Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn

0
35

GIỚI THIỆU

– Tràn khí màng phổi (khí trong khoang màng phổi) có thể là một tình trạng đe dọa tính mạng cần được đánh giá nhanh chóng.

Việc xử trí tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP, tức là biến chứng của bệnh phổi tiềm ẩn) được thảo luận trong bài đánh giá chủ đề này. Dịch tễ học, căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tràn khí màng phổi, và xử trí tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP, tức là xảy ra khi không có bệnh phổi) được thảo luận riêng. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán tràn khí màng phổi” và “Tràn khí màng phổi ở người lớn: Dịch tễ học và căn nguyên” và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”.)

ĐỊNH NGHĨA (THỨ HAI PNEUMOTHORAX) – Tràn khí màng phổi tự phát được coi là một trong đó xuất hiện khi không có yếu tố bên ngoài. Các chiến lược xử trí của tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP; không có biểu hiện của bệnh phổi lâm sàng) và tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP; biểu hiện như một biến chứng của bệnh phổi tiềm ẩn) (bảng 1) khác nhau ở ngưỡng thực hiện cắt ống ngực và thực hiện một thủ thuật dứt điểm để ngăn ngừa tái phát. Do đó, sau khi xác định tràn khí màng phổi trên X quang, bác sĩ lâm sàng nên nhanh chóng ước tính kích thước, đánh giá mức độ triệu chứng và cố gắng phân loại tràn khí màng phổi là nguyên phát (không có rối loạn phổi cơ bản), thứ phát (do rối loạn phổi cơ bản), hoặc khác (chấn thương, iatrogenic) để liệu pháp thích hợp có thể được bắt đầu. Việc chẩn đoán và phân loại tràn khí màng phổi và điều trị tràn khí màng phổi nguyên phát được thảo luận riêng. (Xem “Tràn khí màng phổi ở người lớn: Dịch tễ học và căn nguyên” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tràn khí màng phổi” và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”.)

QUẢN LÝ BAN ĐẦU SỰ KIỆN ĐẦU TIÊN

Đánh giá kích thước và độ ổn định

Định nghĩa giới hạn kích thước

– Không có tuyên bố thống nhất nào về kích thước để hướng dẫn bác sĩ lâm sàng khi xử trí bệnh nhân SSP. Việc ước lượng kích thước thường chỉ được thực hiện trên chụp X quang phổi (và chụp cắt lớp vi tính ngực ít phổ biến hơn [CT]); siêu âm không thể định lượng đáng tin cậy kích thước tràn khí màng phổi và nói chung là không hoàn hảo. Đối với tràn khí màng phổi được xác định bằng siêu âm, chúng tôi tin rằng nên thực hiện chụp X quang ngực để ước tính kích thước, mặc dù thực hành có thể khác nhau đáng kể và không có hướng dẫn nào để tạo điều kiện thuận lợi cho quyết định này. Mức cắt đề xuất của chúng tôi từ đường màng phổi đến đỉnh là <2 cm (tràn khí màng phổi nhỏ) và ≥2 cm (tràn khí màng phổi lớn) dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi và chỉ được sử dụng như một hướng dẫn chung. Các chi tiết khác liên quan đến việc đánh giá kích thước được cung cấp riêng. (Xem "Trình bày lâm sàng và chẩn đoán tràn khí màng phổi", phần "Kích thước tràn khí màng phổi".).

Định nghĩa về độ ổn định

– Định nghĩa về độ ổn định được đề xuất bởi ACCP [2] bao gồm những bệnh nhân có tất cả các yếu tố sau:

● Nhịp thở <24 nhịp thở mỗi phút

● Nhịp tim <12 và> 6 nhịp mỗi phút

● Huyết áp bình thường (không xác định)

● Độ bão hòa oxy không khí trong phòng> 9 phần trăm

● Khả năng nói cả câu

Chiến lược quản lý

Bệnh nhân không ổn định

– Tình trạng bất ổn do tràn khí màng phổi (bao gồm cả tràn khí màng phổi căng thẳng) thường gặp ở bệnh nhân SSP hơn là tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP). Những bệnh nhân không ổn định do SSP nên được phẫu thuật mở lồng ngực bằng ống lồng ngực hoặc cách khác là ép kim khoang màng phổi, nếu việc giải nén ống ngực bị trì hoãn. (Xem “Trình bày lâm sàngvà chẩn đoán tràn khí màng phổi “, phần ‘Xuất hiện và các loại tràn khí’ và” Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương lồng ngực thẳng ở người lớn “, phần ‘Tràn khí màng phổi’ và” Xử trí ban đầu sốc KHÔNG xuất huyết ở chấn thương người lớn “, phần ‘ Pneumothorax ‘.)

Bệnh nhân ổn định

– Hầu hết bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng (xem phần’ Định nghĩa về sự ổn định ‘ở trên) với SSP nên được điều trị bằng catheter hoặc phẫu thuật mở lồng ngực dựa trên cơ sở lý luận so với PSP, bệnh nhân SSP có bệnh phổi tiềm ẩn làm tăng khả năng không thể hút được, rò rỉ khí kéo dài và phát triển căng thẳng [1,6].

Nhỏ (<2 cm lúc đỉnh) - Ở những bệnh nhân có SSP nhỏ (<2 cm từ đường màng phổi đến thành ngực ở đỉnh (xem phần 'Định nghĩa giới hạn kích thước' ở trên)) có các triệu chứng đáng kể, nên đặt ống thông hoặc phẫu thuật mở lồng ngực bằng ống thông và bệnh nhân nên được nhập viện. (Xem phần 'Mở lồng ngực bằng ống hoặc ống thông' bên dưới.)

Tuy nhiên, đ xceptions có thể tồn tại. Ví dụ, đối với bệnh nhân có SSP nhỏ hoặc bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng tối thiểu, điều trị bằng oxy bổ sung và quan sát hoặc chọc hút (ở các trung tâm có chuyên môn) là phù hợp và ngưỡng tiếp nhận bệnh nhân phải thấp; sự tiến triển của các triệu chứng hoặc tràn khí màng phổi to ra là chỉ định dẫn lưu màng phổi. Việc quản lý và thời gian quan sát và theo dõi đối với những người được thở oxy và quan sát hoặc hút được thảo luận dưới đây. (Xem phần “Chọc hút” bên dưới và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần “Bổ sung oxy và quan sát”.)

Lớn (≥2 cm ở đỉnh) – Đối với bệnh nhân có SSP lớn (≥2 cm từ đường màng phổi đến thành ngực ở đỉnh (xem ‘Định nghĩa giới hạn kích thước’ ở trên)), dẫn lưu nhanh chóng bằng ống hoặc catheter mở lồng ngực và nhập viện tiếp theo được chỉ định vì nguy cơ suy hô hấp và cần phải điều trị dứt điểm can thiệp [7]. (Xem ‘Phẫu thuật mở lồng ngực bằng ống hoặc ống thông’ bên dưới.)

Chăm sóc hỗ trợ tổng quát

– Bệnh nhân SSP được điều trị bằng oxy bổ sung và lý do cơ bản gây tràn khí màng phổi được điều trị. Bệnh nhân thường được nhập viện.

Oxy bổ sung

– Oxy bổ sung được thảo luận trong phần bên dưới. (Xem phần ‘Oxy và quan sát’ bên dưới.)

Điều trị bệnh phổi tiềm ẩn

– Bệnh nhân SSP bị tràn khí màng phổi là biến chứng của bệnh phổi tiềm ẩn có thể cần được điều trị cùng với tràn khí màng phổi. Ví dụ, tràn khí màng phổi có thể kết tủa hoặc là biến chứng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc cơn hen suyễn, cần điều trị bằng thuốc giãn phế quản khí dung và glucocorticoid truyền tĩnh mạch. (Xem “Quản lý các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Các đợt cấp của bệnh hen suyễn ở người lớn: Quản lý tại nhà và văn phòng”.)

Các liệu pháp cần tránh

– Bệnh nhân SSP nhiều khả năng hơn những người bị PSP cần các liệu pháp đồng thời; tuy nhiên, một số có thể làm nặng hơn tình trạng tràn khí màng phổi và cần tránh. Ví dụ:

● Thông khí không xâm lấn (NIV) – Nói chung, nên tránh sử dụng NIV, khi khả thi (ví dụ: ngưng thở tắc nghẽn nhẹ đến trung bình không đe dọa tính mạng) vì việc áp dụng phương pháp tích cực là chính đáng. áp suất làm tăng nguy cơ rò rỉ không khí kéo dài và tiến triển đến căng thẳng. Ngoài ra, một số trường hợp giai thoại tồn tại để hỗ trợ sự phát triển của tràn khí màng phổi ở những người nhận NIV, mặc dù không có báo cáo nào được công bố chứng minh sự tiến triển ở những người bị tràn khí màng phổi. Bất chấp nguy cơ này, việc sử dụng thận trọng có thể được đảm bảo trong một số trường hợp nhất định (ví dụ, ở những bệnh nhân suy hô hấp muốn tránh thở máy có đặt ống thông ngực). (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

● Ôxy mũi dòng cao qua ống thông mũi (HFNC) – Vì những lý do tương tự, HFNC cũng tránh được do một lượng nhỏ áp suất dương được đưa đến đường thở với phương thức cung cấp oxy này. (Xem “Ôxy mũi dòng cao được làm nóng và tạo ẩm ở người lớn: Cân nhắc thực tế và các ứng dụng tiềm năng”.)

● Vật lý trị liệu lồng ngực – Dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi, chúng tôi khuyên bạn nên cá nhân hóa việc thông đường thở các biện pháp ở bệnh nhân pneumothorax dựa trên nguy cơ tiến triển. Ví dụ, một mặt nguy cơ tiến triển có thể cao hơn ở những người áp lực thở ra dương tính (PEP) / PEP dao động và gõ ngực bằng tay trong khi mặt khác, nguy cơ tắc nghẽn chất nhầy do điều trị cắt cơn cũng có thể góp phần vào sự tiến triển. Các yếu tố cần xem xét bao gồm loại vật lý trị liệu, kích thước của tràn khí màng phổi và sự hiện diện của ống thông / ống ngực. Những khuyến nghị này thường phù hợp nhất với những người bị xơ nang. (Xem “Xơ nang: Tổng quan về điều trị bệnh phổi”, phần “Vật lý trị liệu lồng ngực”.)

Liệu pháp khí dung không cần phải giữ khi đang điều trị tràn khí màng phổi .

Xử lý

– Hầu hết tất cả bệnh nhân bị SSP đều phải nhập viện, vì bệnh phổi tiềm ẩn làm tăng nguy cơ dẫn đến hậu quả xấu (ví dụ: suy hô hấp, trụy tim mạch, biến cố tái phát) [1,4,8]. Các trường hợp ngoại lệ hiếm khi xảy ra nhưng có thể bao gồm những bệnh nhân ổn định với các triệu chứng tối thiểu và SSP nhỏ (<2 cm), những người này có thể được quan sát thấy trong môi trường ngoại trú nếu việc theo dõi và tiếp cận với chăm sóc sức khỏe tốt [4]. (Xem phần 'Nhỏ (<2 cm ở đỉnh)' ở trên.)

QUẢN LÝ BAN ĐẦU SỰ KIỆN GẦN ĐÂY

– Trong khi bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP) nên được can thiệp dứt điểm sau khi sự kiện đầu tiên để ngăn ngừa tái phát, một số bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc không muốn trải qua một thủ tục dứt điểm. Nếu những bệnh nhân này bị tái phát, nên đặt ống thông ngực hoặc cắt ống thông ngực để kiểm soát tái phát và nên xem xét lại lựa chọn của một thủ thuật dứt điểm. (Xem phần ‘Mở rộng lồng ngực bằng ống hoặc ống thông’ bên dưới.)

CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

– Phần lớn bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP) được đặt ống hoặc catheter mở lồng ngực. Ít phổ biến hơn, đối với tràn khí màng phổi nhỏ ít có triệu chứng, có thể thích hợp chọc hút hoặc thở oxy và quan sát. (Xem phần ‘Xử trí ban đầu của sự kiện đầu tiên’ ở trên.)

Cắt ống hoặc catheter

– Ống ngực hoặc catheter (ví dụ: catheter bím) phẫu thuật mở ngực thường được ưa thích hơn so với chọc hút đơn giản để dẫn lưu không khí ở bệnh nhân SSP vì nó có nhiều khả năng thành công hơn [1,9]. Trong một thử nghiệm, 28 bệnh nhân SSP được phân ngẫu nhiên để được phẫu thuật cắt lồng ngực bằng ống và 33 bệnh nhân được chọc hút đơn giản [1]. Nhóm phẫu thuật mở lồng ngực bằng ống có nhiều khả năng được hút hết khí màng phổi hơn nhóm chọc hút bằng kim (93 so với 67%). Tỷ lệ thành công của chọc hút màng phổi ở SSP thấp hơn so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP) có thể do tỷ lệ rò rỉ khí dai dẳng cao hơn (tức là lỗ rò lớn hơn) [11].

Cắt ống ngực đề cập đến việc chèn một ống ngực tiêu chuẩn, trong khi phẫu thuật cắt ống thông ngực đề cập đến việc đặt một ống thông, thường nhỏ, mềm dẻo hơn và do đó ít đau hơn (ví dụ: ống thông bím). Các chi tiết liên quan đến việc đặt và xử trí tương tự như mô tả cho bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP), với một số khác biệt nhỏ được thảo luận trong phần dưới đây. (Xem phần “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần “Xử trí ban đầu bằng phẫu thuật mở ngực” và “Đặt và xử trí ống thông và ống thông mở ngực ở người lớn và trẻ em”.)

Kích thước

– Đối với hầu hết các bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng với SSP, chúng tôi thích sử dụng ống thông có lỗ nhỏ (≤14 French [Fr]) hoặc ống ngực có lỗ nhỏ (≤22 Fr) hơn là ống ngực có lỗ lớn do dễ đưa vào, sự thoải mái của bệnh nhân, và bằng chứng hỗ trợ hiệu quả như nhau [12-14]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc chỉ đặt các ống ngực có lỗ khoan lớn (24 đến 28 Fr), bao gồm các trường hợp sau:

● Bệnh nhân có lỗ rò khí lớn – Bệnh nhân có lỗ rò khí lớn có thể cần – ống lồng ngực để cung cấp đủ khả năng thoát nước; cách khác, họ có thể được hưởng lợi từ một ống thông có lỗ nhỏ thứ hai.

● Bệnh nhân bị phù đồng thời hoặc tràn máu màng phổi – Bệnh nhân bị phù đồng thời hoặc tràn dịch màng phổi được cho là có lợi khi sử dụng ống có lỗ lớn để thoát nước vì các ống thông nhỏ có nguy cơ bị tắc nghẽn do cục máu đông hoặc mảnh vụn. Trong trường hợp tràn máu màng phổi, mục đích của ống lồng ngực cũng là để theo dõi tốc độ mất máu, làm cho ống có kích thước lớn trở nên mong muốn.

● Bệnh nhân không ổn định với căng tràn khí màng phổix – Ở những bệnh nhân bị tràn khí màng phổi do căng thẳng, một ống có lỗ khoan lớn thường được đặt dựa trên khả năng bị rò rỉ khí lớn hoặc dai dẳng.

● Bệnh nhân bị tổn thương màng cứng do thở máy – Nhiều chuyên gia thích ống ngực có lỗ lớn ở bệnh nhân bị chấn thương sọ não, vì lỗ rò khí có thể lớn và có thể dẫn đến tràn khí màng phổi căng thẳng, mặc dù rủi ro là không thể xác định được. Tuy nhiên, thực tiễn thay đổi rất nhiều và phụ thuộc vào sự sẵn có của chuyên môn và thực tiễn thể chế. Một nghiên cứu hồi cứu trên 62 bệnh nhân thở máy đã báo cáo tỷ lệ thành công thấp hơn với các ống ngực có lỗ nhỏ khi tràn khí màng phổi được cho là do chấn thương động mạch so với khi tràn khí màng phổi do nguyên nhân lạnh (43 so với 88%) [15]. Xử trí chấn thương trong khi thở máy được thảo luận riêng. (Xem “Chẩn đoán, xử trí và dự phòng chấn thương phổi khi thở máy xâm lấn ở người lớn”.)

Theo dõi ngay – Các nguyên tắc chung khi theo dõi bệnh nhân ngay lập tức với SSP được cắt ống ngực hoặc ống thông lồng ngực bao gồm các chỉ định áp dụng hút (hầu hết bệnh nhân ban đầu được đặt trên niêm phong nước) tương tự như ở bệnh nhân PSP. Tuy nhiên, tỷ lệ rò rỉ khí kéo dài (dai dẳng) (PAL) phổ biến hơn. Do đó, hầu hết bệnh nhân vẫn nằm viện với ống lồng ngực tại chỗ cho đến khi thực hiện một thủ thuật dứt điểm để ngăn ngừa tái phát. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần ‘Xử trí theo dõi sau phẫu thuật mở lồng ngực (một đến năm ngày)’.).

Sau khi phẫu thuật mở lồng ngực, chúng tôi đề xuất những điều sau:

● Rò rỉ khí vùng kín – Những bệnh nhân bị SSP mà lỗ rò khí đã bịt kín nên trực tiếp tiến hành các biện pháp phòng ngừa. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân chọn từ chối can thiệp ngay lập tức, họ có thể được xuất viện bằng van cấp cứu (ví dụ, van Heimlich (hình 1)), với điều kiện là không có dịch đồng thời tiếp tục chảy ra và quay trở lại thủ thuật dứt điểm ngay sau khi có thể vào một ngày sau đó. Là một lựa chọn ít hơn, bệnh nhân có thể được rút ống / ống thông ngực giống như bệnh nhân PSP, hiểu rằng nguy cơ tái phát là cao nhất trong 3 ngày đầu sau khi tràn khí màng phổi. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần “Rò rỉ khí vùng kín”.)

● Rò rỉ khí kéo dài (dai dẳng) – So với những người bị PSP, PALs do vỡ hoặc nang dưới màng cứng (ví dụ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD], viêm phổi do viêm phổi) thường gặp hơn và có xu hướng tồn tại lâu hơn ở bệnh nhân SSP [16,17]. Những bệnh nhân này cần có những biện pháp dứt điểm để bịt kín chỗ khuyết và ngăn ngừa tái phát trong tương lai. Ở hầu hết các bệnh nhân, nội soi lồng ngực có hỗ trợ video hoặc nội khoa (VATS) được ưu tiên hơn, mặc dù chọc dò màng phổi không phẫu thuật (bằng hóa chất hoặc máu) hoặc dẫn lưu mở lồng ngực kéo dài là những lựa chọn ở những bệnh nhân không thích hợp hoặc không muốn phẫu thuật. Hiếm khi, van nội phế quản / nội phế quản là một lựa chọn (ví dụ, khí phế thũng nặng). Các chi tiết khác về quản lý dứt điểm được cung cấp riêng. (Xem “Tràn khí màng phổi: Xử trí dứt điểm và ngăn ngừa tái phát”, phần “Các biện pháp dứt điểm” và “Rò phế nang và rò khí kéo dài ở người lớn”, phần “Can thiệp qua nội soi phế quản”.)

Khác

– Oxy kết hợp quan sát và chọc hút là liệu pháp chỉ thỉnh thoảng được sử dụng ở bệnh nhân SSP.

Oxy và quan sát

– Oxy bổ sung ( trong tối thiểu sáu giờ) và quan sát là một lựa chọn cho những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng có đợt SSP đầu tiên nhỏ (<2 cm từ đường màng phổi đến thành ngực ở mức đỉnh) và những người không có triệu chứng hoặc ít có triệu chứng hoặc cho những bệnh nhân bị hạn chế lựa chọn. (Xem phần 'Nhỏ (<2 cm ở đỉnh)' ở trên.)

Không giống như bệnh nhân PSP, tình trạng giảm oxy máu thường xảy ra ở bệnh nhân SSP. Hầu như tất cả các bệnh nhân bị SSP đều được sử dụng oxy bổ sung để điều trị tình trạng giảm oxy máu và tạo điều kiện thuận lợi cho việc hấp thụ không khí từ khoang màng phổi [1]. Quy trình tương tự như được mô tả cho bệnh nhân PSP ngoại trừ ngưỡng nhập viện và đặt ống mở ngực thấp hơn. Tuy nhiên, ngược lại với những bệnh nhân bị PSP, trong đó oxy dòng chảy cao có thể được cung cấp một cách tự do, phần oxy truyền cảm hứng (FiO 2 ) phải ở trongthận trọng ở những bệnh nhân bị SSP có hoặc có nguy cơ bị tăng CO2 do oxy (ví dụ, COPD từ trung bình đến nặng) [18]. Tương tự như bệnh nhân PSP, nên tránh cung cấp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC), khi khả thi, vì HFNC cung cấp một lượng nhỏ áp lực dương đến đường thở có khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng tràn khí màng phổi và làm rò rỉ khí kéo dài. Chuẩn độ oxy ở bệnh nhân tăng CO2 máu được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp tăng CO2 cấp tính”, phần ‘Chuẩn độ oxy’ và “Oxy mũi dòng cao được làm nóng và ẩm ở người lớn: Cân nhắc thực tế và ứng dụng tiềm năng” và “Điều trị về tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn “, phần” Oxy bổ sung và quan sát “.)

Chiến lược này thường không phù hợp với những người bị bệnh tái phát nhưng hiếm khi được xem xét ở những người bị bệnh phổi tiềm ẩn nặng và một tràn khí màng phổi khu trú nhỏ mà các lựa chọn khác bị hạn chế.

Chọc hút

– Chọc hút là một lựa chọn ở những bệnh nhân ổn định với SSP nhỏ (<2 cm từ đường màng phổi đến thành ngực ở mức đỉnh), người nhẹ hoặc không có triệu chứng hoặc đối với những người bị hạn chế lựa chọn. (Xem phần 'Nhỏ (<2 cm ở đỉnh)' ở trên.)

Tùy chọn này thường được giới hạn cho các trung tâm có chuyên môn. Quy trình hút khí tương tự như được mô tả ở bệnh nhân PSP ngoại trừ ngưỡng nhập viện sau khi chọc hút phải thấp hơn vì khả năng thất bại cao hơn [1,11]. (Xem phần “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần ‘Chọc hút’ và ‘Mở thông ngực bằng ống hoặc ống thông’ ở trên.)

PHÒNG NGỪA NHẬN BIẾT VÀ THEO DÕI – Ngược lại với những bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP), hầu hết các bệnh nhân có đợt tràn khí màng phổi thứ phát thứ phát (SSP) đầu tiên nên được can thiệp dứt điểm trong cùng một lần nhập viện (ví dụ: trong vòng 3-5 ngày), để ngăn ngừa tái phát (thuật toán 1). Cách tiếp cận này dựa trên tỷ lệ tái phát cao (thường> 5 phần trăm), khả năng xảy ra sự kiện đe dọa tính mạng cao hơn và hiệu quả cao của chọc dò màng phổi ở nhóm đối tượng này. Các trường hợp ngoại lệ riêng có thể áp dụng cho những bệnh nhân có tràn khí màng phổi khu trú rất nhỏ (ví dụ, bệnh nhân bị xơ nang [4]) hoặc bệnh nhân suy giảm màng phổi. Trong hầu hết các trường hợp, phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) hoặc nội soi lồng ngực nội khoa với phẫu thuật cắt rạch và thủ thuật gây tràn dịch màng phổi (ví dụ: phẫu thuật mài mòn hoặc chọc dò màng phổi bằng hóa chất) là thủ thuật được lựa chọn đầu tiên dựa trên hiệu quả cao của nó. Đối với những người không thể hoặc không muốn trải qua VATS, phương pháp chọc dò màng phổi bằng hóa chất y tế ở cạnh giường được ưu tiên. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân bị khí phế thũng đáp ứng các tiêu chuẩn loại trừ và thu nhận đối với phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS), có thể thực hiện LVRS tại thời điểm phẫu thuật chọc dò màng phổi. Các chi tiết khác về tỷ lệ tái phát và theo dõi những bệnh nhân trải qua các biện pháp dứt điểm được thảo luận riêng. (Xem “Tràn khí màng phổi: Xử trí dứt điểm và ngăn ngừa tái phát” và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần “Theo dõi ngoại trú”.)

Sau khi điều trị, bệnh nhân ngoại trú theo dõi tương tự như vậy được mô tả cho bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Tóm lại, bệnh nhân nên được đánh giá lâm sàng và X quang trong khoảng hai đến bốn tuần sau khi nhập viện, trong thời gian đó, họ được hướng dẫn trở lại bệnh viện với các triệu chứng đau ngực hoặc khó thở vì tái phát nhiều nhất trong tháng đầu tiên sau khi xuất hiện. Bệnh nhân nên được đánh giá để kiểm soát bệnh phổi tiềm ẩn của họ, được khuyên ngừng hút thuốc lá cũng như các sản phẩm thuốc lá khác, cần sa và ma túy bất hợp pháp, và tránh đi lại bằng máy bay, lặn biển và tập thể dục trong một thời gian nhất định. Các chi tiết bổ sung được cung cấp riêng. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần “Theo dõi ngoại trú”.)

CÁC LOẠI PNEUMOTHORAX KHÁC

– Xử trí tối ưu tràn khí màng phổi liên quan đến các bệnh nguyên khác là chưa được kiểm tra và thường dựa trên tính hợp lý sinh học và kinh nghiệm (bảng 1).

● Thiếu máu / chấn thương – Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi thường được điều trị như thể họ bị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và một số ít cần chọc dò màng phổi trừ khihọ bị rò rỉ khí (PAL) kéo dài (dai dẳng) không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Xử trí cấp tính của tràn khí màng phổi do chấn thương được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương thành ngực ở người lớn”, phần ‘Tràn khí màng phổi’ và “Đánh giá và xử trí ban đầu chấn thương lồng ngực do thổi phồng ở người lớn”, phần ‘Tràn khí màng phổi’ và “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương lồng ngực do dập ở người lớn “, phần ‘Tràn khí màng phổi huyền bí’.)

● Bất thường cấu trúc – Điều trị tối ưu cho bệnh nhân tràn khí màng phổi liên quan đến bất thường cấu trúc của phổi bao gồm hội chứng Marfan hoặc Ehlers-Danlos không rõ nhưng nói chung họ được điều trị theo cách tương tự như những người bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát dựa trên giả định rằng khả năng tái phát cao.

● Khác – Ở những bệnh nhân bị Các nguyên nhân khác của tràn khí màng phổi bao gồm chán ăn, tập thể dục, sử dụng ma túy bất hợp pháp, thuốc ức chế miễn dịch, đi máy bay hoặc lặn biển, điều trị tràn khí màng phổi phải được xác định dựa trên các triệu chứng và đánh giá nguy cơ tái phát. Một số hiệp hội khuyến nghị phẫu thuật cắt màng phổi hai bên cho những thợ lặn biển sâu muốn tiếp tục lặn [1]. Các khuyến cáo cho bệnh nhân đi máy bay được cung cấp riêng. (Xem “Tràn khí màng phổi và di chuyển bằng đường hàng không”.)

PNEUMOTHORAX VÀ PHỤ NỮ CÓ THAI

– Kinh nghiệm và đánh giá trường hợp của chúng tôi ủng hộ sự xuất hiện của tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP) và tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP) trong thai kỳ, mặc dù tỷ lệ mắc chính xác của một trong hai thực thể là không rõ [19]. Các nghiên cứu cũ hơn cho thấy rằng tái phát nhiều hơn trong thời kỳ mang thai, mặc dù có thể hợp lý rằng tái phát là do sự tiến triển của bệnh phổi tiềm ẩn mà không được phát hiện hoặc không nghi ngờ sau sự kiện đầu tiên.

Từ quan điểm quản lý khi mang thai, các nguyên tắc chung như sau:

● Các hướng dẫn và chuyên gia hỗ trợ các biện pháp bảo tồn bao gồm hút và thở oxy ở hầu hết những phụ nữ ổn định phát triển PSP trong thai kỳ (cung cấp tại đây là không có bằng chứng của suy thai) [1,2]. Cắt ống ngực hoặc ống thông lồng ngực thích hợp cho bệnh nhân có thai bị SSP, bệnh nhân tràn khí màng phổi phát triển trong quá trình chuyển dạ và sinh nở, hoặc những bệnh nhân có biểu hiện suy thai. (Xem “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần “Chọc hút” và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần “Mở thông ngực bằng ống hoặc catheter” và “Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”, phần ‘ Bổ sung oxy và theo dõi ‘.)

● Do nguy cơ tái phát trong những lần mang thai sau này được cho là cao, nên chọc dò màng phổi cho phụ nữ sau khi sinh, mặc dù các báo cáo trường hợp và giai thoại bằng chứng báo cáo mang thai thành công mà không tái phát ở những bệnh nhân chưa thực hiện can thiệp dứt điểm [19]. Tương tự, các chuyên gia trì hoãn xét nghiệm điều tra để phát hiện ra bệnh phổi tiềm ẩn có thể xảy ra (ví dụ: nghi ngờ về bệnh lý bạch huyết ở phụ nữ mang thai bị tràn khí màng phổi) như chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và kiểm tra chức năng phổi, cho đến sau khi sinh. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán tràn khí màng phổi” và “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán tràn khí màng phổi”, phần “Đánh giá sau chẩn đoán”.)

● Đối với phụ nữ mang thai hoặc Nếu không có lần tràn khí màng phổi trước đó, những người có nguy cơ bị tràn khí màng phổi trong quá trình chuyển dạ và sinh nở, nên hội chẩn chặt chẽ với các chuyên gia phẫu thuật lồng ngực, phổi và sản phụ khoa. Hầu hết các chuyên gia đều khuyên sinh tự chọn, hỗ trợ sinh sớm hoặc sinh non, với gây tê vùng để giảm bớt nỗ lực của mẹ [1]. Gây tê vùng cũng được ưu tiên hơn ở những người được chỉ định mổ lấy thai.

LIÊN KẾT DÒNG HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Liên kết hướng dẫn của hội: Tràn khí màng phổi”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “ Khái niệm cơ bản ”và“ Ngoài khái niệm cơ bản ”. Phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà một bệnh nhân mtôi có thể có về một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Tràn khí màng phổi (xẹp phổi ) (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Sau chẩn đoán tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP; đó biểu hiện như một biến chứng của rối loạn cơ bản ở phổi), các bác sĩ lâm sàng nên nhanh chóng ước tính kích thước trên chụp X quang phổi và đánh giá mức độ triệu chứng, để có thể đưa ra biện pháp xử trí thích hợp. Khoảng cắt đề xuất của chúng tôi từ đường màng phổi đến đỉnh là <2 cm (tràn khí màng phổi nhỏ) và ≥2 cm (tràn khí màng phổi lớn) dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi và chỉ nên được sử dụng như một hướng dẫn chung. Một bệnh nhân ổn định là một bệnh nhân có thể nói trọn câu, nhịp thở <24 nhịp thở mỗi phút, nhịp tim từ 6 đến 12 nhịp một phút, huyết áp bình thường và độ bão hòa oxy không khí trong phòng lớn hơn 9 phần trăm. (Xem phần "Giới thiệu" ở trên và "Xử trí ban đầu sự kiện đầu tiên" ở trên.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân mắc chứng SSP, chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung oxy và loại bỏ không khí khỏi khoang màng phổi bằng ống ngực hoặc mở lồng ngực bằng catheter thay vì các biện pháp bảo tồn hơn (Độ 2C). Đối với những bệnh nhân không ổn định, nếu chậm đặt ống ngực thì nên tiến hành bơm kim giải ép khoang màng phổi. Cách tiếp cận này dựa trên cơ sở là sự hiện diện của bệnh phổi tiềm ẩn làm tăng khả năng rò rỉ khí kéo dài và suy hô hấp do đó làm tăng tỷ lệ thất bại đối với các biện pháp bảo tồn. Tuy nhiên, vẫn có ngoại lệ và các biện pháp bảo tồn bao gồm thở oxy và quan sát hoặc chọc hút có thể được xem xét tùy từng trường hợp cho những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, có triệu chứng nhẹ hoặc không và tràn khí màng phổi nhỏ; trong những trường hợp như vậy, sự tiến triển của các triệu chứng hoặc tràn khí màng phổi mở rộng là chỉ định dẫn lưu màng phổi. (Xem ‘Chiến lược quản lý’ ở trên.)

● Các biện pháp bổ sung bao gồm những điều sau (xem ‘Chăm sóc hỗ trợ chung’ ở trên):

• Cần thận trọng tăng phần oxy truyền cảm hứng (FiO 2 ) ở những bệnh nhân có hoặc có nguy cơ bị tăng CO2 do oxy; Ngoài ra, nên tránh cung cấp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC) và thông khí không xâm lấn. Liệu pháp vật lý trị liệu lồng ngực có nên tránh hay không vẫn chưa rõ ràng. (Xem phần ‘Oxy và quan sát’ ở trên.)

• Bệnh nhân nên được điều trị rối loạn cơ bản và trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân SSP nên được nhập viện vì bệnh phổi tiềm ẩn làm tăng nguy cơ đối với một kết cục bất lợi (ví dụ, suy hô hấp, trụy tim mạch, các biến cố tái phát). (Xem phần ‘Điều trị bệnh phổi tiềm ẩn’ ở trên và ‘Cách xử lý’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt ống ngực hoặc catheter, một lỗ khoan nhỏ ống thông (≤14 French [Fr]) hoặc ống (≤22 Fr) thường được ưu tiên hơn các ống có lỗ khoan lớn. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc đặt các ống ngực có lỗ khoan lớn (24 đến 28 Fr) bao gồm những bệnh nhân không ổn định, đồng thời bị phù đồng thời, tràn dịch màng phổi hoặc chấn thương barotra, hoặc không dẫn lưu được lỗ khoan nhỏ. (Xem phần “Mở ống hoặc ống thông lồng ngực” ở trên.)

• Nói chung, ban đầu không áp dụng lực hút và ống hoặc ống thông được kết nối với thiết bị bịt kín nước.

• Những bệnh nhân bị SSP mà lỗ rò khí đã bịt kín nên trực tiếp tiến hành các biện pháp phòng ngừa.

• Bệnh nhân bị ngạt khí kéo dài rò rỉ sau năm ngày yêu cầu các biện pháp dứt điểm để bịt kín khiếm khuyết và ngăn ngừa tái phát trong tương lai.

● Đối với hầu hết các bệnh nhân có đợt SSP đầu tiên, chúng tôi khuyên bạn nên thực hiện can thiệp dứt điểm trong cùng một lần nhập viện (ví dụ: trong vòng 3-5 ngày) để ngăn ngừa bệnh tái phát. hơn là chờ đợi một lần thứ haient (thuật toán 1) (Lớp 1B). Ở hầu hết các bệnh nhân, nội soi lồng ngực có hỗ trợ bằng video hoặc nội khoa được ưu tiên. Ở những bệnh nhân không thích hợp hoặc không muốn phẫu thuật, chọc dò màng phổi không phẫu thuật (ví dụ, vá máu hoặc chọc dò màng phổi bằng hóa chất) hoặc dẫn lưu mở ngực kéo dài là những lựa chọn. (Xem phần “Ngăn ngừa tái phát và theo dõi” ở trên và “Tràn khí màng phổi: Xử trí dứt điểm và ngăn ngừa tái phát”.)

● Xử trí tối ưu tràn khí màng phổi liên quan đến các căn nguyên khác (ví dụ: , thiếu máu, chấn thương, bất thường cấu trúc, tập thể dục, biếng ăn, thuốc (bảng 1)) không được kiểm tra và thường dựa trên kinh nghiệm và tính hợp lý về mặt sinh học. (Xem ‘Các loại tràn khí màng phổi khác’ ở trên.)

● Xử trí tràn khí màng phổi trong thai kỳ tương tự như đối với bệnh nhân không mang thai ngoại trừ chọc dò màng phổi thường được hoãn lại cho đến sau khi sinh. Đối với những người có nguy cơ bị tràn khí màng phổi trong quá trình chuyển dạ và sinh nở, hầu hết các chuyên gia khuyên một phương pháp tiếp cận đa mô thức liên quan đến việc sinh đẻ tự chọn, hỗ trợ trong thời gian ngắn hoặc sắp sinh, với gây tê vùng để giảm bớt nỗ lực của mẹ. Gây tê vùng cũng được ưu tiên hơn ở những người được chỉ định mổ lấy thai. (Xem ‘Tràn khí màng phổi và mang thai’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here