhiều muối hơn để bù đắp cho việc giảm độ nhạy cảm với vị giác.

● Chúng có thể phụ thuộc nhiều hơn vào thực phẩm chế biến, đóng gói sẵn có nhiều natri hơn là thực phẩm tươi ít natri.

Điều trị tăng huyết áp

– Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã cung cấp bằng chứng rõ ràng về lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân người lớn tuổi, bao gồm cả những người trên 8 tuổi (bảng 1) [6,19,2,27-3]. Hầu hết các thử nghiệm này liên quan đến bệnh nhân bị tăng huyết áp tâm thu đơn lẻ, nhưng một số bị tăng huyết áp tâm trương. Ngoài ra, các thử nghiệm trên bệnh nhân bị tăng huyết áp tâm trương bao gồm một số bệnh nhân lớn tuổi hơn.

Phân tích gộp – 2 phân tích gộp bao gồm tám thử nghiệm kết cục trên 15.693 bệnh nhân ≥6 tuổi bị tăng huyết áp tâm thu riêng biệt (bao gồm cả SHEP , Syst-Eur, và MRC được mô tả bên dưới) [6]. Tại thời điểm theo dõi trung bình 3,8 năm, số bệnh nhân cần được điều trị trong 5 năm để ngăn ngừa một biến cố tim mạch lớn là 26. Số bệnh nhân cần được điều trị thấp hơn ở nam giới (18 so với 38 ở nữ [phần trăm của bệnh nhân có lợi tương ứng là 5,6 và 2,6 phần trăm]), bệnh nhân từ 7 tuổi trở lên (19 so với 39 ở bệnh nhân dưới 7 tuổi [phần trăm bệnh nhân được hưởng lợi tương ứng là 5,3 và 2,6 phần trăm]), và những người có biến cố tim mạch trước đó (16 so với 37 không có tiền sử như vậy [phần trăm bệnh nhân được hưởng lợi lần lượt là 6,3 và 2,6 phần trăm]).

Tổng tỷ lệ tử vong tương quan trực tiếp với huyết áp tâm thu lúc vào nghiên cứu, nhưng ngược lại với huyết áp tâm trương. Tuy nhiên, huyết áp tâm trương không liên quan đáng kể đến kết cục của các biến cố kết hợp tử vong và không béo.

Những kết quả này đánh giá thấp lợi ích thực sự của việc điều trị hiệu quả so với không điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn lẻ, như được minh họa bằng các phát hiện trong thử nghiệm SHEP được mô tả trong phần tiếp theo [19]. Chỉ có khoảng 7% bệnh nhân được điều trị đạt được huyết áp mục tiêu trong quá trình nghiên cứu, tuy nhiên kết quả của những người không trả lời đã được đưa vào phân tích. Ngoài ra, huyết áp tăng đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở 13% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược sau một năm và 44% sau 5 năm.

Các thử nghiệm trong phân tích tổng hợp đều có tâm thu trung bình cơ bản. áp suất từ ​​16 mmHg trở lên [6]. Ngoài ra, các thử nghiệm này không đạt được huyết áp tâm thu dưới 14 mmHg, mặc dù hai thử nghiệm với kết quả thuận lợi là huyết áp tâm thu trung bình từ 14 đến 145 mmHg. Không có thử nghiệm nào được thực hiện ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp tâm thu riêng biệt với huyết áp tâm thu ban đầu từ 14 đến 159 mmHg [31]. Khoảng cách bằng chứng này khiến đa số thành viên ủy ban được bổ nhiệm vào Ủy ban Quốc gia hỗn hợp thứ tám (JNC-8) đề xuất mục tiêu điều trị dưới 15/9 mmHg ở người lớn từ 6 tuổi trở lên không mắc bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính ( mục tiêu là dưới 14/9 mmHg ở bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính) [32].

Thử nghiệm SHEP

– Thử nghiệm Tăng huyết áp tâm thu ở Chương trình Người cao tuổi (SHEP) bao gồm 4376 bệnh nhân người lớn tuổi (trung bình 72 tuổi) với huyết áp trung bình là 17/77 mmHg tại thời điểm ban đầu [19]. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào liệu pháp hạ huyết áp hoặc giả dược; mục tiêu của điều trị là giảm ít nhất 2 mmHg huyết áp tâm thu xuống mức dưới 16 mmHg. Bắt đầu điều trị với 12,5 mg / ngày chlorthalidone, sau đó tăng lên 25 mg / ngày nếu cần. Gần một nửa số bệnh nhân đạt được áp lực mục tiêu chỉ với chlorthalidone liều thấp. Atenolol hoặc Reserpine đã được thêm vàoed nếu cần thêm phản ứng hạ huyết áp.

Huyết áp đạt được là 143/68 mmHg khi điều trị tích cực và 155/72 mmHg với giả dược. Bất chấp nguy cơ tiềm ẩn của áp lực tâm trương tương đối thấp, tỷ lệ đột quỵ ở tuổi từ 4 đến 5 năm thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân được điều trị (5,5 so với 8,2% với giả dược) (hình 4). Tỷ lệ biến cố tim cũng giảm từ 1/3 đến 1/4 tương tự, mặc dù xu hướng này không hoàn toàn có ý nghĩa thống kê [33]. Những lợi ích này đã được ghi nhận ở cả nam giới và phụ nữ và ở tất cả các nhóm tuổi, bao gồm cả bệnh nhân trên 8 tuổi, là trọng tâm của thử nghiệm HYVET. (Xem ‘thử nghiệm HYVET’ bên dưới.)

Các phân tích sâu hơn đã chứng minh rằng liệu pháp tích cực có liên quan đến việc giảm chỉ số khối cơ thất trái (-13 so với +6% với giả dược) [34] và giảm Các biến cố tim mạch không được thấy ở 7,2 phần trăm bệnh nhân bị hạ kali máu (kali huyết thanh dưới 3,5 mEq / L) [35].

Thử nghiệm Syst-Eur – Thử nghiệm Syst-Eur chỉ định ngẫu nhiên 4695 bệnh nhân trên 59 tuổi (trung bình 7 tuổi) bị tăng huyết áp tâm thu riêng biệt (huyết áp lúc đầu trung bình là 174/86 mmHg) để điều trị bằng giả dược hoặc nitrendipine cộng với enalapril và hydrochlorothiazide, nếu cần [28]. Huyết áp giảm nhiều hơn khi điều trị tích cực (23/7 so với 13/2 mmHg).

Sau 4 năm, đột quỵ đã giảm đáng kể (7,9 so với 13,7 tổng số điểm trên 1 bệnh nhân-năm) , và các tiêu chí tim tử vong và không béo. Người ta ước tính rằng điều trị 1 bệnh nhân trong 5 năm sẽ ngăn ngừa được 53 điểm cuối về tim mạch và 29 lần đột quỵ. Phân tích dưới nhóm cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong tăng đáng kể khi huyết áp tâm thu cao hơn lúc vào nghiên cứu, giảm khi tuổi càng cao [36], và rõ ràng hơn ở bệnh nhân đái tháo đường [37]. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”.)

Trong một tập hợp con của Syst-Eur, dự án sa sút trí tuệ mạch máu trên 24 bệnh nhân, liệu pháp hạ huyết áp làm giảm đáng kể tỷ lệ sa sút trí tuệ so với giả dược ( 3,8 so với 7,7 trường hợp trên 1 bệnh nhân-năm) [38]. Người ta ước tính rằng điều trị 1 bệnh nhân trong 5 năm sẽ ngăn ngừa được 19 trường hợp mắc chứng sa sút trí tuệ.

Thử nghiệm MRC

– Một thử nghiệm của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (MRC) bao gồm 3496 bệnh nhân trưởng thành lớn tuổi (tuổi 65 đến 74 tuổi) bị tăng huyết áp tâm thu có hoặc không có tăng huyết áp tâm trương (huyết áp trung bình 185/91 mmHg), người được chỉ định ngẫu nhiên vào một trong ba phác đồ: hydrochlorothiazide (25 đến 5 mg / ngày) cộng với amiloride; atenolol; hoặc giả dược [39]. Các bệnh nhân được theo dõi trong thời gian trung bình là 5,8 năm. So với giả dược, cả hai nhóm điều trị đều có mức giảm huyết áp tâm trương tương tự nhau. Việc giảm huyết áp tâm thu ít hơn ở nhóm atenolol trong hai năm đầu, nhưng không phải sau đó ít nhất một phần do tỷ lệ dùng thuốc hạ huyết áp bổ sung cao hơn.

Hydrochlorothiazide cùng với amiloride làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ, biến cố mạch vành và tất cả các biến cố tim mạch lần lượt là 31, 44 và 35%. Ngược lại, atenolol không làm giảm đáng kể các điểm cuối này. Các phát hiện tương tự cũng được ghi nhận trong các thử nghiệm khác, trong đó thuốc chẹn beta có liên quan đến kết quả tim mạch tồi tệ hơn các thuốc hạ huyết áp khác, tác dụng chủ yếu giới hạn ở bệnh nhân trên 6 tuổi [4,41].

Thử nghiệm HYVET

– Lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân rất già đã được đề cập trực tiếp trong thử nghiệm HYVET [2]. Trong HYVET, 3845 bệnh nhân ít nhất 8 tuổi (trung bình 84 tuổi) và có huyết áp tâm thu duy trì ít nhất là 16 mmHg (trung bình 173/91 mmHg) được phân ngẫu nhiên để dùng giả dược hoặc indapamide lợi tiểu thiazide. Thuốc ức chế men chuyển (ACE), perindopril, hoặc giả dược phù hợp đã được thêm vào ở những người không đạt được huyết áp mục tiêu là 15/8 mmHg. Sau hai năm, huyết áp trung bình thấp hơn 15/6,1 mmHg khi điều trị tích cực (xấp xỉ 143/78 so với 158/84 mmHg).

Điểm cuối chính là đột quỵ tử vong hoặc không tử vong. Sau hai năm, liệu pháp tích cực có liên quan đến việc giảm đáng kể đột quỵ tử vong (6,5 so với 1,7%) và giảm gần như đáng kể tất cả các trường hợp đột quỵ (12,4 so với 17,7%, p <.6). Tử vong do mọi nguyên nhân giảm từ 59,6 trên 1 người /năm ở nhóm dùng giả dược lên 47,2 trên 1 người mỗi năm ở nhóm điều trị tích cực.

Các tác giả cho rằng kết quả của HYVET hỗ trợ huyết áp mục tiêu dưới 15/8 mmHg ở bệnh nhân được điều trị trên tuổi 8 năm và hiệu quả của việc giảm huyết áp hơn nữa cần được thiết lập.

Giảm huyết áp nhiều hơn so với giảm huyết áp ít hơn

– Huyết áp mục tiêu ở người lớn tuổi đã được nghiên cứu trong Tâm thu Thử nghiệm can thiệp áp lực (SPRINT). Một cuộc thảo luận chi tiết về SPRINT được trình bày trong một chủ đề khác. (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

Các kết quả từ SPRINT trong nhóm phụ của những người từ 75 tuổi trở lên được thảo luận dưới đây. (Xem phần ‘Huyết áp mục tiêu’ bên dưới.)

THUỐC TRỊ LIỆU

– Nên bắt đầu điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân cao huyết áp người lớn tuổi nếu không đủ thay đổi lối sống.

Nguyên tắc chung

– Một số vấn đề cần được xem xét trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở người lớn tuổi (xem phần ‘Vấn đề hạ huyết áp thế đứng’ bên dưới và ‘Vấn đề ốm yếu’ bên dưới):

● Nên sử dụng liều ban đầu thấp hơn (khoảng một nửa liều ở bệnh nhân trẻ tuổi) để giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ.

● Bệnh nhân lớn tuổi có thể có baroreceptor chậm chạp và phản ứng thần kinh giao cảm, cũng như suy giảm khả năng tự điều chỉnh của não. Do đó, trong trường hợp không cấp cứu hoặc khẩn cấp về tăng huyết áp, huyết áp nên được hạ xuống mục tiêu dần dần trong khoảng thời gian từ ba đến sáu tháng thay vì vài giờ đến vài ngày để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các triệu chứng thiếu máu cục bộ, đặc biệt ở bệnh nhân hạ huyết áp tư thế đứng. Cách tiếp cận này phù hợp với các khuyến nghị của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu / Hiệp hội Tim mạch Châu Âu [42]. Cần thận trọng hơn nữa ở những người cũ, mặc dù lợi ích của liệu pháp cẩn thận có thể lớn hơn nguy cơ ở những bệnh nhân này [18,2].

● Nhiều thử nghiệm cho thấy lợi ích từ điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi được thực hiện ở những bệnh nhân tương đối phù hợp. Tuy nhiên, Thử nghiệm Can thiệp Áp lực Tâm thu (SPRINT) bao gồm một số lượng lớn người lớn tuổi cao huyết áp sống trong cộng đồng (từ 75 tuổi trở lên), những người kém khỏe mạnh hoặc ốm yếu tại thời điểm ghi danh. Như đã lưu ý dưới đây, những lợi ích từ việc hạ huyết áp tích cực hơn có ở những bệnh nhân lớn tuổi khỏe mạnh, kém phù hợp và ốm yếu. Do đó, trong khi điều quan trọng là phải thận trọng và tránh ăn quá nhiều đối với người già yếu, nhóm này cũng có vẻ được lợi từ việc kiểm soát tốt hơn huyết áp tâm thu. (Xem phần ‘Huyết áp mục tiêu’ bên dưới.)

Khi điều trị cho người lớn tuổi và đặc biệt là người già yếu, tăng huyết áp, cần hết sức thận trọng trong trường hợp hạ huyết áp thế đứng nghiêm trọng, như được mô tả trong phần tiếp theo.

Vấn đề hạ huyết áp tư thế đứng

– Một yếu tố hạn chế tiềm ẩn đối với việc sử dụng thuốc hạ huyết áp là tư thế đứng (tư thế) và / hoặc sau ăn Hạ huyết áp được tìm thấy ở khoảng 2% bệnh nhân người lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu riêng biệt [43,44]. Người cao tuổi tăng huyết áp kèm theo hạ huyết áp tư thế đứng có nguy cơ ngã cao hơn đáng kể so với những người không bị hạ huyết áp tư thế đứng [45,46]. Ngoài ra, điều trị hạ huyết áp ở bệnh nhân lớn tuổi có liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương hông trong một đến hai tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị [47].

Do đó, áp lực khi nằm ngửa và đứng phải được được đo ở bệnh nhân người lớn tuổi trước khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp (cho dù huyết áp được đo tại văn phòng hay tại nhà). Hạ huyết áp tư thế được chẩn đoán khi, trong vòng hai phút sau khi đứng yên, có một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

● Huyết áp tâm thu giảm ít nhất 2 mmHg

● Ít nhất huyết áp tâm trương giảm 1 mmHg

● Các triệu chứng của giảm tưới máu não, chẳng hạn như chóng mặt

Suy nhược, mệt mỏi hoặc chóng mặt sau bữa ăn có thể báo hiệu hạ huyết áp sau ăn , có thể được xác minh bằng cách đo huyết áp kịp thời. Điều này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Cơ chế, nguyên nhân và đánh giá hạ huyết áp tư thế đứng”.)

Vấn đề ốm yếu

– Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy lợi ích từ việc điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi được bao gồm tương đối phù hợp bệnh nhân kể từ khi bệnh nhân yếu thường gặp khó khăn với pasự bận rộn trong các thử nghiệm như vậy. Một số nghiên cứu quan sát cho thấy rằng người lớn tuổi ốm yếu có thể không được hưởng lợi từ liệu pháp hạ huyết áp. Các nghiên cứu sau đây minh họa một loạt các phát hiện:

● Trong một nhóm thuần tập gồm 1127 cư dân viện dưỡng lão ốm yếu từ Pháp và Ý (từ 8 tuổi trở lên), tỷ lệ tử vong trong hai năm cao nhất ở những người được điều trị với hai hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp và có huyết áp tâm thu dưới 13 mmHg (32 phần trăm) [48]. Trong khi đó, tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những người có huyết áp cao hơn mặc dù đã dùng hai hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp (2%) và trong số những người dùng ít thuốc hơn có huyết áp tâm thu trên và dưới 13 mmHg (tương ứng là 2 và 18%). Tỷ lệ nguy cơ tử vong được điều chỉnh cao hơn đối với những người có huyết áp tâm thu dưới 13 mmHg trong khi được điều trị bằng hai loại thuốc trở lên so với ba nhóm còn lại (HR 1,78, KTC 95% 1,34-2,37). Mối liên quan này có thể là do tỷ lệ suy tim và bệnh mạch vành cao hơn ở những người có huyết áp tâm thu thấp hơn được điều trị bằng liệu pháp kép (lần lượt là 35 so với 14% và 35 so với 18%).

● Trong một nghiên cứu quan sát trên 234 người lớn trên 65 tuổi, mối liên hệ giữa huyết áp và tỷ lệ tử vong được kiểm tra dựa trên việc các cá nhân có ốm yếu hay không (được định nghĩa là không có khả năng đi bộ 6 mét trong vòng dưới 8 giây) [49]. Ở những người trưởng thành ốm yếu, không có mối liên quan giữa huyết áp và tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, huyết áp cao hơn có liên quan đến nguy cơ tử vong ở những người yếu nhất (tức là những người không thể đi bộ được). Mối liên hệ dự kiến ​​giữa huyết áp cao hơn với nguy cơ tử vong cao hơn đã được quan sát thấy ở những người phù hợp.

Tuy nhiên, Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu (SPRINT) đã tìm thấy lợi ích tương tự từ hơn so với việc hạ huyết áp ít chuyên sâu hơn ở cả người lớn tuổi khỏe mạnh và già yếu (từ 75 tuổi trở lên). Những kết quả này được trình bày dưới đây. (Xem ‘Huyết áp mục tiêu’ bên dưới.)

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

– Tuyên bố của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về điều trị huyết áp trong bệnh tim thiếu máu cục bộ, Hiệp hội 213 Châu Âu của Tăng huyết áp / Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về quản lý tăng huyết áp, và các phân tích tổng hợp từ 28 và 29 kết luận rằng lượng huyết áp giảm là yếu tố quyết định chính làm giảm nguy cơ tim mạch ở cả bệnh nhân trẻ và lớn tuổi bị tăng huyết áp, không phải lựa chọn thuốc hạ huyết áp [42,5-52]. Khi sự khác biệt về kết quả đã được ghi nhận, như trong thử nghiệm ALLHAT, thuốc tạo ra kết quả tốt hơn có khả năng kiểm soát huyết áp tốt hơn. (Xem “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần “Tầm quan trọng của huyết áp đạt được”.)

Nguyên tắc chung này về hiệu quả tương đương về kết quả tim mạch áp dụng cho đơn trị liệu nhưng không áp dụng dường như áp dụng cho điều trị tăng huyết áp kết hợp. Như được mô tả dưới đây, sự kết hợp giữa chất ức chế angiotensin và thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài dường như giúp giảm đáng kể các biến cố tim mạch ở cùng mức huyết áp đạt được như thuốc ức chế angiotensin và thuốc lợi tiểu thiazide. (Xem ‘ACCOMPLISH thử nghiệm điều trị kết hợp’ bên dưới.)

Thử nghiệm ALLHAT

– Thử nghiệm ALLHAT trên 41 bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ và có ít nhất một yếu tố nguy cơ khác đối với tim mạch vành bệnh nhận thấy rằng chlorthalidone liều thấp đến trung bình (12,5 đến 25 mg / ngày) có ít biến chứng tim mạch hơn amlodipine và lisinopril [53]. Nhóm doxazosin đã được ngừng sử dụng sớm vì tỷ lệ các kết quả bất lợi cao hơn. (Xem “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần “Thử nghiệm ALLHAT”.)

Khoảng 57 phần trăm bệnh nhân trên 65 tuổi. Đối với các kết quả lâm sàng khi theo dõi sau gần 5 năm, các kết quả sau đây đã được báo cáo ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên:

● Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch vành gây tử vong và nhồi máu cơ tim không tử vong (tức là kết cục chính) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân đều giống nhau đối với cả ba tác nhân.

● Tỷ lệ suy tim cao hơn được quan sát khi dùng amlodipine, so với chlorthalidone (RR 1,33, 95 % CI 1,18-1,49); rủi ro tương đối tương tự như rủi ro trong toàn bộ ADân số LLHAT (hình 5).

● So với chlorthalidone, lisinopril có tỷ lệ kết quả bệnh tim mạch kết hợp cao hơn đáng kể (RR 1,13) (hình 6), bệnh tim mạch vành kết hợp ( RR 1,11) và suy tim (RR 1,2) (hình 7). Cũng có một xu hướng không đáng kể về tỷ lệ đột quỵ cao hơn với lisinopril (RR 1,13, với KTC 95% .98-1,3) (hình 8). Mỗi giá trị trong số này tương tự với các giá trị trong toàn bộ dân số ALLHAT.

Do đó, cả ba thuốc hạ huyết áp đều có liên quan đến cùng một tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tử vong tim mạch và tổng thể của nhồi máu cơ tim không do béo, một phát hiện phù hợp với các thử nghiệm so sánh nhỏ hơn ở người lớn tuổi, chẳng hạn như STOP-Hypertension-2 [54]. Tỷ lệ thấp hơn của một số kết cục phụ với chlorthalidone trong ALLHAT có thể đã phản ánh ít nhất một phần huyết áp đạt được thấp hơn, chứ không phải là lợi ích của thuốc cụ thể [53]. Ngoài ra, tính ưu việt của chlorthalidone so với lisinopril trong việc ngăn ngừa một số điểm cuối phụ nhất định có thể là do sự hiện diện của một số lượng đáng kể những người tham gia da đen có phản ứng hạ huyết áp kém hơn với lisinopril so với chlorthalidone; chlorthalidone và lisinopril cho kết quả tương tự ở người da trắng [55]. (Xem “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần “Thử nghiệm ALLHAT”.)

Thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài – Thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài đã được chứng minh hiệu quả và an toàn ở người lớn tuổi bệnh nhân người lớn bị tăng huyết áp, đặc biệt là những người bị tăng huyết áp tâm thu đơn lẻ. Điều này đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân người lớn tuổi bị tăng huyết áp, bao gồm ALLHAT [53], thử nghiệm Syst-Eur [28], STOP Hypertension-2 [54], thử nghiệm Syst-China [29], và Thử nghiệm ACCOMPLISH [56].

Ức chế angiotensin

– Trong ALLHAT, chất ức chế men chuyển (ACE) lisinopril được sản xuất, đối với một số tiêu chí tim mạch, kết quả kém hơn so với chlorthalidone ở mức 12,5 đến 25 mg mỗi ngày, một tác dụng có thể ít nhất là do một phần làm giảm huyết áp nhiều hơn với chlorthalidone [53]. Ngược lại, thuốc ức chế men chuyển có tỷ lệ biến cố tim mạch thấp hơn thuốc lợi tiểu thiazide ở cùng mức độ kiểm soát huyết áp trong thử nghiệm Huyết áp Quốc gia Úc (ANBP2) lần thứ hai trên bệnh nhân người lớn tuổi bị tăng huyết áp [57]. Tuy nhiên, có những lo ngại quan trọng về thiết kế của thử nghiệm này [58,59]. (Xem ‘thử nghiệm ALLHAT’ ở trên.)

Nhiều bệnh nhân tăng huyết áp người lớn tuổi có chỉ định cụ thể cho thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), bao gồm suy tim, nhồi máu cơ tim trước và thận mãn tính proteinuric bệnh. (Xem các đánh giá chủ đề thích hợp.)

Thuốc chẹn beta

– Có bằng chứng cho thấy, trong trường hợp không có chỉ định cụ thể cho việc sử dụng chúng (ví dụ: suy tim, nhồi máu cơ tim), beta thuốc chẹn không nên được xem xét trong điều trị tăng huyết áp chính, đặc biệt ở bệnh nhân người lớn tuổi [4,6,61]. Chúng có thể tồi tệ hơn các tác nhân khác trong việc ngăn ngừa đột quỵ (đặc biệt là ở những người hút thuốc) và có thể gây tử vong với atenolol. (Xem “Lựa chọn liệu pháp điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần “Đơn trị liệu ban đầu”.)

Thử nghiệm điều trị kết hợp ACCOMPLISH

– Thử nghiệm ACCOMPLISH đánh giá hiệu quả của điều trị phối hợp ban đầu ở 11,56 bệnh nhân tăng huyết áp (68 tuổi, huyết áp trung bình 145/8 mmHg) có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch; hầu như tất cả đều được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp [56]. Các bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên (không có thời gian rửa trôi) để điều trị kết hợp với benazepril (2 mg / ngày) cộng với amlodipine (5 mg / ngày) hoặc hydrochlorothiazide (12,5 mg / ngày); tăng liều đã được thực hiện khi cần thiết. Tiêu chí chính đạt được ít thường xuyên hơn ở nhóm benazepril-amlodipine (9,6 so với 11,8%, tỷ lệ nguy cơ .8, KTC 95% .72-.9). Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên cũng như từ 7 tuổi trở lên có cùng lợi ích tương đối từ benazepril-amlodipine cũng như trong dân số nghiên cứu tổng thể. Kiểm soát huyết áp văn phòng và đo huyết áp trong 24 giờ ở hai nhóm tương tự nhau.

Thử nghiệm ACCOMPLISH được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần ‘Thử nghiệm ACCOMPLISH’.)

Sulựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp hàng ngày

– Để điều trị tăng huyết áp bằng đơn trị liệu, có sự đồng ý từ 28 phân tích tổng hợp và các hướng dẫn chính của xã hội rằng, trong trường hợp không có chỉ định cụ thể cho việc sử dụng một nhóm thuốc hạ huyết áp cụ thể ( ví dụ, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn beta điều trị suy tim), huyết áp đạt được, không phải thuốc cụ thể, là yếu tố quyết định chính đến kết quả của liệu pháp hạ huyết áp đơn tác nhân [42,51,62]. (Xem “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần “Tầm quan trọng của huyết áp đạt được”.)

Nói chung, ba nhóm thuốc được coi là liệu pháp đầu tay để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân người lớn tuổi: thuốc lợi tiểu thiazide liều thấp đến trung bình (ví dụ: 12,5 đến 25 mg / ngày chlorthalidone), thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài (thường là dihydropyridine), và thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB [32]. Thuốc lợi tiểu dihydropyridine tác dụng kéo dài hoặc thuốc lợi tiểu thiazide thường được ưu tiên ở bệnh nhân người lớn tuổi vì tăng hiệu quả hạ huyết áp [42].

Trong số những bệnh nhân lớn tuổi có khả năng phải dùng thuốc thứ hai. thuốc (ví dụ: cao hơn 1/5 mmHg so với mục tiêu hoặc không đạt được huyết áp mục tiêu với liệu pháp đơn trị liệu), chúng tôi và nhiều chuyên gia tăng huyết áp thực hành theo kết quả của thử nghiệm ACCOMPLISH được mô tả ở trên, trong đó kết quả cải thiện đáng kể. tăng huyết áp với benazepril cộng với amlodipine so với benazepril cộng với hydrochlorothiazide. (Xem ‘ACCOMPLISH thử nghiệm điều trị kết hợp’ ở trên.)

Do đó, chúng tôi thích điều trị ban đầu bằng thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài. Nếu cần điều trị bổ sung, có thể thêm thuốc ức chế men chuyển / ARB tác dụng kéo dài để đạt được phác đồ phối hợp mong muốn. Đề xuất này hơi khác với hướng dẫn của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) và Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu / Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESH / ESC), trong đó đề xuất rằng liệu pháp đơn trị liệu có thể bao gồm thuốc ức chế ACE (hoặc ARB ), thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài, hoặc thuốc lợi tiểu thiazide và liệu pháp phối hợp đó có thể bao gồm bất kỳ hai trong ba loại thuốc này [2,63]. (Xem phần “Thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài” ở trên và “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong bệnh tăng huyết áp nguyên phát (chủ yếu)”.)

Với tất cả các loại thuốc, nên tránh hạ huyết áp tư thế đứng vì tăng nguy cơ tụt huyết áp bệnh nhân lớn tuổi. (Xem phần ‘Vấn đề hạ huyết áp thế đứng’ ở trên.)

Tăng huyết áp không kiểm soát

– Bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi ít có khả năng đạt được huyết áp tâm thu dưới 13 mmHg với liệu pháp hạ huyết áp , mặc dù bệnh nhân lớn tuổi và trẻ hơn đạt được huyết áp tâm thu dưới 14 mmHg với tần số bằng nhau [64-66]. Tại Hoa Kỳ, 54, 5, 46 và 33% số người từ 2 đến 54 tuổi, 55 đến 64 tuổi, 65 đến 74 tuổi, đã đạt được việc kiểm soát huyết áp xuống <13 / <8 mmHg trong số những người đang điều trị bằng thuốc hạ huyết áp. năm, và 75 tuổi trở lên, tương ứng [1].

Các quan sát bổ sung đến từ báo cáo của Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) bao gồm 13.375 người lớn tăng huyết áp có độ tuổi trung bình là 59 tuổi [ 67]. Vào thời điểm đó, tăng huyết áp không kiểm soát được định nghĩa là huyết áp ≥14 / ≥9 mmHg ở bệnh nhân được điều trị bằng một hoặc hai loại thuốc hạ huyết áp.

Các phát hiện sau được ghi nhận từ ngày 25 đến ngày 28:

● Trong số tất cả các bệnh nhân đang điều trị một đến hai loại thuốc hạ huyết áp, nguy cơ không kiểm soát được tăng 28% với độ tuổi tăng lên sau mỗi 1 năm.

● Những bệnh nhân đã không được kiểm soát khi dùng một hoặc hai loại thuốc hạ huyết áp có nhiều khả năng già hơn và có nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành trong 1 năm ước tính là> 2% so với những người được kiểm soát.

● Những bệnh nhân này chiếm 72 phần trăm tổng số bệnh nhân điều trị tăng huyết áp không kiểm soát được; 28% còn lại bị tăng huyết áp kháng trị như được định nghĩa trong phần sau. (Xem phần ‘Tăng huyết áp kháng “bên dưới.)

Những nhận xét này cho thấy bác sĩ lâm sàng không muốn thêm thuốc hạ huyết áp thứ hai và thứ ba ở những bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp không kiểm soát được, mặc dù họ có nguy cơ cao mắc biến chứng lâm sàng do tăng huyết áp dai dẳng. Tuy nhiên, những người cao tuổi cao có nhiều khả năng bị ốm yếu, bị hạ huyết áp thế đứng vàhuyết áp tâm trương thấp hơn so với bệnh nhân tăng huyết áp trẻ hơn, tất cả những điều này đều có thể hạn chế liệu pháp hạ huyết áp. (Xem ‘Vấn đề hạ huyết áp thế đứng’ ở trên.)

Do đó, mặc dù đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong việc thu hẹp khoảng cách về kiểm soát tăng huyết áp giữa tất cả người lớn tuổi và trẻ hơn bị tăng huyết áp [64], nhưng có thể không thực hiện được hoặc thận trọng để thu hẹp hoàn toàn khoảng cách. Tuy nhiên, sự kết hợp giữa liệu pháp hạ huyết áp và điều chỉnh lối sống được mô tả ở trên sẽ giúp kiểm soát huyết áp ở một tỷ lệ lớn hơn ở bệnh nhân lớn tuổi. (Xem phần ‘Thay đổi lối sống’ ở trên.)

Tăng huyết áp kháng trị

– Trong báo cáo NHANES tương tự như trong phần trước, tăng huyết áp kháng điều trị rõ ràng được định nghĩa là huyết áp ≥14 / ≥9 mmHg ở bệnh nhân dùng ba thuốc hạ huyết áp trở lên [67]. Những bệnh nhân này chiếm 28% số bệnh nhân được điều trị bị tăng huyết áp không kiểm soát trong độ tuổi từ 25 đến 28, tỷ lệ này tăng từ 16% năm 1988 đến 1994. Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến tăng huyết áp kháng thuốc bao gồm tuổi già, béo phì, bệnh thận mãn tính và Framingham 1- điểm nguy cơ mạch vành năm trên 2%.

Các vấn đề liên quan đến tăng huyết áp kháng thuốc, bao gồm cả phương pháp điều trị chung, được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng trị” và “Điều trị tăng huyết áp kháng thuốc”.)

TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU

– Huyết áp mục tiêu phụ thuộc một phần vào tuổi của bệnh nhân và liệu người đó có các yếu tố nguy cơ đáng kể đối với bệnh tim mạch và thận hay không. Huyết áp mục tiêu, và cụ thể là huyết áp mục tiêu được đề xuất của chúng tôi cho các nhóm bệnh nhân khác nhau, được thảo luận chi tiết ở phần khác. Tuy nhiên, nói chung, khuyến nghị của chúng tôi đối với hầu hết người lớn tuổi cao huyết áp là đạt được huyết áp tâm thu từ 125 đến 135 mmHg nếu sử dụng phép đo huyết áp bằng tay tiêu chuẩn hoặc áp suất tâm thu từ 12 đến 125 mmHg nếu sử dụng phép đo dao động tự động không giám sát. (Xem phần “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp ở người lớn” và “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp” và “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường” và “Điều trị tăng huyết áp và tiến triển của bệnh thận mạn tính không đái tháo đường ở người lớn “và” Liệu pháp hạ huyết áp để ngăn ngừa đột quỵ tái phát hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua “.).

Huyết áp mục tiêu ở người lớn tuổi được kiểm tra trong Thử nghiệm can thiệp áp suất tâm thu (SPRINT) [68]. SPRINT đã thu nhận một phân nhóm gồm hơn 26 người lớn đi cấp cứu từ 75 tuổi trở lên với huyết áp cơ bản là 142/71 mmHg (phù hợp với tăng huyết áp tâm thu riêng biệt), bao gồm 349 được phân loại là phù hợp, 1456 là kém phù hợp và 815 là yếu theo đến một chỉ số yếu ớt đã được xác thực. Tại thời điểm 3,1 tuổi, tỷ lệ của cả tiêu điểm tim mạch chính và tử vong do mọi nguyên nhân đều thấp hơn đáng kể ở những người được chỉ định chuyên sâu hơn (huyết áp tâm thu trung bình đạt được không giám sát, tự động 123) so với ít tăng cường hơn (huyết áp tâm thu tự động đạt được, không giám sát 135) giảm áp suất (lần lượt là 2,6 so với 3,8% và 1,8 so với 2,6%). Lợi ích từ việc kiểm soát huyết áp chuyên sâu hơn có ở cả người lớn tuổi khỏe mạnh và già yếu. Các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng tương tự nhau ở hai nhóm điều trị và không phụ thuộc vào tình trạng yếu.

Một phân tích tổng hợp trên 1.857 người lớn tăng huyết áp từ 65 tuổi trở lên đã kết hợp các kết quả này từ SPRINT với ba huyết áp mục tiêu ngẫu nhiên lớn khác thử nghiệm [69]. Sau thời gian theo dõi trung bình 3,1 năm, với cường độ cao hơn, so với ít chuyên sâu hơn, hạ huyết áp làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch có hại lớn (3,7 so với 5,2%), tử vong do tim mạch (1,1 so với 1,7%) và suy tim (1,3 so với 2 . phần trăm). Tỷ lệ đột quỵ và nhồi máu cơ tim cũng thấp hơn, nhưng kết quả không có ý nghĩa thống kê.

Các mục tiêu huyết áp có thể không dễ đạt được, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi có huyết áp tâm thu cơ bản lớn hơn 16 mmHg. Nếu việc đạt được huyết áp mục tiêu gây khó khăn hoặc quá nặng nề cho bệnh nhân, thì huyết áp tâm thu đạt được với hai hoặc ba thuốc hạ huyết áp (ngay cả khi trên mục tiêu) có thể là một mục tiêu tạm thời hợp lý. Sau khi đạt được liệu pháp dung nạp tối đa và huyết áp đồngntrol vẫn ở mức dưới mức tối ưu, khi đó những nỗ lực bổ sung để thu hút người lớn tuổi thay đổi lối sống lành mạnh có thể giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn.

Một hạn chế tiềm ẩn để đạt được huyết áp mục tiêu là hạ huyết áp có thể làm giảm chức năng tâm thần, dẫn đến các biểu hiện như lú lẫn hoặc buồn ngủ. Ở những bệnh nhân như vậy, nên giảm liệu pháp hạ huyết áp và để huyết áp tâm thu tăng đến mức mà các triệu chứng này sẽ giải quyết.

Một mối quan tâm khác khi điều trị cho bệnh nhân người lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu đơn lẻ là mức thấp huyết áp tâm trương sau khi điều trị có thể làm giảm tưới máu mô (đặc biệt là tưới máu mạch vành) và có thể làm tăng nguy cơ tim mạch [6,12,17,18]. Tuy nhiên, như đã nói ở trên, huyết áp tâm trương thấp hơn có liên quan đến kết cục xấu hơn (cả tim mạch và không tim mạch) ở cả bệnh nhân được điều trị và không được điều trị (hình 2) [24]. Những phát hiện này cho thấy rằng kết quả tồi tệ hơn có thể được giải thích là do sức khỏe kém liên quan đến huyết áp thấp hơn, không phải là tác dụng phụ của liệu pháp hạ huyết áp. (Xem phần ‘Tầm quan trọng của huyết áp tâm trương’ ở trên.)

Mặc dù có những quan sát này, nhưng có thể có ngưỡng huyết áp tâm trương dưới ngưỡng mà các kết quả bất lợi về tim mạch có thể tăng ở bệnh nhân người lớn tuổi. Khi điều trị bệnh nhân bị tăng huyết áp tâm thu đơn lẻ, chúng tôi và những người khác (bao gồm cả JNC-7) đề xuất huyết áp tâm trương sau điều trị tối thiểu là 6 mmHg (áp dụng huyết áp tại phòng khám) [21,23].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tăng huyết áp ở người lớn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Máu cao áp lực ở người lớn (Vượt mức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Điều trị huyết áp cao ở người lớn (Vượt mức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao, chế độ ăn uống và cân nặng (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn tuổi (từ 6 đến 65 tuổi) được báo cáo là cao tới 7 hơn 8 phần trăm. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Tăng huyết áp tâm thu riêng biệt (ISH), thường gặp ở người lớn tuổi, thường được định nghĩa là huyết áp tâm thu bằng hoặc cao hơn 16 mmHg, với huyết áp tâm trương dưới 9 mmHg. Tuy nhiên, một số hội đồng chuyên gia đã xác định 13 mmHg là giới hạn trên của mức bình thường ở mọi lứa tuổi. (Xem phần ‘Tăng huyết áp tâm thu biệt lập’ ở trên.)

● Bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi nên cố gắng thay đổi lối sống để giảm huyết áp. Nếu không đạt được huyết áp mục tiêu khi thay đổi lối sống, thì nên bắt đầu điều trị tăng huyết áp. (Xem phần ‘Thay đổi lối sống’ ở trên.)

● Trong trường hợp không cấp cứu hoặc khẩn cấp về tăng huyết áp, phải luôn giảm huyết áp từ từ ở người lớn tuổi, nhằm mục đích kiểm soát trong vòng ba đến sáu tháng. Tất cả bệnh nhân nên điều trị không dùng thuốc, đặc biệt là chế độ ăn hạn chế muối và giảm cân ở bệnh nhân béo phì. Điều trị bằng thuốc nên được bắt đầu nếu thay đổi lối sống không đủ. Một yếu tố hạn chế có thể xảy ra đối với việc sử dụng thuốc hạ huyết áp là hạ huyết áp thế đứng (tư thế) và / hoặc sau ăn là phổ biến ở những bệnh nhân cao huyết áp lớn tuổi. (Xem ‘Phong cách sống mobổ sung ‘ở trên và’ Điều trị bằng thuốc ‘ở trên.)

● Trong số những bệnh nhân cao huyết áp lớn tuổi cần dùng thuốc hạ huyết áp và không có chỉ định cho một loại thuốc cụ thể, chúng tôi khuyên bạn nên đơn trị liệu ban đầu với thuốc lợi tiểu loại thiazide liều thấp, thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài hoặc thuốc ức chế men chuyển (ACE) / thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) (Lớp 1B). Thuốc lợi tiểu dihydropyridine tác dụng kéo dài hoặc thuốc lợi tiểu thiazide thường được ưu tiên hơn vì làm tăng hiệu quả hạ huyết áp ở đối tượng này. Trong số những bệnh nhân lớn tuổi có khả năng cần dùng thuốc thứ hai (ví dụ: huyết áp tâm thu cao hơn 1/5 mmHg so với mục tiêu), chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài (Độ 2C). Điều này là do, nếu cần điều trị bổ sung, có thể thêm thuốc ức chế men chuyển / ARB tác dụng kéo dài để đạt được phác đồ kết hợp mong muốn giữa thuốc ức chế men chuyển / thuốc kháng trị bệnh truyền thống tác dụng kéo dài với thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài. (Xem ‘Tóm tắt về lựa chọn thuốc hạ huyết áp’ ở trên.)

● Huyết áp mục tiêu được trình bày chi tiết riêng. Tuy nhiên, nói chung, khuyến nghị của chúng tôi đối với hầu hết người lớn tuổi cao huyết áp là đạt được huyết áp tâm thu từ 125 đến 135 mmHg nếu sử dụng các phép đo huyết áp văn phòng thủ công tiêu chuẩn hoặc áp suất tâm thu từ 12 đến 125 mmHg nếu sử dụng các phép đo dao động tự động. Nếu việc đạt được huyết áp mục tiêu gây khó khăn hoặc quá nặng nề cho bệnh nhân, thì huyết áp tâm thu đạt được với hai hoặc ba thuốc hạ huyết áp (ngay cả khi trên mục tiêu) có thể là một mục tiêu tạm thời hợp lý. (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp” và “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”, phần “Huyết áp mục tiêu” và “Liệu pháp hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mạn tính không đái tháo đường ở người lớn”, phần “Huyết áp mục tiêu ‘và “Liệu pháp hạ huyết áp để ngăn ngừa đột quỵ tái phát hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua” và “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here