Điều trị và tiên lượng ung thư biểu mô tế bào vảy ở da nguy cơ thấp

0
28

GIỚI THIỆU

– Ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (SCC) là một loại ung thư phổ biến phát sinh do sự tăng sinh ác tính của tế bào sừng của lớp biểu bì đã xâm lấn vào lớp hạ bì hoặc xa hơn. SCC tại chỗ hoặc bệnh Bowen được định nghĩa là một khối u giới hạn ở lớp biểu bì và chưa xâm lấn vào lớp hạ bì. Điều trị SCC qua da được chỉ định vì sự tiến triển của khối u có thể dẫn đến phá hủy mô cục bộ hoặc di căn dẫn đến bệnh tật hoặc tử vong đáng kể. Điều trị sớm mang lại cơ hội tốt nhất để chữa khỏi SCC ở da.

Trái ngược với ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC), hiếm khi di căn, khoảng 2 đến 5% các SCC ở da di căn đến các hạch bạch huyết khu vực hoặc các vị trí xa hơn [ 1-3]. Cách tiếp cận điều trị phụ thuộc vào sự hiện diện hoặc không có các đặc điểm của khối u và đặc điểm của bệnh nhân dẫn đến tăng nguy cơ đối với hành vi tích cực của khối u (bảng 1). SCC ở da không có đặc điểm nguy cơ cao có tần suất tái phát và di căn thấp.

Việc điều trị SCC ở da không có các đặc điểm liên quan đến hành vi hung hăng (SCC ở da nguy cơ thấp) và tiên lượng của SCC ở da sẽ được xem xét ở đây. Việc quản lý SCC da có nguy cơ cao và di căn, điều trị u sừng và các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán SCC da được xem xét riêng.

● (Xem “Nhận biết và quản lý các nguy cơ (tích cực) ung thư biểu mô tế bào vảy ở da “.)

● (Xem” Điều trị toàn thân đối với ung thư biểu mô tế bào vảy và tế bào đáy tiên tiến ở da “.)

● (Xem” Keratoacanthoma: Quản lý và tiên lượng “.)

● (Xem” Ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (cSCC): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán “.)

● (Xem” Đánh giá di căn vùng và di căn xa trong vảy da ung thư biểu mô tế bào và tế bào đáy “.)

CÁCH TIẾP CẬN ĐỂ QUẢN LÝ

Đánh giá rủi ro

– Một lần chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (SCC) đã được thiết lập bằng sinh thiết da và xét nghiệm mô bệnh học (xem “Ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (cSCC): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”), đánh giá nguy cơ tái phát theo vùng và di căn vùng hoặc di căn xa là bước quan trọng nhất để xác định phương pháp điều trị.

Đánh giá ban đầu của tất cả bệnh nhân nên bao gồm khám thực thể các hạch bạch huyết khu vực. Đối với hầu hết các SCC được bản địa hóa, đánh giá ban đầu này là đủ và nếu tiêu cực thì không cần thực hiện thêm.

Các đặc điểm ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát và di căn bao gồm vị trí khối u, độ sâu, kích thước khối u và các đặc điểm mô học, cũng như các đặc điểm của bệnh nhân và bệnh đi kèm (bảng 1). Tuy nhiên, sự đồng thuận về các đặc điểm cụ thể xác định SCC có nguy cơ cao vẫn chưa được thiết lập và các tổ chức lớn như Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) và Ủy ban Hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC) đã mô tả “nguy cơ cao” không giống nhau. tiêu chí (bảng 1 và bảng 2) [4].

Chúng tôi tuân theo các tiêu chí của NCCN khi phân loại các khối u là nguy cơ cao hoặc nguy cơ thấp để xác định phương pháp điều trị [5]. Các đặc điểm của SCC da nguy cơ cao được xem xét chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Nhận biết và quản lý ung thư biểu mô tế bào vảy ở da nguy cơ cao (tích cực)”.)

Định nghĩa về ung thư biểu mô tế bào vảy nguy cơ thấp và nguy cơ cao – Theo hướng dẫn của 22 NCCN, SCC nguy cơ thấp bao gồm [5]:

● Tổn thương nguyên phát, được xác định rõ ràng <2 mm nằm ở thân hoặc tứ chi (không bao gồm xương chày, bàn tay, bàn chân, móng và mắt cá chân)

● Tổn thương nguyên phát, được xác định rõ ràng <1 mm nằm ở má, trán, da đầu, cổ và xương chày trước

● Khối u nguyên phát

● Khối u biệt hóa tốt hoặc vừa phải về mặt mô bệnh học, độ dày <2 mm, không có xâm lấn tầng sinh môn, bạch huyết hoặc mạch máu

SCC nguy cơ cao bao gồm:

● Thương tổn ≥2 mm ở thân hoặc tứ chi (không bao gồm xương trước, bàn tay, bàn chân, móng và mắt cá chân)

● Thương tổn ≥1 mm nằm trên má, trán, da đầu, cổ và xương chày trước

● Tổn thương có kích thước bất kỳ nằm ở “vùng mặt nạ” (tức là vùng trung tâm mặt, mí mắt, lông mày, quanh mắt, thái dương, mũi, môi , cằm, hàm dưới, trước và sau não thất), cơ quan sinh dục, bàn tay và bàn chân

● Khối u tái phát

● Mô bệnh học khối u biệt hóa kém, dày ≥2 mm, có màng mạch, bạch huyếttic, hoặc xâm lấn mạch máu

Các yếu tố nguy cơ cao cá nhân bổ sung trong các nhóm nguy cơ cao (ví dụ, những người ghép tạng, các cơ sở ức chế miễn dịch khác, xeroderma sắc tố) bao gồm tổng số khối u và tần suất phát triển [5].

Lựa chọn phương pháp điều trị

– Mục tiêu điều trị chính của SCC là đảm bảo loại bỏ hoàn toàn khối u nguyên phát, ngăn ngừa di căn và bảo tồn cosmesis. Đối với những tổn thương nằm ở những khu vực có thách thức về mặt thẩm mỹ hoặc chức năng, ưu và nhược điểm của các lựa chọn điều trị khác nhau nên được thảo luận bởi bác sĩ da liễu, bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ ung thư bức xạ [6]. Đối với SCC ở da có nguy cơ tái phát cục bộ thấp, các lựa chọn điều trị bao gồm [7]:

● Phẫu thuật cắt bỏ, bao gồm vi phẫu thuật Mohs

● Nạo và điện cực

● Liệu pháp áp lạnh

● Liệu pháp quang động

● Xạ trị (dành cho ứng viên không phẫu thuật)

Mặc dù những phương pháp điều trị này thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng , hiệu quả của chúng chưa được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Các đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu quan sát đã tìm thấy không đủ dữ liệu để đưa ra kết luận cuối cùng về hiệu quả tương đối của các phương pháp điều trị hiện có [8-1]. Do đó, các khuyến nghị điều trị dựa trên bằng chứng hạn chế từ các nghiên cứu quan sát, hướng dẫn địa phương và kinh nghiệm lâm sàng [7,8,11-14].

CÁC LOẠI RỦI RO DUY NHẤT CÓ RỦI RO

Phẫu thuật

Cắt bỏ tiêu chuẩn

– Chúng tôi khuyên bạn nên phẫu thuật cắt bỏ tiêu chuẩn như phương pháp điều trị đầu tiên cho ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (SCCs) nguy cơ thấp. Cắt bỏ thường có thể được thực hiện ở bệnh nhân ngoại trú dưới gây tê tại chỗ và thường được dung nạp tốt.

Các khuyến nghị về biên phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào nguy cơ tái phát cục bộ. Đối với các tổn thương có nguy cơ thấp, chúng tôi đồng ý với các hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) và các hướng dẫn của Học viện Da liễu Hoa Kỳ, khuyến nghị cắt bỏ tiêu chuẩn với ranh giới lâm sàng từ 4 đến 6 mm của vùng da không bị tổn thương đến độ sâu dưới da giữa hoặc sâu mô mỡ cho các SCC nguyên phát nguy cơ thấp [7,13]. Tính đầy đủ của quy trình phải được đánh giá thông qua đánh giá mô học đối với các lề của mẫu vật.

Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị thường xuyên nhất đối với SCC, không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh các biên độ phẫu thuật khác nhau để điều trị SCC. Một đánh giá hệ thống của 12 nghiên cứu quan sát đánh giá sự tái phát của khối u sau khi phẫu thuật cắt bỏ SCC xâm lấn qua da (1144 bệnh nhân) cho thấy tỷ lệ tái phát cục bộ từ đến 15%, với tỷ lệ tái phát cục bộ trung bình gộp chung là 5,4% (KTC 95% 2,5-9,1% ) [số 8]. Biên độ cắt bỏ dao động từ 2 đến 1 mm; tỷ lệ cắt bỏ không hoàn toàn trung bình (ví dụ, sự hiện diện của các tế bào khối u ở hoặc gần rìa) là 8,8% và cao nhất đối với các tổn thương quanh tế bào (15 đến 37%).

Một nghiên cứu tiền cứu trên 111 bệnh nhân với 141 SCC xâm lấn nguyên phát được cắt bỏ bằng phương pháp vi phẫu thuật Mohs phát hiện ra rằng ranh giới 4 mm xóa được 95% khối u nguy cơ thấp, trong khi rìa ≥6 mm là cần thiết để xóa 95 phần trăm khối u với các đặc điểm nguy cơ cao [15]. (Xem “Nhận biết và quản lý ung thư biểu mô tế bào vảy ở da có nguy cơ cao (tích cực)”, phần ‘Phẫu thuật’.)

Cắt bỏ không hoàn toàn

– Đối với SCC cắt bỏ không hoàn toàn, cần cắt bỏ thêm nên kiểm soát rìa mô học theo chu vi hoặc phẫu thuật vi mô Mohs. Ở những bệnh nhân không thể chịu đựng được phẫu thuật hoặc chống chỉ định phẫu thuật, nên xem xét xạ trị bổ trợ.

Phẫu thuật Mohs

– Phẫu thuật Mohs, một quy trình tiết kiệm mô chuyên biệt bao gồm đánh giá mô học 1% rìa khối u bị cắt bỏ, cũng đã được sử dụng để điều trị các khối u không có đặc điểm nguy cơ cao, đặc biệt đối với các khối u ở những vị trí mà phương thức phẫu thuật tiết kiệm mô được mong muốn (ví dụ: khối u ở các khu vực nhạy cảm về mặt thẩm mỹ hoặc chức năng việc cắt bỏ với biên độ từ 4 đến 6 mm có thể dẫn đến biến dạng đáng kể về thẩm mỹ, giải phẫu hoặc chức năng).

Phương pháp điều trị phá hủy không phẫu thuật

Nạo và điện cực

– Nạo và điện cực (C&E) có thể được sử dụng cho các SCC dưới da nhỏ, bề ngoài, được xác định rõ, nằm ở các vị trí không phải danh mục, rủi ro thấp. C&E là một thủ tục văn phòng tương đối nhanh chóng, được dung nạp tốt, giúp tiết kiệmmô lành liền kề. Phương pháp này có tỷ lệ biến chứng thấp, tương đối rẻ và thường cho kết quả thẩm mỹ thuận lợi.

SCC ở da có “cảm giác” đặc biệt, khác hẳn với mô khỏe mạnh bình thường. “Cảm giác” này hướng dẫn nạo mô khối u ra khỏi mô lành xung quanh. C&E được thực hiện bằng cách luân phiên nạo bỏ khối u và sau đó làm điện cực nền vết loét cộng với một vành da bình thường xung quanh. (Xem “Các thủ thuật da liễu nhỏ”, phần “Nạo và cắt điện cực”.)

Một số ít các nghiên cứu không được kiểm soát đã báo cáo tỷ lệ tái phát sau C&E. Trong một tổng quan hệ thống 213, phân tích gộp của bảy nghiên cứu, bao gồm tổng số 1131 bệnh nhân, hầu hết trong số họ có khối u đường kính <2 cm, cho thấy tỷ lệ tái phát trung bình là 1,7% (KTC 95%. 6-3,4%) [ số 8].

Nhược điểm chính của phẫu thuật điện là thiếu xác nhận mô học của rìa khối u, do đó hạn chế việc sử dụng nó cho các khối u nhỏ nguyên phát (không tái phát) có nguy cơ thấp. Ngoài ra, kết quả thẩm mỹ ở các vùng như mũi, mặt, môi hoặc tai có thể kém hơn kết quả đạt được khi phẫu thuật cắt bỏ hoặc phẫu thuật Mohs, đặc biệt là đối với những bệnh nhân nhỏ tuổi, trong đó thẩm mỹ là mục tiêu phụ quan trọng.

C&E được chống chỉ định cho các khối u tái phát, lớn, xác định kém và các khối u có nguy cơ cao khác. Hơn nữa, nó không thích hợp cho các khối u xâm lấn vào hoặc ra ngoài các mô dưới da, nơi mà “cảm giác” phân biệt được mong đợi giữa mô ung thư và mô khỏe mạnh bị mất. Trong những tình huống này, nên bỏ C&E để chuyển sang phẫu thuật cắt bỏ hoặc phẫu thuật Mohs.

Cũng nên tránh sử dụng C&E ở phần mặt giữa (mũi giữa, sống mũi và rãnh mũi má, rãnh mũi má và nếp gấp mũi). Các mặt phẳng hợp nhất phôi trong những khu vực này được cho là có ít khả năng chống lại sự xâm lấn sớm và sâu của tế bào ung thư [16]. Nếu khối u ở khu vực này được điều trị một phần, da lành có thể chôn khối u còn sót lại bên dưới mô sẹo. Đến khi tái phát rõ ràng về mặt lâm sàng, khối u có thể lớn và việc điều trị khỏi cực kỳ khó khăn hoặc không thể. Do đó, các SCC ở da nằm ở giữa được điều trị tốt hơn bằng cách cắt bỏ tiêu chuẩn hoặc phẫu thuật Mohs. (Xem “Nhận biết và quản lý ung thư biểu mô tế bào vảy ở da có nguy cơ cao (mạnh)”.)

Phương pháp áp lạnh

– Phương pháp áp lạnh tiêu diệt các tế bào ác tính bằng cách đông lạnh và làm tan băng. Sự chết của tế bào khối u là do sự hình thành các tinh thể nước đá trong và ngoài tế bào, tính ưu trương, phá vỡ màng phospholipid, và ứ trệ mạch máu [17]. Vì phương pháp áp lạnh không cho phép xác nhận mô học về sự đầy đủ của các biên điều trị, nó có thể được sử dụng cho các SCC xâm lấn da nhỏ, được xác định rõ, nguy cơ thấp và cho bệnh Bowen (SCC da tại chỗ) (hình 1). (Xem ‘Bệnh Bowen (ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ)’ bên dưới.)

Trong kỹ thuật áp lạnh phổ biến nhất, nitơ lỏng được áp dụng cho khối u và viền xung quanh của da có vẻ bình thường (thường ≥3 mm). Khu vực đông lạnh sau đó được phép rã đông theo cách không trợ giúp. Trong hầu hết các trường hợp, khối u được đông lạnh lại để hoàn thành hai chu kỳ đông lạnh-tan băng. (Xem “Các thủ thuật da liễu nhỏ”, phần ‘Phương pháp áp lạnh (phẫu thuật lạnh)’.)

Sau khi điều trị, thường sẽ có hiện tượng sưng, đau và chảy dịch từ trung bình đến nghiêm trọng, giảm dần trong vài ngày đến vài tuần. Khu vực được điều trị sau đó bong ra, để lại vết loét lâu lành trong vòng bốn đến sáu tuần. Điều này có thể dẫn đến giảm sắc tố còn sót lại, rụng tóc vĩnh viễn hoặc sẹo phì đại mà một số bệnh nhân có thể không chấp nhận được. Giảm sắc tố da có thể tồn tại trong nhiều năm và có thể là một vấn đề đặc biệt đối với những người có làn da sắc tố cao hoặc bệnh nhân bị SCC ở những vùng nhạy cảm về mặt thẩm mỹ.

Dựa trên dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát, tỷ lệ tái phát sau khi áp lạnh dường như là thấp. Một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu quan sát bao gồm tám nghiên cứu (với tổng số 273 bệnh nhân) đánh giá tỷ lệ tái phát đối với SCC xâm lấn qua da sau khi áp lạnh cho thấy tỷ lệ tái phát trung bình gộp là .8 phần trăm (KTC 95% .1-2.2 phần trăm) sau khi điều trị với một chu kỳ đông lạnh-rã đông kép [8].

Các chống chỉ định đối với phương pháp áp lạnh được trình bày trong bảng (bảng 3).

Liệu pháp quang động

– Liệu pháp quang động (PDT) dựa trên khả năng sản xuất cy của porphyrinnhiễm độc khi có oxy sau khi được kích thích bằng ánh sáng có bước sóng thích hợp. PDT không được khuyến cáo để điều trị SCC xâm lấn, do tỷ lệ tái phát cao liên quan đến PDT [18]. Trong một đánh giá của tám nghiên cứu quan sát, bao gồm 119 SCC xâm lấn rõ ràng đã đáp ứng với PDT, tỷ lệ tái phát trung bình gộp chung là 26,4 phần trăm (95% CI 12,3-43,7 phần trăm) [8]. (Xem phần “Liệu pháp quang động”.)

Xạ trị

Chỉ định

– Xạ trị thường không được sử dụng như đơn trị liệu cho bệnh thấp – SCCs nhanh. Tuy nhiên, xạ trị có thể là một lựa chọn hiệu quả, không phẫu thuật đối với các SCC ngoài da nguyên phát ở một số bệnh nhân được chọn, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi không phẫu thuật với các tổn thương nằm trên các vùng nhạy cảm về mặt thẩm mỹ hoặc chức năng [11].

Thông thường hơn, bệnh nhân có thể được xạ trị vào các vị trí có khối u nguy cơ cao như một biện pháp điều trị bổ trợ nhằm giảm khả năng tái phát cục bộ sau khi phẫu thuật cắt bỏ với ranh giới rõ ràng hoặc như một liệu pháp cứu cánh cho những bệnh nhân không hoàn toàn các khối u cắt bỏ [19-22]. Các hướng dẫn của NCCN và Trường Cao đẳng Xạ học Hoa Kỳ (ACR) khuyến nghị sử dụng xạ trị bổ trợ cho các khối u biểu hiện sự liên quan đến dây thần kinh rộng hoặc nhiều vùng quanh màng cứng [7]. (Xem “Nhận biết và quản lý ung thư biểu mô tế bào vảy ở da có nguy cơ cao (tích cực)”, phần ‘Xạ trị’.)

Hiệu quả

– Tổng quan và tổng hợp có hệ thống 213 phân tích đánh giá tỷ lệ tái phát cục bộ ở những bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị cho SCC nguyên phát [8]. Phân tích tổng hợp dữ liệu từ bảy nghiên cứu quan sát (761 bệnh nhân) về xạ trị tia bên ngoài cho SCC nguyên phát cho thấy tỷ lệ tái phát cục bộ trung bình là 6,4% (KTC 95% 3-11%). Phân tích tổng hợp dữ liệu từ sáu nghiên cứu quan sát (88 bệnh nhân) được điều trị bằng liệu pháp brachytherapy cho SCC nguyên phát cho thấy tỷ lệ tái phát cục bộ trung bình là 5,2% (KTC 95% 1,6-1,5%), tương tự như tỷ lệ cắt bỏ phẫu thuật thông thường.

Một trong những lợi ích của xạ trị thường là một kết quả thẩm mỹ có thể chấp nhận được đối với các khối u nằm trên hoặc xung quanh môi, mũi và mí mắt [23]. Kết quả thẩm mỹ lâu dài phụ thuộc vào phân đoạn xạ trị và kích thước khối u. Trong một nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình là 5,8 năm, hơn 92% bệnh nhân cho biết kết quả thẩm mỹ từ tốt đến xuất sắc; kết quả thẩm mỹ phụ thuộc vào kích thước của tổn thương (99% ở khối u <1 cm và 92% ở khối u từ 1 đến 3 cm) [2].

Tuy nhiên, kết quả thẩm mỹ ban đầu có thể xấu đi theo thời gian và thường ít thuận lợi hơn đối với các khối u lớn hơn vì trường điều trị lớn hơn và liều lượng bức xạ cao hơn cần thiết [19]. Ví dụ, sẹo và sự xuất hiện có thể xảy ra như là các biến chứng muộn của xạ trị điều trị các khối u quanh tế bào, đòi hỏi các thủ tục tái tạo phức tạp để phục hồi chức năng [24].

Mặt hạn chế và chống chỉ định

– Mặt hạn chế liên quan đến việc sử dụng xạ trị bao gồm việc thiếu kiểm soát mô học của ranh giới khối u, phải xạ trị hàng ngày trong vài tuần, chi phí cao và các tác dụng phụ tiềm ẩn trong ngắn hạn và dài hạn liên quan đến bức xạ (bảng 4). Mối quan tâm đặc biệt là một số tác dụng phụ cụ thể tại cơ địa, chẳng hạn như rụng tóc vĩnh viễn trong trường xạ trị hoặc xơ hóa gây ra hiện tượng mọc mi do chiếu xạ vùng mí mắt dưới.

Chống chỉ định xạ trị tương đối là:

● Bệnh nhân nhỏ tuổi (<6). Các khối u ác tính do bức xạ gây ra sau khi xạ trị siêu vi trường nhỏ đối với ung thư da là rất hiếm nhưng phải được cân nhắc khi đề xuất xạ trị cho bệnh nhân nhỏ tuổi.

● Các vị trí mạch máu kém hoặc lành và mòn và các vị trí rách (ví dụ: bàn tay, bàn chân và vùng trước xương chày). Những khu vực này phải chịu chấn thương và căng thẳng lớn hơn và có thể dễ bị vỡ và loét do mô bị chiếu xạ teo và kém mạch máu.

● Vị trí trên sụn khu vực. Nguy cơ hoại tử mô mềm và sụn muộn có thể được giảm thiểu khi điều trị từng phần (<5%) và điều này có liên quan đến việc tăng kích thước khối u và liều lượng lớn hơn cho mỗi phần.

● Các SCC tái phát, không phải là SCC có nguy cơ thấp, đã được chiếu xạ trước đó vì có chiết suấtal thiệt hại cho các mô bình thường do liều phóng xạ tích lũy cao.

● Ung thư biểu mô tuyến, vì một số báo cáo đã ghi nhận sự biến đổi không sản sinh với các di căn lan rộng sau đó sau xạ trị [25-27].

Kỹ thuật

– Nhiều kỹ thuật khác nhau đã được sử dụng, bao gồm chụp X quang bề ngoài, điện tử, photon megavoltage và liệu pháp điều trị não [19,28,29].

Phân đoạn xạ trị bên ngoài – Kích thước phân đoạn (liều trên mỗi phân đoạn) là yếu tố quan trọng nhất quyết định hiệu quả muộn. Sử dụng kích thước phân số nhỏ hơn (2 Gy trên mỗi phân số) mang lại hiệu ứng trễ tốt hơn so với kích thước phân số lớn hơn (> 3 Gy trên mỗi phân số). Để tối đa hóa kết quả thẩm mỹ và chức năng lâu dài, khuyến cáo nên chia nhỏ liều tiêu chuẩn 2 Gy mỗi phần thành tổng liều 6 Gy.

Tuy nhiên, có sự thay đổi rõ rệt trong việc kê đơn liều tùy thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân (tuổi tác, bệnh đi kèm) và các yếu tố khối u (kích thước, vị trí). Trong một nghiên cứu ở Vương quốc Anh, các bác sĩ ung thư bức xạ đã được yêu cầu kê đơn liều lượng và phân đoạn trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau (các vị trí, kích thước và độ tuổi khác nhau), và tổng cộng 24 lịch trình phân đoạn liều đã được sử dụng, dao động từ 18 Gy trong một lần. phân số đến 66 Gy trong 33 phân số [3].

Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, thường có tình trạng hoạt động kém hơn, việc điều trị hàng ngày trong vòng sáu tuần có thể khó khăn về mặt hậu cần. Do đó, điều trị giảm phân đoạn (liều cao hơn trên mỗi phân đoạn với số lượng phân đoạn ít hơn) nên được xem xét. Các phân số thay thế được chấp nhận là 3 đến 33 Gy trong 5 đến 6 phân số (2 phân số mỗi tuần), 4 Gy trong 1 phân số, 45 Gy trong 15 phân số và 5 Gy trong 2 phân số đến 55 Gy trong 25 phân số. Trong một đánh giá có hệ thống 218 đối với 4 nghiên cứu, bao gồm hơn 12 trường hợp ung thư da không phải tế bào hắc tố được chiếu xạ, điều trị thiếu phân đoạn cung cấp tỷ lệ kiểm soát cục bộ trên 9% [31].

Thể tích mục tiêu được xác định bằng đánh dấu lâm sàng, và mặt nạ / lớp cắt chì tùy chỉnh được sử dụng để xác định trường điều trị. Có thể sử dụng bức xạ năng lượng bề ngoài (5 đến 15 kVp) hoặc điện tử (6 đến 12 MeV). Năng lượng thích hợp được chọn để đảm bảo isodose 9 phần trăm ở độ sâu mong muốn của mục tiêu. Bức xạ năng lượng bề ngoài nên được chọn dựa trên bảng độ sâu liều của nửa giá trị lớp, bộ lọc, kV, và mA cho từng máy. Bức xạ năng lượng bề mặt có liều tối đa (DMax) trên bề mặt da, ngược lại DMax của điện tử không có trên bề mặt da; do đó, một vật liệu bolus tương đương với mô là cần thiết trên da để xây dựng DMax lên bề mặt da.

Liệu pháp điều trị não – Liệu pháp thần kinh liên quan đến việc phân phối bức xạ từ một nguồn trực tiếp hoặc tiếp xúc gần với da bằng cách sử dụng khuôn bề mặt, dụng cụ bôi được che chắn chuyên dụng, hoặc cấy vào kẽ của chất bôi. Nó không thường được sử dụng để điều trị SCC ở da và cần có chuyên môn về thiết lập và lập kế hoạch điều trị. Ở những bệnh nhân thích hợp, liệu pháp brachytherapy có thể là một phương pháp điều trị hiệu quả và được dung nạp tốt, mang lại hiệu quả tuyệt vời; tuy nhiên, tỷ lệ chữa khỏi lâu dài vẫn chưa được xác định. Không có lịch liều tiêu chuẩn nào có thể được khuyến nghị, và tổng liều dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng và kích thước và vị trí của tổn thương. Các khuyến nghị dựa trên các nghiên cứu hàng loạt trường hợp và ý kiến ​​chuyên gia đã được xuất bản bởi Groupe Européen de Curiethérapie và Hiệp hội Xạ trị và Ung thư Châu Âu (GEC-ESTRO) [32].

Các liệu pháp điều trị tại chỗ

– Các liệu pháp điều trị tại chỗ, bao gồm fluorouracil và imiquimod, không được chỉ định để điều trị SCC xâm lấn qua da, ngoại trừ có thể làm giảm nhẹ các khối u không phù hợp với các loại khác, hiệu quả hơn phương pháp điều trị [33].

NHIỀU LOẠI RỦI RO THẤP – Việc điều trị nhiều tổn thương nguy cơ thấp, một hiện tượng không hiếm gặp ở chi dưới ở bệnh nhân lớn tuổi, có thể khá khó khăn. Những tổn thương này thường xảy ra trên nền tổn thương da do hoạt tính lan tỏa với nhiều lớp sừng hoạt hóa. Do đó, điều quan trọng là phải đánh giá cẩn thận bệnh nhân và các vị trí liên quan. Ở những bệnh nhân có nhiều tổn thương lan tỏa và xuất hiện giống nhau ở chi dưới, sinh thiết một vài tổn thương đại diện có thể đủ để xác định chẩn đoán đồng thời giảm thiểu vết thương. Tuy nhiên, cần lấy mẫu các vết loét / tổn thương liên quan đến lâm sàng (tức là lớn, đau, phát triển nhanh) để loại trừ carcin tế bào vảy xâm lấn nguy cơ cao.oma (SCC) và được điều trị phù hợp.

Thông thường, do tính chất lan tỏa và gánh nặng tổn thương cao, phẫu thuật có thể không đủ hoặc gây ra bệnh lý về nhiều vết thương cũng như sự mệt mỏi khi phẫu thuật của bệnh nhân. Liệu pháp điều trị tại chỗ hoặc toàn thân thường được sử dụng. Bằng chứng hạn chế từ một loạt trường hợp nhỏ chỉ ra rằng liệu pháp tại chỗ với fluorouracil tại chỗ được sử dụng làm “thuốc hóa học” có thể có hiệu quả trong việc giảm gánh nặng của nhiều SCC nguy cơ thấp cũng như làm sạch lớp sừng hoạt hóa xung quanh. Phương thức điều trị này bao gồm việc áp dụng fluorouracil tại chỗ trên vị trí với một số loại băng bịt kín (bọc nhựa và hoặc ủng Unna đã sửa đổi) trong khoảng thời gian vài ngày mỗi tuần trong vài tuần để gây ra phản ứng viêm và cho phép điều trị diện rộng tại một thời điểm [34,35].

Phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng cần bệnh nhân có động lực và tuân thủ. Hơn nữa, bệnh nhân phải được theo dõi về các tác dụng phụ đối với sự hấp thu toàn thân của fluorouracil tại chỗ, đặc biệt nếu vết ăn mòn phát triển ở các vùng được điều trị [36]. Các dấu hiệu nhiễm độc toàn thân của fluorouracil bao gồm sốt và ớn lạnh, buồn nôn và nôn, tiêu chảy, thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, đau bụng, đau toàn thân và khó chịu [36].

Ngoài ra, có những báo cáo mang tính giai thoại và kinh nghiệm cá nhân của tác giả về tác dụng có lợi của retinoids toàn thân liều thấp (ví dụ: acitretin, isotretinoin) ở những bệnh nhân bị SCC lan tỏa, nông ở chi dưới. Tuy nhiên, bệnh nhân phải được duy trì dùng retinoid toàn thân trong vài tháng, đồng thời có vấn đề về tuân thủ điều trị do tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: viêm môi, tăng triglycerid máu, nhiễm độc gan, rụng tóc). Thuốc phải được giảm dần rất chậm vì có thể xảy ra hiện tượng dội ngược.

Xạ trị không phải là một lựa chọn cho nhiều SCC ở chi dưới, vì nó có thể dẫn đến tổn thương da đáng kể và các vết thương không lành.

BỆNH CỦA BÉO (TẾ BÀO MẠNH MẼ Ở SITU) – Các lựa chọn điều trị cho bệnh Bowen (ung thư biểu mô tế bào vảy ở da [SCC] tại chỗ) bao gồm phẫu thuật cắt bỏ, nạo và cắt điện cực (C&E), liệu pháp quang động (PDT), liệu pháp áp lạnh, fluorouracil tại chỗ và imiquimod. Tuy nhiên, có ít bằng chứng từ các nghiên cứu chất lượng cao để hướng dẫn lựa chọn liệu pháp. Đặc biệt, không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá phương pháp điều trị phẫu thuật cho bệnh Bowen. Một đánh giá có hệ thống về chín thử nghiệm ngẫu nhiên (363 bệnh nhân), hầu hết trong số đó có chất lượng phương pháp kém, kết luận rằng PDT, phương pháp áp lạnh, fluorouracil tại chỗ và imiquimod đều có hiệu quả trong việc xóa các tổn thương bệnh Bowen, mặc dù dữ liệu so sánh không đủ để khuyến nghị một phương pháp điều trị hơn [9] khác.

Phẫu thuật cắt bỏ

– Phẫu thuật cắt bỏ với rìa 4 đến 6 mm có thể được chỉ định cho các tổn thương bệnh Bowen nhỏ, biệt lập [7,37]. Trong một nghiên cứu hồi cứu, đơn viện trên 79 tổn thương bệnh Bowen, tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn là 94% đối với tổn thương được cắt bỏ với bờ 5 mm, so với 88% đối với những tổn thương được cắt bỏ với mép <5 mm [38]. (Xem "Các nguyên tắc và tổng quan về phẫu thuật móng tay", phần "Ung thư biểu mô tế bào vảy".)

Phương pháp điều trị phá hủy bằng phẫu thuật

– Các liệu pháp phẫu thuật cho bệnh Bowen bao gồm:

Nạo và điện cực

– Nạo và điện cực (C&E) là một phương pháp điều trị đơn giản và hiệu quả đối với bệnh Bowen [37]. C&E là một thủ thuật văn phòng được dung nạp tốt được thực hiện dưới gây tê cục bộ, có tỷ lệ biến chứng thấp, tương đối rẻ và thường cho kết quả thẩm mỹ tốt.

Phương pháp áp lạnh

– Phương pháp áp lạnh là một phương thức điều trị đơn giản và rẻ tiền đối với bệnh Bowen, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nhiều tổn thương. Một chu kỳ đông lạnh-tan băng 3 giây duy nhất có thể đủ để làm sạch hoàn toàn tổn thương [37,39]. Mặt hạn chế của phương pháp áp lạnh bao gồm khó chịu và đau tại chỗ, nguy cơ loét, đặc biệt đối với các tổn thương ở cẳng chân và thời gian chữa lành lâu.

Liệu pháp quang động

– Liệu pháp quang động (PDT) là một lựa chọn điều trị cho bệnh Bowen, đặc biệt đối với những tổn thương lớn (đường kính> 3 cm) [9,18,4]. Các nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ thanh thải ban đầu là 88 đến 1% sau ba tháng và độ thanh thải duy trì là 68 đến 89% sau 1,5 đến 4 năm sau một đến hai chu kỳmetyl aminolevulinate-liệu pháp quang động (MAL-PDT) [41-44]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh MAL-PDT với giả dược-PDT, phương pháp áp lạnh hoặc fluorouracil tại chỗ để điều trị bệnh Bowen cho thấy MAL-PDT có hiệu quả vượt trội so với fluorouracil và giả dược-PDT tại chỗ và ít đau hơn so với phương pháp áp lạnh [41]. (Xem “Liệu pháp quang động”.)

Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ khác cho thấy rằng một buổi duy nhất của MAL-PDT được hỗ trợ bằng laser phân đoạn (AFL) có hiệu quả hơn MAL-PDT chỉ được sử dụng trong hai buổi trong một tuần. ngoài để điều trị bệnh Bowen của các chi dưới [45]. Ở thời điểm 3, 12 và 6 tháng, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn đối với AFL-MAL-PDT lần lượt là 93, 87 và 85%, so với 76, 55 và 45% đối với MAL-PDT một mình. Các tác dụng ngoại ý tại chỗ, bao gồm ban đỏ, đóng vảy, tăng sắc tố, cảm giác nóng rát và ngứa, xảy ra ở gần như tất cả bệnh nhân trong cả hai nhóm điều trị nhưng hết trong vòng một tuần mà không có biến chứng.

Kem MAL 16,8% có sẵn ở Châu Âu, Canada, Úc và các quốc gia khác nhưng không có ở Hoa Kỳ. (Xem “Liệu pháp quang động”, phần “Thuốc cảm quang tại chỗ”.)

Liệu pháp tại chỗ

Fluorouracil tại chỗ

– Mặc dù Fluorouracil tại chỗ không được chấp thuận để điều trị bệnh Bowen, nó được sử dụng rộng rãi cho chỉ định này và cho những bệnh nhân từ chối điều trị phẫu thuật [46-48]. Nó đặc biệt có giá trị đối với các tổn thương lớn (đường kính> 3 cm) và trong các tình huống tổn thương quá trình lành vết thương sau phẫu thuật, chẳng hạn như các tổn thương liên quan đến chi dưới ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh nhân bị bệnh ứ đọng tĩnh mạch [49]. Fluorouracil bôi tại chỗ cũng hữu ích để điều trị các tổn thương SCC tại chỗ lan rộng có thể xảy ra trong bệnh viêm da thạch anh hoặc xeroderma pigmentosum. (Xem “Ung thư biểu mô tế bào vảy ở da: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và sinh bệnh học phân tử”, phần về ‘Xeroderma pigmentosum’ và “Tiếp xúc và ngộ độc thạch tín”.)

Để điều trị bệnh Bowen, dùng fluorouracil 5 tại chỗ % kem được áp dụng hai lần mỗi ngày trong hai đến tám tuần, tùy thuộc vào cơ địa và phản ứng. Các liệu trình điều trị trong bốn tuần (một lần mỗi ngày trong một tuần, sau đó hai lần mỗi ngày trong ba tuần) với công thức này đã dẫn đến tỷ lệ chữa khỏi bệnh lâm sàng là 48 và 56% trong các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ [41,5]. Các liệu trình điều trị dài hơn có thể dẫn đến tỷ lệ thanh thải cao hơn [51]. Trong một nghiên cứu nhỏ, không kiểm soát, trong đó kem 5% được dùng hai lần mỗi ngày trong trung bình tám tuần, 85% bệnh nhân được chữa khỏi lâm sàng (thời gian theo dõi trung bình = 4,6 năm) [52].

Không đủ tần suất và / hoặc thời gian điều trị, không đủ nồng độ thuốc, bôi thuốc lên vùng không đủ rộng xung quanh khối u rõ ràng về mặt lâm sàng, và lựa chọn khối u không đúng cách đều có thể góp phần dẫn đến thất bại điều trị [46,47,53]. Tái phát cục bộ cũng có thể là do sự thâm nhập kém của fluorouracil tại chỗ vào biểu mô của các đơn vị lông mao liên quan, nguồn gốc của biểu mô tái tạo sau khi biểu bì bị phá hủy [54].

Các khóa học có thể được lặp lại nếu cần thiết để tồn tại hoặc tái phát bệnh. Hiệu quả có thể được tăng cường bằng cách sử dụng băng kín hoặc áp dụng kết hợp với chất tiêu sừng tại chỗ (axit salicylic, axit lactic, amoni lactat) hoặc axit retinoic [46,47].

Phản ứng viêm là dự kiến ​​với fluorouracil tại chỗ, và sự vắng mặt của nó có thể liên quan đến đáp ứng điều trị kém. Sau khi ngừng sử dụng fluorouracil, vết thương thường xảy ra trong hơn hai tuần hoặc hơn, để lại các ban đỏ và tăng sắc tố còn sót lại và mờ dần theo thời gian. Kết quả thẩm mỹ thuận lợi là một trong những ưu điểm chính của fluorouracil tại chỗ so với các phương thức điều trị khác cho bệnh nhân mắc bệnh Bowen.

Trước khi điều trị, bệnh nhân nên được hướng dẫn kỹ lưỡng về các tác dụng dự kiến, bao gồm châm chích, bỏng rát, đau đớn, ban đỏ, phù nề, bào mòn và loét kèm theo rỉ huyết thanh, và có thể nhiễm trùng thứ phát. Không hiếm trường hợp bệnh nhân trở nên ẩn dật trong xã hội khi điều trị các vị trí có thể nhìn thấy, như mặt, vì tác dụng thẩm mỹ không mong muốn.

Nếu bệnh nhân không thể chịu đựng được phản ứng viêm dữ dội, các lựa chọn bao gồm giảm nồng độ thuốc, áp dụng chất làm mềm như gel dầu mỏ ướp lạnh hoặc dầu bôi trơn ngậm nước hoặc steroid tại chỗ hiệu lực trung gian (bảng 5), hoặc tạm thời hoặcthậm chí ngừng điều trị vĩnh viễn. (Xem “Corticosteroid tại chỗ: Sử dụng và tác dụng ngoại ý”.)

Cần đặc biệt thận trọng khi thoa fluorouracil lên các vùng gần mắt, môi và mũi vì các vùng này tăng nhạy cảm. Ngoài ra, người bệnh cần tránh tiếp xúc với ánh nắng gay gắt trong quá trình điều trị. Các tác dụng phụ bất thường bao gồm loạn thần kinh tạm thời có thể hồi phục và loạn dưỡng thần kinh, giãn mạch dai dẳng, sẹo phì đại ở những vùng có nguy cơ cao và pemphigoid nổi bóng nước.

Độc tính do hấp thu thuốc toàn thân rất hiếm, nhưng tác dụng phụ nghiêm trọng (ví dụ: thiếu máu cục bộ tim , độc tính ruột) đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị thiếu hụt di truyền enzym chuyển hóa dihydropyrimidine dehydrogenase [55,56]. (Xem “Độc tính đường ruột của các tác nhân hóa trị liệu”, phần “Fluorouracil”.)

Imiquimod

– Imiquimod là một chất điều chỉnh đáp ứng miễn dịch tại chỗ được phê duyệt để điều trị mụn cóc sinh dục, dày sừng quang hóa, và ung thư biểu mô tế bào đáy bề mặt. Tác dụng chống khối u của nó được cho là qua trung gian kích thích sản xuất cytokine tại chỗ, miễn dịch qua trung gian tế bào, và có thể, thúc đẩy quá trình chết theo phương pháp apoptosis [57-59].

Imiquimod đã được sử dụng ngoài nhãn hiệu để điều trị bệnh Bowen [49,6-63]. Các phác đồ điều trị khác nhau, với hầu hết yêu cầu áp dụng hàng ngày trong 6 đến 16 tuần. Quá trình điều trị cần thiết kéo dài hơn đáng kể so với fluorouracil tại chỗ, và phản ứng viêm có thể khá nghiêm trọng. Những yếu tố này có thể tạo ra khó khăn trong việc tuân thủ của bệnh nhân và dẫn đến tỷ lệ chữa khỏi thấp hơn. Mặc dù một thử nghiệm nhỏ, ngẫu nhiên và một số nghiên cứu nhỏ, không kiểm soát đã chứng minh tỷ lệ chữa khỏi dao động từ 73 đến 88 phần trăm, các nghiên cứu mù đôi lớn, được thiết kế tốt, có triển vọng, với sự theo dõi lâu dài và xác nhận mô học về đáp ứng lâm sàng vẫn còn thiếu [51].

Ngoài việc sử dụng như một tác nhân đơn lẻ, các ứng dụng hàng ngày của imiquimod tại chỗ đã được kết hợp thành công với fluorouracil tại chỗ để điều trị cho những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp đơn trị liệu bằng một hoặc cách khác. tác nhân [64].

Bất chấp các báo cáo về hiệu quả của imiquimod, SCC xâm lấn đã phát triển sau khi điều trị ít nhất hai trường hợp, một trong số đó đã đáp ứng lâm sàng với điều trị ban đầu [65].

NHỮNG LỖI RỦI RO CAO – Việc quản lý ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (SCC) có nguy cơ tái phát cục bộ cao được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Nhận biết và quản lý ung thư biểu mô tế bào vảy ở da có nguy cơ cao (mạnh)”.)

CARCINOMA TẾ BÀO GAN TRONG NHẬN BIẾT CHUYỂN HÓA HỮU CƠ

– Quản lý ung thư biểu mô tế bào vảy ở da ( SCC) ở những người nhận ghép tạng được xem xét ở những nơi khác. (Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở những người ghép tạng rắn”.)

ĐỀ XUẤT

Khối u nguyên phát

– Tiên lượng chung cho những bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào vảy ở da nguyên phát (SCC) là tuyệt vời, với tỷ lệ chữa khỏi tổng thể trong 5 năm là> 9% [66]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do bệnh cụ thể ước tính hàng năm là khoảng 1 phần trăm [67,68], trong khi ở Úc và Đan Mạch, những nước có hệ thống đăng ký tốt hơn về tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư, tỷ lệ tử vong chung ước tính là 3 đến 4% đã được báo cáo [1,69].

Khi điều trị ban đầu không thành công, bệnh có nhiều khả năng tái phát cục bộ hoặc ở các hạch bạch huyết khu vực, với khoảng 75% số lần tái phát phát triển trong vòng đầu tiên hai năm và 95 phần trăm trong vòng năm năm [66]. Tỷ lệ di căn từ SCC nguyên phát được báo cáo là khoảng 2 đến 5 phần trăm nói chung [1-3].

Sự xuất hiện của di căn hạch bạch huyết khu vực khiến bệnh nhân có nhiều nguy cơ phát triển di căn xa sau đó. Khoảng 85 phần trăm các trường hợp di căn xảy ra ở các hạch bạch huyết trong khu vực, phần còn lại xảy ra ở các vị trí xa như phổi, gan, não, da và xương. Di căn xa thường chỉ giới hạn ở những bệnh nhân tái phát cục bộ hoặc ở các hạch bạch huyết khu vực, hoặc những bệnh nhân có khối u ban đầu bị bỏ quên và không được điều trị trong một thời gian dài hoặc bị chẩn đoán sai.

Nguy cơ tái phát cục bộ và di căn xa bị ảnh hưởng bởi đặc điểm khối u và đặc điểm bệnh nhân (bảng 1). Trong một nghiên cứu tiền cứu bao gồm 615 bệnh nhân có thể đánh giá được SCC đã được giới thiệu đến một trung tâm duy nhất đểphẫu thuật cắt bỏ chính và theo dõi trong thời gian trung bình 43 tháng, phân tích đa biến cho thấy các yếu tố tiên lượng chính cho di căn là độ dày khối u> 2 mm (tỷ lệ nguy cơ [HR] 4,79, KTC 95% 2,22-1,36), ức chế miễn dịch (HR 4,32, 95% CI 1,62-11,52), vị trí trên tai (HR 3,61, 95% CI 1,51-8,67), và đường kính khối u> 2 cm (HR 2,22, 95% CI 1,18-4,15) [2].

Kích thước và độ sâu của khối u được bao gồm trong hệ thống phân loại khối u, nút, di căn (TNM) cho SCC qua da (bảng 2). (Xem “Nhận biết và quản lý ung thư biểu mô tế bào vảy ở da nguy cơ cao (mạnh)”, phần “Giai đoạn”.)

Cả di căn hạch vùng và di căn xa đều có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tăng lên rõ rệt- tử vong liên quan. Tỷ lệ sống sót nói chung của những bệnh nhân bị di căn hạch vùng là khoảng 25 đến 35 phần trăm sau 5 năm [1,66,7,71] và dưới 2 phần trăm sau 1 năm [72]. Ở những bệnh nhân bị di căn xa, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là dưới 1% [66,72].

Những bệnh nhân mắc chứng loạn dưỡng lặn do di căn và SCC là một ngoại lệ đối với tiên lượng thuận lợi liên quan đến SCC. Mặc dù SCC ở những bệnh nhân này đã được biệt hóa tốt, chúng có tính chất sinh học tích cực, với tỷ lệ di căn cao. (Xem “Dịch tễ học, sinh bệnh học, phân loại và đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da epidermolysis”, phần ‘Ung thư da’.)

Ung thư da thứ hai

– Bệnh nhân có tiền sử về da ung thư có tỷ lệ mắc ung thư da thứ hai (SCC, ung thư biểu mô tế bào đáy [BCC], hoặc u ác tính) cao hơn nhiều so với dân số chung, có lẽ vì tất cả các khối u này đều có chung các yếu tố nguy cơ [73-77]. Sau một SCC nguyên phát, nguy cơ ước tính đối với bất kỳ bệnh ung thư da không phải khối u ác tính thứ hai nào là khoảng 5% sau 5 năm [73,78] và nguy cơ mắc một SCC khác được ước tính là khoảng 18% sau 3 năm và 3% sau 5 năm [ 79].

Nguy cơ mắc bệnh ung thư da thứ hai cao nhất trong năm đầu tiên sau chẩn đoán chính vì tăng cường giám sát sau chẩn đoán ban đầu [75,78]. Những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao đối với ung thư da thứ hai bao gồm những người có nhiều hơn một SCC trước đó, những người da trắng và những người bị ức chế miễn dịch.

Các bệnh ung thư thứ hai khác

– Dịch tễ học dữ liệu cho thấy SCC ở da có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ ung thư tại các vị trí khác [75,8-84]. Tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mắc các loại ung thư khác có tiền sử bị SCC ở da cũng đã được báo cáo [85].

Tỷ lệ mắc các bệnh ung thư khác tăng lên ở những người mắc SCC ở da đã được chứng minh bằng một nghiên cứu thuần tập sau đó một nhóm trên 19 tuổi, những người trong thời gian theo dõi 16 năm [8]. Những người bị SCC hoặc BCC ở da đã được xác nhận có nguy cơ mắc bệnh ác tính thứ hai (bao gồm ung thư phổi, ruột kết và ung thư vú) tăng gấp hai lần, sau khi điều chỉnh sự khác biệt về giới tính, tuổi tác, chỉ số khối cơ thể, tình trạng hút thuốc và trình độ học vấn. Nghiên cứu dựa trên ung thư da không phải u ác tính được xác định thông qua sổ đăng ký ung thư của các khối u được xác nhận về mặt bệnh lý và có thể không phải là đại diện cho tất cả những người bị ung thư da như vậy. Do đó, nguy cơ được báo cáo có khả năng được đánh giá quá cao.

Mặc dù những quan sát này cho thấy tăng nguy cơ mắc các bệnh ung thư khác, nhưng đánh giá định kỳ đối với bệnh ác tính toàn thân không được chỉ định ở những người khỏe mạnh được chẩn đoán mắc SCC hoặc BCC ở da nguyên phát .

THEO DÕI – Tất cả bệnh nhân được điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (SCC) cần được giám sát để nhận biết và quản lý sớm các biến chứng liên quan đến điều trị, tái phát cục bộ hoặc khu vực và sự phát triển của ung thư da mới. Chúng tôi đề nghị rằng bệnh nhân nên được thăm khám ba đến sáu tháng một lần trong hai năm đầu tiên, sau đó hàng năm. (Xem “Nhận biết và quản lý ung thư biểu mô tế bào vảy ở da có nguy cơ cao (mạnh)”, phần “Theo dõi”.)

Việc kiểm tra nên bao gồm việc kiểm tra khu vực được điều trị để tìm các dấu hiệu tái phát có thể nhìn thấy được và sờ da và các cấu trúc lân cận (bao gồm cả các hạch bạch huyết) để đánh giá khả năng tái phát sâu hơn hoặc di căn vùng. Hỏi bệnh nhân về bất kỳ thay đổi nào có thể nhìn thấy, kết cấu hoặc cảm giác liên quan đến khu vực được điều trị thường có thể là một manh mối hữu ích về sự tái phát cận lâm sàng hoặc sâu hơn. Ngoài ra, bệnh nhân nên được khuyến khích tự kiểm tra da tạm thời vàđể gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ để biết bất kỳ sự phát triển da mới hoặc các tổn thương đáng ngờ khác.

Bất kỳ khu vực đáng ngờ nào đều phải được sinh thiết. Đối với những trường hợp nghi ngờ tái phát sâu, sinh thiết lỗ sâu hơn có thể được yêu cầu. Việc phát hiện và điều trị sớm có thể ngăn ngừa tái phát tại chỗ không thể chữa khỏi.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Ung thư da không phải tế bào hắc tố”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Ung thư da (không phải -melanoma) (Khái niệm cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Rủi ro về địa phương, khu vực hoặc xa tái phát là yếu tố quan trọng nhất trong việc xác định phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (SCC). (Xem phần ‘Đánh giá rủi ro’ ở trên và ‘Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào vảy có nguy cơ thấp và nguy cơ cao’ ở trên.)

● Mục tiêu của điều trị chính SCC là đảm bảo loại bỏ hoàn toàn khối u nguyên phát, ngăn ngừa di căn và bảo tồn cosmesis. Các lựa chọn điều trị cho SCC qua da với các đặc điểm cho thấy nguy cơ tái phát và di căn thấp là phẫu thuật cắt bỏ, xạ trị, nạo và cắt điện cực (C&E) và áp lạnh. (Xem phần “Lựa chọn phương pháp điều trị” ở trên.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân mắc SCC ở da nguy cơ thấp, chúng tôi khuyên bạn nên phẫu thuật cắt bỏ (hoặc cắt bỏ tiêu chuẩn hoặc phẫu thuật Mohs) hơn là cắt bỏ phương pháp điều trị (Lớp 2C). Lợi ích chính của việc cắt bỏ phẫu thuật so với điều trị phá hủy là nó cho phép xác nhận mô học của các rìa khối u. Tiêu chuẩn được chấp nhận cho lề phẫu thuật là 4 đến 6 mm. Phẫu thuật Mohs có thể được sử dụng nếu lo ngại rằng việc cắt bỏ tiêu chuẩn sẽ dẫn đến kết quả kém về mặt thẩm mỹ hoặc chức năng. (Xem phần ‘Phẫu thuật’ ở trên.)

● Các biện pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ có thể được sử dụng trong một số trường hợp như sau:

• Đối với những bệnh nhân có các SCC nhỏ, bề ngoài, không tái phát nằm ở các vị trí không phải bệnh lý, nguy cơ thấp, các phương pháp điều trị phá hủy như (C&E) hoặc liệu pháp áp lạnh có thể là một lựa chọn thay thế hợp lý cho phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, việc thiếu xác nhận mô học của rìa khối u là một nhược điểm lớn của các kỹ thuật này. (Xem phần “Nạo và điện cực” ở trên và “Phương pháp áp lạnh” ở trên.)

• Đối với bệnh nhân không phải là đối tượng phẫu thuật (ví dụ: bệnh nhân lớn tuổi có tổn thương về mặt thẩm mỹ hoặc chức năng vùng nhạy cảm), xạ trị là một lựa chọn điều trị không phẫu thuật. (Xem phần “Xạ trị” ở trên.)

● Bệnh nhân có tổn thương nhỏ riêng lẻ của bệnh Bowen (SCC ở da tại chỗ) có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ, C&E, áp lạnh, tại chỗ fluorouracil, hoặc imiquimod. Các tổn thương lớn (> 3cm) có thể được điều trị bằng liệu pháp quang động, nếu có, hoặc dùng fluorouracil tại chỗ. (Xem ‘Bệnh Bowen (ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ)’ ở trên.)

● Cần theo dõi cẩn thận để đánh giá bằng chứng tái phát tại chỗ, di căn vùng hoặc xa, và các biến chứng liên quan đến điều trị. Chúng tôi thường đánh giá lại bệnh nhân mỗi ba đến sáu tháng trong hai năm và sau đó hàng năm sau khi chẩn đoán và điều trị SCC ban đầu. (Xem phần ‘Theo dõi’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Timothy K Chartier, MD, hiện đã qua đời , người đã đóng góp cho mộtphiên bản của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here