Điều trị và tiên lượng hội chứng giảm thông khí do béo phì

0
30

GIỚI THIỆU

– Hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS; “hội chứng pickwickian”) tồn tại khi một người béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI]> 3kg / m 2 ) bị giảm thông khí phế nang khi thức (sức căng carbon dioxide trong động mạch [PaCO 2 ]> 45 mmHg) mà không thể do các bệnh lý khác (ví dụ, bệnh thần kinh cơ). OHS không được điều trị là một rối loạn tiến triển có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể do đó việc nhận biết và điều trị kịp thời là rất quan trọng.

Việc điều trị và tiên lượng của OHS được xem xét tại đây. Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, biến chứng và bệnh sinh của OHS được thảo luận riêng. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng giảm thông khí do béo phì” và “Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh của hội chứng giảm thông khí do béo phì”.)

ĐIỀU TRỊ DÒNG ĐẦU

– Áp lực đường thở dương không xâm lấn (PAP) cùng giảm cân là các liệu pháp đầu tiên ban đầu cho bệnh nhân OHS [1]. Nên áp dụng phương pháp tiếp cận toàn diện và đa ngành sử dụng các chuyên gia về bệnh béo phì, giấc ngủ và bệnh phổi.

Áp lực đường thở dương

– Tất cả bệnh nhân OHS đều có một số dạng rối loạn nhịp thở khi ngủ, điển hình là chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA; 9%) hoặc giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ (1%), đảm bảo điều trị bằng PAP không xâm lấn. Liệu pháp PAP không được trì hoãn trong khi bệnh nhân cố gắng giảm cân. Lựa chọn chế độ PAP thích hợp (ví dụ, PAP liên tục [CPAP], PAP đường mật [BPAP], các chế độ thông khí không xâm lấn theo chu kỳ hoặc hỗn hợp) [2] và cách tiếp cận để bắt đầu điều trị PAP ở bệnh nhân OHS được mô tả chi tiết riêng. (Xem “Liệu pháp tăng áp lực đường thở dương không xâm lấn cho hội chứng giảm thông khí do béo phì”.)

Tương tự như bệnh nhân OSA không có OHS, bệnh nhân OHS có kết quả tốt hơn khi tuân thủ CPAP đầy đủ [3]. (Xem phần “Tuân thủ áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)”.)

Giảm thông khí do béo phì cộng với chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (áp lực đường thở dương liên tục) – CPAP là chế độ điển hình được chọn để điều trị OHS cộng với OSA, trong khi BPAP , thường ở chế độ hẹn giờ tự phát, được chỉ định ở những người không đạt CPAP. (Xem “Liệu pháp áp lực đường thở dương không xâm lấn cho hội chứng giảm thông khí do béo phì”, phần ‘Giảm thông khí do béo phì và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn’.)

Giảm thông khí do béo phì cộng với giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ (áp lực đường mật dương) – Bệnh nhân bị OHS và giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ thường được quản lý ban đầu bằng BPAP. (Xem “Liệu pháp áp lực đường thở dương không xâm lấn cho hội chứng giảm thông khí do béo phì”, phần “Giảm thông khí do béo phì và giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ”.)

Giảm cân và thay đổi lối sống

– Tất cả bệnh nhân với OHS nên bắt đầu một chương trình giảm cân. Giảm cân cải thiện thông khí phế nang (đôi khi bình thường hóa sức căng carbon dioxide động mạch lúc thức [PaCO 2 ] và căng thẳng oxy động mạch [PaO 2 ]), giảm nguy cơ biến chứng tim mạch (ví dụ: , tăng huyết áp động mạch phổi và chức năng thất trái), cải thiện độ bão hòa oxyhemoglobin về đêm, giảm tần suất các biến cố hô hấp (tức là ngừng thở, giảm thở) trong khi ngủ nếu bệnh nhân có OSA đồng thời, và cải thiện chức năng phổi [4-11]. Những lợi ích này dường như xảy ra bất kể việc giảm cân là do thay đổi lối sống (tức là, chế độ ăn uống, tập thể dục) hay phẫu thuật. (Xem ‘Các phương pháp điều trị bổ sung nhằm giảm cân’ bên dưới.)

Việc giảm cân cần được giám sát và kiểm soát. Không khuyến khích giảm cân nhanh chóng, không giám sát vì nó thường không duy trì được lâu và có thể có các tác dụng phụ nghiêm trọng (ví dụ: sỏi đường mật). Không có yếu tố dự đoán đáng tin cậy nào về lượng cân nặng chính xác cần phải giảm để cải thiện tình trạng rối loạn chức năng đường thở trên về đêm và suy hô hấp trong OHS. Những người bị OHS thường bị béo phì (tức là cao hơn 5% so với trọng lượng cơ thể lý tưởng), và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng thường cần giảm cân hơn 1 pound trước khi cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng.

Tất cả bệnh nhân bị OHS nên thay đổi lối sống để giảm cân. Thay đổi lối sống đề cập đến các kết hợp khác nhau của thay đổi chế độ ăn uống, tập thể dục và điều chỉnh hành vi, được mô tả chi tiết riêng biệt. (Xem “Béo phì ở người lớn: Liệu pháp ăn kiêng” and “Béo phì ở người lớn: Vai trò của hoạt động thể chất và tập thể dục” và “Béo phì ở người lớn: Liệu pháp hành vi”.)

Những người bị OHS có thể gặp khó khăn hơn trong việc duy trì giảm cân lâu dài so với những người bị béo phì không biến chứng vì hạn chế tập thể dục liên quan đến suy hô hấp mãn tính của họ. Do đó, trong khi việc điều chỉnh lối sống là cần thiết ở bệnh nhân OHS, họ hiếm khi đủ [12] để đạt được và duy trì mức độ giảm cân để cải thiện thỏa đáng thông khí phế nang và rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ [13]. Vì vậy, bệnh nhân nên được giáo dục về các biện pháp can thiệp giảm cân giúp giảm cân đáng kể và bền vững từ 25 đến 3 phần trăm trọng lượng cơ thể (ví dụ, phẫu thuật cắt bỏ cân nặng) [1]. (Xem phần ‘Các phương pháp điều trị bổ sung nhằm mục tiêu giảm cân’ bên dưới.)

So với liệu pháp điều trị áp lực đường thở tích cực, việc điều chỉnh lối sống đơn thuần ít hiệu quả hơn trong việc cải thiện các triệu chứng, các thông số đa mô, tăng CO2 máu và một số phép đo chức năng phổi [14] .

ĐIỀU TRỊ DÒNG THỨ HAI

– Liệu pháp dòng thứ hai dành riêng cho những bệnh nhân bị OHS thất bại hoặc không chịu được liệu pháp dòng đầu tiên (tức là áp lực đường thở dương không xâm lấn [PAP] và các biện pháp giảm cân ). Phẫu thuật cắt lớp đệm cũng là một lựa chọn cho những người muốn ngừng hoặc giảm nhu cầu điều trị PAP. Nói chung, những điều này chỉ được xem xét sau khi đã có những nỗ lực tích cực để tối ưu hóa liệu pháp PAP. Nói chung, các liệu pháp này không tối ưu và có liên quan đến việc tăng nguy cơ tác dụng phụ. Việc lựa chọn trong số đó phụ thuộc vào các yếu tố bao gồm mức độ nghiêm trọng của OHS, mức độ béo phì, khả năng có hiệu quả hoặc tác dụng phụ và sở thích của bệnh nhân.

Các phương pháp điều trị nhắm vào giảm thông khí do béo phì và rối loạn nhịp thở khi ngủ

Mở khí quản

– Kể từ khi áp dụng liệu pháp PAP không xâm lấn, việc mở khí quản để điều trị OHS hiện nay hiếm khi cần thiết. Bản thân thủ thuật mở khí quản (không thông khí qua thiết bị) có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân bị OHS và OSA hiện có vì nó làm giảm tắc nghẽn đường hô hấp trên trong khi ngủ với sự cải thiện sau đó về thông khí phế nang và sức căng carbon dioxide của động mạch (PaCO 2 ) trong lúc tỉnh táo [15]. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều trở lại tình trạng suy nhược sau khi mở khí quản vì tắc nghẽn đường hô hấp trên chỉ là một yếu tố gây giảm thông khí phế nang ở nhóm dân số này; các yếu tố khác (ví dụ, giảm khả năng tuân thủ hô hấp và sức mạnh cơ thông khí) không bị thay đổi khi mở khí quản. Để phù hợp với giả thuyết này là kinh nghiệm của chúng tôi và dữ liệu sẵn có, cho thấy rằng, mặc dù đã được mở khí quản, hầu hết bệnh nhân vẫn cần thông khí về đêm để lấy OSA còn sót lại qua thiết bị [16].

Không thể sử dụng một mình thủ thuật mở khí quản để điều trị OHS với tình trạng giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ trừ khi thủ thuật mở khí quản cũng được sử dụng để thông khí về đêm.

Ngoài rủi ro và biến chứng điển hình [17-2], phẫu thuật mở khí quản ở người béo phì khó khăn hơn về mặt kỹ thuật vì có thể cần phải cắt bỏ mô mỡ thừa để đưa ống mở khí quản tiêu chuẩn vào an toàn [21 , 22]. Ngoài ra, nó có thể liên quan đến nguy cơ dịch chuyển ống cao hơn [17,2]. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật mở khí quản”.)

Vai trò của phẫu thuật mở khí quản và các thủ thuật phẫu thuật khác (ví dụ: nâng cao hàm trên) đôi khi được sử dụng trong điều trị OSA chưa được kiểm tra chặt chẽ ở bệnh nhân OHS và được thảo luận riêng . (Xem phần “Phẫu thuật điều trị chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần “Các thủ thuật toàn cầu về đường hô hấp trên”.)

Các phương pháp điều trị bổ sung nhằm mục đích giảm cân

– Đối với những bệnh nhân thay đổi lối sống không đủ (xem phần ‘Giảm cân và thay đổi lối sống’ ở trên) và / hoặc đối với những bệnh nhân muốn ngừng hoặc không chịu được PAP không xâm lấn, giới thiệu đến một chuyên gia về bệnh lý là thích hợp. Thuốc giảm cân có khả năng gây hại và thường là không đủ, vì vậy chúng tôi tin rằng chỉ nên sử dụng chúng cho từng trường hợp sau khi đã đánh giá cẩn thận những lợi ích và rủi ro tiềm ẩn đối với từng bệnh nhân.

Phẫu thuật giảm béo

– Đối với bệnh nhân béo phì mắc bệnh OHS, sự chú ý đáng kể đã được hướng tới phẫu thuật giảm béo, vì chỉ điều chỉnh lối sống nói chung là không đủ và liệu pháp dược lý không chắc chắn về hiệu quả và độ an toàn [23]. Mặc dù không có nghiên cứu nào ghi danh cụ thểnhững bệnh nhân dẫn đầu với OHS, sự cải thiện trong trao đổi khí, OSA và các chỉ số của tăng áp phổi đã được báo cáo ở những người béo phì trải qua phẫu thuật giảm cân [4,6-8,1,11,24]. Tuy nhiên, bệnh nhân OHS có thể bị loại trừ khỏi phẫu thuật do có các bệnh lý đi kèm (ví dụ, tăng áp động mạch phổi hoặc bản thân bệnh béo phì nặng). Ngoài ra, phản ứng với phẫu thuật giảm cân (mức độ giảm cân, cải thiện OSA, cải thiện các thông số sinh lý) phụ thuộc vào cả các biến số của từng bệnh nhân và kỹ thuật phẫu thuật. Do đó, sự phân giải hoàn toàn OHS và tự do khỏi liệu pháp PAP là không đồng nhất. Các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật và biến chứng của phẫu thuật cắt lớp đệm và đánh giá tiền phẫu của OSA trước khi phẫu thuật cắt lớp đệm, bao gồm các khuyến nghị về tham vấn với chuyên gia về giấc ngủ và / hoặc chụp đa ảnh lặp lại, được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Các phẫu thuật chuyên khoa để kiểm soát béo phì: Chỉ định và chuẩn bị trước phẫu thuật” và “Các quy trình chuyên khoa để kiểm soát béo phì nặng: Mô tả” và “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá trước phẫu thuật và quản lý người lớn mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

Bệnh nhân nên tiếp tục liệu pháp PAP không xâm lấn trước và sau phẫu thuật. Không có khả năng dung nạp liệu pháp PAP trước khi phẫu thuật cắt đốt sống cổ có thể cần phải mở khí quản tạm thời trước hoặc tại thời điểm phẫu thuật cắt đốt sống [25]. Ngay cả với sự chuẩn độ tối ưu của PAP không xâm lấn vào ban đêm trước phẫu thuật, bệnh nhân có rối loạn nhịp thở khi ngủ có thể có thêm nguy cơ giảm thông khí sau phẫu thuật do tác động của phẫu thuật, gây mê toàn thân hoặc thuốc, do đó có thể cần điều chỉnh theo kinh nghiệm đối với cài đặt PAP trong thời gian ngắn giai đoạn = Stage. Quản lý hậu phẫu bệnh nhân béo phì và OSA được thảo luận riêng. (Xem “Phẫu thuật chuyên khoa: Xử trí sau phẫu thuật và lâu dài đối với bệnh nhân không biến chứng” và “Xử trí sau phẫu thuật đối với người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

Thuốc

– Liệu pháp dược lý cho cân nặng chỉ nên dùng cho những bệnh nhân bị OHS không ăn kiêng và tập thể dục. Tuy nhiên, nhiều loại thuốc giảm cân được phê duyệt ban đầu chỉ có thể giảm cân từ 5 đến 1 kg trong vòng 3 đến 12 tháng trước khi đạt được mức giảm cân, điều này thường không đủ để cải thiện hoặc loại bỏ tình trạng giảm thông khí thức tỉnh. Ngoài ra, hầu hết bệnh nhân đều tăng cân trở lại nếu ngừng thuốc. Chỉ định, hiệu quả và tác dụng phụ của liệu pháp giảm cân được thảo luận riêng. (Xem phần “Béo phì ở người lớn: Điều trị bằng thuốc”.)

CÁC LOẠI TRỊ LIỆU CÓ GIÁ TRỊ GIỚI HẠN HOẶC KẾT HỢP VỚI TÁC HẠI

Ôxy đơn thuần

– Không nên sử dụng oxy như liệu pháp duy nhất cho OHS. Điều này là do oxy có thể làm tăng tăng CO2 máu, như đã được chứng minh trong hai nghiên cứu về những bệnh nhân ổn định mới được chẩn đoán chưa điều trị với OHS [26,27]. Ngoài ra, mặc dù oxy bổ sung sẽ điều trị tình trạng giảm oxy máu liên quan đến giấc ngủ, nhưng nó không giải quyết được các yếu tố sinh lý bệnh gây giảm thông khí phế nang khi thức, bao gồm thay đổi phản ứng hóa học, tắc đường thở trên về đêm và suy giảm cơ hô hấp.

Trong các tình huống mà bệnh nhân OHS cần oxy bổ sung (ví dụ: đối với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mắc kèm, giải độc nặng về đêm không đáp ứng với liệu pháp áp lực đường thở dương không xâm lấn [PAP]), thì nên sử dụng đồng thời với điều trị PAP chuẩn độ. Theo dõi nhu cầu oxy là quan trọng vì tình trạng tăng CO2 máu có thể cải thiện và nhu cầu oxy ban ngày có thể giảm khi tuân thủ điều trị PAP [28].

Nếu cần bổ sung oxy và bệnh nhân không dung nạp được PAP, bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận (trên lâm sàng và / hoặc chụp đa ảnh) để phát hiện các tác dụng phụ tiềm ẩn của tăng CO2 máu đối với huyết động và các triệu chứng. (Xem “Cơ chế, nguyên nhân và ảnh hưởng của tăng CO2”, phần ‘Tăng CO2 do oxy’ và “Đánh giá, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân trưởng thành bị suy hô hấp cấp do tăng CO2”, phần ‘Quản lý oxy’.)

Thuốc kích thích hô hấp

– Thuốc kích thích hô hấp (tức là progestin và acetazolamide) là liệu pháp bổ trợ là biện pháp cuối cùng cho những bệnh nhân tiếp tục bị giảm thông khí phế nang nghiêm trọng mặc dù đã điều trị bằng PAP và giảm cân. Nếu được kê đơn, nó nên được thực hiện trên cơ sở thử nghiệm chỉ ở kết mạcvới PAP được chuẩn độ tối ưu.

Progestin (ví dụ, medroxyprogesterone) một mình đã được chứng minh là cải thiện nhưng không giúp loại bỏ chứng tăng CO2 và giảm oxy máu khi tỉnh táo ở bệnh nhân OHS [29,3], trong khi acetazolamide đã được chứng minh là cải thiện thông khí phế nang ở bệnh nhân OHS [15,31,32]. Tuy nhiên, những tác nhân này không ảnh hưởng đến tất cả các yếu tố gây bệnh góp phần tạo ra OHS, đặc biệt là sự xẹp đường thở trên tái phát xảy ra trong khi ngủ ở những bệnh nhân mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) [33-37] hoặc cơ chế hô hấp bị thay đổi [38]. Việc để những người đóng góp này không được điều trị thường dẫn đến việc điều trị OHS. Ngoài ra, progestin và acetazolamide có những tác dụng phụ nghiêm trọng tiềm tàng (ví dụ: rối loạn điện giải, huyết khối tĩnh mạch) [39,4]. Chất kích thích hô hấp theophylline chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân OHS. (Xem “Quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần ‘Dược lý học’.)

CÁC CÁCH ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Tránh uống rượu và thuốc an thần

– Bệnh nhân OHS nên được khuyên tránh uống rượu, benzodiazepin, thuốc phiện, thuốc giãn cơ và barbiturat. Việc không kiêng các tác nhân này có thể làm giảm tác động của liệu pháp áp lực dương. Nếu bất kỳ tác nhân nào trong số này được coi là bắt buộc trong điều trị một cá nhân bị OHS, thì cần theo dõi lâm sàng để đánh giá tác động của thuốc đối với các triệu chứng và trao đổi khí động mạch. Polysomnography có thể là một phương pháp hỗ trợ hữu ích để giúp đánh giá sự thông khí về đêm và mức độ đầy đủ của liệu pháp. (Xem “Quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần “Tránh uống rượu” và “Quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần “Thuốc dùng đồng thời”.)

Điều trị bệnh đi kèm điều kiện

– Điều trị thường quy các bệnh lý đi kèm và phòng ngừa các biến chứng cũng cần thiết ở tất cả bệnh nhân OHS. Các tình trạng bệnh đi kèm làm giảm khả năng thông khí hoặc giảm đáp ứng thông khí đối với tình trạng giảm oxy máu hoặc tăng CO2 máu có khả năng góp phần vào tình trạng suy giảm do béo phì. Do đó, bác sĩ lâm sàng nên nỗ lực xác định và điều trị các bệnh lý đi kèm, bao gồm:

● Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) – Điều trị COPD đang tồn tại bao gồm ngừng hút thuốc và kê đơn thuốc giãn phế quản dạng hít và, có thể, corticosteroid dạng hít. Oxy bổ sung có lợi cho bệnh nhân COPD tăng CO2 nhưng không nên dùng OHS mà không kê đơn đồng thời áp lực đường thở dương (PAP) vì nó có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm thông khí phế nang. Chẩn đoán và quản lý COPD được xem xét riêng biệt. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” và “COPD ổn định: Xử trí ban đầu bằng dược lý” và “Liệu pháp oxy bổ sung lâu dài”.)

● Suy giáp – Suy giáp có thể góp phần gây suy hô hấp mãn tính của OHS bằng cách giảm phản ứng hóa học, gây ra tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ (OSA; do rối loạn chức năng giãn cơ và / hoặc giãn đường thở trên), hoặc gây ra bệnh cơ hoặc bệnh thần kinh ảnh hưởng đến hô hấp cơ [41-44]. Những hậu quả này của suy giáp có thể được cải thiện khi thay thế hormone tuyến giáp. Trong các trường hợp suy giáp cận lâm sàng, được đặc trưng bởi sự tăng nhẹ của hormone kích thích tuyến giáp trong huyết thanh (<1 mU / L) và mức T4 tự do bình thường, chúng tôi muốn theo dõi những bệnh nhân này (ví dụ, sáu tháng một lần) để biết sự phát triển của suy giáp. sử dụng khám lâm sàng và xét nghiệm chức năng tuyến giáp. (Xem "Điều trị suy giáp nguyên phát ở người lớn".)

THEO DÕI – Các mục tiêu điều trị cho bệnh nhân OHS bao gồm [45]:

● Bình thường hóa sức căng carbon dioxide trong động mạch (PaCO 2 ) khi thức và ngủ (tức là PaCO 2 <45 mmHg).

● Loại bỏ tình trạng khử bão hòa oxyhemoglobin khi thức và ngủ; để tránh tình trạng tăng CO2 máu trở nên trầm trọng hơn, khuyến cáo rằng việc cung cấp oxy bổ sung trong khi điều trị bằng áp lực đường thở dương (PAP) là lượng tối thiểu cần thiết để duy trì độ bão hòa oxyhemoglobin ≥9%.

● Giảm các triệu chứng của OHS (thường là buồn ngủ ban ngày).

● Phòng ngừa các biến chứng, bao gồm tăng hồng cầu, tăng áp động mạch phổi và suy tim phải.

● Điều trị OSA cơ bản (tức là loại bỏ sự kiện tắc nghẽn và giảm thởs) hoặc giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ (tức là các sự kiện không gây tắc mạch).

● Cải thiện cấu trúc và chất lượng giấc ngủ, giảm công việc thở về đêm và giúp cơ hô hấp được nghỉ ngơi.

Mặc dù không có khuyến nghị tiêu chuẩn nào về việc theo dõi bệnh nhân đang điều trị OHS, việc theo dõi nên bao gồm đánh giá lâm sàng về phản ứng với PAP không xâm lấn và / hoặc giảm cân (ví dụ: , cứ mỗi sáu tháng). Đáng chú ý, thời gian điều trị và do đó theo dõi, thường không xác định và thường kéo dài suốt đời vì mức độ hỗ trợ có thể thay đổi theo thời gian tùy thuộc vào các yếu tố bao gồm giảm / tăng cân, thuốc hoặc sự phát triển hoặc điều trị các bệnh kèm theo.

● Theo dõi sau PAP không xâm lấn – Việc theo dõi những người được điều trị bằng PAP không xâm lấn tập trung vào việc đảm bảo các thiết lập và tuân thủ điều trị đầy đủ cũng như đánh giá các triệu chứng, lặp lại khí máu động mạch (ABG) và, trong một số trường hợp chọn lọc, đa hình học lặp lại, các chi tiết của chúng được thảo luận riêng. (Xem phần “Bắt đầu điều trị áp lực đường thở tích cực cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn” và “Lựa chọn chế độ để đo áp lực đường thở dương tính ở người lớn bị chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần ‘Theo dõi’ và “Liệu pháp điều trị áp lực đường thở dương không xâm lấn cho người béo phì hội chứng giảm thông khí “, phần” Đánh giá đáp ứng điều trị “và” Lựa chọn chế độ để chuẩn độ áp lực dương tính ở người lớn bị chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn “.)

● Theo dõi sau khi giảm cân – Không bình thường là giảm cân, ngay cả khi đáng kể, loại bỏ nhu cầu thông khí về đêm. Do đó, PAP dài hạn vẫn thường cần thiết, nhưng hầu hết bệnh nhân đã giảm cài đặt PAP hoặc có thể chuyển sang PAP liên tục (CPAP) nếu ban đầu nhận PAP mức độ mật (BPAP). Đánh giá lại OHS được thực hiện sau khi đã giảm cân đáng kể (ví dụ, thường trong vòng một đến hai năm sau khi phẫu thuật giảm cân). Một ABG nên được thực hiện để kiểm tra áp lực cục bộ động mạch khi thức của carbon dioxide (PaCO 2 ) và oxy (PaO 2 ), cũng như đa hình trong phòng thí nghiệm để đánh giá PAP chính xác và cài đặt oxy bổ sung để có thể điều chỉnh nếu cần thiết. Giảm cân sớm, nhanh chóng (thường từ 45 đến 7 phần trăm trọng lượng cơ thể dư thừa) trong năm hậu phẫu đầu tiên sau phẫu thuật cắt lớp thường liên quan đến cải thiện OHS [46]. Tuy nhiên, điều này chưa được phổ biến và một số bệnh nhân còn lại OSA mặc dù đã cải thiện các triệu chứng [4,6,13,47-52]. Do đó, việc ngừng điều trị PAP không xâm lấn sau khi giảm cân không nên được thực hiện trừ khi chụp đa ảnh chứng tỏ rằng không có OSA còn lại hoặc liệu pháp đảm bảo giảm thông khí.

ĐỀ XUẤT

– Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân OHS không được điều trị là cao [53,54]. OHS có xu hướng tiến triển nếu không được điều trị, với nhiều bệnh nhân phát triển các biến chứng tim mạch bao gồm tăng áp phổi và suy tim phải.

Nguyên nhân tử vong chính nói chung là do bệnh tim mạch [54,55]. Tác động của điều trị, đặc biệt là áp lực đường thở dương không xâm lấn, đối với các biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong là không chắc chắn và có vẻ hạn chế dựa trên dữ liệu ngoại suy từ những bệnh nhân mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA). Ngay cả khi thở rối loạn giấc ngủ được điều trị bằng liệu pháp áp lực đường thở tích cực, tỷ lệ tử vong ở những người bị OHS nặng về cơ bản vẫn tồi tệ hơn so với những người bị OSA đơn thuần [55]. (Xem phần “Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và bệnh tim mạch ở người lớn”.)

Tỷ lệ nhập viện trong trường hợp OHS cao hơn so với những người béo phì tăng trương lực [56] và một khi nhập viện, bệnh nhân OHS có nhiều khả năng cần được chăm sóc đặc biệt quản lý đơn vị, được đặt nội khí quản, và cần được chăm sóc lâu dài khi xuất viện [57].

Những người bị OHS có tình trạng sức khỏe kém hơn đáng kể và tiếp cận nhiều nguồn chăm sóc sức khỏe hơn so với dân số chung, với sự khác biệt rõ ràng lên đến tám năm trước khi chẩn đoán được đưa ra [58].

Sự hiện diện của tình trạng giảm oxy máu khi tỉnh táo đáng kể lúc chẩn đoán và trong khi điều trị PAP có liên quan đến tiên lượng xấu [59,6].

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS; “hội chứng pickwickian”) tồn tại khi một người béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI]> 3kg / m 2 ) bị giảm thông khí phế nang khi thức (căng thẳng carbon dioxide trong động mạch [PaCO 2 ] & gt; 45 mmHg), không thể được quy cho các bệnh lý khác (ví dụ, bệnh thần kinh cơ). (Xem phần “Giới thiệu” ở trên và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng giảm thông khí do béo phì”.)

● Đối với những bệnh nhân bị OHS, chúng tôi đề xuất phương pháp tiếp cận toàn diện và đa ngành nhằm mục tiêu trước mắt bắt đầu tạo áp lực đường thở dương không xâm lấn (PAP) cùng với điều chỉnh lối sống để giảm cân. (Xem phần “Áp lực đường thở dương” ở trên và “Liệu pháp áp lực đường thở dương không xâm lấn cho hội chứng giảm thông khí do béo phì”.)

● Đối với những bệnh nhân bị OHS thất bại hoặc không dung nạp đường đầu tiên các liệu pháp mà trong đó những nỗ lực tích cực đã được thực hiện để tối ưu hóa liệu pháp PAP, các lựa chọn bao gồm phẫu thuật mở khí quản để điều trị chứng rối loạn nhịp thở khi ngủ và phẫu thuật giảm cân hoặc hiếm khi dùng thuốc để giảm cân. Nói chung, các liệu pháp này không tối ưu và có liên quan đến việc tăng nguy cơ tác dụng phụ. Việc lựa chọn trong số chúng phụ thuộc vào các yếu tố bao gồm mức độ nghiêm trọng của OHS, mức độ béo phì, bệnh đi kèm, khả năng hiệu quả hoặc tác dụng phụ và sở thích của bệnh nhân. (Xem phần ‘Giảm cân và thay đổi lối sống’ ở trên và ‘Liệu pháp dòng thứ hai’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân OHS được chỉ định bổ sung oxy (ví dụ: để có giấc ngủ ngon -giảm bão hòa oxyhemoglobin liên quan hoặc đối với suy hô hấp giảm oxy máu), chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc này kết hợp với PAP không xâm lấn, dựa trên cơ sở lý luận rằng chỉ bổ sung oxy có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng CO2 máu. Không nên sử dụng oxy như một liệu pháp duy nhất cho OHS. Thuốc kích thích hô hấp (tức là progestin và acetazolamide) là liệu pháp bổ trợ là biện pháp cuối cùng cho những bệnh nhân tiếp tục giảm thông khí phế nang nghiêm trọng mặc dù đã điều trị bằng PAP và giảm cân. Tuy nhiên, các tác nhân như vậy thường có hiệu quả thấp và có liên quan đến các tác dụng phụ. (Xem phần ‘Các liệu pháp có giá trị hạn chế hoặc có liên quan đến tác hại’ ở trên.)

● Bệnh nhân bị OHS nên kiêng rượu và thuốc an thần (ví dụ: benzodiazepine, thuốc phiện, cơ thuốc giãn và thuốc an thần) có thể góp phần làm giảm thông khí và giảm nhẹ tác dụng của liệu pháp PAP. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng nên xác định và điều trị các tình trạng bệnh đi kèm có thể góp phần làm giảm thông khí (ví dụ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và suy giáp) hoặc có thể biến chứng OHS (ví dụ, tăng áp phổi). (Xem phần ‘Các liệu pháp hỗ trợ’ ở trên.)

● Bệnh nhân OHS nên được theo dõi lâm sàng về phản ứng của họ với PAP không xâm lấn và / hoặc giảm cân (ví dụ: sáu tháng một lần). Đáng chú ý, thời gian điều trị và do đó theo dõi, thường không xác định và thường kéo dài suốt đời vì mức độ hỗ trợ có thể thay đổi theo thời gian tùy thuộc vào các yếu tố bao gồm giảm / tăng cân, thuốc hoặc sự phát triển hoặc điều trị các bệnh kèm theo. (Xem phần “Theo dõi” ở trên và “Liệu pháp áp lực đường thở dương không xâm lấn cho hội chứng giảm thông khí do béo phì”, phần “Đánh giá đáp ứng điều trị”.)

● Bệnh tật và tử vong trong Những bệnh nhân không được điều trị OHS là cao, với hầu hết các trường hợp tử vong do các biến chứng tim mạch bao gồm tăng áp phổi và suy tim phải. Tác động của liệu pháp đối với các biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong là không chắc chắn. (Xem phần ‘Tiên lượng’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here